Morele wegwijzers. De morele dimensie van de
advertisement
Morele wegwijzers. De morele dimensie van de hulpverlening aan adolescente moeders. Auteurs: S. Keinemans M. Kanne Projectleiding: Lia van Doorn, lectoraat Innovatieve Maatschappelijke Dienstverlening Datum: 2010 © Hogeschool Utrecht Utrecht, 2011 Bronvermelding is verplicht. Verveelvoudigen voor eigen gebruik of intern gebruik is toegestaan. I NHOUD 1 Inleiding en achtergrond .............................................................................................6 2 Positiebepaling ............................................................................................................8 2.1 Begripsverheldering ......................................................................................................... 8 2.2 De stand van zaken .......................................................................................................... 9 2.3 Positionering .................................................................................................................. 12 3 Projectbeschrijving .................................................................................................... 14 3.1 Onderzoeksvragen ......................................................................................................... 14 3.2 Werkwijze ...................................................................................................................... 14 3.2.1 Deel 1: Onderzoek naar de morele dimensie ................................................................ 15 3.2.2 Deel 2: Onderzoek naar implementatiemogelijkheden ................................................. 17 3.3 Analyse ........................................................................................................................... 19 3.3.1 Deel 1: Onderzoek naar de morele dimensie ................................................................ 19 3.3.2 Deel 2: Onderzoek naar implementatiemogelijkheden ................................................. 19 3.4 Onderzoeksgroep ........................................................................................................... 20 3.5 Reflectie ......................................................................................................................... 22 4 De morele dimensie .................................................................................................. 25 4.1 Hoe wordt de morele dimensie zichtbaar? .................................................................... 25 4.1.1 Moreel kompas .............................................................................................................. 25 4.1.2 Maatschappelijke opvattingen ...................................................................................... 27 4.1.3 De hulpverleningsrelatie ................................................................................................ 28 4.1.4 Dagelijkse praktijken en morele vragen ......................................................................... 28 4.2 Voor welke vragen zien hulpverleners zich gesteld? ..................................................... 29 4.2.1 De ongrijpbaarheid van de morele dimensie ................................................................. 29 4.2.2 Verschillen tussen de werkers ....................................................................................... 30 4.2.3 Formele kenmerken ....................................................................................................... 31 4.2.4 Inhoud: Typen vragen .................................................................................................... 33 4.2.5 Onderliggend thema: Verantwoordelijkheid ................................................................. 38 5 Moreel handelen ....................................................................................................... 41 5.1 Referentiekaders ............................................................................................................ 41 5.1.1 Uniciteit van tienermoeders .......................................................................................... 42 5.1.2 Onderlinge afstemming .................................................................................................. 44 5.1.3 Waardenhiërarchie......................................................................................................... 46 5.2 Omgaan met morele vragen .......................................................................................... 47 5.2.1 Bewustzijn ...................................................................................................................... 47 5.2.2 Hulpmiddelen ................................................................................................................. 48 5.2.3 ‘Schipperen’ .................................................................................................................... 55 5.2.4 Competenties ................................................................................................................. 57 5.2.5 Ondersteuning door de organisatie ............................................................................... 61 5.2.6 Ruimte voor reflectie...................................................................................................... 64 5.3 Verwevenheid morele en technische dimensie ............................................................. 65 5.3.1 Waarden als doel in zichzelf en waarden als ‘hulpmiddel’ ............................................ 65 5.3.2 Situaties met een morele en technisch-instrumentele vraag ........................................ 65 5.3.3 Mores en methodieken .................................................................................................. 66 6 De relatie cliënt – hulpverlener ................................................................................. 68 6.1 De ‘goede’ hulpverlener ................................................................................................. 68 6.1.1 Waarden ......................................................................................................................... 68 6.2 De verhouding deskundigheid – waarden ...................................................................... 71 6.3 Tiener of moeder? .......................................................................................................... 72 7 Aandacht voor moraliteit binnen organisaties .......................................................... 74 7.1 Verantwoordelijkheid op alle niveaus ............................................................................ 74 7.2 Specifieke morele vragen voor leidinggevenden ........................................................... 77 7.3 Richtinggevende kaders ................................................................................................. 79 7.4 Deskundigheid en professionaliteit ................................................................................ 81 8 Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit ...................................................... 85 8.1 Ondersteuning van medewerkers .................................................................................. 85 8.2 Kwaliteitszorg ................................................................................................................. 86 8.3 Professionalisering ......................................................................................................... 87 8.4 Maatschappelijke verantwoordelijkheid ........................................................................ 88 8.5 Meer aandacht voor moraliteit realiseren in de praktijk ............................................... 89 8.6 Structurele randvoorwaarden ........................................................................................ 91 8.7 Organisatiecultuur .......................................................................................................... 94 9 Een aantal cases uitgelicht ........................................................................................ 96 9.1 Normatieve theorieën .................................................................................................... 96 9.1.1 Teleologische of gevolgenethiek (consequentialisme) .................................................. 97 9.1.2 Deontologie of principe-ethiek ...................................................................................... 97 9.1.3 Deugdethiek ................................................................................................................... 98 9.1.4 Zorgethiek ...................................................................................................................... 98 9.1.5 Instinctieve moraal ........................................................................................................ 99 9.2 Casus 1: Voortdurende beschikbaarheid ..................................................................... 100 9.2.1 De casus ....................................................................................................................... 100 9.2.2 De analyse .................................................................................................................... 101 9.3 Casus 2: Botsingen tussen hulpverleners onderling .................................................... 105 9.3.1 De casus ....................................................................................................................... 105 9.3.2 De analyse .................................................................................................................... 107 9.4 Slotbeschouwing .......................................................................................................... 112 10 Samenvatting en conclusie ...................................................................................... 115 10.1 Samenvatting ............................................................................................................... 115 10.2 Concluderende stellingen ............................................................................................ 119 11 Aanbevelingen en discussiepunten ......................................................................... 123 11.1 Aanbevelingen ............................................................................................................. 123 11.1.1 Ontwikkel een vocabulaire en vergroot zo morele sensitiviteit .................................. 123 11.1.2 Maak ruimte voor waardencommunicatie .................................................................. 123 11.1.3 Stel doelen vast ............................................................................................................ 124 11.1.4 Stel de ondersteuningsvorm en de werkvorm af op de gekozen doelen .................... 125 11.1.5 Bepaal welke expertise nodig is ................................................................................... 126 11.1.6 Zorg voor toerusting en deskundigheidsbevordering .................................................. 127 11.1.7 Benoem aandachtsfunctionarissen .............................................................................. 129 11.1.8 Betrek ethiek expliciet in de methodiek ...................................................................... 129 11.1.9 Betrek professionals bij richtlijnontwikkeling .............................................................. 129 11.1.10 Zie aandacht voor moraliteit als een maatschappelijke taak ...................................... 129 11.1.11 Suggesties voor nader onderzoek ................................................................................ 130 11.2 Discussiepunten ........................................................................................................... 131 Bijlage A ................................................................................................................................ 135 Bijlage B ................................................................................................................................ 137 Bijlage C ................................................................................................................................ 141 Bijlage D ................................................................................................................................ 147 Bijlage E ................................................................................................................................ 149 Literatuur ............................................................................................................................... 151 Index ............................................................................................................................... 157 Morele wegwijzers 1 I NLEIDING EN ACHTERGR OND In de rapportage die voor u ligt wordt verslag gedaan van een project dat zich ten doel stelt om sociale professionals die werkzaam zijn in de hulpverlening aan adolescente moeders, meer handvatten te bieden voor morele reflectie. Twee constateringen vormden de aanleiding voor dit project. 1. DE WERKPRAKTIJK VAN SOCIALE PROFESSIONALS ZOU MEER RUIMTE KUNNEN BIEDEN VOOR Inleiding en achtergrond MORELE REFLECTIE 6 Wij zijn aan dit onderzoeksproject gestart vanuit de constatering dat de morele dimensie die inherent is aan het werken in de hulpverlening aan jonge moeders vaak onzichtbaar blijft. In haar lectorale rede stelt Van Doorn (2008) dat alle contacten die sociale professionals in de frontlinie onderhouden met hun cliënten, gekleurd worden door een morele dimensie en door morele oordeelsvorming. Contacten tussen professionals en cliënten zijn immers veelal complex, onvoorspelbaar en vaak ook moreel geladen en potentieel conflictueus. In haar rede schetst van Doorn eveneens een aantal maatschappelijke ontwikkelingen dat ertoe bijdraagt dat het voor sociale professionals steeds moeilijker wordt om met deze morele dimensie van hun werk om te gaan. De ontzuiling, het wegvallen van gezagsdragers en collectieve normativiteit, en een toename van multiculturele diversiteit, maken dat er steeds minder sprake is van een gemeenschappelijk richtinggevend referentiekader. Voor de sociale professional betekent dat, dat zij1 steeds meer aangewezen is op de eigen oordeelsvorming en vaardigheden, om met moreel moeilijke situaties om te kunnen gaan. Hoewel de noodzaak tot morele reflectie onder sociale professionals dus hoog is, stelt Van Doorn tegelijkertijd dat deze morele geladenheid van de hulpverleningsrelatie de laatste jaren weinig aandacht heeft gekregen. Professionals hebben steeds minder gelegenheid om te reflecteren op de morele geladenheid van hun werk. Ervaringen uit de praktijk onderschrijven dit. Zo verscheen in 2005 Slagroom op de koffie? waarin een impressie wordt gegeven van debatten met managers en beleidsmakers uit de jeugdzorg (Kolen, 2005). De ervaring van de deelnemers aan de debatten was dat reflectie op de kernwaarden van hun werk vaak als luxe wordt ervaren, of zoals op de achterflap van het boekje wordt vermeld: “De waan van de dag laat hiervoor weinig ruimte, terwijl de toenemende complexiteit van de zorg daar wel om vraagt”. Er is dus nood aan initiatieven die een ondersteuning kunnen vormen voor deze professionele morele reflectie. Door dit onderzoeksproject hopen wij deze dimensie meer zichtbaar en daardoor bespreekbaar te maken met het oog op normatieve professionalisering van degenen die op dit gebied werkzaam zijn. Onder normatieve professionalisering verstaan wij “de bewustwording van professionals van het krachtenveld van normen waarin zij zich bevinden. Het gaat hier om maatschappelijke, organisatorische, professionele en persoonlijke normen. Deze bewustwording geeft de professional steeds weer aanleiding om te zoeken naar de juiste rechtvaardigingsgrond voor het professionele handelen. Die rechtvaardiging kan per De uitvoerende professionals die in dit project geparticipeerd hebben, zijn allen vrouwen. Wij hebben er dus voor gekozen om consequent een vrouwelijke aanspreekvorm te kiezen wanneer we het over professionals hebben. Vanzelfsprekend kan op al die plaatsen ook “hij” gelezen worden. 1 Morele wegwijzers situatie verschillen en vraagt steeds weer om een afweging, zowel vooraf, tijdens, als na het handelen.” (Jacobs, 2008, p. 12). 2. ADOLESCENT MOEDERSCHAP IS EEN ONDERWERP DAT MET VEEL MORELE OORDELEN OMGEVEN IS. De keuze om het project te beperken tot sociale professionals die met adolescente moeders werken, is ingegeven door de bevinding uit eerder onderzoek (Baart & Keinemans, 2007; Keinemans, in druk) dat jong moederschap een sterk moreel beladen problematiek is. Zowel in de publieke opinie, als in de wetenschappelijke literatuur over jong moederschap, worden zwangerschap en moederschap tijdens de adolescentie sterk geproblematiseerd. Literatuurstudie laat zien dat deze problematisering rust op een morele grondslag: opvattingen over seksualiteit en de normen met betrekking tot goed moederschap bepalen mede de focus van onderzoek en dragen bij aan het slechte imago van jonge moeders (Baart & Keinemans, 2007; Keinemans, in druk). Onderzoek (Keinemans, in druk) laat zien dat jonge moeders met diverse vormen van miskenning te maken krijgen, zowel in hun positie als moeder, in hun positie als lid van de samenleving en in hun positie als familielid/ geliefde. De moeders zijn zich ook bewust van de negatieve oordelen die er bestaan over jonge moeders. Hulpverleners die met deze doelgroep werken, doen dat dus in een context die sterke morele oordelen over de doelgroep jonge moeders heeft. Los van de vraag of uitvoerende professionals deze morele oordelen ook zelf zijn toegedaan, krijgen zij te maken met maatschappelijke referentiekaders waarin sterke morele oordelen besloten liggen, en die hoogstwaarschijnlijk een druk uitoefenen op de hulpverlening. Relevant is ook de constatering dat moraliteit een rol speelt in de hulp en steun aan jonge moeders. Zo is hulp vragen voor veel moeders een beladen aangelegenheid, juist vanwege de angst om als “incompetent” of “afhankelijk” bestempeld te worden (Baart & Keinemans, 2007, p. 209). Verder laat onderzoek zien dat de waardering van jonge moeders voor de hulp en steun die zij ontvangen, mede afhankelijk is van de waarden die er in de relatie tussen een hulpverlener en een cliënt tot uitdrukking worden gebracht (Keinemans, in druk). Vooral voor professionele hulpverleners geldt dat het “niet veroordelen” daarbij een belangrijke waarde is. Hulpverleners die met jonge moeders werken, werken dus ook in een context waarbij de waarden die in de hulpverleningsrelatie gerealiseerd worden van groot belang zijn. Inleiding en achtergrond Dit alles was aanleiding om met die hulpverleners die met jonge moeders werken, in kaart te brengen hoe de morele dimensie van hun werk er uitziet en hoe reflectie op die dimensie vergroot kan worden. Hoewel er op grond van de sterke morele oordeelsvorming rondom jonge moeders gekozen is voor deze doelgroep, wil dat niet zeggen dat reflectie op morele oordeelsvorming en de resultaten van deze studie alleen voor deze vorm van hulpverlening relevant zijn. In navolging van Van Doorn, veronderstellen wij dat een morele dimensie inherent is aan alle vormen van sociale hulp- en dienstverlening. Door echter voor deze – moreel beladen – doelgroep te kiezen, denken we de morele dimensie duidelijker aan het licht te kunnen krijgen. Het onderzoek besteedt daarbij aandacht aan de vraag welke elementen van deze dimensie wellicht alleen, of in sterkere mate, van toepassing zijn op het werken met de specifieke doelgroep jonge moeders. 7 Morele wegwijzers 2 P OSITIEBEPALING 2.1 B EGRIPSVERHELDERING Het concept ‘moraal’, en afgeleide begrippen als moraliteit, moreel dilemma, morele dimensie, morele spanning en morele reflectie, staan centraal in het project waarvan hier verslag wordt gedaan. Voor een goed begrip van het navolgende geven we daarom allereerst een nadere omschrijving van wat wij verstaan onder ‘moraal’, ‘moraliteit’ en ‘morele’. Voor deze beschrijving putten wij dankbaar uit eerder werk dat verschenen is, waaronder dat van Bolt, Verweij en Van Delden (2003), Bauduin en Kanne (2009), Rothfusz (2008), De Jonge (1995), welke overigens vaak gelijksoortige omschrijvingen hanteren voor het begrip moraal. Waar letterlijke bewoordingen van auteurs zijn overgenomen, is dat expliciet vermeld. Onder moraal verstaan we de heersende opvattingen over wat goed / slecht, menswaardig / mensonwaardig, juist / onjuist is. Het betreft, in de woorden van Rothfusz (2008, p. 5) de opvattingen “over wat er waardevol is in het leven”. Moraal wordt door Bolt et al. (2003, p. 15) gedefinieerd als “het geheel van morele normen en waarden dat door een individu of binnen een groep, instelling of cultuur als een belangrijke richtlijn voor het eigen handelen wordt beschouwd”. Waarden hebben hierbij betrekking op waarderingen, datgene dat je goed of juist acht. Normen hebben veeleer betrekking op het handelen dat deze waarden kan verwezenlijken; normen geven aan hoe mensen zouden moeten handelen. Een moraal is gebonden aan een tijd en context en bestaat niet los van mensen. In hun omschrijving van moraal vermelden Bauduin en Kanne (p. 12) dan ook expliciet dat onder moraal “het geheel van heersende gewoonten en gebruiken van een samenleving, sector, instelling, groep of persoon” verstaan kan worden. Hulpverleners kunnen putten uit meerdere “bronnen van moraal”, zoals beroepscodes, persoonlijke opvoeding, publieke opinie (ibid.). In dit onderzoek wordt er naar deze bronnen van moraal verwezen onder de term referentiekaders. In de context van dit onderzoek bedoelen we hiermee de waarden- en normensystemen waarmee hulpverleners in aanraking komen, en waar zij zich toe moeten of willen verhouden in hun werk. Het begrip moraliteit gebruiken we als verzamelbegrip om te verwijzen naar alles wat met moraal, morele aspecten, morele vragen en morele oordeelsvorming in de hulpverlening aan adolescente moeders te maken heeft. Positiebepaling Het bijvoeglijk naamwoord morele duidt aan dat waarden en normen een rol spelen, opvattingen over wat goed is om te doen en te laten. 8 Dit onderzoek gaat niet over moraal in het werk van sociale professionals in het algemeen, want we zijn vooral geïnteresseerd in de spanningsvolle momenten die met het waardengeladen werk van deze hulpverleners gepaard gaan, de momenten waarop de morele dimensie van het werk in de hulpverlening vragen met zich meebrengt. We zullen op basis van de ervaringen van hulpverleners deze morele vragen verder uitwerken en definiëren, om zo de morele dimensie beter in beeld te krijgen en handvatten te kunnen aanreiken voor morele reflectie. Morele wegwijzers Tot slot zij vermeld dat in dit project sociale professionals en hun leidinggevenden centraal staan. Tot deze groep rekenen wij al die professionals die een sociaalagogische mbo- of hbo-opleiding hebben genoten en werkzaam zijn in de welzijnssector2. Meer precies gaat het in dit project om sociale professionals die werkzaam zijn in de ambulante dan wel residentiële hulp- en/of dienstverlening aan adolescente moeders. In het vervolg van dit verslag zullen ook de woorden ‘uitvoerende professional’ en ‘hulpverlener’ worden gebruikt om de sociale professional aan te duiden. We zullen spreken over ‘leidinggevenden’ en ‘managers’ om de personen die leiding geven aan sociale professionals aan te duiden. In bijlage A wordt beschreven welke opleiding elk van de respondenten heeft genoten, en wat hun precieze functie is. 2.2 DE STAND VAN ZAKEN “Wie in de zorg werkt, wordt onvermijdelijk geconfronteerd met ethische kwesties”, zo stellen Bauduin en Kanne (2009, p. 9), een stelling die wat ons betreft gerust verbreed kan worden naar de zorg- en welzijnssector. Zorg kan in dit verband breder gedefinieerd worden, en heeft niet alleen betrekking op de paramedische sector die allerlei geneeskundige of verpleegkundige handelingen verricht, maar ook op diegenen die zorg dragen voor anderen in de breedste zin van het woord. Zorg dragen voor anderen heeft een expliciete morele dimensie (Van Heijst, 2005; Van der Arend & Gastmans, 1993), zo ook voor de professionals die in de welzijnssector hun hulp en diensten aan hulpbehoevenden aanbieden. Beroepsgroepen hebben een “centrale waarde” (Rothfusz, 2008, p. 103), een maatschappelijke opdracht waarin een waardeoriëntatie besloten ligt (Berghmans, 1998). Deze morele dimensie van het werk als professional komt expliciet tot uitdrukking in beroepsprofielen en beroepscodes. Net als in de zorgsector hebben professies in het sociaal en maatschappelijk werk deze in de afgelopen decennia ontwikkeld. In het Beroepsprofiel van de Maatschappelijk Werker (Jagt, 2009) wordt expliciet gewag gemaakt van het feit dat de interventies van maatschappelijk werkers altijd waardegebonden zijn en wordt onderstreept dat normatieve professionaliteit, naast technisch-instrumentele en persoonlijke professionaliteit, deel uitmaakt van de professionaliteit van de maatschappelijk werker. Maatschappelijk werkers hebben daarnaast een beroepscode, waarin de centrale waarde van het beroep wordt verwoord en een beroepsmoraal is vastgelegd3. Ook voor pedagogen en de vakgebieden In de zorg- en welzijnssector doet ook de term ‘social work/ sociaal werk’ en ‘social worker/sociaal werker’ steeds vaker opgeldt. Social work kan daarbij verschillende betekenissen hebben, en kan een beroependomein (alle beroepen in de zorg- en welzijnssector), een sector (zorg en welzijn), een specifiek beroep (maatschappelijk werker) en een kennisdomein aanduiden (Van Ewijk, Spierings & Wijnen, 2007, p. 36/37). Hier gebruiken we dus een sectoraanduiding, welke zich echter enkel richt op de welzijnssector. 2 In 2010 is de Code voor de Maatschappelijk Werker herzien. Op het moment van schrijven van deze rapportage, was deze nieuwe code echter nog niet gepubliceerd. In de code uit 1999 wordt de centrale waarde van het beroep echter als volgt geformuleerd: “De maatschappelijk werker bevordert primair het optimaal tot zijn recht komen van de persoon in wisselwerking met zijn omgeving. Hij waakt ervoor dat zijn deskundigheid niet wordt gebruikt voor belangen die in strijd zijn met de doelstellingen van het beroep”. In de nieuwe code wordt hieraan toegevoegd dat cliënten gestimuleerd worden om hun eigen verantwoordelijkheid op te pakken om tot hun recht te komen (empowerment) (www.buitinkbeleidsadvies.nl, geraadpleegd op 17 september 2010). Bovendien is een geheel nieuw hoofdstuk “De verhouding tot de samenleving” met de signaleringsplicht toegevoegd, welke de maatschappelijke functie van het beroep als beroepswaarde bekrachtigt (www.buitinkbeleidsadvies.nl, geraadpleegd op 17 september 2010). In de relatie met de cliënt legt de code de nadruk op het belang van respect voor de cliënt en de erkenning van de verantwoordelijkheid voor het eigen handelen van de cliënt (Jansen, 2002 ). Autonomie en zelfredzaamheid zijn daarmee waarden die ten grondslag liggen aan de code. 3 Positiebepaling 9 Morele wegwijzers Sociaalpedagogische Hulpverlening en Sociaalpedagogisch werk zijn er codes (Rothfusz, 2008). Internationaal heeft de IFSW/IASSW een “Statement of Principles” opgesteld (2004) dat fungeert als een beroepscode voor social workers. Inmiddels is redelijk wat Nederlandstalige literatuur verschenen4 waarin getracht wordt de morele dimensie van de zorg- en hulpverlening expliciet te maken, en handvatten te geven voor morele reflectie. In de zorgsector zijn in de laatste tien jaar veel instrumenten ontwikkeld om morele reflectie in de praktijk te structureren en te stimuleren. Zij zijn uitgewerkt in tal van publicaties (Manschot & Van Dartel, 2003; Bauduin & Kanne, 2009). Tijdens symposia en werkconferenties over moreel beraad, voorheen geïnitieerd door het Landelijk Bureau Ethiek in de Zorg vanuit de koepel NZF, in de afgelopen jaren vanuit het Platform Moreel Beraad dat onder de vlag van de afdeling van het Ministerie van VWS deze bijeenkomsten jaarlijks organiseert, hebben honderden professionals en stafmedewerkers uit de zorgsector inmiddels kennisgemaakt met deze instrumenten. In vele zorgorganisaties worden ze al gebruikt (Molewijk, Muijen, Abma & Widdershoven, 2008; Bauduin & Kanne, 2009), tijdens moreel beraad5 met professionals op de werkvloer of in ethische commissies6. De beroepsgroep Verpleging & Verzorging van CNV Publieke Zaak kent al sinds 25 jaar een Commissie Ethiek, waarin verzorgenden en verpleegkundigen uit diverse instellingen en alle sectoren zich samen buigen over ethische vraagstukken uit de dagelijkse praktijk en over casuïstiek uit de hele sector. Hier is ook het initiatief ontstaan voor het project Ethiek van de dagelijkse verzorging en verpleging waaruit onder andere de website www.zorgethiek.nl is voortgekomen. Ook vanuit het perspectief van managers en bestuurders in de zorg wordt aandacht besteed aan morele aspecten (Van Dartel, Jacobs & Jeurissen, 2002; Grit & Meurs, 2005). Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG), een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad (GR) en van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), in 2001 ingesteld door de minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport, signaleert ethische vragen op het gebied van de zorg en geeft publicaties uit waarin adviezen gegeven worden ten aanzien van het oplossen van knelpunten. In de sociale-/welzijnssector is eveneens sprake van een groeiende aandacht voor de morele dimensie van de hulpverlening. Zo zijn er diverse publicaties waarin enerzijds normatieve theorieën, en begrippen als moraal en ethiek worden toegelicht en worden gekoppeld aan het beroep van de sociale professional en/of zijn beroepscode, en waarin anderzijds methoden voor morele reflectie worden aangereikt, welke overigens veelal vergelijkbaar zijn met methoden die in de zorgsector gehanteerd worden (zie bijvoorbeeld Rothfusz, 2008; Timmer, 1998; De Jonge, 1995; Jansen, 2002). In veel gevallen gaat het om stappenplannen, die de hulpverlener helpen om een morele vraag of Wij beperken ons hier overwegend tot Nederlandstalige literatuur, omdat de organisatie van sociaalagogische opleidingen en beroepen in Nederland afwijkt van wat internationaal gebruikelijk is. 4 De term ’moreel beraad’ wordt in de zorgsector gebruikt om bijeenkomsten aan te duiden waarin met een aantal betrokkenen methodisch gereflecteerd wordt op morele vragen naar aanleiding van praktische ervaringen van professionals en managers. Positiebepaling 5 10 Zie ook 11 “Aanbevelingen en discussie”, waarin verwezen wordt naar afstudeeronderzoek over dit onderwerp van drie studentes Maatschappelijk Werk en Dienstverlening in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. 6 Morele wegwijzers dilemma te ontleden en voor een handelingsoptie te kiezen. De auteurs staan daarbij stil bij de aard van het sociaal werk en de waarden die er in de code besloten liggen, en bij de normatieve theorieën waarbinnen de code past. Zo is een code in zichzelf natuurlijk een manier om met morele vragen om te gaan die past binnen een deontologische ethiek (ook wel beginselethiek genoemd, waarin de morele juistheid van een handeling beoordeeld wordt door te kijken naar de aard van de handeling en de principes die hier aan ten grondslag liggen, zie ook hoofdstuk 9) (zie Rothfusz, 2008). Omdat een code een handvat vormt voor een ethisch verantwoorde uitoefening van het beroep, is zij ook te zien als een vorm van prescriptieve ethiek7 en auteurs die de code toelichten, lijken dat vooral ook te doen om keuzes die in de hulpverlening gemaakt worden, moreel te kunnen verantwoorden en beargumenteren. De stappenplannen en gespreksmethoden die auteurs bespreken, vertonen overeenkomsten met de stappenplannen en gespreksmethoden die ook in de literatuur over ethische reflectie in de zorgsector genoemd worden. Zo analyseert De Jonge (1995) in hoeverre de Socratische gespreksvoering relevant is voor de beroepspraktijk, en formuleert op basis daarvan een stappenplan. Diezelfde methode van Socratische gespreksvoering wordt ook gebruikt in de zorgsector (zie bijvoorbeeld Bauduin, 2003). Ook Rothfusz (2008) formuleert een stappenplan voor de reflectie op morele dilemma’s dat overeenkomsten hiermee vertoont. Het zou echter interessant kunnen zijn om te bezien of er voor de sociale sector wellicht alternatieve gespreksmethoden en stappenplannen kunnen zijn, die rekening houden met specifieke kenmerken van het beroep. Vooral als het gaat om het bespreken van situaties die een minder ‘dilemma-achtig’ karakter8 hebben kan dit relevant zijn. Doorgaans plegen sociale professionals immers andersoortige interventies en hanteren zij andere methodieken dan medici en verzorgenden in de zorgsector, waardoor stappenplannen wellicht minder geschikt zijn of aangepast moeten worden voor gebruik in de sociale sector. Hier komen we in hoofdstuk 11 op terug. Naast bovengenoemde publicaties, die vooral ingaan op de vraag hoe morele reflectie gestimuleerd zou kunnen worden, pleiten diverse auteurs (zoals Baart, Baart & Grypdonck, Kunneman, Van Houten, Jacobs9) reeds jarenlang voor een vergroting van de (reflectie op) normatieve professionaliteit van sociale professionals. Zij stellen dat door een toenemende nadruk op efficiëntie, bewezen effectiviteit (evidence-based practice) en verzakelijking, belangrijke waarden als zorg, aandacht en betrokkenheid in de hulpverlening in het gedrang komen. Een hernieuwde oriëntatie op de morele waarden die inherent zijn aan de beroepsuitoefening is volgens deze auteurs noodzakelijk om goede – ook in de zin van moreel juiste – hulp te kunnen bieden. Er lijkt ten slotte een leemte te zijn in de literatuur die zich richt op morele oordeelsvorming in de sociale sector, en dat is het gebrek aan empirisch onderzoek naar morele dilemma’s en morele oordeelsvorming. In Nederland hebben wij geen publicaties kunOver het algemeen wordt in de ethiek, opgevat als “de wetenschappelijke of systematische studie van moraal” (Bolt et al., 2003, p. 15) onderscheid gemaakt tussen verschillende vormen van ethiek: de descriptieve ethiek brengt de heersende moraal in kaart en probeert te verklaren waarom die moraal als normatief wordt beschouwd; de normatieve ethiek ontwikkelt theorieën waarin morele overwegingen voor het handelen worden onderbouwd; de prescriptieve ethiek beschrijft daarbinnen hoe het idealiter zou moeten; de meta-ethiek houdt zich bezig met een filosofische analyse van de betekenis en rechtvaardiging van morele oordelen. 7 Zie bijvoorbeeld Baart, 2001, 1999, 1996; Baart & Grypdonck, 2008; Kunneman, 2007, 1996; Van Houten, 1996; Jacobs et al., 2008. 9 Positiebepaling In hoofdstuk 4 zullen we laten zien dat morele vragen niet altijd de vorm aannemen van een dilemma. 8 11 Morele wegwijzers nen vinden die hier aandacht aan besteden en ook internationaal lijkt er nog weinig empirisch onderzoek gedaan te zijn naar morele besluitvorming van sociale professionals (Osmo & Landau, 2006). Concrete initiatieven om morele reflectie te stimuleren zijn er eveneens in de sector. CNV Publieke Zaak heeft in 2008 een commissie Ethiek in het leven geroepen voor leden die in de Jeugdzorg werken. Deze commissie komt vijf keer per jaar bijeen om te spreken over de ethische vraagstukken van het dagelijks werk en om handvatten te ontwikkelen die jeugdhulpverleners moeten helpen om met ethische vraagstukken om te gaan (zie http://www.mijnvakbond.nl/Commissie_Ethiek_Jeugdzorg). In 2007 publiceerde CNV Publieke Zaak het boek Jeugdzorg in beweging (Bloemhoff, 2007), waarin werknemers in de jeugdzorg vertellen met welke morele dilemma’s zij in hun dagelijkse werk in aanraking komen. Het tijdschrift SoziO en het lectoraat Innovatieve Maatschappelijke Dienstverlening van de Hogeschool Utrecht zijn in 2010 samen het pilotproject ‘Moresprudentie’ gestart. Dit project heeft als doel om een platform te bieden voor het bespreken van ethische dilemma’s, om moreel beraad in het werkveld te stimuleren en om beroepscodes (NVMW/Phorza) aan de alledaagse praktijk te toetsen. Hogescholen (waaronder de Hogeschool Utrecht en de Hogeschool van Amsterdam) bieden verder minoren Ethiek aan, waardoor studenten al tijdens hun opleiding bewust worden gemaakt van de morele aspecten van hun werk. Ondanks dergelijke publicaties en initiatieven, lijkt het bestaan van een ethische commissie of een soortgelijk orgaan, en (expliciet) moreel beraad in de welzijnssector echter minder gemeengoed te zijn dan in de zorgsector. Ook in de onderzochte instellingen, waarin hulpverlening aan jonge moeders plaatsvindt, is het moreel beraad nog niet ingevoerd. Of toch wel? Zoals verderop uit de bevindingen zal blijken, wordt over de morele vragen die dagelijks aan de orde zijn regelmatig gesproken. Tijdens werk- en cliëntenbesprekingen, tijdens werkbegeleiding, tijdens inter- en supervisie en ook gewoon bij de koffie en in de wandelgangen. Een van de vragen die verderop aan de orde zal komen is dan ook of het nodig is om moreel beraad in te voeren. 2.3 P OSITIONERING Positiebepaling De constatering, dat moraliteit inherent is aan zorg- en hulpverlening, maar dat de manier waarop er aandacht aan wordt besteed, sterk verschilt per instelling, heeft te maken met het feit dat het lastig is precies aan te wijzen waar de morele aspecten van het werk zitten. Deze morele dimensie van het werk van sociale professionals, de dimensie waarin waarden en normen een rol spelen, kan namelijk op diverse niveaus tot uitdrukking komen. Berghmans (1998) maakt bijvoorbeeld een onderscheid naar de eerder vermelde maatschappelijke opdracht, de relatie hulpverlener-cliënt en de dagelijkse praktijk van de hulpverlener. Op deze niveaus speelt de morele dimensie een rol. 12 Jansen (2004) heeft laten zien dat moraal in de verpleegkundige beroepsuitoefening overal een rol speelt en ontwikkelde een ‘model van meervoudige morele gelaagdheid’ om dat zichtbaar te maken. In dit model wordt zichtbaar dat morele vragen verweven zijn met alle lagen en niveaus waarop het werk in de zorg zich afspeelt. Voor sociale professionals geldt volgens ons hetzelfde. Zij hebben te maken met drie niveaus waarop morele vragen kunnen ontstaan: in het directe contact tussen werker en cliënt (microniveau), binnen de organisatie waarbinnen de werker functioneert (mesoniveau) en in de maatschappelijke en politieke aspecten die de hulpverlening beïnvloeden (macroniveau). Ook op de ‘laag’ van beroepskennis en vaardigheden – dit is de functionele com- Morele wegwijzers ponent waarbij het gaat over de concrete uitvoering van het werk – en attitude – Jansen (2004, p. 85) noemt dit de existentiële component, waarbij het gaat over de manier waarop de professional in haar werk staat – zijn waarden en normen in het geding. Welke interventies voert een professional uit, vanuit welke methodiek wordt gewerkt en hoe doet iemand dat? Met gepaste distantie, vanuit betrokkenheid, met aandacht voor de manier waarop de zorg beleefd wordt? Ten slotte beïnvloedt ook de beroepsethiek het denken en handelen van sociale professionals. Deze wordt gekenmerkt door verschillende oriëntaties, waarin enerzijds elementen van een universalistische plichtsethiek te herkennen zijn (bijvoorbeeld in opvattingen over de Beroepscode) maar anderzijds ook invloeden van meer contextgerichte benaderingen zoals de zorg- en deugdethiek. Deze verschillende benaderingen, lagen en dimensies in het werk van sociale professionals worden in hoofdstuk 9 uitgebreid toegelicht en geïllustreerd aan de hand van casusvoorbeelden. In deze studie hanteren wij het model van Jansen als uitgangspunt: we gaan er vanuit dat de morele dimensie van de hulpverlening in tal van aspecten en op tal van niveaus van dat werk tot uitdrukking komt. Daarmee hanteren wij een brede opvatting van moraliteit en daaruit komen ook de vraagstellingen voort. Deze richten zich niet alleen op morele dilemma’s, maar op morele vragen in het algemeen. Ook krijgt de hulpverleningsrelatie in onze vraagstelling veel aandacht: deze interesse komt voort uit het feit dat de zorgethiek10, waarin de nadruk ligt op relationele afstemming, de laatste decennia steeds vaker een “inspiratiebron is in de gezondheidszorg en in de sociale beroepen” (Rothfusz, 2008, p. 53) en ook eigen onderzoek (Keinemans, in druk) uitwijst dat een zorgethische visie op hulp verlenen veel goeds te bieden heeft. In deze studie wordt dus, in aanvulling op de zoektocht naar morele vragen en moreel handelen, expliciet aandacht besteed aan de relationele dimensie van hulp verlenen (zie hoofdstuk 6). Zie voor een omschrijving van zorgethiek paragraaf 9.1.4. Positiebepaling 10 13 Morele wegwijzers 3 P ROJECTBESCHRIJVING 3.1 O NDERZOEKSVRAGEN Zoals beschreven in de inleiding, stelde het project zich ten doel om sociale professionals die werkzaam zijn in de hulpverlening aan adolescente moeders, meer handvatten te bieden voor morele reflectie. Om dit doel te bereiken, is het project opgesplitst in twee delen. Het eerste deel betrof een onderzoek waarbij de morele dimensie van de hulpverlening aan jonge moeders in kaart is gebracht, en waarbij tevens aandacht was voor de vraag hoe in de praktijk met deze morele dimensie wordt omgegaan. De daarbij horende onderzoeksvraag luidde als volgt: Hoe wordt moraliteit zichtbaar in de hulpverlening aan jonge moeders en hoe hanteren professionals dit thema in de hulpverleningsrelatie? Deze onderzoeksvraag is opgedeeld in drie deelvragen: 1. Op welke momenten brengt de morele dimensie van de hulpverlening aan jonge moeders vragen met zich mee voor professionals? 2. Op welke manieren gaan professionals om met deze morele vragen? 3. Op welke manier komen waarden en normen aan de orde in de hulpverleningsrelatie tussen cliënt en hulpverlener? Hoewel deze kennisvragen al behulpzaam kunnen zijn bij de beoogde reflectie op het moreel handelen van professionals, zijn we er daarmee nog niet. Het project heeft naast een kennisverwervingscomponent ook een ontwikkelingscomponent, waarmee de daadwerkelijke ‘handvatten’ voor reflectie gerealiseerd kunnen worden. De onderzoeksvraag van dit tweede deel van het project, en de daarbij horende deelvragen, luiden als volgt: Hoe kan reflectie op het moreel handelen van professionals een plaats krijgen in opleidingen, trainingen, intervisies van professionals? Ook deze vraag is opgedeeld in drie deelvragen: 1. Welke aandacht is er in de huidige werkpraktijken en het huidige opleidingsaanbod van organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders voor moraliteit? 2. Wat is de visie van het management van organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders op het belang van aandacht voor moraliteit? 3. Hoe kan aandacht voor moraliteit in organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders verbeterd worden? Projectbeschrijving 3.2 14 W ERKWIJZE In deze paragraaf wordt beschreven hoe te werk is gegaan bij de uitvoering van het onderzoek en welke keuzes gedurende het project zijn gemaakt. Dit wordt voor beide delen afzonderlijk beschreven. Morele wegwijzers 3.2.1 D E E L 1: O N D E R Z OE K NA A R D E M OR E LE D I M E NS I E Dit deel van het project beoogde informatie te vergaren over de morele dimensie van het werk als hulpverlener, het moreel handelen van de hulpverlener en de morele betrekking tussen hulpverlener en cliënt. Een van de aanleidingen voor dit project was de constatering van Van Doorn (2008) dat er in hulpverleningspraktijken weinig gelegenheid is voor reflectie op deze morele aspecten van het werk als hulpverlener. De veronderstelling was dan ook, dat het niet gemakkelijk zou zijn om samen met hulpverleners op de onderzoeksvragen te reflecteren, aangezien zij niet gewend zijn vanuit een moreel perspectief naar hun werk te kijken. In eerste instantie was het dan ook de bedoeling om in het onderzoek gebruik te maken van zelfobservaties van de hulpverleners: gesproken of geschreven verslagen van hun hulpverleningscontacten met cliënten. Deze verslagen zouden de basis vormen voor een aantal focusgroepbijeenkomsten, waarin de morele aspecten van deze verslagen ter discussie zouden staan. Deze vorm van onderzoek vergde echter een behoorlijke tijdsinvestering van de participanten, en om die reden is ervoor gekozen om de zelfobservaties te vervangen door interviews. Interviews Er zijn tien interviews met hulpverleners en stagiaires afgenomen (voor een volledig overzicht, zie de paragraaf “Participanten”). Alle interviews vonden plaats op de werkplek van de hulpverleners. De lengte van de interviews varieerde van 1 uur tot 1 uur en drie kwartier. De interviews hadden ten doel om – aan de hand van concrete casussen – per hulpverlener antwoord te geven op de drie deelvragen. Daarbij stond vooral de individuele ervaring van de hulpverlener centraal. De interviews hadden daarmee een beschrijvend karakter: er werd een beschrijving gegeven van de dagelijkse werkpraktijk van de hulpverlener en de morele dimensie daarvan. De interviews waren semi-open11. Het doel was om respondenten vrijelijk te laten vertellen over hun werk en ervaringen met moraliteit. Tijdens het gesprek is echter wel gebruik gemaakt van een gesprekshulp, om er zorg voor te dragen dat alle drie de deelvragen in het gesprek aan de orde kwamen. Deze deelvragen zijn na literatuurstudie uitgewerkt in een aantal onderzoeksvragen en dit geheel van vragen vormde de ruggengraat van de gesprekshulp (die volledig te vinden is in bijlage B). De gebruikelijke term hiervoor is semi-gestructureerd. In dit geval neigden de interviews echter meer naar open gesprekken in plaats van naar gestructureerde interviews, vandaar de keuze voor de term ‘semi-open’. 11 Projectbeschrijving Na de eerste gesprekken is gereflecteerd op de vraag of de gesprekshulp aangevuld of veranderd moest worden, bijvoorbeeld omdat sommige vragen irrelevant waren, of andere vergeten waren. De gesprekshulp is niet aangepast, omdat de vragen die er in aan de orde kwamen het gesprek in de goede richting stuurden, maar daarbij wel ruimte liet voor aanvullingen. De manier waarop met de gesprekshulp werd omgegaan veranderde wel gaandeweg het onderzoek. Allereerst werd er – zoals vaker het geval is – bij de latere gesprekken minder op geleund dan ten tijde van de eerdere gesprekken. Ten tweede – en dit is belangwekkender – werd er gaandeweg het onderzoek voor gekozen om flexibeler om te gaan met het taalgebruik en de wijze van vragen stellen. De ervaringen met de focusgroepbijeenkomsten en de interviews leerden dat het niet voor alle respondenten aanvankelijk helder was wat er werd verstaan onder ‘moraliteit’. Er 15 Morele wegwijzers is geprobeerd om enige variatie aan te brengen in de manier van vragen stellen, om te bezien of dit meer informatie los zou kunnen krijgen van respondenten. Het duidelijkste voorbeeld hiervan is de vraag in hoeverre de term ‘moreel’ terugkomt in de vraagstelling. Elk interview werd gestart met een kleine toelichting op de term ‘moraliteit’ om aan deze onduidelijkheid tegemoet te komen. Desondanks kan het gebruik van een term die geen duidelijke associaties oproept, voor verwarring zorgen bij de respondent. Een mogelijke optie zou zijn om niet de term te gebruiken, maar alleen de beschrijving van het begrip te noemen (bijvoorbeeld: momenten waarop normen en waarden in het geding zijn). De ervaring leerde echter dat uiteindelijk in diverse interviews de hulpverleners soms vroegen om verduidelijking op de vragen, of zochten naar de intentie van de interviewer met de vragen. Blijkbaar is de morele dimensie een lastig te bespreken onderwerp. In de interviews is voor een pragmatische benadering gekozen waarbij vraagstellingen afwisselend gesteld werden (met of zonder gebruik van de toevoeging ‘moreel’) en eventueel toegelicht werden met omschrijvingen of voorbeelden (waarbij in de diverse interviews dezelfde omschrijvingen en voorbeelden werden gebruikt). Naast directe verwijzingen in de vraagstelling naar ‘morele dilemma’s, morele aspecten, morele vragen, morele kwesties’, is ook veelvuldig gebruik gemaakt van formuleringen waarbij geïnformeerd werd naar ‘normen en waarden’ en de vraag wanneer deze een rol spelen, hoe ze dat doen, of ze voor vragen en dilemma’s zorgen. Focusgroepbijeenkomsten Naast de interviews, hebben eveneens drie focusgroepbijeenkomsten plaatsgevonden. Deze duurden 2 uur, en vonden plaats in Utrecht. De focusgroepbijeenkomsten hadden niet zozeer een beschrijvend doel, maar beoogden om gezamenlijk tot reflectie te komen over de morele aspecten van het werk als hulpverlener. Twee elementen stonden daarbij voorop: Op basis van de interviews werden vignetten samengesteld en in de focusgroep besproken. Hiermee werd beoogd reflectie op de ervaringen van de hulpverleners te stimuleren, zodanig dat morele aspecten van de hulpverlening steeds duidelijker voor het voetlicht konden komen én gereflecteerd kon worden op de morele aspecten van de hulpverleningspraktijk en het handelen van de professional daarin. Voor het onderzoek is het zeer interessant om te zien welke morele aspecten van de hulpverlening in eerste instantie onopgemerkt blijven, wat de redenen hiervan zijn, en wat professionals eigenlijk als ‘morele aspecten’ aanmerken en wat niet. Het onderzoeksproces, en de reflectie die tijdens het onderzoek op gang bracht, was daarmee dus zelf ook onderwerp van reflectie. Projectbeschrijving Tijdens iedere focusgroepbijeenkomst stond steeds één van de deelvragen centraal: onderzoeksvraag 1 was onderwerp van discussie in bijeenkomst 1, onderzoeksvraag 2 was onderwerp van discussie in bijeenkomst 2, onderzoeksvraag 3 was onderwerp van discussie in bijeenkomst 3. Voor een overzicht van de agenda- en discussiepunten van iedere focusgroep, verwijzen wij naar bijlage C. 16 Interviews en focusgroepbijeenkomsten hebben tijdens het onderzoek afwisselend plaatsgevonden. In onderstaand figuur 3-A is dit schematisch weergegeven: Morele wegwijzers Sept. ‘09 Nov. ‘09 Maart ‘10 Focusgroepbijeenkomst Focusgroepbijeenkomst Focusgroepbijeenkomst 4 interviews 6 interviews F IGUUR 3-A: F ASERING ONDERZOEK ‘D EEL 1’ Bijkomend voordeel van deze fasering was dat de respondenten door hun deelname aan de eerste focusgroepbijeenkomst op de hoogte waren van het doel van het onderzoek, en een eerste kennismaking hadden gehad met het onderwerp ‘moraliteit’. 3.2.2 D E E L 2: O N D E R Z OE K NA A R I M P LE M E NT A T I E M O G E LI J K HE D E N Het doel van het deelonderzoek naar implementatiemogelijkheden, ook wel aangeduid als de ontwikkelingscomponent van dit onderzoek, was het vinden van goede mogelijkheden om aandacht voor morele aspecten in de werkpraktijken vorm te geven. Omdat wij vanaf het begin oog wilden hebben voor de concrete praktijk, om de handvatten voor morele reflectie zo goed mogelijk af te stemmen op de deelnemende organisaties, startte het implementatiedeel met een vooronderzoek. Twee van de zeven organisaties zijn hierbij overgeslagen: één wegens tijdgebrek, één omdat de betreffende leidinggevende langdurig ziek was en er geen vervanging voor haar was. 12 Zo heeft vraag 6, die gerangschikt staat onder de invalshoek cultuur ‘Op welke manier wordt vervolg gegeven aan deze dilemma’s en vragen?’ ook te maken met de structuur; en zou vraag 13 ‘Hoe selecteren jullie werknemers (bij sollicitaties)? Welk type hulpverlener ‘past’ bij deze organisatie?’ ook onder opleiding kunnen staan. 13 Projectbeschrijving Met dit vooronderzoek beoogden we in kaart te brengen of, en zo ja, hoe er in de huidige praktijk van de participerende organisaties aandacht gegeven wordt aan de morele dimensie van de hulpverlening. De focus was met name gericht op de organisatorische context waarin de professionals opereren. Het vooronderzoek bestond uit een vijftal semigestructureerde interviews met stafleden en/of leidinggevenden van de participerende organisaties (zie paragraaf 3.4)12. De interviewvragen (zie bijlage D) zijn opgesteld vanuit vier invalshoeken: structuur, cultuur, opleiding en referentiekader. Elke invalshoek belicht een ander perspectief: structuur heeft te maken met de verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden binnen de organisatie en met de systemen die in de organisatie worden gehanteerd. Onder cultuur vallen de stijl van werken en de wijze waarop medewerkers met elkaar omgaan. Onder het kopje opleiding wordt aandacht besteed aan de competenties (kennis, vaardigheden en attitude) waarover medewerkers moeten beschikken om hun werk goed te kunnen doen. Referentiekader, ten slotte, gaat over de visie en de gedeelde waarden die ten grondslag liggen aan de werkwijze van de medewerkers van de organisatie. Deze indeling is geïnspireerd op het 7-S-model (McKinsey) dat onderscheid maakt tussen de ‘harde’ (onder andere structuur en systemen) en ‘zachte’ (onder andere cultuur, visie en personeel) factoren die in organisaties een rol spelen (Van Dam & Marcus, 2005). Hoewel de scheiding tussen de verschillende invalshoeken niet heel strikt is13 is voor deze indeling gekozen om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de wijze waarop moraliteit in de werkpraktijken van de participerende organisaties een rol speelt, alsmede om erachter te komen waar en wanneer morele vragen vooral aan de orde zijn. Door middel 17 Morele wegwijzers van (visie)documenten, informatie over het hulpverleningsaanbod, het bestuderen van richtlijnen en protocollen van de deelnemende organisaties vond een nadere verkenning plaats van de morele referentiekaders van de deelnemende organisaties. Projectbeschrijving Na het vooronderzoek vonden twee focusgroepbijeenkomsten plaats in Utrecht met leidinggevenden en beleids- c.q. stafmedewerksters uit de deelnemende organisaties. Voor de eerste bijeenkomst, die plaatsvond toen het onderzoeksdeel onder hulpverleners was afgerond, dienden de resultaten van het vooronderzoek alsmede de resultaten van het onderzoek onder hulpverleners (zie hoofdstuk 4, 5 en 6) als input. Tijdens deze bijeenkomst was het doel duidelijkheid te verkrijgen over: 18 1. Hoe aandacht voor morele vragen in de praktijk van de hulpverlening verbonden is met opvattingen over goede hulpverlening. 2. Wat in het algemeen de belangrijkste morele referentiekaders zijn in de betrokken organisaties en hoe deze richting geven aan beslissingen en het handelen (van professionals en managers) in de praktijk. 3. Wat professionals en managers nodig hebben om voldoende toegerust te zijn voor het omgaan met de morele vragen die ze in hun werk tegenkomen 4. Op welke manieren morele reflectie in de praktijk van de deelnemende organisaties concreet vorm zou kunnen krijgen. Per vraag was een cluster van enkele stellingen geformuleerd om reacties te verzamelen (zie bijlage E). Van de gehele bijeenkomst is een geluidsopname gemaakt. Ook kregen de deelnemers aan het begin van de bijeenkomst een formulier uitgereikt waar ze per stelling op aan konden geven of ze het met de stelling eens of oneens waren. Tevens was er bij elke stelling ruimte op het formulier om gedachten te noteren die ontstonden tijdens het gesprek. Zowel de stellingen, de opgenomen uitspraken en opmerkingen van de aanwezigen als de door hen opgeschreven notities zijn verwerkt in een verslag. Enkele weken na de focusbijeenkomst heeft nog een telefonisch interview plaatsgevonden met een stafmedewerkster die niet bij de bijeenkomst aanwezig kon zijn. Zij kreeg dezelfde stellingen voorgelegd met de vraag te reageren op de uitspraken van haar collega’s. Ook haar opmerkingen zijn in het verslag verwerkt. Na en naar aanleiding van de analyse van de resultaten van de eerste focusgroepbijeenkomst vond nader onderzoek plaats naar concrete mogelijkheden om aandacht voor moraliteit in de praktijk van de participerende organisaties vorm te geven. Dit bestond uit literatuuronderzoek, tevens werd daarbij gebruik gemaakt van de resultaten van het afstudeeronderzoek van drie studentes MWD (zie hoofdstuk 11). Ten slotte vond een tweede focusgroepbijeenkomst met leidinggevenden en beleids- c.q. stafmedewerksters plaats. In deze bijeenkomst werd een aantal voorstellen voor de vormgeving voor morele reflectie in de praktijk aan de deelnemers voorgelegd, met het oog op toetsing van de haalbaarheid van concrete implementatieadviezen en aanbevelingen. Tevens werd er nog nader onderzoek gedaan naar de benodigde competenties en organisatorische randvoorwaarden. De richting van het gesprek werd bepaald door een viertal stellingen, gepresenteerd door de studentes die zijdelings in dit onderzoeksdeel participeerden en door een aantal open vragen ten aanzien van doelstellingen van moreel beraad, competenties van medewerkers en leidinggevenden, methodiek en organisatorische randvoorwaarden (zie bijlage E). Morele wegwijzers 3.3 A NALYSE 3.3.1 D E E L 1: O N D E R Z OE K NA A R D E M OR E LE D I M E NS I E De drie focusgroepbijeenkomsten en tien interviews zijn digitaal opgenomen en er is een woordelijk verslag van gemaakt. Eén van de respondenten had liever niet dat er een opname van het gesprek werd gemaakt. Van dat interview zijn aantekeningen gemaakt, welke direct na het gesprek zijn uitgewerkt in een verslag. Alle data is vervolgens ingevoerd in een softwareprogramma, bestemd voor kwalitatieve analyse, Atlas.ti. De data uit de focusgroepbijeenkomsten zijn steeds kort na de bijeenkomst verwerkt en gecodeerd. Dat wil zeggen dat labels aan de tekstfragmenten zijn toegevoegd die typerend zijn voor de inhoud van dat fragment. Leidend bij deze codering waren de onderzoeksvragen. Nadat alle drie de bijeenkomsten hadden plaatsgevonden, is de ontstane codelijst geordend door codes die betrekking hadden op eenzelfde onderzoeksvraag of onderzoeksthema, te voorzien van prefixen. Alle codes zijn eveneens voorzien van beschrijvingen, om hiermee een consequente en consistente wijze van coderen te bevorderen. Vervolgens zijn alle verslagen van de bijeenkomsten nogmaals gelezen met gebruikmaking van deze nieuwe codelijst, om er zorg voor te dragen dat ook de eerste bijeenkomst op dezelfde manier werd gecodeerd als de derde bijeenkomst. Daarna zijn alle interviews gecodeerd met dezelfde codelijst. Naar aanleiding hiervan zijn er nog wat kleine aanpassing gedaan aan de codes, en zijn er nieuwe codes toegevoegd. Deze wijzigingen zijn ook doorgevoerd bij de focusgroepbijeenkomsten. Vervolgens is per onderzoeksvraag en de onderliggende onderzoeksthema’s de inhoud van de data (die nu geordend was naar codes) beschreven. Deze beschrijvingen gaven soms overigens ook weer aanleiding tot nieuwe indelingen van codes. In deze fase werden de deelvragen nog wel gebruikt als kapstok, de onderliggende onderzoeksvragen waren vooral behulpzaam bij het formuleren van de vragenlijst en speelden in deze fase een minder grote rol: er is voor gekozen om de thema’s te ordenen op basis van de relevantie die ze in de data kregen toegekend. 3.3.2 D E E L 2: O N D E R Z OE K NA A R I M P LE M E NT A T I E M O G E LI J K HE D E N De interviews van het vooronderzoek zijn digitaal opgenomen en vervolgens uitgeschreven. Daarna zijn per vraag de antwoorden van alle respondenten geïnventariseerd. Vervolgens zijn de resultaten in een schema gezet om zo een specifieke gerichte analyse (Migchelbrink, 2008) te kunnen uitvoeren. Aandachtspunten hierbij waren: overeenkomsten/verschillen tussen de verschillende organisaties en opmerkelijke zaken. Deze punten zijn vervolgens door de onderzoeker nader beschouwd en vergeleken met bevindingen uit literatuur en ervaringen met morele reflectie in de zorgsector. Deze beschouwing leidde tot een aantal vragen, dat fungeerde als richtingaanwijzer in de twee focusgroepbijeenkomsten waaruit het vervolg van het implementatiegedeelte bestond. Projectbeschrijving Van de focusgroepbijeenkomsten zijn digitale geluidsopnames gemaakt die vervolgens in een verslag verwerkt zijn. Ook de opmerkingen van de deelnemers op de aantekeningenbladen zijn hierin verwerkt. De data zijn gerubriceerd op thema volgens de deelvragen (zie onderzoeksvragen in §3.1) en in een schema verwerkt. Deze gegevens zijn gebruikt bij het beantwoorden van de deelvragen en voor het formuleren van aanbevelingen en handreikingen. 19 Morele wegwijzers 3.4 O NDERZOEKSGROEP De participatie van hulpverleningsorganisaties die jonge moeders tot hun doelgroep rekenen was in beide delen van dit project noodzakelijk. Uitvoerende professionals van die organisaties vormen de voornaamste bron van informatie over de dagelijkse werkpraktijk en de morele dimensie daarvan. Leidinggevenden en beleids- c.q. stafmedewerkers van deze organisaties vormen de voornaamste bron van informatie over de structuur en werkwijze van de organisaties, en de middelen tot morele reflectie die zij in huis hebben en wensen. De kennis van beiden is noodzakelijk om met de aanbevelingen en handreikingen die uit dit project naar voren komen, aan te kunnen sluiten bij de concrete praktijk. In het project hebben 10 uitvoerende professionals, 1 stagiaire14 en 8 leidinggevende professionals en 1 stafmedewerker geparticipeerd, namens 8 organisaties. Eén professional deed dat echter op persoonlijke titel, en dat betekent dat zij niet aan alle focusgroepbijeenkomsten deel kon nemen en dat er namens haar organisatie geen leidinggevenden geparticipeerd hebben in het project. De overige 7 organisaties die betrokken waren bij het project zijn in tabel 3.1 weergegeven. T ABEL 3-1: P ARTICIPERENDE ORGANISATIES Organisatie Aanbod FIOM Verleent psychosociale hulpverlening, informatie en advies, en verzorgt cursussen en informatieavonden over diverse onderwerpen waaronder jong moederschap. De hulpverlening is niet alleen op jonge moeders gericht, maar ook op jonge vaders en ouders van de jonge moeder. (www.fiom.nl) De Bocht biedt opvang en begeleiding aan vrouwen en hun kinderen met problemen in de relationele sfeer, huiselijk geweld, (tiener) zwangerschap en opvoedingsproblematiek. (www.debocht.nl) JEM & kids van Welzijn Eindhoven is bedoeld voor Jonge Eindhovense Moeders en hun kinderen.JEM+Kids biedt een ontmoetingsplek, informatie op en begeleiding bij vragen van jonge moeders, en organiseert themabijeenkomsten over onderwerpen waar je als jonge moeder mee te maken hebt zoals familie, opvoeden, relatie, scholing en werk. Samen met het Fiom organiseert JEM & kids de groep (aanstaande) 'jonge moeders'. (www.jongerenineindhoven.nl) Stek ondersteunt bij opgroeien en opvoeden door begeleiding en behandeling. We richten ons daarbij op kinderen, jongerenen hun ouders. Tienermoeders kunnen gebruik maken van een coach waarmee zij stap voor stap werken aan de vormgeving van een stabiele leefsituatie. (www.stekjeugdzorg.nl) Arosa heeft twee opvanghuizen voor jonge moeders. (www.vrouwenopvangrotterdam.nl) De Bocht, Goirle JEM&Kids, Eindhoven Projectbeschrijving Stek, Rotterdam 20 Arosa, Rotterdam Aantal deelnemers 2 hulpverleners 1 stafmedewerker 2 hulpverleners 2 leidinggevenden 1 hulpverlener 1 leidinggevende 1 hulpverlener 1 stagiaire 1 leidinggevende 1 hulpverlener 1 leidinggevende Stagiaires kwamen ook wel eens mee naar de bijeenkomsten, en waren soms aanwezig tijdens interviews. Slechts 1 stagiaire was echter erg actief betrokken bij het onderzoek en wordt hier vernoemd. Het interview dat met haar is afgenomen was een duo-interview, samen met haar ervaren collega. 14 Morele wegwijzers De Kij, Deventer Donna, Hengelo De Kij doet een hulpaanbod voor jonge moeders via de De Ouder & Kind Voorziening, waarin integrale ondersteuning en begeleiding wordt geboden aan alleenstaande ouders met kinderen tot 12 jaar, die problemen hebben op meerdere leefgebieden. Ook is opvang en begeleiding mogelijk van (aanstaande) jonge moeders tot 18 jaar, met een indicatie van Bureau Jeugdzorg. Daarnaast is er de moedergroep Mama Mia, die is bedoeld voor vrouwen tot ongeveer 23 jaar (www.kij.nl) Jonge Moedercentrum Donna van Carint biedt hulp aan moeders en zwangere vrouwen in de leeftijd van 14 tot 25 jaar, bij wie maatschappelijke participatie en een toekomstperspectief ontbreekt. Donna heeft als doel het bieden van opvoedingsondersteuning en persoonlijke begeleiding, zodat de jonge vrouwen in staat zijn hun moederrol te vervullen, hun dagelijks leven te leiden en zichzelf te ontwikkelen. Daarnaast biedt Donna begeleiding op het gebied van scholing en werk. (www.meetwente.nl/ www.carint.nl) 1 hulpverlener 2 leidinggevenden 1 hulpverlener 1 leidinggevende De uitvoerende professionals komen allen door hun werk direct in aanraking met de jonge moeders. Aan uitvoerende professionals is gevraagd wat voor opleiding zij hebben gedaan, wat de functie is die zij in de contacten met jonge moeders uitvoeren 15, en hoeveel jaar zij ervaring hebben in het werk met jonge moeders. In bijlage A is een overzicht daarvan te vinden16. Al deze respondenten zijn geïnterviewd, en zij hebben allen minimaal 1 focusgroepbijeenkomst bijgewoond. Deze deelname aan de bijeenkomsten varieerde wel. Bijeenkomst 1 werd bijgewoond door 10 personen (waaronder 1 stagiaire); Bijeenkomst 2 werd bijgewoond door 7 personen (waaronder wederom een stagiaire); Bijeenkomst 3 werd bijgewoond door 4 personen (waaronder wederom een stagiaire). De animo voor de bijeenkomsten daalde dus aanzienlijk. Dit komt – gezien de motivaties van de respondenten – deels door de tijdsinvestering die gevraagd werd, die soms op gespannen voet stond met de werkzaamheden van de respondenten. De respondenten geven geen aanleiding om dit te denken, maar deels zou ook het thema, en de inhoud van de discussies de steeds lagere animo kunnen verklaren. Acht van de negen respondenten die meewerkten aan de ontwikkelingscomponent van het project hebben een leidinggevende functie, één is stafmedewerker. Allemaal hebben zij ook ervaring als hulpverlener in de zorg en/of het maatschappelijk werk. Vandaar dat wij ook af en toe de term ‘leidinggevende professionals’ gebruiken. 6 van hen (van 5 organisaties) zijn geïnterviewd tijdens het vooronderzoek. Tijdens de eerste focusgroepbijeenkomst waren 5 van hen aanwezig, 1 is later telefonisch geïnterviewd. Tijdens de tweede focusgroepbijeenkomst waren 4 organisaties vertegenwoordigd. De nummering in deze tabel en de volgorde waarin de respondenten genoemd worden, is een andere dan die in de volgende hoofdstukken gehanteerd zal worden (waar gerefereerd zal worden aan respondent A, B et cetera). Dit om te voorkomen dat citaten tot individuele hulpverleners te herleiden zijn. 16 Projectbeschrijving Een aantal respondenten werken ook met andere doelgroepen, bijvoorbeeld als Maatschappelijk Werker bij het AMW. 15 21 Morele wegwijzers 3.5 R EFLECTIE Belangrijke discussiepunten in elk onderzoek, betreffen de waarheidsgetrouwheid en externe relevantie van de bevindingen die gedaan zijn, in wetenschappelijke termen gaat dit over de validiteit en generaliseerbaarheid van het onderzoek. In hoeverre stemmen de resultaten die in het rapport gepresenteerd worden overeen met de ‘werkelijke’ gang van zaken in de onderzochte hulpverleningspraktijken? En in hoeverre hebben deze resultaten relevantie buiten de onderzochte hulpverleningspraktijken? Validiteit Projectbeschrijving Met betrekking tot de eerste vraag is de constatering dat de begrippen ‘moraliteit’ en ‘morele’ voor de participanten geen vanzelfsprekende, heldere omschrijving en betekenis hadden van groot belang. Dit onderzoek draaide immers om de vraag naar de wijze waarop moraliteit in de hulpverleningspraktijk tot uitdrukking komt, en hoe hulpverleners daarmee omgaan. Als dit begrip niet duidelijk is, is het ook de vraag of de bevindingen iets onthullen over morele praktijken. Met dit ‘probleem’ is als volgt omgegaan. Allereerst is, zoals reeds eerder ook al is toegelicht, tijdens de interviews – zowel met hulpverleners als met leidinggevenden – gekozen voor een pragmatische manier van vragen stellen, waarbij toelichting werd gegeven bij de definitie van de onderzoeker van moraliteit, en waarin naast het begrip zelf, gebruik is gemaakt van indirecte manieren van vragen stellen, omschrijvingen, toelichtingen en voorbeelden. Daarbij zijn wel consequent dezelfde omschrijvingen en voorbeelden gebruikt in de diverse interviews. Ten tweede zijn de reacties van de geïnterviewden op het begrip moraliteit ons inziens ook indicatief voor de wijze waarop zij met de morele dimensie omgaan. Hoewel zij dus wellicht soms andere associaties hebben bij de morele dimensie, of bij woorden als ‘waarden en normen’, zijn juist deze verschillen ook leerzaam voor een onderzoek als dit. In de bevindingen zal hier dus op in worden gegaan. Ten derde leek het probleem te verminderen gaandeweg het onderzoek. In de tweede en derde focusgroepbijeenkomst met uitvoerende professionals leek het onderwerp van onderzoek veel concreter te worden voor de respondenten, dat vertelden zij zelf, en ook de discussies riepen minder vragen op dan tijdens de eerste bijeenkomst. Tijdens de focusgroepbijeenkomsten met leidinggevenden/staf werd minder onduidelijkheid over de terminologie geconstateerd; wel werd daar opgemerkt dat voor medewerkers niet altijd helder is wat onder morele aspecten verstaan wordt. Daarmee leek er gaandeweg een gezamenlijk referentiekader te ontstaan over de vraag wat moraliteit en de morele dimensie nu eigenlijk is. Ook deze constatering vormt een belangrijke les voor onderzoek als dit: blijkbaar wordt er in de praktijk geen moreel discours gehanteerd om naar de morele dimensie van de hulpverlening te kijken (overigens wil dat niet zeggen dat er geen morele reflectie plaatsvindt, maar daarover in de bevindingen meer!). 22 Concluderend kan gesteld wordt dat het deelnemen aan het onderzoek zelf ook een leereffect had, voor zowel onderzoeker als participanten. Als het onderzoek bij deze participanten nu nogmaals zou worden uitgevoerd, is het aannemelijk dat er andere, wellicht meer verdiepende, discussies ontstaan omdat de conceptuele onduidelijkheid hoogstwaarschijnlijk geringer is. Dit doet echter niet af aan het feit dat de ervaringen die de participanten beschreven, wel degelijk betrekking hebben op hun dagelijkse praktijk en er in de bijeenkomsten en interviews – al dan niet onder verwijzing naar het concept ‘moraliteit’ – veel informatie gegeven is over de morele dimensie van het werk. De discussies in de focusgroepbijeenkomsten en de interviews waren erg informatief, en juist doordat herhaaldelijk met hulpverleners gesproken werd, konden de onder- Morele wegwijzers zoekers zich een goed beeld vormen van hun dagelijks werk en de morele aspecten daarvan. Relevantie buiten de onderzochte context In plaats van in te gaan op de generaliseerbaarheid van het bevindingen die zijn gedaan in het kader van dit project, willen wij op deze plaats vooral stil staan bij de relevantie van de bevindingen voor andere dan de participerende organisaties. De onderzoeksgroep was immers maar klein, en het onderzoek verkennend. Traditionele generaliseerbaarheid, waarbij de gevonden resultaten van toepassing worden geacht op andere dan de onderzochte situaties, is daarmee erg moeilijk en was ook niet het doel van dit onderzoek. Doel was vooral om praktische handvatten te formuleren die een hulp zouden kunnen zijn bij het reflecteren op de morele dimensie van het werk als sociale hulpverlener. Interessant is dus vooral de vraag of deze handvatten en de bevindingen waar ze op gebaseerd zijn, relevantie hebben voor andere organisaties. Om deze vraag te beantwoorden, moeten we nog wat gerichter kijken naar de participerende organisaties en hun ervaringen met de morele dimensie. In dit project hebben 10 hulpverleners, 1 stagiaire en 8 leidinggevenden namens 8 organisaties geparticipeerd. De onderzoeksgroep is daarmee klein, maar wel zeer divers: De vormen van hulpverlening die worden aangeboden door de betrokken organisaties en de daar werkzame professionals, zijn zeer divers en variëren van groepswerk tot individuele begeleiding, van incidentele tot zeer intensieve intramurale hulpverlening, en van vrijwillige hulp tot gedwongen hulpverlening (bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een OTS). De organisaties zijn verspreid over het land, en zetelen zowel in grote Randstedelijke gemeenten (Rotterdam), grote provinciesteden (Eindhoven) als in kleinere plattelandsgemeenten (Goirle, Almere, Hengelo, Deventer). De organisaties verschillen ook aanzienlijk in hun omvang, variërend van De Bocht (met ongeveer 200 medewerkers) tot De Kij, waar slechts enkele medewerkers werkzaam zijn. Daarbij dient ook opgemerkt te worden dat sommige organisaties deel uitmaken van een grotere welzijnsorganisatie en dat andere zelfstandig zijn. Waar de organisaties minder in verschillen, is in visie. Er is getracht om ook organisaties met een religieuze grondslag in het project te laten participeren, vanuit de veronderstelling dat deze religieuze grondslag veel invloed heeft op morele oordeelsvorming en de wijze waarop met de morele dimensie wordt omgegaan. Helaas is het niet gelukt organisaties met een religieuze grondslag bereid te vinden te participeren in het onderzoek. Projectbeschrijving Gezien deze diversiteit in het onderzoek, is het aannemelijk dat de ervaringen die de respondenten beschrijven een goed beeld geven van de morele dimensie van de hulpverlening aan jonge moeders. Immers, verschillende organisaties hebben meegewerkt, waardoor er een breed beeld heeft kunnen ontstaan van de morele dimensie waaruit het werk als hulpverlener voor jonge moeders bestaat. Daarnaast maken de bevindingen (zie ook de navolgende hoofdstukken) wel inzichtelijk dat er grote verschillen bestaan in de wijze waarop organisaties omgaan met de morele dimensie. In de aanbevelingen en handvatten die geformuleerd zijn, trachten wij rekening te houden met deze verschillen. Uitgezonderd de organisaties die werken vanuit een religieuze grondslag, is 23 Morele wegwijzers te verwachten dat de aanbevelingen en handvatten die geformuleerd zijn, daarmee ook relevant zijn voor andere organisaties die met jonge moeders werken. Projectbeschrijving Daarnaast denken wij dat het project ook interessante inzichten biedt voor sociale hulp- en dienstverlening die zich bezig houdt met andere doelgroepen dan jonge moeders. Een aantal van de ervaringen die de uitvoerende professionals beschreven, leek expliciet verbonden met de doelgroep waar zij mee werken. In de bevindingen wordt dit ook nader toegelicht. Andere ervaringen echter, lijken inherent aan het werk dat zij doen, en hebben dus meer met de aard van hun beroep te maken, dan met de doelgroep waar zij voor werken. In die zin kunnen hun ervaringen met de morele dimensie ook interessant zijn voor sociale professionals en organisaties die met andere doelgroepen werken en kunnen de aanbevelingen en handvatten – rekening houdend met inhoudelijke en organisatorische verschillen – eveneens voor deze organisaties relevant zijn. 24 Morele wegwijzers 4 D E MORELE DIMENSIE In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de eerste onderzoeksvraag: ‘Op welke momenten brengt de morele dimensie van de hulpverlening aan jonge moeders vragen met zich mee voor professionals?’ Daarbij wordt stil gestaan bij de manier waarop de morele dimensie in de hulpverlening aan jonge moeders zichtbaar wordt, en wordt antwoord gegeven op de vraag voor welke morele vragen hulpverleners zich gesteld zien. 4.1 H OE WORDT DE MORELE D IMENSIE ZICHTBAAR ? Waarden en normen spelen een grote rol in het bieden van maatschappelijke hulpverlening, zoals dat bijvoorbeeld gebeurt door diverse instellingen die advies, opvang en begeleiding bieden aan jonge moeders. Met andere woorden, het maatschappelijk werk heeft een sterke morele dimensie, die – zo beargumenteerden wij in hoofdstuk 2 – in alle facetten van het werk voelbaar en aanwezig is. In dit kader verwezen we eerder naar het model van ‘meervoudige morele gelaagdheid’ van Jansen (2004). De eerste onderzoeksvraag was er op gericht om deze morele dimensie expliciet aan de oppervlakte te brengen en te onderzoeken op welke momenten zij voor vragen kan zorgen. In onderstaande komen 4 ‘vindplaatsen’ van moraliteit aan bod: het betreft morele aspecten van het werk die nadrukkelijk in de interviews en focusgroepbijeenkomsten met uitvoerende professionals naar voren kwamen. Overigens is daarmee niet gezegd dat andere onderdelen van het werk niet moreel beladen zijn, maar daarop komen wij later (met name in hoofdstuk 9) van deze rapportage terug. 4.1.1 M OR E E L K OM P A S [...] Dat zijn weer mijn eigen waarden en normen hè, ik denk, moet ze per se contact maken met andere moeders? Dat vraag ik me ook af. Wat is goed voor haar? Ben ik de persoon die dat bepaalt voor haar? Zij heeft een eigen netwerk, ze vertelt mij sowieso niet alles, ik weet dat ze een netwerk heeft. Ze heeft De morele dimensie Om te beginnen wordt in de focusgroepbijeenkomsten en in de interviews vaak gerefereerd aan het feit dat de hulpverlener/hulpverlening fungeert als een moreel kompas voor de jonge moeder. Hulpverleningstrajecten komen in overleg met de jonge moeder tot stand. Dat wil zeggen dat samen met haar hulpverleningsdoelen worden afgesproken. Overigens varieert de regie die de jonge moeder daarin heeft: soms legt ze zelf een hulpvraag neer, maar soms ook gaat ze slechts ‘akkoord’ met de doelen die een hulpverlener of organisatie voor haar formuleert (en alle varianten daartussen). Desondanks drukt de hulpverlenende organisatie en de hulpverlening, een zware stempel op het hulpverleningstraject. Zij bepalen mede welke doelen nagestreefd worden en – vooral als het gaat om onvrijwillige hulp – bepalen ook wanneer deze doelen bereikt zijn. Het is dus de hulpverlening, in de persoon van de hulpverlener, die mede bepaalt wat ‘goed’ is voor de jonge moeder. De professionals die participeren in het onderzoek, zijn zich ervan bewust dat dit element van de hulpverlening duidelijk moreel beladen is en dat normen en waarden hier een grote rol in spelen. Twee thema’s komen hierbij aan bod: Als hulpverlener geef je mede vorm aan de doelen van de hulpverlening, en bepaal je dus mede welke waarden belangrijk zijn in het leven van een jonge moeder (1); maar in veel gevallen is ook de definitie van die waarden mede in handen van de hulpverlener (2). Beide worden geïllustreerd aan de hand van twee voorbeelden: 25 Morele wegwijzers vriendinnen, want ze heeft oppas soms. Dus ik denk, moet ik haar per se hebben? Ik kan me goed voorstellen dat je dat soort doelen in je achterhoofd hebt. Ja, maar aan de andere kant heb ik ook het dilemma van: wie ben ik om dat te zeggen? Heeft ze [de hulpverleningsorganisatie, Red.] per se nodig? Misschien heeft ze toch wel, omdat ze mij niet alles vertelt, ze komt echt als ze met instanties problemen heeft, met administratie, nu wil ze in de jonge moedergroep, ik denk wil zij dat omdat dat vanuit de gemeente moet? Ze weet dat ze dan met rust wordt gelaten, dus ze kan weer iets halen. Maar aan de andere kant denk ik, als ze in de jonge moedergroep komt en ze doet mee, dan is dat ook voldoende. (Respondent B) [...] ik ben hulpverlener, dus je stuurt automatisch, maar je probeert daar wel neutraal in te blijven. Dus sturen probeer je een bepaalde weg, als je weet dat zo'n meisje bij een jongen die haar mishandelt, dat je gaat proberen om huisvesting te zoeken, dat je gaat kijken voor begeleid wonen, of zelfstandig wonen. Er zijn verschillende projecten, dus ik licht ze wel voor zeg maar, dus daarmee stuur ik ze wel een bepaalde kant op. Van hé, er zijn meer mogelijkheden dan de situatie waar je nu in zit, dus dat is wel vanuit de hulpverlenerskant natuurlijk dat je dat verplicht bent om te doen, want je bent wel aan het werk aan de toekomst van de meiden, zodat ze weer naar school toe gaan of weer gaan werken, of dat alles rondom hun zorg en welzijn gewoon goed geregeld is, dus. Je stuurt wel uiteindelijk, en dat weten ze ook als ze hier komen, want ze hebben die sturing nodig, anders komen ze hier niet. Als ze denken dat ze het allemaal al weten, ja dat soort meiden bereiken we ook niet. Meiden die nog niet weten welke kant, die willen alleen een luisterend oor of wat dan ook, natuurlijk je eigen normen en waarden, dat kun je niet wegcijferen. (Respondent H) De morele dimensie Wij hebben heel veel te maken met uithuisplaatsingen. Je legt continu je eigen waarden en normen op een cliënt om te kijken of ze het wel of niet kan. Die moet alles laten zien en wij moeten bepalen is het goed genoeg, of kan ze met hulp en wat voor hulp [...]. (Respondent F, in bijeenkomst 1). 26 Nou ik heb heel vaak voor mezelf zoiets van, wanneer is een moeder een goede moeder? De grens ligt elke keer anders, bij elke moeder. Als ik kijk, als een kind veilig is, in hoeverre is het dan haalbaar om nog meer uit die moeder te halen dat ze het nog beter kan doen zeg maar, dus dat vind ik heel lastig. Dus bijvoorbeeld een Afrikaanse moeder, dan heb je ook weer met culturele aspecten te maken, die draagt het kindje ’s middags op de rug en dan valt het kindje in slaap. Wij als Nederlanders zeggen dan leg het kindje gewoon op het bed. Dat is het beste, dat het het gevoel heeft even slapen, even de pyjama aan. Dan denk ik ja, wie ben ik om dat tegen haar te zeggen als dat zo ook goed gaat? En toen ik begon met het werk een paar jaar terug toen had ik zoiets van oh dat moet zo, en dat moet volgens de regeltjes. En dan ga je steeds meer eh ja jezelf gebruiken. Wat vind ik nou belangrijk voor de moeder en hoe ver wil ik daarin meegaan als hulpverlener, met de instelling en met de moeder. Dus dan kom ik daar een beetje tussen te zitten. Dus dan denk ik als het kindje veilig is, moeder heeft er geen problemen mee, dan denk ik wie ben ik. Dat leer ik nu wel los te laten ook. (Respondent A) In dit moreel kompas lijkt de maatschappelijke opdracht van het maatschappelijk werk geconcretiseerd te worden. Uit de data wordt namelijk duidelijk dat professionals zoe- Morele wegwijzers ken naar manieren om concreet vorm te geven aan de algemene doelen van hun werk als hulpverlener, en dit kan gepaard gaan met vragen of dilemma’s. In een aantal gevallen wordt daarbij expliciet verwezen naar de taken en plichten van de hulpverlener (zie bijvoorbeeld citaat 2), waarmee de respondenten ook expliciet een link leggen met de opdracht van het maatschappelijk werk. 4.1.2 M A A T SC HA P P E LI J KE O P V A T T I NG E N Een tweede manier waarop professionals met moraliteit geconfronteerd worden in hun werk, is doordat zij met maatschappelijke (morele) referentiekaders in aanraking komen. De doelgroep tienermoeders roept veelal afkeuring en oordelen op bij diverse groepen waar de tienermoeders, en hun hulpverleners, mee in aanraking komen. Ook hiermee worden dus waarden en oordelen in het werk geïntroduceerd. En een stukje van hoe de samenleving daarover denkt? [...] Want dat is wel iets, waar wij [...] ook mee te maken hebben. Ik merk nog wel eens dat daar sowieso ook wat vooroordelen zitten omtrent onze organisatie: ‘Daar heb je er weer een van ’ en dat geldt voor de huisarts, voor ziekenhuizen, dat geldt voor overal waar je terecht komt zeg maar, met de cliënten. Dat is iets waar we de laatste tijd heel erg tegenaan lopen. (Respondent F) Je zou eens op onze hyves moeten kijken, want ik heb een aantal stellingen neergezet van eh, hoe ze het vinden als ze op straat lopen en wat voor opmerkingen ze dan krijgen, nou dat, heel negatief. Merk ik tijdens gesprekken dat ze vaak opmerkingen krijgen, van wat moet jij, je bent zelf een kind. Een kind met een kind. En dat moeders juist daardoor zich meer gaan verdedigen en willen laten zien dat ze het zelf kunnen. Want heel veel moeders doen het gewoon goed. Ze hebben ook vaak een beeld van je bent jong dus je kan nog geen kind verzorgen. Dat zie je ook bij oudere moeders, maar daar wordt niks over gezegd, die doen het ook niet allemaal even goed. En daar is er helemaal geen controle en over tienermoeders is er juist meer controle. Zodra een tienermoeder in beeld is, zitten alle hulpverlenende instanties zitten er omheen of leerplicht of gemeente, of nu dan in A. het tienermoederprotocol. Dus je kunt niet zo maar uit beeld verdwijnen, maar als je 28 bent en je krijgt een kind en je bent niet, goed bij je hoofd of je hebt een beperking of wat dan ook, dan is er niemand die de vraag gaat stellen: wat gebeurt er daar in het gezin, maar bij een tienermoeder wel. Gaat automatisch wordt je zeg maar, komt er hulpverlening op. Dus er is wel negatieve beeldvorming ten aanzien van jonge moeders, zul je tijdens het congres ook wel hebben gemerkt, dat mensen denken van ja, terwijl mijn ervaring is dat dat niet altijd zo is. (Respondent H) De morele dimensie Dit element van de maatschappelijke opvattingen, en de manier waarop zij hun intrede doen in de hulpverlening, zijn wij nog niet eerder tegengekomen in literatuur over de morele dimensie van hulpverlening. Interessant is vooral dat de maatschappelijke opvattingen niet los staan van het hulpverleningsproces. De stereotype beelden van tienermoeders die aanwezig zijn bij andere hulpverleners en burgers, beïnvloeden de hulpverlening ook: het maakt dat jonge moeders geen steunend netwerk hebben bijvoorbeeld, wat de hulpverlening complexer maakt; het maakt dat bepaalde vormen van bijstand minder toegankelijk zijn voor deze doelgroep, bijvoorbeeld omdat jonge moeders minder serieus worden genomen; het maakt dat deze doelgroep strenger gevolgd wordt door hulpverleners, getuige het tienermoederprotocol waar in het laatste fragment sprake van is. 27 Morele wegwijzers 4.1.3 DE HU LP V E R LE N I N G SR E L A T I E Een derde niveau waarin professionals geconfronteerd worden met de morele dimensie is de hulpverleningsrelatie. In de interviews en de focusgroepbijeenkomsten is uitgebreid gesproken over deze hulpverleningsrelatie en daaruit wordt duidelijk dat deze voor de respondenten gestoeld is op een aantal waarden, zoals vertrouwen en respect. Tevens kan de hulpverleningsrelatie een belangrijke rol spelen in morele spanningen en dilemma’s waar de professionals voor staan, en in een aantal van de organisatie die participeerden aan het onderzoek, zijn dan ook richtlijnen opgesteld over de bejegening van cliënten. Verderop komt dit alles nog veel uitgebreider aan bod, aangezien een afzonderlijke onderzoeksvraag geweid was aan dit onderwerp. 4.1.4 D A G E LI JK SE P R A KT I J KE N E N M O R E LE V R A G E N Tot slot uit de morele dimensie van het werken met jonge moeders zich ook in dagelijkse praktijken en morele spanningen. Om met deze eerste te beginnen. In bovenstaande is impliciet al duidelijk geworden dat waarden en normen tot uitdrukking worden gebracht in de concrete manier waarop professionals en hulpverleningsinstellingen te werk gaan: het tienermoederprotocol bijvoorbeeld, waar eerder aan gerefereerd werd, is een uitdrukking van de maatschappelijke opvattingen over de doelgroep jonge moeders. Een ander voorbeeld betreft het feit dat een van de participerende organisaties de (ongeschreven) regel heeft dat hulpverleners telefonisch bereikbaar moeten zijn voor hun cliënten, waarmee een belangrijke waarde (beschikbaarheid, betrouwbaarheid) waarop de hulpverleningsrelatie stoelt gerealiseerd wordt. Hier betreft het vooral ingesleten routines en regels waarin waarden en normen weerspiegeld worden, maar er zijn ook andere voorbeelden te noemen van situaties waarin normen en waarden tot uitdrukking komen in de hulpverleningspraktijk. Zo wordt in de data een situatie aangehaald waarin een hulpverlener nauw betrokken is bij het regelen van een waardige begrafenis voor een overleden kindje, daarmee uitdrukking gevend aan respect en betrokkenheid. Een soortgelijke situatie is die waarin een hulpverlener geconfronteerd wordt met een ongeloofwaardig verhaal van een jonge moeder, en dit verhaal in eerste instantie niet serieus neemt en haar daarmee niet respecteert. De morele dimensie Op al deze momenten worden waarden gerealiseerd en dat maakt dat de hulpverlening op dat moment moreel beladen is. Het gaat hier dus niet alleen om regels en protocollen die gebruikt kunnen worden om richting te geven in bepaalde morele kwesties, maar ook om ingesleten manieren van werken waarin bepaalde normen en waarden weerspiegeld worden, en om dagelijkse praktijken waarin uitdrukking wordt gegeven aan bepaalde waarden. Bovenstaande voorbeelden zijn allemaal afkomstig van de respondenten, waaruit opgemaakt kan worden dat zij zich ook bewust zijn van de morele beladenheid van hun werk op dit soort momenten. Daarbij moet opgemerkt worden dat een deel van dat bewustzijn ook tijdens de interviews en bijeenkomsten op gang leek te komen. 28 Tot slot zijn er in de concrete dagelijkse praktijk van de hulpverlening momenten waarop de normen en waarden die een rol spelen in hun werk, de professional voor vragen stellen. In onderstaande overzicht (4-A) is een en ander samengevat. Morele dimensie wordt onder andere zichtbaar door/in: Het moreel kompas Maatschappelijke opvattingen De hulpverleningsrelatie Morele praktijken en morele vragen Morele wegwijzers De morele dimensie komt in de interviews en focusgroepen op een aantal niveaus van het hulpverleningsproces aan bod: 1. In het moreel kompas, dat een concretisering lijkt van de maatschappelijke opdracht. 2. In de maatschappelijke opvattingen die de hulpverlening doordringen. 3. In de hulpverleningsrelatie, die stoelt op bepaalde waarden en normen. In de dagelijkse praktijk worden er echter werkwijzen gevonden om met deze morele dimensie om te gaan, en daarmee wordt de morele dimensie ten vierde ook zichtbaar in de – geprotocolliseerde én ongeprotocolliseerde – dagelijkse routines. Tot slot komt zij tot uitdrukking in spanningen op het moment dat de waarden die besloten liggen in het werk de professional voor vragen plaatsen, maar waar routines op dat moment geen soulaas bieden. In de volgende paragraaf wordt beschreven hoe deze morele vragen er uit zien. 4.2 V OOR WELKE VRAGEN ZIE N HULPVERLENERS ZICH GESTELD ? In onderstaande wordt een schets gegeven van de morele vragen die we zijn tegengekomen in de interviews en focusgroepbijeenkomsten met hulpverleners. Daarbij wordt onder andere stil gestaan bij de formele kenmerken van die vragen – wat is eigenlijk een morele vraag – en bij de inhoud van de vragen die aan bod komen. Allereerst wordt echter ingegaan op verschillen tussen de werkers. 4.2.1 DE ON G R I JP B A A R HE I D V A N D E M OR E LE D I M E NS I E Er blijkt onder de hulpverleners geen helder en eenduidig beeld te bestaan van wat een morele kwestie nu eigenlijk is. Dit werd bijvoorbeeld duidelijk uit de eerste focusgroepbijeenkomst, waarin het lastig bleek om een eenduidig antwoord te formuleren op vragen als: Wat is een moreel dilemma? Wat maakt dat een dilemma moreel is? Bovendien gingen in de discussie morele aspecten van een dilemma vaak naadloos over in de technisch-instrumentele aspecten ervan (zie voor meer daarover ook §5.3). Deze bevindingen geven aanleiding tot twee conclusies: Het is lastig om de vinger te leggen op de morele dimensie van de hulpverlening. De morele dimensie Ook in de interviews zijn respondenten gevraagd naar de morele dilemma’s die zij ervaren, waarop soms geheel andersoortige antwoorden werden gegeven. Zo werden grote en alomvattende dilemma’s genoemd, zoals de vraag of je een voogd moet adviseren de kinderen uit huis te plaatsen of niet, maar ook worden dagelijkse zorgen genoemd die met moraal van doen hebben, zoals de vraag of je de jonge moeders wel moet dwingen tot het volgen van huisregels. 29 Morele wegwijzers De morele kwesties waar hulpverleners mee in aanraking komen variëren in hun abstractieniveau en het aspect van de hulpverlening waar zij betrekking op hebben. Het gaat niet altijd om grootse dilemma’s, maar ook om alledaagse vragen. 4.2.2 V E R S CH I L LE N T U S SE N D E WE R KE R S Daarnaast verschillen de respondenten ook in hun ervaring van morele kwesties. Een tweetal respondenten geeft aan dat zij zich nooit voor een morele kwestie of dilemma geplaatst zien. Doorvragen leert dan dat dit niet wil zeggen dat zij geen morele spanningen signaleren in hun werk. De betreffende professionals noemen beiden voorbeelden van situaties waarin bepaalde waarden en normen voor hen op het spel staan en zich op gespannen voet met elkaar verhouden. Deze spanningen plaatsen de professional in kwestie echter niet voor een vraag of dilemma. Er was in dat geval dus geen sprake van morele twijfel. De verklaring die de betreffende respondenten hier zelf voor geven is dat ze “niet snel iets lastig vinden” of dat ze “een open communicatiestijl hanteren en recht door zee zijn”. In de argumentaties voor hun handelen in de betreffende situaties, lijkt echter ook weerspiegeld te worden dat de respondenten in kwestie duidelijke referentiekaders hebben en een sterk idee hebben van ‘wat goed is’. Meer over deze omgang met morele vragen volgt in het volgende hoofdstuk, waarin onderzoeksvraag 2 behandeld wordt. Op dit punt is het echter van belang om duidelijk te maken dat wij naar aanleiding van de verschillen tussen werkers een onderscheid maken tussen morele spanningen, morele kwesties en morele dilemma’s (zie ook figuur 4-B). De term morele spanningen is gereserveerd voor die situaties waarin geen morele twijfel is. Er wordt door een hulpverlener opgemerkt dat er waarden op het spel staan en dat deze zich soms ook moeilijk tot elkaar verhouden, maar hij/zij ervaart geen of weinig twijfels of ongemak. Er is geen moreel probleem omdat het antwoord, voor de betreffende hulpverlener, voor de hand ligt. Bij morele kwesties is dat wel het geval: daar wordt een antwoord gevraagd in termen van goed of slecht, juist of onjuist (Van Thiel & Van den Hoven, 1999). In aansluiting bij Bauduin & Kanne (2009, p. 13), worden morele kwesties hier dan ook gedefinieerd als kortdurende of langdurige kwesties, vragen of situaties waarin verschillende waarden met elkaar botsen en waarbij er twijfel is over de vraag welke regel, handeling of deugd gepast is, of wanneer er ongemak of twijfel gevoeld wordt bij een reeds gekozen handeling. Het zijn, met andere woorden, momenten waarop meerdere waarden – langdurig of kortdurend – met elkaar op gespannen voet staan en tot twijfel of ongemak leiden. Bij morele dilemma’s, tot slot, zit een betrokkene klem tussen twee morele handelingsalternatieven (Bauduin & Kanne, 2009). In de literatuur worden aan morele dilemma’s, en de afgeleiden daarvan, veelal een aantal kenmerken toegeschreven (Sinnott-Amstrong, 1988; McDonald, 1993): Aan een actor wordt de morele eis gesteld te kiezen tussen twee alternatieven; geen van de alternatieven is moreel ‘belangrijker’ dan de ander; De morele dimensie de actor kan niet beide alternatieven tegelijkertijd kiezen; 30 maar kan wel voor een van beide alternatieven kiezen. De indeling van Struijs (1998) is in dit verband interessant. Struijs schetst een drietal botsingen van waarden, te weten: Een moreel dilemma: een onoplosbare botsing van morele opvattingen. Morele wegwijzers Een morele spanning: als verschillende opvattingen botsen, maar een oplossing tot de reële mogelijkheden behoort. Een moreel conflict: dat zich tussen de bovengenoemde botsingen bevindt, omdat een redelijke oplossing na veel overleg gevonden kan worden. In deze driedeling wordt echter alleen een onderscheid gemaakt naar handelingsverlegenheid: hoe groter deze verlegenheid, hoe groter het ‘dilemmagehalte’ van een morele vraag. In onderstaande voegen wij hier echter twee kenmerken toe aan: 1) morele spanningen, kwesties en dilemma’s worden gekenmerkt door complexiteit en 2) morele spanningen en kwesties hebben, in tegenstelling tot dilemma’s, geen vast momentum. 4.2.3 F OR M E LE KE N M E R KE N In het onderstaande lichten wij toe wat we bedoelen met de complexiteit van morele spanningen, kwesties en dilemma’s, en het gebrek aan ‘momentum’ van spanningen en kwesties. Complexiteit Traditionele definities van morele dilemma’s, zoals genoemd in voorgaande paragraaf, vertrekken vaak vanuit het uitgangspunt dat er twee waarden of handelingsopties tegenover elkaar staan als er sprake is van een dilemma. In de verhalen van de referenten blijken echter vaak meerdere waarden en handelingsopties relevant te zijn. Een maatschappelijk werkster begeleidt twee jaar lang een jonge moeder die afhoudend is. Steeds als ze wat nodig heeft belt ze om raad, maar soms laat ze ook een paar maanden niks van zich horen. Al die tijd zag de maatschappelijk werkster zich voor het dilemma geplaatst of ze moest aandringen op hulpverlening of niet: “Ik vond dat zij heel veel nodig had, maar al die tijd heb ik me ingehouden. Ik weet: als ik spreek dan ben ik hier weg. Als ik mijn oordeel uitspreek dan ben ik weg en mag ik niet meer komen. Dus ik had die neiging iedere keer om iets te ondernemen. Ik moest echt heel voorzichtig, misschien had het niet gehoeven hoor, dat weet ik dus niet, dat is mijn dilemma. Misschien had ik het wel kunnen doen, maar omdat ze het iedere keer heeft af gehouden. Het was als zand in je hand, glipte ze weg. En ik vraag me ook af: Wat is goed voor haar? Ben ik de persoon die dat bepaalt voor haar? Aan de andere kant heb ik ook het dilemma van: Wie ben ik om dat te zeggen? Aan de andere kant denk ik, als ze in de jonge moedergroep komt en ze doet mee, dan is dat ook voldoende.” (Respondent B) Allereerst is het de vraag of bovenstaand vraagstuk inderdaad moreel beladen is. Staan er waarden in op het spel? De hulpverleenster laat op diverse momenten zien dat waarden inderdaad een rol spelen in deze casus: Ze is zich er ook van bewust dat de jonge moeder dit als een ‘oordeel/veroordeling’ zal ervaren en dat er dus een waardeoordeel aan deze hulpverlening ten grondslag ligt. De morele dimensie Ze is persoonlijk van mening dat de jonge moeder “meer nodig heeft” dan ze nu aan hulpverlening ontvangt en wil het leven van de jonge moeder daarmee sturen. 31 Morele wegwijzers Daarbij vraagt ze zich ook af of zij het recht heeft om zich een dergelijk oordeel aan te meten; en of het in haar gestelde vertrouwen van de cliënt niet geschaad zal worden als ze aandringt op verdere hulpverlening. Waarden als autonomie, zelfbeschikkingsrecht en respect/ vertrouwen staan hier dus op gespannen voet met de opdracht die de hulpverleenster als maatschappelijk werkster heeft, namelijk om haar cliënt vooruit te helpen. Het betreft hier een morele kwestie, maar het ingewikkelde is dat er tevens ook een meer technisch-instrumentele vraag aan ten grondslag ligt: ingrijpen zou verdere hulpverlening wellicht bemoeilijken. Verderop komen we er nog uitgebreider op terug (zie §5.3), maar de morele dimensie en technisch-instrumentele dimensie van hulpverlening zijn nauw met elkaar verweven. In ieder geval is vastgesteld dat er in de bovenstaande – ingekorte en geparafraseerde – casus wel degelijk waarden op het spel staan en dat deze waarden zich op gespannen voet met elkaar verhouden. Daarnaast illustreert de casus ook dat er meer dan twee waarden op het spel kunnen staan bij een dergelijke kwestie. Het gaat hier om: het zelfbeschikkingsrecht van de cliënt; het vertrouwen van de cliënt in de hulpverlener; en de opdracht van de hulpverlener om een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van leven van de cliënt. Ook bij andere casussen is het duidelijk dat meerdere waarden een rol kunnen spelen, en dat er bij morele kwesties niet altijd sprake is van het kiezen tussen twee kwaden. Soms moet er tussen drie kwaden gekozen worden, of is na de keuze een vraag nog niet opgelost... De morele dimensie De vader van een kind van een tienermoeder is gewelddadig. De hulpverleners zijn op de hoogte van enkele van zijn misdaden, waarbij anderen fysiek mishandeld zijn, en zien zich voor een aantal vragen gesteld. Enerzijds ervaren zij de burgerplicht om die misdaden te melden aan de politie, maar in dat geval weet de gewelddadige vader direct dat deze melding van de cliënt komt en dan zijn zowel de moeder als het kind onveilig. Dit is echter niet de enige vraag die deze casus zo lastig maakt. De moeder in kwestie wil dat de jongen wordt opgepakt, en ze wil zelf niet verhuizen. Hulpverleners kunnen dus geen veilig onderkomen voor haar en haar kindje zoeken. Daar komt bij: als moeder en vader ruzie hebben, dan is het kind er ook bij, en ook dat creëert een onveilige opvoedingssituatie. Aandringen op verhuizen ligt ook moeilijk: moeder wordt dan doodongelukkig. Een optie zou uithuisplaatsing zijn van het kind. De hulpverleners hebben aan de betreffende casemanager gevraagd een raadsmelding te doen, maar deze weigert dat. (Casus ontleend aan respondent A, in bijeenkomst 3) 32 De bovenstaande casus illustreert nog eens duidelijk dat het bij morele kwesties niet altijd aankomt op het kiezen uit twee waarden en de daaraan verbonden handelingsopties. In de casus komen namelijk meerdere waarden aan bod, met daaraan verbonden meerdere handelingsopties. De fysieke veiligheid van moeder en kind is in het geding, de autonomie van moeder is in het geding (“je kunt haar niet dwingen te verhuizen” en “uithuisplaatsing is een optie”), er staat een burgerplicht tot het melden van misdaad op het spel, maar ook is er sprake van een meningsverschil met de casemanager. Het oorspronkelijke dilemma lijkt eenduidig: moeten we melding doen van de misdaden of niet? Maar bij de uitwerking van de casus blijkt dat er veel meer overwegingen aan ten grondslag liggen dan alleen de vraag of je je burgerplicht moet doen, of moet kiezen Morele wegwijzers voor de veiligheid van moederen kind. Al deze overwegingen zijn in zichzelf ook weer moreel beladen. Overigens is de complexiteit van morele vragen, en vooral de morele redeneringen daarbij van de hulpverleners, hiermee nog niet compleet. In hoofdstuk 9 zullen wij 2 casussen ‘ontleden’ en laten zien hoe ingewikkeld morele vragen in elkaar kunnen steken, ingewikkelder dan een concept als ‘moreel dilemma’ veronderstelt. Momentum Een punt waarop morele spanningen en morele kwesties zich onderscheiden van dilemma’s, is hun lokalisering in tijd. Morele kwesties hebben, in tegenstelling tot dilemma’s, niet altijd een vast momentum. De eerste casus in deze paragraaf, laat zien dat een morele vraag niet per se een kort en afgebakend momentum hoeft te hebben, maar dat een hulpverlener voortdurend met een bepaalde vraag kan worstelen. Het tweejarige hulpverleningscontact wordt herhaaldelijk en voortdurend gekenmerkt door de vraag ‘ingrijpen of niet’. Hierbij is er geen sprake van een grote handelingsverlegenheid: de hulpverlener doet namelijk van alles om een evenwicht te vinden in dit ingrijpen en afstand houden. Eerder dan van een moreel dilemma, spreken wij hier daarom van een morele kwestie. Morele dilemma’s hebben een meer acuut karakter, en zijn daarom duidelijker gelokaliseerd en aan te wijzen in de tijd. Onderstaand een samenvattend overzicht van de vormen die morele vragen aannemen in de data: Morele vragen kunnen de vorm aannemen van: morele spanningen: situaties waarin meerdere waarden – langdurig of kortdurend – met elkaar op gespannen voet staan maar niet tot onzekerheid leiden. morele kwesties: situaties waarin meerdere waarden – langdurig of kortdurend – met elkaar op gespannen voet staan en tot twijfel of ongemak leiden. morele dilemma’s: situaties waarin een betrokkene klem zit tussen twee morele alternatieven. F IGUUR 4-B: V ERSCHILLENDE SOORTEN 4.2.4 I N HO U D : T Y P E N MORELE VRAGEN VRAGEN De morele dimensie De morele kwesties die de hulpverleners in de interviews en de focusgroepbijeenkomsten ter sprake brachten zijn ook inhoudelijk ingedeeld naar een aantal thema’s, en deze worden hieronder opgesomd en beschreven. Het betreft hier thema’s die in het algemeen terugkomen in de verhalen, en die zich dus niet altijd manifesteren als dilemma bijvoorbeeld, maar ook als morele spanning of morele kwestie. Daarbij is het goed te realiseren dat deze thema’s ook gedeeltelijk kunnen samenvallen. In bovenstaande is immers als kenmerk van morele kwesties beschreven dat er vaak geen sprake is van een simpele dichotomie waarin twee waarden tegenover elkaar staan, maar dat achter een kwestie vaak meerdere waarden schuilgaan en deze ook op meerdere manieren geïnterpreteerd kunnen worden. 33 Morele wegwijzers Thema 1 – Ingrijpen of niet Hierbij gaat het om situaties waarin de professional hulp wil verlenen of zich in het leven van een jonge moeder wil mengen, zonder dat de betreffende moeder daarom heeft gevraagd, en waarbij zij dit ingrijpen als een inbreuk op haar autonomie of als een moreel oordeel op kan vatten. Deze vraag kan betrekking hebben op weinig verstrekkende vormen van ingrijpen, zoals het geven van ongevraagd advies en raad, zoals in onderstaand citaat, maar kan ook verstrekkende vormen van ingrijpen betreffen, zoals het uit de ouderlijke macht zetten van een jonge moeder. Ook wat betreft roken tijdens de zwangerschap. Vorige week zei een moeder: ‘Iedereen zei van oh, wat heb jij een mooi klein buikje.’ En toen zei ze: ‘Ja, van het roken, dan krijg je mooie kleine baby’s.’ En ik zeg, maar weet jij wel wat de gevolgen zijn, dan krijgen de kindjes kleine hersentjes. En op zo’n moment kunnen ze dat gewoon niet zien en dat vind ik wel lastig, dan zit ik wel met een moreel dilemma. In hoeverre ga ik proberen moeder te overtuigen dat ze moet stoppen met roken of... blijkbaar weet zij de gevolgen al en blijft ze doorroken. Dus dat soort morele dilemma’s komen wel voor. (Respondent A) Van belang is om op te merken dat ook minder verstrekkend ingrijpen zoals in bovenstaand citaat, wel degelijk grote consequenties kan hebben voor het hulpverleningscontact en de relatie tussen cliënt en hulpverlener. Bovendien speelt bij veel van dergelijke vragen op de achtergrond ook de ‘belangenvraag’ mee: wiens belang telt in deze situatie zwaarder, dat van de moeder of haar kind? Het volgende thema belicht deze vraag. Thema 2 – Belangentegenstellingen Er kunnen belangenstellingen zijn tussen de diverse partijen die betrokken zijn in de hulpverlening. Het belang van een moeder, en haar wens om voor haar kind te zorgen, kan soms lijnrecht geplaatst zijn tegenover het belang van het kind, dat een fysiek en emotioneel veilige omgeving nodig heeft. Ook de belangen van de biologische vaders van de kinderen kunnen soms morele kwesties oproepen. Enerzijds hebben zij het recht om hun kind te zien, maar anderzijds kan dit het slagen van de hulpverlening en de veiligheid van moeder en kind eveneens in sommige gevallen in gevaar brengen. Het blijft een dilemma: wat doe je met de vaders. Vaders hebben wel recht op hun kindje, maar sommigen blijven een tijdje rustig erbuiten. Maar als ze het ineens in hun hoofd halen van ‘ik wil nu mijn kind zien’ dan heb je echt een probleem ook. Het is meer een dilemma als vaders echt willen, want ze hebben het recht, maar dan moeten er dingen zijn onder toezicht of zo en met een vorm van begeleiding erbij. Maar dat zijn dilemma's, dat zijn hele lastige dingen. (Respondent E) De morele dimensie Thema 3 – Regels en richtlijnen 34 Hulpverleners opereren binnen bepaalde vastgestelde kaders, welke ondersteunend, maar ook beklemmend kunnen werken. Het volgen van regels en richtlijnen kan, met andere woorden, voor morele vragen zorgen. Ik heb nu een geval, hier heb je het tienermoederprotocol waar je mee moet werken. Iedereen die in het netwerk zit moet daar aan voldoen. Iedere tienermoeder die zich meldt bij de huisarts of bij het ziekenhuis of wat dan ook, moet een gesprek voeren met de maatschappelijk werker. En die worden dan ook ge- Morele wegwijzers registreerd, vanuit de gemeente is dat ook geregeld, maar ze komen ook bij ons. En wij hadden deze week een meisje, dat was doorverwezen naar het Jeugd Maatschappelijk Werk, maar ze zei ik zit nu bij jullie en ik vind het prima zo. Toen belde die Maatschappelijk Werker dat wij ons ook aan het protocol moeten houden. Dus ik heb wel gezegd: je moet je aanmelden bij het AMW, en dat heeft ze ook gedaan. Maar ze zegt: dat wil ik helemaal niet. Dus dat is voor ons wel een dilemma [...] (Respondent H) Thema 4 – Botsende referentiekaders Morele vragen, spanningen of beladen situaties kunnen ook ontstaan doordat meerdere hulpverleners c.q. instanties bij de hulpverlening aan een cliënt betrokken zijn en de afstemming tussen hen te wensen overlaat of doordat er visieverschillen zijn. Respondent D: Een huisarts die kijkt naar lichamelijke aspecten die niet zo goed zijn en waarom de gewone pil dan beter is, maar soms moet je kiezen uit twee kwaden, dan is een prikpil voor die persoon gewoon, die weegt niet op tegen de nadelen. Respondent G: Maar ook wat doen wij, wat doen hun, hoe doen we het samen. Om gewoon te zorgen dat je er zicht op houdt, dat is het ook meer. En dat vind ik ook van een ziekenhuis, wij hebben daar eens voorlichting gegeven, gewoon ook om uit te leggen, wat doen wij nou en wanneer kunnen jullie ons inschakelen. Want wij zitten allemaal dicht op elkaar, dus laten we dan gebruik van elkaar maken. ook ziekenhuispersoneel moet een cliënt gewoon hulp doorsturen naar ons als dat nodig is. Meer verantwoordelijkheid nemen als die bij jou ligt. Dus als jij ziet er is iets niet goed, ga kijken wat er kan gebeuren. En niet denken, die gaat naar huis en komt nog wel eens een keer ergens anders. Niet je verschuilen achter privacyregelingen. Dat doen huisartsen ook: dat mag niet, want dat is niet in haar privacy. Maar de vraag blijft dan natuurlijk wel, wat maakt nou dat die ene waarde belangrijker is dan de andere, want privacy is natuurlijk ook een belangrijk goed en waarom zou dat voor tienermoeders anders zijn? Respondent D: Ja, omdat ik vind dat je met elkaar voor kinderen moet zorgen, en als ik een kwetsbare moeder zie dan moet je meekijken vind ik. Respondent E: Dat is de bemoeizucht waar steeds meer over gepraat wordt en wat ik ook goed vindt. Dat je niet ophoudt waar... (bijeenkomst 2) Bovenstaand citaat illustreert dat de morele kaders per beroepsgroep kunnen verschillen en dat dat soms kan botsen. Voor huisartsen en medici in ziekenhuizen weegt zelfbeschikking en privacy van de moeder zwaar, voor de hulpverleners weegt veiligheid van kinderen en het welzijn van deze kinderen zwaarder. Andere voorbeelden van botsende referentiekaders zijn meningsverschillen tussen hulpverleners en voogden/casemanagers over de uithuisplaatsing van kinderen of ingrijpen in onveilige situaties. Thema 5 – Culturele verschillen en botsende opvattingen De morele dimensie Hulpverleners vertellen dat zij in aanraking komen met jonge moeders uit heel verschillende culturen en milieus, en dat de waarden en normen van de moeders kunnen botsen met hun eigen waarden en normen. Het gaat hierbij dus niet alleen om verschillen die voortkomen uit botsingen tussen verschillende etnische groepen (zie ook Struijs, 1998). Het spanningsveld dat ontstaat, draait niet om de vraag: moet ik ingrijpen of niet, maar om de vraag hoe je omgaat met dergelijke verschillen in waarden en normen in de hulpverlening. 35 Morele wegwijzers En de dilemma’s waar wij tegenaan lopen is dat tienermoeders steeds jonger worden. Daar krijg ik steeds meer moeite mee, laatst hadden we een meisje van 11 dat zwanger was. En dat ze dan abortus als anticonceptiemiddel gebruiken, dat vind ik ook best wel. [...] Ja, het is natuurlijk hun keuze, maar je geeft ze voorlichting en je gaat er vanuit dat ze het allemaal weten, maar dat ze dan toch elke keer zwanger raken. De eerste keer, de tweede keer denk ik van ja. (Respondent H, bijeenkomst 1) Thema 6 – Begrenzing Hulpverleners zijn begrensd in de beschikbare middelen die zij hebben om in de hulpverlening te steken. Het werk en de cliënten kunnen echter een onbegrensd beroep doen op deze middelen, waarmee de morele dimensie zijn intrede doet. Het meest voor de hand ligt het om hierbij aan begrenzingen in tijd en geld te denken, maar ook in andere aspecten (psychisch, emotioneel, sociaal) investeert de professional in de relatie met een cliënt. Zo is de relatie tussen een hulpverlener en een jonge moeder gestoeld op waarden als respect, vertrouwen en betrokkenheid. Cliënten en hulpverleners kunnen deze grenzen van respect en betrokkenheid overschrijden. Daarbij valt te denken aan situaties en voorbeelden als het dreigen met geweld en het beroep doen op een persoonlijke investering van de hulpverlener in de cliënt (zie onderstaande voorbeelden), maar ook de vraag of je 24/7 bereikbaar moet zijn voor cliënten en waar je dan bereikbaar bent (op je privénummer?) is hier een voorbeeld van. Wij hebben [...] ook trajecten waarbij je een periode met iemand intensief contact hebt wanneer die gaat bevallen. Er is een periode geweest dat je daar ook zo veel onduidelijkheid had van wel of niet bij de bevalling zijn. Nu is er een regel dat je dat niet doet. Maar dat wil niet zeggen dat niemand dat doet, of dat niemand dat mag. Ik heb het ook dit jaar wel een keertje gedaan en het klopte helemaal om het wel te doen. Maar dat wil niet zeggen dat dat dan, dat die regel niet geldt of zo. Het is meer een soort richtlijn en het is fijn dat die er is. (Respondent E, tijdens bijeenkomst 2) De morele dimensie Er is nog een moreel dilemma. Die moeder heeft mij rechtstreeks gevraagd: Kun jij dan niet eens wat in je eigen netwerk? Ze heeft dat ook gevraagd aan een mevrouw van de kinderopvang, die heel betrokken is bij het kind en het kind vaak ziet. Die heeft ooit iets gezegd van: Ik neem hem wel mee. Als er zo'n crisis is dan neem ik hem wel mee. Maar die heeft daar op terug moeten komen, want dat kan eigenlijk niet [...] Toen heeft ze gevraagd: Wil jij dat niet? Toen heeft ze mij ook op mijn eigen moederschap aangesproken en toen heb ik ook moeten zeggen: Nee, dat kan ik echt niet. Ik ben hier 3,5 dag en dan zet ik me volledig in voor jou en voor andere moeders, maar als ik thuis ben moet ik me inzetten voor mijn eigen gezin en moet ik ook ontspannen, anders hou ik het ook niet vol. Dat heb ik ook tegen haar gezegd. Dat raakt me, daar heb ik last van, dat neem ik mee naar huis. (Respondent D) 36 Resumerend: in de relatie tussen hulpverlener en cliënt presenteren zij zich vanzelfsprekend niet alleen als professional of als hulpbehoevende aan elkaar, maar ook als persoon en professionals verwoorden dat dit een spanningsveld met zich mee kan brengen. Thema 7 – De ongrijpbaarheid van het moreel kompas Morele wegwijzers De doelen die hulpverleners willen realiseren zijn vaak moeilijk meetbaar, multiinterpretabel en ongrijpbaar. Hulp verlenen betekent een bijdrage leveren aan het realiseren van bepaalde menselijke waarden in het leven van een moeder, dat is immers de opdracht van het maatschappelijk werk. Maar wanneer zijn waarden gerealiseerd? Wat is veiligheid? Wanneer is iemand een goede moeder? Wanneer is iemand zelfredzaam? De ongrijpbaarheid van deze waarden zorgt ervoor dat het werk een duidelijke morele component krijgt. Het gaat daarbij om vragen naar de definitie van bepaalde waarden – wat is veiligheid? – , maar ook om de vraag hoe lang je hulpverlening in mag en kan zetten om deze waarde te realiseren. Wanneer besluit je dat het voldoende is geweest? Ook qua veiligheid, wanneer is het kindje veilig nog in huis. De een vindt: als er knikkertjes op de vloer liggen dan is het onveilig en de ander zegt: ja, als je alle hoeken van de kamer ziet is het onveilig. Dus, wat is veilig, wanneer is het veilig en wanneer grijp je in? Dat zijn zeker dilemma’s waar de ene hulpverlener anders over kan denken als de andere hulpverlener. Ik vind wel dat dat morele vragen zijn. Wat is schadelijk voor een kind? Wanneer kan een kind niet in een goede situatie opgroeien? Dus waar leg je de grens? (Respondent D, bijeenkomst 1) En dat zeggen wij ook, je mag ook een deel van de verantwoordelijkheid bij ons laten liggen. Kijk, uiteindelijk moeten de moeders hem zelf gaan dragen, maar daar mag je wel de tijd voor nemen, je mag fouten maken, je mag dingen niet kunnen. Als je hier binnen komt en je kunt niks, prima. […] Dat mag, dan nemen wij het ook over. Maar ja, het moet ook weer terug. Wij zijn niet verantwoordelijk voor al die kinderen die op de wereld worden gezet. Dus dat is wel ingewikkeld, en dat vind ik bij tieners ingewikkelder dan bij mensen die volwassen zijn. (Respondent G) Een belangrijke complicerende factor bij dit thema, is het feit dat hulpverleners vaak met meerdere doelgroepen werken, en dat de definitie van bepaalde waarden varieert met deze doelgroep. Zo noemt één van de respondenten het voorbeeld van de licht verstandelijk gehandicapte cliënten, waarbij er in de hulpverlening rekening mee wordt gehouden dat het voor deze cliënten moeilijker is om de in de hulpverlening gestelde doelen te bereiken. Vragen die daarbij spelen zijn: Mag je eigenlijk wel een onderscheid maken tussen moeders, vooral omdat ook voor kinderen een minimale veiligheid in opvoeding en omgeving aanwezig moet zijn? En wat is die minimale veiligheid dan? Wat is goed moederschap in die situatie? Overigens gaat diezelfde vraag ook op voor jonge moeders. In hoeverre kun je voor jonge moeders dezelfde waarden en definities daarvan hanteren als voor volwassen moeders? De respondenten zijn van mening dat jonge moeders een eigen benadering verdienen waarbij er rekening wordt gehouden met het feit dat zij nog minderjarig zijn (zie ook §5.1.1). Maar dan nog blijven er vragen over: hoe veel verantwoordelijkheid kun je een jonge moeder bijvoorbeeld geven? De morele dimensie [...] je moet verantwoordelijkheid wel bij hun leggen. En dat vind ik wel ingewikkeld bij tieners, in vergelijking met andere vrouwen, want dan denk ik nee, het is ook jullie verantwoordelijkheid en bij tieners twijfel ik daar altijd aan. Ook bij die 19-jarige. Ik denk: is dat eigenlijk wel fair wat wij doen? [...] Dan denk ik, jullie zijn eigenlijk ook gewoon kinderen. Het zijn gewoon kinderen die je voor je hebt, die dwars zijn en een grote mond hebben en ja... (Respondent G) 37 Morele wegwijzers Thema 8 – De hulpverleningsrelatie Het laatste thema heeft betrekking op de hulpverleningsrelatie. Deze relatie stoelt op waarden die de hulpverleners belangrijk vinden, zoals het respectvol bejegenen van een cliënt, zorgen dat je betrouwbaar bent als hulpverlener. Er kunnen zich echter situaties voordoen waarbij het moeilijk is om deze waarden te realiseren, waarbij zich een spanningsveld voordoet. Ik heb wel gehad dat meiden zich min of meer zich gedwongen voelen om hier te zijn, en wij zijn vrijwillige hulpverlening. En om op dat grensvlak te werken, vind ik lastig, want zodra ik er een verplichting van ga maken, ben je soms die meiden ook kwijt. En ik wil ook zeggen: wij zijn geen jeugdzorg en wij zijn geen Raad voor de Kinderbescherming. Dus dat, dat onderscheid wil je maken, want, ik wil dat ze hier ook het gevoel hebben: ik kom hier, omdat ik hier graag iets wil halen. Maar het is echt een spanningsveld. [...] Maar het spanningveld zit er in dat je eigenlijk wil werken op basis van vertrouwen en dat het soms niet mogelijk is om op die basis te werken. En dan gaat het erover van: hoe vind je een vorm waarin ze wel het gevoel hebben dat ze hier iets kunnen halen, maar dat je niet verwacht dat er een groot vertrouwen is, want dat is soms te veel gevraagd voor ze. (Respondent E) Een aantal van de hierboven opgesomde thema’s is overigens welbekend in de sociale sector. Zij worden ook door andere auteurs aangehaald. De vraag of je als hulpverlener in een bepaalde situatie moet ingrijpen of niet bijvoorbeeld, wordt ook geschetst in het Beroepsprofiel van de maatschappelijk werker (Jagt, 2009) en in het Basisboek Social Work (Van Ewijk, Spierings & Wijnen, 2007). Ook andere thema’s worden (naast andere die niet in dit onderzoek naar voren kwamen) in beide publicaties genoemd, zoals het omgaan met tegenstrijdige en botsende belangen, afstand en nabijheid, botsende waarden (Jagt, 2009; Van Ewijk, Spierings & Wijnen, 2007). Deze zijn dus niet uniek voor het werken met jonge moeders, maar wel is het aannemelijk dat bepaalde thema’s vaker voorkomen. De cliënten van de hulpverleners die meewerkten aan dit onderzoek, hebben namelijk een aantal kenmerken die maken dat er anders met deze doelgroep wordt omgegaan en dat bepaalde thema’s gevoeliger liggen dan anderen. Zie voor meer hierover §5.1.1. Tot slot is het van belang om op te merken dat niet ieder thema even vaak terugkomt in de data. Thema 3 en 8 bijvoorbeeld, komen in de interviews en bijeenkomsten met de hulpverleners minder vaak aan de orde dan de overige thema’s. Thema 2 en 4 komt in de bijeenkomsten en gesprekken met de leidinggevenden weer vaker naar voren. De morele dimensie 4.2.5 38 O N D E R LI G G E N D T HE M A : V E R A NT WO OR D E LI JK HE I D Een regelmatig terugkerend thema in de interviews en discussies is de verantwoordelijkheid die hulpverleners voelen voor hun cliënt. Zij zijn zich ervan bewust dat zij feitelijk niet alleen verantwoordelijkheid dragen voor hun cliënten en hun kinderen: ook de cliënt zelf en andere professionals, zoals voogden, zijn mede verantwoordelijk voor het welzijn van de moeder en haar kind. In praktijk lijkt het echter anders aan te voelen: Voogd ziet het kindje denk ik, een keer in het half jaar, ook omdat wij dan een evaluatie hebben. Dus dan uiteindelijk ben je wel weer zelf verantwoordelijk, dus dat is wel een beetje de discussie die we in het team hebben. Je voelt je wel verantwoordelijk. (Respondent A, bijeenkomst 1) Morele wegwijzers De morele dimensie kan een druk en zwaarte toevoegen aan het werk van de hulpverlener, juist vanwege deze ervaren verantwoordelijkheid. Dit blijkt uit de bewoordingen die de respondenten gebruiken om deze verantwoordelijkheid te beschrijven. Het kan op je “drukken”, erover praten “geeft rust” en geeft het gevoel dat het niet alleen hoeft te “dragen”. 4 respondenten refereren ook expliciet aan de zwaarte van het werk, en stellen dat onder andere humor hen kan helpen om die zwaarte behapbaar te houden. Daar denk ik ook dat de zwaarte zit in het werk dat je dat allemaal niet goed voor elkaar hebt. Jong in dit werk stappen is daarom denk ik ook funest. In ieder geval wel in mijn functie, je hebt nogal een verantwoordelijkheid die je moet, zal ik zeggen, nemen. (Respondent G) Respondent F: Nee, inderdaad en grapjes maken ook, en ik vind het ook heerlijk om af en toe grapjes te maken over die vrouwen dat je denkt oh, dat kan eigenlijk echt niet weet je wel. Vind ik echt leuk, ik zou dat bij de vrouwen nooit doen, ja, op een andere manier, dat moet toch kunnen? Respondent A: Anders is het allemaal veel te zwaar. Respondent F: Ja hoor, vind ik ook. Je moet het wel een beetje lollig maken met zijn allen ook. (3e bijeenkomst) De zwaarte wordt deels ook beïnvloed door druk van buitenaf, in die zin dat hulpverleners ook door de maatschappij meer en meer verantwoordelijk worden gehouden voor cases waarin het mis gaat met ouders. Stel er is hier een meisje geweest, eergerelateerd. Zij ging naar familie en werd daar vermoord, ja. Dan wordt er natuurlijk naar ons gewezen. Wat hebben wij, dan moet je ook, je moet dan ook denken wat heb ik fout gedaan. Maar dat is natuurlijk wel heel zuur. [...] Dat is bij Bureau Jeugdzorg ook, vaak wordt er dan, terwijl ik denk jullie weten echt niet hoe zwaar die functie daar is, daar hebben de mensen echt geen zicht op. Dat is echt loeizwaar, veel zwaarder vind ik dan hier. Dus dan denk ik, ik vind altijd de media, andere mensen maken het ook zwaar voor jou. Leggen die druk ook enorm op hulpverleners, dan moet je ook goed doen, dat helpt ook allemaal niet, dat soort oordelen en waarden want dat krijg ik ook heel vaak naar mijn hoofd hoor: wat helpt dat nou, wat jij doet. (Respondent G) Een andere factor die de zwaarte van het werk, en het voorkomen van morele vraagstukken versterkt, is de constatering van uitvoerende en leidinggevende professionals dat zij met een steeds complexere problematiek wordt geconfronteerd, omdat de doelgroep verandert. Het komt steeds vaker voor dat moeders met een licht verstandelijke beperking, psychiatrische problematiek of gedragsproblemen aankloppen voor hulp. De morele dimensie In het verlengde van gevoelens van verantwoordelijkheid ligt ook het thema verantwoording: drie hulpverleners benadrukken dat het voor moreel zuiver handelen van belang is dat je de keuzes die je gemaakt hebt in de hulpverlening kunt onderbouwen en inzichtelijk maken. Dat je daar met andere woorden verantwoording over af kunt leggen. Vragen als: Wie moet verantwoording afleggen? Waar ligt verantwoordelijkheid? Wie hoort deze te nemen? duiken een aantal keren op in de data. De discussie over verantwoordelijkheid is volgens ons dan ook zeer relevant in en tussen organisaties die hulp verlenen (zie ook hoofdstuk 11, “Aanbevelingen en discussiepunten”). 39 Morele wegwijzers 5 M OREEL HANDELEN In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de tweede onderzoeksvraag: ‘Op welke manieren gaan professionals om met de morele dimensie van hun werk?’ 5.1 R EFERENTIEKADERS Moreel handelen vindt plaats binnen normen- en waardensystemen, hier aangeduid met de term referentiekaders. Uit de data blijkt dat de hulpverleners die betrokken zijn in dit onderzoek, in hun werk te maken hebben met diverse van deze referentiekaders. Hoe dit werkt, kan geïllustreerd worden aan de hand van een citaat. [...] ik kan ze alleen maar de weg wijzen, ik ben een wegwijzer, ik kan niet zeggen: je moet dit of dat. Ik kan wel de voor- en nadelen van hun handelen uitleggen, vanuit ervaring, vanuit het werk dat ik doe en vanuit mijn eigen normen en waarden. Maar jij neemt de beslissing. (Respondent H) Dit citaat illustreert het morele kompas dat de hulpverlener voor de cliënt kan zijn: deze is als een “wegwijzer”, die kan laten zien welke opties en keuzes een jonge moeder heeft. Daarbij baseert deze hulpverlener zich op de ervaring vanuit het werk dat zij doet (de professie), maar ook op haar eigen normen en waarden en wat zij ‘goed’ vindt (persoonlijke opvattingen). In de data zijn meer voorbeelden te vinden van referentiekaders die het werk van hulpverleners beïnvloeden. In onderstaand figuur 5-A zijn deze schematisch weergegeven. Zoals het voorgaande citaat al liet zien, hebben hulpverleners persoonlijke opvattingen die een rol spelen in hun werk, maar zij krijgen ook in hun opleiding en in hun professie een moreel kader aangereikt. Een belangrijk voorbeeld daarvan is de Code voor de Maatschappelijk Werker. Ook methoden en methodieken waarmee gewerkt wordt bie- Moreel handelen F IGUUR 5-A: R EFERENTIEKADERS 41 Morele wegwijzers den een moreel kader, omdat daarin expliciet dan wel impliciet opvattingen over de doelgroep en probleemdefinities besloten liggen. Een voorbeeld is ‘oplossingsgericht werken’, een methodiek die ook in de hulp aan jonge moeder wordt gebruikt. Binnen oplossingsgericht werken wordt het (onder andere) als een belangrijk onderdeel van de houding van de hulpverlener gezien om cliënten niet als probleemgeval te benaderen, maar om ze te zien als een mens met mogelijkheden, talenten en krachtbronnen (Hoeben, 2009). Hulpverleners hebben in hun werk ook te maken met andere professies én de cliënten, die er elk hun eigen opvattingen op nahouden. Dit is extra complex omdat er meerdere cliënten en meerdere professies zijn waar mee samen wordt gewerkt, en die onderling sterk kunnen verschillen. Ook deze andere professies en de opvattingen van cliënten, spelen een rol in de hulpverlening. Andere professies kunnen daarbij zowel een steun als een belemmering vormen: in een aantal gevallen hanteren zij andere waardehiërarchieën (zie §5.1.3) dan de hulpverlener zelf, maar soms ook wordt hun expertise expliciet ingezet om een standpunt te ontwikkelen. Denk bijvoorbeeld aan het inroepen van de hulp van consultatiebureaus of gedragswetenschappers bij het beoordelen van bepaalde verschijnselen. Professioneel handelen heeft ook rekening te houden met een juridisch kader waarin eveneens waarden besloten liggen. Wetten zijn immers ‘gestolde moraal’. Een voorbeeld dat laat zien dat dit kader ook relevant is voor de hulp aan tienermoeders, betreft de ‘grens’ die getrokken wordt tussen adolescentie en volwassenheid. Tieners zijn voor de wet pas volwassen op hun 18e, en worden pas op die leeftijd als moreel volwaardig burger beschouwd, met de rechten en plichten die daarbij horen. Dit heeft consequenties voor de hulp die aan jonge moeders aangeboden kan worden. Denk bijvoorbeeld aan de wet WIJ17, waarmee het recht op scholing, arbeid en bijstand van jongeren geregeld wordt. Verder zijn er nog de maatschappelijke opvattingen waar professionals mee te maken hebben en het organisatiekader waarbinnen zij werkzaam zijn. Bij maatschappelijke opvattingen gaat het vooral om waarden en normen die in de Westerse/Nederlandse cultuur dominant zijn, en waar hulpverleners op teruggrijpen: denk bijvoorbeeld aan conventies in de opvoeding van kinderen. Het organisatiekader bestaat uit de – geschreven en ongeschreven – visie, missie en waarden waarmee de organisatie werkt, maar uit de data wordt duidelijk dat deze niet altijd eenduidig zijn. Zo kunnen er tussen teams en afdelingen binnen een organisatie verschillen zijn. Ten aanzien van de betekenis van die referentiekaders en de omgang van de respondenten daarmee, is een aantal interessante bevindingen gedaan. Deze worden in onderstaande opgesomd. 5.1.1 U N I CI T E I T V A N T I E N E R M OE D E R S Moreel handelen Door 7 respondenten wordt opgemerkt dat zij in de hulpverlening aan tienermoeders, andere referentiekaders hanteren dan bij andere doelgroepen. 42 Ik werk voor 12 uur bij het Algemeen Maatschappelijk Werk (AMW) en 12 uur met tienermoeders, en daar heb ik andere referentiekaders dan bij de tienermoeders. Als bij AMW een cliënt niet komt of een afspraak niet nakomt, dan bel De Wet investeren in jongeren (WIJ) verplicht gemeenten om jongeren van 18 tot 27 jaar die zich melden voor een uitkering een aanbod te doen, in de vorm van werk, scholing of een combinatie van beide. Als jongeren het aanbod niet accepteren, dan krijgen zij ook geen uitkering van de gemeente. (http://home.szw.nl/index.cfm?fuseaction=app.document&link_id=151038) 17 Morele wegwijzers ik een keer. Daar ben ik duidelijker in. Ook met een brief, als je dan en dan niet komt dan sluit ik het hierbij af. Bij tienermoeders is dat anders. (Respondent B, bijeenkomst 1) De reden hiervoor is gelegen in de kenmerken van de doelgroep. In de bijeenkomsten en tijdens de interviews, ook met de leidinggevenden, worden tal van kenmerken aan tienermoeders toegeschreven, die hen anders maakt dan andere doelgroepen. In onderstaande figuur 5-B zijn deze kenmerken opgesomd. Kenmerken die door de respondenten18 aan hun cliënten worden toegeschreven: Jonge moeders die aankloppen voor hulp hebben niet altijd een steunende omgeving tot hun beschikking. In een aantal gevallen hebben zij een problematische jeugd achter de rug. Jonge moeders die aankloppen voor hulp, zijn vaak geschaad in hun vertrouwen (door andere hulpverleners of mensen in hun omgeving), en zijn wantrouwend. Ze zijn moeilijk bereikbaar. Jonge moeders die aankloppen voor hulp, zijn vaak onzeker en voelen een grote drang om zich te bewijzen. Jonge moeders die aankloppen voor hulp kunnen erg onberekenbaar en wispelturig zijn. Hulpverleningscontacten zijn daardoor soms zeer intensief, maar soms ook wisselen intensieve fasen en oppervlakkige contacten elkaar af. Deze doelgroep valt juridisch tussen wal en schip: zij kunnen vaak geen gebruik maken van regelingen die er wel voor oudere moeders zijn. De doelgroep is complex en wordt steeds complexer: Als hulpverlener heb je met diverse partijen te maken (vader, grootouders), maar ook kloppen er steeds vaker moeders aan met een licht verstandelijke beperking (LVG), gedragsproblemen, psychiatrische problematiek. Wat de doelgroep ook complex maakt is het feit dat zij vaak meerdere vragen (zowel materieel als immaterieel) op diverse levensterreinen hebben. Jonge moeders die aankloppen voor hulp tonen soms gedrag dat duidelijk gerelateerd is aan de adolescentiefase, zoals een gebrekkig reflectievermogen en pogingen om zich los te maken van de ouders. F IGUUR 5-B: K ENMERKEN DIE DOOR DE RESPONDENTEN AA N HUN CLIËNTEN WORDE N TOEGESCHREVEN Een aantal respondenten maakt een expliciete koppeling tussen deze kenmerken, en hun houding ten opzichte van jonge moeders. Met name het laatste kenmerk, het feit dat jonge moeders ook nog adolescent zijn en het daarbij horende gedrag vertonen, is reden om deze cliënten anders te bejegenen. De overweging die daaraan ten grondslag ligt, is dat je aan tieners niet dezelfde verwachtingen mag stellen als aan volwassenen: Moreel handelen Onderzoek van Breheny en Stephens (2007), waarin zij door middel van discoursanalyse onderzochten welke beelden er bestaan over tienermoeders onder gezondheidsprofessionals (“health professionals”), wijst overigens uit dat er ook een risico is van beeldvorming onder professionals, omdat zij niet snel geneigd zijn bestaande beelden aan te passen of opzij te zetten in afwijkende, individuele casussen. 18 43 Morele wegwijzers Daarentegen op die tienermoedergroep, mogen ze tiener zijn en moeder. Daar is de ruimte en het personeel en afspraken op ingesteld dat ze zich niet aan afspraken houden, dat ze een grote mond hebben, dat ze te veel drinken als ze op weekend zijn of wat het dan ook mag zijn, is daar tijd en ruimte om het op te pakken. In het verleden werd dan gewoon je kind uit huis geplaatst. Dat kan de consequentie zijn. (Respondent G) Daarnaast tellen ook de overige kenmerken mee om een eigen benadering voor jonge moeders te kiezen. Vertrouwen komt bijvoorbeeld moeilijk tot stand en wordt gemakkelijk geschaad en de moeders tonen zich soms wispelturig in hun contacten met de hulpverlening. Respondenten zeggen het niet altijd expliciet, maar hun uitspraken suggereren dat er mede daarom voor een andere bejegening en andere referentiekaders wordt gekozen. Vasthouden aan reguliere referentiekaders zou betekenen dat je cliënten kwijtraakt. [...] je weet gewoon als je zou zeggen bij zo'n meisje: Je mag mij benaderen en als je niks laat weten, dan sluit ik het af, dan komt ze niet meer. Vanuit het project, vinden wij, als project zijnde, het belangrijk om niet los te laten. (Respondent B) Het aanpassen van je referentiekader kan echter ook een meer extreme vorm aannemen. Dit is het geval als je afwijkende gedragingen van jonge moeders en hun kinderen niet snel meer herkent. In dit verband spreekt één van de respondenten van “normvervaging”. Ja, ja dat maakt wel weer even dat je denkt oh ja, want wat is normaal hè, wat vind je. Je komt hier natuurlijk zo veel tegen dat je ook wel wat normvervaging misschien wel krijgt. Dat merk ik ook op de kinderopvang. Onze kinderopvang heeft heel veel kinderen uit deze milieus, uit deze gezinnen en als er dan weer eens een nieuwe leidster komt, die van reguliere opvang komt, die zegt jee, dat is echt niet gewoon zoals het hier gaat. Het is echt opvallend gedrag. En dat wij daar ook wel even van schrikken, oh ja, wij vinden het bijna normaal. Ja. Dus soms moet je wel jezelf richtlijnen erin betrekken: wat is nog gezond. (Respondent D) 5.1.2 O N D E R LI N G E A F ST E M M I NG Een interessante vraag is ook in hoeverre hulpverleners zich af kunnen stemmen op de verschillende referentiekaders waar ze mee te maken hebben en of deze kaders ook een houvast kunnen bieden om met de morele dimensie om te gaan. Moreel handelen Om te beginnen blijkt uit de data dat er momenten zijn waarop met verschillende referentiekaders rekening moet worden gehouden, en dat dit niet altijd gemakkelijk is. 44 Eigenlijk wat mijn dilemma ook is zeg maar, wij zijn een hulpverleningsorganisatie, maar het zijn ook de kaders. We staan niet alleen, we werken met instellingen samen, met de gemeente. Soms is het ook, dat het aan mij wordt gevraagd vanuit die instellingen: wij willen dat ze naar jullie toekomen. Ik zit niet alleen met de cliënt, ik zit ook ertussen in. En het zijn niet alleen mijn eigen waarden, normen en verwachtingen maar ook van anderen. Gemeente checkt: komt ze wel. Ik zit met een dubbele rol daarin hoor. Ik heb mijn eigen waarden Morele wegwijzers en normen, van de cliënt, maar ook vanuit de Nederlandse samenleving. (Respondent B) 8 respondenten merken op dat er sprake is van een zekere eenheid binnen de organisatie, of de afdeling/ het team waar zij werkzaam zijn. Deze eenheid komt op verschillende manieren tot stand. Enkele organisaties, zoals de FIOM, organiseren themabijeenkomsten waarin ook ethiek een belangrijk onderwerp is. Te denken valt aan thema’s als: Hoe voer je besluitvormingsgesprekken? Er wordt dan bijvoorbeeld besproken hoe de hulpverlener tegenover abortus of adoptie staat en hoe hij of zij daarmee om kan gaan in het hulpverleningscontact. Hoe sta je tegenover jong moederschap? Hoe ga je om met het thema veiligheid (ook van de hulpverlener)? De aandacht voor ethiek blijkt er uit dat er niet alleen ingegaan wordt op de technischinstrumentele kant van deze vragen – gesprekstechnieken bijvoorbeeld – maar dat ook de eigen normen en waarden van de hulpverlener aan bod komen. Dit is dus een expliciete manier om vorm te geven aan een moreel referentiekader. Daarnaast vindt er binnen alle organisaties veel onderling overleg plaats in de vorm van casusbesprekingen, teambijeenkomsten, intervisiebijeenkomsten, tijdens de overdracht, en tijdens informeel overleg. De hulpverleners in dit onderzoek vertellen dat door de samenwerking en het overleg met collega’s duidelijk wordt of je op één lijn zit. Het overleg biedt ook de mogelijkheid om werkwijzen op elkaar af te stemmen. Hiermee wordt op een impliciete manier vorm gegeven aan een moreel referentiekader. Het gezamenlijk referentiekader waar de hulpverleners aan refereren, wordt ook in stand gehouden door een selectieproces. De geïnterviewde hulpverleners noemen voorbeelden van collega’s die er heel andere waarden en normen op nahielden, en die na verloop van tijd toch ergens anders gingen werken. In de interviews en bijeenkomsten met de leidinggevenden wordt er op gewezen dat zij ook aandacht besteden aan normen en waarden van de sollicitant in sollicitatieprocedures (zie ook §7.4). Gelijkgestemden vinden elkaar dus in de organisaties en teams waar ze werkzaam zijn. Ondanks het feit dat er in organisaties en teams een eigen werkcultuur ontstaat, signaleren de respondenten echter dat er wel degelijk onderlinge verschillen zijn in de wijze waarop zij werken en met de morele dimensie omgaan. Het feit dat je met gelijkge- Moreel handelen Je hebt natuurlijk je eigen normen en waarden, en omdat ik veel met mijn collega's samenwerk weet je: we zitten op één lijn. Een aantal dingen bespreken wij niet, maar we weten gewoon van elkaar dat we op dezelfde lijn zitten, dus eigenlijk is er bij ons geen issue over bepaalde dingen, zijn we het vaak gewoon met elkaar eens. Alleen je moet natuurlijk bepaalde dingen bespreken met elkaar, van hoe kijk jij er tegenaan, wil je even meedenken, mee beslissen of wat dan ook, of wil jij het gesprek voeren. [...] Soms kijken we: misschien kan jij met haar gaan praten in plaats van dat ik dat doe, want ik ben al wat ouder, ik heb al kinderen in die leeftijd, dus misschien zien ze mij te veel als tante of als mama, en dat is niet wat je wil natuurlijk. Dus dan ga je met elkaar overleggen hoe ga je dat aanpakken, maar qua normen en waarden zitten we gewoon, bijna met alles, 99% wel op één lijn, dus dat is geen issue eigenlijk. (Respondent H) 45 Morele wegwijzers stemden werkt, betekent dus niet dat er altijd overeenstemming is in de manier van werken: Maar hebben jullie wel eens met je team besproken welke morele dilemma’s je bezighouden? Want dat hebben wij een keer gedaan en toen kwamen er dingen waarvan ik dacht, ik werk hier al best lang, maar dat wist ik helemaal niet. Een collega pakte de dingen automatisch heel anders aan. (Respondent D, bijeenkomst 1) [Je hebt] ook allemaal verschillende waarden en normen en visies op kinderen. Kijk, ik werk met collega's die kinderen hebben en collega's die geen kinderen hebben en daar zie je ook wel weer verschil in. En dan merk je soms wel eens dat je daar tegenaan loopt inderdaad. Dat bijvoorbeeld één collega zegt van: ja, ik vind dat het baby’tje moet leren in zijn bed te slapen, in plaats van bij moeder of in de box. Terwijl degene met kinderen dan zoiets hebben van oh, laat ze maar lekker dat baby’tje bij zich houden, dat is heel goed voor de hechting zeg maar [...]. Dus, dat maakt het werken dan wel weer heel moeilijk, omdat je allemaal door een andere bril kijkt. (Respondent F) Deze verschillen lijken vooral voort te komen uit de persoonlijke ervaringen en opvattingen van de respondenten, zoals het bovenstaande fragment laat zien. Uit de uitspraken van de respondenten blijkt dat hun persoonlijke opvattingen en hun eigen waarden en normen, duidelijk invloed hebben op de manier waarop ze hulp verlenen en de manier waarop ze met morele vragen omgaan. Het persoonlijke referentiekader is dus nadrukkelijk aanwezig in het werk dat zij doen. In de data zijn veel voorbeelden te vinden van situaties waarin hulpverleners aan hun eigen mores refereren, en waarin de persoonlijke referentiekaders een nadrukkelijker invloed uitoefenen op hun werk, dan de overige referentiekaders. Deze bevinding stemt overeen met bevindingen uit andere (buitenlandse) onderzoeken (zie bijvoorbeeld Osmo & Landau, 2006). Respondent A: Dat merkte ik ook tijdens het interview dat je elke keer zegt, ja maar ik doe dat op gevoel of gevoelsmatig gaat het niet goed met die cliënt en handel ik zo en zo en zo. En als je dan terugkijkt naar de code van het maatschappelijk werk dan denk je oké, die code is er wel, maar wij doen het toch... Respondent C: Op je eigen kompas. (Bijeenkomst 1) Respondent F: Wij stimuleren wel dagbesteding maar ik zou nooit stimuleren dat een vrouw 5 dagen in de week haar kindje wegbrengt om te werken en dan ook 3 avonden in de week studeren. Dat lijkt me geen wenselijke situatie. Omdat ik dat zelf ook wel te veel vind. Je moet ook tijd met het kind doorbrengen. Het is het een of het ander. (Bijeenkomst 1) Moreel handelen 5.1.3 46 W A A R D E N HI Ë R A R CH I E In de focusgroepbijeenkomsten is een aantal vignetten voorgelegd aan de respondenten: casussen waarin verschillende (morele) handelingsopties open stonden. Hoewel de respondenten verschilden in de oplossingen die zij voorstelden bij de gepresenteerde vignetten, zijn zij het op een punt echter zeer met elkaar eens, namelijk dat het belang van het kind leidinggevend is in de hulpverlening. In de interviews en focusgroepbijeenkomsten is een heel scala aan waarden en normen de revue gepasseerd die de hulpverleners relevant achten in de hulpverlening aan jonge moeders, maar het belang van het kind blijkt steeds boven waarden te staan als het zelfbeschikkingsrecht van de Morele wegwijzers moeder, het recht op privacy of rechtvaardigheid. Ook de leidinggevenden benoemen de veiligheid van het kind als de belangrijkste waarde in het werk. Dat is van de instelling het belangrijkste criterium, want de visie is ook: we willen moeder en kind zo lang mogelijk bij elkaar houden, maar komt de veiligheid in het geding dan wordt het kind uit huis geplaatst. Dus alles draait om de veiligheid van het kindje. (Respondent A) Verder komt uit de data naar voren dat hulpverleners een sterke zorgplicht ervaren. In de focusgroepbijeenkomsten zijn vignetten voorgelegd met de vraag: ‘ingrijpen of niet’, waarbij hulpverleners veelal geneigd bleken om zo veel mogelijk te proberen in te grijpen. Slechts één van de aanwezigen spreidde een duidelijke voorkeur voor het respecteren van autonomie tentoon. De neiging tot ingrijpen wordt beargumenteerd vanuit de taakopvatting van het beroep, het is de taak van de hulpverlener om mensen die problemen ervaren verder te helpen. Hiermee verwijzen ze dus naar de aard en de opdracht van het maatschappelijk werk. In de eerste focusgroepbijeenkomst is een casus voorgelegd waarbij een jonge moeder een ongebruikelijke opvoedingsmethode hanteert, en de hulpverlener dit en passant, en dus niet als onderdeel van een hulpverleningstraject, te weten komt. De vraag is: doe je wat met deze kennis of niet? Het merendeel van de aanwezige hulpverleners zou in dit geval inderdaad de kennis aangrijpen om in te grijpen. Interviewer: Allen: Interviewer: Respondent E: 5.2 O MGAAN 5.2.1 B E W U ST Z I JN Maar deze casus geeft geen moreel dilemma dus... Nee En waarom niet? Wij zijn hulpverlener! Daar zijn wij voor. MET MORELE VRA GEN Zoals eerder ook al is opgemerkt, zorgden termen als moreel dilemma en morele vragen voor onduidelijkheid bij de respondenten. In de interviews is een globale beschrijving gegeven van wat er met deze termen bedoeld werd, maar desondanks bleken de vragen naar morele dilemma’s niet altijd gemakkelijk te beantwoorden. Tijdens de bijeenkomsten en de interviews gaven twee respondenten er blijk van dat juist het feit dat zij bevraagd werden op het thema moraliteit, ervoor zorgde dat zij zich bewust werden van morele aspecten van hun werk. Als jij al die vragen stelt ga je daarover nadenken want je denkt, zo zit het, maar het is het niet, maar we zijn eigenlijk de hele dag bezig met afwegingen maken, wat zeg ik wel, wat zeg ik niet. Wat heel belangrijk is, je kijkt waar ligt je invloed en je invloed probeer je te vergroten. (Respondent C) Moreel handelen De onduidelijkheid over de gebruikte termen en de reflectie die ontstond naar aanleiding van het onderzoek, geven de indruk dat het thema ‘moraliteit’ geen onderwerp is waar respondenten vertrouwd mee zijn. Dit is echter geen reden om aan te nemen dat de respondenten zich niet bewust zijn van de morele aspecten van hun werk. Hoewel er grote verschillen bestaan tussen de interviews onderling, lopen de data wel over van de casussen waarin waarden en normen op het spel staan. De respondenten hebben er dus geen moeite mee om deze casussen te voorschijn te halen wanneer daarnaar gevraagd wordt. Dit indiceert dat zij het zich dus wel terdege realiseren wanneer zij op de morele 47 Morele wegwijzers dimensie van hun werk stuiten. De vragen die de terminologie oproept indiceren dus vooral dat hulpverleners geen ethisch of moreel discours hanteren om deze gevoeligheid te duiden of er op te reflecteren. De hulpverleners signaleren morele vragen of spanningen vooral op basis van hun onderbuikgevoel. Dit ‘gevoel’ wordt door de respondenten genoemd als belangrijke indicator voor de morele dimensie. Respondent E: Respondent F: Respondent D Maar wat is dan een morele vraag hè... Als het niet klopt met je eigen gevoel. Als je eigen referentiekader niet klopt. (Bijeenkomst 1) Overigens is het geen verrassend gegeven dat ‘gevoel’ een belangrijke rol speelt bij het signaleren van morele kwesties. Bauduin en Kanne (2009) gaan uitgebreid in op de rol van emoties bij morele oordeelsvorming en stellen eveneens dat morele intuïties, die door hen beschreven worden als de optelsom van emoties en oordelen die een situatie oproept, mede bepalen hoe we een situatie beoordelen (p. 86-87). In recent onderzoek wordt ook gewezen op het bestaan van een moreel ‘instinct’ (Verplaetse, 2008; Pinker, 2008). 5.2.2 H U L P M I D D E LE N Hulpverleners noemen twee instrumenten die behulpzaam zijn bij het omgaan met de morele dimensie van hun werk, namelijk overleg voeren over een casus en het gebruiken van richtlijnen en protocollen. Overleg met de cliënt Overleg vindt plaats met diverse partijen, en heeft diverse betekenissen en functies. Allereerst is er het overleg met de cliënt. Een morele vraag ontstaat in veel gevallen rondom de situatie van een cliënt, doordat het belang of een hulpvraag van een cliënt op het spel staat (zie de schets van thema’s in paragraaf 4.2.4). Een manier om met deze morele vraag om te gaan is door met de cliënt te bespreken wat er in een situatie op het spel staat, en wat de opvattingen van de hulpverlener en cliënt zijn over de betreffende situatie. Moreel handelen Bijvoorbeeld, een morele vraag zou kunnen zijn: Een moeder geeft aan van wat maakt het uit als ik een paar drankjes op heb, of ik onder invloed ben van drank of drugs, zo lang ik maar kan functioneren. Ik denk dan: Wanneer kan je dan nog functioneren als moeder? Zij zegt als voorbeeld: Ja, maar er zijn ook andere moeders die wel een wijntje drinken. Ik zeg: Dat is ook zo. En dan voer je gewoon die discussie met haar: wat zijn mijn normen en waarden en wat zijn haar normen en waarden. Ik vind gewoon, als je moeder bent en je zit al in deze situatie dat je het dan niet op het spel moet zetten. En zij heeft zoiets van nou, ik vind het de normaalste zaak. Waarom zou er een regel opgesteld moeten worden dat ik me daaraan moet houden, want ik kan dat zelf wel bepalen. Dat soort dingetjes kom je wel tegen. Maar dat kan ik dan met haar bespreken en dan komen we toch wel op een punt dat zij iets water bij de wijn doet en ik ook. (Respondent A) 48 Vooral tijdens de focusgroepbijeenkomst werd dan ook duidelijk dat hulpverleners menen dat een goede werkrelatie, waarin open en in vertrouwen gecommuniceerd kan worden, het ontstaan van morele dilemma’s kan voorkomen. Morele wegwijzers Zolang je een goede werkrelatie hebt is er niks aan de hand, het wordt pas een dilemma als je niet meer kan samenwerken. Denk ik... (Respondent D, bijeenkomst 1) Het overleg met de moeders wordt echter ook gebruikt om informatie te verwerven over een casus en zich een oordeel te vormen hierover. Intern overleg Ten tweede vindt er veel overleg plaats tussen collega’s onderling in de organisatie. Overlegvormen die genoemd worden zijn: Teamoverleg Intervisie en supervisie Overdrachtsgesprekken Casusbesprekingen Deskundigheidsbevordering Voortgangsbesprekingen Themabesprekingen Informeel overleg 5-C: O VERLEGVORMEN Niet alle vormen van overleg worden in elke organisatie toegepast, maar iedere hulpverlener noemt minimaal 2 vormen van overleg die gebruikt worden in de organisatie. In deze overleggen vindt onderlinge afstemming plaats over de manier waarop de organisatie of een team met bepaalde thema’s om wil gaan. Het wordt dus gebruikt om een gezamenlijk referentiekader te creëren. Deze overlegmomenten zijn echter ook geschikt om morele vragen of dilemma’s voor te leggen aan collega’s. Op die momenten heeft het overleg met name 3 functies: 1. Het vormt een uitlaatklep voor de zorgen en emoties van de betreffende hulpverlener. Deze wordt soms ook door zijn collega’s kritisch ondervraagd en een spiegel voorgehouden over zijn eigen (subjectieve) opvatting over de casus. 2. In het overleg wordt gesproken over het voorliggende probleem, met het doel om de probleemdefinitie helder te krijgen en deze gezamenlijk op te stellen: delen de collega’s de opvattingen van een hulpverlener? 3. In het overleg wordt gesproken over de te ondernemen stappen: wat zou je kunnen doen om het probleem op te lossen? En aan de hand van die casus, want je zegt ik heb wel eens mijn twijfels over de hygiëne bijvoorbeeld, hoe ga ik daarmee om. Zijn dat thema's die je in die overleggen bespreekt? Moreel handelen Wij hebben één keer een verzoek gehad voor een housewarming en toen hebben wij met het hele team stil gestaan, moeten we dat doen of niet. Gaan we met zijn allen of één persoon, hoe gaan we dat in het vat gieten, wat doen we met het volgende verzoek? (Respondent F, bijeenkomst 1) 49 Morele wegwijzers Qua hygiëne is het ook weer zoiets hè, iedereen heeft zijn eigen waarden en normen. Wanneer, als het echt heel vies wordt wel hè. Ik zie: het huis is een rommel, koekjes enzovoort. Dat is voor mij nog niet zo probleem, maar als ik echt zou zien: het kind heeft vieze kleren of is echt heel erg vies zeg maar, poep of wat dan ook, luiers... Dan zou ik dat wel bespreken ook ter plekke. Maar bij mij zijn dan op een bepaald moment, ook mijn eigen waarden en normen spelen daarin mee. Wanneer is het voor mij echt heel alarmerend. Dat bespreek je wel eens met collega's? Ja, ja, ja. Wat is dan voor jou echt heel erg vies, wanneer moet ik me echt zorgen maken. En kijk een keer een koekje van de grond rapen dat is wat anders hè. Maar als het echt vies is dan gaat het kind toch, dan denk ik moet je dat wel doen of niet. (Respondent B) In deze overleggen staan duidelijk ook waarden ter discussie. In het bovenstaande citaat van respondent B wordt bijvoorbeeld de vraag gesteld wat hygiëne eigenlijk is, en wanneer de veiligheid van een kind in geding is en deze hygiëne bespreekbaar gemaakt moet worden. De discussie over deze morele aspecten wordt voornamelijk vanuit een functioneel perspectief gevoerd, namelijk gericht op het oplossen van de casus. Er wordt wel nagedacht over de waarden die op het spel staan – veiligheid van het kind, autonomie van de moeder –, maar vooral op een praktisch niveau: hoe gaan we in deze casus om met deze waarden? In de data worden ook voorbeelden genoemd van casussen die aanleiding zijn om breder over een bepaalde problematiek na te denken. Niet alleen ten behoeve van het oplossen van een concreet vraagstuk, maar ook ten behoeve van het ontwikkelen van een breder standpunt inzake soortgelijke casussen. Voor beide situaties, reflectie ten behoeve van praktische vraagstukken en reflectie ten behoeve van de ontwikkeling van een gezamenlijk referentiekader, geldt dat expliciete reflectie op de morele dimensie van de casus minder aan de orde lijkt te komen. Er wordt in de discussies wel degelijk over waarden en normen wordt gesproken, maar zonder daarbij expliciet vanuit een ethisch perspectief naar het vraagstuk te kijken en zonder een moreel discours te hanteren om over de casus te spreken. Moreel handelen Naar aanleiding van het verzoek van een cliënt aan een hulpverlener om ‘vriend’ te worden op haar hyvespagina, is er in een van de deelnemende organisaties nagedacht over de vraag of de organisatie deze contacten tussen hulpverleners en cliënten moet regelen. Dit issue is vervolgens unit-breed besproken. 50 Dat is echt een hot item geweest en daar hebben we nu met zijn allen besloten dat je geen cliënten toelaat op je hyves [...] Jullie hebben dat dus echt als team zo afgesproken. Nou in de unit zelfs, dat is een vergadering waarin alle groepen zitten en een afgevaardigde van de vorming en training, die de cursussen geven, van de kinderafdeling. Er zitten teamhoofden bij, dus dat is een overkoepelend orgaan zeg maar, en daar besluiten we ook dingetjes in en dan staat het ook gelijk al vast voor de hele organisatie zeg maar, dus dat is wel fijn. Want zo'n vraag, over hyves, wordt dat ook gezien als een ethische vraag? Vanuit jullie en vanuit de organisatie? Morele wegwijzers Dat wordt niet gezien als een ethische vraag, maar er wordt wel zo mee omgegaan, want natuurlijk gaat iedereen gelijk zeggen wat ‘ie daarvan vind: ik vind dat niet kunnen want... de grens tussen hulpverlening en cliënt is dan weg, je laat de cliënt toe in de privésfeer. Dus ja, dan wordt er wel zo mee omgegaan. (Respondent F) Tot slot worden in deze interne vormen van overleg regelmatig gedragswetenschappers om advies gevraagd. Extern overleg Tot slot vinden hulpverleners bij morele vragen en dilemma’s ook steun bij collega’s buiten de organisatie waar zij werkzaam zijn. Diverse hulpverleners hebben overleg met andere instellingen die met jonge moeders in aanraking komen, zoals Bureau Jeugdzorg, (para)medische professionals zoals verloskundigen en artsen, consultatiebureaus enzovoort. Dit kan bilateraal overleg zijn, maar in een aantal gemeenten/ regio’s is er sprake van zogenaamde netwerkoverleggen – onder de benamingen zorgtafels, crisisberaad of ronde tafelgesprekken – waarbij meerdere organisaties tegelijk aan een overleg deelnemen. Deels heeft dit extern overleg dezelfde functie als het overleg met collega’s in de organisatie, namelijk afstemming over de inschatting van een situatie en over de aanpak van een situatie. Anders dan het intern overleg, wordt extern overleg niet gebruikt om te spuien. Het heeft echter wel twee andere functies, namelijk: 1) Een schakel- en ketenfunctie om af te stemmen met organisaties waar moeders tevens cliënt zijn, omdat zij binnen de eigen organisatie niet geholpen kunnen worden; 2) Er wordt verantwoordelijkheid gedeeld door samen op te trekken in een bepaalde situatie. Naar aanleiding van een vignet waarin het dilemma ‘ingrijpen of niet’ wordt geschetst, volgt de volgende discussie: Moreel handelen Respondent G: Bij ons in de regio heb je een crisisberaad, daar zit Jeugdzorg, Raad voor de Kinderbescherming, Politie, Steunpunt, daar kun je het inbrengen en dan kunnen hun wel zeggen in welke facetten hun bekend zijn. En op basis daarvan kun je wel een veiligheidsscan maken. Als je niet bekend bent met politie, er is nog nooit melding gemaakt bij steunpunt, of wel, en op basis daarvan kun je wel als team of individu een inschatting maken van hoe ernstig is de situatie. Dat soort middelen zou ik altijd in zo'n situatie inzetten, nooit als individu, wel als individu handel je, maar ik zou wel meer partijen om tafel willen hebben al is het maar middels een inbreng, van is deze zaak bekend. [...] Respondent D: Zonder dat de cliënt dat weet ook? Respondent G: Volgens mij mag je dat doen zonder dat je cliënt dat weet. Respondent D: Maar dan moet je het wel heel zorgelijk vinden, ik vind dit niet zo, ja het is voor haar natuurlijk uiterst onplezierig, maar of het voor het kind zo zorgelijk is zou ik niet zo 1,2,3 kunnen zeggen. Respondent G: Dus zou ik hun inschakelen om dat uit te zoeken. Om in ieder geval daar geen fundamentele fout te maken op individuele basis. Wat de keuze ook mag zijn, dat je wel in ieder geval iets meer informatie hebt van andere instanties om te kijken van: hoe vaak komt de politie daar wel of niet. (Bijeenkomst 2) 51 Morele wegwijzers Ga maar eens naar AMK, dat kan ook anoniem, zonder een cliënt’s naam te noemen. Kun je altijd overleggen. Dan krijg je adviezen, dat geeft handvatten. Mocht er iets mis gaan, dan zit ik daarmee hè. Dan wordt je wel aangesproken. Vanuit jezelf vraag je je ook af, wat heb ik niet gedaan. En daar hebben wij wel heel goede afspraken over. Dat geeft rust ook. Dan draag je het ook niet alleen, dan heb je het besproken en als ik iets laat dan ook bewust, maar als je wel een stap doet ook bewust hè, dat je het kunt verantwoorden. (Respondent B) Hier komt wederom (zie ook §4.2.5) het thema verantwoordelijkheid en verantwoording terug: hulpverleners hebben er behoefte aan om hun verantwoordelijkheid voor een cliënt – of het nu feitelijke of ervaren verantwoordelijkheid is – te delen met anderen. Richtlijnen en protocollen In de bijeenkomsten en interviews worden tal van regels, richtlijnen en protocollen genoemd, die het werk van hulpverleners reguleren. Zoals eerder (zie §5.1.4) al is gesteld, kunnen dergelijke regels en richtlijnen uitdrukking zijn van normen en waarden die het handelen van hulpverleners reguleren. Dergelijke regels, richtlijnen en protocollen staan soms op papier, maar soms betreft het ook ongeschreven regels. Onderstaand een opsomming van regels, richtlijnen en protocollen die de revue passeren. Methodieken Protocollen als een wegloopprotocol, drugsprotocol, protocol agressie en geweld, kindermishandelingsprotocol) ‘Meetinstrumenten’ zoals een agressiemeter of een schaalmeting voor de veiligheid van het kind. Huisregels Gedragscodes en regels voor medewerkers 5-D: O PSOMMING VAN REGELS , RICHTLIJNEN , PROTOCOLLEN Moreel handelen Deze richtlijnen en protocollen kunnen behulpzaam zijn bij de eerder genoemde inhoudelijke thema’s die aan de orde zijn bij morele vragen en dilemma’s van de hulpverleners. Gedragscodes bijvoorbeeld, reguleren het onderling contact tussen cliënt en hulpverlener, en helpen deze laatste dus bij het afbakenen van de grenzen van de hulpverlening. Methodieken en meetinstrumenten kunnen ingezet worden als er onduidelijkheid of twijfel rijst over de verwezenlijking van bepaalde waarden, zoals veiligheid, in de hulpverlening. De respondenten verwoorden ook dat zij steun kunnen hebben aan dergelijke regels, richtlijnen en protocollen. 52 Wij hebben een schaalmeting, als het een zorg is of de veiligheid van het kind, veiligheid dat vind ik zo'n groot woord, of het kind nog goed genoeg zit, of het krijgt wat het nodig heeft. Dat kun je met de moeder ook heel inzichtelijk maken, kun je bespreken, dan zeg je van nou, er is zorg. Wat zijn dingen die jij heel goed doet, wat heel goed gaat, wat krachten zijn. Want dat vind ik ook heel belangrijk, dat ook gekeken wordt naar wat allemaal wel goed gaat en wat wel Morele wegwijzers kan. Maar er zijn een aantal punten die minder goed gaan, die aandacht nodig hebben en dan kun je kijken of zij dat deelt. Dan heb je openheid en dan kun je het bespreken, dus er is wel een soort schaalmeting. (Respondent D) Respondent F: Wij hebben wel zo'n regel dat er nooit iets in het geheim verteld kan worden, cliënten kunnen ons nooit iets in vertrouwen vertellen. Dat weten ze. Wij moeten altijd zeggen dat we dat noteren en we hebben een rapportagesysteem en dat heet Regas daar rapporteren we ook in en cliënten mogen alles lezen. Alles wat wij schrijven en wat anderen schrijven. En sowieso, als jij als enige een geheim weet van een cliënt, dan krijgt die relatie al zoiets aparts. Respondent J: Maar ook dat jij een druk hebt. Respondent F: Ja, en inderdaad dat wil je niet en dat mag niet. Respondent A: Heeft ook met verantwoordelijkheid te maken hè, mocht er wat gebeuren, jij wist ervan. Drie respondenten merken op dat zij op bepaalde punten behoefte hebben aan duidelijkere richtlijnen. Ik denk dat je intensiever contact hebt, omdat je vaak ook vanaf de zwangerschap met zo'n moeder bezig bent en je ziet de ontwikkeling. Zo'n meisje komt binnen, de buik wordt groter, ga je dan aanraken of ik vraag het wel, mag ik je buik aanraken, en bij sommige vraag ik het niet want dan weet je gewoon, dat het gewoon goed is. Maar daar zou je afspraken over kunnen maken in hoeverre je daarmee omgaat want het is een kwetsbare groep en wij zijn gelukkig twee dames die de groep begeleiden, maar als het een man zou zijn. Met meidenwerk heb je dat wel, dat het meidenwerk door dames moet worden gedaan en de jongens, omdat je wel met intimiteit te maken hebt en hoe ga je daarmee om, omdat meisjes ook vaak verliefd kunnen worden op mannelijke collega's. Hoe ga je daarmee om. [...] Daar zou je wel regels over kunnen maken, hoe ver ga je. Dat is bij ons nog niet ter sprake gekomen, hoe gaan we hiermee om. (Respondent H) Tegelijkertijd noemen de respondenten ook onvolkomenheden van regels en richtlijnen: Drie respondenten maken duidelijk dat het onmogelijk is om voor elke situatie protocollen of richtlijnen te bedenken, en dat protocollen ook door iedereen anders geïnterpreteerd of genegeerd kunnen worden. Deze kunnen dus niet voorkomen dat je je voor moeilijke situaties geplaatst ziet. Respondent G: Maar dat weet je pas als je het meemaakt, daar kunnen wel protocollen voor zijn, maar pas als het zo ver is kom je er achter hoe goed die protocollen werken, maar op papier, dat is allemaal fantastisch. Maar in de praktijk is het een ander verhaal, als er toevallig een nieuwe manager zit? Die leest dingen toch anders. Dat is wel ingewikkeld. Twee respondenten merken op dat de menselijke maat uit het werk verdwijnt wanneer alleen met protocollen gewerkt wordt. Moreel handelen Een respondent geeft een voorbeeld van een situatie waarin een protocol juist een dilemma veroorzaakt, zoals in het eerder aangehaald voorbeeld waarin de afspraak dat alle jonge moeders doorverwezen worden naar het Maatschappelijk Werk, op gespannen voet staat met de individuele situatie van een cliënte die deze steun niet wenst en andere bronnen van hulp heeft aangeboord. 53 Morele wegwijzers Respondent G: Anders ga je zitten op beheersing en dat zou wel slecht zijn vind ik. Als je altijd maar op regels en protocollen moet werken. Het gebruik van richtlijnen en protocollen wordt dus niet zonder meer positief gewaardeerd. Uit de data blijkt eveneens dat hulpverleners flexibel met regels en richtlijnen omgaan: En toen ik begon met het werk een paar jaar terug toen had ik zoiets van oh dat moet zo, en dat moet volgens de regeltjes. En dan ga je steeds meer eh ja jezelf gebruiken. Wat vind ik nou belangrijk voor de moeder en hoe ver wil ik daarin meegaan als hulpverlener, met de instelling en met de moeder. Dus dan kom ik daar een beetje tussen te zitten. Dus dan denk ik als het kindje veilig is, moeder heeft er geen problemen mee, dan denk ik: wie ben ik? Dat leer ik nu wel los te laten ook. (Respondent A) Dit alles geeft aanleiding om te concluderen dat het creëren van meer regels en richtlijnen, geen antwoord vormt op de morele spanningen, kwesties en dilemma’s van de hulpverleners, maar hooguit een ruggensteun kunnen zijn. Meer hierover volgt in het afsluitende hoofdstuk “Aanbevelingen en discussiepunten” van deze rapportage. Een belangrijke richtlijn die hier nog niet besproken is, is de Code voor de Maatschappelijk werker. Uit de interviews blijkt dat deze beroepscode nauwelijks een expliciete plaats krijgt in het werk en dat er niet op teruggegrepen wordt wanneer hulpverleners geconfronteerd worden met morele spanningen en vragen. Een tweetal respondenten vindt dat deze code wel degelijk belangrijk is in hun werk: je kent hem vanuit de opleiding en de waarden en normen die erin geëxpliciteerd worden zijn vanzelfsprekend voor de Maatschappelijk Werker. Slechts een van deze respondenten vind de code echter echt kaderstellend en denkt er nog wel eens aan terug. Ik heb hem toen gelezen en voor mij was het zo van ja, zo hoort het te zijn. Het was niet in strijd met mijn eigen waarden en normen, ik stond daar gewoon achter. Maar ik haal hem nooit tevoorschijn. Soms denk ik ja, dat ik niet daarnaar handel. (Respondent B) Moreel handelen Onderstaand (in tabel 5.1) bij wijze van samenvatting een schematische weergave van de overlegvormen die volgens hulpverleners tot steun zij bij morele spanningen, kwesties en dilemma’s, en de wijze waarop richtlijnen en protocollen ingezet worden. 54 Morele wegwijzers T ABEL 5-1: H ULPMIDDELEN OVERLEG VORMEN BETEKENIS & FUNCTIE 5.2.3 Met de cliënt RICHTLIJNEN EN PROTOCOLLEN Met collega’s binnen de organisatie Afstemming over de probleemdefinitie. Kennis verwerven Afstemming over de inschatting (probleemdefinitie) bij een casus. Afstemming over werkwijze: hoe handelen we? Uitlaatklep Met collega’s uit andere organisaties Ketenfunctie Afstemming over de inschattingen (probleemdefinitie) bij een casus, waarbij hier vooral ook kennis bij elkaar gebracht wordt om een goed beeld van een situatie te krijgen. Afstemming over werkwijze: hoe handelen we in kwesties? Verantwoordelijkheid delen. Vastgelegde of informele regels Bieden een houvast voor handelen, maar worden met de nodige flexibiliteit gehanteerd. ‘S C HI P P E R E N ’ De verhalen van de hulpverleners laten zien dat zij – wanneer ze geconfronteerd worden met morele dilemma’s of kwesties – niet altijd kiezen voor één handelingsalternatief. In praktijk lijkt het alsof er op reactie op morele vragen ook ‘geschipperd’ wordt. De voorbeelden hiervan zijn niet veelvoorkomend, en het schipperen komt slechts enkele keren aan de orde. Het is echter wel een belangwekkend verschijnsel om te melden, omdat schipperen een manier is om met morele dilemma’s of kwesties om te gaan. Bij schipperen kunnen de volgende handelingswijzen gehanteerd worden: Het zoeken naar een alternatief Hulpverleners slagen er soms in om, ook wanneer er ogenschijnlijk slechts twee handelingsalternatieven open staan, toch een derde handelingsoptie te creëren. Zij zoeken naar een alternatief om tegemoet te komen aan de verschillende waarden die er in een bepaalde situatie op het spel staan. In de situatie dat een kind uit huis geplaatst dreigt te worden bijvoorbeeld, kan er voor uitstel gekozen worden om de moeder nog een kans te geven zich te bewijzen, of er kan voor gekozen worden om moeder en kind beiden residentieel op te vangen. Zoeken naar consensus Dus dat is het belangrijkst, in contact blijven met de cliënt, constant afchecken van wat vindt zij, wat vindt ik en wat is belangrijk, waar draait het om, want je hebt allebei hetzelfde doel. Je hebt allebei het doel dat de kinderen bij moeder Moreel handelen Hulpverleners proberen zaken zo veel mogelijk bespreekbaar te maken met hun cliënten en op die manier hun zorgen en opvattingen met de cliënten te delen en ervoor te zorgen dat ook de cliënten deze gaan delen. Een belangrijk aanknopingspunt is het gezamenlijk belang dat hulpverlener en cliënt hebben, namelijk waken over de veiligheid en het welzijn van het kind. 55 Morele wegwijzers blijven en dat de kinderen gelukkig zijn en dat ze veilig zijn. Dat hebben wij als doel, maar de jonge moeder natuurlijk ook. Dus daar valt altijd weer over in gesprek te gaan. Ja. (Respondent A) Zorgvuldig opereren Hulpverleners lijken voortdurend te balanceren tussen handelingsalternatieven en waarden. Met betrekking tot de vraag ‘ingrijpen of niet?’ bijvoorbeeld, monitoren zij hoe het gaat met een cliënt en haar kind (‘signaleren’) en soms noopt dat tot ingrijpen, maar soms ook wordt dat achterwege gelaten. Als ingegrepen wordt, dan kan ook dat op verschillende manieren gebeuren, en dit bepaalt uiteindelijk ook of een moeder het ingrijpen als schending van autonomie of gebrek aan respect of erkenning ervaart. Zorgvuldig opereren betekent dus: voortdurend afwegen van waarden en monitoren hoe het staat met de jonge moeder, en – wanneer stappen gezet worden – deze zo doen dat de moeder er zo min mogelijk hinder van ondervindt. Moreel handelen Overigens komt het zoeken naar een alternatief, het zoeken naar consensus en zorgvuldig opereren ook in combinatie voor: daarom ook is de term ‘schipperen’ passend. Het gaat om een voortdurend checken, afwegen, kleine zetten doen, terugtrekken, contact en consensus zoeken enzovoort. In onderstaand citaat wordt dit heel mooi verwoord. Hierin is een hulpverlener aan het woord die zich ervan bewust is voortdurend te opereren op de grens van ‘ingrijpen of niet’, en op de grens van waarden als respect, veiligheid en algemeen welzijn van moeder en kind. 56 Als ik dan kom, en ze heeft brieven en ik zou zeggen weet je wat wij gaan het over iets anders hebben, over wat ik hier zie, dan kom ik daar niet meer gewoon. Dan praat ze niet meer met mij. Wat ik wel voorzichtig kan aandragen: van hoe doe je dat weet je. Ik zie overal koekjes en haar dochtertje zit altijd overal aan, het is sowieso onhygiënisch, ja, hoe moet ik dat benoemen... Ja, als ik echt zou zien dat het kind wordt mishandeld dan zou ik er wel iets mee doen, maar met het kind gaat het goed, het groeit goed en zij gaat wel naar het consultatiebureau, dat check ik wel. Hoe doe je dat. Bepaalde dingen, of ze overal in beeld is, dat check ik. Dat geeft mij toch wel weer de rust om te kunnen zeggen ik ben niet de enige die hier zicht op heeft. Het zou het voor mij nog bezwaarlijker maken als ik echt de enige zou zijn. Maar ze gaat naar consultatiebureau, zij groeit goed en zij loopt al. Weet je, ik check het wel, maar heel subtiel dan. Ik doe wel de check. Ja een verborgen agenda, ja, toch wel. Dus als het om die opvoedingsvragen gaat, dat is niet de inzet van het contact... Nee, maar ik hou het wel in mijn achterhoofd en ik zie ook, dat ik bepaalde dingen check en ik kijk ook, weet je ook de keuken even van, oké het is rommelig, vies, maar het kind heeft wel koekjes of gezonde koekjes of het kind groeit goed en maakt ook contact met mij... Dat doe ik wel, ook even met het kind in contact komen hè. Maar dat vraag ik ook aan haar, niet controlerend, maar meer van, oh, hoe gaat het met haar? Waar ik ook wel benieuwd naar ben, is hoe je dat... Want het is eigenlijk een beetje op eieren lopen heb ik het gevoel. Ja, het is op eieren lopen. Je mag haar niet te veel laten merken dat je het doet, maar je wil het wel doen. Hoe doe je dat? Geeft zij bijvoorbeeld signalen af, zodat je weet van: nu ga ik te ver? Morele wegwijzers Ik denk als ik echt iets had meegemaakt met haar dan zou ik het benoemd hebben. Ze heeft een kinderbedje gekregen van mij, dus, ik heb haar gevraagd, ik heb een campingbed geregeld voor haar. Zij had eerst helemaal niks, dus ik kwam een keer bij haar op de kamer en ik zeg oh, slapen jullie op hetzelfde bed? En ze zegt: ‘ja, ik heb geen andere plek’. En de volgende keer heb ik haar gewoon gebeld: ik heb een campingbed, zou jij dat willen? En ze stond er open voor, ik heb het gewoon meegenomen, daar staat ze wel open voor. Het was ook meer van onmacht, en zij wil het ook graag en ik check het ook, lukt het wel met haar in het campingbedje. Oh ja, dat lukt wel en loslaten, ze deed wel moeilijk, meisje was gewend om met haar moeder in de buurt, maar ze benoemt ook dingen naar mij hè. Dat ze als ze de deur uitgaat haar ergens achterlaat bij een vriendin of zo, dat ze dan even moeilijk doet. Dat ze daar ook moeite mee heeft, om haar los te laten. Het kindje. Dat ze het ook anders zou willen eigenlijk. En nu heeft ze wel een woonruimte, ze heeft haar campingbed daar staan, een matras ligt er, zij slaapt daar, maar het campingbedje is er ook nog hè, dus dat is niet weggedaan of zo, ik zie dat die ook wordt gebruikt en dat ze ook haar best doet eigenlijk. Dat geeft mij toch de geruststelling. (Respondent B) In bovenstaand citaat probeert een hulpverlener zo zorgvuldig mogelijk te opereren: ze wil in de gaten houden hoe het met moeder gaat om hulp te kunnen bieden als dat nodig is, maar zit met het dilemma dat moeder geen aanvullende hulp wil en bovendien niet “in de gaten gehouden wil worden”. De hulpverlener doet dit dus impliciet en op een natuurlijke manier en stelt zich afwachtend op. Wanneer zich de kans voordoet, de moeder ziet het ook wel zitten om kindlief in een apart bed te laten slapen, wordt deze ook direct gegrepen. Er wordt dus continu gezocht naar kleine openingen om hulp te bieden. Daarbij wordt op cruciale momenten ook contact gezocht met de moeder en naar consensus gezocht (“ik heb een campingbed, zou jij dat willen?”), waarbij de autonomie van de moeder gerespecteerd wordt, en er geen oordeel over de moeder wordt uitgesproken, maar er toch de mogelijkheid van ingrijpen is. Dit schipperen lijkt overigens vooral voor te komen bij thema’s die gerelateerd zijn aan verschillen in opvattingen tussen hulpverlener en cliënt (zie bijvoorbeeld thema 1 en 5 in §4.2.4). Hulpverleners die dit toepassen laten zien te beschikken over een van de (moeilijkste?) competenties die in het beroepsprofiel van de maatschappelijk werker beschreven wordt: het verzoenen van ogenschijnlijke tegenstellingen (Jagt, 2009, p. 82). 5.2.4 C OM P E T E N T I E S Moreel handelen In voorgaande paragrafen is geëxpliciteerd dat er nogal wat komt kijken bij het werk van hulpverleners. In de interviews en bijeenkomsten zijn – expliciet en impliciet – diverse competenties aan bod gekomen die nodig zijn in het omgaan met de morele dimensie van dat werk. Onderstaand wordt een aantal competenties toegelicht, welke door de uitvoerende professionals genoemd worden in relatie tot de morele dimensie van hun werk. Ook in de gesprekken met de leidinggevenden is uitgebreid stilgestaan bij de gewenste competenties (zie voor een overzicht van de door hen genoemde competenties hoofdstuk 8). Twee opmerkingen vooraf zijn echter belangrijk. Allereerst: als de professionals over deze competenties praten, dan is dat vaak ook in relatie tot de hulpverlening in het algemeen, en het werken met jonge moeders in het bijzonder. Het gaat dus om competenties die door de respondenten niet alleen verbonden worden met de morele dimensie, maar vooral met het werken met jonge moeders. In onderstaande leggen we steeds uit wat de betreffende competentie volgens de respondent inhoudt, 57 Morele wegwijzers maar daarbij leggen wij ook een expliciete link naar elementen van de morele dimensie zoals deze in voorgaande hoofdstukken zijn geschetst. In dit laatste geval gaat het dus om een eigen interpretatie van de uitspraken van de respondenten. Ten tweede moet opgemerkt worden de competenties niet uitgebreid besproken zijn, en dat sommige competenties dus slechts eenmaal genoemd worden in de data. Ze worden hier toch opgesomd, omdat er in een aantal gevallen een duidelijk verband gelegd kan worden met het omgaan met de morele dimensie, zoals hiervoor ook al is benadrukt. Communicatieve vaardigheden Professionals stellen dat het als hulpverlener heel belangrijk is om goed te kunnen communiceren. Dat betekent dat er helder taalgebruik wordt gebezigd, zodat een cliënt jou begrijpt en vice versa. “Je moet”, om in de woorden van een respondent te bespreken, “af van de hulpverleningstaal”. Dit is niet alleen nodig om de expliciete boodschap van de communicatie helder voor het voetlicht te brengen, maar ook om de impliciete boodschap die hiermee gepaard kan gaan de gewenste invulling te geven. In de communicatie willen hulpverleners geen oordeel laten blijken over de cliënt, en ook daarom is een goede gespreksvaardigheid van belang. Je moet niet te enthousiast laten merken dat je een hulpverlener bent. Als je inderdaad heel belerend gaat praten ‘ja, maar zoals je je kind opvoedt, dat kan je beter anders doen’. Als je echt de belerende hulpverlener gaat zijn bij haar, dan lukt het niet. Bij andere moeders kan dat wel werken, maar bij haar niet. (Respondent C) Deze gespreksvaardigheid lijkt daarmee ook expliciet van belang voor de morele dimensie van de hulpverlening, en wel op meerdere manieren. In het vorig hoofdstuk is aan bod gekomen dat hulpverleners overleg met de cliënt als belangrijk hulpmiddel zien bij morele kwesties. Ook is het ‘schipperen’ aan bod gekomen, waarvan het zoeken naar consensus met de cliënt een belangrijk element is. Bij deze activiteiten spelen communicatieve en gespreksvaardigheden, een grote rol. Interessant is ook dat de hulpverleners wijzen op de impliciete boodschap die er met communicatie gepaard kan gaan: de manier waarop je iets zegt of waarop je handelt, heeft invloed op de interpretatie van de cliënt van de boodschap. Zij kunnen deze als een moreel oordeel of als ‘belerend’ ervaren. Gespreksvaardigheid is dus ook relevant voor het realiseren van waarden als ‘respect’ en ‘erkenning’. Overigens vermoeden wij dat hier niet zozeer gespreksvaardigheid relevant is, maar dat dit respect er in de basis al moet zijn bij de hulpverlener. De hulpverleners benadrukken namelijk ook het belang van authenticiteit in de hulpverlening en vertellen dat zij “iets hebben met de doelgroep” (zie ook hoofdstuk 6). Het hanteren van een goede gespreksvaardigheid is dus geen ‘trucje’, maar veeleer lijkt er sprake van een specifieke bejegening en opvatting over tienermoederschap. Moreel handelen Intuïtie en morele sensitiviteit 58 In paragraaf 5.2.1 is al gerefereerd aan het feit dat ‘gevoel’ een belangrijke rol speelt in het opmerken van morele kwesties. Dit ‘gevoel’ wordt door de respondenten ook een belangrijke competentie gevonden in het werk met jonge moeder. Het beoordelen van situaties gebeurt vaak op gevoel. Morele wegwijzers [...] maar het is wel wat je zegt, het gaat continu op gevoel. Dat is wel waar ik tegenaan loop. Ik begeleid een stagiaire en dit gesprek heb ik vorige week met haar gehad over: je bent je eigen instrument en je bent, het is op gevoel en op fingerspitzengefühl en zij heeft dat niet in zich en daar loop ik gigantisch tegenaan dat ik denk: helemaal geen feeling voor dit werk en hoe ga je met zo iemand om die dat niet heeft. (Respondent F) Daarbij lijkt het in het voordeel van hulpverleners te werken als zij zelf een duidelijk referentiekader hebben. Dit komt naar voren uit enkele citaten van de hulpverleners (zie bijvoorbeeld hieronder de uitspraak van respondent D), maar eerder is er ook al aan gerefereerd dat de respondenten die zelden tot nooit dilemma’s ervaren, mogelijk sterke referentiekaders hebben (zie §4.2.2). En een aangeboren gevoel van, dat hebben veel mensen, maar wat is goed en wat is niet goed. Dat ook heel duidelijk hebben voor jezelf. Wat vind ik zelf goed en wat vind ik niet goed? Dus zelf ook wel moreel onderligger zijn. (Respondent D) Onder de competentie intuïtie wordt dus vooral verstaan dat je als hulpverlener in staat bent om je een moreel én technisch-instrumenteel, juist oordeel te vormen over een situatie. Voor het omgaan met de morele dimensie is deze competentie van groot belang. Allereerst omdat deze intuïtie behulpzaam kan zijn bij het opmerken van morele vragen. Ten tweede omdat de hulpverleners hun eigen moreel kader – het “moreel onderligger zijn” – zo behulpzaam vinden in het werk. Het gaat hier echter vaak om subjectieve kaders, waarbij je vragen kunt stellen als: Hoe kun je hulpverleners behulpzaam zijn in het ontwikkelen van een moreel gevoel en een sterk referentiekader? Hierop komen we in de “Aanbevelingen en discussiepunten” uitgebreider terug. Signaleren Een competentie die meer impliciet aan bod komt in de interviews, is het signaleren. De respondenten beschrijven dat zij continu attent zijn op signalen van de cliënt die indiceren of het goed of minder goed met ze gaat, die misschien een impliciete hulpvraag bevatten, of die aangeven hoe een cliënt in de hulpverlening staat. Ik denk altijd, ik ben nooit... Zo'n ochtend is ook slopend hoor. Ik vind het leuk om te doen, maar ik merk: alles is open bij mij. Alle voelsprieten. Alles komt bij mij binnen en dan ook van 10, 11 meiden tegelijkertijd. Ik merk gewoon... Ik vind het heel erg leuk om te doen en het is ook een hele leuke ochtend, en je ziet ook de meiden vooruit gaan, maar 's avonds ben ik wel... Ik ben 120% aanwezig. Alles, ik pik alles op. Ook de baby. Het zijn heel veel indrukken zeg maar. (Respondent B) Reflectievermogen Bij reflectievermogen gaat het er om dat hulpverleners hun denken en handelen niet voor vanzelfsprekend aannemen en er zich van bewust zijn dat er andere opvattingen Moreel handelen Dit signaleren lijkt vooral een belangrijke competentie als het gaat om de vraag ‘ingrijpen of niet?’ en speelt een grote rol in het schipperen dat eerder (zie §5.2.3) is beschreven. Het heeft dus relevantie voor het omgaan met de morele dimensie, omdat het helpt om bij bepaalde morele kwesties – die van doen hebben met ingrijpen of niet – een middenweg te vinden. 59 Morele wegwijzers en handelingen mogelijk zouden kunnen zijn in een situatie. Het vraagt van hen dat zij in staat zijn om van een afstand kritisch naar het eigen denken en handelen te kijken en de subjectiviteit ervan in te zien. Jeetje ja, op de eerste plaats bij de hulpverleners denk ik dat er een bewustzijn moet zijn. Volgens mij gaat het er bij ethiek zo om dat je zelf je bewust bent...[...] En dan kom ik zo mijn dilemma tegen, maar wat me helpt is dat ik me ervan bewust ben dat het mijn eigen stukje is, en ik denk dat dat helpt in het werken met dilemma's. Dat je weet van jezelf, oké, dit is van mij. Hierin kom ik mijn grens tegen. Daar zal je niet 1 antwoord op hebben, maar dat je je bewust bent van wat voor dingen van jouw zijn en wat van de cliënt is, en daarin heb ik ook mijn norm, het moet veilig voor de baby zijn, nou, daar ben ik me van bewust en dat vind ik belangrijk om uit te dragen. Dat geeft koers aan mijn begeleiding. Dus bewust zijn zelf en reflectie op wat voor jou grenzen zijn, dat je niet gaat, als je dingen tegenkomt dat je boos op de cliënt gaat worden. Als je van jezelf bewust bent wat je eigen normen zijn, dan kan dat helpen. (Respondent E) Het belang van reflectievermogen voor moreel handelen is duidelijk: hulpverleners hebben persoonlijke normen en waarden die een invloed uitoefenen op de hulpverlening, en het bewustzijn van de subjectiviteit van die normen en waarden kan helderheid geven bij bepaalde morele vragen. Deze vaardigheid is vooral ook relevant gezien het feit dat hulpverleners gebruik maken van hun intuïtie: intuïtie is immers ontastbaar, refereert aan een gevoel en is daarmee moeilijk expliciteerbaar. Reflectievermogen kan behulpzaam zijn om hulpverleners bewust te maken van deze intuïtie en deze te expliciteren. Standvastigheid Ook gerelateerd aan reflectievermogen is de competentie ‘standvastigheid’. Met standvastigheid bedoelen de hulpverleners dat ze de normen en waarden die zij belangrijk vinden in de hulpverlening, niet al te gemakkelijk opzij zetten. Ook hier is de relatie met de morele dimensie evident. Een belangrijk thema bij de morele spanningen, kwesties en dilemma’s van hulpverleners, betrof de begrenzing van de hulpverlening en de begrenzing van hun functie als hulpverlener. Standvastigheid is een competentie die met name daarbij behulpzaam is. Ook ik heb daarin mijn grenzen en als die bereikt zijn, ja. Dan kun je het er wel over hebben en misschien ga ik dan over de grens heen, want dat kan, maar wel bewust en niet zo maar. Daar moet je wel over waken, anders word je gek in dit werk. Dan ga je naar huis met zorg en dan kom je met zorgen, dat is eigenlijk niet de bedoeling. (Respondent G) Empathie Moreel handelen De hulpverleners die participeerden in dit onderzoek achten het van belang dat je je in kunt leven in de belevingswereld van de cliënt 60 Vakkennis en coördinatievermogen De laatste twee competenties betreffen vakkennis en coördinatievermogen. Vakkennis refereert aan de kennis bij de hulpverleners over de doelgroep en hoe je hiermee om moet gaan. Coördinatievermogen refereert aan het vermogen om de verschillende par- Morele wegwijzers tijen waarmee hulpverleners vaak te maken hebben, zowel in het netwerk van de cliënt, als in het hulpverleningscircuit, bij elkaar te brengen en onderlinge afstemming te organiseren. De een heeft ik denk, een pre is wel dat ik al zo veel gewerkt heb met tieners in verschillende facetten. Dat helpt, bij de eerste doe je het lang niet zo goed als je dat nu doet na 15 jaar, ja zo is het leven. (Respondent G) 5.2.5 O N D E R ST E U N I N G D OO R D E OR G A NI SA T I E In het omgaan met de morele dimensie van de hulpverlening speelt ook de organisatie waar de hulpverlener werkzaam is een grote rol. De uitvoerende professionals vertellen in de interviews en de focusgroepbijeenkomsten dat de organisatie hen op een aantal manieren tot steun kan zijn: 1. Een organisatie moet houvast en bescherming bieden. Dit is vooral relevant in relatie tot het thema begrenzing (zie §4.2.4). De organisatie kan medewerkers helpen om praktische en emotionele grenzen te trekken, bijvoorbeeld door middel van richtlijnen en protocollen. Het helpt wel als je er wat in begrensd wordt door je organisatie, ook wanneer begint een contact en wanneer eindigt het. Als je daar niet in geholpen wordt door je organisatie dan zwem je daar soms enorm in en blijf je altijd aan het zoeken naar, wordt het werk ook zwaar. Bij ons is dat nu allemaal wat beter geregeld en ik merk dat ik mijn werk wat beter kan afbakenen, ik kan duidelijker zijn en daar kunnen ze best mee omgaan. Het is vaak ook je eigen twijfel. (Respondent D, bijeenkomst 2) 2. De organisatie moet zich loyaal tonen. Hierbij gaat het er om dat een organisatie voor je opkomt bij conflicten met cliënten (denk bijvoorbeeld aan agressie) en andere organisaties. Bescherming betekent echter ook dat een organisatie je niet alleen verantwoordelijkheid laat dragen voor cliënten. Kijk ik vind het prima als ik op mijn fouten gewezen wordt, prima, daar leer je van, maar het kan niet zo zijn dat ik me naar buiten moet verantwoorden daarvoor, dat moet de organisatie dan doen, want hun zijn uiteindelijk wel verantwoordelijk voor mijn functioneren. (Respondent G) 3. De organisatie kan een bijdrage leveren aan voldoende expertise en deskundigheid bij haar medewerkers, door deskundigheidsbevordering, het bevorderen van goede evaluaties van cases, en het bieden van theoretische inzichten en methoden en methodieken die als een handvat kunnen fungeren. Moreel handelen Dan nog even over de organisatie waar je in werkt. Want je zegt al, in het tweewekelijks overleg bespreken we dit soort zaken, maar zijn er nog andere dingen waarmee de organisatie je kan steunen? Ik denk dat de organisatie er eigenlijk al alles aan doet... En dat is? Ja, eigenlijk ook gewoon de ruimte bieden dat ik altijd mijn collega’s op kan bellen als er wat is. En ook dat het contact goed verloopt met Bureau Jeugdzorg. We hebben 1 keer in de drie maanden hebben we tegenwoordig contact met iemand van Bureau Jeugdzorg om ook het zuiver te houden, van dit en dit speelt er. Dat Bureau Jeugdzorg niet per moeder bekijkt, maar ook over het geheel waar we mee zitten, met alle jonge moeders waar we tegenaan lopen zodat 61 Morele wegwijzers ze daar op in kunnen spelen. Het gaat mij voornamelijk om dat ik in gesprek kan blijven gaan met collega’s, dat is voor mij het belangrijkst. En daarnaast is het belangrijk dat ik zo veel mogelijk materiaal heb, methodieken heb die meetbaar zijn. Dat ik dat wel naast elkaar kan leggen: het gevoel en de ervaringen en dat ik het toch nog naast elkaar kan leggen. (Respondent A) 4. De organisatie moet ruimte bieden voor overleg, en de mogelijkheid om ‘stoom’ af te blazen. Als hulpverlener moet je het gevoel hebben dat je niet alleen staat. En wat zou je als werker wel nodig kunnen hebben om morele vragen op te lossen. Steun van je team, steun van je collega's en je moet het kunnen inbrengen, je moet het kunnen bespreken, ze moeten meedenken. Je moet daar niet alleen in staan. Dat is moeilijk, dat is zwaar. Het is wel eens gebeurd dat daar te weinig tijd en aandacht voor was en dan brand je af want dan ga je het mee naar huis nemen en dan wordt het te zwaar. Want het is heel zwaar werk al. (Respondent D) Het gaat er hierbij niet alleen om de mogelijkheid tot intervisie en uitwisseling van ervaringen te bieden, maar ook om de emoties en gevoelens van werkers de ruimte te bieden. 5. In de interviews komt, zoals bovenstaand fragment eveneens illustreert, ook aan de orde dat het van belang is dat hulpverlenende organisaties contacten onderhouden met collega-instanties waar jonge moeders mee in aanraking komen. Juist de contacten met andere professionals en organisatiekaders kunnen ook voor morele kwesties of dilemma’s zorgen (zie §4.2.4). Vanzelfsprekend worden niet alle vormen van ondersteuning door alle respondenten genoemd. Interessant is wel dat de helft van de respondenten (5 personen) erg tevreden is over de wijze waarop zij momenteel ondersteuning krijgen van de organisatie. 2 hulpverleners zien nog wel mogelijkheden tot verbetering op 2 of meer van de 5 bovengenoemde punten. (De overige 3 respondenten laten zich niet uit over de ondersteuning door de organisatie). Moreel handelen In dit verband lijken echter ook persoonlijke verschillen tussen leidinggevenden en andere professionals in de organisatie een grote rol te spelen. Of hulpverleners zich ondersteund voelen lijkt dus niet (alleen) organisatiegebonden, maar ook gebonden aan de persoon die hen ondersteunt. Twee opmerkingen van respondenten wijzen hier op. Allereerst merkt één van de hulpverleners op dat de staffunctionaris die hen ondersteunt, een heel eigen manier van werken heeft, die sterk gewaardeerd wordt. 62 En oplossingsgericht werken is ook heel erg de uitgangspunten van: niet zo naar het verleden kijken, niet dat probleemgerichte maar veel meer van wat wil iemand, toekomstgericht. Dan ga je heel erg uit ook van complimenten geven, uitgaan van de kracht van de cliënt, de empowermentbenadering. Dat is veel wat nu aandacht heeft, en 8 jaar geleden was het meer probleemgericht. Hoe lang en waar heb je er last van? Nu is het veel meer: wat zou je willen? Wat zou er gebeuren als het zo zou zijn, hoe ziet je leven er dan uit en wat is het stapje wat je daarin kan zeggen? Dat is wat onze organisatie beoogt en nog steeds zit er verschil in bureaus en is degene die staflid is van ons bureau en zij kleurt dus ook wel een beetje hoe dat gaat, er zijn ook regio's waar dat jonge moederwerk wat minder, de spot op staat. Morele wegwijzers Daarnaast is er in het begin van dit hoofdstuk (zie §5.1) op gewezen dat ook andere professies een belangrijke rol kunnen spelen bij het vormen van een referentiekader voor de hulpverlener. Daarbij kan gedacht worden aan gedragswetenschappers/-deskundigen, kinderopvang, consultatiebureau enzovoort, die soms ook intern werken bij een organisatie. In veel gevallen wordt de hulp van deze personen ingeroepen als het gaat om dilemma’s of kwesties rondom de ongrijpbaarheid van het morele kompas van de hulpverlener (zie §4.2.4). Door met deze deskundigen te praten over de ontwikkeling van een kindje, de toestand thuis, de zorg ervoor, wordt grip verkregen op moeilijk meetbare doelen als veiligheid en opvoeding. In diverse interviews komt de rol van deze deskundigen – met name de gedragswetenschapper – aan bod, maar met sterk uiteenlopende waarderingen. Die (de gedragsdeskundige, SK) laat ons meer praten en heel af en toe als hij zelf zoiets heeft van nou dit of dat, dan zal hij dat zelf ook wel zeggen, maar hij laat ons veelal een beetje zwemmen heb ik af en toe het idee. Daar zou, wat mij betreft, wat meer bepaling in mogen zitten, maar dat is niet zo op dit moment. (Respondent F) En je hebt ook wel eens, je zit natuurlijk soms zo in een gezin gezogen dat je niet meer goed ziet waar grenzen liggen en dat de gedragsdeskundige zegt maar dit kan niet, dit is gewoon klaar. Jij moet er uit en het stopt en dat kan je zo doen. En als dat problemen veroorzaakt moet je mij bellen of laat je ze mij bellen. Het voelt wel als steun. Absoluut (Respondent C) Wij hebben ook een gedragswetenschapper die dan daar een mening over heeft. Ik denk dat onze gedragsdeskundige daarin heel bepalend is geweest, dat dat niet kan en hoort, dat alles meetbaar moet zijn. Dat kan natuurlijk niet, je bent met mensen bezig, dat is niet altijd meetbaar, dat is ook dat gevoel dat je hebt, je onderbuikgevoel, daar moet je het als hulpverlener ook voor een gedeelte van hebben. [...] We hebben wel eens een cliënt dat je zegt wat een leuke meid, toen hebben we afgesproken dat we niet meer mochten zeggen of we iemand leuk of niet leuk vonden, maar dan moeten we zeggen ‘iemand stelt zich wel begeleidbaar op’. Je bent bovenal altijd nog mens, en dat gevoel, je moet in ons werk toch kunnen zeggen ‘wat een leuke meid’ en dan ga ik er vanuit dat jullie een klein beetje doorhebben wat ik daarmee bedoel. Dat vind ik wel eens, ze proberen alles meetbaar te maken, maar de dingen die meetbaar kunnen zijn, zoals evaluaties, dat vermijden ze dan weer. Dan denk ik, waar ben je als organisatie mee bezig, want de hulpverlening bestaat niet uit nullen en enen. Dat is onze wereld niet. (Respondent F) In bovenstaande voorbeelden worden positieve voorbeelden gegeven van ondersteuning door de gedragswetenschapper, bijvoorbeeld omdat deze begrenst, maar ook negatieve, bijvoorbeeld omdat deze te weinig houvast geeft en te weinig ruimte geeft aan de emoties en intuïties van de hulpverleners. Moreel handelen Met name deze laatste bevinding is ook in het kader van het omgaan met de morele dimensie van belang. Eerder (zie §5.2.1) is er al op gewezen dat het signaleren van morele kwesties en dilemma’s, juist gebeurt op basis van gevoel en intuïtie. Ook is aan de orde geweest dat in het beoordelen van situaties en het bepalen van een handelingsstrategie intuïties een belangrijke rol spelen (zie §5.2.4). Door de nadruk te leggen op meetbaarheid, efficiëntie en daarmee voorrang te geven aan de technisch-instrumen- 63 Morele wegwijzers tele kant van het werk, zoals in het laatste citaat gebeurt, wordt de ruimte om ook vanuit een morele visie naar het werk te kijken ingeperkt. Bovendien legt het een druk op hulpverleners als zij de emoties en gevoelens die bij hun werk komen kijken niet kwijt kunnen, zoals hierboven (zie punt 4) ook beschreven is. De ruimte voor reflectie lijkt door een te grote nadruk op de technisch-instrumentele kant van het werk, ingeperkt te worden en daarmee een ‘demoraliserend’ effect te hebben. 5.2.6 RUIMTE V O OR R E FLE CT I E In bovenstaande is aan de orde gekomen dat intern overleg een belangrijk hulpmiddel is voor hulpverleners wanneer zij geconfronteerd worden met een morele kwestie of dilemma (zie §5.2.2) en dat het helpt ook om als persoon te kunnen ontladen bij collega’s of leidinggevenden (zie §5.2.5). De wijze waarop overleg gevoerd wordt, de onderwerpen die daar besproken worden en de focus en de agenda van het overleg bepalen echter ook op wat voor manier er over de morele dimensie gesproken wordt. Eerder hebben we al verwoord dat veel overleg gericht is op probleemoplossing. In de interviews is echter ook ter sprake gekomen hoe hulpverleners kunnen reflecteren op de eigen moraal. Het merendeel (zes) van de geïnterviewde hulpverleners vindt het belangrijk om te reflecteren op de eigen normen en waarden en handelingswijze als hulpverlener, omdat zij zich realiseren dat deze ook erg persoonlijk kunnen zijn. Opmerkelijk is dat van alle overlegvormen, de intervisie wordt genoemd als geschikte plaats om het over de hulpverlener zelf te hebben. [...] het feit dat je over grenzen gaat, heeft altijd te maken met eigen blinde vlekken en dingen waar ik zelf tegenaan loop. En daar vind ik intervisie ook goed in, want het is geen casusbespreking, het gaat over, wat heb jij nodig om dit weer aan te kunnen. En dan zit je ook op dat vlak. Doordat ik naar mezelf kon kijken: dat heb ik gedaan om die reden. Toen kon ik ook weer verder met haar. En kon ik weer communiceren met haar. Het gaat niet alleen over regeltjes of over grenzen of situaties, maar ook over, hoe ben je zelf in staat om daarmee om te gaan en heb je je blinde vlekken helder. Want die heb je altijd, dat hoort ook bij het werk. (Respondent E) Moreel handelen Hoewel er vaak al sprake is van (goede) intervisie bij de organisaties waar de hulpverleners werkzaam zijn, zijn vier respondenten van mening dat er nog wel meer ruimte en aandacht voor mag komen. In de tijdsdruk en hectiek die het werk met zich meebrengt, gaat de aandacht vaak toch uit naar casussen en voorliggende problemen, en dreigt de tijd voor reflectie erbij in te schieten. 64 Maar ik vind dat het soms wel wat extra aandacht nodig kan hebben, wij hebben soms zulke ingewikkelde casussen waarvan je soms niet weet waar een ander er in zit, omdat er te weinig ruimte is om het te kunnen delen, vind ik wel dat het meer aandacht mag krijgen soms. Maar het is altijd door een gebrek aan tijd dat dat er niet van komt. [...] Ik zou bijvoorbeeld zelf wel heel graag een soort intervisiemodel willen toepassen, vanuit oplossingsgericht werken, maar dat zit in mijn hoofd en dat gaat ook zeker gebeuren, maar er moet tijd voor gemaakt worden. (Respondent D) Morele wegwijzers 5.3 V ERWEVENHEID MORELE E N TECHNISCHE DIMENSI E In het Beroepsprofiel van de maatschappelijk werker (Jagt, 2009) wordt een onderscheid gemaakt naar drie dimensies van de professionaliteit van de maatschappelijk werker, die onderling met elkaar verweven zijn: Normatieve professionaliteit Technisch-instrumentele professionaliteit Persoonlijke professionaliteit Ook komt in de data tot uitdrukking dat de morele dimensie van het werk, sterk verweven is met de technisch-intrumentele dimensie van het werk. In een aantal situaties die worden beschreven door de respondenten, lopen beide dimensies door elkaar. 5.3.1 WAARDEN A L S D OE L I N Z I CH Z E LF E N WA A R D E N A L S ‘ HU LP M I D D E L ’ Om te beginnen zijn bepaalde waarden, of afgeleide normen daarvan, in zichzelf belangrijk. Daarmee is de keuze om die waarde na te leven een morele. Deze waarden en normen worden echter ook gehanteerd om de kans op succesvolle hulpverlening zo groot mogelijk te maken. Een concreet voorbeeld is ‘eerlijkheid’. Alle respondenten onderschrijven het belang van eerlijk zijn tegenover de cliënt, maar de argumentatie voor dit belang van eerlijkheid kent een morele en een technisch-instrumentele overweging. Met respect omgaan met de problematieken die ze hebben, met de vragen die ze hebben, niets is te gek. Op een eerlijke, open, transparante manier werken. Toevallig was ik aandachtsfunctionaris van dat meisje uit de verslavingszorg en ik heb tegen haar letterlijk gezegd, goh, ik zal altijd open en eerlijk zijn tegen je. Als ik vind dat het niet goed gaat, dan ga ik dat ook zeggen tegen je. Ik ga niet wachten tot de voortgangsbespreking om tegen je te zeggen: Ik vind dat je het niet zo goed doet met je baby. Als het niet goed gaat, hoor je dat eerder van mij. Dat vind ik respect voor elkaar hebben en rekening houden met elkaar en rekening houden met situaties waar je in zit, je kunnen verplaatsen in iemand, je kunnen inleven in iemand. Dat heeft allemaal te maken met elkaar. (Respondent F) Maar ik heb altijd wel, als ik niet eerlijk ben in de begeleiding, dat ik dan op de een of andere manier gewoon vastloop of zo. Ze voelen feilloos aan dat je iets achterhoudt of niet durft te zeggen. (Respondent C, bijeenkomst 1) Moreel is de overweging die genoemd wordt in het eerste citaat: eerlijkheid wordt belangrijk gevonden omdat het verbonden is met de waarde van het ‘respect’. Technischinstrumenteel is de overweging die genoemd wordt in het tweede citaat: niet eerlijk zijn kan een belemmering zijn voor het functioneren van de hulpverlening. 5.3.2 SITUATIES M E T E E N M O R E LE E N T E C HNI S CH - I N ST R U M E NT E LE V R A A G Moreel handelen De vragen en dilemma’s die hulpverleners schetsen kennen in een aantal gevallen een technisch-instrumentele en een morele dimensie. Een concreet voorbeeld hiervan is de situatie waarin een hulpverlener agressief wordt benaderd door een cliënt. Moreel speelt hier de vraag hoe om te gaan met het recht van de hulpverlener op een veilige werkomgeving en de aanspraak die deze mag doen op een respectvolle bejegening door de cliënt. Technisch-instrumenteel speelt hier de vraag hoe om te gaan met deze agres- 65 Morele wegwijzers sieve cliënten. Interessant is dat in veel gevallen hier een technisch-instrumenteel antwoord volgt. Door gebruik te maken van een ‘woedethermometer’ worden de driftbuien van een cliënt beter hanteerbaar, piepers en andere veiligheidsmaatregelen maken dat de hulpverlener minder gemakkelijk in bedreigende situaties terecht komt. Dergelijke instrumenten nemen echter de morele vraag niet weg, namelijk, accepteren wij het van cliënten dat ze hulpverleners op die manier benaderen? In de data verwoorden de respondenten dat er ook zeker wel behoefte is aan een reactie van de organisatie op dat morele niveau van deze kwestie. Maar de emoties ook bij haar, dat verdwijnt gewoon weer en dan kun je wel gewoon weer met elkaar werken. Maar dat is wel haar problematiek, wij hebben veel te maken met agressieproblematiek en dat is van 0 naar 100 gaat bij haar in zo’n korte tijd, maar je weet ook dat ze weer van 100 naar 0 gaat zeg maar, dus dat is dan wel weer werkbaar. Maar dan vind ik dus wel dat een organisatie moet zeggen: dit pikken wij niet. [...] ik vind wel dat we een statement moeten maken met zijn allen en ik vind het wel fijn dat een organisatie achter je staat. (Respondent F, bijeenkomst 1) 5.3.3 M OR E S E N M E T H OD I E KE N In de basis is het de taak van de hulpverlener om een bijdrage te leveren aan de realisatie van waarden in het leven van de cliënt. Eerder (zie ook §4.1.1) is al aan bod gekomen dat hulpverleners mede vorm geven aan de doelen van de hulpverlening, en daarmee aan de waarden die belangrijk zijn in het leven van een jonge moeder, en dat in veel gevallen ook de definitie van die waarden mede in handen is van de hulpverlener. Deze bepaalt wat ‘veiligheid’ is, wanneer er nog sprake is van ‘goed moederschap’. Methoden en methodieken vormen hierbij een houvast en vormen een hulpmiddel om grip te krijgen op dergelijke waarden (zie ook 5.2.2) én om deze te realiseren. Moreel handelen In methodieken zelf liggen echter ook waarden en normen besloten (zie het model van meervoudige morele gelaagdheid van Jansen (2004) in §2.3), en af en toe wordt dat ook zichtbaar in de verhalen van de respondenten. In onderstaand citaat wordt duidelijk dat de methode van het oplossingsgericht werken een aantal belangrijke waardeoriëntaties meegeeft aan de hulpverlener, zoals het uitgaan van krachten en het werken aan vertrouwen. 66 Ik werk hier al 10 jaar en naarmate dit soort casussen voorbij komen en dat die morele dilemma's, merk ik wel dat er een bepaalde cultuur, er is een bepaalde manier van werken ontwikkeld waarvan wij denken: dat werkt. En dat is, daar is ook een duidelijke methodiek op, vanuit het oplossingsgericht werken en dat zit ook overal doorheen. [...] En wat is dat oplossingsgericht werken? De belangrijkste kenmerken,het is gestaafd vanuit het empowerment, kijken naar krachten, kijken naar de dingen die ieder al in huis heeft, uitbouwen en ja de hele benadering, de eerste periode werken aan vertrouwen. Deze vrouwen hebben niet direct een hulpvraag, die zeggen niet direct: het lukt me niet of ik vind het moeilijk, dat zeggen ze niet, ze willen juist laten zien dat het allemaal goed, naar de buitenwereld dat ze het goed kunnen. Dat iedereen dan zegt van: kan jij dat wel en lukt jou dat wel. Is deze methode er op gericht van nou, we gaan ervan uit dat jij het gewoon goed kan en zelf kan en alles wat daaruit voortvloeit, dat zien we dan. Maar allereerst, het moederschap is het mooiste Morele wegwijzers wat er is, en wij gaan ervan uit dat jij een moeder bent die goed voor haar kind kan zorgen. (Respondent D) Aan methodieken, die gezien kunnen worden als een ‘instrument’ van de hulpverlener, ligt deels ook een morele basis ten grondslag, die in een aantal gevallen ook gezien wordt door de hulpverlener. Moreel handelen 67 Morele wegwijzers 6 D E RELATIE CLIËNT – HULPVERLENER De relatie tussen hulpverlener en cliënt is niet waardeneutraal, maar impliceert normatieve keuzes (Berghmans, 1998). Baart (2001, p. 832-833) stelt dat de relatie tussen cliënt en hulpverlener niet alleen gekenmerkt wordt door functionaliteit, maar ook door betrokkenheid, loyaliteit, solidariteit. De hulpverlener helpt mee te zoeken naar wat voor de cliënt belangrijke waarden zijn, sluit aan bij de morele vragen van de cliënt en kan zichzelf daarbij niet op afstand houden maar spreekt daarmee enerzijds zijn eigen waardeoriëntaties uit en geeft anderzijds ook uitdrukking aan waarden als betrokkenheid, loyaliteit en solidariteit. Hierin komt tot uiting dat er waarden nagestreefd worden in de hulpverleningsrelatie en dat er waarden tot uitdrukking worden gebracht in de relatie. Dit uitdrukking geven aan waarden is ook te berde gebracht door Van Heijst (2005), wanneer zij stelt dat in de relatie hulpverlener – cliënt uitdrukkingshandelingen plaatsvinden: handelingen die niet (alleen) probleemoplossend zijn, maar die uitdrukking geven aan een belangrijke waarde. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de derde onderzoeksvraag, waarin deze relatie centraal staat: Op welke manier komen waarden en normen aan de orde in de hulpverleningsrelatie tussen cliënt en hulpverlener? 6.1 D E ‘ GOEDE ’ HULPVERLENER In het voorgaande hoofdstuk is een aantal competenties aan bod gekomen, die hulpverleners belangrijk vinden in hun werk. Niet alleen competenties zijn echter doorslaggevend om de hulpverlening te laten slagen. Hulpverleners benoemen ook – gevraagd, én ongevraagd – dat de hulpverleningsrelatie gestoeld is op een aantal waarden, en dat zij de jonge moeders met een specifieke houding tegemoet treden. Juist ook deze relationele elementen zijn volgens de respondenten belangrijk om tot goede hulpverlening te komen. Pas als ik in ze geloof, dan pas kan ik goed uitvoeren, als ik iets zou voorliegen of voordoen dan prikken ze daar doorheen. (Respondent B) Wat maakt je een goede hulpverlener en wat maakt dat je goed met deze doelgroep kunt werken? Betrokkenheid denk ik. (Respondent D) In onderstaande wordt toegelicht welke waarden een rol spelen in de hulpverlening. De relatie cliënt – hulpverlener 6.1.1 68 WAARDEN In de interviews en in de focusgroepbijeenkomsten met de uitvoerende professionals, leggen zij sterk de nadruk op een aantal relationele aspecten van de hulpverlening. Zij noemen dat hulpverleners authentiek moeten zijn, betrokkenheid moeten tonen, trouw, loyaal en eerlijk moeten zijn, dat zij betrouwbaar moeten zijn en dat vertrouwen in de hulpverleningsrelatie een heel grote rol speelt. Wanneer naar de argumentaties die daarbij volgen gekeken wordt, dan wordt duidelijk dat er heel wat schuil gaat achter dergelijke begrippen. Je moet echt betrouwbaar zijn, je moet je afspraken nakomen, dat wat je belooft moet je doen, toegankelijk zijn, en op basis van die betrouwbaarheid kom je tot een eventuele werkrelatie. Daarvoor is het niet aan de orde dat je je bemoeit Morele wegwijzers met hun leven, nee, daar moeten ze wel toestemming voor geven. Dus dat kost ook tijd en daar hebben we ook wel, daar nemen we ook tijd voor. [...] En als jij laat zien dat je daar betrouwbaar in bent, dat je alles met ze bespreekt, dat je niks achter hun rug doet, dat je met ze samen, het beste met hun voor hebt, al je afspraken nakomt, dat wat je belooft nakomt, dan krijg je mandaat, zo noemen we dat dan, dan kun je verder. (Respondent D) In bovenstaande fragment is een hulpverlener aan het woord over betrouwbaar zijn. Uit het fragment komt naar voren dat betrouwbaar zijn meerdere betekenissen heeft: De hulpverlener heeft geen verborgen agenda (doet niks achter hun rug om, bespreekt alles met ze). De hulpverlener heeft het belang van de cliënt voorop staan (heeft het beste met ze voor). De hulpverlener doet wat hij zegt (nakomen wat je belooft, doen wat je belooft). De hulpverlener is er als je haar nodig hebt (ze is toegankelijk). Dit voorbeeld maakt duidelijk dat uitspraken als “je moet betrouwbaar zijn” of “je moet betrokkenheid tonen” op zichzelf niet laten zien waar het hier dan werkelijk om gaat in de hulpverlening, omdat achter betrouwbaar zijn en betrokkenheid tonen heel veel betekenissen schuil gaan. In onderstaande tabel 6-1 een overzicht van de betekenissen die voorkomen in de data, waarbij eveneens een poging is gedaan om deze te rubriceren. T ABEL 6-1: B ETEKENISSEN VAN WAAR DEN DIE RELEVANT ZIJN IN DE HULPVERLENINGS RELATIE Waar refereert het aan? Authenticiteit Trouw, in de betekenis van betrouwbaar, loyaal, beschikbaar, aanwezig zijn. Betrokkenheid, in de betekenis dat het lot van de cliënten je niet koud laat en je betrokken bent op hun leven. De relatie cliënt – hulpverlener Wat zeggen respondenten? Je moet jezelf zijn. Je moet eerlijk zijn. Je bent er als cliënten je nodig hebben. Je doet iets met hun vragen en komt afspraken na. Je neemt hun vragen serieus. Je staat naast en achter de moeder. Je komt afspraken na. Je hebt het beste met cliënten voor. Je krijgt een band met een moeder. Je leeft mee met een jonge moeder. De moeders delen intieme informatie met je (die ze soms zelfs niet met anderen delen). Je deelt lief en leed met de cliënt: je huilt mee bij verdriet en juicht mee bij succes en blijdschap. Je hebt ‘iets’ met je eigen cliënt(en): voor haar/hen loop je net wat harder. Je gaat voor je cliënten door het vuur. Je toont letterlijk en figuurlijk warmte. Je hebt iets over voor een cliënt (op een vrije dag met ze afspreken, spulletjes die je zelf niet meer nodig hebt doneren). Je wordt op een gegeven moment meer dan een hulpverlener. Je maakt je oprecht zorgen over een cliënt. 69 Morele wegwijzers De relatie cliënt – hulpverlener Je moet samen met de cliënt aan doelen werken. Je accepteert een jonge moeder zoals ze is; je oordeelt niet. Je legt niet je eigen waarden en normen op aan een cliënt. Je gelooft in de moeders. Je geeft de moeders zelfvertrouwen. Je wijst de cliënt niet af. Je spreekt uit wat je goed vindt aan de cliënt. Je bent trots op een cliënt. Je zorgt dat een jonge moeder zich ‘gezien’ voelt. 70 Erkenning Interessant is dat uit onderzoek naar de leefwereld van jonge moeders blijkt dat de hulp en steun die zij ontvangen mede gewaardeerd wordt als deze blijk geeft van beschikbaarheid, nabijheid en het ontbreken van negatieve oordelen (Keinemans, in druk). Hierin laten zich elementen herkennen van de trouw, betrokkenheid en het uitdrukking geven van respect dat de hulpverleners beschrijven. Hulpverleners doen dus naast een technisch-instrumenteel aanbod, ook een relationeel aanbod. Het belang van dit relationele aanbod is groot: pas als er sprake is van vertrouwen heb je “mandaat” van de cliënt om hulp te verlenen. Zonder dat er sprake is van een goede hulpverleningsrelatie, zo stellen alle respondenten, kom je niet zo ver in de hulpverlening. Overigens wil dat niet zeggen dat zonder die hulpverleningsrelatie niets gedaan wordt. In de eerste fase van de hulpverlening, als een relatie nog tot stand moet komen, worden wel degelijk hulpvragen beantwoord. Veelal zijn dit echter praktische hulpvragen, zoals hulp bij huisvesting. Pas als er een goede relatie is wordt het mogelijk om tegemoet te komen aan minder praktische vragen en behoeften van de cliënt. Hierin vinden we ondersteuning voor zorgethische benaderingen van zorg en hulp, zoals de presentietheorie (Baart, 2001), waarin uiteengezet wordt dat het relationele aanbod van de hulpverlener en de waarden waaraan in deze relatie uitdrukking wordt gegeven (zoals trouw, betrokkenheid, erkenning) de basis vormt voor goede hulp en zorg. Pas als deze relatie is ontstaan, kan duidelijk worden wat de noden van een cliënt zijn. Er wordt in deze zorgethische benadering dan ook vanuit gegaan dat het hier om meer gaat dan een attitude: betrokken zijn of erkenning tonen is niet alleen een kwestie van omgangsvormen, maar relationele afstemming vormt de kern van goede hulpverlening. Wat interessant is aan de uitspraken van de respondenten, is dat ook hier de relationele afstemming cruciaal wordt gevonden in de hulpverlening. Het uitdrukking geven aan waarden is daarbij niet alleen een kwestie van omgangsvormen: het gaat er niet alleen om de cliënt respectvol te behandelen bijvoorbeeld, maar het respect wordt ook gevoeld. Dit blijkt uit uitspraken van respondenten als “ik ben trots op een jonge moeder” of “ik maak me oprecht zorgen”. De uitspraak van de hulpverleners dat zij authentiek moeten zijn hangt hier waarschijnlijk mee samen: geveinsde betrokkenheid of erkenning zal niet de gewenste relationele afstemming tot gevolg hebben. Overigens komt uit de data ook naar voren dat, volgens de respondenten, de hulpverleningsrelatie wel ‘begrensd’ moet worden. Zij beschouwen het als onderdeel van hun professionaliteit, om grenzen te stellen aan (aspecten van) trouw, betrokkenheid en respect. We noemen een aantal voorbeelden om dat te illustreren: Cliënten delen vaak intieme zaken met een hulpverlener, maar in veel organisaties is de afspraak dat er geen ‘geheimen’ mogen zijn tussen cliënt en hulpverle- Morele wegwijzers ner. Collega-hulpverleners dienen op de hoogte te zijn van de situatie van een client. Cliënten worden bij voorkeur niet toegelaten in het privéleven van de hulpverlener: moeders komen niet bij professionals thuis, er wordt niet opgepast op de kinderen van de jonge moeders, een aantal organisaties hanteert de regel dat na afloop van het hulpverleningscontact er (tijdelijk) geen contact meer mag zijn tussen een hulpverlener en cliënt. De hulpverlener zorgt dat haar eigen emoties niet de overhand nemen in de hulpverlening. 6.2 DE VERHOUD ING DESKUND IGHEID – WAARD EN In hoofdstuk 4 is aan de orde gekomen dat in morele kwesties en dilemma’s, de hulpverleningsrelatie en de begrenzing ervan, een thema kan zijn. De professionele relatie kan morele vragen oproepen, met name op het snijvlak van betrokkenheid-distantie. Het voorgaande maakt duidelijk dat de hulpverlening bestaat uit een technischinstrumenteel aanbod, maar dat zeker ook de waarden waaraan in de hulpverlening uitdrukking wordt gegeven (authenticiteit, trouw, betrokkenheid, respect) van groot belang zijn voor ‘goede’ hulpverlening (zie ook Keinemans, in druk; Baart, 2001; Gelauff, 1995). In dit verband is het interessant om op te merken dat de hulpverleners beschrijven dat zij daarbij soms de rol en functie van actoren uit het sociaal netwerk van de jonge moeders over lijken te nemen. Hulpverleners doen – zoals tabel 6.1 ook laat zien – ook ‘moederachtige’ of ‘vriendinachtige’ dingen19. Aan de hulpverleners worden bijvoorbeeld nieuwtjes toevertrouwd, die moeders of vriendinnen van de cliënten niet te horen krijgen, en ze hebben een warm hart voor de cliënten. Ik denk dat wij hier een beetje een opvoedingsklimaat laten bestaan, we zeggen wel eens, we zijn gewoon een warm nest, wat ze missen vinden ze hier. Gezellig samen eten aan tafel, voorbeeldfunctie hebben, hoe ga je eigenlijk met elkaar om, hoe ga je met je kinderen om. Gewoon wat ze eigenlijk gemist hebben in een normaal gezin, proberen wij hier vorm te geven en dat nemen ze over. Dat vinden ze fijn, daar voelen ze zich prettig bij. Dat is, het is daar fijn. Het is een fijn plekje, het ziet er leuk uit, er is altijd iemand, er is een luisterend oor, er is een warm hart, er is altijd wat te eten. Altijd kleertjes als je niet genoeg hebt. Je kunt altijd met overal bij ons terecht. (Respondent D). Daarbij moet expliciet opgemerkt wordt dat de respondenten ervoor waken dat de cliënt hen te veel als vriendin of moeder gaat beschouwen. Ook dit gegeven, dat professionals kenmerken lijken over te nemen van actoren uit het informele steunnetwerk van mensen, is bekend en wordt beschreven in de presentietheorie (Baart, 2001). Het is juist deze positionering van de professional, veel meer nog dan het technischinstrumenteel handelen, die de hulpverlening waardevol maakt. Met andere woorden: relationele afstemming is, meer dan interveniëren, cruciaal in het bieden van waardevolle hulpverlening (zie ook Keinemans, in druk). 19 De relatie cliënt – hulpverlener Tijdens een van de focusgroepbijeenkomsten met de uitvoerende professionals werd opgemerkt dat de verhouding tussen de professionele deskundigheid en de meer relationele waarden die ingezet worden in de hulpverlening, wel kan verschillen tussen cliënten. Bij de ene moeder moet je meer deskundigheid inzetten, waar je bij de andere 71 Morele wegwijzers weer meer moet investeren in de relatie. Dit proces verloopt echter grotendeels onbewust. Respondent J: [...] Wel eentje die ik nu heb, waar je wat meer, want dat meisje dat zwanger of niet, die doet eigenlijk alles wel heel goed en daar heb ik weinig omkijken naar, en een ander iemand daar moet je meer deskundigheid op gooien, dat je tactieken moet gaan verzinnen van oh, hoe moet ik dat aanpakken. Want dan zie je toch dat zij grenzen probeert te verleggen en die ander komt meer vertellen wat ze gedaan heeft en die regelt dat. Respondent F: Het is inderdaad een afweging van hoeveel procent je bij iedereen inzet, en bij de ene zet je meer deskundigheid in en professionaliteit en de ander kun je weer wat meer nabij laten komen. Respondent J: Maar omdat ik het nu opschrijf kom ik daar achter, want het gaat eigenlijk vanzelf. Het is niet zo dat ik denk van oh, bij haar ga ik me zo opstellen, want ik ben altijd gewoon mezelf. (Bijeenkomst 3) 6.3 T IENER OF MOEDER ? In de interviews en bijeenkomsten besteden de hulpverleners aandacht aan de positie van tienermoeders, en de vraag of zij de nadruk leggen op het tienerschap of het moederschap van deze vrouwen. Uit de data blijkt dat beide – het tienerschap en het moederschap – van belang zijn. De respondenten zijn van mening dat het geen recht zou doen aan jonge moeders, wanneer aan hen dezelfde eisen gesteld worden als aan volwassen moeders. Doordat jonge moeders nog adolescent zijn, zijn bepaalde aspecten van het moederschap voor hen moeilijker en het is goed daar rekening mee te houden. Tegelijkertijd worden de vrouwen echter ook als moeder benaderd: de jonge moeders beschouwen zichzelf namelijk ook als moeder en horen op een daarbij passende manier benaderd te worden. De relatie cliënt – hulpverlener Dan krijg je in ieder geval meer kans. Als het niet lukt, kun je dat wel ondervangen vind ik, of als ze wel een keer een grote mond hebben of kont tegen de krib, hakken in het zand. Het hoort wel bij hun ontwikkeling, dus dan krijgen ze wel meer kans, mogen ze ook fouten maken, zoals ieder mens dat mag, maar hun ook met hun specifieke ontwikkeling. En dan krijg je dat je niet meteen afgerekend wordt op het feit dat je geen goede moeder bent omdat je nog een moeder bent. Omdat het gewoon ontwikkelingsgebieden zijn. (Respondent G, bijeenkomst 2) 72 Als moeder, want dat is ook voor hun heel belangrijk denk ik en niet van we moeten dat of... Nee, maar als moeder. Maar ook wel, ja begrijpend natuurlijk dat ze uit willen en dat soort dingen, maar het meeste als moeder, want dat merk je ook dat ze dat ook willen en vinden, want dat kind is ook gewoon heel belangrijk en dat is waar hun mee bezig zijn en dus ook soms heel erg belemmert of tijd kost, maar ze zijn in de eerste instantie wel moeder juist. Vind ik. (Respondent J) Het is van belang om op te merken dat in deze kwestie – zijn jonge moeders in de eerste plaats tieners of moeders? – verschillende discoursen kunnen worden gebruikt. Om te beginnen is er een objectief-wetenschappelijk discours, waarbij gerefereerd wordt aan de ontwikkelingsstadia die afgelegd worden van kind tot volwassene. Feitelijk, zo is het argument, beschikken jongeren nog niet over dezelfde vermogens en capaciteiten van Morele wegwijzers volwassenen, dus die mag je daar ook niet op afrekenen. Onderzoek naar de ontwikkeling van het ‘puberbrein’ (Crone, 2008) ondersteunt deze veronderstelling, waarin overigens ook een gevaar schuilt. Dergelijk onderzoek laat immers een algemene ontwikkeling zien, wat niet wegneemt dat individuele verschillen tussen pubers kunnen bestaan en deze ontwikkeling bijvoorbeeld beïnvloed zou kunnen worden door de zwangerschap en het moederschap. Onderzoek van Breheny en Stephens (2007) laat echter zien dat professionals (in dit geval (para-)medici) echter niet geneigd zijn om opvattingen over de ontwikkelingen van adolescenten te nuanceren. Zij koppelen deze opvattingen over de adolescentiefase aan opvattingen over goed moederschap, met als uitkomst dat jonge moeders vaak als slechte moeders gezien worden. Het is van belang om op te merken dat de respondenten in dit onderzoek hier niet voor pleiten: zij stellen voor om in de bejegening van jonge moeders juist rekening te houden met hun ontwikkelingsgebieden, zonder daarbij direct een oordeel te vellen over hun moederschapskwaliteiten. Naast dit objectief-wetenschappelijke discours is er dus ook een moreel discours, waarbij gerefereerd wordt aan het gegeven dat jonge moeders ook moeder zijn, zichzelf als moeder zien, en in die positie erkend moeten worden, maar rekening houden met het feit dat zij nog adolescenten zijn. De relatie cliënt – hulpverlener 73 Morele wegwijzers 7 A ANDACHT VOOR MORALIT EIT BINNEN ORGANISAT IES In de nu volgende twee hoofdstukken wordt verslag gedaan van de bevindingen uit de ontwikkelingscomponent, het tweede deel van het onderzoeksproject. Het uiteindelijke doel van dit onderzoeksgedeelte is het formuleren van daadwerkelijke ‘handvatten’ voor reflectie op morele vragen die aansluiten op de werkpraktijken in organisaties die hulp verlenen aan adolescente moeders. De onderzoeksvraag die in dit deel centraal stond, was: ‘Hoe kan reflectie op het moreel handelen van professionals een plaats krijgen in opleidingen, trainingen, intervisies van professionals?’. Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn drie deelvragen geformuleerd: 1. Welke aandacht is er in de huidige werkpraktijken en het huidige opleidingsaanbod van organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders voor moraliteit? 2. Wat is de visie van het management van organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders op het belang van aandacht voor moraliteit? 3. Hoe kan aandacht voor moraliteit in organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders verbeterd worden? In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe moraliteit in de dagelijkse praktijk van organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders aan de orde is: Wie komt welke morele vragen tegen? Worden ze besproken en zo ja, waar en wanneer en met wie? Waar speelt moraliteit verder nog een rol en hoe is dit verbonden met wat er binnen een organisatie gebeurt? Met deze beschrijving geven we antwoord op de eerste deelvraag. Aandacht voor moraliteit binnen organisaties 7.1 74 V ERANTWOORDELIJKHEID OP ALLE NIVEAUS De leidinggevenden en stafmedewerkers van de organisaties die participeerden in dit onderzoek, signaleren dat morele vragen en dilemma’s op alle niveaus in de organisatie voorkomen. Hoewel ze meestal ontstaan op het microniveau, in het directe contact met cliënten, zijn het toch niet alleen de hulpverleners die worden geconfronteerd met de morele aspecten en spanningen die zich voordoen in het werken met jonge moeders. Leidinggevenden – van teamleiders tot Raad van Bestuur – staf- en beleidsmedewerkers en medewerkers in andere functies, bijvoorbeeld de ondersteuner van de cliëntenraad, worstelen met dezelfde morele vragen (zie hoofdstuk 4 voor voorbeelden van deze vragen en een uitwerking van de verschillende typen vragen). Eén respondent, die leidinggevende is van maatschappelijk werkers uit diverse settingen en dus ook te maken heeft met hulpverleners die met andere doelgroepen werken, signaleert dat tussen de werkers die met jonge moeders werken meer overlegd wordt dan bij andere werkers. Het zijn vragen waar men niet omheen kan, dus er wordt overal aandacht aan besteed. Nergens gebeurt dit expliciet, bijvoorbeeld onder de noemer van morele reflectie of moreel beraad20, zo blijkt uit de interviews en de gesprekken in de focusbijMoreel beraad definiëren wij als “onder leiding van een faciliterende gespreksleider, methodisch reflecteren op morele vragen naar aanleiding van praktische ervaringen van verschillende soorten professionals” (Molewijk, Abma & Van Dartel, 2008, p. 33). 20 Morele wegwijzers eenkomsten. Men vraagt zich ook af of het nodig is om aparte bijeenkomsten voor moreel beraad te organiseren, want onder allerlei andere noemers en op allerlei andere manieren is er volop aandacht voor moraliteit. Deze ervaring stemt overeen met wat de hulpverleners beschrijven: in tal van overleg is er aandacht voor morele vragen, maar ze staan niet specifiek als zodanig op de agenda en er is ook geen moreel discours van waaruit deze vragen geanalyseerd worden (zie ook §5.2.2). Geen specifieke deskundigheid De participerende organisaties hebben geen van allen een speciale functionaris in dienst of een commissie ethiek 21 die tot taak heeft morele vragen te beantwoorden. Ook is er nergens een ander formeel orgaan waar beraad over dit soort kwesties structureel plaatsvindt. Toch betekent dit volgens leidinggevenden en stafmedewerkers niet dat er geen aandacht voor moraliteit is, integendeel: overal worden morele vragen door hulpverleners besproken met collega’s, al dan niet in teamverband. Wanneer men er niet uitkomt worden ook leidinggevenden en soms stafmedewerkers of een gedragsdeskundige22 geraadpleegd. Bij deze personen is het afhankelijk van hun tijd en deskundigheid hoeveel aandacht ze aan een probleem (kunnen) besteden. Uiteindelijk komen zaken soms op het bureau van de directie of de Raad van Bestuur terecht en wanneer er in de organisatie zelf geen specifieke deskundigheid is om een vraag te beantwoorden wordt overlegd met deskundigen van andere instanties, bijvoorbeeld Bureau Jeugdzorg. Geen specifieke overlegvormen Ieders verantwoordelijkheid In eerste instantie is het de bedoeling dat hulpverleners “er zelf uit komen” wanneer ze zich voor morele vragen gesteld zien; met hun collega’s, in het team. Professionaliteit veronderstelt immers dat werkers hun handelen ethisch kunnen verantwoorden (Jagt, 21 Zoals in de zorgsector, waar veel organisaties een Commissie Ethiek hebben. Niet alle organisaties die participeerden in het onderzoek hebben een gedrags(des)kundige in dienst, dit hangt onder andere samen met de grootte van de organisatie. 22 Aandacht voor moraliteit binnen organisaties De meest genoemde plaatsen – of momenten – waar informeel overleg over morele kwesties plaatsvindt zijn: teamvergaderingen, werkbesprekingen en intervisie. Het is geen vast agendapunt, er wordt gewoon ruimte voor gemaakt wanneer er iets speelt. Er is ook geen vast stramien voor de bespreking, het hangt af van de leidinggevende (die de vergadering voorzit) hoe een casus besproken wordt. Het hoeft zelfs niet eens perse een casus te zijn die wordt ingebracht, ook het benoemen van een ‘niet-pluis-gevoel’, dat beschouwd kan worden als een ‘sensor’ voor morele vragen (Bolt et al., 2003; Bauduin & Kanne, 2009), kan aanleiding zijn om aandacht te besteden aan moraliteit in de hulpverlening. Omdat niet alle organisaties eenzelfde overlegstructuur hebben en ook de wijze waarop medewerkers werkondersteuning krijgen (supervisie of intervisie, werkbegeleiding; met het hele team of in kleine groepjes of individueel) verschilt per organisatie, is de frequentie en de wijze waarop morele aspecten van het werk besproken worden heel verschillend. Ook “in één-op-één-overleg zoals werkbegeleiding zijn vaak morele aspecten aan de orde” en “morele vragen worden ook vaak gewoon besproken onder de koffie of in de wandelgangen en het gebeurt regelmatig dat iemand speciaal hiervoor even een collega opzoekt of belt”. 75 Morele wegwijzers 2009). De vraag – die veel leidinggevenden bezighoudt – is echter of dit impliceert dat hulpverleners individueel verantwoordelijk zijn voor hun keuzes en hun handelen, of dat de organisatie ook (een deel van de) verantwoordelijkheid draagt23. De meeste leidinggevenden en stafmedewerkers vinden het laatste: Wij zijn als teamleider eindverantwoordelijk, dat hebben we met elkaar afgesproken. Ingrijpende beslissingen mogen geen individuele beslissingen zijn, je neemt als leidinggevenden uitdrukkelijk de verantwoordelijkheid op je, je gaat voor je mensen staan, lost bepaalde zaken op. Het is (voor hulpverleners) belangrijk te weten dat je handelen gedekt wordt door de organisatie. Dat veronderstelt wel, dat hulpverleners de dingen die niet goed gegaan zijn melden; dit beschouwen de leidinggevenden als een deel van de professionele verantwoordelijkheid van hun medewerkers. In principe onderschrijven de leidinggevenden de stelling dat een organisatie erop moet vertrouwen dat elke individuele hulpverlener de juiste beslissingen neemt, maar zij zien ook dat dit vertrouwen niet altijd realistisch is. “Vertrouwen alleen is te simpel, dan stuur je ze het bos in”: organisaties moeten het mogelijk maken dat hulpverleners de juiste beslissingen kunnen nemen. Dit kan op verschillende manieren: Aandacht voor moraliteit binnen organisaties In de eerste plaats door te zorgen voor de praktische dagelijkse support die hulpverleners nodig hebben wanneer zij “in een kramp raken” bij morele vragen. De meeste organisaties zeggen ernaar te streven hierin een “open deur-beleid” te voeren, wat wil zeggen dat een medewerker met een vraag gelijk bij iemand – een collega of een andere functionaris in de organisatie zoals een gedragswetenschapper of een stafmedewerker of de direct leidinggevende – terecht kan (letterlijk binnenlopen of telefonisch). In extreme gevallen kan het zelfs betekenen dat een collega of een gedragsdeskundige de medewerker praktisch ondersteunt door mee te gaan in een lastige situatie. 76 In de tweede plaats is er theoretische support. Dit houdt in dat er bewust wordt teruggekomen op dilemma’s die besproken zijn in het team, bijvoorbeeld door er andere voorbeelden naast te zetten of door het organiseren van scholing over bepaalde thema’s. Maar ook het aanbieden van supervisie en intervisie, het neerzetten van heldere kaders zoals protocollen en richtlijnen, het aanreiken van methodiek en het stilstaan bij de organisatievisie kunnen manieren zijn om hulpverleners op dit gebied te ondersteunen. In de derde plaats ten slotte kan ook doorverwijzing naar en/of samenwerking met en/of consultatie van andere instanties of professionals plaatsvinden om een oplossing te zoeken voor een moreel probleem waarmee medewerkers zich geconfronteerd zien. De hulpverleners vinden dit aanbod van organisaties van groot belang. Ook zij hechten er waarde aan dat een organisatie overlegmogelijkheden en scholing aanbiedt, en dat er overleg plaatsvindt tussen organisaties (zie §5.2.5). Hiermee lijken de organisaties In dit verband werd in een aantal interviews en tijdens de eerste focusbijeenkomst het voorbeeld genoemd van de gezinsvoogd die strafrechtelijk vervolgd werd in de casus Savannah, waarvoor in 2006-2007 veel media-aandacht was. 23 Morele wegwijzers dus in belangrijke mate te voldoen aan de voorwaarden die hulpverleners stellen aan een ‘ondersteunende omgeving’. Tegelijkertijd valt op dat de hulpverleners, meer dan de leidinggevenden en stafmedewerkers, de nadruk leggen op ‘zachte kenmerken’ van de organisatie die tot steun kunnen zijn. De organisatiecultuur moet bijvoorbeeld gekenmerkt worden door loyaliteit en in overleg moet ruimte zijn voor emoties en ‘stoom afblazen’. Meer over de structuur en cultuur van een organisatie, en wat deze kunnen betekenen voor morele reflectie, volgt in §8.4.3. Hoewel er volgens de leidinggevenden en stafmedewerkers dus op veel momenten en bij allerlei personen in de organisatie ruimte is om morele vragen te stellen, merken zij toch op dat lang niet alle morele vragen en dilemma’s waar hun medewerkers in het werk tegen aanlopen, in het team ter sprake worden gebracht. Ze geven er verschillende verklaringen voor: de meest simpele is, dat het niet gebeurt omdat er te weinig tijd voor is tijdens een vergadering. Als het niet expliciet op de agenda staat, hebben medewerkers geen ruimte om het in te brengen. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat lang niet alle hulpverleners morele vragen signaleren: je kunt een morele kwestie alleen maar ter sprake brengen wanneer je die herkent als zodanig. Zij denken wel dat impliciete ethische afwegingen vaker gemaakt worden dan medewerkers zich eigenlijk bewust zijn en dat morele dilemma’s en vragen aan de orde komen, “zonder dat men zich ervan bewust is” en dus vaak niet als zodanig benoemd worden. Uit ander onderzoek blijkt, dat dit niet alleen het geval is in de sociale sector (Remmers-van den Hurk & Van der Arend, 1996). Als derde verklaring wordt door sommigen genoemd, dat het ook “eng” is om dit soort vragen voor het front van je collega’s te stellen; er moet een zekere mate van vertrouwen in een team zijn om te durven zeggen dat je iets niet weet of moeilijk vindt. Mensen doen dit makkelijker wanneer ze zich veilig voelen bij iemand. Daarom komen ze vaker ter sprake tijdens individueel werkoverleg en bij de koffieautomaat. 7.2 S PECIFIEKE MORELE VRA GEN VOOR LEIDINGGEVE NDEN Aandacht voor moraliteit binnen organisaties Zoals eerder ook al is vermeld, komen morele vragen niet alleen voor op de werkvloer, in de uitvoering van de hulpverlening (zie hoofdstuk 4), maar ook leidinggevenden en stafmedewerkers worden geconfronteerd met morele vragen. Veelal betreft het hier vragen op het meso- en macroniveau, waarvan sommigen ook worden gesignaleerd door hulpverleners (zie §4.2.4). Het zijn vragen die specifiek te maken hebben met de manier waarop het werk georganiseerd is, zowel binnen de organisatie als daarbuiten in het grotere maatschappelijke verband waar de organisatie deel van uitmaakt. Eén leidinggevende noemt als voorbeeld de verschillen – qua visie en ook qua inschaling – die er zijn tussen individuele werkers en groepswerkers ten gevolge van functiedifferentiatie. Er is weleens een verschil van visie op de vraag of een cliënt ‘klaar’ is of niet. In een aantal (twee) van de deelnemende organisaties is er een functiedifferentiatie tussen groepswerkers en casewerkers. Groepswerkers zien de cliënten vaker dan de casewerker, en vinden dat zij er juist meer zicht op hebben, terwijl de casewerker het individuele plan opstelt en dus eigenlijk bepaalt wat de groepswerker met die cliënt moet gaan doen. Volgens de leidinggevenden/ stafmedewerkers kan dit tot fricties en misschien ook wel morele dilemma’s leiden, waarvan cliënten uiteindelijk de dupe zijn. Twee hulpverleners herkennen deze mogelijke fricties tussen casewerker en groepswerker. Er zijn ook morele vragen die te maken hebben met de verantwoordelijkheid 77 Morele wegwijzers die een organisatie (i.c. een leidinggevende) heeft voor het welzijn en de veiligheid van haar medewerkers: Onze medewerkers komen soms met cliënten in onhygiënische huishoudens of gewelddadige omgevingen in aanraking en dan hebben wij dus het recht om in te grijpen. Op het macroniveau ontstaan morele vragen door de slechte samenwerking en het gebrek aan afstemming tussen verschillende instanties. Bij de problematiek van jonge moeders hangt het één met het ander samen: huisvesting, inkomen, school en werk, zorg voor huishouden en gezondheid. Op elk gebied zijn andere instanties en organisaties actief, die vaak langs elkaar heen werken en van elkaar niet weten welke acties ondernomen zijn. Hulpverleners signaleren wel de problemen die daardoor ontstaan (zie ook §4.2.4), maar kunnen deze volgens de leidinggevenden/ stafmedewerkers niet aanpakken of ze durven het niet. Dan vinden leidinggevenden en stafmedewerkers dat zij zelf in actie moeten komen. Zij hebben meer afstand tot de concrete casus en meer zicht op de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de diverse ketenpartners. Leidinggevenden signaleren ook regelmatig dat bepaalde dilemma’s steeds terugkeren, bijvoorbeeld rondom het doen van een melding bij het AMK of over de vraag wat de hulpverlening wel en niet kan (of moet) overnemen van een jonge moeder. Dan vinden zij het nodig om er als organisatie een duidelijke visie op te formuleren die verdisconteerd kan worden in beleidsrichtlijnen en protocollen die als handvat kunnen dienen voor de hulpverleners. In de kleinere organisaties pakken leidinggevenden dit zelf op, meestal in samenspraak met het team van hulpverleners. In de grotere organisaties24 zetten de leidinggevenden en stafmedewerkers deze punten bij voorkeur ook ‘hoger’ in de organisatie op de agenda. Niet zozeer om daar concrete oplossingen te krijgen voor specifieke problemen op het microniveau – in acute situaties is er geen tijd om te wachten tot het management vergadert! –, maar om een bijdrage te leveren aan het voorkómen van problemen in de toekomst. Want: Als je niks bespreekt en niks vastlegt sijpelt wat je bespreekt en beslist rondom morele vragen in teams vaak niet door naar boven en dat moet eigenlijk wel: het moet terugkomen op een hoger niveau in de organisatie, in het beleid. Aandacht voor moraliteit binnen organisaties Volgens enkele leidinggevenden gebeurt dit echter nog onvoldoende: 78 Op hoger niveau in de organisatie komt het weinig ter sprake, daar is de sensitiviteit voor morele vragen nog onvoldoende. Er is geen reflectiemogelijkheid (en dus geen correctiemogelijkheid) over wat is onze visie op beleidsniveau. Met name wanneer organisaties voor hulpverlening aan jonge moeders door fusies deel uit gaan maken van grotere organisatieverbanden blijkt dit nogal eens een lastig punt: Je moet je meer verhouden tot wat er in de grotere organisatie gebeurt, dat maakt dat je minder vrij bent en minder onorthodoxe oplossingen kunt kiezen. Concurrentiegevoelens gaan ook een rol spelen. Er komt steeds meer management en steeds minder inhoud, wat een verarming betekent. Dat is ook een tendens. 24 Of in de organisaties die deel uitmaken van een grotere welzijnsorganisatie. Morele wegwijzers Kleinschaligheid lijkt dus een voordeel te zijn als het gaat om het omgaan met moraliteit in het werk: meer mogelijkheden tot direct overleg door kortere lijnen, waardoor sneller gerichte beslissingen genomen kunnen worden. 7.3 R ICHTINGGEVENDE KADER S Organisatievisie De organisatievisie en de daarop gebaseerde missie wordt door de leidinggevenden en stafmedewerkers die participeerden in dit onderzoek beschouwd als een belangrijk richtsnoer voor het handelen van professionals. Zij vinden een heldere visie belangrijk, omdat deze normatieve kaders aanreikt voor het handelen van professionals. Daarnaast heeft de organisatievisie een verbindende functie: men vindt het niet goed als hulpverleners hun eigen lijn trekken. Maar tegelijkertijd wordt wel ingezien dat zo’n visie op zich “te kaal” is om als handvat te dienen bij het bespreken van morele dilemma’s. Omdat een visie in abstracte termen geformuleerd is, kan hij door iedereen in de praktijk anders ingevuld worden. Per situatie is een ‘vertaling’ nodig: gericht op het handelen van de professional die aansluit bij de vraag van de cliënt, de omgeving, de competenties van de hulpverlener, de (on)mogelijkheden binnen de organisatie, et cetera. De organisatievisie kan volgens sommigen zelfs af en toe belemmerend werken in de hulpverlening aan deze doelgroep. Ten eerste omdat er sprake is van complexe problematiek op meerdere gebieden, terwijl in een visie slechts enkele aspecten genoemd worden waardoor altijd het risico bestaat dat hulpverleners zeggen: “deze hulpvraag past niet bij ons aanbod”. Ten tweede omdat in dit werk de twee meest centrale waarden uit de missies – autonomie en veiligheid – en de twee meest centrale normen uit de visies – “de cliënt staat centraal” en “het belang van het kind staat voorop” – regelmatig botsen, waardoor een permanent moreel spanningsveld ontstaat. Richtlijnen en protocollen Er zijn zoveel belangrijke thema’s; dit komt vaak pas op de zoveelste plaats… In bredere zin zijn er overal wel allerlei richtlijnen en aanwijzingen waarin de morele kant van de hulpverlening tot uitdrukking komt. Onder andere worden genoemd: gedragscode, methodiekbeschrijving, de organisatievisie, protocollen voor allerlei pro- Aandacht voor moraliteit binnen organisaties Specifieke richtlijnen over het omgaan met morele vragen en dilemma’s die zich voordoen in het dagelijks werk, bijvoorbeeld in de vorm van een stappenplan of een handreiking, zijn in geen enkele organisatie aanwezig. Wel zijn enkele respondenten bekend met modellen voor moreel beraad, zoals het socratisch gesprek (Kessels, 2002). Zij zeggen elementen hieruit wel eens toe te passen, bijvoorbeeld tijdens intervisie. Bij één organisatie is weleens een studiedag geweest over het omgaan met morele dilemma’s. Hier is een model aangereikt dat bruikbaar zou kunnen zijn bij het bespreken van morele vragen en dilemma’s, maar dit wordt in de praktijk niet gebruikt. De stafmedewerker in deze organisatie heeft zelf zo haar eigen manier om dilemma’s te bespreken, waarbij ze gewend is om op een rij te zetten hoe je vanuit verschillende kanten naar een probleem kijkt. Haar ervaring is, dat dit zinvol is omdat het leidt tot begrip voor andere standpunten en daarom ook kan leiden tot andere keuzes. Hoewel er volgens de meeste leidinggevenden in hun organisatie best goede ideeën zijn als het gaat om het initiëren, stimuleren en implementeren van morele reflectie, is het probleem, dat het meestal geen prioriteit krijgt en dat er dus geen tijd voor vrijgemaakt wordt: 79 Morele wegwijzers blematische situaties zoals agressie en geweld, seksueel misbruik, kindermishandeling, et cetera. Deze bieden houvast aan hulpverleners en zijn volgens de leidinggevenden bevorderlijk voor transparantie, wat weer past in het kwaliteitsbeleid. Veel richtlijnen en protocollen worden overgenomen van andere instanties en organisaties, waar nodig aangepast aan de eigen organisatiecontext. Ook worden nieuwe richtlijnen ontwikkeld vanuit concrete pilots en projecten in de eigen praktijk (bijvoorbeeld met betrekking tot eergerelateerd geweld). Indien mogelijk wordt dit – zowel het aanpassen van bestaande als het ontwikkelen van nieuwe richtlijnen en protocollen – gedaan in samenspraak met de hulpverleners uit de eigen organisatie25. Richtlijnen zijn echter niet altijd hét antwoord op morele vragen: Mensen worden soms ook kriegelig van al die protocollen. Je moet met elkaar in gesprek gaan, je zit voortdurend in een spanningsveld en dat spanningsveld moet er ook zijn! Want: … in elke situatie is het anders, en de ene hulpverlener pakt het op een andere manier aan dan de ander, dan wik en weeg je en daar hangen ook morele dingen aan, dat is nog weer iets anders dan de algemene moraal van klantgericht en zo. Aandacht voor moraliteit binnen organisaties Deze uitspraak van één van de leidinggevenden die deelnam aan de eerste focusbijeenkomst, sluit aan bij conclusies uit eerdere onderzoeken: de professionele autonomie en het karakter van een hulpverlener is net zo belangrijk als regels en codes als het gaat om het leveren van ‘goede’ zorg (Kole & De Ruyter, 2009; Jacobs et al., 2008; Vorstenbosch, 2005). 80 Protocollen kunnen ook leiden tot morele vragen, wanneer ze botsen met persoonlijke opvattingen van hulpverleners over wat het juiste is om te doen in een concrete situatie26. Leidinggevenden en stafmedewerkers zien dit gebeuren, bijvoorbeeld wanneer een hulpverlener zich ontfermt over een baby die steeds blijft huilen en zich daardoor niet houdt aan het gedragsprotocol waarin staat dat de jonge moeder zelf primair verantwoordelijk is. Ook andere ervaringen van hulpverleners met richtlijnen en protocollen, bijvoorbeeld ten aanzien van indicatiestelling, die als behulpzaam, maar zeker niet zaligmakend worden beschouwd (zie paragraaf 5.2.2) worden herkend door veel leidinggevenden en ondersteund in diverse publicaties die in de afgelopen jaren over de zorg- en welzijnssector verschenen (Tonkens, 2003; Van den Brink, Jansen & Pessers 2005). Beroepscode De beroepscode geeft de verwachtingen weer die men van de beroepsgroep mag hebben: hoe gedraagt een hulpverlener zich, waar houdt hij of zij zich aan. “Eigenlijk zijn het allemaal inkoppertjes, maar toch goed om te weten”, zo stelt een leidinggevende. Of 25 Zo is ook het Handboek van De Kij tot stand gekomen. Ook hulpverleners signaleren dat richtlijnen en protocollen morele vragen kunnen veroorzaken, zie §4.2.4. 26 Morele wegwijzers de beroepscode27 door hun hulpverleners gebruikt wordt als houvast c.q. richtinggevend kader is niet bekend bij de meeste respondenten. Zij vermoeden dat hun medewerkers de code niet kennen; zelf geven ze ook eerlijk toe dat ze niet precies op de hoogte zijn van wat er allemaal in staat28. In één organisatie is de beroepscode wel expliciet aan de orde: tijdens de introductie voor nieuwe medewerkers wordt er aandacht aan besteed. De beroepscode wordt door de leidinggevende van deze organisatie beschouwd als een globaal kader, dat in elke context concreet ingevuld kan worden met afspraken en aangevuld wordt met andere kaders vanuit de organisatie zoals richtlijnen en protocollen. 7.4 D ESKUNDIGHEID EN P ROF ESSIONALITEIT In de praktijk blijkt volgens de respondenten dat hulpverleners tijdens hun opleiding niet voldoende zijn toegerust voor het omgaan met de morele vragen die zich in het werken met jonge moeders voordoen. Zelf kritisch te zijn, op je eigen waarden en normen en hoe is het met de mensen waarmee je werkt, hoe zitten mensen in elkaar, je bewust zijn van waar je mee werkt, daar heb ik het idee van dat dat steeds minder wordt, dat ze dat leren. Terwijl je juist bij jonge moeders meer wordt geconfronteerd met normen en waarden dan in het ‘gewone’ maatschappelijk werk met volwassenen. Hulpverleners moeten zich ervan bewust zijn dat er altijd morele dingen aan de hand zijn. Er zijn er overigens meerdere in dit werkveld: NVMW (2009, herziene versie oktober 2010), Phorza Beroepscode voor sociaal-agogische professionals (2009); gezamenlijk ontwikkelden zij een addendum ‘jeugdzorg’ bij hun codes. 27 Het feit dat deze vraag gesteld wordt, zet hen wel aan het denken en enkelen nemen zich voor de code op te zoeken en het er eens met collega’s over te hebben… 28 29 MWD, SPH. Aandacht voor moraliteit binnen organisaties De meeste leidinggevenden en stafmedewerkers hebben weinig beeld van wat er precies in de opleidingen29 wordt aangeleerd. Ze denken dat er weinig aandacht besteed wordt aan moraliteit en ethiek, want ze constateren leemtes in kennis en ontbrekende competenties, met name op het gebied van communicatie en (zelf)reflectie. Ook over systeemgericht werken en competentiegericht werken, over signalen van geweld en seksueel misbruik – allemaal gebieden waar morele aspecten een rol spelen – weten hulpverleners weinig als ze net van de opleiding komen. Het meeste wordt volgens de respondenten uiteindelijk toch geleerd in de praktijk en tijdens stages. Daarbij is coaching en supervisie heel erg belangrijk. De opleiding wordt dus vooral gezien als een ‘basiskwalificatie’ en leidinggevenden letten bij het aannemen van nieuwe medewerkers veel meer op hoe iemand is als persoon: is het een hulpverlener die past bij deze cliëntendoelgroep? Als belangrijkste kenmerk van de doelgroep jonge moeders wordt benoemd dat het dan wel moeders zijn, maar ook nog adolescenten (zie §5.1.1 voor de visie van hulpverleners op de doelgroep). Hieruit volgt volgens de leidinggevenden en stafmedewerkers dat er een specifieke benadering nodig is, waarin enerzijds veel ruimte gegeven wordt, maar anderzijds ook duidelijke grenzen gesteld worden: “je moet ze soms bij de kraag grijpen”. Dit vraagt om competenties waarover niet alle hulpverleners beschikken. In de basishouding zijn respect voor de autonomie van een jonge moeder, geduld, empathisch vermogen en affiniteit/betrokkenheid met de doelgroep 81 Morele wegwijzers de belangrijkste kenmerken. In principe ligt de regie zoveel mogelijk bij de cliënt, wat met zich meebrengt dat hulpverleners moeten kunnen aansluiten bij wat cliënten zelf willen en kunnen en flexibel moeten kunnen inspelen op hun ondersteuningsbehoeften, en ook – wanneer dat onvermijdelijk is – kunnen doorverwijzen naar adequatere hulpverleningsvormen. Naast kennis over onder andere de leeftijdskenmerken van de doelgroep en alle mogelijke vragen die zich op dit terrein voordoen vraagt dit om communicatieve vaardigheden en kennis van methodiek en culturele verschillen. De hulpverleners mogen niet normerend of veroordelend denken, ze moeten beschikken over een vermogen tot kritische (zelf)reflectie en bereid zijn tot samenwerking met alle betrokkenen. Ze moeten kunnen ‘wikken en wegen’. Tegelijkertijd moeten ze weten wat wel en niet kan en in staat zijn om grenzen te stellen. Hier raken we aan normatieve aspecten: om buiten de geijkte kaders te kunnen denken, maar óók om binnen de bestaande organisatorische en maatschappelijke kaders de ruimte te vinden die nodig is om goede hulp aan deze doelgroep te verlenen, moeten de professionals zich ten eerste bewust zijn van hun eigen waarden en normen; ten tweede dienen ze op de hoogte te zijn van de waarden en normen die gelden binnen de beroepsgroep en de organisatie waarbinnen men werkt; ten derde moeten ze zich kunnen verhouden tot maatschappelijke waarden en normen; en, last but not least, moeten ze respectvol en flexibel om kunnen gaan met de waarden en normen van hun cliënten, ook – of juist: vooral - wanneer die afwijken van hun eigen waarden en normen. Medewerkers moeten daarnaast beschikken over de vaardigheid om botsende waarden en normen bespreekbaar te maken in de jonge moeder groep, wanneer daar spanningen ontstaan doordat er heel normatief met iets (of met elkaar) wordt omgegaan. Aandacht voor moraliteit binnen organisaties Een meisje dat het steeds alleen maar over zichzelf had, wat uiteindelijk leidde tot uitsluiting in de jonge moedergroep. Bij afwijkend gedrag kunnen ze ook heel veroordelend zijn naar elkaar. Dit moet dan een thema zijn in de groep. 82 Dit vraagt om competenties die breder zijn dan alleen het handelen in de individuele hulpverleningsrelatie en die behalve met het kunnen zien en benoemen van morele vragen ook te maken hebben met het ter discussie willen en durven stellen van bepaalde zaken. Een hulpverlener die met deze doelgroep wil werken “moet zichzelf kunnen blijven ontwikkelen, je moet als een amoebe manoeuvreren, het is een bewegend iets, nooit star”. Omdat er in dit werk vooral behoefte is aan hulpverleners die om kunnen gaan met complexe vragen is het opleidingsniveau hbo of mbo+. Maar volgens de meeste leidinggevenden gaat het misschien nog wel meer om werk- en levenservaring. Dit betekent dat er in veel organisaties die zich richten op de doelgroep jonge moeders vaak ook oudere medewerksters werken. Toch streeft men overal qua teamsamenstelling wel een goede mix na van leeftijden, culturele en religieuze achtergronden. De cliëntenpopulatie bestaat namelijk ook uit meiden met uiteenlopende sociale, culturele en Morele wegwijzers religieuze achtergronden en het is de heersende opvatting, dat het goed is als ook in het hulpverleningsteam verschillende achtergronden vertegenwoordigd zijn. 60% van onze cliënten is allochtoon dus we houden er rekening mee. Want juist in dit soort situaties spelen morele vragen hoewel die niet altijd als zodanig benoemd worden. Want de verschillende normen en waarden binnen verschillende culturen, dat is een belangrijk thema in dit werk: wat doe je wel/niet met kinderen, wat vind je goed als het gaat over slapen, eten, etc.? Bij Antilliaanse meiden bijvoorbeeld is het niet normaal als je op je 28e nog geen kind hebt. Aan dit thema wordt heel weinig aandacht besteed, maar het is wel heel belangrijk in dit werk. In de meeste organisaties wordt in sollicitatiegesprekken “door middel van ‘prikkelende’ voorbeelden” onderzocht hoe eventuele toekomstige medewerkers aankijken tegen de problematiek die speelt bij deze doelgroep en hoe flexibel ze zijn. In één organisatie wordt expliciet benoemd dat men graag medewerkers in dienst neemt die als stagiaire al ervaring hebben opgedaan met het werk en de organisatiecultuur hebben leren kennen, want dan is gelijk duidelijk dat iemand in het team past, qua vaardigheden en attitude. In bij- en nascholing zien leidinggevenden en stafmedewerkers ook aandacht voor moraliteit. Want het is belangrijk om steeds alert te blijven: Blijkbaar ben je heel moralistisch aan de gang, in zo’n jonge moeder-centrum, het is een wereldje, een maatschappijtje in het klein, waar je leert en voorleeft hoe het moet: zo ga je met je kind en met anderen om. Eigenlijk ook wel heel normerend, zonder dat je het zo uitdrukkelijk benoemt, het is zo verweven met wat je doet. Je moet je er steeds bewust van zijn. Overigens bleek gedurende dit onderzoek dat het participeren in dit onderzoeksproject leidde tot bewustwording van de morele aspecten; enkele leidinggevenden signaleerden dat meer problemen expliciet als moreel probleem benoemd werden; enkele hulpverleners waren van mening dat de participatie aan de interviews en bijeenkomsten bijdroegen aan bewustwording van de morele dimensie van hun werk (zie ook §5.2.1). 30 Aandacht voor moraliteit binnen organisaties Niet iedereen beschikt over de morele competenties die nodig zijn om deze aspecten van het werk te ‘zien’ en te benoemen, zo constateren de meeste leidinggevenden uit ervaring. Er is een bepaalde ‘gevoeligheid’ voor nodig30. Deze constatering, die onderschreven wordt door alle leidinggevenden, roept de vraag op in hoeverre dit geldt voor leidinggevenden. Beschikken zij over meer sensitiviteit of beter ontwikkelde competenties met betrekking tot deze aspecten van het werk dan hun medewerkers? Hebben zij managementopleidingen gevolgd waarin ze iets geleerd hebben over ethiek en moraal? Volgens Van Dartel (2003, p. 221-222) wordt in managementopleidingen op het gebied van de zorg niet veel aandacht geschonken aan de ethische aspecten van organiseren en zorg en “is de bagage van professionele hulpverleners … nog vele malen groter dan die van leidinggevenden”. De ervaringen van de leidinggevenden die in dit onderzoek geïnterviewd zijn, zijn echter anders. Zij zijn over het algemeen, voordat ze leidinggevende werden, zelf ook jarenlang werkzaam geweest als hulpverlener en menen dat de ervaring die zij hebben in het maatschappelijk werk – bij uitstek een gebied waar hulpverleners geleerd hebben om “de lagen onder een probleem te zien” en te benoemen – bijdraagt aan een grotere gevoeligheid voor moraliteit. Bovendien bevinden leidinggevenden zich iets meer ‘boven’ de werkvloer waardoor ze per definitie een breder perspectief hebben op wat er gebeurt en daardoor zien zij ook meer morele aspecten dan 83 Morele wegwijzers Aandacht voor moraliteit binnen organisaties hulpverleners. Daarom richten zij zelf regelmatig expliciet de aandacht op morele aspecten van bepaalde gebeurtenissen of thema’s, in teambesprekingen of in het kader van bijscholing. Zowel leidinggevenden als stafmedewerkers vinden het namelijk belangrijk dat voor iedereen duidelijk is dat morele vragen geen problemen zijn van individuele medewerkers. Zij beschouwen het als hun verantwoordelijkheid om morele vragen collectief aan de orde te stellen en zo toe te werken naar betere – want gezamenlijk gedragen – beslissingen en tevens te werken aan de professionalisering van hun medewerkers, die op dit gebied kunnen leren van elkaar. 84 Morele wegwijzers 8 H ET BELANG VAN ( MEER ) AANDACHT VOOR MORALITEIT Hoewel men alleen al op grond van het feit dat organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders participeren in dit onderzoek mag veronderstellen dat men aandacht voor moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders belangrijk vindt, blijkt in de praktijk toch dat er niet vaak expliciet bij stilgestaan wordt. Daarom is op verschillende momenten de vraag ‘is het belangrijk om aandacht te hebben voor de morele aspecten van de hulpverlening aan jonge moeders?’ gesteld. Door alle leidinggevenden en stafmedewerkers werd deze vraag vanaf de start van het onderzoeksproject met “ja” beantwoord31 en vaak werd daar dan gelijk aan toegevoegd dat er eigenlijk meer aandacht voor zou moeten zijn. Daarmee bleek dat de tweede en derde deelvraag (‘Wat is de visie van het management van organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders op het belang van aandacht voor moraliteit?’ en ‘Hoe kan aandacht voor moraliteit in organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders verbeterd worden?’) uit de ontwikkelingscomponent van dit onderzoek eigenlijk nauw samenhangen. In de antwoorden en argumenten van de participerende leidinggevenden en stafmedewerkers lopen deze twee elementen ook steeds door elkaar: enerzijds verwoordden zij opvattingen over waarom aandacht voor moraliteit belangrijk is, in termen van wat het oplevert en anderzijds gedachten over hoe aandacht voor moraliteit meer en beter vorm zou kunnen krijgen binnen het organisatieverband. In dit hoofdstuk worden daarom beide deelvragen samen beantwoord. 8.1 O NDERSTEUNING VAN MED EWERKERS Hulpverleners brengen hun morele vragen in tijdens teamoverleg of in één-op-éénbesprekingen omdat zij willen weten wat het juiste is om te doen in bepaalde situaties. Vaak is dat vanuit ‘handelingsverlegenheid’, soms omdat zij vinden dat er thema’s zijn “waar we iets mee moeten”. Hoewel het aankaarten van een morele kwestie meestal niet gelijk tot concrete oplossingen of antwoorden leidt, integendeel: “het levert meestal meer vragen op dan antwoorden”, is het toch zinvol, zo is de ervaring van leidinggevenden en stafmedewerkers. Want: Of dat doorhakken van een knoop door een individuele medewerker of door een leidinggevende wordt gedaan, is op zich niet eens zo belangrijk. Belangrijker is volgens de leidinggevenden, dat er een gezamenlijke visie ontstaat op wat het beste is om te doen in bepaalde situaties zodat werkers niet alleen met de last van een moreel probleem op hun schouders hoeven te lopen. Ook is het belangrijk dat medewerkers leren om de verschillende kanten die aan een moreel probleem zitten, te zien. “Als zij dat kunnen benoemen, kunnen ze meestal verder; dan zitten ze niet meer klem”. Dit gegeven, dat door één van de geïnterviewden genoemd wordt op basis van haar eigen ervaring, is vanuit onderzoek en literatuur in de zorgsector ook bekend (Van der Dam, Abma, MoAls zij het niet belangrijk hadden gevonden, hadden ze niet meegedaan aan het project. Dit zorgt voor enige kleuring van de antwoorden op deze (en hieraan gerelateerde) vragen. Zie hoofdstuk 11, “Aanbevelingen en discussiepunten”. 31 Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit ... het draagt bij aan de verkenning van het probleem die nodig is om op een bepaald moment een knoop te kunnen doorhakken. 85 Morele wegwijzers lewijk & Widdershoven, 2008)). In deze zin draagt bespreking van de morele aspecten van de hulpverlening bij aan zowel de praktische als de mentale (of: morele!) ondersteuning van hulpverleners. 8.2 K WALITEITSZORG De leidinggevenden en stafmedewerkers willen dat morele vragen en dilemma’s meer en vaker gedeeld worden. Ten eerste omdat zij vinden dat het voor iedereen duidelijk moet zijn dat morele vragen geen problemen zijn van individuele medewerkers, maar inherent aan de aard van dit werk. Om het werk goed te kunnen doen moeten hulpverleners zich bewust zijn van de complexiteit ervan. Een goede hulpverlener moet ook “de vraag achter de vraag” kunnen horen, verder kijken dan de vraag die de jonge moeder stelt. Want: Er moet vaak meer op de agenda gezet worden in de hulpverlening, meer dan alleen de ‘harde’ kant … Bepaalde dingen verwaarloos je, terwijl je die eigenlijk voortdurend voor moet zijn. Hulpverleners hebben ook blinde vlekken en (daarom) is het belangrijk om van boven de morele reflectie meer aan te zetten en gezamenlijk te reflecteren op wat wezenlijk belangrijk is, stukje zingeving. Er speelt zoveel bij tienermoeders en ze moeten zoveel dat je snel andere dingen vergeet. En we gaan heel snel mee bij dingen die in de actualiteit spelen. Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit In dit verband verwijzen de leidinggevenden ook naar onderzoek van Judith Wolf (2006) waarin tot uiting komt dat goede zorg over meer gaat dan alleen de meetbare resultaten. Ook uit ander onderzoek blijkt, dat in de huidige praktijk van zorg en hulpverlening de versnippering en verzakelijking toeneemt terwijl de aandacht voor ‘trage vragen’ afneemt (Kunneman & Slob, 2007). Dit heeft negatieve gevolgen voor de kwaliteit van de cliëntenzorg. Bovendien leidt het bespreken van morele vragen over het algemeen tot een sfeer (of: ‘cultuur’) in een team (c.q. een organisatie), waarin meer begrip ontstaat voor opvattingen en zienswijzen van anderen, zo hebben meerdere leidinggevenden gemerkt. 86 Je hoeft niet eens het antwoord te weten in situaties waarin sprake is van verschillende waarden en normen, maar het is belangrijk om het erover te hebben omdat het je bewust maakt van hoe je er zelf in staat en dat het ook anders kan dan wat jij zelf normaal vindt. En dat wat jij vindt niet altijd de waarheid is. Ten tweede draagt bespreking ervan bij aan het komen tot gezamenlijk gedragen beslissingen, die vervolgens kunnen fungeren als kaders voor het handelen van alle hulpverleners. Wanneer regelmatig terugkerende morele dilemma’s worden meegenomen bij het evalueren en bijstellen van beleid32 kunnen richtlijnen en protocollen ontwikkeld worden. Zo kan er op beleidsniveau ingegrepen worden met het oog op het ondervangen van problemen. Dit is niet alleen in het belang van de organisatie, die haar kwaliteitszorg op orde moet hebben (certificering volgens het HKZ systeem, dat in de meeste organisaties die hulpverlening bieden aan jonge moeders gehanteerd wordt, vraagt om standaarden, protocollen en handboeken waarin medewerkers terug kunnen vinden hoe zij in verschillende situaties dienen te handelen) en extern moet kunnen verantwoorden, maar ook in het belang van de cliënten, die zo kunnen rekenen op betere 32 Zie Graste (2003, p. 49), die in dit verband spreekt over de ‘dilemmacyclus’. Morele wegwijzers en beter verantwoorde hulpverlening en in het belang van hulpverleners, die meer houvast hebben bij problemen die zich voordoen in de dagelijkse praktijk. Achter het werken met standaarden, erkende (zo mogelijk evidence-based) methodieken en registratiesystemen liggen behalve de bedrijfs- en beheersmatige voordelen – die in het managementoverleg meestal de nadruk krijgen – ook morele waarden als transparantie, eenduidigheid, gelijkheid en rechtvaardigheid. Het benadrukken van deze waarden, kan een tegenwicht bieden tegen de demoraliserende werking van protocollen (zie onder andere §5.2.2 en 5.2.5 en de discussiepunten in hoofdstuk 11). 8.3 P ROFESSIONALISERING Aandacht voor moraliteit is ook belangrijk om alert te blijven op eigen valkuilen en blinde vlekken. Verschillende leidinggevenden merken op dat “naarmate je langer in dit werk zit, je minder tegen morele vragen aanloopt”. Het risico bestaat, dat er normvervaging optreedt, en in het uiterste geval zelfs onverschilligheid ten opzichte van wat er gebeurt met cliënten. Want: Je raakt gewend aan je eigen manier van kijken. Als er bij ons iemand van een ander KDV33 komt, kijkt die zich de ogen uit naar hoe wij omgaan met de kinderen en de moeders, zelf ben je je er niet meer van bewust, het wordt normaal. Je verlegt je grenzen, gaat dingen eerder normaal vinden. Maar je moet er niet minder tegen aan lopen, je moet je wel bewust blijven van wat er gebeurt, ook vinden wij iets normaal, maar je moet je steeds afvragen of het wel normaal is. Je steeds afvragen of het goed is wat er gebeurt. Iedereen, wijzelf en de hulpverleners. In de hectiek van alledag zakt aandacht voor deze belangrijke kant van het werk makkelijk weg, ook al zijn er protocollen en handleidingen. Het staat allemaal keurig op papier, maar of het in de dagelijkse praktijk wordt toegepast vraag ik me af. Daarvoor moet je het actiever maken, maar in de waan van de dag word je niet geactiveerd er iets mee te doen. Het staat wel op intranet maar het is de vraag of hulpverleners er iets mee doen. Daarom merkt een leidinggevende op: Wil je er aandacht voor krijgen, dan moet je zelf iets creëren, anders is het zo weg. Het is het eerste dat verdwijnt. 33 Kinderdagverblijf Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit Morele normen kunnen verschuiven: je raakt gewend aan dingen die vaker voorkomen, ook wanneer je je er eerst over verbaasde of vond dat het volstrekt niet kon. Een leidinggevende gaf als voorbeeld dat zij geschokt was toen een meisje van 12 zwanger was en dat ze zich toen realiseerde dat 13 en 14 óók heel jong is om een kind te krijgen, maar dat ze dat inmiddels al bijna als ‘normaal’ beschouwt in dit werk. Ook in de interviews met de hulpverleners is aan bod gekomen dat referentiekaders afgesteld worden op de doelgroep, en dat normen en waarden van de professional in de contacten met de moeders veranderen. Ook door hen wordt gesignaleerd dat het risico op normvervaging aanwezig is (zie §5.1.1). 87 Morele wegwijzers 8.4 M AATSCHAPPELIJKE V ERANTWOORDELIJKHEID Zowel leidinggevenden als stafmedewerkers signaleren dat veel morele vragen in dit werk juist ontstaan tengevolge van maatschappelijke ontwikkelingen. Als concrete voorbeelden wordt genoemd de ‘aansprakelijkheidscultuur’ en publieke opvattingen over ouderschap van mensen met een verstandelijke beperking. Ook vanuit het oogpunt van de maatschappelijke verantwoordelijkheid, in deze sector bij uitstek een essentieel aspect van goede hulpverlening, sterker: de bestaansreden van het beroep (Jagt, 2009), vinden leidinggevenden en stafmedewerkers aandacht voor moraliteit belangrijk. De hulpverleners die met jonge moeders werken hebben te maken met een sociale context die zich uitstrekt van scholen, werkgevers, via huisvestings- en gemeentelijke instanties, tot de buurt en de families waarin de jonge moeders leven. “Je moet soms ook een brug slaan tussen de jonge moeders en de omgeving.” Hulpverleners hebben hier enerzijds de taak de jonge moeders te helpen binnen deze contexten hun plek te vinden en zich er te handhaven. Dat is niet altijd makkelijk, want: Normen van andere betrokken instanties zoals Bureau Jeugdzorg of een voogd kunnen heel rigide zijn, bijvoorbeeld een baby slaapt in de box in plaats van in bed, het kind moet onder toezicht; dat is Holland! Of er wordt gezegd ‘ze kan nog geen kopje koffie zetten’ maar dat is logisch want ze drinkt zelf altijd thee. Je blijft je verbazen dat er zo star gekeken kan worden naar zaken… Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit Anderzijds signaleren leidinggevenden en stafmedewerkers, dat er ook een taak is weggelegd om vanuit hun eigen organisatie in de ‘buitenwereld’ aandacht te vragen voor de morele vragen en dilemma’s die zij signaleren. Zoals het probleem, door twee leidinggevenden34 genoemd, dat zij zich zorgen maken over de veroordelende houding ten aanzien van tienerzwangerschappen, die zij waarnemen bij sommige mensen die op middelbare scholen werken (docenten, intern begeleiders) waar de jonge moeders leerling zijn. Ze horen daar uitspraken als: “in deze tijd hoef je toch niet meer zwanger te worden” of “stom, ze hebben toch voorlichting gehad? Eigen schuld dikke bult!”. Ze vinden dit “grensoverschrijdend gedrag” en menen dat maatschappelijk werkers ook zouden moeten leren om op dit soort uitlatingen te reageren. 88 Enkele leidinggevenden vinden dat er in de Nederlandse samenleving sprake is van een “dubbele moraal”, bijvoorbeeld als het gaat om licht verstandelijk gehandicapten (LVG) die kinderen willen: “enerzijds ze moeten geen kinderen hebben, anderzijds ze moeten het eerst nog maar eens bewijzen dat ze het kunnen”. Hetzelfde geldt wanneer ze te maken krijgen met cliënten uit verschillende culturen. Aan de ene kant moet je er respect voor hebben en aan de andere kant moet je ook hulp verlenen volgens de regels van de organisatie en de maatschappelijke normen. Hun hulpverleners worden hiermee geconfronteerd en weten niet altijd waar ze aan toe zijn. Het is belangrijk dat hulpverleners leren om vanuit verschillende standpunten te kijken – “in dit werk betekent dat bijvoorbeeld ook: vanuit het standpunt van een vader” – zodat ze de belangen van alle betrokkenen in een hulpverleningssituatie eerlijk tegen elkaar kunnen afwegen. Uit twee verschillende organisaties in verschillende delen van het land; dit wijst er dus op dat dit probleem geen eenmalig incident betreft. Ook hulpverleners signaleren deze veroordelende houding in de samenleving (zie §4.1.2). 34 Morele wegwijzers 8.5 M EER AANDACHT VOOR MO RALITEIT REALISEREN IN DE PRAKTIJK In de interviews en tijdens de focusbijeenkomsten is veel gepraat over mogelijkheden om meer aandacht aan moraliteit te besteden in het werk. Sommige van die mogelijkheden worden in één of meerdere organisaties al toegepast, over andere hebben de leidinggevenden en stafmedewerkers wel eens nagedacht of gesproken met hun collega’s maar ze zijn nog nooit gerealiseerd. Ook ontstonden tijdens de gesprekken soms spontaan ideeën over hoe het vormgegeven zou kunnen worden. Aangezien een van de doelen van dit onderzoek was: ‘het aanreiken van handvatten om morele reflectie in de praktijk te doen plaatsvinden’, presenteren we in het kader hieronder, alle genoemde suggesties, zonder daarbij onderscheid te maken tussen realistische en minder realistische mogelijkheden. De haalbaarheid van een idee is namelijk afhankelijk van factoren zoals de organisatorische randvoorwaarden, de aanwezigheid van personen – zowel hulpverleners als leidinggevenden als stafmedewerkers als cliënten – die bereid en in staat zijn om het gesprek over morele aspecten van het werk aan te gaan, de schaalgrootte van een organisatie en allerlei andere contextuele gegevenheden, die van organisatie tot organisatie kunnen verschillen. Suggesties om morele reflectie te stimuleren Richt een werkgroep op die inventariseert welke morele vragen zich in de organisatie voordoen en ervoor zorgt dat deze op de agenda komen. (NB. In één van de deelnemende organisaties is al eerder het voornemen geweest om een werkgroep aan de gang te laten gaan met deze thematiek, echter door praktische oorzaken is dit echter nog niet gebeurd.) Benoem iemand die zich hier specifiek mee bezig houdt, “net zoals we ook een vertrouwenspersoon hebben”. Train (een aantal) medewerkers in het opsporen van morele dilemma’s. Diegenen zouden dan ook de taak kunnen krijgen om morele vragen te signaleren en bij hun collega’s/in overleggen ter sprake te brengen. Laat aandacht voor morele vragen regelmatig terugkomen in besprekingen en neem het op in de overlegstructuur. Zet de beroepscode en het beroepsprofiel bijvoorbeeld 1x per jaar op de agenda van de teams. Gebruik eenduidige methodiek zodat er tussen verschillende hulpverleners geen misverstanden en meningsverschillen ontstaan. Zorg ervoor dat de gebruikte methodiek aansluit bij de visie van de organisatie. Geef concrete handvatten voor bespreking bij thema’s waar moraliteit het meest speelt. Sta stil bij de stappen die hulpverleners (moeten) zetten om tot een oplossing te ko- 35 Betrek hierbij zo mogelijk gedragswetenschappers en medewerkers zelf. Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit Gebruik – of ontwikkel - methoden (methodiek/trainingen) waardoor medewerkers zich bewust worden van hun eigen waarden en normen en die hen stil laten staan bij de vraag hoe ze gewend zijn te werken, en of dat past bij deze doelgroep 35. Dit kan bijvoorbeeld tijdens supervisie en intervisie. 89 Morele wegwijzers men voor morele problemen. Neem in het beleidsplan punten op waar meer aandacht voor moet komen, bijvoorbeeld bejegening, en benoem waarin dit concreet zichtbaar moet worden en hoe dit met waarden en normen te maken heeft. Sta gezamenlijk als management stil bij de vraag wat belangrijker is: “willen we controle, of dat hulpverleners werken vanuit eigen inzicht?”. Zorg voor eenduidigheid over de waarden en normen die de organisatie belangrijk vindt: “Voor cliënten is dat belangrijk, zodat ze weten wat ze kunnen verwachten, en dat het op elke afdeling hetzelfde is; maar ook voor onszelf: dat we weten waar we mee bezig zijn en dat het niet afhankelijk is van het team wat er gebeurt”. Stel een ethische commissie in die zich kan buigen over de vragen die niet op de werkvloer zelf beantwoord kunnen worden, met een adviserende functie naar management en professionals. Leer hulpverleners om ethische kwesties en morele dilemma’s te herkennen, door middel van scholing en voorbeeldgedrag. Gebruik concrete thema’s en voorbeelden om morele kwesties bespreekbaar te maken, start bijvoorbeeld vanuit een casus die iedereen heeft meegemaakt. Zorg ervoor dat leerpunten (‘good practices’) uit het werken met jonge moeders ook elders in de organisatie36 bekend worden/op de agenda komen. Besteed in de inwerkprocedure van nieuwe medewerkers en bij het begeleiden van stagiaires aandacht aan de morele aspecten van dit werk; betrek daarbij ook de organisatievisie. Let bij het aannemen van nieuwe medewerkers op of ze over voldoende morele competenties beschikken. Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit Zorg voor checklisten en handreikingen bij onderwerpen als verwaarlozing en kindermishandeling, agressie of drugsgebruik, zodat hulpverleners een ‘quick scan’ kunnen maken. Daarbij dienen morele aspecten specifiek onder de aandacht gebracht te worden. 90 Signaleer ethische dilemma’s die zich vaak voordoen en zet ze op de ‘maatschappelijke’ agenda (kaart het aan in de politiek, bij de overheid, bij scholen en andere betrokken instanties). Zorg dat er altijd klankborden zijn waar medewerkers met hun vragen terecht kunnen. Organiseer een thema-middag, scholing of iets dergelijks om het thema moraliteit nog eens (extra) onder de aandacht te brengen. Gebruik gespreksmodellen, zoals bijvoorbeeld het socratisch gesprek (Kessels, 2003) of de dilemmamethode (Graste, 2003) als handvat voor bespreking van wat wel en niet goed is in een bepaalde situatie (en zorg dat er mensen zijn die hiermee kunnen werken). 36 Uiteraard geldt dit alleen voor de organisaties die deel uitmaken van een groter verband. Morele wegwijzers Betrek ook de jonge moeders zelf bij de bespreking van morele vragen die zich voordoen in de hulpverlening. “In de praktijk blijkt namelijk dat cliënten veel kunnen leren van elkaar, ook – of misschien wel juist – als het gaat om moreel gezag.” Geef enthousiaste medewerkers die morele dilemma’s herkennen en zich kwetsbaar durven op te stellen door ze aan te geven waardering en ruimte om ze op de agenda te zetten. Laat zien dat er wat gebeurt met de morele vragen en dilemma’s die ingebracht en besproken zijn, zodat mensen ervan overtuigd raken dat het zin heeft. Stel de organisatievisie ter discussie als die vragen opwerpt. Gebruik bestaande kaders zoals de Universele Rechten van het Kind als richtingaanwijzer. Gebruik de mogelijkheden die intervisie en supervisie bieden. Ga niet te gemakkelijk over tot de orde van de dag. Maak tijd vrij voor overstijgend praten, bijvoorbeeld op een beleidsdag. Laat anderen mee kijken, omdat je zelf bepaalde dingen gewoon niet(meer) ziet. Organiseer landelijke ontmoetingen (symposium, studiedag)rondom thema’s die met moraliteit te maken hebben voor uitwisseling van ideeën en om te leren van elkaar. 8.6 S TRUCTURELE RANDVOORW AARDEN Om morele reflectie op de verschillende aspecten van het werken met jonge moeders in organisatorisch verband daadwerkelijk te realiseren, moet voldaan worden aan een aantal randvoorwaarden. In de eerste plaats betreft dit structurele randvoorwaarden: deze hebben te maken met datgene, wat men gewoonlijk de ‘harde’ kant van een organisatie noemt: strategische, financiële en bedrijfskundige aspecten. Deze krijgen op verschillende niveaus in de organisatie nadere invulling. Duidelijkheid over taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit Vanuit de top van de organisatie dient een goed functiehuis te worden neergezet. Dat betekent dat duidelijk is welke taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij elke functie horen. Te vaak gebeurt het namelijk dat medewerkers – en dit geldt zowel voor hulpverleners als voor leidinggevenden – zich verantwoordelijk voelen voor dingen waarvoor ze niet verantwoordelijk zijn. Of dat mensen iets waarvoor zij formeel wel verantwoordelijkheid dragen, doorschuiven naar iemand anders. Oorzaak is meestal dat in functie- en competentieprofielen niet helder is vastgelegd wie verantwoordelijk is voor welke beslissingen, wie wat mag/moet doen, et cetera. Daarnaast weten veel hulpverleners ook niet altijd hoe de wettelijke kaders ten aanzien van verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid in elkaar zitten. Het is belangrijk dat organisaties voor hun medewerkers duidelijk zijn over de juridische aspecten van het werk dat zij doen. Want veel vragen die aanvankelijk als een moreel probleem gezien worden, blijken ‘opgelost’ te zijn wanneer helder is hoe het wettelijk geregeld is (Bauduin & Kanne, 2009). 91 Morele wegwijzers Methodiek De verantwoordelijkheid voor de keuze van geschikte methodiek die aansluit bij de organisatievisie en als kader dient voor het omgaan met morele vragen en dilemma’s ligt bij de direct leidinggevenden en bij stafmedewerkers die inhoudelijk deskundig zijn. In de methodiek zou specifiek aandacht moeten zijn voor de thema’s die moreel spanningsvol zijn, zoals respect voor autonomie versus ingrijpen en het omgaan met agressie en geweld. Overlegvormen Binnen de organisatorische overlegstructuur op alle niveaus dient ruimte te zijn – dat betekent: er moet tijd voor vrij gemaakt kunnen worden – om morele reflectie op de vragen die zich in het werk voordoen te faciliteren. Hiervoor zijn vele mogelijkheden, die in deze rapportage reeds genoemd zijn (zie §5.2.2) en waar wij ook in de aanbevelingen nader op ingaan (zie hoofdstuk 11). De tijd die hieraan besteed wordt is geen ‘verloren’ tijd, integendeel: in de praktijk van een van de deelnemende organisaties blijkt dat de gezamenlijke bespreking ook tijd oplevert. Doordat de cliëntbesprekingen en de daar genomen beslissingen uitgebreid genotuleerd worden hoeven de medewerkers geen extra tijd aan rapportages te besteden. Die tijd kunnen ze gebruiken voor het directe cliëntencontact. P&O c.q. HRM beleid Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit Ook in het P&O beleid is moraliteit een aandachtspunt. Ten eerste in het aannamebeleid: wat voor medewerkers wil de organisatie hebben en hoe worden die geselecteerd? In sollicitatiegesprekken zouden wat meer handvatten moeten zijn voor het toetsen van morele competenties van potentiële nieuwe medewerkers. Ten tweede in het personeelsbeleid: welke eisen worden aan medewerkers gesteld, over welke competenties dienen ze te beschikken om hun werk goed te kunnen doen en hoeveel ruimte geeft de organisatie om gewenste competenties te ontwikkelen? Hierbij wordt door een leidinggevende de kanttekening geplaatst dat de organisatie wel realistisch moet blijven in haar verwachtingen: 92 Mensen blijven hetzelfde, het werk verandert. De tendens in de maatschappij is: alles moet kunnen, maar: medewerkers kunnen niet alles. … Ze hoeven ook niet alles zelf te kunnen, je moet weten waarheen je kunt doorverwijzen. Op dit punt komen ook de competenties van leidinggevenden in het geding: zij moeten “letten op wie we aannemen, dat je mensen aanneemt met specifieke deskundigheid, bijvoorbeeld uit de LVG-hoek, psychiatrisch, uitstroom, zelfstandigheid”. Ook zijn zij verantwoordelijk voor een goede teamsamenstelling. Welke ‘mix’ van medewerkers is nodig om de hulpvragen van cliënten adequaat te kunnen beantwoorden? Organisaties kunnen in hun competentiemanagement meer rekening houden met ‘morele competenties’ ofwel competenties die nodig zijn om goed om te kunnen gaan met de morele aspecten van het werken met jonge moeders. Competenties37 die in dit verband door leiEen competentie omvat kennis, vaardigheden en attitude die voor het uitoefenen van een functie c.q. voor het dragen van bepaalde verantwoordelijkheden nodig is. 37 Morele wegwijzers dinggevenden en stafmedewerkers genoemd worden zijn onder andere (zie overzicht 8-A): Empathisch vermogen Communicatievermogen Vermogen tot samenwerking Zelfreflectie (“kritisch kijken naar”) Respectvol omgaan met cliënten Kennis van problematiek en methodiek Omgevingsbewustzijn (alert zijn en signalen opvangen) Buiten de kaders om willen denken (“lef”) F IGUUR 8-A: M ORELE COMPETENTIES V OLGENS LEIDINGGEVENDEN & STAFMEDWERKERS Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit Overigens is het aardig om op te merken dat leidinggevenden en hulpverleners merendeels dezelfde competenties noemen in dit verband (zie § 5.2.4). Bovendien merken zij net als de hulpverleners op dat deze competenties niet alleen verbonden zijn met de morele dimensie, maar vooral met het werken met jonge moeders (zie § 5.2.4). Hoewel ‘morele competenties’ dus lastig te (onder)scheiden zijn van andere competenties, omdat ze grotendeels samenvallen met die andere competenties, kan wel gesproken worden over ‘morele competentie’ in organisaties. Karssing (2004, p. 40) verstaat hieronder: “de bekwaamheid en bereidheid om taken adequaat en zorgvuldig uit te oefenen, rekening houdend met alle in het geding zijnde belangen, gebaseerd op een redelijke beoordeling van de relevante feiten”. Morele competentie verenigt zeven elementen die allemaal onderdeel (zouden moeten) zijn van het denken en handelen van professionals in een organisatie: oordelen, willen, durven, kunnen, doen, terugkoppelen en verantwoorden. In competentieprofielen zouden deze elementen opgenomen kunnen worden. In sommige organisaties zijn al zulke competentieprofielen per functie ontwikkeld “misschien zouden we die als organisaties ook meer kunnen uitwisselen”. Ten derde kan aandacht voor moraliteit voor de medewerkers die reeds in dienst zijn integraal worden opgenomen in het scholingsbeleid. Want: “je moet medewerkers ook goed in hun kracht zetten, dat ze weten wat ze kunnen en moeten in elke situatie en hoe ze elkaar kunnen gebruiken”. In de eerste focusbijeenkomst viel in dit verband de term “ontwikkelingsgerichte deskundigheidsbevordering”. Hiermee wordt bedoeld, dat er naast een basis van kennis over waarden en normen en vaardigheden om deze te bespreken, ruimte zou moeten zijn om aandacht te schenken aan specifieke thema’s. Bij de meeste organisaties vindt momenteel geen specifieke (bij- en/of na)scholing op het gebied van ethiek plaats, wel is er overal regelmatig scholing en training in de methodiek. Specifieke aandacht voor de normatieve aspecten zou hier expliciet aan verbonden kunnen worden. De leidinggevenden en stafmedewerkers zelf menen over het algemeen voldoende in huis te hebben om met moraliteit in het werk om te kunnen gaan en op dit gebied een voorbeeldfunctie te vervullen voor hun medewerkers. Wel hebben zij behoefte aan ‘voeding’ op het gebied van moraliteit “omdat het verschuift, niet statisch is: het werkveld ontwikkelt zich, de maatschappij ontwikkelt”. 93 Morele wegwijzers Richtinggevende kaders De direct leidinggevende, die zich bevindt op het niveau van het middenkader, is verantwoordelijk voor de invulling van een richtinggevend kader, dat sturing geeft aan het handelen van de professionals. Zo’n kader zou volgens één van de leidinggevenden opgebouwd kunnen worden als “een soort drietrapsraket”: het globale kader is de beroepscode (1), die per organisatie/dienst concreet ingevuld kan worden met afspraken, richtlijnen en protocollen (2) die in de culturele en praktische context van de hulpverlening dagelijks aangepast wordt aan de situaties die hulpverleners tegenkomen (3). Zo’n kader schept ruimte voor professionals om autonoom te kunnen werken en zelfstandig beslissingen te nemen. Daarnaast kan een organisatie zorgen voor steunpunten waar medewerkers terecht kunnen wanneer zij ‘back up’ nodig hebben. Dit zijn heel praktische vormen van ondersteuning, zoals het organiseren van een telefonische ‘achterwacht’, werkbegeleiding, beschikbaarheid en toegankelijkheid van informatie. 8.7 O RGANISATIECULTUUR Naast de hierboven genoemde ‘harde’ kant van het organiseren van aandacht voor moraliteit, speelt ook de zogenaamde ‘zachte’ kant een rol. Hieronder vallen aspecten als de communicatie, de werksfeer, de identiteit en de visie van de organisatie, de motivatie van medewerkers en managers. Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit Elke organisatie heeft een eigen cultuur: een bepaald ‘klimaat’ dat gekleurd wordt door gemeenschappelijke opvattingen en waarden en waarin bepaalde gewoonten en gebruiken als normaal beschouwd worden. In logo’s, producten en diensten, maar ook in de missie van de organisatie en in het gedrag van professionals en managers die er werken, komen waarden en normen tot uiting: de opvattingen over wat goed en slecht is en over wat je moet doen en laten. Dit gebeurt veelal onbewust en wordt bijna nooit ter discussie gesteld (Schein, 1992). De cultuur van een organisatie heeft invloed op hoe er omgegaan wordt met moraliteit: is het ‘normaal’ om te zeggen dat je twijfelt over of je wel of niet een AMK-melding moet doen, of behoor je zekerheid uit te stralen over al je beslissingen? Mag je de tijd nemen om eens met collega’s door te filosoferen over waarom het nu eigenlijk beter zou zijn voor jonge moeders om hun opleiding af te maken of moet je achter de computer gaan zitten om de registratie bij te werken? En: 94 Wat doe je als je vindt dat de jonge moeders naar school moeten omdat ze leerplichtig zijn terwijl je eigen medewerkers maar 20 uur werken en zo de norm uitdragen dat moeders bij hun kinderen horen te zijn. Dat is een moreel dilemma binnen de organisatie. Wat draag je dan uit? Hoe sterk ben je dan? Medewerkers en managers hebben ook een voorbeeldfunctie. Bij cultuur gaat het dus niet alleen om wat je doet, maar vooral ook om het hoe. Omdat cultuur het menselijk handelen stuurt biedt het daarmee dus ook een moreel referentiekader, dat medewerkers van een organisatie zich eigen maken om erin te kunnen functioneren (Struijs & Brinkman, 1996). Naast de organisatiecultuur is er ook vaak nog sprake van een teamcultuur: een ‘subcultuur’ met omgangspatronen en communicatievormen waarin medewerkers zich al dan niet voegen. Als mensen zich niet (willen) voegen in een bestaande teamcultuur ontstaan vaak samenwerkingsproblemen. In de praktijk blijkt, dat deze kunnen oplossen wanneer er tussen teamleden een dialoog gevoerd wordt waarin expliciet stilge- Morele wegwijzers staan wordt bij de waarden en normen die richtinggevend zijn voor hun denken en handelen (Bauduin & Kanne, 2009). Organisatiecultuur en teamcultuur botsen ook wel eens. Zo vertelde één van de leidinggevenden dat er in de organisatie hulpverleners zijn die geen casus over een tienermoeder in durven te brengen tijdens gemengde38 intervisie, omdat er collega’s zijn die daar niet goed op reageren, met kritiek en flauwe opmerkingen. Dat heeft te maken met de beeldvorming: Onze medewerkers zitten lager in de hiërarchie. Omdat wij ook gezelligheid creëren, dingen die ogen als dat het geen zware hulpverlening is. We moeten aldoor ‘verleiden’ het is heel anders dan het ‘zware’ werk waar maatschappelijk werkers mee te maken hebben; wij zijn een aparte eend. Het is dan lastig om (binnen de organisatie) serieus genomen te worden, het vergt veel, omdat we aan de ene kant dicht bij zo’n moeder moeten staan en aan de andere kant ook tegen ze in moeten gaan. Dat is best lastig in het contact met andere hulpverleners. In zo’n situatie is het nodig om opvattingen over wat goede hulpverlening is uit te wisselen, zodat hulpverleners zich realiseren dat elke situatie vraagt om een ander soort ondersteuning en niet normerend zijn naar elkaar toe. Het is belangrijk dat medewerkers zich vrij voelen om dingen die ze lastig vinden, vragen waar ze niet uitkomen en beslissingen waar ze over twijfelen aan de orde te stellen. Ook al wordt dan meestal niet expliciet benoemd dat het gaat om een moreel probleem, toch zitten er onder de vraag ‘wat is goed om te doen?’ bijna altijd waarden en normen. Het gaat dan dus over moraliteit. Om hierover te praten is een cultuur waarin veiligheid en vertrouwen heerst nodig. Want tegen een directe collega waar je vaak mee samenwerkt zeggen dat je niet weet wat je met een cliënte aan moet is meestal niet zo moeilijk, maar tegen het hele team, laat staan tegen de leidinggevende met wie je ook eens per jaar je beoordelingsof functioneringsgesprek voert; dat vinden veel professionals moeilijk. Omdat een organisatiecultuur niet van de ene dag op de andere ontstaat en ook niet zomaar verandert is het zinvol wanneer het management van een organisatie regelmatig stilstaat bij de vraag: ‘is onze huidige cultuur de gewenste cultuur39?’ dat wil zeggen, past ons hoe – de manier waarop we de dingen doen – bij wat we willen bereiken? Op dit punt raken de harde en de zachte kant van de organisatorische randvoorwaarden elkaar. Om cultuuraspecten te ‘meten’ bestaan verschillende instrumenten (onder andere Organizational Culture Assessment Instrument (OCAI) gebaseerd op Cameron & Quinn (1999) die inzicht geven in 39 heersende waarden- en normenpatronen en gebruikt kunnen worden als aangrijpingspunt voor verandermanagement. Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit Met collega-maatschappelijk werkers die met andere cliëntendoelgroepen werken. Het betreft hier een grote welzijnsorganisatie. 38 95 Morele wegwijzers 9 E EN AANTAL CASES UITGELICHT In het voorgaande hebben we vooral de ervaringen van hulpverleners en leidinggevenden/stafmedewerkers met de morele vragen in hun werk beschreven. In dit hoofdstuk zullen we echter twee cases uitlichten en deze door middel van close reading aan een wat nauwkeuriger onderzoek onderwerpen. We proberen daarmee licht te werpen op de waarden die een rol spelen in de cases, de morele overwegingen en opvattingen die in de cases aanwezig zijn en de morele oriëntaties van de hulpverleners. Hierbij maken we gebruik van de theoretische inzichten en empirische inzichten die we in de voorgaande hoofdstukken hebben gepresenteerd. We zullen bekijken hoe het zit met de: Complexiteit van de cases: in paragraaf 4.2.3 hebben we gesteld dat het te eenvoudig is om morele vragen altijd als een dilemma weer te geven, waarin slechts twee waarden en handelingsopties open staan. In de onderstaande cases zullen we dat verder uitwerken. Gelaagdheid van de cases: in paragraaf 2.3 hebben we gesteld dat moraal overal in de beroepsuitoefening een rol speelt en lieten we zien dat er altijd sprake is van een ‘meervoudige morele gelaagdheid’ (Jansen, 2004). We zullen nu in de onderstaande cases kijken in hoeverre deze lagen of niveaus relevant zijn in de besproken morele vragen. Een aantal cases uitgelicht Morele oriëntatie van de hulpverleners: mensen kunnen op verschillende manieren tot een antwoord komen op morele vragen, waarbij dus verschillende argumentaties mogelijk zijn (Rothfusz, 2008; Bolt et al., 2003). In de literatuur is een aantal normatieve theorieën te vinden die voorschrijven hoe deze antwoorden tot stand zouden moeten komen. We zullen kijken welke theorieën de hulpverleners in de onderstaande cases (bewust of onbewust) hanteren. Deze normatieve theorieën zijn in het voorgaande echter nog niet beschreven, en dat zullen we dus in de eerstvolgende paragraaf alsnog doen. 96 Alvorens daartoe over te gaan, willen wij benadrukken dat we ons in dit hoofdstuk vooral zullen toeleggen op een confrontatie van theoretische inzichten met praktijkcases. We proberen dus theoretische begrippen terug te vinden in de cases en interpreteren daarmee de uitspraken van de respondenten. Zij zullen hun uitspraken en argumenten wellicht niet altijd vanuit het door ons geïnterpreteerde perspectief gedaan hebben en kunnen er wellicht wat anders mee bedoeld hebben. De dataverzameling was er ook niet op gericht om morele redeneringen aan de hand van normatieve theorieën aan het licht te krijgen: pas gaandeweg het onderzoek ontdekten wij dat deze theorieën relevant zouden kunnen zijn voor de analyse. Door gezamenlijk de cases te bestuderen en zo dicht mogelijk bij de letterlijke uitspraken van de respondenten te blijven, proberen wij met onze interpretatie zo authentiek mogelijk de inhoud van hun argumentatie te duiden. 9.1 N ORMATIEVE THEORIEËN In de ethiek, het onderdeel van de filosofie waar men zich bezighoudt met systematische studie van de moraal, kan een globaal onderscheid worden gemaakt tussen normatieve theorieën die plichten centraal stellen – ‘regelethiek’ – en benaderingen die meer nadruk leggen op de houding van degene die handelt en de context waarin dat Morele wegwijzers gebeurt. Hieronder lichten wij eerst twee ‘klassieke’ plichtstheorieën toe (consequentialisme en deontologie) die ook in het lesmateriaal voor opleidingen aan sociale professionals behandeld worden (Rothfusz, 2008; De Jonge, 1995). Vervolgens staan we stil bij twee contextuele/houdingsgerichte benaderingen: deugdethiek en zorgethiek. Hoewel veel auteurs zorgethiek categoriseren als een specifieke vorm van deugdethiek, belichten wij in de beschrijving hieronder beide benaderingen afzonderlijk omdat juist in de zorg, het maatschappelijk werk en het welzijnswerk deze visie actueel is. Alle normatieve ethische theorieën zijn ‘rationeel’, dat wil zeggen dat ze gebaseerd zijn op redeneringen over wat goed en slecht is. De laatste jaren is er echter op het gebied van de ethiek in toenemende mate aandacht voor de niet-rationele kanten van de menselijke moraal. Vanuit de invalshoeken van biologie en (neuro-)psychologie wordt gesteld dat moraal (misschien wel meer dan op de ratio) op intuïties en emoties berust (Verplaetse, 2008). Mensen beschikken volgens deze visie over een ‘moreel instinct’, dat het handelen op verschillende momenten op verschillende manieren beïnvloedt. Omdat deze invalshoek naar onze mening waardevolle aanknopingspunten biedt voor het denken over moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders, lichten wij de achtergronden ervan aan het eind van deze paragraaf beknopt toe. 9.1.1 T E LE O L OG I S CHE O F G E V O LG E NE T HI E K ( C ON SE QU E NT I A L I SM E ) In deze benadering houdt men bij de vraag ‘Wat is het beste om te doen?’ vooral rekening met de gevolgen (consequenties) van een beslissing of een handeling. Iets is goed als de “gevolgen minstens even goed zijn als de gevolgen van andere handelingen die we hadden kunnen uitvoeren” (Van Delden, 2003, p. 70). Daarbij is vaak doorslaggevend dat zoveel mogelijk mensen er voordeel aan moeten hebben en dat er zo weinig mogelijk mensen benadeeld moeten worden. Een voordeel van deze benadering is dat de belangen van alle betrokkenen op gelijke wijze meegewogen worden. Desondanks kan toch één persoon de dupe worden van een beslissing omdat er meer anderen zijn die er profijt van hebben (bijvoorbeeld wanneer een jonge moeder uit een woonvorm wordt gezet omdat ze door haar gedrag steeds zoveel onrust veroorzaakt dat de andere bewoonsters en hun kinderen eronder lijden). Een ander nadeel is dat je meestal niet alle gevolgen kunt overzien. Toch blijkt bij navraag in de praktijk dat deze benadering veel gehanteerd wordt door hulpverleners. 9.1.2 D E ON T OL OG I E OF P R I NC I P E - E T HI E K Een aantal cases uitgelicht De morele juistheid van een handeling of een beslissing hangt in deze benadering niet af van de gevolgen, maar van de aard van de handeling of beslissing zelf. Wanneer deze beantwoordt aan vastgestelde criteria of overeenstemt met bepaalde principes, bijvoorbeeld rechtvaardigheid, of autonomie, is de handeling of beslissing juist. De meest bekende variant van dit denken is die van de Verlichtingsfilosoof Kant. Voor hem is de intentie van waaruit gehandeld wordt bepalend voor de juistheid ervan, onafhankelijk van wat de gevolgen zijn. Het belangrijkste principe noemde hij de categorische imperatief: je behoort te handelen zoals je zou willen dat iedereen in die situatie zou handelen. Mag je doorlopen als iemand op straat in elkaar wordt geslagen? Mag je de waarheid verzwijgen? Je moet je in elke situatie steeds afvragen of je zou willen dat dit een algemene wet voor alle mensen zou zijn. Dit principe is populair geformuleerd in ons spreekwoord “zoals gij niet wilt dat u geschiedt, doe dat ook een ander niet”. Deze benadering heeft als voordeel dat de oordelen over goed en kwaad berusten op rationele weloverwogen afwegingen die los staan van individuele voorkeuren en belangen en geformuleerd kunnen worden in regels die voor iedereen zouden moeten gelden. Een 97 Morele wegwijzers nadeel is dat verschillende principes in concrete situaties met elkaar kunnen botsen: het principe van weldoen (één van de belangrijke principes in zorg en welzijn, ontleend aan de Eed van Hippocrates) kan soms tegenstrijdig zijn met het principe van respect voor autonomie. Denk bijvoorbeeld aan een situatie waarin een baby om veiligheidsoverwegingen in een pleeggezin wordt geplaatst waardoor de autonomie van een tienermoeder haar wordt ontnomen. Een ander bezwaar dat vaak tegen deze benadering wordt ingebracht is, dat er geen universeel geldige principes kunnen zijn, omdat perspectieven van mensen kunnen verschillen, afhankelijk van de cultuur en de tijd waarin ze leven. 9.1.3 D E U G D E T HI E K In de deugdenbenadering wordt veel belang gehecht aan de karaktereigenschappen en de motivatie van de persoon die een handeling verricht of een beslissing neemt. De belangrijkste vraag in deze benadering is niet: ‘Wat moet ik doen?’ maar ‘Hoe zal ik zijn?’. Deugden zijn onlosmakelijk verbonden met een persoon, maar ze zijn niet aangeboren: je kunt ze verwerven of aanleren. Deugden krijg je door ze te (be)oefenen. Deugdzaamheid kan dus ontwikkeld worden en komt eigenlijk altijd neer op het vinden van het juiste midden tussen twee uitersten van teveel en te weinig: moed tussen overmoed en lafheid, vrijgevigheid tussen gierigheid en verkwisting. Als er gevraagd wordt naar competenties waarover werkers in de hulpverlening aan jonge moeders dienen te beschikken, worden vaak antwoorden gegeven in termen van ‘deugden’: iemand moet beschikken over relativeringsvermogen, samenwerkingsbereid zijn, standvastig en tegelijkertijd flexibel. Een voordeel van deze benadering is dat er geen knellende kaders zijn: per situatie kan in de context bepaald worden wat juist is voor elke persoon om te doen en te laten. Een nadeel is dat betrokkenen tevoren niet weten waar ze aan toe zijn omdat het juiste midden in elke situatie ergens anders kan liggen. 9.1.4 Z OR G E T HI E K Een aantal cases uitgelicht In tegenstelling tot de deugdethiek, die al sinds Aristoteles deel uitmaakt van het Westerse denken, is de zorgethiek een vrij recente benadering. De zorgethiek wordt uitgewerkt door verschillende auteurs (in het buitenland bijvoorbeeld door Tronto en Conradi en in Nederland door auteurs als Verkerk, Van Heijst en Vorstenbosch), maar vindt haar oorsprong in het werk van Gilligan (1985), die met haar ‘vrouwelijke ethiek’ een tegengeluid wil laten horen40 op de ‘mannelijke ethiek’ van denkers zoals Kant (Rothfusz, 2008). Hier zullen wij voornamelijk de invulling van zorgethiek door Tronto nader uiteenzetten. 98 Hoewel de naam anders doet vermoeden, is deze ethiek niet specifiek gericht op of bedoeld voor de zorgsector. Het centrale idee is, dat zorg een centraal moreel concept is omdat het herkenbaar en toepasbaar is op alle vlakken van het menselijk leven en samenleven. Zorg is “alles … wat wij doen om onze ‘wereld’ zo in stand te houden, te continueren en te herstellen dat we daarin zo goed mogelijk kunnen leven. Die wereld omGilligan reageerde op de theorie van morele ontwikkeling van haar ‘leermeester’ Kohlberg, die stelde dat ‘morele volwassenheid’ gekenmerkt wordt door een logische en rationele benadering van morele vraagstukken. Deze theorie was gebaseerd op onderzoek onder jongens, Kohlberg stelde dat meisjes/vrouwen het stadium van morele volwassenheid vaak niet bereiken. Gilligan liet zien dat meisjes/vrouwen op een andere manier redeneren wanneer zij hun morele keuzes verantwoorden en dat zorg voor anderen daarin cruciaal is. 40 Morele wegwijzers vat onze lichamen, ons persoon zijn … en onze omgeving die we trachten samen te weven tot een complex, het leven ondersteunend web41” (Tronto, 1993). Zorgen is een proces waarin vier fasen - of: dimensies (Manschot, 1994) - onderscheiden kunnen worden, die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Ten eerste caring about: betrokken zijn op/oog hebben voor situaties waar zorg nodig is. Deze ‘basis-dispositie’ waarin betrokkenheid het ethische element is wordt in alle zorg verondersteld. Ten tweede taking care of: ervoor zorgen dat zorg geboden wordt. Dit betekent niet perse het verlenen van zorg, maar heeft te maken met het nemen van verantwoordelijkheid – dat is in deze fase het ethische element - voor de zorg die nodig is en het scheppen van de voorwaarden daarvoor. Ten derde care-giving: de activiteit van het directe zorgen, de uitvoering; zowel professioneel als niet-professioneel. Het ethische element is hier competentie: de zorg moet deskundig gegeven worden. Ten vierde care-receiving: het ontvangen van de zorg. In deze dimensie is het ethische element gelegen in de responsiviteit (of wederkerigheid): is de geboden zorg het juiste antwoord op de zorgvraag, hoe reageert de zorgontvanger op de geboden zorg. Deze vier fasen van het zorgen, inclusief de ethische elementen, zijn ook aanwezig in de hulpverlening aan jonge moeders. 9.1.5 I N ST I N CT I E V E MORAAL 41 Vertaling van Manschot (1994, p. 105). Een aantal cases uitgelicht Werd in de afgelopen eeuwen in het Westerse denken moraal beschouwd als het element bij uitstek dat mensen van dieren onderscheidt (mensen kunnen nadenken over hun handelen en weloverwogen beslissen om iets wel of niet te doen); in de afgelopen jaren wordt echter op grond van biologisch en (neuro)psychologisch onderzoek steeds vaker beweerd dat moraal “in grote mate het gevolg [is] van biologische, automatische en emotionele processen” (Verplaetse, 2008, p. 5). In de loop van de evolutie heeft de noodzaak om te (over)leven in ons lichaam en onze hersens ‘bouwstenen’ aangelegd voor moreel handelen. Zo beschouwd is moraal in ieder mens, onbewust, voorrationeel, aanwezig. Sommige auteurs hebben het zelfs over moraal als ‘zesde zintuig’ (Pinker, 2008). Afhankelijk van de situatie hebben zich verschillende soorten morele instincten ontwikkeld in de mens; per situatie zal een ander instinct de overhand hebben. Verplaetse spreekt in dit verband met opzet over moraal, om deze te onderscheiden van de meer beredeneerde en rationele vormen van ‘ethiek’ die hierboven beschreven zijn. Ten eerste is er de ‘hechtingsmoraal’, die het handelen met mensen waarmee we ons verbonden voelen regelt. Deze remt agressie af en zorgt ervoor dat iemand die weerloos en afhankelijk is aandacht krijgt. Ten tweede kunnen we de ‘geweldmoraal’ herkennen in het handelen van mensen. Deze lijkt het tegenovergestelde van de hechtingsmoraal, maar heeft hetzelfde doel: overleven in moeilijke situaties. Als jij de ander niet bedreigt, bedreigt de ander jou. Het gaat hierbij ook om het overwinnen van angsten door gewelddadigheid. Ten derde is er de ‘reinigingsmoraal’, die goed en kwaad verbindt met gevoelens van reinheid en besmetting. Het zou kunnen dat deze moraal voortkomt uit een biologisch systeem dat levende wezens alarmeert wanneer we in aanraking komen met schadelijke stoffen. Tenslotte is er, als vierde vorm van moreel instinct, de samenwerkingsmoraal. Deze heeft te maken met het kunnen bereiken van zaken die iemand alleen nooit voor elkaar zou brengen. Een gevolg hiervan is de (morele) verontwaardiging over mensen die samenwerking bedreigen of ervan willen profiteren zonder zelf een bijdrage te leveren (Verplaetse, 2008). 99 Morele wegwijzers 9.2 C ASUS 1: V OORTDURENDE 9.2.1 DE BESCHIKB AARHEID CA S U S In de tweede focusgroepbijeenkomst komt ter sprake dat het werk als hulpverlener je ook persoonlijk kan raken. In dit verband brengt één van de aanwezigen terloops ter sprake dat een collega altijd bereikbaar is voor haar cliënten. Deze hulpverleenster beschouwt dat als een positieve eigenschap van deze collega. Respondent C: [...] maar ik merk echt dat ik echt geraakt wordt soms. En dan denk ik: oh, ik zie haar pas maandag weer en als dat maar goed gaat. Ze weet dat ze me altijd kan bellen en dat ze... Een collega van mij is daar ook heel goed in, die laat gewoon na werktijden in de weekenden laat ze gewoon haar telefoon aan staan. Hoewel dat eigenlijk tegen de regels is, maar zij heeft echt zoiets van, wat dan ook, ze kunnen me bellen en dan merk je inderdaad zo van. Het is echt best pittig dat je je het zo aantrekt die situaties. Wat volgt is een discussie over de vraag of het wenselijk is dat je als hulpverlener voortdurend bereikbaar bent voor cliënten. De meningen hierover verschillen aanzienlijk. Enerzijds zijn er de hulpverleners die vinden dat het niet past om altijd bereikbaar te zijn. Argumenten die zij aandragen hebben te maken met: De emotionele en materieel/fysieke last die dat voor de hulpverlener met zich meebrengt: “Dan ben je dus nooit echt vrij. Dat zou ik echt erg vinden.” / “En het is ook, je komt dan ook op stukken als, wanneer mag ik nee zeggen, wanneer belast ik collega's met mijn cliënten, waar ligt mijn vrijheid nog.” / “Maar wordt de rekening betaald?” “Nee.” “Nou dat vind ik al, dat zou ik echt. Het is wel wat jij zegt, ik laat inspreken en dat kost geld.” / “… het is ook eigenlijk niet haalbaar. Te hoge werkdruk.” De kwaliteit van de hulpverlening die daarmee in het geding zou kunnen zijn: “Stel dat jij ieder weekend gebeld zou worden en jij bent hartstikke moe op die maandag. Wat dan?” De ongelijkheid die er ontstaat in de hulpverlening en de druk die het op collega’s legt: “Doen we dat ook bij volwassen moeders?” / “Volgens mij doe je ook wat met collega's als je als enige zegt ik hou mijn telefoon aan.” Opvattingen over professionaliteit van de hulpverlener: “Hier wordt dat niet normaal gevonden”. Een aantal cases uitgelicht Wetgeving: “Maar feitelijk, als je kijkt naar de wetgeving, om maar terug te komen op iets maatschappelijks, mag het ook in principe gewoon niet denk ik.” 100 Daartegenover staan hulpverleners die geen problemen zien in deze beschikbaarheid. Opmerkelijk is dat het binnen meerdere organisaties wel eens gebeurt dat mensen buiten werktijd om hulp verlenen. In een aantal gevallen leidt dat tot correcties vanuit de organisaties. Eén van de deelnemende hulpverleners stelt zichzelf echter – zoals bovenstaand citaat laat zien, tegen de regels in – altijd ter beschikking van cliënten. Verder is het binnen één van de deelnemende organisaties ook een goed gebruik en een ongeschreven regel dat je je telefoon altijd aan laat staan voor de cliënt. Voortdurende bereikbaarheid is daar een onderdeel van goede hulpverlening. Argumenten die voor deze bereikbaarheid worden aangedragen zijn bijvoorbeeld de volgende: Morele wegwijzers De kwaliteit van de hulpverlening. Sommige moeders hebben niemand tot wie ze zich kunnen wenden in geval van nood en zij moeten zich dan tot een hulpverlener kunnen wenden: “Het gebeurt sowieso niet veel dat ze bellen, maar ze is wel eens één keer gebeld, dat een meisje ook echt zei van ja, maar je bent echt de enige die ik heb. Omdat ze inderdaad alleen in een huisje zat, geen sociale omgeving.” De bereikbaarheid wordt niet als een last ervaren door de hulpverlener: “En ik kan gewoon inschatten, oké, met die cliënt gaat het wat minder, die kan dus bellen in het weekend, dan overleg ik ook met haar. Van goh, als er wat is mag je bellen. Dus ik weet ook precies hoe en wat. [...] Dat vergeet ik gewoon, maar als dan de telefoon gaat op een bepaalde tijd dat ik denk van oh, dat kan een cliënt zijn.” 9.2.2 DE A N A LY SE Allereerst moet bij deze casus opgemerkt worden dat het merendeel van de deelnemers geen dilemma ervaart met betrekking tot de vraag of ‘voortdurende beschikbaarheid’ gepast is. Zij hebben een duidelijke opvatting: deze beschikbaarheid is wel/niet aanvaardbaar. De discussie laat echter zien dat de casus wel met vragen en dilemma’s omgeven kan worden, wanneer er onderlinge meningsverschillen ontstaan over deze beschikbaarheid. Verschillende respondenten vertellen dan ook dat er in hun organisatie wel gediscussieerd is over dit onderwerp en dat de vraag daarbij centraal stond of een hulpverlener ook in haar “vrije tijd” beschikbaar moet/mag zijn voor een cliënt. Op mesoniveau zorgt de casus dus voor een morele vraag, maar ook op microniveau (in het contact tussen cliënt en hulpverlener) is er een morele spanning, die kan ontaarden in een morele kwestie of zelfs dilemma42, wanneer een hulpverlener bijvoorbeeld buiten werktijd geconfronteerd wordt met een hulpvraag: Respondent A: Ik heb ook wel eens een cliënt om 3 uur 's nachts aan de telefoon gehad. Die zat er helemaal doorheen en dan moet je dus gaan kijken van, moet ik ernaar toe of kan ik het met een uurtje bellen oplossen? En dat vind ik wel iets moreels. Dat is wel een moreel dilemma wat dat betreft: wat doe je nou? het zelfbeschikkingsrecht en de autonomie (“vrijheid”) van de hulpverlener; definities van ‘professionaliteit’; principes van gelijkwaardigheid en rechtvaardigheid; opvattingen over ‘goede zorg en hulp’. 42 Zie §4.2.3 voor de definitie van een moreel dilemma. Een aantal cases uitgelicht Wanneer we vervolgens wat dieper op deze casus ingaan, dan valt op dat een kwestie als ‘voortdurende beschikbaarheid’ complexer is dan op het eerste gezicht zou lijken. In eenvoudige termen is het dilemma hier ‘mag van hulpverleners verwacht worden dat zij 24/7 beschikbaar zijn voor hun cliënten?’. Of in het geval van bovenstaande citaat: moet of mag je om 3 uur ’s nachts naar een cliënt toegaan of niet? Hoewel de hulpverlener hier duidelijk klem zit tussen 2 handelingsalternatieven (een belangrijk kenmerk van een moreel dilemma, zie ook §4.2.3), wordt de situatie te eenvoudig voorgesteld wanneer verondersteld wordt dat er daarmee slechts twee opvattingen of waarden tegenover elkaar staan. Bij nadere bestudering blijkt namelijk dat, zoals ook in §4.2.3 reeds is gesteld, hier meerdere waarden op het spel staan. In de discussie komen bijvoorbeeld aan bod: 101 Morele wegwijzers Bronnen van moraal en referentiekaders waar hierbij expliciet aan gerefereerd wordt zijn juridische kaders (“het mag in principe gewoon niet”) en organisatiekaders (“wij moeten de telefoon aanhouden”). Meer impliciet lijkt er echter ook verwezen te worden naar de eigen professie, bijvoorbeeld wanneer verwezen wordt naar de professionaliteit van de hulpverlener en de vraag of deze bij voortdurende beschikbaarheid nog wel goede hulp kan bieden (kwaliteit van de hulpverlening). Verder lijken er ook wel degelijk meer dan twee handelingsmogelijkheden te zijn als reactie op het beschikbaarheidsvraagstuk: vanzelfsprekend kan binnen de organisatie afgesproken worden om wel of niet bereikbaar te zijn, maar daarbinnen genieten veel medewerkers ruimte om zelf keuzes te maken. In de literatuur heet dit de discretionaire ruimte (De Savornin Lohman & Raaff, 2001). De casusbespreking in de focusgroep maakt duidelijk dat hulpverleners er soms voor kiezen om – tegen het organisatiebeleid in – toch voor een eigen invulling van ‘beschikbaarheid’ te kiezen en eigen grenzen te stellen. Dat kan betekenen dat zij voor noodgevallen wel bereikbaar zijn, maar geen reguliere werkzaamheden verrichten. Weer anderen doen op zondag wel eens reguliere werkzaamheden, die ook op maandag wel verricht zouden kunnen worden. En vrijwel alle hulpverleners zeggen dat je ook niet te star moet zijn: als je een afspraak wilt maken met een jonge moeder die druk is met school en kind, dan kan dat wel eens betekenen dat je op een vrije dag naar je werk moet komen. Oftewel: er wordt geen scherpe grens getrokken tussen wel beschikbaar zijn en niet beschikbaar zijn, en zelfs elementen die deze grens kunnen helpen definiëren, zoals de ‘nood’ van een hulpvraag, worden niet eenduidig gebruikt en toegepast. Respondent A: Maar ik heb ook een collega die, dan sms’t een moeder: ik heb mijn papieren gekregen. Die heeft zoiets van ik bel maar gelijk terug dan is het klaar, dan zeg ik ook wel, nee maandag is de dag om met dat soort dingen bezig te zijn, dus dit doen we alleen in nood. Dus dan ben ik wel duidelijk. Meestal moeten ze bij mij ook inspreken, dat ik denk van als ze niet twee keer bellen is het niet ernstig. Bellen ze nog een keer en ze spreken in dan schat ik nog wel in of het ernstig is of niet. Een aantal cases uitgelicht De reactie van hulpverleners op het beschikbaarheidsvraagstuk, lijkt daarmee op het schipperen dat in paragraaf 5.2.3 ook al beschreven is. Collega’s en de organisatie waar deze werkzaam zijn kunnen er op hun beurt voor kiezen om de hulpverlener deze ruimte te laten, of om deze ter discussie te stellen. Bijvoorbeeld door regels op te stellen (“je moet bereikbaar zijn” ; “als het te zwaar wordt voor de hulpverlener grijpen we in”). Daarmee doen ook impliciete en expliciete normen hun intrede om in een dergelijk vraagstuk een handvat te bieden. Desondanks resulteert de vraag ‘moet ik me beschikbaar stellen of niet’ in diverse handelingsmogelijkheden en uitkomsten, die niet simpelweg gereduceerd kunnen worden tot een eenduidig antwoord op de vraag of je buiten werktijd om beschikbaar bent om hulp te verlenen. 102 De casus maakt ook duidelijk dat morele vragen op diverse niveaus van de hulpverlening spelen (zie ook §2.3). In het voorgaande is hier al aan gerefereerd: in de casus zien we het microniveau van de hulpverlening (het contact tussen cliënt en hulpverlener, de dagelijkse praktijk) , het mesoniveau (de organisatie) en het macroniveau (de samenleving) terugkeren in de discussie, bijvoorbeeld op de respectievelijke momenten dat: De hulpverlener om 3.00 uur ’s nachts gebeld wordt (micro). Een hulpverlener op het matje wordt geroepen door collega’s en leidinggevenden omdat deze werkzaamheden heeft verricht in haar vrije tijd (meso). Morele wegwijzers Het besluit van een individuele medewerker om ‘beschikbaar te zijn’ een druk legt op collega’s en voor hen ook gevolgen heeft (meso). Opvattingen over professionaliteit of wetten mede bepalen wat aanvaardbaar wordt geacht in deze kwestie (macro). Ook de functionele component van de hulpverlening (kennis, vaardigheden, methoden) en de existentiële component (houding) spelen een rol in deze kwestie. Hulpverleners verwijzen ernaar dat het onmogelijk is om 24/7 volledig ter beschikking te staan van je cliënt. In je privéleven onderneem je activiteiten die maken dat je bij een noodoproep van een cliënt niet adequaat kan reageren. Bovendien wijzen zij er op dat er een taakverdeling is onder hulpverleners: in noodsituaties zijn er anderen die een cliënt bij kunnen staan (functionele component). Respondent F: Wat als je nou een keer lekker dronken wil worden? Respondent J: Ja, dat wou ik net zeggen want als ik ... dan heb ik ook wel eens dat ik iets geks zeg en dan blijk ik dat tegen mijn cliënt gedaan te hebben? Respondent D: Wij zijn naar telefonische bereikbaarheidsdiensten gegaan tussen 9.00 en 13.00 en ook dat werkt. En de hulpverlening is er geloof ik niet echt minder op geworden. Het is alleen dat je een alternatief biedt, als er een crisis is tot 1700 uur of noodgevallen tot 1700 uur en daarna bel je die en die. Dus dat kan best. Tot slot spelen attitudes en de wijze waarop de professional in haar werk staat een nadrukkelijke rol. Dit wordt vooral duidelijk uit het citaat waar de casus mee begint. De hulpverlener in kwestie voelt zich betrokken op de cliënt, trekt zich hun situatie aan en is van mening dat zij moet handelen als reactie op deze betrokkenheid (existentieel). We hebben inmiddels verschillende factoren aangewezen die de complexiteit van deze casus illustreren: er is sprake van meerdere waarden die in het geding zijn, er staan meerdere handelingsopties open, en er zijn verschillende niveaus van de hulpverlening betrokken bij deze morele vraag. Daarmee zijn we er echter nog niet. In morele redeneringen kunnen namelijk verschillende oriëntaties onderscheiden worden, zoals een oriëntatie op een universalistische principe-ethiek (deontologie), een gevolgenethiek of meer contextuele benaderingen zoals zorg- en deugdethiek. In de casus wordt duidelijk dat zelfs op het fundamentele niveau van deze normatieve oriëntaties, geen eenduidige lijn van redeneren gevolgd wordt. In de casus worden argumenten genoemd die via verschillende morele redeneringen tot stand zijn gekomen, soms gebeurt dat zelfs bij dezelfde personen. We noemen een aantal voorbeelden om dit te illustreren. Respondent G: Maar feitelijk, als je kijkt naar de wetgeving, om maar terug te komen op iets maatschappelijks, mag het ook in principe gewoon niet denk ik Respondent D: En dan moet je het met elkaar hebben over waar staan wij voor. Waarom doe jij het wel en waarom doe jij het niet. Respondent G: En doen we dat ook bij volwassen moeders. Een aantal cases uitgelicht De principe-ethiek bepaalt, zoals we in §9.1 gezien hebben, de morele juistheid van een handeling vooral op grond van bepaalde principes, zoals rechtvaardigheid of autonomie. Morele kaders als wetten of beroepscodes, vertrekken vanuit dergelijke universalistische principes en in de casus zien we een verwijzing hiernaar als hulpverleners refereren aan beginselen zoals vrijheid en rechtvaardigheid, maar ook wanneer zij zich baseren op kaders waarin deze beginselen verankerd liggen, zoals wetten. 103 Morele wegwijzers Respondent G: En is het ook, je komt dan ook op stukken als, wanneer mag ik nee zeggen, wanneer belast ik collega's met mijn cliënten, waar ligt mijn vrijheid nog? Moreel redeneren dat past binnen de gevolgenethiek zien we eveneens terug in de casus. Deze argumentaties houden vooral rekening met de gevolgen voor de diverse betrokkenen van wel of niet beschikbaar zijn voor de cliënt. In dit geval worden vooral de gevolgen voor de betrokken hulpverlener en voor de cliënt meegewogen. Voor de cliënt, die nauwelijks een steunend netwerk tot haar beschikking heeft, kan het verstrekkende gevolgen hebben een noodoproep niet te beantwoorden. Wat de hulpverlener betreft gaat dergelijke beschikbaarheid echter gepaard met de eerdergenoemde emotionele en materieel/fysieke last. Leidt dat niet tot onwenselijke situaties? Respondent C: Het gebeurt sowieso niet veel dat ze bellen, maar ze is wel eens één keer gebeld, dat een meisje ook echt zei van ja, maar je bent echt de enige die ik heb. Omdat ze inderdaad alleen in een huisje zat, geen sociale omgeving. Respondent C: Eh, nee, het is echt van nou als jij je telefoon aan wil laten staan, dan moet je dat gewoon doen, maar we houden het wel in de gaten van als het echt te veel wordt gebeld of het te zwaar wordt, dan roepen wij haar wel een halt toe van stop, want dit is gewoon te veel of te heftig, doe het niet. In deze casus zijn ook nadrukkelijk redeneringen te herkennen die passen binnen de deugdethiek en de zorgethiek. De eerste kijkt vooral naar karaktereigenschappen en ‘deugden’ van de hulpverlener. Dit perspectief komt duidelijk naar voren uit het citaat waar de casus mee start: deze hulpverlener beschouwt het als een deugd als je geraakt wordt door een cliënt, emotie voelt, en de neiging voelt om hierop te reageren. Het is een onderdeel van je professionaliteit. Een aantal cases uitgelicht Respondent C: Mijn collega is daar ook heel goed in, die laat gewoon na werktijden in de weekenden laat ze gewoon haar telefoon aan staan. Hoewel dat eigenlijk tegen de regels is, maar zij heeft echt zoiets van, wat dan ook, ze kunnen me bellen en dan merk je inderdaad zo van. Het is echt best pittig dat je je het zo aantrekt die situaties. [...] Zij maakt ook zelf die keuze want er zijn er ook genoeg die zeggen, nee. Maar zij is echt zo, ik laat gewoon mijn telefoon aan staan. 104 De zorgethiek is een benadering waarin relationaliteit en de onderlinge relaties tussen mensen centraal staan. Zorg wordt in zichzelf als een moreel concept beschouwd, van waaruit bepaalde waarden in de onderlinge contacten tussen mensen, zoals betrokkenheid, verantwoordelijkheid, een belangrijke rol hebben. Cruciaal in de zorgethiek is het vermogen in te kunnen spelen op de noden en behoeften van degene die zorg behoeft. Betrokken zijn op situaties waarin zorg nodig is, is een belangrijk onderdeel van ‘zorgen’ (zie ook §9.1). In deze casus speelt dit natuurlijk een heel belangrijke rol: de noodzaak om voortdurend beschikbaar te zijn voor de cliënt wordt beargumenteerd door te stellen dat de jonge moeders zich tot iemand moeten kunnen wenden als zij in nood zijn en hulp behoeven. Het wordt daarbij, zoals voorgaand fragment liet zien, als een onderdeel van de hulpverlening gezien om betrokken te zijn en noden te signaleren en de jonge moeder te ondersteunen in haar autonomie. Juist voor deze kwetsbare doelgroep, die vaak niet op een uitgebreid netwerk kan leunen, wordt de beschikbaarheid van de hulpverlener dan als cruciaal gezien. Morele wegwijzers Respondent A: En ik kan gewoon inschatten, oké, met die cliënt gaat het wat minder, die kan dus bellen in het weekend, dan overleg ik ook met haar. Van goh, als er wat is mag je bellen. Dus ik weet ook precies hoe en wat. Respondent A: Wij kijken gewoon per cliënt, wij zijn een kleine zorgaanbieder en kijken per cliënt wat er nodig is en wat er kan gebeuren. Respondent C: Want als je het hebt over zwaar, dan kom ik natuurlijk nog maar net kijken, maar ik merk dat ik echt geraakt wordt soms. En dan denk ik oh, ik zie haar pas maandag weer en als dat maar goed gaat. Ze weet dat ze me altijd kan bellen. Naast voorbeelden van moreel redeneren die binnen een ethische theorie passen, zijn er in deze casus ook uitspraken te vinden die een emotionele reactie lijken op het vraagstuk naar beschikbaarheid, en die verwijzen naar een instinctieve moraal. Het laatste citaat van respondent C is hier een duidelijk voorbeeld van: deze hulpverlener wordt geraakt door de cliënt en dat beïnvloedt ook haar handelen (“ze weet dat ze me altijd kan bellen”). Een dergelijke reactie en handeling lijken te verwijzen naar een hechtingsmoraal, die ervoor zorgt dat mensen die weerloos zijn, aandacht krijgen. Het belang van onderlinge afstemming, waar de deelnemers aan de discussie aan refereren, zou kunnen wijzen op de invloed van een samenwerkingsmoraal. Deze heeft, zoals in paragraaf 9.1 is uitgelegd, te maken met zaken als algemeen belang. Samenwerking levert individuen voordelen op, die ze alleen niet kunnen bewerkstellingen. Een bedreiging van deze samenwerking kan op morele verontwaardiging rekenen. De deelnemers aan de discussie wijzen er op dat de individuele handelwijze van een hulpverlener, het samenwerkingsverband met collega’s onder druk zet en voor iedereen gevolgen heeft. Respondent E: Maar een keer was er een collega, die heeft in het weekend, en op zondag heeft die van alles zitten doen en daar wordt wel over gepraat. Dat wordt niet normaal gevonden en dat doet ze ook niet meer. Volgens mij doe je ook wat met collega’s als je als enige zegt ‘ik hou mijn telefoon aan’. 9.3 C ASUS 2: B OTSINGEN 9.3.1 DE TUSSEN HULPVERLENERS ONDERL ING CA S U S Regelmatig werd tijdens dit onderzoek, zowel door hulpverleners als door leidinggevenden, casuïstiek ter sprake gebracht over lastige situaties die ontstaan doordat met de hulpverlening aan jonge moeders meerdere beroepsgroepen, vanuit verschillende instanties, gemoeid zijn. Tijdens een interview met een van de hulpverleners kwam een casus ter sprake over een situatie waarin zij van mening verschilde met Bureau Jeugdzorg over wat goede zorg is voor een cliënte. In deze casus is geen sprake van meerdere respondenten, alle uitspraken zijn van één professional43. Volgens haar gaat Bureau Een aantal cases uitgelicht Bij de bespreking en de analyse van deze casus hebben we bewust alleen de uitspraken van de respondent gebruikt omdat dit het materiaal is waarover wij beschikken. Uiteraard bestaat de mogelijkheid dat de in de casus beschreven situatie in een ander licht zou komen te staan wanneer ook de betrokken hulpverlener van Bureau Jeugdzorg aan het woord was gekomen. Deze casus roept in ieder geval de vraag op, of betere communicatie, meer afstemming en overleg tussen betrokken hulpverleningsinstanties, dit soort problemen zou kunnen voorkomen. 43 105 Morele wegwijzers Jeugdzorg niet goed om met afspraken en is niet alleen haar cliënt, maar ook zij zelf als hulpverlener daar de dupe van: Ja, zo erg dat wij zelfs een klacht hebben ingediend, dus dat Bureau Jeugdzorg zo makkelijk over de afspraken heenstapt en dat ik het elke keer moet verantwoorden naar zo'n cliënt. Met als gevolg dat ik alleen maar ruzie maak met zo'n meid, ik vond dat Bureau Jeugdzorg dan, ja, die... Het probleem is voor haar niet zozeer gelegen in het feit dat Bureau Jeugdzorg zo haar eigen aandachtspunten en werkwijzen heeft, maar in de manier waarop deze instantie (c.q. de betrokken hulpverlener van Bureau Jeugdzorg) omgaat met afspraken naar de tienermoeder: Vaak werkt het zo, ik heb aan de andere kant gelukkig gestaan, dus ik snap hun kant ook, maar destijds vond ik ook al, het is heel belangrijk om, als je geloofwaardig wil zijn, zul je afspraken na moeten komen. Bij tieners, als ik jou opbel en ik zeg tegen jou vandaag ‘goh door privéomstandigheden moet ik het afzeggen’, dan ga je mij niet daarop bevragen, dan neem jij aan wat ik zeg. Wij zijn volwassen mensen, als jij dat tegen mij zegt, neem ik dat aan, dat is voor jouw stuk, jij bent volwassen dus schat dat zelf in. Bij tieners werkt dat zo niet. Als ik zeg ik kan niet komen door privéomstandigheden. En ik doe dat 1 keer dat kan, maar doe ik dat 3 keer dan zeg ik bekijk het maar en ik hou me ook niet meer aan jouw regels, want jij houd je ook niet aan de regels die wij afspreken. Zo snel gaat dat. Je bent heel snel dat vertrouwen kwijt en het kost heel veel moeite om dat op te bouwen. Deze professional voert verschillende argumenten aan om te onderbouwen waarom zij het niet goed vindt dat afspraken worden afgezegd: Als je je afspraken niet nakomt, ben je niet geloofwaardig. Vertrouwen is belangrijk in de hulpverleningsrelatie en dat raak je zo kwijt. Je moet er rekening mee houden dat het tieners zijn en geen volwassenen. Een aantal cases uitgelicht Maar naast het verschil van mening over de manier waarop hier omgegaan werd met afspraken, spelen er in deze casus ook opvattingen over allerlei andere aspecten van goede hulpverlening een rol: 106 Zij was een meiske, die kwam hier binnen met gevaarlijke, ze kwam uit een gevaarlijke gezinssituatie. Vader was een gevaarlijke man en moeder was beperkt in haar opvoedingsvaardigheden. Zij is hier het eerste jaar binnengehouden, mocht alleen overdag een keer naar buiten. De methodiek […] zegt dat zij meer vrijheid verdient, dus ik heb tegen Bureau Jeugdzorg gezegd, jullie plaatsen haar hier, dit is wat wij te bieden hebben, ik kan haar niet binnenhouden. Eens zullen wij dat vertrouwen moeten geven dat zij naar haar moeder mag, dat is hartstikke belangrijk in bepaalde culturen ook nog eens. Hun hebben gezegd: nee, nee, nee. Uiteindelijk hebben wij gezegd ja, en nou gaat het wel gebeuren. Toen dacht ik, dan zet ik mijn baan op het spel, zo ver is dat gekomen. Ik dacht, nu is het klaar, dan mijn baan aan gort, maar hier kan ik echt niet meer achter staan. Omdat ik vond dat dat niet, nul flexibiliteit toonde in kijken naar wat er wel kon en alleen maar die verantwoordelijkheid leggen bij een meisje van 16 jaar en toen dacht ik, ja maar dit kan niet. Morele wegwijzers Uit het verhaal van de respondent blijkt dat er tussen de hulpverleners die betrokken waren bij de cliënte in deze casus een verschil van inzicht bestond over een aantal voor de hulpverlening essentiële punten: De inschatting van het gevaar dat cliënte in deze situatie liep en de bescherming die geboden zou moeten worden. De visie op de mate van vrijheid en de eigen verantwoordelijkheid/autonomie die deze cliënte zou moeten krijgen dan wel aankon. Een verschil in visie op het belang van de culturele achtergrond van de cliënte. Een verschil in visie op het uitgangspunt in de benadering: kijk je naar wat er kan of juist naar wat er niet kan. Het ergerde de hulpverleenster ook dat er geen open communicatie plaatsvond tussen Bureau Jeugdzorg en haar organisatie: Dan zeggen hun dat mogen jullie niet weten, dus dat werd eigenlijk, wij wisten wel wat, […] Tenslotte, en dat was misschien wel de grootste frustratie, was het gevolg van alle meningsverschillen over de juiste aanpak in deze casus dat de cliënte uiteindelijk ‘verloren’ is gegaan voor de hulpverlening: Met als gevolg denk ik, zij is uiteindelijk toch vertrokken hier, want het ging hier gewoon niet, zij zat gewoon te wachten op een woning en dat duurde lang. Dat zij eigenlijk een beetje verdwenen is uit de hulpverlening en dan denk ik wat, hebben wij zo hard geknokt met haar, […] ja, dan doen ze het hier goed tot ze weggaan want dan vervalt het, dan verandert het uiteindelijk niet. Dat is wel triest. 9.3.2 DE A N A LY SE (1e) de oorzaken van de morele spanningen, waarbij we zichtbaar maken hoe verschillende bronnen van moraal (persoonlijk, professioneel, publiek) de visie op wat goede zorg is beïnvloeden; Een aantal cases uitgelicht In deze casus blijkt dat de visie op wat een goede aanpak is in de praktijk van de hulpverlening aan jonge moeders per hulpverlener en per organisatie kan verschillen, en dat dit leidde tot morele spanning bij degene die deze casus meemaakte. In dit geval ging het niet om een moreel dilemma: de hulpverlener had geen twijfel over welke handelwijze beter was, want zij is zo overtuigd van de juistheid van haar eigen visie, dat zij er zelfs haar baan voor op het spel durft te zetten. Toch is het een moreel beladen casus: dat blijkt wel uit de emoties die zij bij deze casus heeft en die ze benoemt met woorden als ‘klacht’, ‘ruzie’ en ‘triest’. Morele vragen dienen zich vaak aan in de vorm van emoties zoals woede, schaamte, schuld of ergernis. Meestal is er eerst een naar gevoel (verontwaardiging, of er ‘knaagt iets aan je geweten’) voordat iemand rationeel kan verwoorden dat er iets niet juist is. Het is precies die verwevenheid van voelen en redeneren, gecombineerd met het gegeven dat mensen ook nog eens op allerlei verschillende manieren redeneren, vanuit verschillende posities en invalshoeken, die maakt dat het spreken over moraliteit vaak zo complex is. In de analyse van deze casus proberen we de complexiteit en de verwevenheid van de verschillende aspecten zichtbaar te maken door achtereenvolgens stil te staan bij: 107 Morele wegwijzers (2e) de verschillende ethische benaderingen die herkenbaar zijn in de argumenten en redeneringen van de respondent; (3e) de verschillende waardenoriëntaties die ten grondslag liggen aan het handelen van de betrokkenen in deze casus. Verschillende bronnen van moraal Het verhaal dat de hulpverlener in deze casus vertelt, is een persoonlijk verhaal. Zij laat zien wat haar eigen opvattingen over essentiële aspecten van de hulpverlening – aan tienermoeders in het algemeen en aan deze cliënte in het bijzonder – zijn. Haar normen zijn: Afspraak is afspraak. Tienermoeders zijn geen volwassenen en daar behoor je in de hulpverlening rekening mee te houden. De methodiek is richtinggevend voor mijn handelen als hulpverlener. In de hulpverlening moet rekening gehouden worden met culturele verschillen. Deze normen zijn afkomstig uit verschillende ‘bronnen van moraal’ (Bauduin & Kanne, 2009, p. 21-22). Waarschijnlijk zijn de normen van deze hulpverlener, zoals die van de meeste mensen, ontstaan in de loop van haar leven, zowel door wat zij heeft meegemaakt en meegekregen in haar privéomgeving als op basis van ervaringen en voorbeelden in de werkomgeving(en) waarin zij functioneerde en nog steeds functioneert. In het verhaal klinkt in ieder geval duidelijk door dat de professionele moraal heel belangrijk is. Dit kunnen we afleiden uit uitspraken als: Bij tieners werkt dat zo niet. Eens zullen wij dat vertrouwen moeten geven dat zij naar haar moeder mag, dat is hartstikke belangrijk in bepaalde culturen ook nog eens. Een aantal cases uitgelicht De methodiek […] zegt dat zij meer vrijheid verdient, dus ik heb tegen Bureau Jeugdzorg gezegd, jullie plaatsen haar hier, dit is wat wij te bieden hebben, ik kan haar niet binnenhouden. 108 In deze uitspraken zitten verwijzingen naar opvattingen over het goed uitoefenen van het beroep van maatschappelijk werker: deskundigheid (onder andere kennis over de doelgroep – tieners –, kennis van culturele achtergronden, werken volgens een erkende methodiek). Dit zijn functionele componenten uit de beroepsmoraal. Daarnaast zijn in de woorden van de hulpverlener ook waarden te horen zoals vertrouwen en flexibiliteit die te maken hebben met de existentiële kant van de beroepsmoraal, waar bejegening en presentie centrale elementen zijn (Jansen, 2004). Ook in de uitspraken over het verschil in visie en werkwijze van de betrokken organisaties – de organisatie waarin zijzelf werkt en Bureau Jeugdzorg – op de hulpverlening aan deze cliënte vinden we verwijzingen naar professionele moraal: […] en ook dat hun niet goed konden inschatten vond ik dat zij... Omdat ik vond dat dat niet, nul flexibiliteit toonde in kijken naar wat er wel kon en alleen maar die verantwoordelijkheid leggen bij een meisje van 16 jaar en toen dacht ik, ja, maar dit kan niet. Morele wegwijzers Geen inzicht toonde in wat tienermoederschap, hun zaten alleen maar op het moederschap en niet op het tiener. Professionele moraal is altijd opgebouwd uit deze twee elementen: enerzijds de opvattingen van de beroepsgroep, anderzijds de opvattingen die heersen in de organisatie waar een professional werkt. Binnen de beroepsgroep is deskundigheid een belangrijk onderdeel van de moraal: “De maatschappelijk werker dient zijn beroep deskundig uit te oefenen” (Beroepscode NVMW, 2009, p. 9, regel 2). Inschatten wat een cliënt aankan is een vorm van deskundigheid. Binnen de organisatie waar deze hulpverlener werkt is het een norm dat je flexibel bent en rekening houdt met het feit dat deze cliënten niet alleen moeder zijn maar ook tiener. Professionele ethiek en organisatienormen kunnen wel eens botsen44. Hoewel dat in deze casus niet aan de orde is, is degene die deze casus inbrengt zich zelf er wél van bewust dat het feit dat ze bij een andere organisatie werkt en dus vanuit een andere positie bij de hulpverlening betrokken is haar kijk op de zaak beïnvloedt: Vaak werkt het zo, ik heb aan de andere kant gelukkig gestaan, dus ik snap hun kant […] toen ik gezinsvoogd was […] Toch lost het zien van die andere invalshoek hier de spanning niet op: ze begrijpt niet dat Bureau Jeugdzorg zó omgaat met deze cliënte. Wellicht speelt hierbij ook morele verontwaardiging over het feit dat Bureau Jeugdzorg zo slordig omgaat met de afspraken met deze cliënte een rol. De hulpverlener vindt het erg dat een maatschappelijk vanzelfsprekende norm als “afspraak is afspraak” geschonden wordt. In haar verontwaardiging wordt zichtbaar hoe ook de publieke moraal onderdeel is van de opvattingen van hulpverleners. Maar het zou ook zo kunnen zijn dat de verontwaardiging en de ergernis voortkomen uit het gebrek aan openheid tussen de betrokken hulpverlenende instanties, wat weer voortkomt uit de maatschappelijk algemeen erkende norm dat cliënten recht hebben op bescherming van hun gegevens: Dan zeggen hun dat mogen jullie niet weten Ethische benaderingen Achter de uitspraken die de hulpverlener over deze casus doet, vermoeden wij verschillende oriëntaties. In de eerste paragraaf van dit hoofdstuk zijn de meest voorkomende normatieve theorieën beschreven en in de beschrijving van de vorige casus (zie §9.2) hebben we al gezien dat mensen gebruik maken van uiteenlopende ethische benaderingen in hun morele redeneringen. Het is niet alleen zo dat verschillende mensen verschillende redeneerwijzen hebben, maar zelfs zo dat in de redeneringen van één persoon verschillende benaderingen door elkaar lopen, afhankelijk van het soort morele vraag en de context waarin die zich voordoet. Denk bijvoorbeeld aan professionele opvattingen over het belang van aandacht hebben en tijd nemen voor een cliënt; die kunnen strijdig zijn met productienormen die de organisatie hanteert. 44 Een aantal cases uitgelicht De hulpverlener vindt het onjuist “dat Bureau Jeugdzorg zo makkelijk over de afspraken heenstapt”. Waarschijnlijk is het nakomen van afspraken voor haar een belangrijk principe (deontologische benadering). Ze begrijpt ook heel goed dat haar cliënte zich uiteindelijk niet hield aan de afspraken want: 109 Morele wegwijzers Altijd maar het gevoel hebt van het klopt niet of waarom doen zij zo tegen mij, ja dan ga je uiteindelijk wel dit doen en of dat terecht is dat weet ik niet. Uit het laatste deel van deze zin zouden we ook op kunnen maken dat ze redeneert vanuit de gevolgen (consequentialisme). Ze zegt namelijk: “het is heel belangrijk om, als je geloofwaardig wil zijn, zul je afspraken na moeten komen”. Geloofwaardigheid verbindt ze met vertrouwen, en het risico van het niet nakomen van afspraken is dat je heel snel dat vertrouwen kwijt bent. Dat is een onwenselijk gevolg, want: “het kost heel veel moeite om dat op te bouwen”. Ze begrijpt dus heel goed dat de cliënte haar consequenties trekt uit de manier waarop er met haar wordt omgegaan, en uiteindelijk zegt “bekijk het maar en ik hou me ook niet meer aan jouw regels, want jij houd je ook niet aan de regels die wij afspreken”. De waarde vertrouwen past in een zorgethische denk- en handelwijze. Binnen de zorgethiek staan relaties tussen mensen centraal en vertrouwen is daarin een kernwaarde (Sevenhuijsen, 1996). Maar dat vertrouwen is hier nu juist in het geding, doordat “Bureau Jeugdzorg zo makkelijk over de afspraken heenstapt”. En de hulpverlener vindt het erg “dat ik het elke keer moet verantwoorden naar zo'n cliënt. Met als gevolg dat ik alleen maar ruzie maak met zo’n meid”. Dit is een moreel probleem op het microniveau, in het directe contact tussen hulpverlener en cliënt. Ruzie maken hoort niet bij goede hulpverlening, het verbreekt vertrouwen en verstoort de betrokkenheid die wezenlijk is voor de hulpverleningsrelatie. Het zit haar dan ook dwars dat het mis is gegaan met de hulpverlening aan deze cliënte, zij twijfelt zelfs aan haar eigen opstelling: En dan denk ik, als wij toch allemaal wat betrouwbaarder waren geweest, had zij dit niet gedaan, zeker niet. Hier komt ook het mesoniveau van de hulpverlening in beeld, in het “wij”. De hulpverlener ziet deze casus niet als een probleem dat zij in haar eentje meemaakte. Toch heeft ze wel individueel verantwoordelijkheid genomen in deze situatie. Ze is voor haar cliënte opgekomen en daarbij tot het uiterste gegaan: Een aantal cases uitgelicht Ik dacht, nu is het klaar, dan mijn baan aan gort, maar hier kan ik echt niet meer achter staan. […] Uiteindelijk hebben wij gezegd ja, en nou gaat het wel gebeuren. 110 Dit getuigt van moed, want iemand moet wel erg overtuigd zijn van het eigen gelijk (hier: de juistheid van de eigen visie) om zo’n risico te durven nemen. Moed is volgens Leijssen (2000) een deugd die hoort bij het ethos van de hulpverlener. “Moed betekent niet dat men geen angst kent, of zich niet bewust is van de risico’s en de ongemakken; moed is een toestand die maakt dat men de angst, de luiheid, de gemakzucht en het eigenbelang overwint om datgene te doen waarvan men weet dat het juist is” (ComteSponville, 1997 geciteerd in Leijssen, 2000, p. 85). De hulpverlener handelt dus niet uit eigenbelang, maar stelt het belang van haar cliënt centraal. Dit is de reden dat deze situatie voor haar ook geen dilemma was: ze wist dat het goed was wat ze deed en kon zich daarom opstellen als een autonome professional. Toch wekt ze niet de indruk het gevoel te hebben er alleen voor te staan. Uit het feit dat ze “wij” zegt blijkt hoe belangrijk het is op het mesoniveau dat een organisatie achter haar hulpverleners staat en hen (onder)steunt bij het vasthouden en naleven van een visie. Kaders, zoals een methodiek zijn hierbij behulpzaam, maar ook de mogelijkheid om als hulpverleners je twijfels te bespreken (bijvoorbeeld tijdens werkbegeleiding, teamoverleg, supervisie of intervisie). Dit is een randvoorwaarde voor professionele autonomie, want de vrijheid om te Morele wegwijzers handelen als professional ontstaat juist binnen de ruimte die de kaders bieden. Bij de methodiek die hier gehanteerd wordt, hoort dat een cliënte meer vrijheid krijgt wanneer ze laat zien dat ze dat aankan. Daarom vindt de hulpverlener dat het meisje “naar haar moeder mag”. Bureau Jeugdzorg bekijkt het van een andere kant, volgens de hulpverlener toonden ze “nul flexibiliteit […] in kijken naar wat er wel kon” en “geen inzicht [...] in wat tienermoederschap, hun zaten alleen maar op het moederschap en niet op het tiener”. Dit kan geduid worden als een moreel probleem op mesoniveau: omdat beide organisaties niet volgens eenzelfde visie werken botsen de benaderingen van hulpverleners uit de verschillende organisaties. Maar misschien is hier ook het macroniveau een oorzaak van het probleem: doordat de overheid zich in de afgelopen jaren in toenemende mate bemoeit met de regelgeving in de jeugdzorg en steeds meer richtlijnen en criteria oplegt aan organisaties, wordt het steeds moeilijker om de hulpverlening af te stemmen op de concrete situatie van individuele cliënten. Voor de hulpverlener en de organisatie waar zij werkt is het belangrijk om een cliënt te benaderen vanuit respect voor haar identiteit en uniciteit. Dat betekent dat er niet rigide “nee, nee, nee” gezegd wordt, maar dat er rekening wordt gehouden met wat een cliënt laat zien, de afspraken die ze nakomt, de verantwoordelijkheid die ze aankan als 16 jarige. Ook die verantwoordelijkheid moet gezien worden binnen de context: ze kan sommige dingen wel en andere dingen niet; ze komt uit een bepaalde culturele achtergrond waar de band tussen moeder en dochter heel belangrijk is en hoewel ze moeder is, is ze ook een tiener en geen volwassene. Dit onderscheid is binnen de hulpverlening aan tienermoeders wezenlijk, want: Bij tieners, als ik jou opbel en ik zeg tegen jou, vandaag goh door privéomstandigheden moet ik het afzeggen, dan ga je mij niet daarop bevragen, dan neem jij aan wat ik zeg. Wij zijn volwassen mensen, als jij dat tegen mij zegt, neem ik dat aan, dat is voor jouw stuk, jij bent volwassen dus schat dat zelf in. Bij tieners werkt dat zo niet. We besluiten onze analyse van ethische benaderingen met de vraag of in deze casus ook nog invloeden gevonden kunnen worden van morele instincten (zie § 9.1.5). Het lijkt bijna onmogelijk om in de hulpverlening aan jonge moeders geen elementen van de hechtingsmoraal terug te vinden. In deze casus vermoeden wij onder het argument van de hulpverlener “dat zij naar haar moeder mag, dat is hartstikke belangrijk in bepaalde culturen ook nog eens” een (onbewuste?) verwijzing naar dit instinct. Verder zou in deze casus sprake kunnen zijn van (begrip voor) de geweldmoraal. Waar Bureau Een aantal cases uitgelicht Deze opvatting past bij de zorgethische benadering waar autonomie gezien wordt als iets dat afhangt van de relationele netwerken en de context waarbinnen iemand functioneert (Lindemann, Verkerk en Walker, 2009) in plaats van als een principe dat impliceert dat iemand vrij en onafhankelijk is en zelfstandig eigen keuzen maakt op basis van eigen oordelen en waarden (Beauchamp & Childress, 1994). Deze ‘liberale’ opvatting is in de Nederlandse zorg- en welzijnswereld sinds de jaren ’70 van de twintigste eeuw gemeengoed geworden en heeft geleid tot vormen van hulpverlening waarin de eigen verantwoordelijkheid van cliënten ‘heilig’ is en bemoeizorg wordt afgewezen. Onder wat de hulpverlener zegt over de opstelling van Bureau Jeugdzorg (“alleen maar die verantwoordelijkheid leggen bij een meisje van 16 jaar” en “hun zaten alleen maar op het moederschap”) vermoeden we zo’n visie op autonomie. Uit bovenstaande uitspraak spreekt ook een specifieke visie op hoe tieners redeneren: men kan van hen niet verwachten dat ze, net als volwassenen, altijd de drijfveren en redenen van iemand anders begrijpen en weloverwogen handelen (zie ook paragraaf 6.3). 111 Morele wegwijzers Jeugdzorg in deze casus volgens de respondent de nadruk legt op de gevaarlijke thuissituatie van de jonge moeder, en haar daar juist weg wil houden, lijkt de hulpverlener dit minder belangrijk te vinden. Zij zet juist het belang van naar huis gaan (hechtingsmoraal) centraal in haar visie op de situatie en neemt het gevaar dat daar wellicht op de loer ligt als een gegeven, niet als een bedreiging. Waardenoriëntaties Onder de principes en normen, en in de verschillende ethische benaderingen die hierboven in de analyse al genoemd zijn, kunnen we waarden vinden. Waarden zijn de fundamenten van – en de richtingaanwijzers voor - ons handelen. Het zijn abstracte begrippen die als richtlijnen voor dat handelen worden vertaald in concrete normen. In deze casus horen wij waarden als: Duidelijkheid en betrouwbaarheid zijn waarden waarop de ‘regel’ waar deze casus mee begint (“afspraak is afspraak“) is gebaseerd. In het verlengde hiervan ligt: Vertrouwen, dit is in het geding door de handelwijze van Bureau Jeugdzorg. Verantwoordelijkheid: het woord als zodanig wordt niet genoemd maar de hulpverlener zegt wel “dat ik het elke keer moet verantwoorden naar zo'n cliënt”. Flexibiliteit: is belangrijk in de hulpverlening aan deze doelgroep. Transparantie en openheid: de respondent ergert zich eraan dat Bureau Jeugdzorg zegt “dat mogen jullie niet weten”, terwijl zij als hulpverlener natuurlijk ook van alles weet over de situatie. Blijkbaar kan elke hulpverlener/hulpverlenende instantie een eigen ‘agenda’ hebben die bepaalt welke beslissingen genomen worden ten aanzien van de hulpverlening. Er is dus geen sprake van gedeelde… Deskundigheid: kennis van de culturele achtergronden, de methodiek, de risico’s. Respect: (of juist gebrek aan respect) ook niet expliciet benoemd maar wel tussen de regels door waar het gaat over het zien van wat deze tienermoeder bereikt heeft en hoe goed ze het doet (“zij deed het hier om door een ringetje te halen en toch mocht ze niet naar huis”). Vrijheid: is wezenlijk in de methodiek die cliënten toe moet leiden naar meer zelfstandigheid en autonomie. Een aantal cases uitgelicht 9.4 112 S LOTBESCHOUWING Met de beschrijving en de analyse van de twee voorbeelden in dit hoofdstuk hebben wij getracht zichtbaar te maken hoeveel lagen, morele dimensies, ethische benaderingen en moralen vanuit de invalshoeken van de diverse betrokkenen in een casus door elkaar kunnen lopen. Naast de twee casussen die in dit hoofdstuk geanalyseerd zijn, hebben we nog enkele andere voorbeelden uit de interviews en bijeenkomsten onder de loep genomen (over verschillende thema’s; zie teksten in kader). Ook daarbij valt op dat de hulpverleners argumenten gebruiken die in meerdere ethische theorieën passen. Verbazingwekkend is dit gegeven niet: Osmo en Landau (2006) merken, onder verwijzing naar Beauchamp en Childress (1994) op dat er een “gemeenschappelijke morele Morele wegwijzers theorie” is die pluralistisch is en waarin meerdere ethische theorieën gecombineerd worden. Desondanks wijst het onderzoek van Osmo en Landau (2006) uit dat over het algemeen de beginselbenadering en gevolgenbenadering dominant aanwezig zijn in de morele redeneringen van sociale professionals. De gevolgenmoraal werd volgens hen vaker toegepast wanneer professionals geconfronteerd werden met concrete casuïstiek, de beginselenmoraal werd vooral toegepast wanneer professionals gevraagd werd om morele principes – los van een casus – te ordenen. Op basis van ons onderzoek, waarin veel concrete casusvoorbeelden besproken zijn, kunnen wij niet concluderen of een bepaalde moraal dominant is in het moreel redeneren van de hulpverleners die met jonge moeders werken. Hetzelfde geldt voor de redeneringen van hun leidinggevenden en stafmedewerkers. We zouden Roken? “Bij ons is de discussie of je mag roken bij eerder de hypothese willen formuleren een jonge moeder. Sommige collega’s doen dat de moraal die gehanteerd wordt afhet wel want zij vinden dat een band hankelijk is van de situatie en de context schept en bijdraagt aan een betere relatie waarin een morele vraag aan de orde is: met de cliënte. Bovendien vinden zij dat Bevindt iemand zich in een concrete situatie waarin een oplossing gevonden moet worden voor een probleem, dan zullen over het algemeen de consequenties van een handelwijze of beslissing zwaar meewegen in de morele redeneringen van betrokkenen (gevolgenethiek). Wanneer een meer abstracte vraag gesteld wordt – los van een concrete casus – over wat in het werken met jonge moeders in het algemeen belangrijke morele aspecten zijn, zullen in de eerste plaats principes genoemd worden, zoals veiligheid van het kind en de autonomie van de jonge moeder (beginselethiek). het de eigen verantwoordelijkheid van de moeder is of ze wel of niet rookt. Anderen zeggen: ‘roken is vies’ en het schaadt de gezondheid van de moeder en, wat nog belangrijker is, van de baby. Dus moeten we een regel maken dat niemand mag roken.” Zorgethische benadering: relatie is belangrijk. Autonomie: vrijheid om te doen wat je zelf wilt, niet-inmenging Principe: schade voorkomen Kernwaarde: gezondheid Reinheidsmoraal: roken is ongezond (moreel aspect) en dus vies Regelethiek: roken is overal verboden Samenwerkingsmoraal: als we allemaal op een andere manier met cliënten omgaan kun je niet goed werken Waarde: transparantie Bijna altijd zal een hulpverlener die werkt met jonge moeders rekening houden met het relationele netwerk van haar cliënt en haar werk niet kunnen doen zonder relationele afstemming op de cliënt, waarin onder andere betrokkenheid tonen en verantwoordelijkheid nemen cruciaal zijn (zorgethische invalshoek). In de praktijk zijn al deze momenten – soms zelfs gelijktijdig – aanwezig. Daarom valt er niet te ontkomen aan een pluraliteit in argumentaties. Bovendien wordt moraliteit niet alleen in redeneringen uitgedrukt, maar juist ook in doen en laten. Want hulpverleners geven hun idealen van goede zorg gestalte in hun handelen, vaak zonder dat ze daar erg in hebben: ze ‘doen’ gewoon en gaan pas argumenten bedenken waarom ze het zo doen wanneer ze daarnaar gevraagd worden (Pols, 2004). Omgekeerd is het ook Een aantal cases uitgelicht En zelfs als er geen tijd is om na te denken over wat het juiste is om te doen, of gewoon wanneer er geen morele vraag aan de orde lijkt te zijn, handelt een hulpverlener altijd, instinctief of intuïtief, vanuit een morele overtuiging die niet geëxpliciteerd is maar ‘in de genen zit’ (hechtingsmoraal, geweldmoraal, reinigingsmoraal, samenwerkingsmoraal). 113 Morele wegwijzers zo dat het antwoord dat mensen geven op een abstracte vraag naar wat ze goed vinden om te doen in een bepaalde situatie niet overeenkomt met wat ze in praktijk werkelijk doen wanneer ze in die situatie terechtkomen (bijvoorbeeld een collega aanspreken op ongewenst gedrag). Dit illustreert nog eens extra de complexiteit die het omgaan met moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders kenmerkt. Deze morele complexiteit, naast het gegeven dat morele vragen verweven zijn met allerlei praktische aspecten, maakt dat er meestal meerdere juiste zienswijzen zijn (of geen één juiste). Alleen al het vermogen om dit te kunnen zien maakt van iemand een betere hulpverlener of leidinggevende (normatieve professionaliteit, zie voor definitie hoofdstuk 1). Daarom is morele reflectie belangrijk. Daardoor gaan hulpverleners zich realiseren waarom ze iets doen, wat ze gevoelsmatig goed en slecht vinden en wat de redenen zijn waarom ze dat goed of slecht vinden. Gezamenlijke morele reflectie helpt om de verschillende benaderingen en moralen te onderscheiden. Dit draagt bij aan begrip voor verschillende standpunten en andere handelwijzen dan de eigen (betere samenwerking, betere communicatie). Uithuisplaatsing? “Zo kwam een hulpverlener een keer bij een jonge moeder die woonde in een kamer waar geen vloerbedekking op de grond, maar wel allerlei troep lag en waar ook nog een hond tussendoor liep. Op verschillende plaatsen lag hondenpoep en daartussendoor kroop de baby over de vloer. Maar wat moet je nou doen in zo’n situatie? De baby uit huis plaatsen? De moeder helpen met schoonmaken en opruimen en vertellen dat het heel onhygiënisch is zoals ze leeft en dat dit haar kindje geen goed doet? Of je er niet mee bemoeien, want per slot van rekening is het haar huis en gaat ze verder wel goed met haar baby om?” Waarden: bescherming, gezondheid Principe van autonomie Reinheidsmoraal Hechtingsmoraal: een baby hoort bij haar moeder Zorgethiek: verantwoordelijkheid nemen vanuit betrokkenheid bij de jonge moeder en haar kind; deskundigheid: zo’n leefsituatie is niet goed. Een aantal cases uitgelicht Prikpil? “In kwesties rondom voorbehoedsmiddelen zijn huisartsen bijvoorbeeld meestal veel terughoudender dan de hulpverleners van jonge moeders. Waar die laatsten eerder pleiten voor de prikpil, omdat zij de mogelijkheden en beperkingen van hun cliënten goed kennen, geeft de huisarts toch de voorkeur aan de gewone pil. Een huisarts legt het zwaartepunt in de redenering bij de autonomie van de patiënt, waar de hulpverleenster van de tienermoeder ziet dat haar cliënte de pil gaat vergeten en dan binnen ‘no-time’ weer zwanger is. De gevolgen wegen zwaarder dan het principe van autonomie. De hulpverleenster neemt een stukje verantwoordelijkheid over vanuit betrokkenheid bij haar cliënt en ook vanuit haar deskundigheid: zij ziet beter dan de huisarts wat deze jonge moeder nodig heeft.” 114 Principe van autonomie Principe van weldoen en schade voorkomen Gevolgen: ongewenste zwangerschap Zorgethische waarden: verantwoordelijkheid, betrokkenheid, deskundigheid Morele wegwijzers 10 S AMENVATTING EN CONCL USIE In het voorgaande zijn uitgebreid de ervaringen van de geïnterviewde professionals en leidinggevenden beschreven en is gereflecteerd op deze ervaringen. Nu we aan het einde van deze rapportage zijn aangekomen, willen we enkele conclusies samenvatten en enkele discussiepunten die uit de resultaten naar voren komen voor het voetlicht brengen. 10.1 S AMENVATTING Hoofdstuk 4, “De morele dimensie”, bracht aan het licht dat de morele dimensie op diverse manieren zichtbaar wordt in het werk van sociale professionals: zij fungeren als een moreel kompas voor hun cliënten, worden vanuit de samenleving geconfronteerd met allerlei opvattingen over hun werk en hun cliënten, in de onderlinge verhoudingen met die cliënten spelen waarden een belangrijke rol, en in de uitvoering van hun werk komen waarden en normen tot uitdrukking en lopen zij tegen morele vragen aan. Deze onderdelen van het werk als sociale professional springen direct in het oog als ‘vindplaatsen’ van moraliteit, hetzij omdat ze onderwerp van deze studie waren (de hulpverleningsrelatie), hetzij omdat ze in de interviews en gesprekken een belangrijke rol innamen (het moreel kompas, de opvattingen van de samenleving). Achter deze vindplaatsen gaan echter ook andere elementen van de hulpverlening schuil, die laten zien dat moraliteit feitelijk in al haar haarvaten doordringt. Verderop zullen we hier nog op terugkomen. Vervolgens is in hetzelfde hoofdstuk aan de orde geweest dat morele vragen betrekking kunnen hebben op grootse en vrij abstracte vragen, zoals “gaat mijn burgerplicht om criminaliteit te melden boven de plicht om een veilige leefomgeving voor mijn cliënt te garanderen?”, maar ook op kleine, concrete en alledaagse zorgen, zoals “mag ik de dagroutine van de instelling opdringen aan een cliënt?”. Verder blijkt uit de verhalen van de hulpverleners dat deze vragen niet iedere hulpverlener in een moeilijke situatie plaatsen: waar sommigen op bepaalde momenten een bepaalde handelingsverlegenheid ervaren, zeggen anderen dat ze altijd wel weten wat te doen, hoewel ze de morele spanning wel herkennen. Een morele spanning resulteert dus niet altijd in een dilemma. Tot slot constateerden we dat veel van de besproken spanningen erg complex zijn en zich niet altijd beperken tot een vast moment. Spanningen kunnen maanden- en soms jarenlang aanhouden en vaak staan er meer dan twee waarden of handelingsmogelijkheden op het spel. Dit alles geeft aanleiding om niet langer over morele dilemma’s te spreken, maar om een onderscheid te maken naar: Morele kwesties Momenten waarop meerdere waarden – langdurig of kortdurend – met elkaar op gespannen voet staan en tot twijfel of ongemak leiden. Morele dilemma’s Momenten waarop een betrokkene klem zit tussen twee morele alternatieven. Samenvatting en conclusie Morele spanningen Momenten waarop meerdere waarden – langdurig of kortdurend – met elkaar op gespannen voet staan maar niet tot onzekerheid leiden. 115 Morele wegwijzers Tot slot is de inhoud van de morele vragen die aan bod kwamen, in een aantal thema’s samengevat: Thema 1 Thema 2 Thema 3 Thema 4 Thema 5 Thema 6 Thema 7 Thema 8 Autonomie en respect versus ingrijpen Belangentegenstellingen Regels en richtlijnen Botsende referentiekaders Culturele verschillen, botsende opvattingen Begrenzing De ongrijpbaarheid van het moreel kompas De hulpverleningsrelatie In hoofdstuk 5 “Moreel handelen” stond de vraag centraal hoe hulpverleners omgaan met de morele dimensie van hun werk, in het bijzonder de morele spanningen, kwesties en dilemma’s waar zij tegenaan lopen. Allereerst is daarbij aan bod gekomen dat er diverse referentiekaders zijn waarmee de hulpverleners bij de uitvoering van hun werk in aanraking komen: het juridisch kader, het maatschappelijk kader, de organisatie waar de hulpverlener werkzaam is, haar cliënt(en), haar opleiding en professie, andere professies en persoonlijke opvattingen. Uit de ervaringen van de hulpverleners blijkt dat zij op een flexibele manier met deze referentiekaders omgaan, en ten aanzien van de doelgroep jonge moeders bijvoorbeeld (gedeeltelijk) afwijkende normen en waarden hanteren, dan ten aanzien van andere doelgroepen. Dit heeft te maken met kenmerken die door de hulpverleners aan deze doelgroep worden toegeschreven. Wel lijkt er in dit werk een soort van waardenhiërarchie te zijn: een aantal waarden/belangen lijken dominant aanwezig te zijn, en boven andere te prevaleren. Dit zijn vooral de veiligheid (fysiek en emotioneel) van het kind van de jonge moeder en de ‘zorgplicht’ die de professionals ervaren richting hun cliënten. Samenvatting en conclusie Ook hebben we beschreven hoe afstemming plaatsvindt tussen de hulpverleners in de organisaties waar zij werkzaam zijn. Dit levert een divers beeld op. Binnen alle organisaties vindt veel overleg plaats en samen met selectiemechanismen (sollicitatieprocedures, verloop) dragen deze bij aan het ontstaan van een gezamenlijk referentiekader. Een enkele organisatie organiseert themabijeenkomsten rondom morele thema’s. Desalniettemin geven de data aanleiding te veronderstellen dat persoonlijke opvattingen een sterke invloed uitoefenen op het werk van de hulpverleners. 116 Vervolgens is beschreven welke hulpmiddelen gebruikt worden bij het omgaan met morele vragen. Allereerst signaleerden we dat er in de hulpverleningspraktijk geen morele taal gebruikt wordt bij de bespreking van casussen. Morele vragen worden vooral gesignaleerd op basis van ‘gevoel’ of ‘intuïtie’. Overleg, met de cliënt en met professionals binnen en buiten de organisaties, wordt een belangrijk hulpmiddel gevonden bij het omgaan met morele vragen. Richtlijnen en protocollen kunnen behulpzaam zijn, maar worden niet rigide gehanteerd en het creëren van meer richtlijnen en protocollen lijkt niet per definitie een antwoord te geven op morele vragen. Interessant is dat er in de verhalen van de hulpverleners een aantal situaties wordt beschreven waarbij zij vooral lijken te ‘schipperen’ als reactie op morele vragen. De verhalen van de hulpverleners laten zien dat zij – wanneer ze geconfronteerd worden met morele dilemma’s of Morele wegwijzers kwesties – niet altijd kiezen voor één handelingsalternatief. Het gaat om een voortdurend checken, afwegen, kleine zetten doen, terugtrekken, contact en consensus zoeken enzovoort. De ervaringen laten zien dat de hulpverleners verschillende competenties en vaardigheden inzetten in het omgaan met morele vragen en in het omgaan met deze specifieke doelgroep, jonge moeders. Aan de orde komen: communicatieve vaardigheden, intuïtie, het vermogen te signaleren, reflectievermogen, standvastigheid, vakkennis en coördinatievermogen en empathie. We hebben met de hulpverleners gesproken over de vraag hoe organisaties tot steun kunnen zijn in het omgaan met morele vragen. Hulpverleners merken op dat een organisatie houvast en bescherming moet bieden, zich loyaal moet tonen aan haar medewerkers. De organisatie kan ook een bijdrage leveren door medewerkers te scholen en ervoor te zorgen dat zij over voldoende expertise en deskundigheid beschikken. Zoals gezien het bovenstaande al verwacht kan worden, is het ook van belang dat de organisatie ruimte creëert voor overleg en zelf ook contacten onderhoudt met andere samenwerkende organisaties. Daarbij is het van belang dat het niet ontbreekt aan ruimte voor persoonlijke reflectie door de professional. Tot slot laten we aan het einde van hoofdstuk 5 zien dat de morele dimensie van de hulpverlening sterk verweven is met de technisch-instrumentele dimensie, en het moeilijk is die dimensie los te zien van andere elementen van de hulpverlening. Waarden kunnen bijvoorbeeld een doel in zichzelf zijn, maar ook als middel ingezet worden (denk aan ‘respect’ en ‘vertrouwen’), morele vragen gaan vaak gepaard met technischinstrumentele vragen en ook in de methodieken waarmee gewerkt wordt liggen waarden en normen besloten. In hoofdstuk 6, “De morele betrekking”, staan we stil bij de waarden die hulpverleners van belang achten in de relatie met hun cliënt, zoals betrokkenheid, trouw, authenticiteit en respect. Deze waarden zijn volgens de sociale professionals die deelnamen aan dit onderzoek, van groot belang voor een ‘goede’ uitoefening van hun beroep en voor het succes van de hulpverlening. Hulpverleners verlenen daarmee feitelijk meer dan technisch-instrumentele hulp, maar positioneren zich dusdanig dat ze ook moederachtige trekjes of vriendinnentrekjes krijgen. De inzet van dergelijke waarden en rollen is echter wel duidelijk begrensd door hun professionaliteit. De hulpverleners noemen diverse ‘mechanismen’ die ervoor zorgen dat waarden als betrokkenheid en trouw niet onbegrensd zijn en stellen dat ze nooit de plaats van moeder of vriendin in kunnen nemen. Zij zijn van mening dat het onderdeel is van professionaliteit om dergelijke grenzen te stellen. Samenvatting en conclusie In hoofdstuk 7 en 8 worden de bevindingen uit de interviews en focusgroepen met leidinggevenden en stafmedewerkers beschreven. Hoofdstuk 7, “Aandacht voor moraliteit binnen organisaties” geeft weer hoe er momenteel in de participerende organisaties wordt omgegaan met moraliteit. Hoewel nergens expliciet aandacht is voor de morele aspecten van de hulpverlening, in de zin van ‘moreel beraad’ tijdens speciaal daarvoor geplande bijeenkomsten of agendapunten, of in de vorm van een speciale commissie of functionaris, blijkt toch dat in alle organisaties dit deel van het werk niet veronachtzaamd wordt. Op alle niveaus in de organisaties is het aan de orde, vanaf het primaire proces op de werkvloer tot in de richtlijnen van het (hogere en middenkader) management. Bespreking van morele kwesties vindt op allerlei momenten plaats, zowel tijdens formeel als informeel overleg en ook in intervisie en supervisie. Toch worden lang niet alle morele vragen besproken. Dit heeft, behalve met het feit dat er niet altijd 117 Morele wegwijzers Samenvatting en conclusie tijd voor is, ook te maken met het feit dat hulpverleners zich niet altijd bewust zijn van de morele aspecten van hun werk en daarnaast moeten mensen zich ook veilig voelen om zoiets aan de orde te durven stellen. Leidinggevenden en stafmedewerkers signaleren grotendeels dezelfde vragen als hulpverleners op het micro-, meso- en macroniveau, maar worden daarnaast ook geconfronteerd met specifieke morele vragen die te maken hebben met hun functie en positie binnen de organisatie. Zij vinden het belangrijk om ook in het organisatiebeleid aandacht te schenken aan moraliteit, maar merken dat dit ook wel lastig is, doordat het geen prioriteit krijgt en door de beheersmatige aanpak die het werk op het managementniveau overheerst. Toch zien ze dat aandacht voor morele aspecten ook op dit niveau wel vorm krijgt, bijvoorbeeld in waarden die ten grondslag liggen aan de organisatievisie, in het kwaliteitsbeleid en in allerlei richtlijnen en protocollen. De beroepscode speelt hierbij over het algemeen geen rol van betekenis. In het opstellen van criteria voor het aannemen van medewerkers schenken leidinggevenden wel aandacht aan moraliteit en ook bij het beoordelen van competenties van medewerkers speelt dit een rol. Vooral communicatieve en reflectieve vaardigheden (zoals grenzen kunnen stellen en niet veroordelend zijn) worden in dit verband genoemd, naast kennis van methodiek en culturele verschillen. Leidinggevenden denken niet dat hun hulpverleners dit soort dingen in hun vooropleiding goed geleerd hebben, ze zien dat mensen zich op dit gebied vooral in de praktijk ontwikkelen en vinden daarom ondersteuning in de vorm van na- en bijscholing erg belangrijk. Ze merken echter ook op dat er in de scholing die zij zelf bieden geen specifieke aandacht voor morele vragen en ethiek is. Zelf zijn ze van mening dat zij, als leidinggevenden en stafmedewerkers, voldoende toegerust en in staat zijn om morele vragen te signaleren en aan de orde te stellen. Deze competentie hebben zij ontwikkeld door hun jarenlange ervaring als hulpverlener en als manager, maar behoort volgens hen ook tot de deskundigheid van maatschappelijk werkers in het algemeen. 118 In hoofdstuk 8, “Het belang van (meer) aandacht voor moraliteit”, passeren vier argumenten de revue, die leidinggevenden en stafmedewerkers aandragen als antwoord op de vraag waarom het belangrijk is aandacht te schenken aan moraliteit in hun organisatie. Onder deze argumenten klinkt steeds ook de overtuiging door, dat het juist met het oog op die argumenten beter zou zijn om er meer aandacht aan te besteden dan tot nu toe gebeurt. Het eerste argument is dat het expliciet ingaan op de morele aspecten van het werk bijdraagt aan zowel de praktische als de mentale ondersteuning van medewerkers: ze worden niet alleen geholpen bij het vinden van oplossingen voor concrete morele vragen, maar ervaren ook dat zij er niet alleen voor staan en dat anderen met soortgelijke problemen kampen. In de tweede plaats zien leidinggevenden het expliciet op de agenda zetten van morele vragen als een vorm van kwaliteitszorg, in meerdere opzichten: het draagt bij aan betere hulpverlening voor cliënten; aan een betere verantwoording van gemaakte keuzen en handelwijzen naar zowel cliënten als anderen die bij de hulpverlening betrokken zijn; aan beslissingen die gezamenlijk gedragen worden en aan begrip voor elkaars standpunt. Deze aspecten van kwaliteitszorg hebben raakvlakken met het derde argument, dat gaat over de professionalisering van hulpverleners. Hier wordt dan niet zozeer de technisch-instrumentele, als wel de normatief-reflexieve professionaliteit bedoeld: het vermogen van hulpverleners om hun eigen handelen kritisch te beschouwen en hun keuzen (ook maatschappelijk) te verantwoorden. Daarmee zijn we bij het vierde en laatste argument aangekomen: de maatschappelijke verantwoordelijkheid van hulpverleners in het algemeen en maatschappelijk werkers in het bijzonder. In de hulpverlening aan jonge moeders spelen allerlei maatschappelijke invloeden, waarden en normen een rol en om hier goed mee om te Morele wegwijzers kunnen gaan moeten hulpverleners problematische situaties vanuit meerdere perspectieven kunnen bekijken en ook in staat zijn om naar de samenleving toe een positie in te nemen. Nadat zo het belang van aandacht voor moraliteit onderbouwd is, volgt een opsomming van concrete mogelijkheden om aandacht voor de morele aspecten van het werk in organisaties vorm te geven en het hoofdstuk wordt afgesloten met aandachtspunten ten aanzien van de structurele en culturele randvoorwaarden die nodig zijn om daadwerkelijk ruimte voor morele reflectie in de praktijk te realiseren. Hierbij wordt aan de ‘harde’ kant onder andere ingegaan op de overlegstructuur, de methodiek, het personeels-en scholingsbeleid, kaders en richtlijnen en aan de ‘zachte’ kant op de organisatiecultuur, die ruimte voor communicatie moet bieden en veiligheid, zodat medewerkers ook moeilijke en lastige dingen zoals morele dilemma’s ter sprake kunnen brengen. In hoofdstuk 9 worden twee cases uit het onderzoeksmateriaal gelicht en toegelicht vanuit allerlei mogelijke theoretische en normatieve ethische invalshoeken. Deze ‘close reading’ is bedoeld om de complexiteit van moraliteit zichtbaar te maken en de gelaagdheid die altijd aanwezig is in de morele beleving van professionals in zorg- en hulpverlening aan het licht te brengen. De casusbesprekingen worden voorafgegaan door een paragraaf waarin een aantal vaak voorkomende normatieve theorieën alsmede een visie op enkele morele ‘instincten’ beschreven is. Twee casusvoorbeelden worden uitgebreid besproken: één casus over het dilemma van de voortdurende beschikbaarheid en één casus over botsende opvattingen tussen hulpverleners en de morele spanning die dit teweeg brengt. In de analyse van de beide cases wordt stilgestaan bij de verschillende morele referentiekaders die in de redeneringen van de betrokkenen in de casus zichtbaar worden. 10.2 C ONCLUDERENDE STELLIN GEN De bevindingen uit dit onderzoek maken een aantal zaken duidelijk, die we hieronder in de vorm van stellingen op een rij zetten. 1. MORALITEIT SPEELT EEN ROL OP ALLE NIVEAUS EN IN ALLE ELEMENTEN VAN DE HULPVERLENING. In hoofdstuk 2 hebben we Jansen (2004) aangehaald die heeft laten zien dat moraal in de verpleegkundige beroepsuitoefening overal een rol speelt en een ‘model voor meervoudige morele gelaagdheid’ ontwikkelde. Wij verdedigden de stellingname dat voor sociale professionals hetzelfde geldt. Met de bevindingen uit dit onderzoek kunnen we dat onderbouwen. In de voorgaande hoofdstukken, vooral in hoofdstuk 9, hebben we laten zien hoe de verschillende niveaus van de hulpverlening geraakt worden door morele vragen en op welke plaatsen in de hulpverlening moraliteit allemaal een rol speelt. 2. MORELE VRAGEN ZIJN COMPLEXE VRAGEN Samenvatting en conclusie Uit de bevindingen blijkt ook duidelijk dat morele vragen complex zijn en verschillende verschijningsvormen hebben. Het is te eenvoudig om alleen in termen van kortstondige dilemma’s te denken. Sociale professionals worden geconfronteerd met situaties die vaak meerdere handelingsopties hebben, waarin meerdere waarden en belangen op het spel staan en die een langdurig ‘uithouden’ vragen. Bovendien blijkt dat bij het ervaren van morele spanningen, kwesties en dilemma’s alle ‘lagen’ van professionaliteit door elkaar lopen en diverse vormen van moreel redeneren en morele intuïties een rol spelen, waardoor oplossingen niet zomaar voor de hand liggen. 119 Morele wegwijzers 3. HULPVERLENINGSORGANISATIES EN HUN PROFESSIONALS KRIJGEN DEZE COMPLEXITEIT TEN VOLLE OP HUN BORDJE De thema’s laten zien dat ondanks de kaderstellende werking die er van organisaties en de maatschappelijke en politieke context uit kan gaan, deze niet allesbepalend zijn. De moeilijkheden die hulpverleners signaleren als het gaat om het fungeren als een moreel kompas, getuigen hiervan. Op vragen als: ‘Wat is goed moederschap?’, ‘Wat is veiligheid?’, ‘Wanneer mogen we grenzen stellen aan de autonomie en het zelfbeschikkingsrecht van de persoon?’, maar ook ‘Hoe ver mag ik gaan in mijn zorg voor een cliënt?’ is geen eenduidig antwoord te geven. Hulpverleners worstelen met deze vragen en lijken geen gezamenlijke vaste grond onder de voeten te vinden. Wij beweren niet dat de samenleving deze vaste grond zou moeten vormen, opdat deze vragen een antwoord krijgen, integendeel. Het maakt echter wel duidelijk dat, zoals Van Doorn in haar lectorale rede (2008) al verwoordt, collectieve referentiekaders geen (of niet langer?) richting geven aan het werk van sociale professionals, met als resultaat dat individuele hulpverleners – in samenspraak met hun organisaties – zich met dergelijke taaie kwesties bezig moeten houden en persoonlijke referentiekaders een grote rol gaan spelen. 4. HET OMGAAN MET MORELE VRAGEN IS GEEN SINECURE EN VRAAGT EEN GROTE INZET VAN ORGANISATIES De ervaringen van de hulpverleners illustreren dat het ingewikkeld is om een oplossing te vinden voor morele vragen en dat hier veel (reflectie, kennis, competenties) bij komt kijken. Ook aan de organisatie en aan samenwerkingsverbanden worden in dat verband, zowel door de uitvoerende als de leidinggevende professionals, de nodige eisen gesteld. Een laatste stelling die we hier willen presenteren, vloeit minder evident voort uit de voorgaande beschrijvingen en analyse, maar is de moeite van het overdenken én nader onderzoeken waard. Samenvatting en conclusie 5. 120 IN DE EERSTE LIJN VAN DE HULPVERLENING WORDT ER EEN ONWEERSTAANBAAR MOREEL APPEL TOT ZORGEN OP HULPVERLENERS GEDAAN. In hoofdstuk 9 hebben wij aan de hand van twee uitgewerkte cases laten zien dat de hulpverleners diverse ethische argumentaties gebruiken om hun handelen in morele vragen te vorm te geven. De beginselethiek, de gevolgenethiek, de deugd- en zorgethiek en verschillende vormen van instinctieve moraal zijn daarbij de revue gepasseerd. In weerwil van wat andere onderzoekers beweren (Osmo & Landau, 2006), zien wij – naast beginselethiek en gevolgenethiek – bij deze respondenten ook duidelijk een zorgethische en een instinctieve moraal naar voren komen, ook wanneer ogenschijnlijk andere normatieve theorieën de grondslag voor moreel redeneren vormen. Hierin wordt duidelijk zichtbaar dat moraal méér is dan alleen rationeel redeneren, en dat moraliteit ook, juist vaak in de eerste plaats, blijkt in het gevoel dat hulpverleners hebben bij hun werk (Bolt et al., 2003, p. 15) en impliciet verweven is in hun handelen. Het belang van zorgethische waarden in de hulpverlening is al expliciet gemaakt in hoofdstuk 6 en hoofdstuk 9, en blijkt nog eens extra duidelijk uit uitspraken als de volgende (waarin we cruciale passages gecursiveerd hebben). Daarin zien we dat hulpverleners, hoewel ze dingen doen vanuit hun rol en positie als professional, zich ook als mens aangesproken voelen door de noden van een cliënt (zie ook Gelauff, 1995). Respondent G: Je zult je verantwoordelijkheid als hulpverlener moeten nemen, dus op het moment dat een cliënt zegt, niet voor het kind kan zorgen, dat is be- Morele wegwijzers wezen of je hebt daar twijfels over, dan zal ik als hulpverlener [...]. Je kunt niet zeggen, dan hou je het en succes. Dat kan ik als mens niet, maar ook als hulpverlener niet. Respondent A: Dus het [de methodiek, Red.] is voor mij meer een houvast en om het menselijk te houden laat ik dat wel zo veel mogelijk ook weer los. Respondent G: Bijvoorbeeld bij een diloma-uitreiking ben ik ook geweest, dat meiske had geen netwerk, en ik heb tegen haar gezegd als er niemand is, dat vind ik. Je hebt je best gedaan, je hebt iets verdiend en ik vind dat daar iemand moet zijn voor jou. Ik vond dat ik moest gaan. Want dan denk ik, het is heel triest als er een klas vol familie zit en zij zit daar alleen. Dan denk ik ga ik dus als hulpverlener naar de diplomauitreiking en dan kom ik namens de organisatie wel, niet namens mezelf. Respondent D: Er is nog een moreel dilemma, want wat heeft zij gedaan, zij heeft mij ook rechtstreeks gevraagd. Kun jij dan niet eens wat in je eigen netwerk? Heb jij geen vrienden die dan... [...] Toen heeft ze gevraagd wil jij dat niet en mij op mijn eigen moederschap aangesproken en toen heb ik ook moeten zeggen: nee, dat kan ik echt niet. Ik ben hier 3,5 dag en dan zet ik me volledig in voor jou en voor andere moeders, maar als ik thuis ben moet ik me inzetten voor mijn eigen gezin en moet ik ook ontspannen, anders hou ik het ook niet vol. Dat heb ik ook tegen haar gezegd. Dat raakt me, daar heb ik last van, dat neem ik mee naar huis. Wat hoofdstuk 6 en bovenstaande fragmenten vooral duidelijk maken, is dat hulpverleners zich aangesproken voelen en betrokken voelen bij de noden van de cliënt, ook buiten de professionele grenzen van hun functie om: • niet alleen als hulpverlener, maar ook als mens voel je je verplicht om in te grijpen; • methodieken staan soms een persoonlijk contact in de weg; • hoewel je functieomschrijving het niet vraagt, ben je toch aanwezig op wezenlijke momenten; • je hebt er last van als je de grenzen van je functie – hoe gelegitimeerd ook – aangeeft en niet tot steun kunt zijn. Overigens ligt het voor de hand te veronderstellen dat zorgethiek en de instinctieve hechtingsmoraal op enigerlei wijze met elkaar verbonden zijn. In het zorgethische denken vormt de ouder(moeder)-kindrelatie en het zorgen dat daarbinnen plaatsvindt immers een belangrijke inspiratiebron: zij is gebaseerd op ‘vrouwelijke’ vormen van moreel redeneren (zie bijvoorbeeld het werk van Carol Gilligan en Sara Ruddick). 45 Samenvatting en conclusie Wij interpreteren dergelijke spanningen en de uitleg daarvan van de respondenten als een uitdrukking van zorgethiek, waarin de hulpverlener gevoelig is voor de nood van de cliënt en de noodzaak voelt om hier gehoor aan te geven (caring about en taking care of, Tronto, 1993). Dit staat haaks op de beginselethische principes die vaak gangbaar zijn in organisaties en onze samenleving. Deze vragen immers dat hulpverleners zich meer en meer aan richtlijnen en wetten houden, waarbij ook moreel handelen vaak wordt ingekaderd in protocollen en codes. Dit kan spanningen met zich meebrengen voor de sociale professional (zie bijvoorbeeld ook Kunneman, 2007; Gelauff, 1995). Eerder in deze rapportage hebben we daar voorbeelden van gegeven, zoals de situatie waarin wetten en regels een dilemma of spanning veroorzaken (zie §4.2.4) of ‘demoraliserend’ lijken te werken (zie §5.2.5). Daarnaast valt op dat in bovenstaande fragmenten (en in bepaalde morele vragen, zie hoofdstuk 9) ook emotionele reacties gegeven worden door de hulpverleners, waardoor het vermoeden rijst dat ook instinctieve (onbewuste) moraal (Verplaetse, 2008) een rol speelt: het werk raakt de professionals45. 121 Morele wegwijzers Samenvatting en conclusie Wat ons betreft zou het daarom de moeite waard zijn om verder onderzoek te doen naar de morele redeneringen van hulpverleners en de opvattingen van goede hulp en zorg die instinctief aanwezig zijn en het handelen beïnvloeden, de ‘taal’ waarin die redeneringen tot uitdrukking komen, de ‘ethische theorieën’ en ‘moralen’ die er aan ten grondslag liggen en de spanningen die dat met zich mee kan brengen als op meso- en macroniveau andere moralen en talen dominant zijn (Waling-Huijsen & Vollebregt, 2004). Vooralsnog is onderzoek hiernaar echter schaars (Osmo & Landau, 2006). 122 Morele wegwijzers 11 A ANBEVELINGEN EN DISC USSIEPUNTEN Dit onderzoek had tot doel het aanreiken van ‘handvatten’ voor reflectie op morele vragen die aansluiten op de werkpraktijken in organisaties die hulp verlenen aan adolescente moeders. In het eerste deel van dit hoofdstuk geven wij tien aanbevelingen en enkele suggesties voor nader onderzoek. In het tweede deel van dit hoofdstuk gaan wij in op verscheidene discussiepunten, die naar aanleiding van dit onderzoek aan de orde gesteld kunnen worden. 11.1 A ANBEVEL INGEN In aansluiting op de resultaten uit beide onderzoeksdelen die in de voorgaande hoofdstukken van deze rapportage beschreven zijn, komen wij tot onderstaande concrete aanbevelingen en handreikingen46 voor het stimuleren van morele reflectie. 11.1.1 O N T WI K KE L E E N V O CA B U LA I R E E N V E R G R O OT Z O M OR E LE SE N SI T I V I T E I T Eerder in deze rapportage is gebleken dat begrippen als ‘moraal’, ‘ethiek’, ‘morele’ en ‘moraliteit’ aanvankelijk voor veel hulpverleners (zie §3.1) niet gelijk duidelijk zijn. Om morele aspecten van de hulpverlening ter sprake te brengen is eerst een toelichting nodig zodat betrokkenen begrijpen waar het eigenlijk precies om gaat. Alleen al het stilstaan bij de betekenis van deze woorden en het gesprek dat ontstaat naar aanleiding van (casus)voorbeelden, blijkt te leiden tot meer sensitiviteit voor morele vragen bij de respondenten in dit onderzoek. Zo vertelden zowel de uitvoerende hulpverleners als de leidinggevenden dat deelname aan de interviews en focusgroepbijeenkomsten een bewustwordingsproces op gang bracht. Dit is de eerste stap naar bewustwording van het feit dat moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders altijd een rol speelt en het stimuleert morele reflectie. Wanneer het binnen een organisatie ‘gewoon’ wordt om iets als een morele vraag of een moreel spanningsveld te benoemen, leren medewerkers om dit perspectief als een normaal onderdeel van hun werk te zien in plaats van als iets dat altijd zwaar, beladen en moeilijk is (en daarom maar beter niet te vaak aan de orde kan zijn). Het is vervolgens de vraag of het hierbij behulpzaam is om ook een moreel discours te hanteren; een ‘taal’ waarmee woorden en betekenis gegeven kan worden aan de morele dimensie van de vragen waarmee hulpverleners zich geconfronteerd zien. Verderop, bij de bespreking van de discussiepunten, zal dit punt uitgebreider aan de orde komen. MAAK R U I M T E V OO R WA A R D E NC OM M U NI CA T I E Moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders komt aan het licht door te communiceren over de waarden die een rol spelen in die hulpverlening, op alle niveaus binnen de organisatie. Wanneer men hiervoor eenmaal gevoelig geworden is (zie vorige aanbeveling) zal de behoefte om het er met elkaar over te hebben groter worden47. Op diHierbij betrekken wij ook de resultaten van het afstudeeronderzoek dat in het verlengde van het onderzoek naar moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders gedaan is door drie studentes Maatschappelijk Werk en Dienstverlening van de HU. 46 Dit blijkt niet alleen uit andere onderzoeken (onder andere Van der Dam, 2008), maar ook uit opmerkingen van de respondenten in dit onderzoek. 47 Aanbevelingen en discussiepunten 11.1.2 123 Morele wegwijzers verse momenten en op diverse manieren kunnen dialogen gevoerd worden waarin betrokkenen – hulpverleners, leidinggevenden, stafmedewerkers, gedrags(des)kundigen, en last but not least ook cliënten – met elkaar stilstaan bij de waarden die een rol spelen in de hulpverlening en de hulpverleningsrelatie. Hierbij kan zowel vanuit voorgegeven casuïstiek gestart worden – dat is veiliger, want niemand is er direct bij betrokken – als vanuit een concrete casus die een hulpverlener zelf heeft meegemaakt. Qua methodiek kan bij waardencommunicatie gebruik gemaakt worden van het normen- en waardenspel (Gerrickens, Verstege & Van Dun, 2003) en andere bestaande spellen zoals het communicatiekwartet (Schroor, 2004) of ‘het grote beïnvloedingsspel’ (Dijk & Moes, 2005) maar ook van de talloze intervisie- en supervisiemethoden die in de afgelopen jaren ontwikkeld zijn om reflectie te stimuleren (Van der Heide, 2008; Benammar et al., 2006). Het is verder belangrijk om het niet van het toeval te laten afhangen of morele aspecten van het werk ter sprake komen: het moet regelmatig op de agenda gezet worden. Ruimte maken voor communicatie betekent dus letterlijk ruimte maken, door de mogelijkheid tot dialoog te bieden en middelen ter beschikking te stellen om deze dialoog te voren. Dit betreft vooral de structurele aspecten van een dergelijke dialoog. Ruimte maken voor communicatie betekent echter ook dat er aandacht is voor de cultuur van de organisatie en de vraag of de medewerkers ook de ruimte ervaren om moeilijke zaken ter sprake te brengen. Voelen zij zich veilig om twijfel, onzekerheid, dilemma’s te benoemen? Relevante thema’s in dit verband zijn onder andere de vraag naar verantwoordelijkheid en verantwoording (zie ook discussiepunten). Momenten waarop verantwoording moet worden afgelegd lijken in eerste instantie minder geschikt voor een open dialoog over de morele dimensie van het werk. 11.1.3 STEL D OE LE N V A ST Aanbevelingen en discussiepunten De vraag of het belangrijk is om aandacht te hebben voor morele aspecten, werd door alle leidinggevenden en stafmedewerkers met een volmondig ja beantwoord (zie hoofdstuk 8). Daarbij werd duidelijk dat deze aandacht voor moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders om meerdere redenen belangrijk en zinvol wordt gevonden. Een organisatie (c.q. een bestuur of een manager) kan echter verschillende doelen voor ogen hebben bij het initiëren en stimuleren van morele reflectie. Het is belangrijk dat alle betrokkenen deze doelen kennen, opdat er gezamenlijk gewerkt kan worden aan het bereiken ervan. Benoem expliciet welk(e) doel(en) nagestreefd worden: 124 Oplossingen vinden voor een concrete acute casus (“brandjes blussen”). Consensus bereiken over belangrijke beslissingen (draagvlak creëren). Gemaakte keuzes en handelwijzen kunnen verantwoorden. Sensibilisering van hulpverleners voor de morele aspecten van het werk. Signaleren van knelpunten die zich regelmatig voordoen. Professionele ontwikkeling van medewerkers. Verankering van de organisatievisie in het denken en handelen van medewerkers (“alle neuzen één kant uit”). Kwaliteitsbeleid. Zorg voor medewerkers. Morele wegwijzers 11.1.4 STEL D E O N D E R ST E U N I N G SV OR M E N D E WE R K V O R M A F OP D E G E K OZ E N D OE LE N Morele reflectie wordt in organisaties ingezet om een aantal redenen. Een doel kan bijvoorbeeld zijn: werken aan professionalisering van medewerkers. Maar ook: verbetering van de kwaliteit van de hulpverlening. Niet elk doel kan op eenzelfde manier bereikt worden, en aan het bereiken van sommige doelen kan op meerdere wijzen gewerkt worden. Zowel voor leidinggevenden als voor medewerkers moet helder zijn waarom besloten wordt om op bepaalde momenten meer expliciet aandacht aan moraliteit te schenken. Want het is niet de bedoeling dat medewerkers het gevoel krijgen dat ze verantwoording moeten afleggen over hun handelen en hun beslissingen aan hun leidinggevende (die hen daarop kan aanspreken en afrekenen) tijdens een werkoverleg terwijl die laatste haar medewerker eigenlijk vrije ruimte wil geven voor (zelf)reflectie (zie ook de opmerkingen over organisatiecultuur in §11.1.2). Zoals het ook niet de bedoeling is dat tijdens een cliëntbespreking uitgebreid wordt doorgefilosofeerd over de vraag of je jonge moeders in het algemeen nu moet zien als autonome individuen of als onzelfstandige adolescenten; zo’n gesprek is heel zinvol, maar moet op een ander moment plaatsvinden, bijvoorbeeld tijdens een themabespreking of een scholingsbijeenkomst. De werkvorm die gekozen wordt om morele reflectie in gang te zetten, hangt af van het moment waarop de reflectie plaatsvindt en het doel dat beoogd wordt. Zeker wanneer morele reflectie ingepast wordt in een teamoverleg of een cliëntbespreking, verdienen eenvoudige en makkelijk toepasbare methoden zoals casusbespreking aan de hand van een stappenplan of een richtlijn de voorkeur. Als er iets meer tijd beschikbaar is en/of het doel ook is dat de morele reflectie bijdraagt aan (normatieve) professionalisering (zie hoofdstuk 1 voor een definitie) van hulpverleners, kan gedacht worden aan een ingepland moreel beraad, een socratisch gesprek of supervisie. We doen in het schema hieronder enkele suggesties: Doel Ondersteuningsvorm(en) Werkbegeleiding Achterwacht Collegiaal overleg Helpdesk (telefonisch; email) Moreel beraad Informeel overleg Consensus bereiken over belangrijke beslissingen Teamoverleg Gemaakte keuzes en handelwijzen kunnen verantwoorden Scholing (bij- en na-) Werkbegeleiding Intervisie Supervisie Informeel overleg Casusbespreking Gezamenlijke ontwikkeling van richtlijnen Visie Beroepscode Methodiek (stappenplan) Richtlijnen en protocollen Aanbevelingen en discussiepunten Oplossingen vinden voor een concrete acute casus Werkvorm(en) en instrumenten Casusbespreking Oplossingsgerichte (gespreks)methodiek 125 Morele wegwijzers Sensibilisering voor de morele aspecten van het werk Scholing (bij- en na-) Themabijeenkomsten Intervisie Supervisie Teamoverleg Moreel beraad Themabesprekingen Casus(na)bespreking Signaleren van knelpunten die zich regelmatig voordoen Professionele ontwikkeling van medewerkers Teamoverleg Meldpunt Deskundigheidsbevordering (bij- en nascholing) Intervisie Supervisie Moreel beraad Casus(na)bespreking Cliëntenbespreking Casusbespreking Methodiek Theorie (lezen) Vaardigheidsoefeningen Verankering van de organisatievisie Teamoverleg Werkbegeleiding Visie Kwaliteitsbeleid Moreel beraad (verplicht) Deskundigheidsbevordering (bij- en nascholing) Intervisie Supervisie Handboek Richtlijnen en protocollen Beroepscode Zorg voor medewerkers Moreel beraad (vrijwillig) Helpdesk Intervisie Supervisie Informeel overleg Aanbevelingen en discussiepunten 11.1.5 126 BEPAAL 48 Casusbespreking Feedback Gerichte scholing WE L KE E X P E R T I S E NOD I G I S Het ter sprake brengen van en het ingaan op de morele aspecten van het werken met jonge moeders vraagt behalve om bepaalde vaardigheden, ook om bepaalde kennis en een bepaalde attitude. In competentieprofielen kunnen deze expliciet benoemd worden, zodat voor iedereen duidelijk wordt dat ze onlosmakelijk verbonden zijn met een goede uitvoering van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden die bij een functie horen. In de eerste aanbeveling (§11.1.1) is een van de voornaamste competenties al benoemd: het ontwikkelen van morele sensitiviteit. Andere belangrijke competenties en attitudes die door uitvoerende hulpverleners (§5.2.4) en leidinggevenden/ stafmedewerkers (§7.4) genoemd worden zijn: Empathisch vermogen Cliëntgerichtheid Flexibiliteit Uit onderzoek in het UMCU onder verpleegkundigen, artsen en maatschappelijk werkenden blijkt dat deze zorgverleners van mening zijn dat moraliteit een serieus onderdeel is van de hulpverlening en niet moet worden gezien als een “extraatje ter emotionele ondersteuning” (Van Dril, Hendriks & Van Krieken, 2010). 48 Morele wegwijzers Vermogen en bereidheid tot samenwerking Communicatieve vaardigheid Signaleringsvermogen, de competentie om verholen hulpvragen en ruimte voor het bieden van hulp te zien. Vakkennis waaronder: o Kennis van en betrokkenheid bij de doelgroep o Kennis van de problematiek en de methodiek o Kennis van culturele verschillen. Reflectievermogen en bewustzijn van eigen waarden en normen Respectvol omgaan met cliënten en collega’s Uit het onderzoek komt daarnaast ook naar voren dat relationele afstemming, en de waarden die daarmee uitgedrukt worden, een belangrijk element is in de hulpverlening aan jonge moeders. Hulpverleners benoemen het belang van trouw, authenticiteit, betrokkenheid en erkenning (§6.1), en ook leidinggevenden en stafmedewerkers benoemen dat je in dit werk “niet normerend of veroordelend” moet zijn (zie §7.4). Een element dat aan bovenstaande toegevoegd zou kunnen worden, is het vermogen om een hulpverleningsrelatie aan te gaan die gebaseerd is op dergelijke (authentieke) trouw, betrokkenheid en erkenning. 11.1.6 Z OR G V O OR T OE R U ST I NG E N D E SKU N D I G HE I D SB E V OR D E R I NG Sociale professionals hebben, als het goed is, tijdens hun opleiding een basis meegekregen van begrip (vaardigheden en attitude) en begrippen (kennis) op het gebied van omgaan met moraliteit. Omdat echter gebleken is dat hulpverleners (pas) in de praktijk echt leerervaringen opdoen op dit gebied, is het belangrijk dat organisaties hun hulpverleners en leidinggevenden de gelegenheid bieden om hun morele competenties te ontwikkelen. Bij- en nascholing op het gebied van omgaan met moraliteit in de hulpverlening en morele reflectie draagt (zoals we zagen in hoofdstuk 8) zowel bij aan praktische en mentale ondersteuning van medewerkers, aan professionalisering van hulpverleners en leidinggevenden, aan verbetering van de kwaliteit van de hulpverlening en aan (maatschappelijke) verantwoording; kortom: aan ‘goed werk’. Toerusting en deskundigheidsbevordering op het gebied van omgaan met moraliteit voor professionals kan op verschillende manieren vorm krijgen: Intervisie met collega’s – eventueel met collega’s uit andere organisaties/teams – met betrekking tot de frequentie geldt hetzelfde als voor supervisie. Theoretische scholing op het gebied van de thema’s die tot morele spanningen en dilemma’s kunnen leiden (zie hoofdstuk 4). Praktische scholing op het gebied van (communicatieve) vaardigheden, dialoogvaardigheden, waardencommunicatie (zie §11.1.5). Aanbevelingen en discussiepunten Supervisie (al dan niet begeleid door iemand ‘van buiten’, afhankelijk van de mogelijkheden die er binnen een organisatie zijn en de behoefte aan veiligheid van medewerkers). Supervisiebijeenkomsten moeten met een zekere frequentie plaatsvinden, afhankelijk van zwaarte/complexiteit van het werk en de ervaring van hulpverleners 6 tot 12 x per jaar. 127 Morele wegwijzers Werkbegeleiding op specifieke vragen en knelpunten. Uit onderzoek in het UMCU door Van Dril, Hendriks en Van Krieken (2010) onder zorgverleners en een maatschappelijk werkende blijkt dat een probleemgeoriënteerde methode49 om morele vragen te bespreken niet voldoende leereffecten heeft. Het is de moeite waard te onderzoeken of zo’n probleemgeoriënteerde methode, die start met een concrete casus van een betrokken hulpverlener, gecombineerd zou kunnen worden met een educatief element (waarbij ingegaan wordt op theoretische achtergronden en ethische benaderingen). Zo’n aanpak zou bij kunnen dragen aan vergroting van het moreel bewustzijn van professionals en zodoende een opstap kunnen zijn naar een meer houdingsgeoriënteerde c.q. attitudegerichte methode (Manschot & Van Dartel, 2003). Ook is het de moeite waard nader te onderzoeken of een dergelijk ‘stappenplan’ aanpassingen behoeft voor een dialoog over morele vragen in de sociale sector. Veel van deze stappenplannen zijn namelijk gericht op het bespreken van morele dilemma’s, waar dit onderzoek echter laat zien dat veel vragen van uitvoerende professionals in deze sector geen uitgesproken ‘dilemma-achtig’ karakter hebben. Gespreksmethoden waarin meer ruimte is voor het onderzoeken van de oorzaken van morele spanningen die hulpverleners ervaren in de uitvoering van hun werk zullen bijdragen aan ‘reflection-on-action’ en zo aan professionalisering (Schön, 1987). Van degene die het gesprek over morele vragen (bege)leidt – in de praktijk zal dat vaak een leidinggevende of een supervisor zijn – worden naast de hierboven in §11.1.5 genoemde competenties ook specifieke competenties verwacht: Onpartijdig en onbevooroordeeld zijn Veiligheid bieden Vertrouwen wekken Expertise op het gebied van ethiek Aanbevelingen en discussiepunten Gezien het gegeven dat niet elke organisatie zo iemand (met expertise op ethisch gebied) in dienst heeft, naast het feit dat het voor medewerkers niet altijd ‘veilig’ is als hun leidinggevende een casusbespreking (bege)leidt en niet elke organisatie mensen in dienst heeft50 die supervisie kunnen (bege)leiden, kan het wenselijk zijn om hiervoor iemand ‘van buiten’ in te huren. Organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders zouden hiervoor een soort ‘uitwisselingssysteem’ op kunnen zetten51. Ook voor morele vragen die niet binnen de organisatie zelf kunnen worden beantwoord, kan expertise ‘van buiten’ worden aangezocht. 128 In deze situatie wordt m.n. gewerkt met de Nijmeegse methode voor moreel beraad (zie hoofdstuk 3 in Manschot & Van Dartel, In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk). 49 Dat hangt onder andere af van de schaalgrootte van de organisatie en de prioriteiten die er gesteld worden op het gebied van taken en functies. 50 Analoog aan wat in een aantal zorgorganisaties, waar ‘pools’ zijn samengesteld van getrainde moreel beraad begeleiders die gesprekken over morele kwesties in andere teams leiden. 51 Morele wegwijzers 11.1.7 B E N OE M A A N D A CHT S FU N CT I ONA R I S SE N Bij het stimuleren en borgen van aandacht voor moraliteit in de organisatie vervult een aandachtsfunctionaris een belangrijke rol. Dit kan zowel een leidinggevende, als een stafmedewerker, een gedrags(des)kundige of een hulpverlener zijn. Het is in ieder geval iemand die tot taak heeft om alert te zijn en te blijven op alles wat met moraliteit te maken heeft en die in staat is (zowel op basis van persoonlijke competenties als vanuit de organisatorische randvoorwaarden) om morele spanningen te benoemen en dilemma’s te signaleren. Zo’n functionaris kan bijvoorbeeld door middel van een (train-detrainer-achtige) cursus worden toegerust voor haar/zijn functie. Deze persoon zou desgewenst ook de rol van gespreksleider kunnen hebben wanneer moreel beraad expliciet geagendeerd wordt52. 11.1.8 BETREK E T H I E K E X P L I C I E T I N D E M E T H OD I E K Neem bij het leren werken met c.q. bij werkbespreking van de methodiek de moreel spanningsvolle thema’s (zie hoofdstuk 4) expliciet mee, zodat hulpverleners zich bewust worden van de morele aspecten in hun werk/ de hulpverleningsrelatie en het achterliggende morele kader van deze methodiek en alert zijn op vragen en dilemma’s die zich daarin voor (kunnen) doen. Een aantal uitvoerende hulpverleners is zich overigens al bewust van de waardengeladenheid van hun werk en de gebruikte methodieken (zie §5.3.3), en daar kan dus gemakkelijk aansluiting bij gevonden worden. Ontwikkel desgewenst aanvullend materiaal53 (op het gebied van theorie en vaardigheden) dat bij scholing van medewerkers gebruikt kan worden. Zoek hiervoor eventueel (ethische) expertise ‘van buiten’. 11.1.9 BETREK P R O FE S SI O N A L S B I J R I CHT LI JN ONT WI KK E L I NG Betrek bij zowel het aanpassen van bestaande als bij het ontwikkelen van nieuwe richtlijnen de hulpverleners uit de eigen organisatie en eventueel ook uit het ketennetwerk54. Sta daarbij expliciet stil bij de waarden en normen die vanuit de verschillende perspectieven een rol spelen. Zo ontstaat niet alleen draagvlak of ‘commitment’ voor implementatie van veranderingen en verbeteringen (Grol & Wensing, 2007; De Caluwé & Vermaak, 1999), maar het biedt tevens de mogelijkheid om regels en richtlijnen zó te formuleren dat ze door professionals ervaren worden als een nuttig houvast binnen een kader dat ruimte biedt in plaats van dat ze een demoraliserende werking op hen hebben (bijvoorbeeld omdat de discretionaire ruimte en de ruimte voor reflectie door een grote nadruk op methodieken en protocollen beperkt wordt, zie §5.2.2 en de uitspraken van respondenten over protocollen aldaar/ §5.2.5). ZIE A A N D A C HT V O OR M O R A LI T E I T A L S E E N M A A T S CHA P P E L I J KE T A A K Morele reflectie op de kwesties die zich voordoen in de hulpverlening aan jonge moeders raakt bijna altijd aan maatschappelijke normen en waarden. Bovendien blijkt, dat veel morele dilemma’s ontstaan door gebeurtenissen en regelgeving in de maatschappelijke context waarbinnen deze hulpverlening zich afspeelt (zie onder andere hoofd52 Hoewel veiligheid hierbij wel een aandachtspunt dient te zijn, zie de aanbeveling hierboven. 53 Bijvoorbeeld een losbladig systeem (map). 54 In bepaalde gevallen kan het zelfs raadzaam zijn om cliënten te betrekken. Aanbevelingen en discussiepunten 11.1.10 129 Morele wegwijzers stuk 4). Veel vragen blijven echter ‘op het bordje’ van de betrokken hulpverleners liggen, die ermee worstelen, al dan niet samen met hun leidinggevenden en soms een stafmedewerker. Het inbrengen van problemen in netwerk- of ketenoverleg met andere betrokken instanties en organisaties (bijvoorbeeld een OGGZ-netwerk zoals dat in een aantal grote steden in de Randstad al bestaat, of in het verband van organisaties die samenwerken met/in Bureaus Jeugd en Gezin), kan bijdragen aan maatschappelijke bewustwording en eventueel ook aan het op de politieke c.q. overheidsagenda zetten van veelvoorkomende knelpunten. 11.1.11 S U G G E ST I E S V O OR N A D E R O ND E R Z OE K Gedurende dit onderzoek bleek dat op een aantal punten die relevant zijn in het kader van het omgaan met moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders in de deelnemende organisaties onduidelijkheid bestaat. Daarnaast zijn enkele ideeën geopperd voor verbetering van de aandacht voor moraliteit. Het zou de moeite waard zijn om in de nabije toekomst te onderzoeken of deze suggesties ‘werken’. Daarom besluiten wij onze aanbevelingen met enkele suggesties voor nader onderzoek55. Om te komen tot een goede aansluiting op de praktijk van de hulpverlening aan jonge moeders en de morele competenties die hierbij nodig zijn, is het de moeite waard om te inventariseren wat er in de verschillende beroepsopleidingen (zowel hbo als mbo) voor sociale professionals gebeurt op het gebied van moraliteit en of dit voldoende is om het werk op een goede manier te kunnen doen. Deze kennis is nodig, alvorens concrete aanbevelingen te kunnen doen richting opleidingen. Wat leren studenten (kennis en vaardigheden)? Hoeveel aandacht is er voor morele reflectie en hoe worden studenten hierin begeleid? Welke aanvullingen zijn er eventueel nodig in het onderwijs? Aanbevelingen en discussiepunten Nader onderzoek naar de morele redeneringen en morele intuïties van hulpverleners en leidinggevenden is relevant om inzicht te krijgen in de morele oordeelsvorming van deze beroepsgroep en morele reflectie hierop en discussie hierover te kunnen stimuleren. Hierdoor kunnen ook verschillende opvattingen over de aard en opdracht van het sociaal werk aan het licht komen. 130 Het zou de moeite waard zijn te onderzoeken of moreel beraad tussen organisaties/instanties in een ketennetwerk van hulpverlening aan jonge moeders mogelijk is en of het een meerwaarde zou opleveren in de hulpverlening (qua klantgerichtheid, verbetering van communicatie en samenwerking, vermindering van knelpunten in de maatschappelijke context). In §11.1.6 en 11.1.4 wordt aanbevolen gebruik te maken van bestaande methodieken voor moreel beraad en morele reflectie, bijvoorbeeld in de vorm van stappenplannen om een moreel dilemma te bespreken. Wij concluderen, mede op basis van onderzoek van Van Dril, Hendriks en Van Krieken (2010) dat dergelijke stappenplannen een duidelijker educatief element zouden moeten krijgen. We hebben echter het vermoeden dat in de sociale sector, met zijn eigen morele Deze suggesties zijn niet alleen bestemd voor de participerende organisaties maar ook voor de andere partner in dit onderzoeksproject, de Hogeschool Utrecht. 55 Morele wegwijzers spanningen, kwesties en dilemma’s en eigen interventies, deze methoden en stappenplannen wellicht nog meer aanpassingen kunnen gebruiken. Onderzoek hiernaar zou kunnen helpen om vorm te geven aan meer op de sociale sector toegesneden vormen van methoden voor reflectie. Het zou de moeite waard zijn te onderzoeken (bijvoorbeeld door middel van een pilotproject) of een Commissie Ethiek in deze branche een meerwaarde kan hebben als het gaat om toetsing van beslissingen en handelwijzen (en eventueel ook op het gebied van gezamenlijke ontwikkeling van richtlijnen). Hier is in ieder geval wel behoefte aan bij enkele organisaties. Hetzelfde geldt voor het ontwikkelen van een interactieve website of internetportaal waar hulpverleners, leidinggevenden en stafmedewerkers hun morele vragen aan elkaar voor kunnen leggen en op elkaar kunnen reageren. In de interviews en focusgroepen is aan de orde gekomen dat de hulpverlening geconfronteerd wordt met een steeds complexere doelgroep. De adolescenten die aankloppen hebben vaak te maken met meervoudige problematiek. Steeds vaker komt het voor dat de jonge moeders die aankloppen voor hulp ook gedragsproblemen hebben, een lichte verstandelijke beperking hebben of kampen met psychiatrische problematiek. Duidelijk is dat dit zijn weerslag heeft op de complexiteit en zwaarte van het werk als hulpverlener, maar er zijn ook aanwijzingen dat de toestroom van deze complexe cliënten morele vragen meer urgent of complexer maakt. Want wat is ‘goed moederschap’ voor een moeder die te kampen heeft met een depressie? Hoe lang kun je een LVG-cliënt ondersteunen bij het moederschap en wanneer moet je concluderen dat het kind elders ‘beter’ af is? Hoe ga je om met anticonceptie bij LVG-cliënten? Onderzoek zou uit moeten wijzen of de veronderstelling dat de morele complexiteit van het werk toeneemt klopt, en wat dat betekent voor de hulpverleners die hier dagelijks mee in aanraking komen. Ten slotte zou het de moeite waard zijn nader te onderzoeken of het investeren van tijd in morele reflectie – meestal geassocieerd met de ‘zachte’ kant van de organisatie van het werk – ook iets oplevert in ‘harde’ termen: meer tijd voor het primaire proces (want tijd = geld!), verbetering van de kwaliteit van de hulpverlening in termen van cliënttevredenheid en/of medewerkertevredenheid, et cetera. In de zorgsector wordt momenteel onderzoek gedaan naar deze vraag (Molewijk, Muijen, Abma & Widdershoven, 2008). D ISCUSSIEPUNTEN Ten slotte willen we, ter afsluiting van de conclusies en aanbevelingen, een aantal discussiepunten formuleren. Het betreft hier overpeinzingen bij de bevindingen, zaken die ons als uitvoerders van dit project aan het denken hebben gezet en waarvan we denken dat het van belang is om deze zaken in gedachten te houden bij het zoeken naar handvatten om morele reflectie vorm te geven in de praktijk. • Wij hebben een selecte groep hulpverleners en leidinggevenden in dit onderzoek betrokken. Deze mensen hebben vrijwillig geparticipeerd in het project en waren derhalve geïnteresseerd in het onderwerp. Een belangrijke vraag die hiermee opgeworpen wordt, is die naar de ‘uniciteit’ van deze personen. Hebben we nu Aanbevelingen en discussiepunten 11.2 131 Morele wegwijzers Aanbevelingen en discussiepunten vooral de personen in het project betrokken die toch al reflecteren op morele vragen, hier extra gevoelig voor zijn, of er een bovengemiddelde interesse voor hebben? Deze vraag kunnen we hier niet beantwoorden, maar uitgaand van de veronderstelling dat het hier moreel sensitieve personen betreft, is de noodzaak om ook andere collega’s in het veld aan te zetten tot reflectie evident. 132 • Wij constateren dat er in de onderzochte organisaties geen expliciet ‘moreel discours’ gehanteerd wordt om over de morele dimensie van het werk te praten. Dat wil zeggen dat er geen morele taal is om situaties te duiden in termen van de normen en waarden die er in besloten liggen. Deze morele vragen, en de daarin besloten normen en waarden, komen wel aan bod, maar veeleer niet vanuit een moreel perspectief. Een belangrijk discussiepunt is de vraag in hoeverre het voor morele reflectie nodig is om een dergelijk moreel discours te hanteren (zie aanbeveling 1). Wij willen er op wijzen dat de eigen overlegvormen die organisaties hanteren veelal tot tevredenheid stemmen en een functie lijken te vervullen in het omgaan met morele vragen. Tegelijkertijd laat dit onderzoek zien dat het ook een meerwaarde kan hebben om een expliciet moreel taalgebruik te hanteren: de betrokken professionals vonden in een aantal gevallen dat ze door de deelname aan de interviews en de focusgroepen, veel bewuster de morele dimensie konden waarnemen. Bovendien was een aantal van hen van mening dat in de reeds bestaande overleggen de nadruk op reflectie en intervisie vergroot zou kunnen worden, ook ten behoeve van het bespreken van morele vragen. • In voorgaande hoofdstukken is expliciet aan de orde gekomen dat organisaties niet in een maatschappelijk vacuüm opereren: zij werken samen met andere organisaties, komen in aanraking met maatschappelijke opvattingen en wettelijke kaders. In dit verband is het niet alleen van belang om na te denken over vormen van morele reflectie die tussen organisaties en instanties plaatsvinden (zie derde suggestie voor nader onderzoek), maar ook om als organisatie (c.q. bundeling van organisaties) die hulp verleent (c.q. verlenen) aan jonge moeders een standpunt in te nemen in het maatschappelijk debat over de morele vragen die rondom deze cliënten en hun kinderen ontstaan binnen onze samenleving. Interne reflectie lijkt immers niet afdoende om te dealen met de morele vragen die veroorzaakt worden in het contact met de omgeving. • In hoofdstuk 2 is er op gewezen dat er in de literatuur over moraliteit in de welzijnssector, veel aandacht uitgaat naar normatieve professionalisering. Normatieve professionalisering is daarbij omschreven als: “de bewustwording van professionals van het krachtenveld van normen waarin zij zich bevinden. Het gaat hier om maatschappelijke, organisatorische, professionele en persoonlijke normen. Deze bewustwording geeft de professional steeds weer aanleiding om te zoeken naar de juiste rechtvaardigingsgrond voor het professionele handelen. Die rechtvaardiging kan per situatie verschillen en vraagt steeds weer om een afweging, zowel vooraf, tijdens, als na het handelen.” (Jacobs et al, 2008, p. 12). Het opvallende is dat deze normatieve professionalisering veel verwacht van de professional: deze moet zich bewust zijn van de normen en waarden die haar omringen, en dient te zoeken naar de rechtvaardigingsgrond voor haar handelen. De ervaringen van de hulpverleners en leidinggevenden die wij gesproken hebben laten echter zien dat hierin ook iets verwacht kan en mag worden van de organisaties waarin deze professionals werkzaam zijn. Daarbij zijn 2 discussiepunten van belang: Morele wegwijzers • o De discussie over de vraag welke ondersteuning een organisatie kan, moet en wil bieden aan professionals teneinde reflectie op hun moreel handelen en de omgang met morele vragen te stimuleren. o De discussie over de vraag naar verantwoordelijkheden. Zoals eerder (zie §4.2.5) al aan de orde is geweest, is ‘verantwoording en verantwoordelijkheid’ een belangrijk onderliggend thema bij veel morele vragen. Hulpverleners voelen zich verantwoordelijk, vragen zich af waarvoor zijzelf en de organisatie nu precies verantwoordelijk zijn. Deze ervaren verantwoordelijkheid maakt het werk soms ook zwaar en speelt een belangrijke rol bij de vraag of ze ‘goed’ handelen. In de interviews en focusgroepbijeenkomsten met hulpverleners en leidinggevenden/stafmedewerkers wezen zij er op dat richtlijnen en protocollen, behulpzaam kunnen zijn en als een leidraad kunnen fungeren bij morele vragen (zie bijvoorbeeld §5.2.2; §7.7). Leidinggevenden/ stafmedewerkers noemden het formuleren van standaarden en het werken volgens erkende (zo mogelijk evidencebased) methodieken zelfs als een manier waarop de morele kant van het werk aandacht kan krijgen. Het werken met evidence-based methodieken is echter niet onomstreden. Potting, Sniekers, Lamers en Reverda (2010) noemen 3 redenen waarom het gebruik van evidence-based interventies (EBP) in de sociale sector bemoeilijkt wordt56: Voor de vaststelling van de effectiviteit van interventies, worden bij voorkeur experimentele onderzoeksdesigns gebruikt, die nauwelijks uitvoerbaar zijn in de sociale sector. En zelfs als interventies volgens een dergelijk design effectief zijn bevonden, is die effectiviteit relatief. Om een voorbeeld te geven: een interventie die ‘bewezen effectief’ is in de Verenigde Staten, hoeft in Nederland niet vergelijkbare resultaten op te leveren. 2. Om effectiviteit te meten, moet ook het hulpverleningsproces in meetbare doelen, methoden en resultaten worden beschreven. Niet alleen is dit niet haalbaar, aangezien het resultaat van hulpverlening niet altijd in meetbare effecten is vast te leggen, ook is het moeilijk om te ‘bewijzen’ dat resultaten het gevolg zijn van een interventie. Juist in de sociale sector, is kwaliteit van de hulpverlening immers sterk afhankelijk van professioneel handelen en de hulpverleningsrelatie, en niet slechts van de interventie an sich (zie §6.1, zie ook het onderzoek van Baart, 2001; Goossensen, Kuis & Knoope, in druk). 3. Voor de experimentele designs die de voorkeur genieten in de evidencebased traditie, is het nodig een nulmeting te maken om het effect van een interventie te meten. Ook dit is veelal niet mogelijk in de sociale sector. Hulpverleners en leidinggevenden/stafmedewerkers noemen zelf ook nadelen van het werken met vastgelegde protocollen en richtlijnen. Deze kunnen immers ook dilemma’s veroorzaken (zie §7.7; §4.2.4) en een te grote nadruk op objectiviteit en ‘meetbaarheid’ van de hulpverlening lijkt het risico in zich te dragen dat ruimte voor reflectie ingeperkt wordt (zie §5.2.6). Richtlijnen bieden bovendien niet in elke situatie een antwoord en dragen bovendien het risico in zich dat de Overigens wordt de toepassing van evidence-based practice ook in de medische sector en de zorgsector, waar zij haar oorsprong vindt, bekritiseerd door bijvoorbeeld Grypdonck (2005). 56 Aanbevelingen en discussiepunten 1. 133 Morele wegwijzers menselijke maat uit het werk verdwijnt (§5.2.2). Ook gezien de complexiteit van de morele vragen die zich in de hulpverlening voordoen (zie bijvoorbeeld hoofdstuk 9) is het de vraag of protocollen, richtlijnen en ‘bewezen’ methodieken, die veelal uitgaan van standaardsituaties, een bijdrage zouden kunnen bieden aan het omgaan met die vragen. Waarschijnlijk kunnen zij geen recht doen aan alle facetten en waarden(oriëntaties) die ermee gemoeid zijn. Daarmee is niet gezegd dat dergelijke richtlijnen overbodig zijn, maar wel dat zij een minder geschikt middel lijken om morele vragen in de praktijk hanteerbaar te maken. Onze suggestie is veeleer om te zoeken naar middelen om de dialoog over morele vragen te bevorderen (zie ook de aanbevelingen in dit hoofdstuk). Aanbevelingen en discussiepunten • 134 In de zorgsector kennen veel organisaties een Commissie Ethiek, die een adviesen consultfunctie heeft en vaak ook een educatieve taak. Het is een discussiepunt of dit voor de organisaties die hulp verlenen aan jonge moeders ook zinvol zou kunnen zijn. Enerzijds: ja, want er spelen zeer veel complexe vragen op dit werkterrein. Anderzijds: nee, want het beantwoorden van morele vragen is een onderdeel van de professionaliteit van de hulpverleners en leidinggevenden die er werken. En als er een speciale Commissie Ethiek zou komen, moet er dan in elke organisatie afzonderlijk één zijn ( de meeste organisaties zijn hier eigenlijk te klein voor) of één commissie voor de gehele branche? De meningen hierover onder de respondenten (leidinggevenden en stafmedewerkers) verschilden. Sommigen zijn bang dat het daar geparkeerd wordt, “terwijl het echt iets is van alledag. Je moet voorkomen dat mensen het dan niet meer als een onderdeel van hun eigen werk zien. We zijn er in dit land goed in om alles naar een commissie te schuiven terwijl we er zelf mee bezig moeten blijven…”. Er is geen behoefte aan een commissie van experts die adviezen geeft, wel aan een (externe) instantie die mee kan denken over ingewikkelde vragen en “het lijkt me geweldig om je beslissingen ergens te kunnen toetsen. … Voor toetsen heb je buitenstaanders nodig, die mee kunnen kijken of je het goed gedaan hebt. Andere invalshoeken zijn welkom, want wij als hulpverleners kijken steeds op dezelfde manier. Dat is ook aan moraliteit onderhevig.” Een vorm van toetsing zou ook via een website57 of een internetportaal kunnen. “Het hoeft niet perse een commissie te zijn, ook iemand waar je vragen kwijt kunt, een helpdesk, iets ‘solution focus-achtigs’ zou goed zijn”. Als er een Commissie Ethiek komt moet er goed nagedacht worden over wat de opdracht is. Zo’n commissie zou die morele problemen vanuit verschillende kanten moeten kunnen belichten, “van conciërge tot directeur er moeten niet alleen hotemetoten in”. En (hoe) komen de vragen uit de organisatie(s) naar de commissie toe? Tenslotte zou het goed geborgd moeten worden. Vgl. www.zorgethiek.nl en het project ‘Moresprudentie’, een initiatief van Sozio i.s.m. het lectoraat IMD. 57 Morele wegwijzers B IJLAGE A T ABEL A-0-1: K ENMERKEN UITVOERENDE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Opleiding & Functie Maatschappelijk Werk & Dienstverlening Maatschappelijk Werk & Dienstverlening Sociaal Pedagogische Hulpverlening Maatschappelijk Werk & Dienstverlening Sociaal Pedagogische Hulpverlening / Pedagogiek (hbo) Maatschappelijk Werk & Dienstverlening / Post hbo “Begeleiding” Maatschappelijk Werk & Dienstverlening Maatschappelijk Werk & Dienstverlening Sociaal Pedagogisch Werk Maatschappelijk Werk & Dienstverlening Onbekend PROFESSIONALS Functie Pedagogisch Maatschappelijk Werkster/ Groepsleidster Jonge Moedergroep Begeleider Jonge moedergroep Outreachend begeleidster jonge moeders Maatschappelijk werkster Werkervaring 4 jaar Groepswerker 2 jaar Casemanager 5 jaar Jongerenconsulent 10 jaar Maatschappelijk werker 15 jaar Groepswerker Tienermoedercoach 3,5 jaar 0,5 jaar (stagiaire) 3 jaar 10 jaar 7 jaar Bijlage A 135 Morele wegwijzers B IJLAGE B GESPREKSHULP Interviews Hulpverleners Datum: Respondent: Opleiding: Functie: Aantal jaren werkervaring met jonge moeders: Introductie Vandaag wil ik met je praten over de morele dimensie van je werk als hulpverlener. Een aantal onderwerpen zal daarbij de revue passeren. Allereerst wil ik graag praten over morele vragen die je tegenkomt in je werk. Dat hoeven niet per se dilemma’s te zijn, maar kunnen ook eenvoudige vragen zijn, of momenten waarop normen en waarden een belangrijke rol spelen in het werk. Ook wil ik weten hoe je omgaat met dergelijke morele vragen: hoe los je ze op? De samenwerking met collega’s zal daarbij ook aan de orde komen. Ten slotte ben ik ook geïnteresseerd in de relatie die je hebt met de cliënt en de waarden die daarin een rol spelen. Vooraf wil ik graag benadrukken dat ik geïnteresseerd ben in jouw eigen ervaringen en werkwijze. Bovendien wil ik die beschrijven aan de hand van zo concreet mogelijke ervaringen. Is het bijvoorbeeld mogelijk om jouw contact met 1 cliënt of groep als uitgangspunt te nemen voor het interview, en aan de hand daarvan de morele vragen en werkwijzen die daarbij aan de orde kwamen aan het licht te brengen? Ik stel voor dat we voor deze cliënt een gefingeerde naam gebruiken. Casusbeschrijving Om te beginnen zou ik dan graag meer willen weten over de context waarin morele vragen voorkomen. Ik wil dus graag meer weten over jouw werkzaamheden en de werkwijze die je hanteert. Ook dit wil ik graag voor 1 specifieke cliënt of groep in kaart brengen. Zou je het hulpverleningstraject kunnen beschrijven dat deze cliënt bij jou doorlopen heeft? Wat was de aanleiding van het hulpverleningscontact? Welke hulpvragen heeft/had de cliënt? Wie formuleerde deze hulpvragen? Wat was/is het doel van het hulpverleningscontact? Hoe ziet het verloop van het hulpverleningscontact er uit? Bijlage B 137 Morele wegwijzers Hoe is dit traject tot stand gekomen? Morele dimensie Ik zou nu in kaart willen brengen op welke manier de morele dimensie een rol speelde in het hulpverleningstraject bij deze cliënt. Deze morele dimensie heeft betrekking op al die aspecten van de hulpverlening waarmee normen en waarden in het geding zijn. Het gaat dan niet zozeer om de vraag of de hulp of de hulpverleningsactiviteiten nuttig of functioneel zijn, maar of ze ook moreel ‘goed’ zijn. Zijn er momenten geweest in de hulpverlening aan deze cliënt, waarop normen en waarden expliciet in het geding waren? Waarop het onduidelijk was, wat nou precies “het goede” was om te doen? Kun je deze momenten kort beschrijven? Welke van deze momenten zijn veelvoorkomend, of juist uniek? (Denk daarbij ook aan thema’s als: culturele verschillen; de balans tussen afstand houden en betrokken zijn: hoe moeilijk is het als hulpverlener om “niet te bemoeien”?) Welke van deze momenten vond je het meest urgent, plaatste je voor de meest heftigste vragen? Kun je deze vraag uitgebreid beschrijven? Meer precies: o Wat was precies het probleem? (In welk spanningsveld kwam je terecht?) Wat was de oorzaak van het probleem? o Wie waren er allemaal bij het probleem betrokken? Wat waren hun belangen? Wat waren hun standpunten? Wiens belang/ standpunt prevaleerde en waarom? o Wat maakte de situatie ook moreel beladen en welke normen en waarden stonden er volgens jou op het spel? Voor wie waren deze normen en waarden belangrijk? Stonden deze waarden en normen op gespannen voet met elkaar? o Herkende je het probleem ook direct als een morele vraag? Waaraan herkende je dat? Geldt dat ook voor de overige betrokkenen? o Welke handelingsalternatieven stonden open? Wat waren de vermoedelijke consequenties van deze handelingsalternatieven? Plaatst het werken met jonge moeders je voor specifieke uitdagingen op moreel gebied? Werkwijze Vanzelfsprekend ben ik ook benieuwd naar de manier waarop morele vragen opgelost worden. Ik zou daarbij weer het dilemma dat we hiervoor besproken hebben als uitgangspunt willen nemen. Is dit dilemma opgelost? Zou je kunnen beschrijven hoe dit dilemma is opgelost? (Alternatief: Wat zou je kunnen doen om dit dilemma op te lossen? Hoe ben je bij andere/eerdere dilemma’s te werk gegaan?) Bijlage B 138 Hoe zag de oplossing van het dilemma er uit? o Vond je dat een oplossing die tevreden stemde? Waarom wel/niet? o Welke overwegingen speelden hierin mee? Welke normen en waarden waren leidend bij dit handelen? Wiens waarden en normen zijn dit? Paste de oplossing binnen jouw eigen mensvisie? o Welke argumenten werden gehanteerd om voor deze oplossing te kiezen? o Waren er onvoorziene gevolgen verbonden aan deze oplossing? Welke handelingen heb je verricht, of welke acties heb je ondernomen, om het dilemma op te lossen? o Wat was de eerste stap die je zette toen je voor dit dilemma kwam te staan? Morele wegwijzers o Heb je bepaalde richtlijnen gebruikt bij het oplossen van het dilemma, bijvoorbeeld de Code voor de Maatschappelijk Werker of bepaalde protocollen van de organisatie? o Samenwerking met anderen? Heb je deze aanpak met anderen besproken? Met wie en met welk doel? Heeft dit je geholpen in de aanpak van het dilemma (of juist niet)? o Voel je je – in meer algemene zin – gesteund door je collega’s en leidinggevende in de oplossing van dit soort dilemma’s? Tegen welke problemen en moeilijkheden liep je aan toen je het dilemma wilde oplossen? Welke vaardigheden en capaciteiten heb je – voor jouw gevoel – aan moeten boren om het dilemma op te lossen? Als gezegd ben ik ook geïnteresseerd in de samenwerking met collega’s en de rol van de organisatie als het gaat om het ontstaan en het oplossen van morele vragen. Ook wil ik graag weten wat een organisatie kan doen om werknemers te helpen bij morele vragen. Om te beginnen, is het wel eens voorgekomen dat jouw normen en waarden botsen met die van collega’s of de organisatie? Hoe gaan jullie met dit soort verschillen om? (Denk ook aan hiërarchische verschillen) Is er een – impliciete of expliciete – organisatiecultuur die invloed heeft op de manier waarop je met bepaalde kwesties omgaat? Is er een plaats in de organisatie waar je morele vragen en dilemma’s kan bespreken? (overleg, wat wordt daar besproken, hoe etc). Wat heb je als professional nodig om vragen zoals we die eerder besproken hebben op te lossen, zowel in de randvoorwaardelijke sfeer als wat je steun van collega’s betreft? De relatie met de cliënt Ik zou nu weer even terug willen gaan naar het hulpverleningscontact dat je hebt met NAAM CASUS. Ook in hulpverleningscontacten spelen “waarden” een belangrijke rol. Zo is “vertrouwen” vaak een belangrijke waarde in veel hulpverleningsrelaties. Ik zou graag in kaart willen brengen op welke manier de morele dimensie een rol speelt in jouw relatie met de cliënt. Zou je om te beginnen jouw verstandhouding met de betreffende cliënt kunnen beschrijven? Bijlage B Hoe is de verhouding tussen jou en de cliënt: welke invloed hebben jullie beiden op het hulpverleningscontact en het hulpverleningsproces? Welke wederzijdse verwachtingen hebben jullie van elkaar? Botsen deze verwachtingen wel eens? Wat vindt je belangrijke waarden in het contact met deze cliënt? Op wat voor manier wil je er voor haar zijn? o Zijn dit waarden die specifiek van belang zijn voor hulpverlening aan jonge moeders? Waarom? Op wat voor manieren laat je blijken dat je deze waarden belangrijk vindt? Op wat voor manieren laat je merken wat je van de cliënt vindt? Wat is jouw beeld van tienermoeders en wordt het contact met de cliënt beïnvloed door dit beeld? 139 Morele wegwijzers En het omgekeerde, de cliënt heeft natuurlijk ook beelden bij “maatschappelijk werkers”. Welke beelden kom je tegen en zijn die van invloed op de relatie? Wat zijn belangrijke waarden in de hulpverlening aan jonge moeders? Afsluiting 140 Vragen of er nog aanvullingen zijn Bedanken voor het gesprek Morele wegwijzers B IJLAGE C Agenda voor de eerste focusgroep bijeenkomst in het kader van het onderzoek Moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders Maandag 21 september, 13.30 – 16.00 1. Informatie over het onderzoek 2. Introductie van de deelnemers aan de hand van de volgende vragen: a. Wat is je achtergrond (opleiding, werkervaring met doelgroep)? b. Wat is huidige functie? c. Voorbeeld van een morele vraag die je tegen bent gekomen in je werk met tienermoeders. 3. Discussie De centrale vraag voor de discussie is de volgende: Op welke momenten brengt de morele dimensie van de hulpverlening aan jonge moeders vragen met zich mee? Deze vraag heeft een drietal elementen waar ik afzonderlijk bij stil wil staan: 1. Wat bedoelen we eigenlijk als we het over een morele dimensie hebben? a. Wat maakt nou precies dat er sprake is van een morele vraag? Wat maakt een situatie tot een moreel beladen situatie, of wat maakt een dilemma een moreel dilemma? b. Hoe herken je dat deze morele dimensie in het geding is? Wat is het kenmerkende van morele vragen? c. Waarom stelt het je voor een dilemma? 2. Op welke momenten manifesteert die morele dimensie zich? a. Op wat voor momenten krijg je met die morele dimensie te maken? b. Wat zijn veelvoorkomende morele dilemma’s in jullie werk en zijn er gradaties in de diverse soorten morele vragen (spanning, dilemma, conflict)? c. Welke normen en waarden spelen in die situatie een rol? e. Hoe ontstaat dat spanningsveld (verhouding hulpverlener, organisatie, cliënt, maatschappij)? Bijlage C d. Wat is het problematische aan de genoemde situaties? Kun je het spanningsveld beschrijven waar je als hulpverlener dan in terecht komt? 141 Morele wegwijzers f. 3. Aandacht voor de geschiedenis van het dilemma: hoe komt het tot stand? Zijn deze vragen typerend voor het werken met jonge moeders? a. Zijn er morele vragen of dilemma’s die specifiek verbonden zijn met het werken met jonge moeders? b. Hoe belangrijk is de houding van de hulpverlener zelf ten opzichte van de jonge moeder? c. Welke waarden zijn belangrijk in het werken met jonge moeders? Bijlage C Eventueel kunnen de vragen gekoppeld worden aan de concrete voorbeelden van morele vragen die de deelnemers noemen bij hun introductie: 142 o Zit daar een casus bij waarvan de ander denkt, hier is volgens mij geen morele dimensie in het geding? o Bij welke casussen is de morele dimensie wel direct herkenbaar? Waaraan herken je die? Wat maakt dat er sprake is van een moreel dilemma, en waarom is er sprake van een dilemma? o Zijn er dilemma’s die meer of minder herkenbaar zijn voor de anderen? Specifieke dilemma’s die vaker voorkomen dan anderen bijvoorbeeld? o Zijn de genoemde dilemma’s eigenlijk specifiek voor jonge moeders? Morele wegwijzers Agenda voor de tweede focusgroep bijeenkomst in het kader van het onderzoek Moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders Maandag 30 november, 13.30 – 16.00 1. Discussie naar aanleiding van het verslag van de vorige bijeenkomst (60 minuten) en feedback op het verslag 1. Herken je je in het verslag? Op welke punten wel en niet? 2. Zijn er aanvullingen op het verslag? 3. Meer momenten waarop normen en waarden in het geding zijn? 4. Meer manieren om hiermee om te gaan? Discussie over het verslag, door reactie op de drie veronderstellingen waar het verslag mee eindigt: Hulpverleners zijn altijd normatief bezig, maar proberen die normativiteit zo min mogelijk een rol te laten spelen in de hulpverlening met als gevolg dat morele vragen en de reflectie daarop vermeden worden. 2. In kaart brengen strategieën en overwegingen voor omgaan met morele dimensie Deelnemers krijgen een aantal vignetten voorgelegd met de vraag om de hulpverlener in het betreffende vignet te adviseren. Drie vragen staan daarbij centraal: 1. Wat zou je kunnen doen om uit het dilemma te komen? 2. Wat moet je allemaal in overweging nemen als hulpverlener alvorens je handelingsstrategie te bepalen? 3. Welke oplossingen zijn er, welke heeft de voorkeur en waarom? Welke overwegingen liggen er aan ten grondslag? Voor elk vignet krijgen deelnemers bedenktijd om hierover na te denken. Vragen Wat kan deze hulpverlener doen om uit het dilemma komen? Toelichting: het gaat daarbij niet per se om het vinden van de oplossing. o Zijn er instrumenten die zouden kunnen helpen bij het oplossen van zo’n dilemma? o Zijn er actoren die zouden kunnen helpen bij het oplossen van zo’n dilemma? Op wat voor manier kunnen zij van betekenis zijn? Wat zijn dan de onderwerpen waar je het over hebt? o Welke rol speelt de organisatie waar je werkt? Heb je steun aan collega’s? o Zijn er verschillen tussen collega’s in de manier waarop je met morele vragen omgaat? Bijlage C o 143 Bijlage C Morele wegwijzers 144 o Zijn er misschien vragen die je jezelf stelt, of bepaalde dingen die je jezelf voorhoudt bij zo’n dilemma om het te relativeren of te herformuleren bijvoorbeeld? o Is er aanvullende kennis nodig om de vraag op te lossen? o Waardoor wordt de oplossing bemoeilijkt? o Wat moet deze hulpverlener allemaal in overweging nemen alvorens tot een beslissing te komen? Gaat daarbij niet om de argumenten voor het ene of het andere besluit, maar wel om de vraag met welke condities of omstandigheden je allemaal rekening moet houden. o Denk aan: voorgeschiedenis van de cliënt en de hulpverlening, protocollen, perspectief van de cliënt, relatie met begeleider, hulpverleningspotentieel, andere betrokkenen, kennis over de situatie, verwachtingen aan zijn adres. o Welke mogelijke oplossingen zijn er voor het dilemma en wat zijn de bijbehorende argumenten? o Welke oplossing heeft de voorkeur en waarom? o Welke argumenten zijn er om voor deze oplossing te kiezen? o Zijn er nog andere overwegingen die je maakt om voor deze oplossing te kiezen? o Wanneer is zo’n vraag eigenlijk naar tevredenheid opgelost? Morele wegwijzers Agenda voor de derde focusgroep bijeenkomst in het kader van het onderzoek Moraliteit in de hulpverlening aan jonge moeders Maandag 8 maart, 13.30 – 16.00 1. Discussie naar aanleiding van het verslag van de vorige bijeenkomst (45 minuten) a. Herken je je in het verslag? Op welke punten wel en niet? b. Zijn er aanvullingen op het verslag? c. Meer overwegingen of hulpbronnen? d. Herken je je in de organisatieculturen en verschillen? Hoe zou je je eigen organisatie typeren? Sterk moreel kader of zwak moreel kader? Sterk in discussie over morele vragen of zwak in discussie over morele vragen? e. Herken je het gegeven dat in overleg de casus vaak ter discussie staat en minder vaak de morele spanning die een casus bij de werker veroorzaakt? 2. Mind map relatie cliënt –hulpverlener (75 minuten) In de vorige discussies is de relatie met de cliënt een aantal keren ter sprake gekomen. De werkrelatie blijkt heel cruciaal. Juist als er geen goede werkrelatie is, kunnen dilemma’s ook ontstaan. Daarnaast blijkt echter ook dat deze relatie wel precair is. Het is soms op “eieren lopen”. In de interviews en de focusgroepen zijn al een aantal onderdelen van die relatie aan de orde gekomen, en ik wil deze elementen wat verder uitdiepen en de werkrelatie wat verder uit gaan tekenen aan de hand van een aantal vragen. 1. Wanneer is er sprake van een werkrelatie? 2. Hoe wordt er met elkaar omgegaan, hoe bejegen je de jonge moeders? En omgekeerd, hoe bejegent de moeder jou? 3. Welke wederzijdse verplichtingen en verantwoordelijkheden zijn er? 4. Aan welke regels moeten hulpverlener en cliënt zich houden om die werkrelatie goed te houden? (geschreven/ ongeschreven, normen) 5. Hoe verhouden hulpverlener en cliënt zich in affectief en emotioneel opzicht ten opzichte van elkaar? 6. Heeft de relatie in zichzelf, los van de hulp die erbinnen verleend wordt, ook iets voor de jonge moeder te bieden? 7. Op welke manier wil je er “zijn” voor de jonge moeder? 8. Vind je dit eigenlijk een aspect van moraliteit? Doorvragen op: Hoe precair is de werkrelatie? o Waardoor kan ze aangetast worden? Bijlage C o 145 Bijlage C Morele wegwijzers 146 o Plaatst deze relatie je wel eens voor vragen of morele dilemma’s? o Welk “werk” is er nodig om haar in stand te houden? o Welke aandacht krijgt deze werkrelatie? Hoe bewust ben je er mee bezig? o Hoe is de invloed van de werkrelatie merkbaar in het hulpverleningstraject? o Zijn deze kenmerken specifiek voor de doelgroep jonge moeders? o Staat ze ter discussie, worden ze besproken in de organisatie waar je werkt en met de jonge moeder voor wie je werkt? o Ben je bewust bezig met het vormgeven aan die relatie, of gebeuren bepaalde aspecten “vanzelf”? o Bespreken jullie concrete casuïstiek ook in termen van de relatie? o Bespreken jullie ook hoe een relatie er uit zou moeten zien en hoe je de doelgroep wilt bejegenen? o De grenzen van de werkrelatie. Kan er sprake zijn van te veel “werk” en te veel “relatie”? Doe je wel eens iets wat buiten de functiebeschrijving valt, om daarmee vertrouwen, respect te winnen? Morele wegwijzers B IJLAGE D Interviewvragen vooronderzoek leidinggevenden en stafmedewerker Structuur 1. Welke niveaus (of personen) in de organisatie worden geconfronteerd met morele vragen en dilemma’s? 2. Is er een ethische commissie of een overleg waar professionals met morele vragen of dilemma’s terecht kunnen? (Zo ja: hoe werkt dat? Wie kan er met welk soort vragen terecht?) 3. Zijn er bepaalde richtlijnen voor de professionals over hoe te handelen bij morele vragen of dilemma’s, of breder, zijn er richtlijnen over de vraag hoe om te gaan met de normatieve kant van de hulpverlening? Cultuur 4. Vindt er informeel overleg plaats over morele dilemma’s of morele vragen? 5. Om wat voor type vragen gaat het dan? 6. Op welke manier wordt vervolg gegeven aan deze dilemma’s en vragen? Opleiding 7. Merken jullie dat hulpverleners in hun opleiding worden toegerust met kennis en vaardigheden die betrekking hebben op de normatieve aspecten van hun beroep? (Zo ja: op wat voor manier besteden opleidingen aandacht aan deze aspecten van het beroep MWD-er/SPH-er?) 8. Is de beroepscode bekend bij hulpverleners en biedt deze een aanknopingspunt voor discussies over morele vragen? 9. Volgen jullie werknemers bijscholingscursussen of workshops waarin morele reflectie en de normatieve kanten van het werk thema’s zijn? Referentiekader 10. Wat is de visie en missie van de organisatie? 11. Waaraan moet ‘goede’ – in de zin van: werkzame, maar ook: juiste – hulpverlening volgens u voldoen? 12. Wat zijn de opvattingen van de organisatie over de doelgroep (jonge moeders): wat zijn hu specifieke kenmerken en hoe kunnen ze het beste benaderd worden? 13. Hoe selecteren jullie werknemers (bij sollicitaties)? Welk type hulpverlener ‘past’ bij deze organisatie? Bijlage D Zijn er bepaalde – geschreven en ongeschreven – gedragsregels waar hulpverleners zich aan moeten houden? 147 Morele wegwijzers B IJLAGE E Stellingen voor discussie in 1e focusgroepbijeenkomst leidinggevenden/staf (9 april 2010) Cluster I Stelling 1 “Er is geen sensitiviteit voor morele vragen.” Stelling 2 “Als je langer in dit werk zit loop je minder tegen de morele vragen aan.” Stelling 3 “Morele reflectie is noodzakelijk voor goede hulpverlening.” Cluster II Stelling 4 “De organisatievisie moet fungeren als moreel kompas.” Stelling 5 “De beroepscode is het belangrijkste morele kader dat we hebben.” Stelling 6 “De organisatie moet erop vertrouwen dat elke individuele hulpverlener de juiste beslissingen neemt.” Cluster III Stelling 7 “Onze hulpverleners zijn voldoende toegerust om met de morele vragen die zij in hun werk tegenkomen om te kunnen gaan.” Stelling 8 “Wij zijn als leidinggevenden/stafmedewerkers voldoende toegerust om met de morele vragen die in dit werk voorkomen om te kunnen gaan.” Cluster IV Stelling 9 “Een speciale Commissie Ethiek is niet nodig in onze branche.” Stelling 10 “Hulpverleners en organisaties kunnen veel (meer dan nu gebeurt) van elkaar leren op dit gebied.” Stelling 11 “Stilstaan bij waarden die in de hulpverleningsrelatie een rol spelen is een goede manier om morele reflectie vorm te geven.” Bijlage E 149 Morele wegwijzers Stellingen en vragen voor 2e focusgroepbijeenkomst leidinggevenden/staf (2 juli 2010) Stellingen Stelling 1: “Het doel van morele reflectie zou moeten zijn om handvatten te bieden voor de casus, het vergroten van morele gevoeligheid komt op de tweede plaats.” Aan de hand van het feit dat mensen het moreel beraad om verschillende redenen waarderen. Sommige vinden het met name een plek om persoonlijke ervaring en emoties te delen en waarderen het daarom. Anderen waarderen het juist om het leereffect. Stelling 2: “Deelname aan morele reflectie moet vrijwillig zijn, medewerkers moeten niet verplicht worden deel te nemen.” Dit zegt iets over hoe morele reflectie in een organisatie plaats zou moeten vinden. (Waarom is het in het UMCU bijvoorbeeld vrijwillig, en wat zijn daar de voor- en nadelen van?) Stelling 3: “Om het leereffect van moreel beraad te waarborgen moet het begeleid worden door een ethicus.” Hier zouden we onze aanbeveling over een probleemgeoriënteerde methode met een educatief element kunnen uitleggen. Stelling 4: “Binnen een instelling moet moreel beraad op een apart moment worden aangeboden en niet geïntegreerd worden in ander vormen van werkbegeleiding.” In veel instellingen die meedoen aan de focusgroep gebeurt dat nu wel. Wat zijn er de voordelen van dat het UMCU het op een apart moment doet? Hoe ervaren de hulpverleners dat? Vragen Waar is aandacht voor morele reflectie in te bouwen in de bestaande praktijk? (aparte momenten of geïntegreerd ?) Kunnen thema’s die spanningen oproepen (respect voor autonomie versus ingrijpen; belangentegenstellingen; regels en richtlijnen; botsende referentiekaders; culturele verschillen en botsende opvattingen; begrenzing; de ongrijpbaarheid van het moreel kompas) expliciet verbonden worden met bestaande/gehanteerde methodiek? Zo ja, waar/wanneer? Is aandacht voor morele reflectie expliciet in te bouwen in de bestaande methodiek? Bijlage E Zijn er normen die belangrijker zijn dan andere? (bijv. de veiligheid van de baby komt op de eerste plaats). Dit refereert aan de visie van de organisatie en het morele kompas. 150 Over welke competenties moeten hulpverleners en leidinggevenden beschikken? Hoe kunnen deze ontwikkeld worden? Welke organisatorische randvoorwaarden zijn nodig voor morele reflectie? Morele wegwijzers L ITERATUUR Arend, A. van der & Gastmans, C. (1993). Ethisch zorg verlenen. Handboek voor de verpleegkundige beroepen. Nijkerk: Intro. Baart, A. (1996). Wat heet professioneel? Naar een sterke opvatting van professionaliteit. Sociale Interventie, 5(3), 113-123. Baart, A. (1999). Normatief-reflectieve professionaliteit. Oefeningen in betekenisontsluiting in Praktische Humanistiek nr.3, 8e jaargang p. 94-113 Baart, A. (2001). Een theorie van de presentie. Utrecht: LEMMA. Baart, A., & Keinemans, S. (2007). Verslag pilot 3a: het leven van jonge moeders. In: A. Baart (Red.), Kwetsbaar, maar niet alleen kwetsbaar. Over het bereiken en steunen van multiproblem gezinnen, kwetsbare kinderen en tienermoeders en over maatjesprojecten van en voor weinig weerbare jongeren. Verslag van drie Pilots (pp. 169-226). ’sHertogenbosch: Actioma. Baart. A. & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie. Een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor de verpleegkundige zorg. Den Haag: Lemma. Bauduin & Pols. (in druk) Praktische ethiek in de rehabilitatie. Omgaan met seksualiteit als casus. Jaarboek Psychiatrische rehabilitatie 2010. Bauduin, D. (2003). De socratische methode: van moreel oordeel naar morele vooronderstelling. In H. Manschot en H. van Dartel (Red.), In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk (pp. 97-114). Amsterdam: Boom. Bauduin, D., & Kanne, M. (2009). Tijd voor reflectie. Praktische ethiek in psychiatrie en rehabilitatie. Amsterdam: SWP. Beauchamp, T. & Childress, J. (1994). Principles of biomedical ethics. Fourth Edition New York: Oxford University Press. Benammar, K., Schaik, M. van, Sparreboom, I., Vrolijk, S., & Wortman, O. (2006). Reflectietools. Den Haag: Lemma/Boom. Berghmans, R. (1998). Ethiek in de praktijk. In S. Timmer (Red.), Tijd voor ethiek. Handreikingen voor ethische vragen in de prakijk van maatschappelijk werkers (pp. 26-42). Bussum: Coutinho. Bloemhoff, A. (2007). Jeugdzorg in beweging. Uitvoerenden over ethische dilemma's in de dagelijks praktijk. CNV Publieke Zaak i.s.m. Communicatie Company. Bolt, L., Verweij, M., & Delden, J. van (2003). Ethiek in praktijk. Assen: Van Gorcum. Breheny, M., & Stephens, C. (2007). Irreconcilable differences: Health professionals’ constructions of adolescence and motherhood. Social Science & Medicine, 64(1), 112124. Literatuur Brink, G. van den, Jansen, T. & Pessers, D. (2005). Beroepszeer. Waarom Nederland niet goed werkt. Amsterdam: Boom. 151 Morele wegwijzers Caluwé, L. de & Vermaak, H. (1999). Leren veranderen. Een handboek voor de veranderkundige. Alphen aan de Rijn: Samsom. Cameron, K. & Quinn, R. (1999). Onderzoeken en veranderen van organisatiecultuur. Den Haag:Academic Service. Clark, C. (2006). Moral character in Social Work. British Journal of Social Work, 36(1), 75-89. Crone, E. (2008). Het puberende brein Amsterdam: Bert Bakker. Dam, N. van, & Marcus, J. (2005). Een praktijkgerichte benadering van Organisatie en Management. Groningen: Wolters-Noordhoff. Dam, S. van der, Abma, T., Molewijk, B. & Widdershoven, G. (2008). Doen, denken en delibereren in het verzorgingshuis. In Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek, jaargang 18, nr. 2, 2008, pp.41-44. Dartel, H. van, (2003). Een leuke methode en dan? – Over de implementatie van moreel beraad. In Manschot H. & H. van Dartel (red.) In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk Amsterdam: Boom (pp. 203-225). Dartel, H. van, Jacobs, M. & Jeurissen,R. (2002). Ethiek bedrijven in de zorg. Een zaak van het management. Assen: Van Gorcum. Delden, J. van (2003). Meer goed dan kwaad. Consequentialisme als klassieke ethische plichtstheorie. In Bolt, L., Verweij, M., & Delden, J. van (red.) (2003). Ethiek in praktijk. Assen: Van Gorcum. Dijk, B. van & Moes, F. (2005). Het Grote Beïnvloedingsspel. Doorn, L. van (2008). Sociale Professionals en morele oordeelsvorming. Lectorale rede lectoraat ‘Innovatieve maatschappelijke dienstverlening’. Utrecht: Hogeschool Utrecht. Dril, A. van, Hendriks, M., & Krieken, A. van (2010). Morele vragen in het maatschappelijk werk. Wat kunnen we leren van de zorgsector? Afstudeeronderzoek Maatschappelijk Werk en Dienstverlening, Hogeschool Utrecht. Ewijk, H. van, Spierings, F., & Wijnen, R. (2007). Basisboek Social Work. Mensen en meedoen. Den Haag: Boom | Lemma. Gelauff, M. (1995). Op basis van betrokkenheid. Utrecht: SWP. Gerrickens, P., Verstege, M. & van Dun, Z. (2003). Waarden- en Normenspel. ’s Hertogenbosch: Gerrickens training & advies. Gilligan, C. (1985). Een ander geluid. Vrouwelijke psychologie in theorie & praktijk. Amsterdam: Bert Bakker. Literatuur Goossensen, A., Kuis, E., & Knoope, A. (in druk). Relatievorming meten teneinde sociale inclusie in de laagdrempelige verslavingszorg te verbeteren. Journal of Social Intervention: Theory and Practice. 152 Graste, J. (2003). Omgaan met dilemma's - Een methode voor ethische reflectie. In H. Manschot en H. van Dartel (Red.), In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. (pp. 43-61). Amsterdam: Boom. Morele wegwijzers Grit, K. & Meurs, P. (2005). Verschuivende verantwoordelijkheden. Dilemma’s van zorgbestuurders. Assen: Van Gorcum. Grol, R., & Wensing, M. (2007). Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Grypdonck, M. (2005). Tussen verpleegkunde en verplegingswetenschap. 13e Mebius Kramer Lezing in de Verplegingswetenschap. Disciplinegroep Verplegingswetenschap Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Heide, W. van der (2008). Speels reflecteren. Den Haag: Lemma. Heijst, A. van (2005). Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit. Kampen: Klement. Hoeben, N. (2009). Oplossingsgericht werken. Ontdek de kracht van je cliënt. In A. Ravelli, L. van Doorn, & J.-P. Wilken (Red.), Werk(en) met betekenis. Dialooggestuurde hulpen dienstverlening (pp. 109-131). Bussum: Coutinho. Houten, D. van (1996). Hoe verkoopt bescheidenheid? Sociale Interventie, 5(3), 147154. Jacobs, G., Meij, R., Tenwolde H., & Zomer Y. (Red.) (2008). Goed werk. Verkenningen van normatieve professionalisering. Amsterdam: SWP. Jagt, N. (2009). Beroepsprofiel van de maatschappelijk werker. Utrecht: NVMW. Jansen, J. H. G. (2002). De nieuwe code gedecodeerd. Maatschappelijk werk en beroepsethiek. Baarn: HBUitgevers. Jansen, M. (2004). Presentie & prestatie. Sleutelbegrippen in een verpleegethiek. Proefschrift, Universiteit voor Humanistiek Utrecht. Jonge, E. de (1995). Ethiek voor maatschappelijk werkers. Een methodische aanpak van morele dilemma’s. Bussum: Coutinho. Karssing, E. (2004). Morele competentie in organisaties. Assen: Koninklijke Van Gorcum. Keinemans, J. C. (in druk). Eervol jong moederschap. Een studie naar de leefwereld van adolescente moeders. Proefschrift Universiteit van Tilburg. Kessels J., Boers, E., & Mostert, P. (2003). Vrije ruimte. Filosoferen in organisaties. Amsterdam: Boom. Kessels J., Boers, E., & Mostert, P. (2008). Vrije ruimte. PRAKTIJKBOEK Filosoferen in organisaties. Amsterdam: Boom. Kole, J., & Ruyter, D. de (2009). Code en karakter. Beroepsethiek in onderwijs, jeugdzorg en recht. Amsterdam: SWP. Kolen, M. (2005). Slagroom op de koffie?: Ethische reflectie en discussie over uitgangspunten in de jeugdzorg. Amsterdam: SWP. Literatuur Kunneman, H. & Slob, M. (2007). Thuiszorg in transitie. Een onderzoek naar de gevolgen van het recente overheidsbeleid voor centrale waarden in de thuiszorg. Bunnik: Landelijke Stichting Beheer Kruiswerk. 153 Morele wegwijzers Kunneman, H. & Slob, M. (2007). Thuiszorg in transitie. Een onderzoek naar de gevolgen van het recente overheidsbeleid voor centrale waarden in de thuiszorg. Bunnik: LSBK Kunneman, H. (1996). Normatieve professionaliteit: een appel. Sociale Interventie, 5(3), 107-112. Kunneman, H. (2007). Sociaal werk als laboratorium voor normatieve professionalisering. Ethische perspectieven, 17(2), 92-107. Leijssen, M. (2000). Het ethos van de hulpverlener in Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (p. 78-93). Assen: Van Gorcum. Lindemann, H., Verkerk, M., & Walker, M. (2009). Naturalized Bioethics. Toward Responsible Knowing and Practice. New York: Cambridge University Press Manschot H., & Dartel H. van (Red.) In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom. Manschot, H. (1994). Kwetsbare autonomie: over afhankelijkheid en onafhankelijkheid in de ethiek van de zorg. In Manschot, H. & Verkerk,M. (red.) Ethiek van de zorg. Een discussie. Amsterdam: Boom. Migchelbrink, F. (2008). Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn. Amsterdam: SWP. Molewijk B., Muijen, H., Abma, T., & Widdershoven, G. (2008). Moreel beraad in de kliniek. Van waaruit, waarom en waartoe? Tijdschrift voor Gezondheidszorg & Ethiek, themanummer Moreel Beraad,18(2), 35-40. Molewijk, B., Abma, T. & Van Dartel, H. (2008). Onderweg naar een tweede professionaliseringsslag van moreel beraad. Redactioneel in Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek, jaargang 18, nr. 2, 2008, pp.33-34. Osmo, R., & Landau, R. (2006). The Role of Ethical Theories in Decision Making by Social Workers. Social Work Education, 25(8), 863-876. Pinker, S. (2008). The Moral Instinct. New York Times, January 13th. Pols, J. (2004). Good care. Enacting a complex ideal in long-term psychiatry. Utrecht: Trimbos-instituut Potting, M., Sniekers, M., Lamers, C., & Reverda, N. (2010). Legitimizing social work: The practice of reflective professionals. Journal of Social Intervention: Theory and Practice, 19(3), 6–20. Remmers-van den Hurk, C. & van der Arend, A. (1996). Morele problemen in de verpleging en verzorging. Utrecht: De Tijdstroom. Rothfusz, J. (2008). Ethiek in sociaalagogische beroepen. Amsterdam: Pearson Education. Savornin Lohman, J. de & Raaff, H. (2001). In de frontlinie tussen hulp en recht. Bussum: Coutinho. Literatuur Schein, E.H. (1992). Organizational culture and leadership San Fransisco: Jossey-Bass. 154 Schön, D. (1987). Educating the Reflective Practitioner. Towards a new design for teaching and learning in the professions San Francisco: Jossey-Bass Schroor, D. (2004). Het Communicatiekwartet. Zaltbommel: Thema. Morele wegwijzers Sevenhuijsen, S. (1996). Oordelen met zorg. Feministische beschouwingen over recht, moraal en politiek. Amsterdam: Boom. Struijs, A. (1998). Cultuurverschillen en moraal. In S. Timmer (Red.), Tijd voor ethiek. Handreikingen voor ethische vragen in de praktijk van maatschappelijk werkers (pp. 98111). Bussum: Coutinho. Struijs, A., & Brinkman, F. (1996). Botsende waarden. Ethische en etnische kwesties in de hulpverlening. Utrecht: NIZW. Tenwolde H., & Houtlosser, M. (2009). Met alle respect. Leerboek verpleegethiek. Baarn: HBuitgevers. TGERedactioneel Thiel, G. van, & Hoven, M. van den (1999). Als mensen aandacht tekort komen, smaakt het kopje thee ook niet. Ethische vragen in de care sector. Utrecht: Centrum voor Bioethiek en Gezondheidsrecht. Timmer, S. (Red.),. (1998). Tijd voor ethiek. Handreikingen voor ethische vragen in de prakijk van maatschappelijk werkers. Bussum: Coutinho. Tonkens, E. (2003). Mondige burgers, getemde professionals. Marktwerking, vraagsturing en professionaliteit in de publieke sector. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. Tronto, J. C. (1993). Moral boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care. New York, London: Routhledge. Verplaetse, J. (2008). Het morele instinct. Over de natuurlijke oorsprong van onze moraal Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Vorstenbosch, J. (2005). Zorg. Een filosofische analyse. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Waling-Huijsen, M. & Vollebregt, D. (2004). Ethiek van de dagelijkse verzorging en verpleging. Projectverslag. Den Haag: CNV Verzorging en Verpleging. Wolf, J. (2006). Maat en baat van de vrouwenopvang. Onderzoek naar vraag en aanbod. Amsterdam: SWP. Literatuur 155 Morele wegwijzers I NDEX B beroepscode..................................................................................................................................... 10, 55, 81 D Deontologie ..................................................................................................................................................... 98 descriptieve ethiek....................................................................................................................................... 12 Deugdethiek .................................................................................................................................................... 99 E ethiek ......................................................................................................................................................... 12, 97 G gevolgenethie ................................................................................................................................................. 98 geweldmoraal.............................................................................................................................................. 100 H hechtingsmoraal ........................................................................................................................................ 100 M moraal ................................................................................................................................................................. 9 moraliteit ............................................................................................................................................................ 9 Moreel beraad ................................................................................................................................................ 75 moreel instinct ............................................................................................................................................... 98 Moreel kompas .............................................................................................................................................. 27 morele .................................................................................................................................................................. 9 morele competentie..................................................................................................................................... 94 morele dilemma’s ......................................................................................................................................... 32 morele kwesties ............................................................................................................................................ 32 morele spanningen ...................................................................................................................................... 32 N normatieve ethiek ........................................................................................................................................ 12 normatieve professionalisering................................................................................................................ 7 Normatieve theorieën................................................................................................................................. 97 P prescriptieve ethiek..................................................................................................................................... 12 principe-ethiek .............................................................................................................................................. 98 R Referentiekaders ..................................................................................................................................... 9, 42 reinigingsmoraal ........................................................................................................................................ 100 S sociale professionals ..................................................................................................................................... 9 Index 157 Morele wegwijzers W Waarden ........................................................................................................................................................ 113 Z Index Zorgethiek ........................................................................................................................................................99 158 Morele wegwijzers Index 159
