Psychiatrie, recht en de menselijke maat

D.P.Engberts, Met permissie. Morele argumentaties inzake het
toestemmingsbeginsel bij de totstandkoming van de Wet Geneeskundige Behandelings-Overeenkomst. Proefschrift Rijksuniversiteit te Leiden, 4 december 1997 (promotoren: prof.dr.
H.M.Dupuis en prof.mr.B.Sluyters). ISBN 90-268-3149-8.
Met permissie bevat een analyse van morele argumentaties inzake het toestemmingsbeginsel bij de totstandkoming van de
Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO).
De algemene vraagstelling is of de WGBO erin slaagt met het
door die wet gecodificeerde toestemmingsbeginsel een normatief kader te ontwerpen dat kan voorkomen dat patiënten door
medisch handelen meer schade lijden dan baat ondervinden,
zonder dat zij zich daaraan kunnen onttrekken.
Het onderzoek is voornamelijk gebaseerd op de parlementaire behandeling van de WGBO (die meer dan 150 pagina’s
van het boek in beslag neemt). Een methodologisch bezwaar is
dat bespreking van de voorheen bestaande praktijk en jurisprudentie ontbreekt. De praktijk voor de WGBO was (en is
nog steeds) een niet alleen in feitelijke, maar ook in juridische
zin tweezijdige relatie tussen hulpverlener en patiënt, waarbij
tegenover de rechten van de patiënt (zoals het toestemmingsvereiste) plichten staan van de arts. Beide zijn veelvuldig aan
de orde geweest in de jurisprudentie. De auteur is voorts vrij
subjectief te werk gegaan bij de selectie uit de parlementaire
stukken en met interpretaties, waardoor het resultaat, met alle
respect voor de verrichte arbeid, tamelijk gekleurd en soms
zelfs suggestief is en niet steeds juridisch tot de kern doordringt. Zo vindt Engberts het opmerkelijk dat de hulpverlener
in de WGBO zo centraal staat, terwijl het een wet is die patiëntenrechten veilig wil stellen. Daartegen kan men inbrengen
dat juist de aard van de verplichtingen van de hulpverlener in
de WGBO een waarborg beoogt te zijn voor de kwaliteit van
deze wet als bijdrage aan versterking van de positie van de patiënt. Bovendien heeft, binnen de professionele marges, de patiënt het laatste woord. Dat de hulpverlener in geval van wilsonbekwaamheid uiteindelijk een beslissende stem heeft, ligt
voor de hand omdat met name niet-persoonlijk benoemde vertegenwoordigers niet noodzakelijkerwijs het belang van de patiënt tot uitdrukking brengen. Dat de hulpverlener dan kan (en
moet) worden aangesproken op goed hulpverlenerschap betekent nog niet dat hij daardoor noodzakelijkerwijs een dominerende positie heeft, zoals de auteur suggereert. Bovendien zijn
er juist in dat opzicht voldoende toegesneden mechanismen
(waaronder tuchtrecht) om eventueel misbruik van positie te
corrigeren.
Twee kernbegrippen in de relatie arts-patiënt, zelfbeschikking en (medisch) professionele standaard, heeft Engberts
mijns inziens niet goed doorgrond. Dat het naar voren halen (in
de considerans) van de professionele standaard ertoe diende
om de vrees van sommigen voor een ‘monteursmodel’ (‘u
vraagt, wij draaien’) weg te nemen, rechtvaardigt niet de conclusie dat de medisch professionele standaard daardoor is geïntegreerd in het juridisch model. De medisch professionele standaard is zonder meer onderdeel van de relatie arts-patiënt en
geldt in alle situaties waarin de arts beroepsmatig actief is, ook
indien de WGBO niet (uitsluitend) van toepassing is. De arts
is wat betreft de medisch-professionele kant van zijn beroep in
principe autonoom. Dit staat in zoverre los van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en zijn rechten dat de medisch professionele standaard het recht van de patiënt op vrije
behandelkeuze begrenst. Even zo goed wordt overigens de medisch professionele autonomie begrensd door de vrije keuze
van de patiënt, zoals deze ook is neergelegd in de WGBO. De
arts heeft geen autonoom behandelrecht, maar is voor zijn handelen afhankelijk van de geïnformeerde toestemming van de
patiënt.
Het zelfbeschikkingsrecht wordt door de auteur enerzijds
getypeerd als een ‘negatief claimrecht’ (dit is geen gangbare
term, beter zou zijn te spreken van een ‘afweerrecht’), anderzijds als een ‘positief claimrecht’, als een aanspraak op bijv. een
bepaalde behandeling. Dit is een misvatting. Het zelfbeschikkingsrecht ligt ten grondslag aan individuele grondrechten, niet
aan sociale. Sociale grondrechten zijn participatierechten, ze
geven de burger binnen de grenzen van de (financiële) mogelijkheden onder vastgestelde condities aanspraken op een bepaalde voorzieningen. Dat is niet hetzelfde als een ‘zelfbeschikkingsclaim’. Het recht op grond van informatie zelf te beslissen binnen de context van de mogelijke handelingsopties
kan ik eveneens moeilijk als een dergelijk ‘claimrecht’ zien.
Zijn de beschouwingen, zoals gezegd, aan kritiek onderhevig, makkelijk toegankelijk is de publicatie evenmin.
h.d.c.roscam abbing
A.Mooij, Psychiatrie, recht en de menselijke maat. Over verantwoordelijkheid. 255 bl. Boom, Amsterdam 1998. ISBN 905352-379-0. Prijs: ingen. ƒ 49,50.
Een bundel bespiegelingen over forensische psychiatrie. Deze
is volgens de auteur hermeneutisch en is gespitst op ‘de dimensie van zin en betekenis, en wel door open te staan voor
haar fundament’. Dit wordt niet geïllustreerd met concrete
voorbeelden: de beschouwingen blijven abstract en afstandelijk. Ze handelen vooral over ethische vragen en over begrippen als vrijheid en schuld. Uitgangspunten zijn psychoanalyse
(Lacan) en filosofie (Kant, Levinas). Terecht merkt de schrijver op: ‘De afstand tot het thans heersende psychiatrische discours lijkt groot.’ Er is eerder aansluiting bij de kritiek uit de
jaren zeventig. De betogen roepen vaak twijfel of tegenspraak
op en bieden mede daardoor interessante lectuur. Het boek is
niet alleen bedoeld voor medici. Voor lezers die niet vertrouwd
zijn met het verschil tussen neurosen en cerebrale ontregeling
en met de consequenties daarvan zal het er na lezing van deze
opstellen niet duidelijker op geworden zijn.
p.j.stolk
Vascular and endovascular surgery. Onder redactie van J.D.
Beard en P.A.Gaines. (A companion to specialist surgical
practice.). 494 bl., fig., tabellen. W.B.Saunders, Philadelphia
1998. ISBN 0-7020-2145-8. Prijs: ingen. ƒ 168,30.
Dit boek is er een uit een serie van 12, bedoeld als naslagwerk
voor de algemene chirurg die zich snel wil oriënteren in de diverse aandachtsgebieden binnen de algemene heelkunde. De
auteurs zijn erin geslaagd om in een handzaam naslagwerk alle
onderwerpen en ontwikkelingen binnen de vaatchirurgie op
voortreffelijke wijze weer te geven. Het boek beschrijft naast
de algemene vasculaire ziektebeelden ook de moderne ontwikkelingen binnen het vakgebied, zoals de endovasculaire behandeling van het abdominaal aneurysma, en duplexcriteria
voor het beschrijven van een carotisstenose en subfasciale endoscopische onderbinding van de Vv. perforantes. Zowel voor
algemeen chirurgen die zich snel willen oriënteren in vaatchirurgische problemen als voor studenten en assistent-geneeskundigen beantwoordt het boek aan zijn doel. Voor diegenen
die zich wat dieper in de vaatchirurgie willen oriënteren, zijn er
andere naslagwerken, hetgeen overigens ook door de auteurs
wordt aangegeven.
j.a.rauwerda
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 19 september;142(38)
2119