1: Melding deelname aan de gemeentelijke

Melding deelname aan de gemeentelijke levensloopregeling FLO-overgangsrecht
Gegevens deelnemer
Achternaam:
Voorletters:
Geboortedatum:
BSN:
Personeelsnummer:
Dienst/afdeling:
Gegevens levensloopinstelling
Naam instelling:
Adres:
Postcode en Plaats:
Telefoonnummer:
Hoogte inleg
Ik meld1 dat vanaf :……………………………………
O mijn volledige werkgeversbijdrage levensloop mag worden ingehouden.
O op mijn salaris éénmalig in de maand …………… een bedrag mag worden ingehouden van
………% van dit salaris of € ………..
O op mijn salaris maandelijks een bedrag mag worden ingehouden van …………% van dit salaris of €
………..
O van mijn levensloopbijdrage een bedrag mag worden ingehouden van …………..% van deze
bijdrage of € ………..
O op mijn vakantietoelage een bedrag mag worden ingehouden van ……………% van deze toelage of
€ ………..
O op mijn eindejaarsuitkering een bedrag mag worden ingehouden van ………..% van deze uitkering
of € ………..
O op de vergoeding op grond van de verkoop van vakantie-uren2 een bedrag mag worden ingehouden
van …………………% van deze vergoeding of € ………..
O op het verloftegoed3 opgebouwd via verlofspaarregeling een bedrag mag worden ingehouden van
……….% van dit tegoed of € ………..
1
Het college verwerkt de melding voor deelname aan deze regeling uiterlijk
met ingang van de derde kalendermaand na aanmelding. (artikel 9e:4 lid 2 CAR-UWO).
2 Verkoop van vakantie-uren op grond van artikel 4a:1 CAR-UWO.
3 Het opgebouwde verloftegoed van artikel 4.3 CAR-UWO zoals dat luidde voor 1 april
2006 kan alleen worden ingezet indien het college samen met de ambtenaar tot het
Ik verzoek bovenstaande bedragen over te maken naar:
O mijn levenslooprekening met nummer…………………….
O mijn levensloopverzekering met (polis)nummer………………….
Verklaring levenslooptegoeden elders
O Ik heb geen aanspraken op grond van een levensloopregeling bij één of meerdere vorige
inhoudingsplichtigen.
O Ik heb aanspraken op grond van een levensloopregeling bij een of meerdere vorige
inhoudingsplichtigen. Ik overleg een schriftelijke verklaring over de hoogte van mijn
levenslooprekening/verzekering aan mijn werkgever. Daarnaast geef ik toestemming aan
…………………………………………………………………(naam van de instelling waarbij deze
aanspraken worden aangehouden) om jaarlijks aan mijn werkgever informatie te verstrekken over de
hoogte van dit levenslooptegoed.
Ik verklaar:
- bekend te zijn met de inhoud van de gemeentelijke levensloopregeling FLO-overgangsrecht;
- dat de bovengenoemde levensloopinstelling(en) aan het begin van het kalenderjaar informatie
verstrekt aan mijn werkgever over de hoogte van het levenslooptegoed;
- dat in het kalenderjaar waarin ik levenslooptegoed opbouw ik niet gelijktijdig spaar ingevolge een
spaarloonregeling als bedoeld in artikel 32 van de Wet op de loonbelasting 1964.
Datum:
Naam:
Handtekening:
besluit is gekomen dat het verloftegoed wordt omgezet in een geldbedrag.