Marktwerking en beroepsethiek

Marktwerking en beroepsethiek
Hasselt, 19 oktober 2012
Dames en heren,
De Vlaamse schrijfster Kristien Hemmerechts verbleef voor haar nieuwste roman Haar bloed
een maandlang op de afdeling hematologie van een Nederlands ziekenhuis. In het voorwoord
van haar boek beschrijft ze haar indruk van de Nederlandse gezondheidszorg. Ik citeer:
“Vanuit mijn Belgische perspectief sprongen me [twee] dingen in het oog. De
zelfredzaamheid die van de patiënten werd verwacht [en] de rationele aanpak […]. Wat het
eerste betreft: in Nederland moet je flink zijn, zelfs op een afdeling hematologie, waar in
sommige fasen van de behandeling niet veel overblijft van een mens. Soms dacht ik: kunnen
ze niet iets meer ‘tutten’, iets meer pamperen? Ook een ziekte, zo vernam ik, is een life event.
Je moet het als een uitdaging zien en er op een goede manier mee omgaan. Dat houdt in dat je
niet op je bed ligt te jammeren. Je behoudt de controle. Je bent niet zielig. Geen
zelfmedelijden en ook geen verbittering. Je blijft rationeel.”
Waarschijnlijk bedoelde Hemmerechts dit als een compliment aan de Nederlandse
gezondheidszorg, maar mij trof het toch vooral als terechte kritiek. Veel Nederlandse
patiënten zouden denk ik blij zijn met iets meer warmte en medelijden in de zorg. Een
gemiddelde ziekenhuisopname duurt in Nederland 5,8 dagen. In België is dat 2 dagen langer.
Pas bevallen vrouwen liggen in Nederland gemiddeld 1,9 dag in het ziekenhuis. In België
krijg je 4,3 dagen om bij te komen.
Nu denkt u natuurlijk: waarschijnlijk geven die zuinige Hollanders dan veel minder geld uit
aan de zorg. Maar dat is niet waar. De Belgische gezondheidszorg is aan de dure kant; u geeft
daar per jaar 10,9 procent van het bruto binnenlands product aan uit. Maar in Nederland ligt
dat percentage inmiddels boven de 12 procent.
Op dit grafiekje (zie slide) ziet u de kostenontwikkeling voor verschillende Europese landen
in dollars per hoofd van de bevolking. De bruine lijn is van België. U eindigt iets boven
Zweden, gelijk met Frankrijk, zeg maar tweede en derde van onderen. Dat is heel netjes. De
Nederlandse kostenontwikkeling was tot 2000 heel redelijk, maar vanaf 2000 – toen de
1
marktwerking zijn intrede deed in de Nederlandse gezondheidszorg - zien we een scherpe
stijging van de kosten. Het enige Europese land dat nog duurder uit is, is Zwitserland en in
Zwitserland hebben ze een zorgstelsel ingevoerd dat vergelijkbaar is met dat van Nederland.
Een zelfde beeld zien we als we kijken naar de ontwikkeling van artseninkomens. De OECD
heeft die voor een groot aantal Westerse landen in kaart gebracht (zie slide). In landen als
Canada, Oostenrijk en Australië zijn ze erin geslaagd de groei van artseninkomens te
beteugelen. In België daarentegen zijn de artseninkomens gestegen, vooral die van huisartsen
(zie het donkerblauwe staafje). Maar de stijging van de Belgische doktersinkomens is nog
niets vergeleken met de salarisontwikkeling van artsen in Nederland. Onze vrijgevestigde
medisch specialisten zijn meer gaan verdienen meer dan dokters overal elders, de Verenigde
Staten misschien uitgezonderd. Ook de huisartseninkomens hebben in de afgelopen jaren een
enorme sprong naar boven gemaakt.
Het kostenplaatje van de OECD was zo alarmerend dat er in Nederland een commissie werd
ingesteld die moest uitzoeken of dit nu echt klopte. De commissie ging precies na waar de
cijfers op gebaseerd waren, wat er allemaal wel en niet in werd meegeteld. Zij concludeerde
dat die cijfers voor een aantal landen naar beneden moesten worden bijgesteld, waaronder
België (zie slide). Maar niet voor Nederland, want voor Nederland klopte het beeld, althans
voor het jaar waarin de OECD had gemeten. Wel moesten de cijfers voor Nederland worden
geactualiseerd. De allerergste grootverdieners onder de medisch specialisten zijn inmiddels
aangepakt en in 2012 is het beeld iets minder alarmerend dan een paar jaar terug. Maar het
gemiddelde specialisteninkomen bij ons ligt nog steeds boven de gecorrigeerde OECD cijfers
voor België.
Kijken we naar de tevredenheid van burgers met hun gezondheidszorg, dan kunnen we
opnieuw zien dat België van Nederland niets te leren heeft. 91 procent van de Nederlanders is
tevreden met de gezondheidszorg. In België geldt dat voor 97 procent. Bijna de helft van de
Nederlanders denkt dat de zorg in eigen land beter is dan elders. In België geldt dat voor 65
procent.
Desalniettemin denk ik het toch interessant kan zijn voor u en voor mij om onze stelsels met
elkaar te vergelijken en ik wil dan met name kijken naar de beroepsethiek van professionals
in de zorg in tijden van marktwerking. Politiek filosoof Michael Sandel publiceerde
2
onlangs een prachtig boek, waarin hij allerlei goederen beschrijft die we niet zouden mogen
verhandelen: liefde, vriendschap, bloed, donororganen, zetels in het parlement, een luxe cel in
de gevangenis, strafvermindering bij de rechter, een diploma aan de universiteit en nog heel
veel andere voorbeelden. Volgens Sandel kun je de negatieve effecten van vermarkting
verdelen in twee soorten. Vermarkting leidt tot ongelijkheid tussen arm en rijk, omdat rijke
mensen zich meer kunnen veroorloven dan armen. Daarnaast leidt vermarkting tot wat Sandel
‘corruption’ noemt: verandering van normen. Een goed wordt iets anders als je het reduceert
tot koopwaar. De verkoper van het goed wordt er anders door en de koper van het goed ook.
In Nederland is vanaf begin 21ste eeuw en pas echt goed vanaf 2006 marktwerking ingevoerd
in de zorg. Ik wil met u gaan kijken wat dat heeft gedaan met de Nederlandse zorg, met de
beroepsethiek van onze artsen, en ik zal dat doen in die twee categorieën van Sandel.
Ik begin met de eerste categorie. Heeft de marktwerking geleid tot ongelijke toegang? Ik ben
geen voorstander van het nieuwe stelsel, maar hierop moet ik in alle eerlijkheid zeggen: nee.
Dat is niet het geval. In Nederland betalen verzekerden een nominale premie aan hun
zorgverzekeraar. De verzekeraar is verplicht dezelfde premie te vragen voor hetzelfde pakket,
hij kan geen hogere premies vragen aan mensen die oud of chronisch ziek zijn. Minder
draagkrachtige burgers krijgen een groot deel van hun premie terug via de belasting.
Nederlandse burgers hebben een verplicht breed basisverzekeringspakket. Er is maar weinig
zorg die daar niet onder valt (dan gaat het om zaken als cosmetische chirurgie en alternatieve
geneeswijzen). Er geldt een bescheiden eigen risico. Voor een aantal dingen moet je zelf een
beetje bij betalen; dan gaat het om dingen als fysiotherapie en psychotherapie. En telkens als
deze bescheiden eigen bijdragen ter sprake komen in de politiek of in de zorgsector heerst er
grote twijfel. Moeten we dat nu wel doen? Leidt dat niet tot ongelijkheid in de zorg?
Het Kennemer Gasthuis, een ziekenhuis in de buurt van Haarlem (ten westen van Amsterdam)
sloot, na invoering van het nieuwe zorgstelsel, een deal met een verzekeraar, waarin een
snelle behandeling tegen bijbetaling werd geregeld. Een soort voorrangszorg. Hoewel het
nieuwe stelsel dit soort deals mogelijk maakt ontstond grote verontwaardiging. Onze
landelijke patiëntenorganisatie – die akkoord was gegaan met het nieuwe stelsel – liet weten
dat een verzekeraar natuurlijk wel versnelde behandeling voor sommige patiënten moest
kunnen regelen maar dat dit niet kon betekenen dat andere verzekerden dan minder snel
zouden worden behandeld, wat het hele idee van het zorgstelsel zo ongeveer onderuit haalt.
Ook in het parlement was het huis te klein. Ongelijkheid in de zorg was nooit de bedoeling
3
geweest; deze kant moesten we beslist niet uit. Voor de dokter gaat het er om hoe ziek je bent,
niet hoe rijk je bent, hoe nuttig je bent, hoe bekend je bent, hoe lief je bent of hoe mooi je
bent. Nederland is een egalitair land en dat is het nog steeds, ook na 2006.
In België is geen marktwerking ingevoerd in de zorg, schreef professor Hans Maarse, in zijn
recent verschenen boek Markthervorming in de zorg. Maar in België is de ongelijkheid in de
zorg veel groter. In Nederland fungeert de huisarts als poortwachter voor de gezondheidszorg.
Patiënten hebben alleen toegang tot het ziekenhuis en de specialist als zij een verwijsbrief
hebben gekregen van hun huisarts. Maar de toegang tot de huisarts is gratis en als de huisarts
het nodig vindt is de toegang tot het ziekenhuis eveneens gratis. In België moeten patiënten
zowel voor het ziekenhuis als voor de huisarts remgeld betalen. Patiënten zijn als het ware
hun eigen poortwachter, maar het laat zich raden dat remgelden voor arme patiënten
remmender zijn dan voor rijke. In België moeten patiënten bij betalen voor een
eenpersoonskamer in het ziekenhuis en ze moeten ereloonsupplementen betalen als ze gezien
willen worden door bepaalde artsen. Het kan zijn dat dit in Nederland allemaal nog verandert,
maar vooralsnog zijn dat soort zaken bij ons niet aan de orde. De OECD becijferde dat
Nederlanders ongeveer 8 procent van de zorg uit eigen zak betalen. In België ligt dat
percentage tussen de 17 en de 25 procent.
Wij hebben in Nederland weinig ongelijkheid en ongelijke toegang in de gezondheidszorg.
Veel minder dan in België. Wat we wel hebben is het andere verschijnsel waar Sandel het
over heeft: corruption of, neutraler geformuleerd: verandering van normen.
In de afgelopen jaren heb ik samen met Jolanda Dwarswaard en Medard Hilhorst onderzoek
gedaan naar veranderingen in de beroepsethiek van artsen als gevolg van onder andere de
invoering van marktwerking. Wij bestudeerden enkele decennia jaargangen van
vaktijdschriften van medici en Jolanda Dwarswaard hield interviews met een groot aantal
artsen van verschillende generaties (jongere, oudere en mid-career dokters). We vroegen hen
wat er veranderd was in hun praktijkuitoefening en lieten hen nadenken over de ethische
vragen die dat opriep. In het vervolg van dit verhaal vertel ik u graag iets over de resultaten
van ons onderzoek.
De eerste norm die onder druk is komen te staan onder invloed van marktwerking heeft
betrekking op reclame en concurrentie. In de traditionele gezondheidszorg gold het principe
van collegiale solidariteit. Artsen moesten kijken wat het best was voor een patiënt. Dat
betekende: verwijzen als een collega ergens anders beter in was. Geen patiënten bij elkaar
4
weg kapen om je eigen inkomen te vergroten en geen reclame maken. In de gedragsregels van
de KNMG, de Nederlandse doktersassociatie uit 1936 stond dat als volgt:
“Een beroep als het onze moet niet met dat van een handelsman over één kam
geschoren kunnen worden; een medicus die graag reclame maakt doet beter, evenals
zijn collega, wien het alleen om geld verdienen te doen is, in den handel te gaan, waar
zijn karakter en gaven meer tot hun recht kunnen komen dan in de medische praktijk.”
Van deze norm is in de vermarkte gezondheidszorg niet veel meer over. Het wemelt in de
Nederlandse gezondheidszorg van de rangordeningen en vergelijkingssites. Ziekenhuizen en
dokters zetten zichzelf graag in het zonnetje als ze in een of andere ranking bovenaan zijn
geëindigd. Hedendaagse dokters moeten zich profileren, reclame maken en concurreren.
Sommige van onze respondenten waren daar eigenlijk wel blij mee.
Een chirurg zei:
“ik vond altijd dat we veel te weinig onszelf naar voren mochten zetten. Als je goed
bent, laat het dan maar weten hè. (…) het voelt wel goed om jezelf naar voren te
mogen zetten. (…). Hè, want je investeert ontzettend veel in je werk. En als je ’s
avonds alleen maar naar huis gaat en de deur dicht trekt, niemand weet wat voor goeie
dingen jij aan het doen bent, het voelt op zich wel goed om dat te laten weten.
En een huisarts legde uit:
“Kijk, je kan twee dingen doen door de marktwerking. Je kan zeggen, oké ik doe daar niks
mee. Of je gaat wel kijken naar de voordelen wat je zelf voor jezelf eruit kan halen. En ik
denk als je niks doet, dan snij je in je eigen vingers. […] Misschien moet je inderdaad eens
nog wat flyeren in de wijk om weer wat patiënten te zoeken ja. Als een ander het doet,
waarom zou ik het niet doen?”
Maar er waren ook twijfels. Zo zei een chirurg:
“Ik heb het gevoel dat de marktwerking zou moeten betekenen dat wij moeten concurreren
met de buren, maar dat wil ik helemaal niet. Ik wil samenwerken met de buren, want ik wil
dat mijn patiënt het beste krijgt en dat betekent dat als ze bij de buren iets beter kunnen dan
5
wij dat dat het liefst bij de buren gebeurt en dan als wij iets beter kunnen dat dat het liefst hier
gebeurt. En dat als ik het niet weet dat ik eens eventjes overleg met de buren. En ik wil dus
helemaal niet concurreren. Ik vind dat eigenlijk een heel slecht idee.”
Een specialist:
“Ja, je moet ook meedoen aan al die onzin natuurlijk. Hè, we hebben dan ook weer zo een
blaadje gehad en daar hadden ze dan over het ziekenhuis, ze hadden mij dan voorop gezet met
verhaaltje erbij, nou echt een heel stom, heel slecht verhaaltje. ja, ben ik daar eigenlijk ook
een beetje ouderwets in. Dat vind ik eigenlijk ook niet horen.”
Nog een ander zei:
“Je moet je image zo goed mogelijk krijgen hè, dus je moet gewoon eh, een beetje fancy doen
over je product en daar houd ik eigenlijk helemaal niet van (…) ik vind de zorg is eigenlijk
niet iets populairs of fancy’s, het is gewoon iets wat netjes moet gebeuren en overal zo moet
zijn.”
Concurreren gebeurt niet alleen via reclame; het gebeurt ook door investeringen in de
buitenkant van het ziekenhuis. Kwam het in de jaren negentig nog wel voor dat Amerikanen
die per ongeluk in een Nederlands ziekenhuis terechtkwamen wilde verhalen naar huis
stuurden over de intense soberheid waaraan zij waren blootgesteld, in 2012 is die tijd
voorgoed voorbij. Ik vraag tegenwoordig standaard als ik een lezing houd of iemand in het
publiek onlangs nog in een ziekenhuis is geweest dat niet werd verbouwd. Dit is nooit het
geval, want alle Nederlandse ziekenhuizen staan in de steigers of zijn daar net uit. Ze zijn
bezig met een nieuwe parkeergarage, een ontvangstruimte, eenpersoonskamers, cappuccino
apparaten in de wachtkamer, of nog andere geldverslindende projecten.
In de Nederlandse ziekenhuiszorg concurreren ziekenhuizen vooral op een bepaald type
ingrepen. Voor liesbreukoperaties, heupoperaties, borstkankerzorg en staaroperaties kun je
lucratieve bulk contracten sluiten met verzekeraars. Een deel van de goed planbare, relatief
eenvoudige zorg vloeit bovendien weg naar private klinieken: spataderzorg bijvoorbeeld. Dat
leidt ertoe dat dit type behandelingen veel meer aandacht krijgt dan vroeger. Nederlandse
ziekenhuizen regelen de zorg voor staarpatiënten in zogeheten cataractstraten, waar de
6
operatie zo snel en zo klantvriendelijk mogelijk wordt uitgevoerd. Op dezelfde manier zijn er
vaatstraten, heuppoli’s en mammapoli’s in het leven geroepen.
Een van onze respondenten zei:
“Je merkt heel erg dat er tegenwoordig overal wordt nagedacht om een product te bieden en
de grote ingrepen die uitdagend zijn en die natuurlijk belangrijk zijn om ook te doen, die
leveren het minst op, dus iedereen is aan het denken hoe ze nog wel genoeg geld binnen
kunnen krijgen om hun tent goed runnende te houden. Dus iedereen probeert om de
liesbreukstraten, de vaatjesstraten, dat soort zorg allemaal zo netjes en goed mogelijk te
leveren.”
Een tweede zei:
“Je bent inconsistent als je niet accepteert dat marktwerking ook inhoudt dat de
marktaanbieders dan dus dingen waar ze meer geld mee verdienen, meer aanbieden, en de
dingen waar ze minder geld mee verdienen, gaan ze minder aanbieden. Dat behoort tot
marktwerking. Een lang gesprek met iemand waarbij je zegt dat je niet hoeft niet opereren dat
levert mij geen geld op, kost veel meer tijd. Terwijl een heel kort gesprek en zeggen dat is
goed. Volgende week bent u aan de beurt en dan halen we de schildklier eruit. Ja, dat is een
gesprek van een minuut. En daarna heb ik een verrichting waar ik ook nog geld aan verdien.”
En een derde constateerde:
“Je kan maar één keer je tijd besteden. En wij besteedden onze tijd vroeger aan andere dingen,
iemand die echt ziek was ging eerst, maar niet spatadersstraten en liesbreukstraten, het waren
sluitstukken in de planning. Dat is een andere filosofie.”
Raymond Tallis, arts en filosoof, schreef een prachtig boek waarin hij hier op wijst. Vaak
doen we net alsof de patiënt tegenover de arts staat. De patiënt wil aandacht en de best
mogelijke behandeling en de arts wil die patiënt binnen vijf, tien of dertig minuten de deur uit
hebben. In werkelijkheid staat de patiënt niet tegenover de arts; hij staat tegenover andere
patiënten. Als het systeem zo wordt ingericht dat lucratieve patiënten (patiënten met artrose,
staar, en borstkanker) extra goede en snelle zorg krijgen, dan ligt het voor de hand dat
7
patiënten met minder vaak voorkomende, ingewikkelde ziekten, patiënten met andere vormen
van kanker, daar de dupe van worden.
Tenslotte zagen we dat artsen en ziekenhuizen – geheel volgens de principes van een markt –
proberen om een nieuwe vraag aan te boren bij patiënten. Huisartsen roepen hun patiënten op
voor een preventiecheck of een ECG.
Een van onze respondenten vertelde:
“als ik op een ECG-cursus ga en ik heb een ECG-apparaat aangeschaft, dan kan ik 'm vier
keer op een dag gaan gebruiken. Dan krijg ik een heel veel aardigere omzet. En niemand zal
me daarvoor op de vingers tikken. En dan hoor ik collega’s zeggen dat zij alle vijftig-plussers
gewoon actief oproepen om zo’n ECG te maken. En dat vind ik ronduit dubieus. Dat is geld
halen uit het apparaat denk ik dan.”
Ziekenhuizen beginnen hoestpoli’s, plaspoli’s, pijnpoli’s, mannenpoli’s en valpoli’s. Een van
onze geïnterviewde specialisten vertelde over een ondernemende collega:
“Die begon een privé-scopie kliniek. En die gaat adverteren met: weet u wel zeker dat
u geen dikke darm kanker hebt. U weet het pas zeker als u bij mij bent geweest voor
een scopie. Genereert gewoon zijn eigen aanbod. En het is in zijn financieel belang
dat alle mensen erg bang zijn dat ze dikke darm kanker hebben.”
Een geïnterviewde kinderarts constateerde:
“Themapoli’s zoals exceem, astma, bekkenbodem, plas- en poeppoli’s hebben aanzuigende
werking. Het hebben van zo’n poli ‘oogt anders’ en is om klanten te behouden.”
En een andere kinderarts zei:
“Daar heb ik erg veel moeite mee. Je wil mensen helpen als ze ziek zijn, ik wil ze niet proactief aantrekken!”
Dames en heren, het centrale morele principe in de gezondheidszorg is dat medische zorg
8
moet worden verdeeld naar medische behoefte. Mensen die het ergst ziek zijn horen het eerst
te worden behandeld. Mensen die de ingewikkeldste ziekte hebben moeten naar de beste
dokter. Als die mensen terecht komen bij een mindere dokter die de behandeling niet aan kan,
dan hoort die dokter te verwijzen naar een collega die het wel kan. Professionals in de zorg
horen zich met deze core business bezig te houden, niet met het beschermen van hun eigen
marktaandeel, het uitschakelen van de concurrentie of het proactief werven van klanten die
eigenlijk helemaal niet ziek zijn. Op al die punten gaat het in Nederland regelmatig mis, ten
gevolge van de ingevoerde marktwerking. Allemaal corruption, in termen van Michael
Sandel. Het zijn punten waarover u in België allemaal regels heeft vastgelegd in de Code van
geneeskundige plichtenleer.
Over reclame en over proactief patiënten werven lees ik in uw Code:
De verstrekte informatie dient waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en
duidelijk te zijn. Zij mag in geen geval misleiden. Zij mag niet vergelijkend zijn.
Resultaten van onderzoeken en behandelingen mogen niet voor publicitaire doeleinden
worden aangewend. Publiciteit mag het algemeen belang inzake de volksgezondheid niet
schaden. Zij mag niet aanzetten tot overbodige onderzoeken of behandelingen. Ronseling van
patiënten is niet toegelaten.
Dat kunnen we wat mij betreft in Nederland onmiddellijk overnemen. Omgekeerd denk ik dat
Belgische artsen, andere zorgverleners en ziekenhuizen zich wat meer druk zouden kunnen
maken over de toegankelijkheid van de zorg, het andere gevaar waar Michael Sandel op wijst.
In Nederland hoorden we nogal eens geluiden dat medewerkers in de zorg zich machteloos
voelen als er dingen gebeuren die zij moreel niet in orde vinden. Het zijn maatschappelijke
ontwikkelingen. Het is de politiek. Het zijn de zorgverzekeraars en wat kun je er tegen doen.
Dat is misschien in België ook zo, waar het gaat om problemen rond ongelijke toegang.
Ik denk dat je er wel degelijk iets tegen kunt doen. Zorgverleners zijn professionals en
professionals hebben een ethische code. Als er dingen gebeuren die daar tegenin gaan moeten
die professionals klagen, protesteren, ingezonden brieven schrijven naar de krant, twitteren
met politici, regels opstellen met hun beroepsgroep en een stevig gesprek voeren met hun
ziekenhuis directeur.
Nederlandse zorgprofessionals verwachten een heleboel flinkheid van hun patiënten, lazen we
bij Kristien Hemmerechts. Het is niet meer dan redelijk dat die professionals zelf ook flink
zijn als het erop aan komt.
9
Hoe flink Vlaamse professionals zijn kan ik niet beoordelen, maar het feit dat er een
symposium als dit wordt georganiseerd lijkt mij een heel goed teken dat de toegankelijkheid
van de zorg u zeer ter harte gaat.
Dank u wel.
10