Psychopathologische profielen bij patiënten met een ernstige

Psychopathologische profielen bij patiënten
met een ernstige somatoforme stoornis
En de rol van acceptatie en hulpeloosheid
L.V.J. Gerritsen
3660656
Begeleiding: prof. dr. R. Geenen
Masterthesis Klinische en Gezondheidspsychologie
Universiteit Utrecht
In samenwerking met Altrecht Psychosomatiek
Eikenboom, te Zeist
Februari 2015
Inhoudsopgave
Samenvatting……………………………………………………………………………………………………………………………………. 2
Voorwoord……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3
Inleiding……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4
Methode………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8
Design………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8
Procedure…………………………………………………………………………………………………………………………………. 8
Deelnemers………………………………………………………………………………………………………………………………. 8
Instrumenten……………………………………………………………………………………………………………………………. 9
Statistische analyse…………………………………………………………………………………………………………………. 11
Resultaten………………………………………………………………………………………………………………………………………. 12
Hoofdeffecten psychopathologie…………………………………………………………………………………………….. 12
Acceptatie en hulpeloosheid…………………………………………………………………………………………………… 14
Interactiemodellen………………………………………………………………………………………………………………….. 16
Discussie…………………………………………………………………………………………………………………………………………. 19
Comorbide psychopathologie………………………………………………………………………………………………….. 19
Acceptatie……………………………………………………………………………………………………………………………….. 20
Hulpeloosheid…………………………………………………………………………………………………………………………. 21
Opvallende resultaten……………………………………………………………………………………………………………… 21
Sterke punten en beperkingen………………………………………………………………………………………………… 22
Vervolgonderzoek en klinische implicaties………………………………………………………………………………. 23
Referentielijst…………………………………………………………………………………………………………………………………. 24
Appendix A: Regressiecoëfficiënten en determinatiecoëfficiënten hoofdeffecten…….……………………. 30
Appendix B: Exploratieve interactiemodellen…………………………………………………………………………………. 33
Appendix C: Regressiecoëfficiënten en determinatiecoëfficiënten interactiemodellen…………………... 35
1
Abstract
Severe somatoform disorders are characterized by a chronic disease course and prevalent comorbid
disorders. Patients are often highly distressed and treatment is not consistently effective. This crosssectional study aims to contribute to the body of research on treatment indications. The study
examined the association between psychopathological profiles based on DSM-IV-TR classifications and
health status in patients with a severe somatoform disorder, as well as the moderating role of
acceptance and helplessness. Data of 322 patients (99 men and 223 women, mean age 44 years) during
the diagnostic phase at Altrecht Psychosomatiek Eikenboom were retrieved from clinical files. Health
status was assessed with four variables: general physical functioning, general mental functioning,
physical symptoms, and frequency of daily activities. The results indicated that both comorbid clinical
disorders and comorbid psychosocial problems were associated with a decrease in patients’ health
status. Acceptance was associated with better mental functioning but reduced physical functioning.
Furthermore, it was tentatively indicated that acceptance buffered the negative effects of comorbid
psychopathology. Helplessness was associated with an overall decreased health status. However, the
expected interaction between helplessness and comorbid psychopathology was not confirmed. These
cross-sectional findings will feed outcome research. If psychopathological profiles in combination with
acceptance and helplessness predict therapy outcome, this may lead to an improvement of the
indication for and customization of treatment of the individual with a severe somatoform disorder.
2
Voorwoord
Voor u ligt mijn masterthesis, geschreven in het kader van de masteropleiding Klinische en
Gezondheidspsychologie aan de Universiteit Utrecht. Zonder de waardevolle bijdrage van enkele
personen had ik dit onderzoek niet tot een mooi einde kunnen brengen. Mijn dank gaat uit naar mijn
begeleider, prof. dr. Rinie Geenen, voor zijn enthousiasme en zijn kritische opmerkingen. Daarnaast
bedank ik Altrecht Psychosomatiek Eikenboom voor het kunnen gebruiken van de database. Ook wil ik
Saskia van Broeckhuysen, Ron Scholten, Carmelita Muyden, Jacqueline Valentijn en Kees Jan van der
Boom bedanken voor het kritisch meedenken, wanneer ik er alleen niet uitkwam. Tot slot bedank ik u,
lezer, voor uw interesse in mijn onderzoek.
3
Inleiding
Patiënten met een somatoforme stoornis – in de DSM-5-classificatie ´somatisch-symptoomstoornis´
geheten – hebben uiteenlopende lichamelijke klachten die niet of onvoldoende verklaard kunnen
worden door een lichamelijke aandoening, middelengebruik of een andere psychische stoornis
(American Psychiatric Association [APA], 2000). Deze patiëntengroep lijdt aanzienlijk, de zorgafname
is hoog en er is, in het bijzonder bij de subgroep met ernstige problematiek, sprake van comorbide
stoornissen en een chronisch verloop (Barsky, Orav & Bates, 2005; Van der Boom & Houtveen, 2014;
Van der Feltz-Cornelis, Hoedeman, Keuter & Swinkels, 2011).
Desondanks zijn resultaten van behandeling van deze groep matig te noemen. Therapieën die
worden toegepast, zoals Acceptance and Commitment Therapie (ACT) (Hayes, 1999), systeemtherapie,
en cognitieve gedragstherapie met mindfulness blijken niet bij iedereen effectief
(Houtveen, Van Broeckhuysen-Kloth, Lintmeijer, Bühring & Geenen, 2015). Vooral bij de groep met
ernstige klachten zijn successen maar moeilijk te behalen. Ondanks dat deze patiënten de
gezondheidszorg veel geld kosten en er slechts matig behandeleffect te zien is, zijn mogelijkheden voor
betere behandeling weinig onderzocht. In het gewenste scenario zou ‘aan de voordeur’ al een
inschatting gemaakt worden van in hoeverre een specifieke patiënt met een ernstige somatoforme
stoornis baat heeft bij een bepaalde behandeling.
Bij verschillende andere patiëntpopulaties zijn profielen opgesteld om bij aanvang van de
behandeling tot een dergelijke inschatting te komen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij patiënten met
borstkanker (Dirksen, Belyea & Epstein, 2009), sarcoïdose (De Kleijn, Drent, Vermunt, Shigemitsu & De
Vries,
2011;
Korenromp,
Grutters,
Van
den
Bosch
&
Heijnen,
2012)
en
chronisch
vermoeidheidssyndroom (Cella, Chalder & White, 2011). Bij het opstellen van deze profielen is telkens
uitgegaan van psychologische eigenschappen van patiënten. Wanneer variabelen herhaaldelijk in
specifieke combinaties voorkomen, wijst dit mogelijk op een onderliggend mechanisme. Dit
mechanisme kan op zijn beurt aansturen op expliciete aandacht voor specifieke aspecten van
behandeling en kan het effect van een behandeling versterken of belemmeren.
De opvallend hoge mate van comorbiditeit bij de patiëntengroep met ernstige somatoforme
stoornissen (Van der Boom & Houtveen, 2014) is een factor waar wellicht rekening mee gehouden
moet worden bij de keuze en inhoud van behandeling. Alleen de ernst van de somatische klachten in
acht nemen doet deze patiëntengroep tekort, aangezien elke patiënt ernstige klachten heeft. Bij het
in kaart brengen van profielen binnen deze groep is het dan ook raadzaam oog te hebben voor
psychische problemen die naast de somatoforme stoornis bestaan. Bij het vaststellen van deze
stoornissen is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (APA, 2000) een
belangrijk instrument. De DSM is een gestandaardiseerde classificatie van psychische stoornissen en
4
wordt binnen de gezondheidszorg breed toegepast. Internationaal erkende vormen van
psychopathologie zijn volgens de DSM ondergebracht in vijf assen. De assen die zijn opgenomen in de
vierde versie (zie Kader 1) van de DSM (DSM-IV-TR) (APA, 2000) zijn: klinische stoornissen (As I),
persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid (As II), somatische aandoeningen (As III),
psychosociale- en omgevingsproblemen (As IV) en een algehele beoordeling van het functioneren (As
V). Aan de hand van deze assen kan zowel de ernst en het beloop van een stoornis als eventuele
comorbiditeit worden afgelezen. Volgens common factor models is het gelijktijdig voorkomen van
stoornissen het gevolg van onderliggende risicofactoren, zoals genetische predispositie en socioeconomische status (Caron & Rutter, 1991; Teesson, Degenhardt, Proudfoot, Hall & Lynskey, 2005).
Een dergelijke risicofactor vergroot de kwetsbaarheid voor meerdere stoornissen.
Kader 1. Alhoewel inmiddels sprake is van een vijfde versie van de DSM, is dit onderzoek
gebaseerd op de vierde versie van de DSM (DSM-IV-TR), omdat alle onderzoeksdeelnemers
nog volgens die versie zijn gediagnosticeerd. In de DSM-IV-TR is de classificatie van
somatoforme stoornissen omstreden. De stoornissen worden aangegeven op As I, als een
klinische stoornis, terwijl de klachten waarmee een patiënt zich presenteert beter passen
op As III. Het vaststellen van de stoornis gebeurt op basis van het uitblijven van een
medische oorzaak (Van der Feltz-Cornelis & Balkom, 2010), waarmee de mogelijkheid blijft
bestaan dat er toch sprake is van een somatische aandoening (Escobar & Gara, 1999).
Daartegenover kan een overtuigde As I-classificatie te denken geven dat de klachten worden
weggeschreven als ‘tussen de oren’ (Sykes, 2006). Desalniettemin is bij de behandeling de
oorzaak van deze stoornissen secundair aan de klachten.
Comorbiditeit bij patiënten met ernstige somatoforme stoornissen blijkt uiteen te lopen van
angst- en stemmingsstoornissen tot borderline en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis
(Van der Boom & Houtveen, 2014). Bekend is dat zowel comorbide klinische stoornissen (Carpentier
et al., 2009; Fusar-Poli, Nelson, Valmaggia, Yung & McGuire, 2014; Pirkola et al., 2009) als comorbide
persoonlijkheidsstoornissen (Brieger, Ehrt, Bloeink & Merneros, 2002; Douzenis, Tsopelas &
Tzeferakos, 2012; Viinamäki, H. et al., 2006) samenhangen met meer klachten, een slechter
functioneren en een algeheel verminderde kwaliteit van leven. Onduidelijk blijft of bepaalde
comorbide stoornissen sterker samenhangen met de kwaliteit van leven dan andere. Echter, het is
helder dat comorbiditeit op zich in verband staat met een verminderde gezondheidstoestand
(Soeteman, Verheul & Busschbach, 2008) en dat dit verband voor meerdere comorbide stoornissen
sterker is dan voor één comorbide stoornis (Brieger et al., 2002; Eddy et al., 2012; Soeteman et al.,
2008). Ook comorbide somatische aandoeningen (Chang, Chen, Yen, Chen & Lee, 2012; Ho et al., 2014)
en comorbide psychosociale problemen (Azuma & Akechi, 2014; Lackner, Gudleski, DiMuro, Keefer &
5
Brenner, 2013; Pulgar, Alcalá & Reyes del Paso, 2015) hangen samen met een verminderd
functioneren.
Deze algemene benadering van comorbiditeit, waarbij geen onderscheid gemaakt wordt
tussen verschillende stoornissen, wordt onder andere ondersteund door ACT. De theorie van ACT gaat
niet uit van specifieke stoornissen en de inhoud daarvan. Psychopathologie wordt beschouwd als
hetgeen dat tegengesteld is aan normale psychologische processen (Hayes, Luoma, Bond, Masuda &
Lillis, 2006; Hayes, Pistorello & Levin, 2012). Aangezien in het huidige onderzoek bovendien As III, As
IV en As V worden meegenomen, waarop strikt genomen geen sprake is van een stoornis, is
comorbiditeit in dit onderzoek samengebracht onder de noemer psychopathologie. Gebaseerd op de
empirie en de theorie van ACT wordt verwacht dat psychopathologie samenhangt met een slechtere
toestand van patiënten met een ernstige somatoforme stoornis.
Naast de psychopathologie waarvan sprake is bij een patiënt, draagt de wijze van omgaan met
deze psychopathologie bij aan de gezondheidstoestand (Lazarus & Folkman, 1984). Zo is eerder
aangetoond dat acceptatie van moeheid door patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom
positief samenhangt met emotionele en psychologische toestand (Van Damme, Crombez, Van
Houdenhove, Mariman & Michielsen, 2006). Ook bij ouderen (Butler & Ciarrochi, 2007; Kurpas,
Mroczek & Bielska, 2013), hemofiliepatiënten (Elander, Morris & Robinson, 2013; Elander, Robinson,
Mitchell & Morris, 2009), jongeren met een chronische medische aandoening (Verhoof, Maurice-Stam,
Heymans, Evers & Grootenhuis, 2014) en patiënten met chronische pijn (McCracken, Carson, Eccleston
& Keefe, 2004) is aangetoond dat de toestand van patiënten relatief goed bleef, wanneer er sprake
was van acceptatie van de klachten. Mogelijk duidt dit er op dat acceptatie beschermt tegen de
negatieve effecten van (psycho)pathologie. De mate waarin een patiënt gevoelens van hulpeloosheid
ervaart, blijkt daarentegen een belemmerende factor te zijn voor een positieve gezondheidstoestand.
Bij reumapatiënten bleek dat gevoelens van hulpeloosheid negatief samenhangen met fysieke en
mentale kwaliteit van leven (Kwan, Joh, Leong & Wee, 2014). Bij andere populaties, zoals bij patiënten
met fibromyalgie (Palomino, Nicassio, Greenberg & Medina, 2007), bloedkanker (Allart, Soubeyran &
Cousson-Gélie, 2013) en chronische pijn (Samwel, Kraaimaat, Crul & Evers, 2007), is dit eveneens
aangetoond.
Zowel acceptatie als hulpeloosheid zijn terug te vinden in de huidige behandeling van
patiënten met een ernstige somatoforme stoornis. Acceptatie vormt binnen ACT één van de zes
kernprocessen die bijdragen aan het vergroten van de psychologische flexibiliteit (Hayes et al., 2006;
Hayes et al., 2012). Acceptatie wordt gezien als het tegenovergestelde van het trachten te controleren,
veranderen of vermijden van interne of externe omstandigheden. Wanneer een situatie niet
controleerbaar is, kan het actief en bewust omarmen van de situatie echter beter aansluiten. Bij
patiënten met een ernstige somatoforme stoornis houdt dit bijvoorbeeld in dat zij de pijn of moeheid
6
volledig durven te ervaren, zonder ermee in gevecht te gaan. Hulpeloosheid kan volgens het principe
van learned helplessness ontstaan als gevolg van het herhaaldelijk niet kunnen veranderen van
omgevingsfactoren met het eigen gedrag (Overmier & Seligman, 1967; Seligman & Maier, 1967).
Hulpeloosheid drukt daarmee een gebrek aan controle uit, wat dikwijls voorkomt bij patiënten met
een ernstige somatoforme stoornis. In het kader van de cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt
hulpeloosheid gezien als ongunstig en wordt er in plaats daarvan gestreefd naar zelfredzaamheid en
controle over de eigen gedachten en gevoelens en over de wijze van omgaan met stressvolle situaties
(Ten Broeke, Van der Heiden, Meijer & Hamelink, 2008). In CGT worden nieuwe, meer adaptieve
manieren van coping aangeleerd, waardoor oude patronen verminderen in zeggingskracht (Hermans,
Eelen & Orlemans, 2007). Volgens het concept van flexibiliteit hangt juist het kunnen toepassen van
verschillende copingstijlen, afhankelijk van wat de situatie vraagt, samen met een gezonde toestand
(Cheng, 2003; Vriezekolk et al., 2013). Dit zou betekenen dat patiënten het meest weerbaar zijn
wanneer zij beschikken over zowel controle als acceptatie en zij de manier van coping correct kunnen
afstemmen op de situatie.
Ondanks dat acceptatie en hulpeloosheid een aanzienlijke plaats innemen binnen de huidige
behandeling van ernstige somatoforme stoornissen, zijn deze factoren hierbij nog weinig onderzocht.
Het doel van dit onderzoek is dan ook tweeledig. Allereerst is het doel om in beeld te brengen of
profielen op basis van psychopathologie samenhangen met de toestand van patiënten met een
ernstige somatoforme stoornis. Daarnaast is het een doel om te onderzoeken of acceptatie en
hulpeloosheid samenhangen met de toestand van deze patiënten. Dit met het oog op de ontwikkeling
van beter aansluitende behandelingen.
De
verwachtingen
zijn
dat
psychopathologie
samenhangt
met
een
slechtere
gezondheidstoestand van patiënten, dat er een positieve samenhang is tussen acceptatie en de
toestand, een negatieve samenhang tussen hulpeloosheid en de toestand, en dat acceptatie en
hulpeloosheid in interactie met psychopathologie samenhangen met de toestand. Op basis van eerder
aangetoonde positieve effecten van acceptatie, ondanks de aanwezigheid van ziekte, wordt verwacht
dat een hoge mate van acceptatie samenhangt met een relatief goede gezondheidstoestand van
patiënten, ongeacht de mate van psychopathologie. Wat betreft de belemmerende functie van
hulpeloosheid wordt verwacht dat hulpeloosheid en psychopathologie elkaar versterken in de
negatieve samenhang met toestand.
7
Methode
Design
Dit
onderzoek
heeft
een
cross-sectioneel
design
dat
gebruik
maakt
van
zelfbeoordelingsvragenlijsten. De onafhankelijke variabelen zijn profielen op basis van DSM-IV-TRclassificaties. De afhankelijke variabelen zijn de toestandsmaten mentaal functioneren, fysiek
functioneren, het aantal lichamelijke klachten en de frequentie van dagelijkse activiteiten. Er zijn twee
moderatorvariabelen onderzocht, te weten acceptatie en hulpeloosheid. Tenslotte zijn er drie
covariaten meegenomen in de analyses, namelijk sekse, leeftijd en opleiding.
Procedure
De data nodig voor het uitvoeren van de analyses werd verkregen uit de database van Altrecht
Psychosomatiek (APS) Eikenboom te Zeist, een derdelijnsinstelling gespecialiseerd in multidisciplinaire
behandeling voor ernstige somatoforme stoornissen. Patiënten die zich in de periode 2011-2014
hebben aangemeld bij APS Eikenboom hebben bij aanvang een driedaagse diagnostische fase
doorlopen waarin verschillende vragenlijsten en interviews bij hen zijn afgenomen. Wanneer patiënten
na deze fase startten met behandeling bij APS Eikenboom, zijn vervolgens diagnoses gesteld aan de
hand van de DSM-IV-TR. De data is geanonimiseerd en de patiënten in dit onderzoek hebben hun
schriftelijke toestemming gegeven voor het gebruik van deze geanonimiseerde data voor
onderzoeksdoeleinden.
Deelnemers
Deelnemers aan het onderzoek zijn bij APS Eikenboom in behandeling gekomen en hebben
een somatoforme stoornis als hoofddiagnose. Hieronder vallen de DSM-IV-TR-classificaties
somatisatiestoornis, ongedifferentieerde somatoforme stoornis, conversiestoornis, pijnstoornis
gebonden aan psychische factoren, pijnstoornis gebonden aan zowel psychische factoren als een
somatische aandoening en de somatoforme stoornis Niet Anderszins Omschreven (NAO) (APA, 2000).
Body dysmorphic disorder (bdd) en hypochondrie behoren hier niet toe, omdat de veronderstelling is
dat deze stoornissen beter passen onder de classificatie obsessief-compulsieve stoornis of specifieke
angststoornis (Mayou, Kirmayer, Simon, Kroenke en Scharpe, 2005). Van de patiënten hadden er 331
de benodigde vragenlijsten volledig ingevuld. Hiervan zijn er 9 uitgesloten van deelname, wegens het
ontbreken van een somatoforme stoornis als hoofddiagnose. De verdeling van hoofddiagnoses in de
steekproef is weergegeven in Tabel 1. De uiteindelijke steekproef bestond uit 322 patiënten, variërend
in leeftijd van 25 tot 68 jaar (M = 43.9, SD = 10.7), 223 (69.3%) vrouwen en 99 (30.7%) mannen. Het
merendeel van hen had een vaste relatie (48.1%), een deel was nooit getrouwd, was gescheiden of
8
was weduwe of weduwnaar (26.8%) en van een even groot deel (25.2%) was de burgerlijke staat
onbekend. De meeste patiënten hadden als hoogst voltooide opleiding middelbaar beroepsonderwijs
(43.5%), daarna hoger beroepsonderwijs (32.9%) en lager beroepsonderwijs (20.5%). Van tien
patiënten (3.1%) was de opleiding onbekend.
Tabel 1
Verdeling van Hoofddiagnoses in de Steekproef
Hoofddiagnose
N
%
Somatisatiestoornis
5
1.6
Ongedifferentieerde somatoforme stoornis
146
45.3
Conversiestoornis
63
19.6
Pijnstoornis gebonden aan psychische factoren
23
7.1
Pijnstoornis gebonden aan zowel psychische factoren als 83
een somatische aandoening
25.8
Somatoforme stoornis NAO
0.6
2
Instrumenten
Psychopathologie
Aan de hand van de vijf assen van de DSM-IV-TR (APA, 2000) zijn de psychopathologische
profielen in beeld gebracht. Wegens het kleine aantal patiënten met een diagnose op as II, is deze as
uitgesloten van de analyses. Ook as V is uitgesloten van de analyses, omdat er voor deze as binnen APS
Eikenboom in de periode 2011-2014 geen sprake was van consistente scoring. Profielen omvatten het
type somatoforme stoornis, comorbiditeit op as I, as III en as IV.
Vanwege het kleine aantal patiënten met een somatisatiestoornis, een pijnstoornis gebonden
aan psychische factoren en een somatoforme stoornis NAO als hoofddiagnose, zijn deze patiënten
samengebracht in een restcategorie. Op basis van samenhang met de uitkomstmaten zijn er binnen
comorbiditeit op as I twee groepen gevormd: patiënten zonder en patiënten met één of meer
comorbide klinische stoornissen. Bij de meerderheid van de patiënten betrof het een
stemmingsstoornis, een angststoornis of een aan een middel gebonden stoornis. De comorbide
psychosociale problematiek op as IV had betrekking op problemen met de primaire steungroep, de
sociale omgeving, opvoeding, werk, wonen, geld, justitie, toegang tot gezondheidsdiensten en overige
problemen. Op basis van samenhang met de uitkomstmaten is er onderscheid gemaakt tussen
patiënten met één of twee en patiënten met drie of meer psychosociale problemen.
9
Acceptatie en hulpeloosheid
Om de psychologische variabelen acceptatie en hulpeloosheid te meten, is gebruik gemaakt
van de Ziekte Cognitie Lijst (ZCL), de Nederlandse versie van de Illness Cognition Questionnaire (ICL)
(Evers, Kraaimaat, Van Lankveld, Jacobs & Bijlsma, 1998). De ZCL bestaat uit de schalen hulpeloosheid,
acceptatie en disease benefits (positieve betekenis aan ziekte geven), en meet hiermee de meer en
minder adaptieve ziektecognities. De vragenlijst bestaat uit 18 items, 6 items per schaal, die gescoord
worden op een 4-punt Likert schaal, van 1 (niet mee eens) tot 4 (helemaal mee eens). De Cronbach’s
alpha van de schalen varieert van .84 tot .91, wat wijst op een hoge interne consistentie (George &
Mallery, 2003). De test-hertestbetrouwbaarheid is eveneens hoog met correlaties groter dan .67 en
de validiteit van de ZCL is goed (Evers, Kraaimaat, Van Lankveld, Jongen, Jacobs & Bijlsma, 2001). In dit
onderzoek zijn de schalen acceptatie (met items als ‘Ik heb met de ziekte leren leven’) en hulpeloosheid
(met items als ‘Mijn ziekte beheerst mijn leven’) meegenomen.
Toestand
Om de gezondheidstoestand van patiënten te meten is gebruik gemaakt van drie
zelfbeoordelingsvragenlijsten, te weten de Nederlandse vertaling (Van der Zee & Sanderman, 1996)
van de RAND 36-item Health Survey (RAND-36) (Ware & Sherbourne, 1992), de Lichamelijke Klachten
Vragenlijst (LKV) (Van Hemert, 2003) en de Nederlandse versie van de Multidisciplinary Pain Inventory
(MPI) (Kerns, Turk & Rudy, 1985): de MPI – Dutch Language Version (MPI-DLV) (Lousberg & Groenman,
1994).
RAND-36. De RAND-36 meet de algemene gezondheidstoestand. De lijst bestaat uit 36 items
verdeeld over acht schalen: fysiek functioneren (10 items), rolbeperkingen door fysieke problemen (4
items), rolbeperkingen door emotionele problemen (3 items), vitaliteit (4 items), mentale gezondheid
(5 items), sociaal functioneren (2 items), pijn (2 items), algemene gezondheidsbeleving (5 items) en 1
item dat betrekking heeft op gezondheidsverandering. Schaalscores worden getransformeerd naar
een 100-puntsschaal, waarbij een hogere score duidt op een betere gezondheidstoestand. De interne
consistentie van de schalen varieert van ɑ=.71 tot ɑ=.92, wat matig tot hoog is (George & Mallery,
2003). De test-hertestbetrouwbaarheid is redelijk, variërend van .39 tot .82, en de validiteit is
bevredigend (Van der Zee & Sanderman, 2012). In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de Physical
Component Summary (PCS) en de Mental Component Summary (MCS), twee overkoepelende schalen
die respectievelijk het algemeen fysiek functioneren en het algemeen mentaal functioneren meten.
LKV. De LKV is gebruikt om de ernst en het aantal lichamelijke klachten in kaart te brengen. De
LKV bestaat uit 51 items, die elk betrekking hebben op een klacht (bijvoorbeeld ‘hartkloppingen’). Voor
elk item wordt op een 4-punt Likert schaal aangegeven in hoeverre de patiënt in de afgelopen week
last had van deze klacht, van 0 (geen) tot 4 (vaak). De psychometrische eigenschappen van de schaal
10
zijn niet onderzocht. Echter, in een onderzoek onder eerstelijnspatiënten was de Cronbach’s alpha .88
(De Waal et al., 2009), wat wijst op een goede interne consistentie (George & Mallery, 2003).
MPI-DLV. De MPI-DLV meet verschillende aspecten van chronische pijnklachten. De lijst bestaat
uit 61 items verdeeld over drie delen: 1) psychosociale aspecten van pijn, 2) gedragsaspecten en 3)
frequentie van dagelijkse activiteiten. In dit onderzoek is het derde deel van de vragenlijst
meegenomen, bestaande uit vier schalen: huishoudelijke taken (met items als ‘doet de was’),
buitenshuis werken (met items als ‘wast de auto’), activiteiten weg van huis (met items als ‘naar de
film gaan’) en sociale activiteiten (met items als ‘familie bezoeken’). De items worden gescoord op een
7-punt Likert schaal, bijvoorbeeld van 0 (helemaal geen controle) tot 6 (volledig onder controle). De
interne consistentie varieert van ɑ=.63 tot ɑ=.89, wat goed is (George & Mallery, 2003). Ook de testhertestbetrouwbaarheid, variërend van r=.69 tot r=.94 en de validiteit zijn goed (Lousberg et al., 1999).
Statistische analyse
De analyses zijn uitgevoerd met SPSS voor Windows, versie 21 (IBM Corporation, 2012). Het
significantieniveau was gesteld op p < .05 (two-tailed). Voorafgaand aan de analyses is nagegaan of
aan alle assumpties is voldaan. Aan de hand van histogrammen en skewness-waarden is vastgesteld
dat de variabelen normaal verdeeld waren en er geen sprake was van univariate uitschieters. De
Mahalanobis distance was nergens groter dan een χ² van 14.07 voor df = 7 (bij α = .05) (Howell, 2013),
wat aangeeft dat er geen multivariate uitschieters waren. Een normal probability plot (P-P plot) en een
scatterplot van de residuals, alsmede de voorspelde waarden en de VIF-waarden gaven aan dat ook
aan de assumpties van lineariteit, homoscedasticiteit en multicollineariteit werd voldaan.
Om het aantal variabelen in regressie-analyses te reduceren zijn in een regressieanalyse met
forward methode de correlaties tussen predictoren, covariaten en toestandsmaten onderzocht. As III
(somatische aandoeningen) en de covariaten sekse en leeftijd correleerden met geen enkele
toestandsmaat en zijn daarom uitgesloten van verdere analyses.
Om de samenhang tussen comorbide psychopathologie, acceptatie en hulpeloosheid enerzijds
en de toestand van patiënten anderzijds te toetsen, zijn voor elk van de vier toestandsmaten
hiërarchische multipele regressies met enter methode uitgevoerd. Na het centreren van de variabelen
acceptatie en hulpeloosheid, zijn de interacties met comorbide psychopathologie onderzocht met een
hiërarchische multipele regressie. Ook zijn exploratief de interacties tussen acceptatie en
hulpeloosheid, alsmede drieweginteracties tussen acceptatie, hulpeloosheid en psychopathologie
onderzocht met hiërarchische multipele regressies voor elke toestandsmaat. Van de significante
interacties zijn formules opgesteld aan de hand van standaarddeviaties van de moderatorvariabelen
en gemiddelden van de overige variabelen. Aan de hand van deze figuren zijn de interacties
geïnterpreteerd (Aiken & West, 1991).
11
Resultaten
Hoofdeffecten psychopathologie
De covariabele opleiding en de predictoren type somatoforme stoornis, comorbiditeit op as I
en comorbiditeit op as IV zijn meegenomen in de regressies. In Tabel 2 zijn van het laatste
regressiemodel
de
niet-gestandaardiseerde
regressiecoëfficiënten
(B)
en
de
aangepaste
determinatiecoëfficiënten (adjusted R²) voor elke predictor bij de verschillende uitkomstmaten
weergegeven. Een volledig overzicht van de coëfficiënten is te vinden in Appendix A.
Fysiek functioneren volgens RAND-36 (Physical Component Scale; PCS). In blok 1 van de regressie
was er een negatieve samenhang tussen lage opleiding en fysiek functioneren (t = -2.02, p < .05); hoge
opleiding hing niet samen met fysiek functioneren (t = 1.10, p = .27). In blok 2 was er een negatieve
samenhang tussen pijnstoornis gebonden aan psychische en somatische factoren en fysiek
functioneren (t = -2.13, p < .05). Conversiestoornis (t = -.89, p = .38) en ongedifferentieerde
somatoforme stoornis (t = .19, p = .85) hingen niet samen met fysiek functioneren. In blok 3 en 4 bleken
ook comorbiditeit op as I (t = .88, p = .38) en comorbiditeit op as IV (t = -.07, p = .94) niet samen te
hangen fysiek functioneren.
Mentaal functioneren volgens RAND-36 (Mental Component Scale; MCS). In blok 1 was er een
samenhang tussen opleiding en mentaal functioneren zoals blijkt uit een significante adjusted R² (Tabel
2); lage opleiding (t = 1.85, p = .07) en hoge opleiding (t = -1.56, p = .12) hingen afzonderlijk niet samen
met mentaal functioneren. In blok 2 hing noch conversiestoornis (t = 1.30, p = .12), noch pijnstoornis
gebonden aan psychische en somatische factoren (t = .91, p = .37), noch ongedifferentieerde
somatoforme stoornis (t = .70, p = .49) samen met mentaal functioneren. In blok 3 bleek hoge
comorbiditeit op as I samen te hangen met mentaal functioneren (t = -7.51, p < .001). In blok 4 hing
comorbiditeit op as IV niet samen met mentaal functioneren (t = -1.25, p = .21).
Lichamelijke Klachten Vragenlijst (LKV). In blok 1 hing het aantal lichamelijke klachten niet samen
met een lage opleiding (t = -1.11, p = .27), maar wel met een hoge opleiding (t = -2.47, p < .05). In blok
2 hing noch conversiestoornis (t = -.26, p = .79), noch pijnstoornis gebonden aan psychische en
somatische factoren (t = .39, p = .70), noch ongedifferentieerde somatoforme stoornis (t = -.33, p =
.74) samen met lichamelijke klachten. In blok 3 was er samenhang tussen hoge comorbiditeit op as I
en meer lichamelijke klachten (t = 4.24 , p < .001), alsmede in blok 4 tussen hoge comorbiditeit op as
IV en meer lichamelijke klachten (t = 2.15, p < .05).
MPI-DLV Frequentie dagelijkse activiteiten schaal. In blok 1 bleek noch lage opleiding (t = .45, p =
.65), noch hoge opleiding (t = -.75, p = .45) samen te hangen met dagelijkse activiteiten. In blok 2 hingen
ook conversiestoornis (t = .50, p = .62), pijnstoornis gebonden aan psychische en somatische factoren
(t = 1.31, p = .19) en ongedifferentieerde somatoforme stoornis (t = 1.37, p = .17) afzonderlijk niet
12
samen met dagelijkse activiteiten. In blok 3 hing comorbiditeit op as I niet samen met dagelijkse
activiteiten (t = -.38, p = .70), maar in blok 4 hing hoge comorbiditeit op as IV wel negatief samen met
dagelijkse activiteiten (t = -3.61, p < .001).
Samenvatting. Zowel hoge comorbiditeit op as I als hoge comorbiditeit op as IV hingen, bij twee
van de vier uitkomstmaten, samen met een ongunstige toestand van patiënten. Pijnstoornis en lage
opleiding hingen samen met een slechter fysiek functioneren en hoge opleiding hing samen met
minder lichamelijke klachten.
Tabel 2
Resultaten van de Hiërarchische Regressieanalyses die de Samenhang Weergeven tussen Toestand
van Patiënten en Opleiding, Type Somatoforme Stoornis, Aantal Comorbide As I Stoornissen en het
Aantal Comorbide As IV Problemen
PCS
Predictorvariabele
Β
Blok 4
MCS
Adj. R2
Β
.04
LKV
Adj. R2
Β
.16
Activiteiten
Adj. R2
Β
.07*
Adj. R2
.03***
Opleiding (laag)
-2.33
2.63
-0.92
-0.00
Opleiding (hoog)
0.79
-2.30
-2.32*
-0.12
Conversiestoornis
-1.24
0.77
-0.64
0.12
Pijnstoornis
psychische en
somatische factoren
-3.20*
0.62
0.29
0.27
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.43
0.07
-0.82
0.27
Eén of meer
comorbide stoornissen
op as 1
0.84
-9.23***
3.70***
0.01
Drie of meer
comorbide problemen
op as IV
-0.07
-1.62
2.07*
-0.37***
Noot. De significantie van de adjusted R2 verwijst naar de toename van verklaarde variantie door
toevoeging van variabelen in het nieuwe blok.
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001
PCS = Physical Component Scale RAND-36
MCS = Mental Component Scale RAND-36
LKV = Lichamelijke Klachten Vragenlijst
Activiteiten = frequentie dagelijkse activiteiten, schaal van de MPI-DLV
13
Acceptatie en hulpeloosheid
In Tabel 3 zijn van het laatste model de niet-gestandaardiseerde regressiecoëfficiënten (B) en
de aangepaste determinatiecoëfficiënten (adjusted R²) voor acceptatie, hulpeloosheid en de interactie
hiertussen weergegeven. De coëfficiënten van eerdere regressieblokken zijn te vinden in Appendix A.
Fysiek functioneren volgens RAND-36 (Physical Component Scale; PCS). In blok 5 bleek zowel lage
acceptatie (t = -2.82, p < .01) als lage hulpeloosheid (t = -6.42, p < .001) samen te hangen met een beter
fysiek functioneren. In blok 6 was er geen samenhang tussen de interactievariabele en fysiek
functioneren (t = .20, p = .84).
Mentaal functioneren volgens RAND-36 (Mental Component Scale; MCS). In blok 5 hingen zowel
hoge acceptatie (t = 5.03, p < .001) als lage hulpeloosheid (t = -5.49, p < .001) samen met een beter
mentaal functioneren. In blok 6 bleek de interactievariabele geen samenhang te vertonen met
toestand (t = -1.31, p = .19).
Lichamelijke Klachten Vragenlijst (LKV). In blok 5 was er geen samenhang tussen acceptatie en
lichamelijke klachten (t = 1.02, p = .31), maar wel tussen hoge hulpeloosheid en meer lichamelijke
klachten (t = 5.04, p < .001). In blok 6 was er geen samenhang tussen de interactievariabele en
lichamelijke klachten (t = -.45, p = .66).
MPI-DLV Frequentie dagelijkse activiteiten schaal. In blok 5 bleek acceptatie niet (t = -.81, p = .42),
maar hoge hulpeloosheid wel (t = -5.47, p < .001) samenhang te vertonen met minder dagelijkse
activiteiten. De interactievariabele in blok 6 hing niet samen met toestand (t = .30, p = .76).
Samenvatting. Hoge acceptatie vertoont samenhang met zowel een slechtere fysieke, als een
betere mentale toestand. Hoge hulpeloosheid hangt samen met een meer ongunstige toestand voor
alle uitkomstmaten. Interacties tussen acceptatie en hulpeloosheid zijn niet significant.
14
Tabel 3
Resultaten van de Hiërarchische Regressieanalyses die de Samenhang Weergeven tussen Toestand
van Patiënten en Opleiding, Type Somatoforme Stoornis, Aantal Comorbide As I Stoornissen, Aantal
Comorbide As IV Problemen, Acceptatie, Hulpeloosheid en de Interactie tussen Acceptatie en
Hulpeloosheid
PCS
Predictorvariabele
Β
Blok 6
MCS
Adj. R2
Β
.14
LKV
Adj. R2
Β
.36
Activiteiten
Adj. R2
Β
.14
Adj. R2
.12
Opleiding (laag)
-1.77
2.95*
-1.38
0.05
Opleiding (hoog)
1.03
-2.46*
-2.45*
-0.11
Conversiestoornis
-0.89
0.06
-0.79
0.13
Pijnstoornis
psychische en
somatische factoren
-3.01*
0.23
0.20
0.28
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.18
-1.38
-0.52
0.23
Eén of meer
comorbide stoornissen
op as 1
1.81
-6.26***
2.71**
0.14
Drie of meer
comorbide problemen
op as IV
0.41
-1.31
1.71
-0.33**
Acceptatie
-0.37**
0.77***
0.12
-0.01
Hulpeloosheid
-0.82***
-0.84***
0.66***
-0.08***
Acceptatie*Hulpeloos
heid
0.01
-0.04
-0.01
0.00
Noot. De significantie van de adjusted R2 verwijst naar de toename van verklaarde variantie door
toevoeging van variabelen in het nieuwe blok.
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001
PCS = Physical Component Scale RAND-36
MCS = Mental Component Scale RAND-36
LKV = Lichamelijke Klachten Vragenlijst
Activiteiten = frequentie dagelijkse activiteiten, schaal van de MPI-DLV
15
Interactiemodellen
Bij het uitvoeren van de interactie-analyses zijn telkens de eerdere predictoren en covariaten
meegenomen. Hieronder worden de significante en relevante interactiemodellen besproken. Overige
exploratieve significante interactiemodellen zijn te vinden in Appendix B. Voor alle interactievariabelen
zijn in Appendix C de niet-gestandaardiseerde regressiecoëfficiënten (B) en de aangepaste
determinatiecoëfficiënten (adjusted R²) te vinden.
Allereerst bleek er een significante interactie te zijn tussen hulpeloosheid en comorbiditeit op
as I voor de uitkomstmaat PCS van de RAND-36 (t = 2.30, p < .05). Zoals te zien in Figuur 1, scoren
patiënten met een hoge mate van hulpeloosheid zonder een comorbide stoornis op as I aanzienlijk
lager op fysiek functioneren dan hulpeloze patiënten met één of meer comorbide stoornissen op as I.
37
41
39
35
37
Mentaal functioneren
Fysiek functioneren
33
31
29
35
33
31
29
27
27
25
Laag
Hoog
25
Laag
Hoog
Hulpeloosheid
Acceptatie
Eén of meer stoornissen op as I
Eén of meer stoornissen op as I
Geen stoornissen op as I
Geen stoornissen op as I
Figuur 1. Interactie tussen hulpeloosheid en
comorbiditeit op as I voor fysiek functioneren.
Figuur 2. Interactie tussen acceptatie en
comorbiditeit op as I voor mentaal
functioneren.
16
Ook bleek er een significante interactie te zijn tussen acceptatie en comorbiditeit op as I voor
de uitkomstmaat MCS van de RAND-36 (t = 2.81, p < .01). In Figuur 2 is te zien dat bij een hoge mate
van acceptatie het mentaal functioneren relatief hoog blijft, ongeacht de mate van comorbiditeit op
as I. Patiënten met een lage mate van acceptatie en één of meer comorbide stoornissen op as I scoren
in het bijzonder laag op mentaal functioneren.
Naast
de
besproken
tweeweginteracties,
zijn
er
exploratief
twee
opvallende
drieweginteracties vastgesteld. Er bleek een significante interactie te zijn tussen acceptatie,
hulpeloosheid en een aanwezige conversiestoornis voor de uitkomstmaat PCS van de RAND-36 (t =
2.80, p < .01). In Figuur 4 is te zien dat in het bijzonder patiënten met conversiestoornis, een lage mate
van hulpeloosheid en een hoge mate van acceptatie laag scoren op fysiek functioneren. Zoals te zien
in Figuur 5 geldt voor patiënten met een conversiestoornis, een hoge mate van hulpeloosheid en een
37
37
35
35
Fysiek functioneren
Fysiek functioneren
lage mate van acceptatie dat zij ook laag scoren op fysiek functioneren.
33
31
29
27
25
33
31
29
27
Laag
Hoog
Acceptatie
25
Laag
Hoog
Acceptatie
Wel conversiestoornis
Wel conversiestoornis
Geen conversiestoornis
Geen conversiestoornis
Figuur 4. Interactie tussen acceptatie en
conversiestoornis voor fysiek functioneren bij
een lage mate van hulpeloosheid.
Figuur 5. Interactie tussen acceptatie en
conversiestoornis voor fysiek functioneren bij
een hoge mate van hulpeloosheid.
17
Daarnaast bleek voor PCS van de RAND-36 ook de interactie tussen acceptatie, hulpeloosheid
en ongedifferentieerde somatoforme stoornis significant (t = -2.64, p < .01). In Figuur 6 is te zien dat in
het bijzonder patiënten met een ongedifferentieerde somatoforme stoornis, een lage mate van
hulpeloosheid en een lage mate van acceptatie laag scoren op fysiek functioneren. Zoals te zien in
Figuur 7 geldt voor patiënten met een ongedifferentieerde somatoforme stoornis, een hoge mate van
37
37
35
35
33
33
Fysiek functioneren
Fysiek functioneren
hulpeloosheid en een hoge mate van acceptatie dat ook zij laag scoren op fysiek functioneren.
31
29
29
27
27
25
31
25
Laag
Hoog
Laag
Hoog
Acceptatie
Acceptatie
Wel ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
Geen ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
Wel ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
Geen ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
Figuur 6. Interactie tussen acceptatie en
ongedifferentieerde somatoforme
stoornis voor fysiek functioneren bij een
lage mate van hulpeloosheid.
Figuur 7. Interactie tussen acceptatie en
ongedifferentieerde somatoforme
stoornis voor fysiek functioneren bij een
hoge mate van hulpeloosheid.
18
Discussie
Het doel van dit onderzoek was om in beeld te brengen of bij patiënten met ernstige somatoforme
stoornissen rekening moet worden gehouden met comorbide psychopathologie. Daarnaast is
onderzocht welk aandeel de factoren acceptatie en hulpeloosheid hebben in de samenhang tussen
psychopathologie en de toestand van patiënten. In lijn met de verwachtingen bleek dat patiënten met
één of meer comorbide klinische stoornissen mentaal minder goed functioneerden en meer
lichamelijke klachten ervoeren. Ook patiënten met veel comorbide psychosociale problemen ervoeren
meer lichamelijke klachten en zij ondernamen minder dagelijkse activiteiten. Accepterende patiënten
bleken mentaal beter te functioneren en dit mentaal functioneren bleef bij deze patiënten relatief
goed, wanneer er sprake was van één of meer comorbide klinische stoornissen. Deze bevinding
ondersteunt het verwachte beschermende effect van acceptatie op de toestand van patiënten.
Patiënten die zich hulpeloos voelden, functioneerden zowel mentaal als fysiek minder goed, hadden
meer lichamelijke klachten en ondernamen minder dagelijkse activiteiten dan niet-hulpeloze
patiënten. Echter, hulpeloosheid en comorbide psychopathologie bleken elkaar niet te versterken in
hun negatieve samenhang met de toestand van patiënten.
Aan de hand van de predictoren worden hieronder de onderzoeksresultaten nader toegelicht,
waarna aanvullende opvallende resultaten, sterke punten, beperkingen en implicaties van het
onderzoek worden besproken.
Comorbide psychopathologie
Het hebben van één of meer comorbide klinische stoornissen hing samen met slechter mentaal
functioneren en meer lichamelijke klachten, maar niet met fysiek functioneren en dagelijkse
activiteiten. Dit lijkt niet overeen te komen met eerder onderzoek, waarin het verband tussen
comorbide psychopathologie en een verminderde gezondheidstoestand herhaaldelijk is aangetoond
(Eddy et al., 2012; Hawke, Provencher, Parikh & Zagorski, 2013; Pirkola et al., 2009; Wong, Morrison,
Heimberg, Goldin & Gross, 2014). Echter, uitkomstmaten van deze onderzoeken omvatten psychisch,
sociaal en algemeen functioneren, en niet fysiek functioneren of lichamelijke klachten. Het is denkbaar
dat comorbide psychopathologie slechts invloed heeft op het mentaal en niet op het fysiek
functioneren. Mogelijk verklaart dit ook het ontbreken van samenhang met de frequentie van
dagelijkse activiteiten, daar het fysiek functioneren een patiënt al dan niet in staat stelt om dergelijke
activiteiten te ondernemen. Dat er toch sprake is van samenhang met lichamelijke klachten kan komen
door de vaak moeilijk te onderscheiden psychische en somatische problematiek in deze
patiëntpopulatie.
19
Comorbide psychosociale problematiek hing samen met meer lichamelijke klachten en minder
dagelijkse activiteiten, maar in tegenstelling tot de verwachting hing het niet samen met mentaal of
fysiek functioneren. Deze inconsistente samenhang met toestand heeft mogelijk te maken met het
grote aantal psychosociale problemen bij patiënten met ernstige somatoforme stoornissen. In
vergelijking met de algemene bevolking, waar deze problemen minder spelen, scoort de gehele groep
patiënten in dit onderzoek dan ook laag op mentaal en fysiek functioneren (Van der Zee & Sanderman,
2012). Dit fenomeen wordt wel ‘restriction of range’ genoemd (Welkowitz, Cohen & Ewen, 2006);
verminderd functioneren is zo kenmerkend voor deze groep dat het gebrek aan differentiatie binnen
de groep ervoor zorgt dat er geen verbanden worden gevonden.
Acceptatie
In lijn met de verwachting werd gevonden dat hoog accepterende patiënten mentaal relatief
goed functioneren. Echter, in tegenstelling tot eerder onderzoek (Butler & Ciarrochi, 2007; Karademas
& Hondronikola, 2010; Van Damme et al., 2006; Verhoof et al., 2014) is er geen verband gevonden met
lichamelijke klachten of dagelijkse bezigheden. In dit onderzoek bleek lage acceptatie zelfs –
tegengesteld aan de verwachting – samen te hangen met een beter fysiek functioneren.
Tevens bleef het mentaal functioneren van accepterende patiënten relatief goed wanneer er
sprake was van klinische comorbiditeit. Dit lijkt de verwachte beschermende functie van acceptatie in
de samenhang tussen comorbide psychopathologie en gezondheidstoestand te bevestigen. Echter,
deze beschermende functie kon niet worden aangetoond bij fysiek functioneren, lichamelijke klachten
of dagelijkse activiteiten, noch bij comorbide psychosociale problematiek.
Een verklaring voor deze inconsistente resultaten is dat de inhoudsvaliditeit van het construct
acceptatie mogelijk laag is in deze groep. Items uit de ZCL, zoals ‘Ik heb met de ziekte leren leven’ en
‘Ik heb de beperkingen van mijn ziekte leren aanvaarden’ (Evers & Kraaimaat, 1998), die beogen
acceptatie te meten, zijn niet eenduidig actief of bewust geformuleerd. Bij uitstek in deze populatie,
waar patiënten dikwijls jarenlang verschillende behandelingen hebben gekregen voor hun klachten,
zonder resultaat, kunnen zij de moed verliezen. Voor sommige patiënten reflecteren hogere
acceptatiescores mogelijk een berustende of gelaten vorm van acceptatie, daar het voor anderen
acceptatie reflecteert zoals die binnen ACT is gedefinieerd en zoals die wordt gehanteerd in de
behandeling van patiënten bij APS Eikenboom (Spaans, 2006): het actief en bewust omarmen van
persoonlijke omstandigheden, zonder pogingen te doen om deze omstandigheden te veranderen
(Hayes et al., 2006; Hayes et al., 2012). Het is aannemelijk dat hogere acceptatiescores verschillend
geïnterpreteerd moeten worden bij diverse patiënten in deze populatie.
20
Hulpeloosheid
De verwachte interactie tussen hulpeloosheid en comorbide psychopathologie kon in dit
onderzoek niet worden vastgesteld. Echter, hulpeloze patiënten scoorden op alle maten van toestand
lager dan niet-hulpeloze patiënten. Ook scoorden hulpeloze patiënten met klinische comorbiditeit
beter op fysiek functioneren dan hulpeloze patiënten zonder klinische comorbiditeit. Hieruit is op te
maken dat hulpeloosheid een belangrijke factor is bij het beschouwen van de toestand van patiënten
met een ernstige somatoforme stoornis, ondanks dat de precieze functie van hulpeloosheid nog
onbekend is. Vermoedelijk leidt hulpeloosheid tot een slechter welbevinden, maar geldt dit andersom
ook. Niettemin kan behandeling gericht op het doorbreken van hulpeloze gevoelens een positief effect
hebben op het welzijn van patiënten. Volgens Brewin (1989; 2006) kunnen patiënten met behulp van
cognitieve herstructurering nieuwe, meer adaptieve copingstrategieën aanleren, waardoor de eerder
gehanteerde hulpeloosheid in zeggingskracht vermindert. Dit is in overeenstemming met de learned
helplessness theorie (Overmier & Seligman, 1967; Seligman & Maier, 1967), die uitgaat van het aanen afleren van hulpeloosheid. Cognitief gedragstherapeutische behandelingen die gericht zijn op het
verminderen van hulpeloosheid blijken daarnaast een positief effect te hebben op het algemeen
welbevinden, (Flannery, 2002; Goldstein & Brooks, 2005), wat het belang van aandacht voor
hulpeloosheid in de behandeling van patiënten met ernstige somatoforme stoornissen ondersteunt.
Opvallende resultaten
Wegens het uitvoeren van verscheidene analyses in combinatie met de grote steekproef, is er
in dit onderzoek sprake van een aanzienlijk aantal resultaten waarover geen verwachting is
geformuleerd. De vele analyses zijn uitgevoerd om een compleet overzicht te geven, maar vergroten
het risico op een Type I fout. Dit betekent dat een significant resultaat weliswaar doet vermoeden dat
er sprake is van een verband, maar dat het mogelijk zo klein of nietszeggend is, dat de nulhypothese
aanvaard zou moeten worden. Hieronder worden met enige voorzichtigheid de meest opvallende
resultaten besproken.
Ten eerste is de eventuele samenhang tussen het type somatoforme stoornis en de toestand
van patiënten onderzocht. Hieruit bleek dat zowel laag accepterende patiënten met een
conversiestoornis, die hoog hulpeloos zijn, als hoog accepterende conversiepatiënten die laag
hulpeloos zijn, fysiek slechter functioneerden dan andere patiënten met een conversiestoornis. Bij
patiënten met een ongedifferentieerde somatoforme stoornis is een vergelijkbaar resultaat gevonden.
Zowel hoog accepterende patiënten die weinig hulpeloos zijn, als laag accepterende patiënten die
hoog hulpeloos zijn, functioneerden fysiek beter dan andere patiënten met een ongedifferentieerde
somatoforme stoornis. Ook bij deze resultaten omtrent het type somatoforme stoornis is het mogelijk
dat een vorm van berusting is gemeten in plaats van actieve acceptatie. Het is aannemelijk dat
21
patiënten die berusten in hun ziekte eerder gebruik maken van een hulpmiddel zoals krukken of een
rolstoel, waardoor zij zich minder hulpeloos voelen, maar fysiek wel minder goed functioneren.
Andersom is het ook denkbaar dat hulpeloze patiënten die niet berusten in hun ziekte er alles aan
doen om fysiek zo goed mogelijk te functioneren en zich niet hulpeloos te voelen.
Ten tweede bleek de covariabele opleiding samen te hangen met gezondheidstoestand. Zo
functioneerden patiënten met een lage opleiding fysiek minder goed en hadden patiënten met een
hoge opleiding minder lichamelijke klachten. Opvallend is dat patiënten met een lage opleiding een
beter mentaal functioneren en patiënten met een hoge opleiding juist een slechter mentaal
functioneren leken te hebben, al werd dit effect niet zichtbaar voor de afzonderlijke
opleidingscategorieën.
Sterke punten en beperkingen
Het huidige onderzoek kent een aantal sterke punten. Ten eerste is de steekproefomvang
groot, waardoor de gevonden effecten significant zijn en generaliseerbaar naar andere
patiëntpopulaties met ernstige somatoforme stoornissen. Vanwege de eerder genoemde vergrote
kans op een Type I fout, had een Bonferroni-correctie uitgevoerd kunnen worden. Dit is niet gedaan,
zodat de kans op een Type II fout (het niet vinden van een aanwezig verband) klein is gebleven. Een
ander sterk punt van dit onderzoek is dat de toestand van patiënten is gemeten met behulp van
zelfbeoordelingsvragenlijsten, maar dat de psychopathologie is vastgesteld door een diagnosticus op
basis van DSM-IV-TR-classificaties. Een dergelijke combinatie van verschillende meetmethoden
vergroot de validiteit van de resultaten.
Daarnaast moet er rekening worden gehouden met een aantal beperkingen. Een belangrijke
beperking is dat de scores op as II (persoonlijkheidsstoornissen) en as III (somatische aandoeningen)
van de DSM-IV-TR niet zijn meegenomen. Bij uitstek lijken comorbide persoonlijkheidsstoornissen bij
te dragen aan een verminderde gezondheidstoestand (Brieger et al., 2002; Douzenis et al., 2012;
Unger, Hoffmann, Köhler, Mackert & Fydrich, 2013) en er zijn aanwijzingen dat acceptatie (Evans,
Howard, Dudas, Denman & Dunn, 2013; Neacsiu, Lungu, Harned, Rizvi & Linehan, 2014) en
hulpeloosheid (Lyons-Ruth, Melnick, Patrick & Hobson, 2007; McGlashan, 1983) ook een rol spelen bij
persoonlijkheidsstoornissen. Een tweede beperking is het exploratieve karakter van het onderzoek.
Het grote aantal analyses doet af aan de gerichtheid van het onderzoek en de vele bevindingen zijn
niet altijd gemakkelijk te interpreteren. Hierbij dient tevens genoemd te worden dat de effecten
relatief klein zijn en dat de toestand van de patiënten in dit onderzoek ook bij de best scorende
patiënten nog ver onder het landelijk gemiddelde ligt (Van der Zee & Sanderman, 2012; Van Hemert,
De Waal, Van Rood, 2004). Een laatste beperking waar rekening mee moet worden gehouden is dat
22
dit onderzoek cross-sectioneel is. Verbanden die worden beschreven in dit onderzoek betreffen
correlaties en de richting van deze verbanden is dus onbekend.
Vervolgonderzoek en klinische implicaties
Een aanbeveling voor vervolgonderzoek is het toetsen van persoonlijkheidsstoornissen en
somatische aandoeningen om zo een meer volledig beeld te krijgen van DSM-profielen bij patiënten
met ernstige somatoforme stoornissen. Daarnaast is het aan te bevelen om verder onderzoek specifiek
te richten op actieve, bewuste acceptatie, om de inhoudsvaliditeit van het construct te vergroten.
Mogelijk bieden de Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) (McCracken, Vowles & Eccleston,
2004), ontwikkeld voor afname bij patiënten met chronische pijn, en de Emotional and Rational
Disease Acceptance questionnaire (ERDA) (Büssing, Matthiessen & Mundle, 2008), die onderscheid
maakt tussen rationele en emotionele acceptatie, hierbij uitkomst. Daaropvolgend is het van belang
dat wordt onderzocht of en hoe DSM-profielen en acceptatie en hulpeloosheid kunnen bijdragen aan
het voorspellen van behandelresultaten en uiteindelijk of deze kennis gebruikt kan worden om op het
individu gerichte therapieën te bieden.
Concluderend draagt dit onderzoek bij aan het in beeld brengen van profielen op basis van
DSM-IV-TR-classificaties bij patiënten met een ernstige somatoforme stoornis. In dit onderzoek zijn
aanwijzingen gevonden dat comorbide psychopathologie bij patiënten met ernstige somatoforme
stoornissen bijdraagt aan een verminderde gezondheidstoestand en dat acceptatie mogelijk een
beschermende factor is in dit verband. Het belang van hulpeloosheid is aangetoond, maar de precieze
functie is nog niet helder. Binnen het behandelkader sturen de bevindingen aan op meer aandacht
voor het aanleren van acceptatie en het afleren van hulpeloosheid, in het bijzonder wanneer er bij een
patiënt sprake is van comorbide psychopathologie. De intentie is om, op dit onderzoek voortbouwend,
DSM-profielen te vormen op basis waarvan een patiënt al bij aanvang de meest passende behandeling
kan worden geboden.
23
Referentielijst
Aiken, L. S. & West, S. G. (1991). Multiple regression: Testing and interpreting interactions. Newbury
Park: Sage.
Allart, P., Soubeyran, P. & Cousson-Gélie, F. (2007). Are psychosocial factors associated with quality
of life in patients with haematological cancer? A critical review of the literature. PsychoOncology, 22, 241-249.
American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric
Association.
Azuma, H. & Akechi, T. (2014). Effects of psychosocial functioning, depression, seizure frequency, and
employment on quality of life in patients with epilepsy. Epilepsy and Behavior, 41, 18-20.
Barsky, A.J., Orav, E.J. & Bates, D.W. (2005). Somatization increases medical utilization and costs
independent of psychiatric and medical comorbidity. Archives of General Psychiatry, 62, 903910.
Brewin, C.R. (1989). Cognitive change processes in psychotherapy. Psychological Review, 96, 379-394.
Brewin, C.R. (2006). Understanding cognitive behaviour therapy: A retrieval competition account.
Behaviour Research and Therapy, 44, 765-784.
Brieger, P., Ehrt, U., Bloeink, R. & Marneros, A. (2002). Consequences of comorbid personality
disorders in major depression. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190, 304-309.
Büssing, A., Matthiessen, P.F. & Mundle, G. (2008). Emotional and rational disease acceptance in
patients with depression and alcohol addiction. Health and Quality of Life Outcomes, 6.
Verkregen op 28 januari 2015, via http://www.hqlo.com/content.
Butler, J. & Ciarrochi, J. (2007). Psychological acceptance and quality of life in the elderly. Quality of
Life Research, 16, 607-615.
Carpentier, P.J., Krabbe, P.F.M., Van Gogh, M.T., Knapen, L.J.M., Buitelaar, J.K. & De Jong, C.A.K.
(2009). Psychiatric comorbidity reduces quality of life in chronic methadone maintained
patients. The American Journal on Addictions, 18, 470-480.
Cella, M., Chalder, T. & White, P.D. (2011). Does the heterogeneity of chronic fatigue syndrome
moderate the response to cognitive behaviour therapy? An exploratory study. Psychotherapy
and Psychosomatics, 80, 353-358.
Chang, J.-C, Chen, H.H., Yen, A.M.-F, Chen, S.L.-S & Lee, C.-S (2012). Survival of bipolar depression,
other type of depression and comorbid ailments: Ten-year longitudinal follow-up of 10,922
Taiwanese patients with depressive disorders (KCIS no. PSY1). Journal of Psychiatric Research,
46, 1442-1448.
24
Cheng, C. (2003). Cognitive and motivational processes underlying coping flexibility: A dual-process
model. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 425-438.
De Kleijn, W.P.E., Drent, M., Vermunt, J.K., Shigemitsu, H. & De Vries, J. (2011). Types of fatigue in
sarcoidosis patients. Journal of Psychosomatic Research, 71, 416-422.
De Waal, M.W.M., Arnold, I.A., Spinhoven, P., Eekhof, J.A.H., Assendelft, W.J.J. & Van Hemert, A.M.
(2009). The role of comorbidity in the detection of psychiatric disorders with checklists for
mental and physical symptoms in primary care. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 44, 78-85.
Dirksen, S.R., Belyea, M.J. & Epstein, D.R. (2009). Fatigue-based subgroups of breast cancer survivors
with insomnia. Cancer Nursing, 32, 404-411.
Douzenis, A., Tsopelas, C. & Tzeferakos, G. (2012). Medical comorbidity of cluster B personality
disorders. Current Opinion in Psychiatry, 25, 398-404.
Eddy, C.M., Cavanna, A.E., Gulisano, M., Calì, P., Robertson, M.M. & Rizzo, R. (2012). Obsessivecompulsive disorder and attention-deficit hyperactivity disorder on quality of life in Tourette
syndrome. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 24, 458-462.
Elander, J., Morris, J. & Robinson, G. (2013). Pain coping and acceptance as longitudinal predictors of
health-related quality of life among people with haemophilia-related joint pain. European
Journal of Pain, 17, 929-938.
Elander, J., Robinson, G., Mitchell, K. & Morris, J. (2009). An assessment of the relative influence of
pain coping, negative thoughts about pain, and pain acceptance on health-related quality of
life among people with hemophilia. Pain, 145, 169-175.
Escobar, J.I. & Gara, M.A. (1999). DSM-IV somatoform disorders: Do we need a new classification?
General Hospital Psychiatry, 21, 154-156.
Evans, D., Howard, M., Dudas, R., Denman, C. & Dunn, B.D. (2013). Emotion regulation in borderline
personality disorder: Examining the consequences of spontaneous and instructed use of
emotion suppression and emotion acceptance when viewing negative films. Journal of
Experimental Psychology, 4, 546-565.
Evers, A.W.M., Kraaimaat, F.W., Van Lankveld, W. & Bijlsma, J.W.J. (1998). De Ziekte Cognitie Lijst
(ZCL) (The Illness Cognition Questionnaire: ICQ). Gedragstherapie, 31, 205-220.
Evers, A.W.M., Kraaimaat, F.W., Van Lankveld, W., Jongen, P.J.H., Jacobs, J.W.G. & Bijlsma, J.W.J.
(2001). Beyond unfavorable thinking: The illness cognition questionnaire for chronic diseases.
Journal of Clinical Psychology, 69, 1026-1036.
Flannery, R.B., Jr. (2002). Treating learned helplessness in the elderly dementia patient: Preliminary
inquiry. American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias, 17, 345-349.
25
Fusar-Poli, P., Nelson, B., Valmaggia, L., Yung, A.R. & McGuire, P.K. (2014). Comorbid depressive and
anxiety disorders in 509 individuals with an at-risk mental state: Impact on psychopathology
and transition to psychosis. Schizophrenia Bulletin, 40, 120-131.
George, D. & Mallery, P. (2003). SPSS for Windows step by step: A simple guide and reference. 11.0
update (4th ed.). Boston: Allyn & Bacon.
Hawke, L.D., Provencher, M.D., Parikh, S.V. & Zagorski, B. (2013). Comorbid anxiety disorders in
Canadians with bipolar disorder: clinical characteristics and service use. Canadian Journal of
Psychiatry, 58, 393-401.
Hayes, S.C., Luoma, J.B., Bond, F.W., Masuda, A. & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment
therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25.
Hayes, S.C., Pistorello, J. & Levin, M.E. (2012). Acceptance and commitment therapy as a unified
model of behaviour change. The Counseling Psychologist, 40, 976-1002.
Hayes, S.C., Strosahl, K. & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An
experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.
Hermans, D., Eelen, P. & Orlemans, H. (2007). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum.
Ho, C.S.H., Feng, L., Fam, J., Mahendran, R., Kua, E.H. & Ng, T.P. (2014). Coexisting medical
comorbidity and depression: Multiplicative effects on health outcomes in older adults.
International Psychogeriatrics, 26, 1221-1229.
Houtveen, J.H., van Broeckhuysen-Kloth, S., Lintmeijer, L.L., Bühring, M.E.F. & Geenen, R. (2015).
Intensive multidisciplinary treatment of severe somatoform disorder: A prospective
evaluation. Journal of Nervous and Mental Disease, 203, 141-148.
Howell, D.C. (2013). Statistical Methods for Psychology (8th ed.). Belmont, CA: Wadsworth/Cengage
Learning.
IBM Corporation Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY: IBM
Corporation.
Karademas, E.C. & Hondronikola, I. The impact of illness acceptance and helplessness to subjective
health, and their stability over time: A prospective study in a sample of cardiac patients.
Psychology, Health & Medicine, 15, 336-346.
Kerns, R.D., Turk, D.C. & Rudy, T.E. (1985). The West Haven Yale Multidimensional Pain Inventory
(WHYMPI). Pain, 20, 345-356.
Korenromp, I.H.E., Grutters, J.C., Van den Bosch, J.M.M. & Heijnen, C.J. (2012). Post-inflammatory
fatigue in sarcoidosis: Personality profiles, psychological symptoms and stress hormones.
Journal of Psychosomatic Research, 72, 97-102.
26
Kurpas, D., Mroczek, B. & Bielska, D. (2013). The correlation between quality of life, acceptance of
illness and health behaviors of advanced age patients. Archives of Gerontology and
Geriatrics, 56, 448-456.
Kwan, Y.H., Koh, E.T., Leong, K.P. & Wee, H.-L (2014). Association between helplessness, disability,
and disease activity with health-related quality of life among rheumatoid arthritis patients in
a multi-ethnic Asian population. Rheumatology International, 34, 1085-1093.
Lackner, J.M., Gudleska, G.D., DiMuro, J., Keefer, L. & Brenner, D.M. (2013). Psychosocial predictors
of self-reported fatigue in patients with moderate to severe irritable bowel syndrome.
Behaviour Research and Therapy, 51, 323-331.
Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.
Lousberg, R. & Groenman, N.H. Handleiding Multidimensionele Pijnvragenlijst Dutch Language
Version (MPI-DLV). Maastricht: Stichting Klinisch Pijnonderzoek Maastricht.
Lousberg, R., Van Breukelen, G.J.P., Groenman, N.H., Schmidt, A.J.M., Arntz, A. & Winter, F.A.M.
(1999). Psychometric properties of the Multidimensional Pain Inventory, Dutch Language
Version (MPI-DLV). Behaviour Research and Therapy, 37, 167-182.
Lyons-Ruth, K., Melnick, S., Patrick, M. & Hobson, R.P. (2007). A controlled study of hostile-helpless
states of mind among borderline and dysthymic women. Attachment & Human Development,
9, 1-16.
Mayou, R., Kirmayer, L.J., Simon, G., Kroeke, K. & Sharpe, M. (2005). Somatoform disorders: Time for
a new approach in DSM-V. The American Journal of Psychiatry, 162, 847-855.
McCracken, L.M., Carson, J.W., Eccleston, C. & Keefe, F.J. (2004). Acceptance and change in the
context of chronic pain. Pain, 109, 4-7.
McCracken, L.M., Vowles, K.E. & Eccleston, C. (2004). Acceptance of chronic pain: Component
analysis and a revised assessment method. Pain, 107, 159-166.
McGlashan, T.H. (1983). Omnipotence, helplessness, and control with the borderline patient.
American Journal of Psychotherapy, 37, 49-61.
Neacsiu, A.D., Lungu, A., Harned, M.S., Rizvi, S.L. & Linehan, M.M. (2014). Impact of dialectical
behavior therapy versus community treatment by experts on emotional experience,
expression, and acceptance in borderline personality disorder. Behaviour Research and
Therapy, 53, 47-54.
Overmier, J. & Seligman, M.E. (1967). Effects of inescapable shock upon subsequent escape and
avoidance responding. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 63, 28–33.
Palomino, R.A., Nicassio, P.M., Greenberg, M.A. & Medina Jr, E.P. (2007). Helplessness and loss as
mediators between pain and depressive symptoms in fibromyalgia. Pain, 129, 185-194.
27
Pirkola, S., Saarni, S., Suvisaari, J., Elovainio, M., Partonen, T., Aalto, A.-M, Honkonen, T., Perälä, J. &
Lönnqvist, J. (2009). General health and quality-of-life measures in active, recent and
comorbid mental disorders: A population-based health 2000 study. Comprehensive
Psychiatry, 50, 108-114.
Pulgar, A., Alcalá, A. & Reyes del Paso, G.A. (2015). Psychosocial predictors of quality of life in
hematological cancer. Behavioral Medicine, 41, 1-8.
Reivich, K., Gillham, J.E., Chaplin, T.M. & Seligman, M.E.P. (2005). From helplessness to optimism. In
S. Goldstein & R.B. Brooks (Red.), Handbook of resilience in children (p. 223-237). New York,
NY: Springer.
Samwel, H. J.A., Kraaimaat, F.W., Crul, B.J. & Evers, A.W.M. (2007). The role of fear-avoidance and
helplessness in explaining functional disability in chronic pain: A prospective
study. International Journal of Behavioral Medicine, 14, 237-241.
Seligman, M.E. & Maier, S.F. (1967). Failure to escape traumatic shock. Journal of Experimental
Psychology, 74, 1–9.
Soeteman, D.I., Verheul, R. & Busschbach, J.J.V. (2008). The burden of disease in personality
disorders: Diagnosis-specific quality of life. Journal of Personality Disorders, 22, 259-268.
Spaans, J. (2006). Wat is MAMS? Verdere uitleg van het MAMS-model. Schriftelijke weergave van
presentatie op teammiddag van 19 december 2006. Zeist: Altrecht Psychosomatiek
Eikenboom.
Sykes, R. (2006). Somatoform disorders in DSM-IV: Mental or physical disorders? Journal of
Psychosomatic Research, 60, 341-344.
Ten Broeke, E., Van der Heiden, C., Meijer, S. & Hamelink, H. (2008). Cognitieve therapie. De
basisvaardigheden. Amsterdam: Boom.
Unger, T., Hoffmann, S., Köhler, S., Mackert, A. & Fydrich, T. (2013). Personality disorders and
outcome of inpatient treatment for depression: A 1-year prospective follow-up study. Journal
of Personality Disorder, 27, 636-651.
Van Damme, S., Crombez, G., Van Houdenhove, B., Mariman, A. & Michielsen, W. (2006). Well- being
in patients with chronic fatigue syndrome: The role of acceptance. Journal of Psychosomatic
Research, 61, 595-599.
Van der Boom, K.J. & Houtveen, J.H. (2014). Psychiatrische comorbiditeit bij ernstige somatoforme
stoornissen in de derde lijn. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 743-747.
Van der Feltz-Cornelis, C.M. & Balkom, A.J.L.M. (2010). The concept of comorbidity in somatoform
disorder – a DSM-V alternative for the DSM-IV classification of somatoform disorder. Journal
of Psychosomatic Research, 68, 95-100.
28
Van der Feltz-Cornelis, C.M., Hoedeman, R., Keuter, E.J.W. & Swinkels, J.A. (2011). Presentation of
the multidisciplinary guidelines medically unexplained physical sypmtoms (MUPS) and
somatoform disorder in the Netherlands: Disease management according to risk profiles.
Journal of Psychosomatic Research, 72, 168-169.
Van der Zee, K.I. & Sanderman, R. (2012). Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de
Rand-36. Een handleiding (2e druk). Groningen: Rijksuniversiteit Groningen.
Van Hemert, A.M. (2003). Lichamelijke klachten vragenlijst. Leiden: Leids Universitair Medisch
Centrum.
Van Hemert, A.M., De Waal, M.W.M. & De Rood, Y.R. (2004). Meetinstrumenten bij somatoforme
stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 693-696.
Verhoof, E.J., Maurice-Stam, H., Heymans, H.S., Evers, A.W. & Grootenhuis, M.A. (2014).
Psychosocial well-being in young adults with chronic illness since childhood: The role of
illness cognitions. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 8, 12.
Viinamäki, H., Haatainen, K., Honkalampi, K., Tanskanen, A., Koivumaa-Honkanen, H., Antikainen, R.,
Valkonen-Korhonen, M. & Hintikka, J. (2006). Which factors are important predictors of nonrecovery from major depression? A 2-year prospective observational study. Nordic Journal of
Psychiatry, 60, 410-416.
Vriezekolk, J.E., Eijsbouts, A.M.M., Van Lankveld, W.G.J.M., Beenackers, H., Geenen, R. & Van den
Ende, C.H.M. (2013). An acceptance-oriented cognitive-behavioral therapy in multimodal
rehabilitation: A pre-post test evaluation in highly distressed patients with rheumatic
diseases. Patient Education and Counseling, 91, 357-363.
Ware, J.E. & Sherbourne, C.D. (1992). The MOS 36-item short-form health status survey (SF-36).
Medical Care, 30, 473-483.
Welkowitz, J., Cohen, B.H. & Ewen, R.B. (2006). Introductory Statistics for the Behavioral Sciences.
Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc.
Wong, J., Morrison, A.S., Heimberg, R.G., Goldin, P.R. & Gross, J.J. (2014). Implicit associations in
social anxiety disorder: The effects of comorbid depression. Journal of Anxiety Disorders, 28,
537-546.
29
Appendix A: Regressiecoëfficiënten en determinatiecoëfficiënten hoofdeffecten
Tabel 2
Resultaten van de Hiërarchische Regressieanalyses die de Samenhang Weergeven tussen Toestand
van Patiënten en Opleiding (blok 1), Type Somatoforme Stoornis (blok 2), Aantal Comorbide As I
Stoornissen (blok 3), Aantal Comorbide As IV Problemen (blok 4), Acceptatie en Hulpeloosheid (blok 5)
en de Interactie tussen Acceptatie en Hulpeloosheid (blok 6)
PCS
Predictorvariabele
Β
Blok 1
MCS
Adj. R2
Β
.02*
LKV
Adj. R2
Β
.02*
Activiteiten
Adj. R2
Β
.01*
-.00
Opleiding (laag)
-2.44*
3.18
-1.35
0.06
Opleiding (hoog)
1.12
-2.28
-2.58*
-0.08
Blok 2
.04*
.02
.01
-.00
Opleiding (laag)
-2.34
3.08
-1.33
0.06
Opleiding (hoog)
0.80
-2.15
-2.53*
-0.08
Conversiestoornis
-1.47
3.10
-1.49
0.09
Pijnstoornis
psychische en
somatische factoren
-3.36*
2.06
-0.10
0.22
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.28
1.48
-1.19
0.21
Blok 3
.04
.16***
.06***
-.01
Opleiding (laag)
-2.32
2.89
-1.24
0.06
Opleiding (hoog)
0.79
-2.13
-2.54*
-0.08
Conversiestoornis
1.25
0.61
-0.44
0.08
Pijnstoornis
psychische en
somatische factoren
-3.21*
0.36
0.62
0.22
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.42
-0.19
-0.48
0.21
Eén of meer
comorbide stoornissen
op as 1
0.83
-9.46***
3.99***
-0.04
Blok 4
.04
.16
Adj. R2
.07*
.03***
Opleiding (laag)
-2.33
2.63
-0.92
-0.00
Opleiding (hoog)
0.79
-2.30
-2.32*
-0.12
Conversiestoornis
-1.24
0.77
-0.64
0.12
30
Pijnstoornis
psychische en
somatische factoren
-3.20*
0.62
0.29
0.27
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.43
0.07
-0.82
0.27
Eén of meer
comorbide stoornissen
op as 1
0.84
-9.23***
3.70***
0.01
Drie of meer
comorbide problemen
op as IV
-0.07
-1.62
2.07*
-0.37***
Blok 5
.14***
.36***
.14***
.12***
Opleiding (laag)
-1.79
3.11*
-1.34
0.05
Opleiding (hoog)
1.04
-2.51*
-2.46*
-0.11
Conversiestoornis
-0.90
0.11
-0.78
0.12
Pijnstoornis
psychische en
somatische factoren
-3.01*
0.27
0.22
0.28
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.16
-1.20
-0.47
0.23
Eén of meer
comorbide stoornissen
op as 1
1.83
-6.38***
2.68**
0.14
Drie of meer
comorbide problemen
op as IV
0.41
-1.29
1.71
-0.33**
Acceptatie
-0.38**
0.83***
0.14
-0.01
Hulpeloosheid
-0.82***
-0.86***
0.65***
-0.07***
Blok 6
.14
.36
.14
.12
Opleiding (laag)
-1.77
2.95*
-1.38
0.05
Opleiding (hoog)
1.03
-2.46*
-2.45*
-0.11
Conversiestoornis
-0.89
0.06
-0.79
0.13
Pijnstoornis
psychische en
somatische factoren
-3.01*
0.23
0.20
0.28
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.18
-1.38
-0.52
0.23
Eén of meer
comorbide stoornissen
op as 1
1.81
-6.26***
2.71**
0.14
31
Drie of meer
comorbide problemen
op as IV
0.41
-1.31
1.71
-0.33**
Acceptatie
-0.37**
0.77***
0.12
-0.01
Hulpeloosheid
-0.82***
-0.84***
0.66***
-0.08***
Acceptatie*Hulpeloos
heid
0.01
-0.04
-0.01
0.00
Noot. De significantie van de adjusted R2 verwijst naar de toename van verklaarde variantie door
toevoeging van variabelen in het nieuwe blok.
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001
PCS = Physical Component Scale RAND-36
MCS = Mental Component Scale RAND-36
LKV = Lichamelijke Klachten Vragenlijst
Activiteiten = frequentie dagelijkse activiteiten, schaal van de MPI-DLV
32
Appendix B: Exploratieve interactiemodellen
In Figuur 1 en Figuur 2 is de significante drieweginteractie tussen acceptatie, hulpeloosheid en
37
37
35
35
Fysiek fuunctioneren
Fysiek functioneren
comorbiditeit op As I voor de PCS van de RAND-36 afgebeeld (t = 2.04, p < .05).
33
31
29
27
25
33
31
29
27
Laag
Hoog
25
Laag
Hoog
Acceptatie
Acceptatie
Eén of meer as I stoornissen
Eén of meer as I stoornissen
Geen as I stoornissen
Geen as I stoornissen
Figuur 1. Interactie tussen acceptatie
en comorbiditeit op as I voor fysiek
functioneren bij een lage mate van
hulpeloosheid.
Figuur 2. Interactie tussen acceptatie
en comorbiditeit op as I voor fysiek
functioneren bij een hoge mate van
hulpeloosheid.
33
In Figuur 3 is de significante interactie tussen acceptatie en hulpeloosheid voor de uitkomstmaat MCS
van de RAND-36 zichtbaar (t = -2.25, p < .05). Deze interactie was slechts significant wanneer de
interacties tussen acceptatie, hulpeloosheid en as I aan het regressiemodel waren toegevoegd.
41
Mentaal functioneren
39
37
35
33
31
29
27
25
Laag
Hoog
Acceptatie
Hoge hulpeloosheid
Lage hulpeloosheid
Figuur 3. Interactie tussen acceptatie
en hulpeloosheid voor mentaal
functioneren.
34
Appendix C: Regressiecoëfficiënten en determinatiecoëfficiënten interactiemodellen
Tabel 1
Resultaten van de Hiërarchische Regressieanalyses die de Samenhang Weergeeft tussen Toestand
van Patiënten en Tweeweginteracties (blok 7) en Drieweginteracties (blok 8) tussen Acceptatie,
Hulpeloosheid en Conversiestoornis na Toevoeging van Eerdere Predictoren
PCS
Predictorvariabele
Β
Blok 7
MCS
Adj.
R2
Β
.14
LKV
Adj.
R2
Β
.36
Bezigheden
Adj.
R2
Β
.14
.12
Opleiding (laag)
-1.65
2.97*
-1.62
0.04
Opleiding (hoog)
1.04
-2.39*
-2.57**
-0.11
Conversiestoornis
-0.84
0.09
-0.92
0.12
Pijnstoornis psychische en
somatische factoren
-3.10*
0.31
0.26
0.29
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.08
-1.27
-0.52
0.24
Comorbiditeit as I (aanwezig)
1.84*
-6.28***
2.67**
0.13
Comorbiditeit as IV (hoog)
0.49
-1.35
1.65
-0.34**
Acceptatie
-0.24
0.69***
0.02
-0.02
Hulpeloosheid
-0.77***
-0.82***
0.54***
-0.08***
Acceptatie*Hulpeloosheid
0.01
-0.04
-0.01
0.00
Acceptatie*Conversiestoornis
-0.52
0.36
0.41
0.05
Hulpeloosheid*Conversiestoornis
-0.18
-0.14
0.53
0.02
Blok 8
.16**
.36
Adj.
R2
.14
.12
Opleiding (laag)
-1.81
2.98*
-1.55
0.03
Opleiding (hoog)
0.92
-2.37*
-2.52*
-0.11
Conversiestoornis
0.37
-0.02
-1.46
0.19
Pijnstoornis psychische en
somatische factoren
-3.09*
0.31
0.25
0.29
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
-0.01
-1.26
-0.47
0.23
Comorbiditeit as I (aanwezig)
2.24*
-6.31***
2.49**
0.15
Comorbiditeit as IV (hoog)
0.41
-1.34
1.68
-0.34**
Acceptatie
-0.28
0.69***
0.03
-0.02
Hulpeloosheid
-0.76***
-0.82***
0.54***
-0.08***
Acceptatie*Hulpeloosheid
-0.03
-0.04
0.00
-0.00
35
Acceptatie*Conversiestoornis
-0.28
0.34
0.30
0.06
Hulpeloosheid*Conversiestoornis
-0.29
-0.13
0.57
0.02
Acceptatie*Hulpeloosheid*
0.19**
-0.02
-0.09
0.01
Conversiestoornis
Noot. De significantie van de adjusted R2 verwijst naar de toename van verklaarde variantie door
toevoeging van variabelen in het nieuwe blok.
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001
PCS RAND-36 = fysieke component RAND-36
MCS RAND-36 = mentale component RAND-36
Bezigheden = frequentie dagelijkse bezigheden, schaal van de MPI-DLV
Tabel 2
Resultaten van de Hiërarchische Regressieanalyses die de Samenhang Weergeeft tussen Toestand
van Patiënten en Tweeweginteracties (blok 7) en Drieweginteracties (blok 8) tussen Acceptatie,
Hulpeloosheid en Pijnstoornis Gebonden aan Psychische en Somatische Factoren na Toevoeging van
Eerdere Predictoren
PCS
Predictorvariabele
Β
Blok 7
MCS
Adj.
R2
Β
.14
LKV
Adj.
R2
Β
.36
Bezigheden
Adj.
R2
Β
.13
.12
Opleiding (laag)
-1.72
2.92*
-1.45
0.05
Opleiding (hoog)
1.01
-2.45*
-2.42*
-0.11
Conversiestoornis
-0.83
0.01
-0.88
0.13
Pijnstoornis psychische en
somatische factoren
-3.05*
0.14
0.16
0.30
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.19
-1.42
-0.57
0.24
Comorbiditeit as I (aanwezig)
1.89*
-6.28***
2.64**
0.14
Comorbiditeit as IV (hoog)
0.38
-1.38
1.68
-0.32**
Acceptatie
-0.44**
0.83***
0.21
-0.02
Hulpeloosheid
-0.92***
-0.86***
0.72***
-0.07***
Acceptatie*Hulpeloosheid
0.01
-0.04
-0.01
0.00
Acceptatie*Pijnstoornis_ps
0.27
-0.22
-0.37
0.02
Hulpeloosheid*Pijnstoornis_ps
0.40
0.09
-0.22
-0.03
Blok 8
.14
.36
Adj.
R2
.13
.11
Opleiding (laag)
-1.81
2.93*
-1.55
0.05
Opleiding (hoog)
0.95
-2.45*
-2.48*
-0.11
Conversiestoornis
-0.87
0.01
-0.92
0.13
36
Pijnstoornis psychische en
somatische factoren
-2.71
0.12
0.52
0.32
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.12
-1.42
-0.64
0.23
Comorbiditeit as I (aanwezig)
1.83
-6.28***
2.58**
0.14
Comorbiditeit as IV (hoog)
0.39
-1.38
1.68
-0.32**
Acceptatie
-0.45**
0.83***
0.19
-0.02
Hulpeloosheid
-0,91***
-0.86***
0.73***
-0.07***
Acceptatie*Hulpeloosheid
-0.01
-0.04
-0.02
0.00
Acceptatie* Pijnstoornis_ps
0.32
-0.22
-0.31
0.03
Hulpeloosheid* Pijnstoornis_ps
0.40
0.09
-0.22
-0.03
Acceptatie*Hulpeloosheid*
0.07
-0.01
0.07
0.00
Pijnstoornis_ps
Noot. De significantie van de adjusted R2 verwijst naar de toename van verklaarde variantie door
toevoeging van variabelen in het nieuwe blok.
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001
PCS RAND-36 = fysieke component RAND-36
MCS RAND-36 = mentale component RAND-36
Bezigheden = frequentie dagelijkse bezigheden, schaal van de MPI-DLV
Tabel 3
Resultaten van de Hiërarchische Regressieanalyses die de Samenhang Weergeeft tussen Toestand
van Patiënten en Tweeweginteracties (blok 7) en Drieweginteracties (blok 8) tussen Acceptatie,
Hulpeloosheid en Ongedifferentieerde somatoforme stoornis na Toevoeging van Eerdere Predictoren
PCS
Predictorvariabele
Β
Blok 7
MCS
Adj.
R2
Β
.14
LKV
Adj.
R2
Β
.36
Bezigheden
Adj.
R2
Β
.13
Adj.
R2
.12
Opleiding (laag)
-1.84
3.01*
-1.39
0.07
Opleiding (hoog)
1.00
-2.44*
-2.45*
-0.10
Conversiestoornis
-0.73
-0.05
-0.67
0.10
Pijnstoornis psychische en
somatische factoren
-2.91
0.16
0.28
0.27
Ongedifferentieerde somatoforme
stoornis
0.30
-1.46
-0.43
0.22
Comorbiditeit as I (aanwezig)
1.83
-6.28***
2.70**
0.13
Comorbiditeit as IV (hoog)
0.37
-1.27
1.70
-0.32**
Acceptatie
-0.47**
0.84***
0.02
-0.01
37
Hulpeloosheid
-0.78***
-0.87***
0.64***
-0.10***
Acceptatie*Hulpeloosheid
0.01
-0.05
-0.01
-6.76
Acceptatie*Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.22
-0.15
0.25
-0.00
Hulpeloosheid*
Ongedifferentieerde somatoforme
stoornis
-0.06
0.06
0.09
0.05
Blok 8
.15**
.36
.13
.12
Opleiding (laag)
-2.14
3.02*
-1.38
0.06
Opleiding (hoog)
0.77
-2.42*
-2.45*
-0.11
Conversiestoornis
-0.44
-0.07
-0.68
0.12
Pijnstoornis psychische en
somatische factoren
-2.70
0.15
0.27
0.28
Ongedifferentieerde somatoforme
stoornis
-0.42
-1.42
-0.41
0.18
Comorbiditeit as I (aanwezig)
1.99*
-6.29***
2.70**
0.13
Comorbiditeit as IV (hoog)
0.39
-1.28
1.70
-0.32**
Acceptatie
-0.40*
0.83***
0.02
-0.00
Hulpeloosheid
-0.79***
-0.87***
0.64***
-0.10***
Acceptatie*Hulpeloosheid
0.09*
-0.05
-0.01
0.00
Acceptatie* Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.05
-0.13
0.25
-0.01
Hulpeloosheid*Ongedifferentieerd
e somatoforme stoornis
-0.00
0.06
0.09
0.05
Acceptatie*Hulpeloosheid*
-0.14**
0.01
0.00
-0.01
Ongedifferentieerde somatoforme
stoornis
Noot. De significantie van de adjusted R2 verwijst naar de toename van verklaarde variantie door
toevoeging van variabelen in het nieuwe blok.
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001
PCS RAND-36 = fysieke component RAND-36
MCS RAND-36 = mentale component RAND-36
Bezigheden = frequentie dagelijkse bezigheden, schaal van de MPI-DLV
Tabel 4
Resultaten van de Hiërarchische Regressieanalyses die de Samenhang Weergeeft tussen Toestand
van Patiënten en Tweeweginteracties (Blok 7) en Drieweginteracties (Blok 8) tussen Acceptatie,
Hulpeloosheid en Comorbiditeit op As I na Toevoeging van Eerdere Predictoren
PCS
MCS
LKV
Bezigheden
38
Predictorvariabele
Β
Blok 7
Adj.
R2
Β
.15
Adj.
R2
Β
.38*
Adj.
R2
Β
.13
.12
Opleiding (laag)
-1.94
3.18*
-1.31
0.04
Opleiding (hoog)
1.12
-2.63*
-2.48*
-0.10
Conversiestoornis
-0.92
-0.00
-0.76
0.13
Pijnstoornis psychische en
somatische factoren
-3.00
0.32
0.16
0.28
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.10
-1.40
-0.47
0.23
Comorbiditeit as I (aanwezig)
1.98*
-6.34***
2.62**
0.14
Comorbiditeit as IV (hoog)
0.41
-1.27
1.71
-0.33**
Acceptatie
-0.46*
0.21
0.25
0.01
Hulpeloosheid
-1.19***
-0.90***
0.88***
-0.08***
Acceptatie*Hulpeloosheid
0.01
-0.07*
-0.01
0.00
Acceptatie*Comorbiditeit as I
(aanwezig)
0.11
0.96**
-0.19
-0.03
Hulpeloosheid*Comorbiditeit as I
(aanwezig)
0.60*
0.07
-0.36
0.02
Blok 8
.16*
.38
Adj.
R2
.13
.12
Opleiding (laag)
-2.03
3.25*
-1.31
0.05
Opleiding (hoog)
1.02
-2.55*
-2.47*
-0.09
Conversiestoornis
-0.55
-0.30
-0.78
0.10
Pijnstoornis psychische en
somatische factoren
-2.90
0.28
0.16
0.28
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.13
-1.43
-0.47
0.23
Comorbiditeit as I (aanwezig)
2.65**
-6.88***
2.60*
0.10
Comorbiditeit as IV (hoog)
0.50
-1.34
1.70
-0.34**
Acceptatie
-0.61**
0.34
0.25
0.02
Hulpeloosheid
-1.15***
-0.93***
0.88***
-0.09***
Acceptatie*Hulpeloosheid
-0.04
-0.03
-0.01
0.01
Acceptatie*Comorbiditeit as I
(aanwezig)
0.25
0.85*
-0.20
-0.04
Hulpeloosheid*Comorbiditeit as I
(aanwezig)
0.55*
0.12
-0.36
0.02
Acceptatie*Hulpeloosheid*
0.11*
-0.09
-0.00
-0.01
Comorbiditeit as I (aanwezig)
39
Noot. De significantie van de adjusted R2 verwijst naar de toename van verklaarde variantie door
toevoeging van variabelen in het nieuwe blok.
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001
PCS RAND-36 = fysieke component RAND-36
MCS RAND-36 = mentale component RAND-36
Bezigheden = frequentie dagelijkse bezigheden, schaal van de MPI-DLV
Tabel 5
Resultaten van de Hiërarchische Regressieanalyses die de Samenhang Weergeeft tussen Toestand
van Patiënten en Tweeweginteracties (Blok 7) en Drieweginteracties (Blok 8) tussen Acceptatie,
Hulpeloosheid en Comorbiditeit op As IV na Toevoeging van Eerdere Predictoren
PCS
Predictorvariabele
Β
Blok 7
MCS
Adj.
R2
Β
.17
LKV
Adj.
R2
Β
.36
Bezigheden
Adj.
R2
Β
.17
.12
Opleiding (laag)
-1.69
3.11*
-1.33
0.06
Opleiding (hoog)
1.07
-2.43*
-2.47*
-0.10
Conversiestoornis
-0.95
0.03
-0.73
0.12
Pijnstoornis psychische en
somatische factoren
-3.08*
0.12
0.19
0.28
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.16
-1.41
-0.53
0.23
Comorbiditeit as I (aanwezig)
1.83
-6.25***
2.68**
0.14
Comorbiditeit as IV (hoog)
0.51
-1.22
1.63
-0.32**
Acceptatie
-0.53*
0.80**
0.47
-0.03
Hulpeloosheid
-1.10***
-1.03***
0.95***
-0.11***
Acceptatie*Hulpeloosheid
0.01
-0.04
-0.01
0.00
Acceptatie*Comorbiditeit as IV
(hoog)
0.22
-0.04
-0.50
0.03
Hulpeloosheid*Comorbiditeit as
IV (hoog)
0.40
0.28
-0.42
0.05
Blok 8
.17
.36
Adj.
R2
.17
.12
Opleiding (laag)
-1.60
3.24*
-1.44
0.06
Opleiding (hoog)
1.04
-2.48*
-2.43*
-0.10
Conversiestoornis
-0.94
0.04
-0.74
0.12
Pijnstoornis psychische en
somatische factoren
-3.09*
0.11
0.19
0.28
40
Ongedifferentieerde
somatoforme stoornis
0.20
-1.36
-0.57
0.23
Comorbiditeit as I (aanwezig)
1.81
-6.29***
2.71**
0.14
Comorbiditeit as IV (hoog)
0.32
-1.51
1.86
-0.33**
Acceptatie
-0.49
0.85**
0.42
-0.03
Hulpeloosheid
-1.11***
-1.05***
0.96***
-0.11***
Acceptatie*Hulpeloosheid
0.03
-0.01
-0.04
0.00
Acceptatie*Comorbiditeit as IV
(hoog)
0.18
-0.11
-0.45
0.03
Hulpeloosheid*Comorbiditeit as
IV (hoog)
0.41
0.30
-0.44
0.05
Acceptatie*Hulpeloosheid*
-0.03
-0.04
0.04
-0.00
Comorbiditeit as IV (hoog)
Noot. De significantie van de adjusted R2 verwijst naar de toename van verklaarde variantie door
toevoeging van variabelen in het nieuwe blok.
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001
PCS RAND-36 = fysieke component RAND-36
MCS RAND-36 = mentale component RAND-36
Bezigheden = frequentie dagelijkse bezigheden, schaal van de MPI-DLV
41