Martin Jan Schalij Hartcentrum Leiden Leids Universitair Medisch
advertisement
Martin Jan Schalij Hartcentrum Leiden Leids Universitair Medisch Centrum DISCLOSURE • Geen individuele belangen • Het Hartcentrum ontvangt unrestricted research en fellowship ondersteuning van oa. • • Medtronic • Boston Scientific • Biotronik • Edwards • St Jude Medical • GE • J&J Leidse Publicaties opgenomen in deze presentatie van oa. Dr. Delgado, Dr. Borleffs, Dr. De Weger, Dr. De Bie, Dr. Thijsen ONTWIKKELING CARDIOVASCULAIRE ZORG 1970-2013 2013 Opname duur na infarct: 2-3 dg care 1970 Opname duur na infarct: 6 wk Sterfte 50% Sterfte 1-2% cure STERKE TOENAME DOELGROEP CARDIOLOGIE >60 JAAR CBS INLEIDING • Veranderende zorgomgeving dwingt tot het maken van keuzes • Betrokkenheid patiënten / zorgverzekeraars / derden • Kwaliteit van zorg moet meetbaar beter • Zorg voor patiënten moet regionaal georganiseerd worden • Acute zorg organisatie • Taak differentiatie en concentratie van hoog complexe zorg • Verantwoording kosten • Focus op: • Klep interventies • ICD implantatie • Acute cardiale zorg De Oudere Patiënt Kosten-Baten-Schade Regionale Zorg DE OUDERE PATIENT • Meer en meer oudere patiënten (> 70 jaar) • Veelal patiënten met meerdere afwijkingen • Technische mogelijkheden groot • Vragen: • Effect behandeling op levensverwachting en kwaliteit van leven? • Hoe een juiste keuze te maken? • Voorbeeld: Percutane klepinterventies DE OUDERE PATIENT: AORTA KLEPLIJDEN OVERLEVEN NA SYMPTOMEN IS ZEER BEPERKT 2013 Braunwald et al 1969 STANDAARD THERAPIE: CHIRURGISCHE INTERVENTIE • Echter veel oudere patiënten met hoog operatie risico waardoor zij niet in aanmerking komen • Sinds enkele jaren: percutane klepimplantatie mogelijk (aortaklep) of plaatsen “clip” (mitralisklep) • Ernstig Kleplijden • Kortademigheid • Valneiging • Cerebrale achteruitgang • Benauwdheid PERCUTANE HARTKLEP INTERVENTIES • Aortaklep implantatie • ±30.000 euro • Mitraclip • ±30.000 euro OUDEREN MET HOOG OPERATIE RISICO • Afzien van cure maar zorgen voor care • Zinloze ingreep aangezien levensverwachting beperkt is • Na zorgvuldige informatie zullen meest patiënten afzien van ingreep……….. OVERLEVING NA PERCUTANE KLEP ∆ at 1 year 20% NNT = 5 pts 50.7% 30.7% Transcatheter Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. Martin B. Leon et al. The New England Journal of Medicine. September 2010 511 TAVI PATIENTEN CARDIOLOGICO MOZINO MILAN AND LUMC LEIDEN 1-YEAR FOLLOW-UP 80 DIED TAVI: LUMC (NOV 2007-OCT 2012) • 236 symptomatische ernstige aortaklep stenose patienten 81±7 jaar, 49% man LogEuroSCORE 23.4±14.2 Sterfte rondom procedure: 1.6% Pacemaker: 3% CVA rondom procedure: 1.6% LEVENSVERWACHTING 80+ LEVENSVERWACHTING 90+ KOSTEN PERCUTANE KLEP NA 1 JAAR PARTNER TRIAL TAVI VS. HIGH OPERATIVE RISK TAVI procedure 96743 US dollar Reynolds et al. J Am Coll Cardiol 2012 Operatie 97992 US dollar PERCUTANE KLEPINTERVENTIE HOOG RISICO PATIENTEN • Percutane klepinterventie bij oudere patiënten kan succesvol worden uitgevoerd • Percutane klepinterventie is even duur als een operatie (na 1 jaar) • Kosten kleppen maken het zeer kostbaar • Positief resultaat op overleving en kwaliteit van leven • Echter zeker niet bij iedereen • • Selectie van patiënten moet door multidisciplinair team gebeuren • Keuze therapie in overleg met patiënt en familie • Meer aandacht voor kwaliteit van leven! • Focus op kosten verlaging Zorgen • Terughoudendheid huisartsen en andere verwijzers • Te negatief beeld over de effecten van behandeling • Past in algemene stemming om invasieve ingrepen te reserveren voor jongere generaties! ICD THERAPIE: KOSTEN-BATEN-SCHADE www.hrsonline.org MADIT-II SURVIVAL RESULTS Probability of Survival 1.0 0.9 Defibrillator 0.8 0.7 Conventional P = 0.007 0.6 0.0 0 1 3 4 Year No. At Risk Defibrillator 2 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83. PRIMAIRE PREVENTIE LUMC ICD PATIENTEN: THERAPIE SHOCK therapie RISICO OP ICD INFECTIE EN KANS OP STERFTE Mortality following CDI 8 Cumulative mortality (%) Cumulative incidence (%) Incidence of CDI, after initial device implantation 6 4 2 0 0 12 24 36 48 60 50 40 30 20 10 0 0 72 6 2476 1899 1429 1080 769 18 24 30 36 22 18 Follow-up (months) Follow-up (months) Nr. at risk 12 520 314 Nr. at risk 64 51 40 30 25 ONTERECHTE SHOCKS LUMC POPULATIE LEVENSDUUR ICD’S LEEFTIJDS OPBOUW LUMC ICD IMPLANTATIE PATIENTEN KOSTEN ICD THERAPIE Trial Increase in Cost (€) Increase in LY Increase in QALY ICER (€/LY) ICER (€/QALY) MADIT I 77,200 3.64 2.64 21,207 29,254 MUSTT 85,080 4.14 2.99 20,536 28,500 MADIT II 66,555 2.03 1.47 32,690 45,348 DEFINITE 84,241 2.73 1.96 30,847 43,001 COMPANION 57,251 1.87 1.36 30,595 42,163 SCD-HeFT 59,514 1.40 1.01 42,498 58,842 Study single-chamber† 60,788 2.07 1.73 29,369 35,154 Study dual-chamber† 64,216 2.07 1.73 31,025 37,111 NO-BENEFIT SCORE ICD PATIENTEN ICD THERAPIE • ICD therapie is effectief in geselecteerde patiënten • Echter: • Relatief veel complicaties • Onterechte shocks • Infecties • Levensduur ICDs • Selectie patiënten is cruciaal! ACUTE CARDIALE ZORG • Uitgangspunt: patiënten met een acuut infarct moeten zo spoedig mogelijk worden gedotterd. • In feite wordt regionale zorg afgedwongen door concentratie van PTCA zorg • Keten: huisarts, ambulance, PTCA centrum, regionaal zkh, revalidatie centra Patient Acuut infarct proces 2004 Huisarts Ambulance Eerste behandeling Regionaal ziekenhuis Ambulance Interventiecentrum PTCA procedure Pijn op de borst Mission! AMI 112 ECG Anterior Infero-lateraal Infero-posterior Postero-lateraal Niet diagnostisch RBTB, LBTB PM ritme Inferior Lateraal Posterior Overleg met LUMC ja Shock Status na CABG Verdenking ACS, zonder persisterende ST Pre-Klinisch Geen PTCA Aspirine Clopidogrel nee CCU LUMC Abciximab Primary PTCA Trombolyse Aspirine * Clopidogrel ß-Blokker ACE-Inhibitor Statine Echo Doppler Laag risico Trop na 6 uur Klinisch pos Abciximab pos CAG <12 uur ICD 3dg Hoog risico Ergometrie neg EF <30% EF >30% Regionaal Ziekenhuis LMW heparine NTG IV neg Ergometrie PTCA 6dg Ontslag Ontslag CAG CAG Revalidatie Traject van 1 jaar pos MISSION! Poli Life style Medicatie Vasculaire risico poli Poli-klinisch 30 dg Echo 3 mnd Ischemie CAG Myoview EF < 30% Holter ICD VT/NSVT + EF<35% Holter VT/NSVT + EF >35% 6 mnd Echo 12 mnd Echo EFO Acuut infarct proces 2013 Patient Ascal Clopidogrel Ambulance Start behandeling PTCA procedure DOOR TO BALLOON TIME LUMC 2004 2013 CARDIOVASCULAIRE ZORG: VAN 1 E TOT 3E LIJN Primaire & secundaire preventie PCI CABG Basis cardiale zorg Coronair lijden Topklinische zorg Topreferente Reconstructieve zorg chirurgie Celtherapie LVAD HTX Hartfalen TAVI Invasieve behandeling ritmestoornissen Ritmestoor nissen NCDR: nationale dataregistratie LAB systeem M V e e ecg d Ambulance r ECG database i p Ordering lab, radiologie s l en afspraken uitkomsten zichtbaar c e en stuur DBC en verrichtingen h e registratie d Standaardverpleeg g plannen o k Decursus/brief HA s u Hartcatheterisatie DB s n CT/MRI database i d e i Angio/echo/ecg beelden r viewer g d o Decursus/brief HA s ECHO database s Fietsproef Database i Holter Database Ieder e bezoek ECG Database r Pacemaker/ICD EPD Maak Anterior Infero-lateraal Infero-posterior Postero-lateraal Overleg met LUMC Brief huisarts EPD Pijn op de borst 112 ECG proces bij Care track EZIS Medicatie verrichtingen en DOT Inferior Lateraal Posterior ja Shock Status na CABG nee CCU LUMC LMW heparine NTG IV Primary PTCA Aspirine * Clopidogrel ß-Blokker ACE-Inhibitor Statine Echo Doppler Regionaal Ziekenhuis Trombolyse pos Ontslag Research Database: CLAIRE_DB Trop na 6 uur Abciximab pos neg Ergometrie PTCA 6dg pos Ontslag CAG CAG MISSION! Poli Life style Medicatie Laag risico CAG <12 uur ICD Revalidatie Hoog risico Ergometrie neg EF <30% EF >30% 3dg Richtlijnen en zorgpaden Hartziekten Verdenking ACS, zonder persisterende ST Geen PTCA Aspirine Clopidogrel Abciximab OUTPUT Niet diagnostisch RBTB, LBTB PM ritme Vasculaire risico poli 30 dg Echo 3 mnd Ischemie CAG Myoview EF < 30% Holter ICD VT/NSVT + EF<35% Allergie en Reanimatie status Complicatie registratie Holter VT/NSVT + EF >35% 6 mnd Echo 12 mnd Echo EFO CONCLUSIE • Technologische innovatie dwingt ons tot het maken van keuzes • Meer samen met patiënten en zorgverzekeraars beleid maken • Meer als team zorg verlenen dan als individu • Maak zorg transparant en meetbaar • Vorm regionale netwerken (zoals het acuut infarct netwerk) • Concentreer zorg……….. TAVI: “overcapaciteit” ICD: uitbreiding niet goed voor kwaliteit en al helemaal niet in het licht van kostenbeheersing! • Formuleer duidelijke doelen waarvan een aantal in korte tijd gerealiseerd kunnen worden
