Kwaliteit van zorg en ziekenhuisfinanciering: een systematisch

UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2014-2015
Kwaliteit van zorg en ziekenhuisfinanciering:
een systematisch literatuuronderzoek
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg
Door Sacha Van de Sype
Promotor: Prof. Dr. Dominique Vandijck
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2014-2015
Kwaliteit van zorg en ziekenhuisfinanciering:
een systematisch literatuuronderzoek
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg
Door Sacha Van de Sype
Promotor: Prof. Dr. Dominique Vandijck
Abstract
Objectief: Het doel van deze systematische literatuurstudie is het bestuderen van
internationale ervaringen en voorbeelden omtrent de kwaliteit van de zorg en
ziekenhuisfinanciering. Daarenboven zal de mogelijke integratie van kwaliteit in de
ziekenhuisfinanciering onderzocht worden aan de hand van een grondige analyse van de
huidige internationale expertise.
Achtergrond informatie: De laatste jaren zijn kwaliteit van de zorg en patiëntveiligheid
zeer belangrijk geworden. Door stijgende gezondheidskosten is ook de hervorming van
de ziekenhuisfinanciering een zeer actueel thema.
Methode: In het kader van de systematische literatuurstudie werden publicaties
geselecteerd voor dit literatuuronderzoek indien ze voldeden aan welbepaalde
inclusiecriteria. De focus lag hierbij op voorbeelden vanuit een internationaal
perspectief.
Bevindingen: Het belang van de kwaliteit in de zorg werd aangetoond. Er werden
verschillende internationale voorbeelden uitgewerkt waarin kwaliteitsverbetering en
kwaliteit van de zorg centraal stonden. Tevens werden er voorbeelden gevonden, vanuit
een internationaal perspectief, waarin de integratie van kwaliteit in de zorg en
ziekenhuisfinanciering werd onderzocht.
Relevantie voor de praktijk: Er werden verschillende implicaties voor de management
en/of beleidspraktijk gevonden. Het creëren van een cultuur die leidt tot verbetering van
de kwaliteit en patiëntveiligheid was één van de belangrijkste.
Aantal woorden masterproef: 17.767 (exlusief bijlagen en bibliografie)
I
Inhoudstafel
1. Inleiding .........................................................................................................................1
1.1 Situering .................................................................................................................. 1
1.2 Doel- en vraagstelling ............................................................................................. 2
2. Theoretisch kader ..........................................................................................................3
2.1 Kwaliteit van de zorg .............................................................................................. 3
2.1.1 Definiëring ....................................................................................................... 3
2.1.2 Meten van kwaliteit van de zorg ...................................................................... 4
2.1.3 Kwaliteitsindicatoren ....................................................................................... 4
2.1.4 Kwaliteitsinitiatieven ....................................................................................... 6
2.2 Ziekenhuisfinanciering ........................................................................................... 9
2.2.1 De actoren van de financiering van de huidige Belgische gezondheidszorg ... 9
2.2.2 Ziekenhuisfinanciering in België ................................................................... 11
2.2.3 Typologie van betalingssystemen voor de verstrekker .................................. 12
2.3 Financiële stimuli voor kwaliteit van zorg............................................................ 17
2.3.1 Pay for Service ............................................................................................... 17
2.3.2 Pay For Performance ...................................................................................... 17
2.3.3 Pay for Outcomes ........................................................................................... 19
2.3.4 Pay for Quality ............................................................................................... 20
3. Methode .......................................................................................................................21
3.1 Zoekstrategie ......................................................................................................... 21
3.2 Inclusie- en exclusiecriteria .................................................................................. 21
3.3 Beoordeling van methodologische kwaliteit ......................................................... 23
3.4 Resultaat van de zoekopdracht ............................................................................. 23
4. Resultaten ....................................................................................................................25
4.1 Interventies in het kader van kwaliteitsverbetering .............................................. 31
4.2 Integratie van kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering .......................................... 46
5. Discussie ......................................................................................................................54
5.1 Bespreking van de resultaten ................................................................................ 54
5.2 Sterktes en zwaktes van deze systematische literatuurstudie ............................... 56
5.3 Toekomstig onderzoek .......................................................................................... 57
II
6. Implicaties voor de Management en/of Beleidspraktijk ......................................... 58
7. Conclusie ................................................................................................................ 58
Literatuurlijst .............................................................................................................. 59
III
Lijst van tabellen en figuren
Tabellen
Tabel 1. Zoektermen gebruikt voor de zoekfilter ............................................................21
Tabel 2. Overzicht van de resultaten ...............................................................................25
Tabel 3. Pogingen van zorgaanbieders om de kwaliteit van de zorg te verbeteren .........43
Figuren
Figuur 1. Flowchart zoekopdracht ...................................................................................24
IV
Gebruikte afkortingen
ACO
Accountable Care Organisation
BCBSM
Blue Cross Blue Shield of Michigan
BPT
Best Practice Tariffs
CICLE
Creating Incentives and Continuity Leading to Efficiency
CTI
Care Transitions Intervention
CQUIN
Commissioning for Quality and Innovation
DRG
Diagnosis Related Groups
ESRD
End Stage Renal Disease
FFS
Fee-For-Service
HRRP
Hospital Readmissions Reduction Program
P4O
Pay For Outcomes
P4P
Pay For Performance
P4S
Pay For Service
P4Q
Pay For Quality
QIP
Quality Incentive Program
VBP
Value Based Purchasing
ZBI
Zero Birth Injury
V
Voorwoord
Na het voltooien van mijn studie toegepaste economische wetenschappen besloot ik om
nog een jaar extra te studeren. Mijn keuze viel hierbij op het management en beleid in
de gezondheidszorg. Als kroon op mijn opleiding stel ik u graag deze masterproef voor.
Ik wil graag mijn oprechte dank betuigen aan Prof. Dr. Dominique Vandijck voor de
kans die hij me gegeven heeft om deze masterproef te schrijven. Zijn vakkundige
begeleiding en uitgebreide expertise omtrent de materie hebben mij enorm geholpen om
deze systematische literatuurstudie te realiseren.
Daarnaast gaat mijn dank uit naar mijn vriendin omdat zij mij doorheen dit hele project
onvoorwaardelijk heeft gesteund. Graag wil ik ook mijn dank betuigen aan mijn ouders
voor de kans die ze mij hebben gegeven om een extra jaar bij te studeren en voor hun
morele en financiële steun. Tot slot wil ik de mensen bedanken die mijn masterproef
hebben nagelezen.
VI
1. Inleiding
1.1 Situering
‘Kwaliteit en patiëntveiligheid’ is in het huidige gezondheidsbeleid een zeer actueel
thema, denken we bijvoorbeeld aan de accreditatie, het nieuwe toezichtsmodel van de
overheid en het indicatorenverhaal. De publicatie van het rapport ‘To err is human’ in
1999 stimuleerde het aantal publicaties en het onderzoek naar deze aspecten van de
gezondheidszorg. (Stelfox, Palmisani, Scurlock et al., 2006). Onderzoek naar een
cultuur van patiëntveiligheid en de verbetering van de kwaliteit wordt aangemoedigd op
gerechtelijk en organisatorisch vlak bij nationale beleidsmakers in de gezondheidszorg,
met in het bijzonder ziekenhuizen die worden aangespoord om hieromtrent onderzoek te
voeren (Morello, Lowthian, Barker et al., 2013). Bovendien groeide er in België de
laatste jaren consensus dat we moeten werken aan een hervorming van het
zorgorganisatiemodel en de bijhorende financiering (Kips, Michiels, Verschoren, 2014).
Eén van de aspecten die hierbij aan bod komt, is in welke mate kwaliteit hierin
structureel kan of zelfs moet geïntegreerd worden.
Kwaliteit moet duidelijk gedefinieerd worden. De gepercipieerde kwaliteit van het
gezondheidssysteem in België wordt zeer kwaliteitsvol ervaren door bijvoorbeeld de
toegankelijkheid ervan. Er zijn echter ook rankings waar ons land mindere resultaten
behaalt voor het zichtbaar maken van de kwaliteit van de geleverde zorg, vooral in
outcome-termen (Kips, Michiels, Verschoren, 2014). Bovendien is kwaliteit in een
ziekenhuis moeilijk te meten en heeft het meerdere dimensies. Sommige dimensies
zoals wachttijden zijn relatief eenvoudig te meten. Andere zoals de sterftegraad
(aangepast op risico) zijn dan weer moeilijker te kwantificeren (Stabile & Thomson,
2013)
De Belgische ziekenhuisfinanciering is zeer complex en wordt gekarakteriseerd door
verschillende actoren die elk hun specifieke rol vervullen. Door deze versnippering van
het gezondheidssysteem is het moeilijk om een samenhangend en gestructureerd
gezondheidsbeleid op te stellen (Trybou, 2011). Bovendien wekken stijgende
gezondheidskosten de nood tot besparing. Toch mag er niet alleen op de kostenzijde van
1
deze gezondheidszorgen gefocust worden (Trybou, 2011). Door middel van nieuwe
incentives kunnen ziekenhuizen worden aangespoord om de kwaliteit en samenwerking
te verbeteren en te integreren in de langetermijnvisie (Trybou, 2011).
1.2 Doel- en vraagstelling
De doelstelling van deze masterproef is het uitvoeren van een systematische
literatuurstudie in het kader van de kwaliteit van de zorg en ziekenhuisfinanciering. Er
zal gezocht worden naar relevante onderzoeksresultaten in de internationale
vakliteratuur.
De masterproef bestaat uit twee delen. Het eerste deel bestaat uit een theoretisch kader
rond kwaliteit van de zorg en ziekenhuisfinanciering. De huidige kwaliteitsinitiatieven
en ziekenhuisfinanciering in België worden hierin verduidelijkt.
Het tweede deel omvat een grondige studie van de internationale ervaringen en
voorbeelden
omtrent
de
verbetering
van
de
kwaliteit
van
de
zorg
en
ziekenhuisfinanciering. Daarenboven zal de mogelijke integratie van kwaliteit in de
ziekenhuisfinanciering nader onderzocht worden aan de hand van een grondige analyse
van de huidige literatuur en internationale ervaringen en voorbeelden.
In deze systematische literatuurstudie zullen dus de volgende vragen onderzocht
worden: welke evidence-based interventies, in het kader van de kwaliteit van de zorg en
de ziekenhuisfinanciering, kunnen teruggevonden worden in de internationale
literatuur?, is er bewijs te vinden in de internationale vakliteratuur omtrent de
structurele integratie van kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering?, welke impact hebben
deze interventies op het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en het verminderen van
de kosten?
De resultaten van dit kwalitatief onderzoek moeten beleidsmakers, leidinggevenden en
belanghebbenden bewust maken van deze internationale perspectieven. Tot slot zullen
er mogelijke aanbevelingen gemaakt worden voor de management- en/of de
beleidspraktijk.
2
2. Theoretisch kader
2.1 Kwaliteit van de zorg
2.1.1 Definiëring
Initieel moeten we definiëren wat kwaliteit in de gezondheidszorg nu eigenlijk is.
Kwaliteit kan volgens het Institute Of Medicine gedefinieerd worden als “de mate
waarin de diensten voor gezondheidszorg voor individuen en populaties de kans op
gewenste gezondheidsuitkomsten doet toenemen en dit in overeenstemming met de
huidige professionele kennis” (Institute Of Medicine, 2001). Tevens concretiseren ze
zes dimensies die voor verbetering vatbaar zijn in de huidige gezondheidszorg: veilig,
effectief, patiëntgestuurd, tijdig, efficiënt en billijk (Institute Of Medicine, 2001). De
dimensies continu en toegankelijk worden door Icuro toegevoegd als kenmerken voor
kwaliteitsvolle zorg (Icuro, 2012). De dimensie veiligheid brengt ons bij het belang van
patiëntveiligheid in het kader van de kwaliteit van de zorg. Patiëntveiligheid kan
gedefinieerd worden als “het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt
toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens
de professionele standaard handelen van de hulpverleners en/of door een tekortkoming
van het zorgsysteem” (Wagner & Van der Wal, 2005).
Kwaliteitsverbetering in de zorg kan op zijn beurt gedefinieerd worden als “de
gecombineerde en onophoudelijke inspanningen van alle stakeholders (meer bepaald de
professionals uit de gezondheidszorg, de patiënten en hun entourage, onderzoekers,
betalers, planners en onderwijzers) die leiden tot veranderingen en die als resultaat een
betere outcome voor de patiënt, een betere performantie van het systeem en een betere
professionele ontwikkeling hebben” (Batalden & Davidoff, 2007). Om deze verbetering
van de kwaliteit vast te leggen is het vereist dat we de kwaliteit ook kunnen meten.
Evidence-based outcomes kunnen hierin een belangrijke rol spelen.
Onze gemeenschap betaalt een hoge prijs door kwaliteitsproblemen zoals overbesteding,
onderbenutting en misbruik van gezondheidsdiensten. Het verbeteren van de kwaliteit
kan de gezondheidskosten helpen verminderen door het voorkomen van deze problemen
(Institute Of Medicine, 2001). De theorie van W. Edwards Deming stelt dat de beste
manier om de kosten te reduceren, het verbeteren van de kwaliteit is (James & Savitz,
2011).
3
2.1.2 Meten van kwaliteit van de zorg
Om deze verbetering van de kwaliteit vast te leggen is het vereist dat we de kwaliteit
ook kunnen meten. Het meten van de kwaliteit van de gezondheidszorg is essentieel om
de performantie van het gezondheidszorgsysteem te beoordelen en de zorg te
verbeteren. Deze verbetering kan gebruikt worden om problemen die kaderen in een
kwaliteitsvolle zorg te verhelpen. Het kan bijvoorbeeld gebruikt worden bij het
voorkomen van overbesteding, onderbenutting en misbruik van gezondheidsdiensten.
Alsook bij het identificeren van best practices in de zorg en het verantwoordelijk stellen
van beleidsmakers en verstrekkers van de gezondheidszorg. Bovendien is het meten van
de kwaliteit uiterst belangrijk bij het aanpakken van discrepanties betreffende het
aanbod van de zorg en de resulterende outcomes. Tot slot kan het de consumenten van
de zorg ook informeren zodat ze de juiste keuze maken om de voor hen meest geschikte
zorg te bepalen. Transparantie en toegankelijkheid van de meetresultaten zijn hierbij
van groot belang. (Morris & Bailey, 2014)
Volgens Porter (2010) zijn het meten, het rapporteren en het vergelijken van outcomes
de belangrijkste aspecten om outcomes te verbeteren en goede keuzes te maken over het
reduceren van de kosten.
Disch & Sinioris (2012) stelden vast dat er in de bestaande literatuur weinig aandacht
besteed wordt aan de kosten van de inspanningen die gerelateerd zijn aan
kwaliteitsverbetering, namelijk de quality burden. Hierbij duiden ze op de tijd, de
energie, de infrastructuur en de emotionele stress verbonden aan het documenteren,
monitoren, rapporteren, implementeren en evalueren van kwaliteitsindicatoren en –
initiatieven. De impact van deze quality burden op de zorgverlening en het verbeteren
van de kwaliteit en de patiëntveiligheid, moet volgens de auteurs beperkt worden.
(Disch & Sinioris, 2012)
2.1.3 Kwaliteitsindicatoren
De objectivering van kwaliteit kan verwezenlijkt worden door het meten van
kwaliteitsindicatoren. Deze indicatoren kunnen worden gedefinieerd als “een
meetinstrument dat gebruikt wordt als leidraad om de kwaliteit van patiëntenzorg,
klinische ondersteunende diensten en de organisatorische functie, die de outcomes van
4
de patiënt beïnvloeden, te monitoren, te evalueren en te verbeteren.” (Mainz, 2003)
Een indicator is dus een instrument voor het zichtbaar maken van bepaalde aspecten van
de kwaliteit van de zorg, met als vereiste dat deze meetbaar zijn. Bovendien dienen
indicatoren valide, accuraat en bevattelijk te zijn voor verscheidene doelgroepen zoals
overheden, professionals, accreditatiebureaus en patiënten. Toegepast op de zorg is er
de bijkomende vereiste dat de indicatoren evidence-based en relevant zijn voor de
zorgpraktijk. De meetresultaten kunnen gebruikt worden in het kader van benchmarking
of om verbeteracties met betrekking tot kwaliteit op te volgen (IOM, 2006).
Tevens is het belang van valide en betrouwbare data uiterst belangrijk om een correcte
beoordeling rond de kwaliteit te vormen.
Kwaliteitsindicatoren
kunnen
worden
gebruikt
in
de
beoordeling
van
de
gezondheidszorg in zijn totaliteit, gaande van het niveau van de individuele artsen en de
ziekenhuizen tot op het niveau van het macrobeleid. Indicatoren kunnen worden
onderverdeeld in drie brede categorieën volgens de indeling van Donabedian, namelijk
structuur, proces en uitkomst. (Brook, McGlynn & Cleary, 1996)
Structuurindicatoren worden gehanteerd voor de evaluatie van de zorginfrastructuur,
zoals de ziekenhuizen of dokterspraktijken. Er wordt nagegaan of deze in staat zijn om
(kwalitatieve) zorg te verlenen. Meer bepaald wordt de bezetting en de capaciteiten van
het personeel, de infrastructuur waar de zorg geleverd wordt als ook de beschikbaarheid
van de middelen van een organisatie getoetst. Structuurindicatoren worden vaak
gebruikt bij het bepalen of een zorgaanbieder voldoet aan de vereisten om hoge
kwaliteitsvolle zorg te verlenen. Dit komt frequent voor in het kader van accreditatie of
het behalen van bepaalde certificaten. Een mogelijk nadeel van deze werkwijze is dat er
enkel wordt nagegaan of deze vereisten effectief aanwezig zijn maar niet of deze wel
degelijk worden uitgevoerd. Het risico daaraan verbonden is dat een ziekenhuis voldoet
aan een structurele maatregel, bijvoorbeeld in het kader van accreditatie, maar dat deze
in werkelijkheid niet wordt gebruikt om de zorgverlening kwalitatiever te maken.
(Morris & Bailey, 2014)
Procesindicatoren worden gebruikt om de mate te bepalen waarin verstrekkers van de
gezondheidszorg diensten verlenen aan hun patiënten die consistent zijn met de
aanbevolen richtlijnen. Deze meten dus de inspanningen die worden geleverd om de
5
kwaliteit van de verstrekte zorg effectief te verbeteren of mogelijke complicaties of
aandoeningen te voorkomen. Aan de hand van procesindicatoren krijgen zorgverleners
duidelijke en bruikbare feedback om hun performantie te verbeteren. Een mogelijk
nadeel van deze meting is dat procesindicatoren niet bruikbaar zijn voor alle aspecten
van de zorg, zoals bijvoorbeeld of de verleende zorg wel effectief geschikt was voor de
patiënt. Daarenboven zijn de bestaande procesindicatoren voornamelijk gericht op
preventieve en chronische zorg. Een bijkomende moeilijkheid is dat deze niet altijd de
werkelijke kwaliteit van de verleende zorg vastleggen. (Morris & Bailey, 2014)
Uitkomst- of resultaatindicatoren evalueren de gezondheid van de patiënt als resultaat
van de zorgverlening die ze hebben gekregen. Meer specifiek wordt een directe meting
uitgevoerd naar de effecten van de verleende zorg op de gezondheidstoestand van de
patiënt en of de behandeling tot effectieve resultaten heeft geleid. Frequent gebruikte
resultaatindicatoren zijn bijvoorbeeld mortaliteit en morbiditeit. De moeilijkheid echter
bij deze werkwijze ligt bij het opstellen van valide en betrouwbare indicatoren.
Resultaatindicatoren gaan vaak gepaard met informatie die door de patiënt zelf
gerapporteerd werd. Patiënten geven aan hoe tevreden ze zijn met de behandeling die ze
gekregen hebben. Dit heeft als mogelijk nadeel dat de patiënt er niet in slaagt om zijn
totale ervaring weer te geven. (Morris & Bailey, 2014)
2.1.4 Kwaliteitsinitiatieven
Patiënten hebben recht op kwaliteitsvolle zorg.1 In 2013 leidde de dynamiek van het
kwaliteitsdenken in de Vlaamse ziekenhuizen tot drie grote pijlers waaraan momenteel
gewerkt wordt, namelijk de accreditatie, kwaliteitsindicatoren en een nieuw
toezichtsmodel.
Het KCE definieerde ziekenhuisaccreditering als volgt: “Initiatieven die gericht zijn op
de externe evaluatie van een ziekenhuis tegen vooraf gedefinieerde, expliciete en
gepubliceerde standaarden met het oog op het bevorderen van continue verbetering van
de kwaliteit van de gezondheidszorg.” (De Walcque, Seuntjens, Vermeyen, 2008).
Hoewel ziekenhuisaccreditatie in België op vrijwillige basis gebeurt, zijn er al heel wat
ziekenhuizen
1
die
een
ziekenhuisaccreditatie
trachten
te
verwerven.
Artikel 5 Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002.
6
Hiervoor werken ze vaak samen met instanties zoals het Nederlands Instituut voor
Accreditatie in de Zorg2 en Joint Commission International3 (ICURO, 2012).
Kwaliteitsindicatoren, zoals proces- en outcome-indicatoren, worden op hun beurt
gebruikt om de kwaliteit van de zorg meetbaar en zichtbaar te maken. Het VIP²-project4
staat in voor de definiëring van relevante indicatoren (ICURO, 2012). De Vlaamse
overheid voerde in 2013, onder impuls van het Vlaamse regeerakkoord, een nieuw
toezichtsmodel in. Dit nieuwe model, dat voorafgegaan werd door het visitatieconcept,
bestaat uit een systeemtoezicht en een nalevingstoezicht. Bij het systeemtoezicht wordt
een ziekenhuis doorgelicht op het vlak van structuren, processen, kwaliteitssystemen en
interne controle om na te gaan of er kwalitatieve zorg geleverd en gewaarborgd kan
worden (ICURO, 2012). Deze vorm is te vergelijken met de visitaties, het voorafgaande
toezichtsmodel dat de overheid hanteerde. Wanneer een ziekenhuis reeds een
accreditatie heeft verworven bij een erkende instantie, zal deze een vrijstelling krijgen
van het systeemtoezicht. Bij het nalevingstoezicht zullen ziekenhuizen worden
doorgelicht op drie niveaus, namelijk op het structuur-, proces- en resultaatniveau.
Tevens is het gericht op zorgtrajecten (ICURO, 2012).
Op federaal niveau bestaat het contract “Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid”.
Door middel van deze jaarlijkse contracten wou de federale overheid de coördinatie van
de kwaliteit en patiëntveiligheid in de Belgische ziekenhuizen progressief bevorderen en
ondersteunen. Ziekenhuizen kunnen op vrijwillige basis intekenen en kunnen op deze
manier erkend worden voor de inspanningen die ze leveren op het vlak van
kwaliteitsbeheer en patiëntveiligheid. Het contract bevat drie pijlers die een structurele
verbetering van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in het ziekenhuis moet
stimuleren. De eerste pijler staat voor het ontwikkelen en implementeren van een
veiligheidsmanagementsysteem. De tweede pijler staat voor het analyseren en (her-)
2
Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg of het NIAZ is een organisatie dat
kwaliteitsnormen ontwikkelt en zorginstellingen hier op toetst, zowel in Vlaanderen als in Nederland, met
behulp van het Internationaal Accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum.
3
Joint Commission International of JCI is een Amerikaanse organisatie die internationale
kwaliteitsnormen, meer bepaald de JCI standards, vastlegt. Wanneer een ziekenhuis aan deze normen
voldoet, zullen ze een accreditatie verlenen.
4
Het VIP²-project of het Vlaams Indicatorenproject bakent een aantal kwaliteitsindicatoren af. Door
middel van deze indicatoren kan de kwaliteit van een ziekenhuis gemeten worden. Deze resultaten
kunnen dan vergeleken worden met die van andere ziekenhuizen.
7
ontwikkelen van processen. Als laatste pijler is er een multidimensionele indicatorenset
met betrekking tot kwaliteit en patiëntveiligheid.
Indien de ziekenhuizen participeren aan dit contract, krijgen ze hiervoor een financiële
incentive die gefinancierd wordt via het onderdeel B4 van het Budget van Financiële
middelen. (ICURO,2013)
8
2.2 Ziekenhuisfinanciering
2.2.1 De actoren van de financiering van de huidige Belgische gezondheidszorg
De financiering van de Belgische gezondheidszorg kent verschillende actoren zoals de
patiënt, de overheid, de mutualiteiten en de ziekenhuizen (Trybou, 2011). In deze
paragraaf wordt de specifieke rol van elk van deze actoren verder verduidelijkt.
De patiënt
De patiënt speelt een centrale rol in het ziekenhuislandschap. Desondanks is zijn of haar
invloed op de directe financiële stromen beperkt. De financiering van de
gezondheidszorg in België steunt voornamelijk op indirecte financiering die wordt
verkregen via de bevolking door middel van sociale bijdragen (en belastingen). De
bijdrage van de patiënt bestaat uit remgelden5, supplementen6 en diverse kosten7. Het
gaat om producten en diensten die geen strikt medische indicatie hebben en gevraagd
worden door de patiënt zoals bijvoorbeeld telefoonkosten. Door het gebruik van
remgelden worden patiënten meer prijsbewust en neemt het risico op overconsumptie
af. (Trybou,2011)
De overheid
Op het macroniveau van de ziekenhuisfinanciering kan een onderscheid gemaakt
worden tussen vaste en variabele systemen (infra p.13). Door de stijging van de
gezondheidsuitgaven opteren weinig overheden voor een open budget dat toelaat om het
budget te overschrijden. De Belgische uitgaven voor gezondheidszorg zijn gestegen tot
tien à elf procent van het Bruto Binnenlands Product. Dit vormt de voornaamste reden
waarom de overheid zich de afgelopen decennia vooral geconcentreerd heeft op
kostenbeheersing om het groeiende aandeel van de gezondheidszorg onder controle te
houden. In België wordt een vast systeem met een gesloten budget gehanteerd. Dit
5 Wettelijk bepaald deel van de ziekenhuiskost waarvoor de patiënt zelf instaat.
6 Worden gevraagd voor bijzondere prestaties en creëren een extra inkomen voor de arts of het
ziekenhuis.
7 Kosten gefactureerd door het ziekenhuis waarvoor geen terugbetaling is van het ziekenfonds.
9
geplafonneerd budget wordt verdeeld in deelbudgetten die worden toegewezen aan
gezondheidszorgverstrekkers.
Hierdoor
wordt
de
verantwoordelijkheid
bij
de
verstrekkers gelegd en deze worden ook financieel gesanctioneerd bij een
overschrijding van het toegewezen deelbudget. Door het gebruik van deze methode
slaagt de overheid erin om de kosten onder controle te houden. De financiering van de
gezondheidszorg krijgt zijn vorm aan de hand van een nauwe samenwerking en overleg
met de sector. Er is een voortdurend overleg tussen de verschillende belanghebbenden
binnen het systeem. Via overleg in de verschillende overeenkomstencommissies in het
RIZIV en het Ministerie van Volksgezondheid wordt een belangrijke toegevoegde
waarde gecreëerd. Enerzijds houdt men rekening met de praktische ervaring en
expertise die de sector zelf kan bijbrengen en anderzijds kan een draagvlak worden
gevormd voor eventuele aanpassingen binnen de financieringsregelgeving in de sector.
(Trybou,2011)
De mutualiteiten
De mutualiteiten beoefenen een belangrijke rol in ons gezondheidszorgsysteem door
middel van de verplichte verzekering. Ten eerste vervullen de mutualiteiten hierdoor
een verzekeringsfunctie omdat ze financieel tussenkomen in de kosten van hun leden en
de personen ten laste ervan. Bovendien staan ze in voor de bijkomende private
verzekeringen. Verzekeraars nemen het individuele financiële risico, verbonden aan de
mogelijke hoge kosten voor gezondheidszorg, over en garanderen daarenboven de
betaalbaarheid omdat ze de risico’s poolen over de aangesloten leden. Op deze manier
wordt de toegankelijkheid van basisdienstverlening gegarandeerd door het verdelen van
de bijdragen tussen de verschillende risicogroepen. Daarenboven vervullen de
verzekeraars ook een belangrijke vertegenwoordigende functie. Hierbij waken ze over
de belangen van hun leden binnen het gezondheidszorgsysteem en de bijhorende
financiering ervan. In het bijzonder zetten ze zich in voor het verkleinen van de grote
informatieasymmetrie
tussen
de
zorgverstrekker
en
de
patiënt.
Deze
informatieasymmetrie is een gevolg van de complexiteit van de tweedelijnsgeneeskunde
en de moeilijkheid bij de patiënt om een correcte inschatting te maken van zijn
gezondheidstoestand en zijn vereiste zorgen. Ten laatste voorzien de mutualiteiten ook
10
in het medebeheer van de verplichte ziekteverzekering en zijn ze verantwoordelijk voor
een efficiënt beheer van de uitgaven. Tot het laatstgenoemde behoren onder andere de
verdeling van de middelen voor de ziekteverzekering, de tariefakkoorden en conventies
met de zorgverstrekkers en de aanpassing van de nomenclatuur met betrekking tot de
medische zorgen. Deze beheersfunctie kan vooral gerealiseerd worden door enerzijds
hun aanwezigheid in de verschillende organen van het RIZIV en anderzijds door de
financiële verantwoordelijkheid die ze dragen. Doordat verzekeringsinstellingen
collectief handelen in de verschillende overeenkomstencommissies zijn ze in staat om
invloed uit te oefenen op de financiering en de uitgaven van de gezondheidszorg.
(Trybou, 2011)
De ziekenhuizen
De Belgische ziekenhuisfinanciering kent een duale structuur die bestaat uit enerzijds de
middelen die rechtstreeks aan de ziekenhuizen worden toegewezen en anderzijds de
middelen die aan de artsen/specialisten worden betaald. De impact van deze duale
financiering kan men terugvinden op de werking en organisatie van de ziekenhuiszorg.
Dit heeft als reden dat een deel van de middelen die initieel aan de artsen worden
uitbetaald ook worden gebruikt om een aantal werkingskosten van de tweedelijnszorg te
financieren. In de volgende paragraaf wordt de ziekenhuisfinanciering in België meer in
detail uiteengezet.
2.2.2 Ziekenhuisfinanciering in België
De ziekenhuisfinanciering in België is vrij complex (Trybou, 2011). Het huidige
systeem is weinig transparant en op een gefragmenteerde manier gefinancierd (Trybou,
2011). De ziekenhuizen verkrijgen hun financiering uit verschillende bronnen. De
inkomsten worden verworven via het globaal ziekenhuisbudget dat bestaat uit het
Budget van Financiële middelen en de honoraria van de artsen. Daarenboven verkrijgen
de
ziekenhuizen
een
aparte
financiering
voor
farmaceutische
producten,
revalidatieprogramma’s, dagbehandelingen en investeringen. Een laatste bron van
financiering zijn de patiënten die remgelden en mogelijke supplementen betalen. (Van
de Voorde, Van den Heede, Mertens, 2014)
11
Deze gefragmenteerde financiering, die door diverse financiële stimuli wordt
gekenmerkt, bemoeilijkt een gestructureerd beleid dat gebaseerd is op een
langetermijnvisie en gezondheidsdoelstellingen (Trybou, 2011). Kostenbeheersing,
begrotingscontrole
en
financiële
responsabilisering
stonden
centraal
in
het
gezondheidsbeleid van de afgelopen decennia (Trybou, 2011). Uit de MAHA-analyse
(2014) blijkt dat een toenemend aantal ziekenhuizen verslechterende cijfers vertoont.
Steeds meer komt het besef dat er een nieuw financieringsmodel moet komen dat
transparanter is en waarin het kwaliteitsdenken en een proactieve houding gestimuleerd
worden.
2.2.3 Typologie van betalingssystemen voor de verstrekker
De typologie die hier gepresenteerd wordt, classificeert de terugbetalingssystemen in
relatie tot de invloed op het gedrag van de aanbieder en de mate waarin het systeem
bijdraagt tot de kwaliteit, de efficiëntie
en de toegankelijkheid van het
gezondheidszorgsysteem. (Swartenbroekx, Van de Voorde, Crott & Ramaekers, 2004)
Wat de betalingsmechanismen voor de aanbieders van de gezondheidszorg betreft, kan
een onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds retrospectieve en prospectieve
systemen en anderzijds de vaste en variabele systemen (Jegers, Kesteloot, De Graeve et
al..2002).
De eerste dimensie beschrijft de retrospectieve en prospectieve systemen en toont aan in
welke mate de vergoeding gekoppeld wordt aan de reële kosten of inspanningen van de
verstrekker. De tweede dimensie beschrijft de vaste en de variabele systemen en toont
aan of er een directe link is tussen het inkomen en de activiteit. Op basis van deze
dimensies
kunnen
volgens
de
typologie
van
Jegers
vijf
verschillende
terugbetalingsmodellen voor verstrekkers worden onderscheiden.(Trybou,2011)
Retrospectieve systemen versus Prospectieve systemen
In een retrospectief betalingssysteem wordt het financieel risico volledig op het niveau
van de derde betaler behouden en is de vergoeding gebaseerd op de reële kosten
(Trybou,2011). De kosten van de aanbieder worden ex post terugbetaald (Jegers,
Kesteloot, De Graeve et al..2002).
12
In een prospectief betalingssysteem wordt uitgegaan van een ex ante bepaalde
vergoeding
(Jegers,
Kesteloot,
De
Graeve
et
al..2002).
Bijgevolg
wordt
kostenbeheersing gestimuleerd waardoor de efficiëntie verhoogt maar dit kan ook een
nadelig effect hebben op de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg (Trybou,
2011).
Vaste systemen vs variabele systemen
Het onderscheid tussen vaste en variabele systemen kan gemaakt worden op
microniveau, waarin bijvoorbeeld ziekenhuizen worden gecategoriseerd, en op
macroniveau waartoe bijvoorbeeld de overheid en de verzekeraars behoren
(Swartenbroekx, Van de Voorde, Crott & Ramaekers, 2004). In deze masterproef zal de
eerste categorie voornamelijk geanalyseerd worden omdat dit relevant is voor het
ziekenhuismanagement.
Bij een vast systeem geldt dat wijzigingen in activiteit geen impact zullen hebben op de
vergoeding. Dit systeem heeft tot gevolg dat ziekenhuizen geacht worden om de
marginale
kosten
kostenreducerende
te
reduceren
technologieën
door
of
bijvoorbeeld
goedkopere
gebruik
alternatieve
te
maken
van
behandelingen.
(Swartenbroekx, Van de Voorde, Crott & Ramaekers, 2004)
In een variabel systeem daarentegen geldt het principe dat tegenover bijkomende
inspanningen een hogere vergoeding staat. Aanbieders beschikken dus over de
mogelijkheid om hun inkomen te verhogen of te verlagen. Dit resulteert in het
bijkomend voordeel dat extra activiteit als ook de toegankelijkheid van de zorg
gestimuleerd worden bij variabele systemen. De keerzijde van dit laatstgenoemde
systeem is dat er weinig tot geen incentives gehanteerd worden die leiden tot
kosteneffectieve zorgverstrekking. (Trybou, 2011)
Vijf verschillende betalingssystemen op niveau van de verstrekkers
Op basis van bovenstaande eigenschappen kunnen vijf verschillende betalingssystemen
voor de verstrekkers worden onderscheiden (Jegers, 2002). Deze betalingssystemen
13
voor de verstrekkers van gezondheidszorg worden geclassificeerd aan de hand van de
activiteitsparameter die wordt gebruikt om de vergoeding te bepalen. De gebruikte
onderverdeling bestaat uit de betaling per prestatie, per ligdag, per ziekte-episode, per
patiënt en per tijdseenheid. (Trybou, 2011)
Betaling per prestatie of fee-for-service (FFS)
Het systeem met een betaling per prestatie steunt op een afzonderlijke vergoeding per
uitgevoerde handeling en betreft een variabele vergoeding omdat het inkomen
afhankelijk is van het type en de omvang van de gepresteerde diensten van de
verstrekker. De relatieve eenvoud van dit systeem is een groot voordeel. Er wordt
gewerkt met een lijst van akten waarvan de inspanning wordt afgewogen en waaraan
een bepaalde vergoeding wordt gekoppeld. Daarenboven wordt hierdoor een natuurlijke
correctie uitgevoerd op de omvang van de dienstverlening van de aanbieders.
Bijvoorbeeld wanneer een arts meer consultaties uitvoert, verkrijgt hij hiervoor
bijkomende compensaties. Een bijkomend voordeel is dat de toegankelijkheid
bevorderd wordt aan de hand van een financiële stimulans voor de verstrekkers. Dit
systeem kan echter leiden tot aanbodgeïnduceerde vraag, wat als een neveneffect
beschouwd kan worden, omdat hierdoor overproductie van zorgverstrekking in de hand
gewerkt wordt. (Trybou, 2011)
Betaling per ligdag
Het systeem met een betaling per ligdag steunt op een vaste vergoeding per dag en is
van toepassing op de zorg die verstrekt wordt aan gehospitaliseerde patiënten. In dit
systeem wordt een forfaitair bedrag gekoppeld aan een ligdag, en in tegenstelling tot
vorig systeem, worden de prestaties van de verstrekker gegroepeerd. Per verschillend
klinisch type wordt hierbij een vaste vergoeding vooropgesteld. De betaling per ligdag
kan geclassificeerd worden tot de variabele systemen aangezien er een hogere totale
vergoeding wordt verkregen door een hoger aantal patiënten en ligdagen. De vergoeding
wordt echter deels bevroren omdat binnen dezelfde ligdag bijkomende prestaties niet
14
vergoed worden. Dit heeft tot gevolg dat er niet langer een rechtlijnig verband bestaat
tussen de prestaties en de vergoedingen voor de verstrekkers. (Trybou, 2011)
Betaling per ziekte-episode
Het systeem met een betaling per ziekte-episode of case steunt op een vergoeding per
type van behandelde patiënt. Er wordt niet langer rekening gehouden met de reële
inspanningen die binnen de case worden geleverd. Op basis van een inschatting van de
gemiddelde (verantwoorde) inspanning wordt er een billijke vergoeding vooropgesteld.
Dit systeem kan geclassificeerd worden tussen de variabele en de vaste systemen. De
reden hiervan is dat enerzijds de inkomsten van de verstrekker verhoogd kunnen worden
door het behandelen van extra ziekte-episodes en anderzijds er een vaste vergoeding
vooropgesteld wordt binnen dezelfde ziekte-episode. (Trybou, 2011)
Het meest gekende financieringssysteem per pathologie is het DRG8-systeem. In dit
systeem wordt een vast bedrag ontvangen voor elk behandeld geval dat tot één van de
gedefinieerde categorieën behoort en dit volgens de homogeniteit van het gebruik van
middelen en klinische karakteristieken. Op basis van een kostenberekening worden alle
ziekenhuiskosten toegewezen aan individuele verblijven zodat de kost per geval kan
bepaald worden. Vervolgens wordt er voor elke pathologiegroep een gewicht en een
tarief berekend. (Van De Sande, De Ryck, De Gauquier, Hilderson et al., 2010)
Betaling per patiënt
Het systeem met een betaling per patiënt steunt op een vaste vergoeding per patiënt. Een
deel van het verzekeringsrisico wordt hierbij doorverwezen naar de verstrekker omdat
de betaling niet langer gebaseerd is op het reële activiteitsniveau. Hierbij is een correcte
inschatting van het risico essentieel omdat de verstrekkers slechts een beperkte
financiële draagkracht hebben in vergelijking met de verzekeraars. Het betalingssysteem
per patiënt kan aanzien worden als een vast systeem aangezien de inkomsten enkel
kunnen worden verhoogd door het behandelen van een hoger aantal patiënten. De
8
Diagnostic Related Groups.
15
nadelen van dit systeem zijn de mogelijke beperking van de toegankelijkheid van de
zorg en de financiële stimuli tot risico-selectie. (Trybou, 2011)
Betaling per tijdseenheid
Het systeem met een betaling per tijdseenheid steunt op een vast inkomen dat artsen
ontvangen ongeacht het aantal verzorgde patiënten of prestaties per patiënt. Dit
gesalarieerd model kan worden aanzien als een volstrekt vast systeem waarbij het
inkomen niet langer kan worden beïnvloed door het verhogen van het aantal prestaties.
Er bestaan twee alternatieve vormen bij dit systeem. Het eerste alternatief is een
systeem waarin artsen worden betaald door de overheid en een ambtenarenstatuut
verkrijgen. De arts blijft hierin financieel onafhankelijk van het ziekenhuis waar hij zijn
praktijk heeft waardoor zijn autonomie bewaard blijft. Het tweede alternatief is een
systeem waarin artsen worden betaald als werknemer en bijgevolg een bediendestatuut
verkrijgen. De arts geniet dus een vast inkomen van het ziekenhuis. Dit systeem kan
teruggevonden worden in de ziekenhuisfinanciering wanneer een ziekenhuis een vast
budget ter beschikking krijgt om de tweedelijnsgeneeskunde voor een bepaalde
populatie of geografische regio te onderhouden. Gelijkaardig aan de betaling per capita
kan deze financieringsvorm leiden tot een beperking van de toegankelijkheid van de
gezondheidszorg. (Trybou, 2011)
16
2.3 Financiële stimuli voor kwaliteit van zorg
2.3.1 Pay for Service
Pay for Service (P4S) is een concept dat steunt op betalingssystemen waarbij de
verloning gebaseerd is op volume. Aanbieders van gezondheidszorg worden meer
betaald naargelang ze meer diensten leveren aan patiënten. Dit systeem houdt weinig of
geen
rekening
met
de
kwaliteit
van
de
dienstverlening.
Integendeel,
gezondheidszorgverstrekkers worden eerder financieel gestraft wanneer ze streven naar
kwaliteitsvolle zorg. Indien ze trachten betere outcomes te behalen, zoals bijvoorbeeld
het vermijden van fouten en complicaties of onnodige zorgverlening, krijgen ze
bijgevolg dus geen financiële stimulans. (Miller, 2009)
Fee-for-service of betaling per prestatie (supra p.14) is het meest gebruikte
betalingssysteem voor gezondheidszorgdiensten en steunt op P4S. Hierbij verkrijgen
aanbieders van gezondheidszorg een vooraf bepaald bedrag voor elke verleende dienst.
Deze remuneratie gebeurt zonder rekening te houden met de kwaliteit of outcomes van
de geleverde zorg. (Miller, 2009)
2.3.2 Pay For Performance
Het laatste decennia kwam er steeds meer belangstelling voor een nieuw concept
omtrent de terugbetaling van ziekenhuizen en artsen, namelijk Pay for Performance.
Het is één van de belangrijkste innovaties in zijn soort sinds de invoering van de DRGfinanciering9 (Sadler, DuBose & Zimring, 2008).
Pay For Performance kan namelijk een grote invloed hebben zowel op de verbetering
van de kwaliteit als op de fysieke omgeving waar zorgverleners werken en waar de zorg
ontvangen wordt. In 2006 lanceerden Centers for Medicare and Medicaid Services10 en
Premier, Inc11 een groot demonstratieprogramma waarin meer dan 260 ziekenhuizen op
vrijwillige basis in deelnamen. Deze ziekenhuizen moesten gegevens verstrekken over
9
Een financiering die steunt op Diagnosis Related Groups.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) is een Amerikaanse organisatie die het project
Medicare beheert en samenwerkt met de Amerikaanse staat aan het project Medicaid Services.
11
Premier, Inc. Is een Amerikaanse organisatie die zich inzet om de gezondheid van de gemeenschap te
verbeteren.
10
17
hun mate van continue naleving van 34 welomlijnde kwaliteitsmaatregelen binnen vijf
klinische aandachtsgebieden12 (Sadler, DuBose & Zimring, 2008). Het doel was om de
impact van Pay For Performance op het ziekenhuis en op het gedrag van de arts te
testen met behulp van twee kernbegrippen, namelijk transparantie en een potentiële
financiële bonus voor uitmuntende prestaties (Sadler, DuBose & Zimring, 2008). Er
werden significante resultaten vastgesteld in het onderzoek. De gemiddelde
ziekenhuisscore van de deelnemende ziekenhuizen verbeterde met 11,8% tijdens de
eerste twee jaren van het programma en ook de kwaliteitsscores namen toe in alle
aandachtsgebieden (Sadler, DuBose & Zimring, 2008). Bovendien werden de beter
scorende ziekenhuizen vermeld op de website van de organisator van het programma.
Dit verhoogde tevens de beschikbare informatie voor de patiënt om de best mogelijke
zorg te verkrijgen (Sadler, DuBose & Zimring, 2008).
Pay for Performance (P4P) is een interventie om kwaliteitsverbetering te bekomen. Een
deel van de verloning van de verstrekkers wordt rechtstreeks gelinkt aan de behaalde
resultaten met betrekking tot de kwaliteitsindicatoren. (Van Herck, De Smedt,
Annemans, Remmen et al., 2010)
In P4P worden financiële bonussen dus gekoppeld aan bepaalde aspecten van
kwalitatieve zorg. Deze gerealiseerde bonussen komen het ziekenhuisnetwerk ten
goede. Daarenboven krijgen de klanten meer informatie over de kwaliteit van de zorg
binnen ziekenhuizen. In het geval van slechte prestaties kan het ziekenhuis dus mogelijk
klanten verliezen. Deze maatregelen zorgen er dus voor dat ziekenhuizen zich gaan
engageren om kwalitatieve zorg te leveren (Sadler, DuBose & Zimring, 2008).
Het toekennen van de bonussen voor ziekenhuizen of voor artsen moet gebeuren
volgens een transparante en trefzekere procedure en verlopen op basis van duidelijke en
gevalideerde benchmarks (Kips, Michiels, Verschoren, 2014). De juiste keuze van de
indicatoren, in gebieden waar verbetering mogelijk is, is hierbij essentieel. In de
Verenigde Staten werd geopteerd om de bonus te koppelen aan procesindicatoren (70%
van de bonus) en patiënttevredenheid (30% van de bonus) (Kips, Michiels, Verschoren,
2014). Daarenboven kan deze werkwijze bijvoorbeeld uitgebreid worden aan de hand
12
Acute myocardinfarct, coronaire bypassoperatie, hartfalen, longontsteking en heup- en
knievervangingen.
18
van resultaatindicatoren zoals bijvoorbeeld mortaliteit (Kips, Michiels, Verschoren,
2014). Een andere optie is het koppelen van de bonus aan intermediaire
resultaatindicatoren voor patiëntveiligheid, zoals bijvoorbeeld potentieel vermijdbare
complicaties of bepaalde ziekenhuisinfecties (Kips, Michiels, Verschoren, 2014).
2.3.3 Pay for Outcomes
Pay for Outcomes (P4O) is een concept dat steunt op het stimuleren van ziekenhuizen,
artsen en andere zorgaanbieders om potentieel vermijdbare gebeurtenissen te reduceren
die patiënten schade kunnen toebrengen en de kosten doen stijgen. Er zijn vijf
belangrijke soorten van potentieel vermijdbare gebeurtenissen die zich kunnen
voordoen. Meer bepaald gaat het over ziekenhuisopnames, -heropnames, complicaties13,
spoedopnames die leiden tot een hospitalisatie en ambulante onderzoeken14.
Zorgaanbieders en -organisaties die hoge kwaliteitsvolle en effectieve zorg leveren,
worden met andere woorden beloond en aanbieders van zorg van ondermaatse kwaliteit
worden geconfronteerd met financiële sancties. Zorgorganisaties worden bij P4O niet
gestraft voor specifieke gevallen die niet voldoen aan de norm. Ze worden wel
verantwoordelijk gehouden voor de totale prestatie die ze moeten behalen voor een
welbepaalde, uniforme en transparante maatregel die wordt aangepast op risico.
Ziekenhuizen met hoge percentages potentieel vermijdbare gebeurtenissen worden op
deze manier geprikkeld om dezelfde kwaliteit van zorg te voorzien zoals die van andere
ziekenhuizen. (McDonough, J, 2009)
Betaling per outcome bestaat uit twee elementen. Enerzijds uit een betaling per
resultaten waarbij aanbieders van zorg betaald worden op basis van prestaties.
Anderzijds wordt dit systeem gecombineerd met een incentive op basis van outcomes
zodanig dat een deel van de inkomsten van de zorgverstrekkers afhankelijk is van de
behaalde outcomes. Op deze manier worden de zorgaanbieders bijgevolg financieel
gestimuleerd om goede prestaties te behalen. (Sultan, 2011)
13
14
Bijvoorbeeld infecties.
Bijvoorbeeld onnodige medische beeldvorming.
19
2.3.4 Pay for Quality
Pay for Quality (P4Q) is een concept dat steunt op de evaluatie van de kwaliteit van de
geleverde zorg en de opname hiervan binnen de financiering van de zorg. Het betreft
een mechanisme dat de beloning voor de geleverde zorg rechtstreeks linkt aan de
bereikte resultaten. De opzet van P4Q is het verhogen van de kwaliteit van
zorgverlening en het verkleinen van de kwaliteitsverschillen tussen de zorgverleners
onderling. (Trybou, 2011) P4Q houdt in dat er een evolutie moet gebeuren bij de
betalingssystemen van “betaald worden om dingen te doen” naar “betaald worden om
de dingen juist te doen” (Annemans, Boeckxstaens, Borgermans, De Smedt et al.,
2009).
Gaming15, Cherry Picking16 en tunnelvisie17 worden door tegenstanders aangehaald als
grootste potentiële risico’s verbonden aan P4Q. Hoewel er tot op heden geen P4Qprogramma’s plaatsvinden in de Belgische ziekenhuizen, wordt de structurele
financiering van de kwaliteit, zoals bijvoorbeeld de patiëntveiligheidscontracten,
beschouwd als een vorm van betalen voor kwaliteit. (Van de Voorde, Van den Heede,
Mertens, 2014)
Structuur-, proces- en/of uitkomstindicatoren kunnen worden onderscheiden bij de
bepaling van de resultaten. De weergave van de kenmerken en de input van het systeem,
zoals bijvoorbeeld het aantal verpleegkundigen en het activiteitsniveau van het
ziekenhuis, gebeurt aan de hand van structuurindicatoren. Deze kunnen gebruikt worden
voor het bepalen van de noodzakelijke voorwaarden van kwaliteitszorg maar garanderen
geen kwaliteitsvolle zorgverlening. De weergave van de kwaliteit van de zorg op
intermediair niveau gebeurt aan de hand van procesindicatoren, zoals bijvoorbeeld het
voorschrijfgedrag van de artsen en doorlooptijden. Deze meten de inspanningen die
worden geleverd om de kwaliteit van de verstrekte zorg effectief te verbeteren.
Resultaatsindicatoren lijken het meest geschikt om, als directe meting van kwaliteit van
zorg, de doelstellingen te vertalen in een financieringssysteem. De reden hiervan is dat
deze er het best in slagen om de uitkomsten als gevolg van de verstrekte zorgen te
15
Gegevens worden gemanipuleerd door prestaties beter voor te stellen dan de werkelijkheid en dit om de
inkomsten te verhogen.
16
Patiëntselectie dat onvoldoende rekening houdt met verschillen in de case-mix.
17
Wanneer zorgverleners zich focussen op zorgaspecten die worden beloond met als gevolg dat andere
belangrijke aspecten worden verwaarloosd.
20
meten. De moeilijkheid echter ligt bij het opstellen van valide en betrouwbare
indicatoren die kunnen gebruikt worden om te koppelen aan de financiering. (Trybou,
2011)
3. Methode
3.1 Zoekstrategie
In het kader van de systematische literatuurstudie en de zoektocht naar relevante
publicaties werden de databanken PubMed, Web Of Science en Google Scholar
gebruikt. De zoekstrategie werd uitgevoerd aan de hand van een combinatie van
zoektermen
betreffende
kwaliteit
van
de
zorg,
kwaliteitsverbetering,
ziekenhuisfinanciering en patiëntveiligheid. Voor de zoektocht naar internationale
ervaringen werden hiervoor de Engelse termen. gebruikt De initiële zoekstrategie werd
gevalideerd met behulp van een aantal sleutelpublicaties die reeds bekend waren aan de
auteur. Door de sneeuwbalmethode toe te passen op deze belangrijke publicaties werd
er verder gezocht naar aanvullende studies.
Tabel 1: Zoektermen gebruikt voor de zoekfilter
Term
Zoektermen
Kwaliteit van de zorg
Quality of health care
Kwaliteitsverbetering
Quality improv*
Ziekenhuisfinanciering
Health care costs, Financing
Patiëntveiligheid
Patient safety
3.2 Inclusie- en exclusiecriteria
Publicaties werden geselecteerd voor dit literatuuronderzoek indien ze voldeden aan
onderstaande inclusiecriteria:
21
(1) In de studie wordt de kwaliteit van de zorg en de verbetering ervan onderzocht.
Dit moet aansluiten bij het theoretisch kader rond kwaliteit dat reeds werd
uitgewerkt in deze masterproef. (supra p.3)
(2) De opzet van de studie valt binnen het kader van ziekenhuizen en de financiering
ervan. In artikel 2 van de wet van 10 juli 2008 betreffende de ziekenhuizen en
andere verzorgingsinrichtingen wordt de volgende definitie gebruikt voor
ziekenhuizen: “Als ziekenhuizen worden beschouwd, de instellingen voor
gezondheidszorg waarin op ieder ogenblik geëigende medisch-specialistische
onderzoeken en/of behandelingen in het domein van de geneeskunde, de
heelkunde en eventueel de verloskunde in pluridisciplinair verband kunnen
verstrekt worden, binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch,
verpleegkundig, paramedisch en logistiek kader, aan patiënten die er worden
opgenomen en kunnen verblijven, omdat hun gezondheidstoestand dit geheel van
zorgen vereist om op een zo kort mogelijke tijd de ziekte te bestrijden of te
verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te verbeteren of de letsels te
stabiliseren.”18
(3) Enkel internationale ervaringen en voorbeelden zullen in dit onderzoek worden
opgenomen.
(4) De interventie is een verandering in het beleid (zoals bijvoorbeeld wetgeving,
regels, financiële of administratieve maatregelen), gemaakt door overheden,
NGO’s, verzekeraars of het (management van het) ziekenhuis zelf, die de
kwaliteit van de zorg en de ziekenhuisfinanciering effectief beïnvloeden. De
integratie van kwaliteit in de zorg en de ziekenhuisfinanciering moet bijgevolg
resulteren uit de interventie.
(5) De gevonden publicaties moeten evidence-based zijn en er moet minstens één
outcome gerelateerd aan de kwaliteit van de zorg en ziekenhuisfinanciering,
worden gerapporteerd.
18
Artikel 2 Wet van 10 juli 2008 betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, BS 7
november 2008.
22
Indien de studies niet voldeden aan deze inclusiecriteria werden ze uit de systematische
literatuurstudie geëxcludeerd.
3.3 Beoordeling van methodologische kwaliteit
De opgenomen artikels in deze review werden door de auteur (Van de Sype, S.)
beoordeeld. Er werd nagegaan of de gevonden publicaties en hun resultaten geschikt
waren voor de opzet van deze literatuurstudie. Tevens heeft de auteur rekening
gehouden met de impactfactor en de correcte citatie van de gevonden artikels. De
methodologische kwaliteit wordt bovendien gewaarborgd door gebruik te maken van
studies en publicaties die onderworpen zijn aan een peer review.
3.4 Resultaat van de zoekopdracht
De zoekopdracht van deze systematische literatuurstudie resulteerde in een totaal van
394 potentieel relevante studies. Hiervan werden er 178 gevonden via een zoekstrategie
aan de hand MeSH termen in PUBMED en 216 via een zoekstrategie aan de hand van
zoektermen in Web Of Science. Op basis van de beoordeling van de titel en het abstract
werden 112 artikels weerhouden. Deze 112 artikels werden nadien gelezen en op basis
van de inclusiecriteria en een beoordeling van de kwaliteit werden er twaalf studies
geïncludeerd. Door gebruik te maken van de sneeuwbalmethode werden er vijf
relevante studies toegevoegd, wat het totaal aantal studies die opgenomen werden in
deze systematische literatuurstudie op 17 brengt.
Het resultaat van de zoekopdracht aan de hand van drie elektronische databanken wordt
schematisch weergegeven in de flowchart (figuur 1).
23
Figuur 1: Flowchart zoekopdracht
24
4. Resultaten
De 17 studies die resulteerden uit de zoekopdracht van deze systematische
literatuurstudie zullen verder besproken worden. De interventies van deze studies
worden grondig geanalyseerd. Bovendien wordt de evidence base van deze
internationale ervaringen en voorbeelden nader onderzocht. Tot slot zal de invloed van
de interventie op de kosten verduidelijkt worden. De resultaten kunnen enerzijds
onderverdeeld worden in interventies die leiden tot kwaliteitsverbetering. Anderzijds
wordt er bewijs gevonden van interventies die kwaliteit integreren in de
ziekenhuisfinanciering aan de hand van financiële incentives. In onderstaande tabel
wordt een overzicht weergegeven van de resultaten.
Tabel 2: Overzicht van de resultaten
Studie
Abma &
Jayanti
& Bayer
et al.
2013
Interventie
Best Practice
Tariffs &
Commissioni
ng for
Quality and
Innovation
Al Awa
&
Jacquery
&
Almazro
oa et al.,
2011
impact van
accreditatie
Evidence base
Aan de hand van
goede
praktijkrichtlijnen en
consensus over best
practice.
Kwaliteitsdoelen
tussen
opdrachtgevers en
aanbieders in de
zorg.
Onvertekende
assessment van de
impact van
accreditatie op de
kwaliteit van de
patiëntenzorg en de
patiëntveiligheid,
waargenomen door
het verplegend
personeel.
Resultaten
Goede motivatie en
stimulans om
kwaliteit te
verbeteren.
€
/
Ondanks obstakels
die voortkwamen
uit de
multiculturele,
meertalige
omgeving waarin
de patiënten
verzorgd worden,
had het
accreditatieproces,
waargenomen door
het verplegend
personeel, een
positieve invloed
/
25
Chandra
&
Wright
&
Howell
et al.,
2012
Creating
Incentives
and
Continuity
Leading to
Efficiency
(CICLE)
Chassin,
2013
Robust
process
improvement
Chatterje
e&
Joynt,
2014
P4P
(rapporteren
van
resultaten,
meten van
kwaliteit,
VBP, HRRP)
Fishbane
& Miller
&
Wagner
&
End-Stage
Renal
Disease
Quality
Incentive
op de kwaliteit van
de patiëntenzorg en
de
patiëntveiligheid.
Personeelsmodel
Kans dat een
waarbij een arts een patiënt tijdens zijn
vierdaagse CICLE
hospitalisatie door
sequentie doorloopt dezelfde arts wordt
die gepland is als
behandeld,
een 40-urencyclus.
verdubbelt. De
gemiddelde
verblijfsduur daalt
met 7,5%.
Heropnameratio’s
werden niet
beïnvloed door de
invoering van
CICLE.
Verbeteren van
Aanpak leidt tot
complexe problemen
kwaliteitsbinnen de
verbetering.
ziekenhuissetting
Creëren van een
a.d.h.v systematische cultuur die leidt tot
aanpak en een strikte verbetering van de
meting van de
kwaliteit en
omvang van een
patiëntveiligheid is
specifiek probleem.
van essentieel
belang.
Patiëntgerelateerde
Significante
outcomes zoals
dalingen gevonden
mortaliteit,
in de
ziekenhuiscomplicatieratio’s
heropnames en
aangepast op risico
patiëntenervaring.
en de verblijfsduur
Metingen obv
voor chirurgische
proces- en
en verloskundige
uitkomstindicatoren.
ingrepen.
Verbeteringen in de
patiënttevredenheid
op de
spoedafdeling.
Verbeteringen in de
zorgprocessen.
Breder spectrum en
Reducties van
een groter aantal
betalingen met een
kwaliteitsmaximum van 2%
maatregelen
wanneer
opgelegd en een
zorgaanbieders
Gemiddelde
ziekenhuiskosten per
patiënt
daalden met
8,5%
/
/
/
26
Masani,
2012
Program
(P4P)
Gardner
et al.,
2014
Care
Transitions
Intervention
Gordon
&
Leiman
&
Deland
&
Pardes,
2013
Gummes
son,
2001
Zie Tabel 3
Hoofdreden
succes van
Shouldice
Hospital:
Investering in
de continue
verbetering
van hun
werkwijze en
medische
kwaliteit van
hun personeel
Han &
Engageren
Saigal & van artsen in
Rolston
opleiding
et al.,
adhv
2014
financiële
incentive
meer geavanceerd en
complex
scoringsmechanisme
voor de
performantie. Totale
performantiescore
o.b.v. drie klinische
kwaliteitsmaatstaven
(90%) en drie
rapporteringsmaatstaven.
Quasi-experimentele
cohortstudie o.b.v.
opeenvolgende
convenience
sampling
geen aanvaardbare
resultaten
produceren i.v.m.
nationale
gemiddeldes of
eerder bereikte
niveaus van
performantie.
Metingen: postdischarge total
utilization, kosten
voor patiënten
Systematische
literatuurstudie
Lagere gemiddelde
totale kosten voor
gezondheidszorg.
Kostenbesparing
van $3752
in
vergelijking
met interne
of externe
controlegroep
Zie Tabel 3
Zie Tabel 3
Richtlijnen voor best
practice.
Lean en continue
ontwikkeling van de
methodes en
vaardigheden.
Recidiefpercentage
van Shouldice
Hospital is bijna
nihil, namelijk één
op de 200
operaties, en ligt
dicht bij Six Sigma.
Kwaliteitsvolle
service.
Reductie
van de
kosten.
Een geformaliseerde
set van richtlijnen.
Metingen: use of
bundled chemistry
panel laboratory
tests per 100
inpatient days,
Reductie van 47
Besparing
procent in testen
van $1,7
voor serumcalcium, miljoen in
geïoniseerd
factureerbar
serumcalcium,
e kosten
chloride,
voor
magnesium en
gezondheids
Significant lager
gebruik van het
ziekenhuis binnen
de 6 maanden na
ontslag.
27
directe kosten voor
het ziekenhuis,
factureerbare kosten
voor betalers.
fosfor.
Geen negatieve
invloed op
kwaliteit.
Vb. Nieuw
protocol:
percentages van de
electieve inleiding
van de bevalling,
van de ongeplande
keizersneden en
van de opnames
van pasgeborenen
op intensieve
zorgen, hielp
reduceren.
Daling van de
maternale en
neonatale adverse
outcomes van elf
procent in de
periode 2008-2011.
James &
Savitz,
2011
Hoofdredenen
succes van
Intermountai
n Healthcare:
1) Shared
baselines
2) klinische
integratie
Richtlijnen voor best
practice.
Datasystemen en
managementstructuren die de
verantwoording
verhoogden, de
verbetering
stimuleerden en tot
besparingen leidden.
Vb. Nieuw protocol
Kozhima
nnil &
Sommer
ness &
Rauk et
al., 2014
Zero Birth
Injury
Evidence-based
richtlijnen om het
management van de
obstetrische diensten
te begeleiden.
Sadler &
Pay for
DuBose Performance:
&
demonstratie
Zimring, programma
2008
waarin meer
dan 260
ziekenhuizen
op vrijwillige
basis in
deelnamen.
Continue naleving
van 34 welomlijnde
kwaliteitsmaatregele
n binnen vijf
klinische
aandachtsgebieden.
Impact van P4P op
het ziekenhuis en op
het gedrag van de
arts te testen met
behulp van twee
kernbegrippen,
namelijk
De gemiddelde
ziekenhuisscore
van de
deelnemende
ziekenhuizen
verbeterde met
11,8% tijdens de
eerste twee jaren
van het programma
en ook de
kwaliteitsscores
namen toe in alle
aandachtsgebieden.
zorgbetalers.
Besparing
van $75000
in directe
kosten voor
het
ziekenhuis.
Vb. Nieuw
protocol:
Jaarlijkse
kostenbespa
ring van
ongeveer
$50 miljoen
in Utah.
Kostenbespa
ring van
$284,985
maar
$324,333
minder
inkomsten
(netto
financiële
daling van
$39,348 in
2011
vergeleken
tegenover
2008).
/
28
Shactma
n, 2005
Hoofdreden
succes van
Coxa:
Introductie
van
kwaliteitsprogramma
en trainingsprogramma’s
voor het
personeel
Siwek,
2012
Choosing
Wisely
campaign:
artsen en
patiënten
aanzetten tot
het vermijden
van onnodige
testen, zoals
bv. MRI.
transparantie en een
potentiële financiële
bonus voor
uitmuntende
prestaties.
Richtlijnen voor best
practice
Evidence-based
aanbevelingen
Swensen Mayo’s Value Coherente evidence&
Creation
based aanpak om de
Dilling
System
kwaliteit te
&
verhogen. Steunt op
Harper
standaardisatie,
et al.,
richtlijnen en het
2011
reduceren van waste.
Metingen o.b.v.
proces- en
uitkomstindicatoren
en veel belang voor
Percentage van
complicaties in
Coxa is nog slechts
0,1%, een zeer
goed resultaat ten
opzichte van een
percentage van 10
à 12% in de
algemene Finse
ziekenhuizen.
Kortere
verblijfsduur na
operatie en minder
heropnames.
/
Potentieel:
Verbeteren van de
kwaliteit van de
zorg en het
vermijden van
schade voor de
patiënt door
toedoen van
onnodige ingrepen
of testen.
Versterking van
relatie tussen arts
en patiënt.
Meer informatie
over bepaalde
testen voor de
patiënten.
1)Een reductie van
de centrale-lijn
infecties van 50%
per 1000
patiëntdagen in de
intensieve zorg.
2)Personeelsbezetting in het
operatiekwartier
verminderd met
30%. Verbetering
Potentiële
vermindering van de
kosten.
1)Kosten
gereduceerd
met
ongeveer
$2.000.000.
2)Kostenbesparing
van
ongeveer
$8.000.000
en een
29
outcomes van
initiatieven.
Tummer
s&
Schrijver
s&
VisserMeily,
2013
1)Disease
manage-ment
programs
met samenwerkingsvergoedingen
2)Bundled
payments
3)Globale
financiering
met shared
savings
Nieuwe inzichten uit
de internationale
context over het
effect van
betaalsystemen en
financiële incentives
op
samenwerkingsproce
ssen, kwaliteit van
de zorg en
kostenbeheersing in
de geïntegreerde
beroertezorg.
van de zorg
vastgesteld op de
intensieve zorgen
door de introductie
van
gestandaardiseerde
richtlijnen en een
zone met snel
herstel om een
betere doorstroom
van patiënten met
weinig
complicaties te
bereiken.
3)Vermindering
van 40% in het
gebruik van
bloedproducten,
een daling van de
verblijfsduur in het
ziekenhuis van
24%, reductie in
het aantal infecties
en een significante
verbetering in de
tevredenheid bij
patiënten en
werknemers.
FFS levert niet de
juiste incentive
voor de integratie
van beroertezorg.
Voorbeelden van
alternatieve
betaalsystemen met
betere outcomes en
kwaliteit van de
zorg.
reductie van
5% per
patiënt op
de dienst
van
cardiovascul
aire
chirurgie.
3)Kostenbes
paring van
$2.600.000
op twee jaar
tijd.
Lagere
kosten of
betere
kostenbeheersing
als gevolg
van
interventie.
30
4.1 Interventies in het kader van kwaliteitsverbetering
In wat volgt worden internationale ervaringen en voorbeelden van ziekenhuizen waarin
kwaliteitsverbetering centraal staat grondig geanalyseerd.
In een studie van Chassin (2013) wordt Robust process improvement voorgesteld. Dit is
een recente aanpak die door de Joint Commission wordt beschreven als een interne
methode van verbetering waarin tools zoals lean, Six Sigma en change management
gebruikt worden (Chassin, 2013). Deze methode onderscheidt zich door zijn
systematische aanpak en een strikte meting van de omvang van een specifiek probleem,
door een nauwgezette bepaling van alle oorzaken van het probleem, door een gerichte
implementatie van maatregelen voor de belangrijkste oorzaken en zorgvuldige aandacht
om het verbeteringsproces bij te sturen aan de hand van effectieve interventies (Chassin,
2013). Door de methodologische en consistente strategie behaalt Robust process
improvement goede resultaten voor het verbeteren van complexe problemen binnen de
ziekenhuissetting (Chassin, 2013). Via deze methode kunnen vaak vijf à zes gerichte
interventies gevonden worden die tot grote verbeteringen van de kwaliteit zullen leiden
in één bepaald ziekenhuis. Dit betekent echter niet dat deze interventies te
veralgemenen zijn voor andere ziekenhuizen. In andere ziekenhuizen zullen de
hoofdoorzaken van het probleem namelijk vaak verschillen (Chassin, 2013).
Hoewel deze methodes bijdragen tot kwaliteitsverbetering, blijft volgens Chassin
(2013) het creëren van een cultuur die leidt tot verbetering van de kwaliteit en
patiëntveiligheid van essentieel belang. Leiders van de gezondheidszorg moeten de
organisatiecultuur van de ziekenhuizen veranderen (Chassin, 2013).
James & Savitz (2011) onderzochten de hoofdredenen van het succes van Intermountain
Healthcare. Dit is een organisatie die voorziet in een continuüm van diensten in de
gezondheidszorg en gevestigd is in de Verenigde Staten. De groep staat bekend als een
verlener van hoge kwaliteit tegen lage kosten en heeft verschillende verbeteringen van
de klinische kwaliteit aangetoond die de kosten van de zorgverlening hebben
gereduceerd. De basis van hun successen bestond uit twee hoofdredenen (James &
Savitz, 2011)
31
Als eerste ontwikkelde men de mogelijkheid om de variatie tussen de verschillende
clinici betreffende de dienstverlening te meten, te begrijpen en te managen.
Intermountain Healthcare ontdekte dat er grote variatie bestond tussen de verschillende
praktijken van de artsen. Daarom richtte de organisatie zich op de onderliggende
processen van de zorgverlening. Door deze maatregel in te voeren slaagde men er in om
de variatie onder de artsen aanzienlijk te doen dalen en dit vooral in samenwerking met
de artsen zelf. Men baseerde zich hiervoor op de theorie van W. Edwards Deming
(supra p.3). Ze probeerden de variatie te verminderen door de kwaliteit van hun
processen te verbeteren en bijgevolg ook de kosten te laten dalen. De belangrijkste tool
die ze tot op heden gebruiken voor het meten en het controleren van de variatie is de
aanpak van de shared baselines. Hiervoor moeten alle medewerkers van een specifiek
klinisch werkproces samenwerken als een functioneel team om richtlijnen voor een best
practice op te stellen. Aan de hand van checklists, klinische werkbladen en andere
soortgelijke tools moet het team deze richtlijnen dan toepassen in de praktijk. Hoewel er
uitzonderingen zijn waarvoor deze aanpak niet gebruikt zal kunnen worden, moeten
deze richtlijnen het proces vergemakkelijken en ervoor zorgen dat de variatie afneemt.
Deze vorm van automatisatie in de processen zal de efficiëntie verhogen en is tevens
ook bevorderend voor het gebruik van elektronische datasystemen (James & Savitz,
2011).
Ten tweede creëerden ze datasystemen en managementstructuren die de verantwoording
verhoogden, de verbetering stimuleerden en tot besparingen leidden.
De leiders van Intermountain Healthcare streefden naar een strategie waarin klinische
kwaliteit centraal zou staan. Dit resulteerde in het initiatief “klinische integratie”, met
als doel klinisch management of het gebruik van de bestaande structuur van het
management om toezicht te houden op de verlening van de klinische zorg. Het initiatief
bestond uit vier componenten. De eerste component was het identificeren van de
belangrijkste processen. Binnen de werkprocessen werden er vier subgroepen
geïdentificeerd, namelijk klinische processen die verband houden met specifieke
klinische condities (klinische programma’s), klinische programma’s die niet specifiek
zijn aan een conditie (klinische ondersteunende diensten zoals bijvoorbeeld de
farmacie), processen gerelateerd aan de kwaliteit van de dienstverlening (hoe de klant
de kwaliteit percipieert) en tot slot administratieve ondersteunende processen (James &
32
Savitz, 2011). De tweede component was het creëren van informatie of datasystemen
specifiek ontworpen voor een parallel tussen het klinisch en financieel management.
The National Quality Forum’s19 Strategic Framework heeft twee methodes voor het
meten van klinische kwaliteit geïntroduceerd. De eerste is measurement for selection in
welke de performanties van de zorgverleners gerangschikt worden opdat de
consumenten van gezondheidszorg de informatie zouden kunnen gebruiken om de beste
en meest kwalitatieve zorg te kunnen kiezen. Deze werkwijze zou zorgverleners
aanzetten om hun gerapporteerde performantie te verbeteren (James & Savitz, 2011).
De tweede methode is measurement for improvement. Deze focust op de processen van
zorgverlening in plaats van op de uitvoerders ervan en verzamelt data over de processen
in functie van het management en de verbetering van deze processen (James & Savitz,
2011). Intermountain Healthcare koos ervoor om zich toe te leggen op deze laatste
methode. Ze ontwikkelden een methodologie dat data identificeert en controleert op het
naleven van de richtlijnen. Tevens worden de outcomes van specifieke klinische
processen in termen van zorg, dienstverlening en kosten gecontroleerd. Deze
methodologie werd verkozen boven het meten van de klinische processen aan de hand
van onvolledige administratieve gegevens en eisen van externe regelgeving (James &
Savitz, 2011). De derde component bestond uit het herzien van de organisatiestructuur
opdat de resulterende data zouden kunnen gebruikt worden om accountability en
verandering aan te moedigen. De meeste artsen die betrokken zijn bij het uitvoeren van
de belangrijkste klinische processen binnen de organisatie werken onafhankelijk van
Intermountain Healthcare. Daarom probeerde de organisatie het gedrag van de artsen
niet
te
beïnvloeden
aan
de
hand
van
een
top-down
benadering
of
arbeidsovereenkomsten. In de plaats daarvan werd er vertrouwd op solide processen en
outcome data, op professionele waarden die gericht zijn op de behoeftes van de
patiënten, en op een gedeelde cultuur waarin hoge kwaliteit centraal staat (James &
Savitz, 2011).
De vierde en laatste component was het afstemmen van financiële incentives opdat de
clinici geen financiële schade zouden lijden wanneer ze doen wat het beste is voor de
patiënten (James & Savitz, 2011).
19
National Quality Forum is een Amerikaanse organisatie dat zich toelegt op het verbeteren van de
kwaliteit van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten.
33
Intermountain
Healthcare
slaagde
erin
om
de
kosten
te
reduceren
via
kwaliteitsverbetering van bepaalde processen binnen hun organisatie. Een specifiek
voorbeeld hiervan is de invoering van een nieuw protocol dat de percentages van de
electieve inleiding van de bevalling, van de ongeplande keizersneden en van de
opnames van pasgeborenen op intensieve zorgen hielp reduceren. Door de invoering
van dit protocol wordt er jaarlijks ongeveer $50 miljoen bespaard in Utah. Wanneer
men dit protocol op nationaal niveau zou invoeren in de Verenigde Staten, zou er
ongeveer $3,5 biljoen bespaard kunnen worden. Dit voorbeeld toont aan dat goed
georganiseerde zorg een belangrijke rol kan vervullen voor de hervorming van de
gezondheidszorg
op
lange
termijn
(James
&
Savitz,
2011).
In een studie van Gummeson (2001) wordt het succes van Shouldice Hospital nader
geanalyseerd. Dit is een ziekenhuis dat gespecialiseerd is in hernia’s en reeds 55 jaar
investeert in de continue verbetering van hun werkwijze en medische kwaliteit van hun
personeel. Herniachirurgie is de enige service dat door het ziekenhuis aangeboden
wordt. Elk jaar worden er 7000 herniaoperaties uitgevoerd door twaalf chirurgen. Het
recidiefpercentage van Shouldice Hospital is bijna nihil, namelijk één op de 200
operaties, en ligt dicht bij Six Sigma. Het ziekenhuis staat bekend om de kwaliteit van
hun dienstverlening. Ze investeren bijvoorbeeld in een langetermijnrelatie met hun
patiënten door hen alumni te maken van de organisatie. Op deze manier kunnen ze hen
blijven opvolgen en voortdurend van hen leren. Bovendien kan een potentiële klant, bij
een vermoeden van hernia, voor zichzelf kosteloos een diagnose stellen via de website.
Dankzij lean, toewijding van het management, een continue ontwikkeling van methodes
en vaardigheden, een patiëntgerichte werkwijze op lange termijn en een goede
opvolging, kan Shouldice Hospital een service leveren van hoge kwaliteit met lage
kosten en opmerkelijke herstelpercentages als resultaat (Gummesson, 2001).
Shactman (2005) evalueerde het succes van Coxa, een ziekenhuis uit Finland dat
gespecialiseerd is in heup- en knievervangingen. Gelijkaardige ziekenhuizen worden
gekenmerkt door lange wachtlijsten en veel heropnames. Om deze problemen te
verbeteren, werd er in 2003 een kwaliteitsprogramma geïntroduceerd en werden er
trainingsprogramma’s opgesteld voor het personeel. Aan de hand van deze maatregelen
34
kon Coxa deze problemen veel verbeteren. Het percentage van complicaties in Coxa is
nog slechts 0,1%, een zeer goed resultaat ten opzichte van een percentage van 10 à 12%
in de algemene Finse ziekenhuizen. Bovendien gaan meer patiënten meteen naar huis na
de operatie (Shactman, 2005)
In een studie van Siwek (2012) wordt De Choosing Wisely campaign, die gelanceerd
werd in 2012 in Amerika, uiteengezet. De campagne moet artsen en patiënten aanzetten
tot het vermijden van onnodige testen. Een voorbeeld van een onnodige test is het
overmatig gebruik van MRI20. Deze testen worden vaak onnodig uitgevoerd zonder dat
ze een gerichte bijdrage leveren. Bovendien brengen ze zelfs een kleine kans op
complicaties met zich mee en kunnen ze de patiënt schade berokkenen. Volgens deze
campagne moet de juiste zorg op het juiste moment geleverd worden (Siwek, 2012).
Daarom werden er lijsten per medisch vakgebied gecreëerd door de deelnemende
organisaties waarin de dingen staan die dienstverleners en patiënten zich zouden moeten
afvragen. Deze lijsten bevatten evidence-based aanbevelingen waar rekening mee moet
gehouden worden bij de beslissing over de meest geschikte zorg op maat van de patiënt
zijn specifieke situatie. De primaire focus van de campagne is het verbeteren van de
kwaliteit van de zorg en het vermijden van schade voor de patiënt door toedoen van
onnodige ingrepen of testen. Een bijkomend voordeel is het verminderen van de kosten.
Aan de hand van deze campagne wil men ook de relatie tussen de arts en de patiënt
versterken. Patiënten kunnen via deze lijsten ook meer informatie verkrijgen over
bepaalde ingrepen of testen en moeten hierover ook vragen kunnen stellen aan de artsen
die hen zullen behandelen (Siwek, 2012).
In een studie van Gardner et al. (2014) wordt de Care Transitions Intervention (CTI)
toegelicht. De kosten verbonden aan slecht uitgevoerde transities uit het ziekenhuis
kunnen hoog oplopen voor een gezondheidszorgsysteem. Naast de kostenzijde, zijn ook
het fysische en het emotionele aspect die hieraan verbonden zijn, zowel voor de patiënt
als voor zijn verwanten, niet te verwaarlozen. Evidence-based interventies kunnen
ingezet worden om deze transities te verbeteren en heropnames te voorkomen. (Gardner
et al., 2014)
20
MRI staat voor Magnetic Resonance Imaging. Er wordt met andere woorden beeldvorming bekomen
met magnetische resonantie.
35
De Care Transitions Intervention is een patiëntgerichte interventie dat via coaching en
empowerment patiënten wil aanzetten tot een beter management van hun gezondheid en
een betere en effectievere communicatie met hun gezondheidszorgverleners. Deze
interventie begint met een bezoek aan de patiënt wanneer deze zich nog in het
ziekenhuis bevindt. Kort na het ontslag uit het ziekenhuis krijgt de patiënt eerst thuis
een bezoek als follow-up. Vervolgens krijgt deze patiënt een twee- à drietal telefonische
follow-ups binnen de 30 dagen na het ontslag uit het ziekenhuis. Een getrainde coach,
die ervaren en opgeleid is in transities, zorgt tevens voor het aanleren van de
belangrijkste vaardigheden gerelateerd aan de transitie, zoals het gebruik van een
persoonlijk medisch dossier, het maken van follow-up-afspraken en het tijdig reageren
op signalen of symptomen die mogelijks wijzen op een achteruitgang van de
gezondheidstoestand van de patiënt. In de studie van Gardner et al. werd CTI
geïmplementeerd op FFS patiënten verbonden aan Medicare21 uit zes ziekenhuizen voor
acute zorg uit Rhode Island in de Verenigde Staten. Het doel was om de
kostenefficiëntie te evalueren die gerelateerd is aan dit kwaliteitsinitiatief. In het
onderzoek werden outcomes gebruikt zoals post-discharge total utilization en kosten
voor patiënten. Deze werden onderzocht bij patiënten die begeleiding kregen via het
CTI en de interventiegroep vormden, bij patiënten die de begeleiding weigerden of waar
de follow-up faalde en de interne controlegroep vormden en bij patiënten, die in
aanmerking kwamen voor CTI maar niet benaderd werden, en de externe controlegroep
vormden. De belangrijkste resultaten van deze studie waren dat er bij de
interventiegroep een significant lager gebruik van het ziekenhuis binnen de 6 maanden
na ontslag en lagere gemiddelde totale kosten voor gezondheidszorg werden
vastgesteld. Per patiënt die deel uitmaakte van de interventiegroep en waarbij dus CTI
werd toegepast, kon een kostenbesparing van $3752 worden verwezenlijkt in
vergelijking met een patiënt van de interne of externe controlegroep. (Gardner et al.,
2014)
Kozhimannil et al. (2014) evalueerden de financiële impact van de implementatie van
een perinataal kwaliteits- en veiligheidsinitiatief. In 2008 werd door de Fairview Health
services, een gezondheidszorgsysteem dat bestaat uit zes ziekenhuizen uit Minnesota,
21
Medicare is een sociaal verzekeringsprogramma van de Amerikaanse federale overheid.
36
een
initiatief
gelanceerd
om
obstetrische
en
neonatale
outcomes
te
verbeteren.(Kozhimannil, Sommerness, Rauk et al., 2014)
Het Zero Birth Injury (ZBI) initiatief steunt op evidence-based richtlijnen om het
management van de obstetrische diensten te begeleiden. Dit initiatief baseerde zich op
het Premier Perinatal Safety Initiative, een nationaal initiatief gelanceerd door Premier
Inc., dat als doel de verbetering van de kwaliteit en de veiligheid van de perinatale zorg
vooropstelt. Participatie in dit nationale project leidde tot additionele opportuniteiten en
bijkomende ondersteuning van Premier Inc. om het ZBI te verbeteren. (Kozhimannil &
Sommerness & Rauk et al., 2014)
De implementatie van het ZBI werd geassocieerd met een daling van de maternale en
neonatale adverse outcomes van elf procent in de periode 2008-2011. Door het
verminderen van de adverse events kon het ziekenhuissysteem een kostenbesparing van
$284,985 realiseren maar genereerde het $324,333 minder inkomsten. De invoering van
het initiatief resulteerde dus in een netto financiële daling van $39,348 in 2011
vergeleken tegenover 2008. (Kozhimannil & Sommerness & Rauk et al., 2014)
Hoewel het ZBI resulteerde in betere klinische resultaten tegen een lagere kost, werd er
toch een nettoverlies waargenomen. De kostenbesparingen die gegenereerd zijn door de
kwaliteitsverbetering in de materniteitszorg worden met andere woorden niet volledig
gereflecteerd door de ziekenhuizen, beheerders en clinici die de positieve resultaten
produceren. Deze financiële paradox benadrukt volgens de auteurs van deze studie het
belang van shared savings-samenwerking22 om kwaliteitsverbetering te stimuleren. Het
combineren van (patiënt)veiligheidsinitiatieven met innovatieve betalingsmodellen
zoals P4P, Accountable Care Organisations23 en andere alternatieven24 voor betaling en
contractering kan bijdragen tot een betere zorg tegen lagere kosten. (Kozhimannil &
Sommerness & Rauk et al., 2014)
22
Tussen patiënten, aanbieders, overheid, derdebetalers en werknemers.
Een groep van zorgverleners, waaronder bijvoorbeeld huisartsen, specialisten en ziekenhuizen, die
samenwerken en een collectieve verantwoordelijkheid accepteren voor de kosten en de kwaliteit van de
zorg die gecoördineerd verleend wordt aan een populatie van patiënten.
24
Bundled Payments.
23
37
Chandra, Wright & Howell (2012) bestudeerden het model Creating Incentives and
Continuity Leading to Efficiency (CICLE). Dit is een personeelsmodel dat bedacht werd
door een groep van clinici om de continuïteit van intramurale zorg te verbeteren. Er
werd een kwaliteitsverbeteringsinitiatief ontwikkeld dat focust op het verbeteren van de
continuïteit van de zorg bij artsen en het verminderen van het aantal handoffs tussen de
clinici. Een bijkomend objectief van CICLE was het aanbieden van een incentive voor
artsen om patiënten op het juiste moment te ontslaan uit het ziekenhuis aan de hand van
een kwalitatief ontslagmanagement. De studie vond plaats in het Johns Hopkins
Bayview Medical Center in Baltimore en het objectief ervan was het nagaan of het
personeelsmodel CICLE deze doelstellingen kon verbeteren en het beoordelen van het
effect van dit model op het gebruik van resources. (Chandra, Wright, Howell et al.,
2012)
Door de invoering van CICLE werd een verbetering van de continuïteit van de zorg
geconstateerd en deze werd bovendien geassocieerd met reducties in de verblijfsduur en
lagere ziekenhuiskosten. Deze verbeteringen hadden geen verhoogde heropnameratio’s
tot gevolg. Het personeelsmodel kan volgens de auteurs bereikt worden door het
herorganiseren van bestaande ziekenhuissettings en vergt geen bijkomend personeel.
Het CICLE personeelsmodel is dus een te overwegen optie voor ziekenhuizen die het
gebruik van resources willen verminderen en de kwaliteit willen verbeteren. (Chandra,
Wright, Howell et al., 2012)
Swensen, Dilling, Harper & Noseworthy (2011) analyseerden het Value Creation
System, een coherente aanpak die het Mayo Clinic25 hanteert om hoge kwalitatieve zorg
te leveren. Het Value Creation System bestaat uit vier onafhankelijke en nauw
verbonden fases, namelijk alignment, discovery, managed diffusion, and measurement.
(Swensen, Dilling, Harper et al., 2011)
Alignment staat voor het afstemmen van het strategisch plan op objectieven en
doelgerichte initiatieven op basis van een rationeel prioriteitsproces en een
gedisciplineerd portfolio management. Hierin staan het verbeteren van de kwaliteit en
kostenreductie centraal. (Swensen, Dilling, Harper et al., 2011)
25
Een medische nonprofit organisatie gelokaliseerd in Minnesota dat bestaat uit o.a. 22 ziekenhuizen en
operationeel is in 5 staten
38
Discovery staat voor een benadering waarbij er gezocht wordt naar de beste manier om
zorg te leveren aan patiënten. In deze fase wordt de optimale outcome, patiëntveiligheid,
zorgverlening en kost geïdentificeerd voor elk proces. Aan de hand van standaardisatie
en verbetering van de zorgverlening wordt de waste uit de processen verwijderd en de
variabiliteit verminderd met als doel de patiëntveiligheid te verhogen. (Swensen,
Dilling, Harper et al., 2011)
De voorlaatste fase van het Value Creation System is managed diffusion. Diffusie is een
wetenschappelijke benaming voor de verspreiding van ideeën, kennis en processen en
het beheren ervan duidt op het introduceren, verspreiden en repliceren van
gestandaardiseerde processen doorheen de hele organisatie. (Swensen, Dilling, Harper
et al., 2011)
Measurement is de laatste fase van het systeem en is essentieel in het controleren en
verbeteren van processen. Aan de hand van metingen kan de organisatie bepalen welke
van de veranderingen toegevoegde waarde levert en in welke mate. (Swensen, Dilling,
Harper et al., 2011)
Het Value Creation System van Mayo werkt zowel met proces- als uitkomstindicatoren.
Om optimale metingen te realiseren, moet er een geschikte infrastructuur voor
informatiemanagement aanwezig zijn binnen de organisatie. Het meten gebeurt in de
Mayo Clinic aan de hand van ad hoc rapporten uit verschillende elektronische systemen
en manuele abstractie. (Swensen, Dilling, Harper et al., 2011)
In deze studie van Swensen, Dilling, Harper & Noseworthy (2011) worden er drie
voorbeelden weergegeven die voortkomen uit deze fase.
Centrale-lijn verbonden bloedbaan infecties zijn medische complicaties die het
ziekenhuisverblijf verlengen en een mortaliteitsratio van 20% heeft. Ter preventie van
deze infectie werden er maatregelen genomen zoals het standaardiseren van definities,
het volgen van nationale richtlijnen, het werken met deskundig personeel en het
ontwikkelen van een gemeenschappelijke richtlijn voor de plaatsing en verzorging van
patiënten met deze centraal veneuze katheter. Deze werkwijze heeft tot een reductie van
de centrale-lijn infecties van 50% per 1000 patiëntdagen in de intensieve zorg.
39
Additioneel tot de verhoogde kwaliteit van de zorg werden de kosten gereduceerd met
ongeveer
$2.000.000.
(Swensen,
Dilling,
Harper
et
al.,
2011)
Een initiatief van de cardiovasculaire chirurgie toonde een significant potentieel om
waste te verminderen als gevolg van een overbezetting gerelateerd aan een hoge
variabiliteit in de dagelijkse caseload. Dit resulteerde uit de hoge pieken in de
personeelsbezetting van het operatiekwartier en inefficiënties in de personeelsbezetting
van de intensieve zorgen. Er werden interventies getroffen om het management van de
vraag en de capaciteit te verbeteren via het delen van informatie tussen het chirurgisch
personeel en een betere samenwerking tussen de chirurgen om de werklast te spreiden.
Als resultaat werd de personeelsbezetting in het operatiekwartier verminderd met 30%.
Daarenboven werd er een verbetering van de zorg vastgesteld op de intensieve zorgen
door de introductie van gestandaardiseerde richtlijnen en een zone met snel herstel om
een betere doorstroom van patiënten met weinig complicaties te bereiken. Dit initiatief
leidde tot een kostenbesparing van ongeveer $8.000.000 en een reductie van 5% per
patiënt op de dienst van cardiovasculaire chirurgie. Naast de kostenbesparingen werden
er ook andere kwaliteitsverbeteringen vastgesteld zoals een reductie van 8% in het
gebruik van bloedproducten, een daling van 30% in het aantal heroperaties bij
bloedingen en een daling van 11% in de gemiddelde verblijfsduur op intensieve zorgen.
(Swensen,
Dilling,
Harper
et
al.,
2011)
Er werd een gelijkaardig initiatief ingevoerd op de dienst orthopedische chirurgie in het
Mayo Clinic. De planning, de personeelsbezetting en de preoperatieve zorg werden
verbeterd, als ook de variatie en de waste in de postoperatieve zorg. De belangrijkste
drijvers van de kostenreductie waren een verhoogde efficiëntie in het operatiekwartier
en een kortere verblijfsduur voor gehospitaliseerde patiënten. Op twee jaar tijd werd er
ongeveer $2.600.000 aan kosten bespaard. Daarenboven waren er nog andere
kwaliteitsverbeteringen waar te nemen zoals een vermindering van 40% in het gebruik
van bloedproducten, een daling van de verblijfsduur in het ziekenhuis van 24% zonder
dat dit resulteerde in verhoogde ziekenhuisheropnames, een reductie in het aantal
infecties en een significante verbetering in de tevredenheid bij patiënten en werknemers.
(Swensen, Dilling, Harper et al., 2011)
40
Al Awa et al. (2011) toonden het belang en de impact van accreditatie aan. In het King
Abdul-Aziz University Hospital in Saudi-Arabië werd een studie uitgevoerd over de
impact van accreditatie. Het doel van de studie was het tot stand brengen van een
onvertekende assessment van de impact van accreditatie op de kwaliteit van de
patiëntenzorg en de patiëntveiligheid, waargenomen door het verplegend personeel (Al
Awa, Jacquery, Almazrooa, et al., 2011). Hiervoor werden de resultaten van voor en na
de accreditatie in acht genomen. De conclusie was dat, ondanks obstakels die
voortkwamen uit de multiculturele, meertalige omgeving waarin de patiënten verzorgd
worden, het accreditatieproces, waargenomen door het verplegend personeel, een
positieve invloed had op de kwaliteit van de patiëntenzorg en de patiëntveiligheid (Al
Awa, Jacquery, Almazrooa, et al., 2011).
Gordon, Leiman, Deland & Pardes (2013) onderzochten de pogingen van
zorgaanbieders in de VS om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de kosten van de
gezondheidszorg te reduceren. Deze pogingen omvatten standaardisatie en reorganisatie
van de zorg, gezamenlijke besluitvorming, palliatieve zorg, coördinatie van de zorg,
reductie van de heropnames, engagement van de patiënt, predictieve modellering en
reductie van de directe kosten. Deze pogingen van de zorgaanbieders verschillen van
voorgaande initiatieven omwille van de beschikbaarheid van informatietechnologie en
informatietools die de data kunnen collecteren en analyseren, en omwille van de nadruk
op kostenreductie in combinatie met kwaliteitsverbetering. Hoewel de beschikbare
literatuur in deze studie slechts een deel van de huidige initiatieven van zorgaanbieders
reflecteren, vormt dit toch een sterke basis om een duurzaam, innovatief en op waarden
gebaseerd gezondheidssysteem te bewerkstellen en om de resterende werkpunten ervan
bloot te leggen. (Gordon, Leiman, Deland et al., 2013)
De factoren met de grootste impact om de kosten te verminderen en de kwaliteit te
verbeteren zijn de toenemende prevalentie van chronische ziekten, de kosten
geassocieerd met technologische vooruitgang en de wanpraktijken en defensieve
geneeskunde. In de komende jaren zal ook de vergrijzing een drijvende kracht vormen
van de uitgaven in de zorg. (Gordon, Leiman, Deland et al., 2013)
Hoewel het nog onduidelijk is hoe de gezondheidszorg zal evalueren, zijn er toch enkele
opvallende bewegingen in opkomst. De eerste beweging steunt op een reorganisatie van
41
de incentives die inherent zijn aan de financiering van de gezondheidszorg. De
volumegedreven
drijfveren
van
FFS
terugbetaling
worden
vervangen
door
betaalsystemen waarbij de nadruk ligt op andere factoren zoals patiënttevredenheid,
kwaliteit en outcomes. De tweede beweging steunt op het reduceren van onnodige
variaties in de zorg door gebruik te maken van evidence-based richtlijnen. Dit is nauw
gerelateerd aan de eerste beweging waar het leveren van waarde in de zorg centraal
staat.
De
laatste
beweging
steunt
op
de
toenemende
consensus
rond
terugbetalingsmechanismes zoals P4P en bundled payments. Hierdoor krijgen
zorgaanbieders een bijkomende incentive om de variatie in de zorg te verminderen, de
kwaliteit en de outcomes te verbeteren, en de kosten te verminderen. (Gordon, Leiman,
Deland & Pardes, 2013)
Aanbieders van gezondheidszorg onderzoeken alle aspecten van patiëntenzorg op zoek
naar opportuniteiten die voor verbetering vatbaar zijn. Deze nieuwe initiatieven rond
kwaliteit en kostenefficiëntie kunnen onderverdeeld worden in drie categorieën,
namelijk intra- en extramurale zorg, management na ontslag uit het ziekenhuis en na een
ingreep en als laatste de infrastructuur en operations. Tot de eerste categorie van intraen extramurale zorg behoren pogingen die te maken hebben met standaardisatie en
reorganisatie van de zorg, gezamenlijke besluitvorming, palliatieve zorg en
zorgcoördinatie. Onder de tweede categorie van management na ontslag uit het
ziekenhuis en na een ingreep vallen pogingen die onder andere te maken hebben met
zorgcoördinatie, reductie van de heropnames en engagement van de patiënt. Tot de
laatste categorie van infrastructuur en operations behoren pogingen die geassocieerd
worden met predictieve modellering en reductie van de directe kosten. (Gordon,
Leiman, Deland & Pardes, 2013)
In tabel 3 vindt u het bewijs, dat door Gordon et al. (2013) gevonden werd per
categorie, terug in een overzicht.
42
Tabel 3: Pogingen van zorgaanbieders om de kwaliteit van de zorg te verbeteren
Studie
Categorie 1: Intra- en
extramurale zorg:
1) Lahey Clinic
Healy, Kirven, Iorio et al.,
1996
Interventie
Resultaten
Gestandaardiseerd
selectieprogramma voor een
totale heupprothese.
(standaardisatie)
Kostenreductie
van 25,7% binnen
het ziekenhuis
Evidence-based model voor
zorgproces voor
koortsstuipen bij baby’s.
(evidence-based richtlijnen)
Reductie van 27%
in verblijfsduur
en kostenreductie
van 17% per
opname van baby
met koortsstuipen
Miller, Dong, Nelson et
al., 2013
Streng protocol voor sepsis
en shockbehandeling
(evidence-based richtlijnen)
Daling in
mortaliteit van
21,2% tot 8,7%
over zeven jaar
3) Veroff, Marr, Wennberg,
2013
Gezamenlijke
besluitvorming met patiënt
met ondersteuning van een
gezondheidscoach via
telefoon, post, e-mail of
internet (shared decisionmaking)
Vermindering van
de algemene
medische kosten
met 5,3%, van de
ziekenhuisheropnames met
12,5% en
voorkeurgevoelig
e operaties met
9,9%
4) Morrison, Penrod, Cassel,
2008
Palliatieve
zorgprogramma’s en –teams
binnen acht ziekenhuizen
(palliatieve zorg)
Werd
geassocieerd met
een
kostenbesparing
van $1696 per
opname van
patiënten die
levend ontslagen
werden uit het
ziekenhuis en een
kostenbesparing
van $4908 voor
2) Intermountain Healthcare
Byington, Reynolds,
Korgenski et al.,2012
5) Bijkomende studies zonder
43
evidence-base (niet verder
uitgewerkt)
Categorie 2: management na
ontslag uit het ziekenhuis en na
een ingreep:
1) Boston Medical center
Clancy,2009
patiënten die
overleden
Herontwerp van de
ontslagprocedure met
introductie van
patiëntenopleiding en
informatieuitwisseling
tussen de zorgverleners
binnen de
zorgcoördinerende
activiteiten
(zorgcoördinatie)
Vermindering van
de heropnames
2) Joynt & Jha, 2013
Hospital Readmission
Reduction Program (infra
p.48) (reductie van de
heropnames)
Straf (één procent
van de
terugbetaling die
men via Medicare
verkrijgt voor de
intramurale zorg)
indien er teveel
heropnames zijn.
3) Hibbard & Greene, 2013
Patiënten engageren en het
verbeteren van het
vermogen om hun zorg
beter te managen
(betrokkenheid van de
patient)
Verhoogt de kans
op preventief en
gezond gedrag,
verbetert de
gezondheidssituatie en de
beleving van de
zorg. Meer
onderzoek vereist
naar mogelijke
kostenreducties.
Publicatie van een model
voor hartfalen dat zowel het
mortaliteitsrisico en het
heropnamerisico kan
voorspellen op basis van
klinische en sociale factoren
binnen de 24u sinds
opname.
Via dit model
kunnen artsen
patiënten beter
differentiëren
waardoor ze
sneller gerichte
interventies
kunnen doen en
de beschikbare
Categorie 3: Infrastructuur en
operations:
1) Amarasingham, Moore,
Tabak et al., 2010
44
middelen
efficiënter kunnen
toewijzen.
2) Cosgrove, Fisher, Gabow
et al. ,
2012
Geisinger Health Systems
Interne
kwaliteitsverbetering aan de
hand van technologieinitiatieven die het maken
van grafieken
vereenvoudigt. Het printen,
faxen en bellen naar
apothekers vermindert.
Besparing van
$3,8 miljoen op
vijf jaar
Cincinnati Children’s
Hospital
Via het gebruik van
operations management
technieken slaagde ze erin
om de doorstroom op de
intensieve zorgen te
verbeteren, het aantal
vertragingen en annulaties
van operaties te reduceren.
Noodzaak voor
75 nieuwe bedden
werd door deze
aanpak vermeden.
Intermountain Healthcare
Optimalisatie van
productselectie op basis van
outcomes door gebruik te
maken van een evidencebased aanpak
Verbetering van
de kwaliteit en
kostenreductie
van $200 miljoen
over vijf jaar.
45
4.2 Integratie van kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering
In de volgende internationale voorbeelden wordt aangetoond hoe kwaliteit geïntegreerd
kan worden in de ziekenhuisfinanciering. Dit gebeurt vooral aan de hand van financiële
incentives.
Chatterjee & Joynt bestudeerden kwaliteitsmaatregelen en pay for performance in de
Cardiologie. Kwaliteitsmaatregelen voor intramurale zorg in de cardiologie zijn de
laatste decennia onderhevig aan een snelle evolutie in de VS. Geïsoleerde pogingen om
de kwaliteit te meten zijn geëvolueerd tot nationale programma’s waarin de
ziekenhuisperformantie van verschillende kwaliteitsmaatregelen publiek gerapporteerd
wordt. Als gevolg van de introductie van de Affordable Care Act zullen veranderingen
in de manier waarop er gemeten, gerapporteerd en betaald wordt voor kwalitatieve zorg
verder blijven evolueren. (Chatterjee & Joynt, 2014)
Kwaliteitsmaatregelen worden ingezet om de kwaliteit van de zorg die geleverd wordt
aan patiënten te verbeteren. Meer specifiek zoekt men deze verbetering in
patiëntgerelateerde
outcomes
zoals
mortaliteit,
ziekenhuisheropnames
en
patiëntenervaring. De relatie tussen kwaliteitsmaatregelen en outcomes is nog vaak
inconsistent wat het moeilijk maakt voor beleidsmakers en het management van
ziekenhuizen om effectieve verbeteringen te realiseren. In het meest recente initiatief
wordt de performantie van kwaliteitsmaatregelen gelinkt aan de betaling van het
ziekenhuis en de artsen. In deze review werden drie grote mechanismes rond
kwaliteitsverbetering onderzocht: het meten van kwaliteit, publieke rapportering en
P4P. In het kader van deze masterproef gaan we dieper in op dit laatste aspect.
(Chatterjee & Joynt, 2014)
Betalen voor performantie of P4P (supra p. 17) is een recent initiatief rond
kwaliteitsverbetering dat in de VS op nationale schaal werd ingezet in het kader van
cardiovasculaire zorg. P4P heeft een sterke indruksvaliditeit wanneer het gaat over het
inzetten van geschikte financiële incentives om clinici aan te sporen om meer
46
kwaliteitsvolle zorg te leveren. Een bijkomend voordeel is dat P4P veel potentieel heeft
voor beleidsmakers omdat ze via deze strategie zowel de kwaliteit kunnen verbeteren
als de kosten kunnen controleren. (Chatterjee & Joynt, 2014)
In de VS werd P4P reeds geïntroduceerd in verschillende experimenten op staatsniveau.
Voorbeelden van het gebruik van P4P zijn de Hawaii Medical Service Association
Hospital Quality Service, het Recognition P4P Program en het Blue Cross Blue Shield
of Michigan (BCBSM) dat deelnam aan het Hospital Agreement Incentive Program.
Beide initiatieven werden gelanceerd in 2001 en maakten gebruik van procesindicatoren
voor het beoordelen van de kwaliteit voor acuut myocardinfarct, hartfalen en
longontsteking. Enkel de Hawaii Medical Service Association Hospital Quality Service
gebruikte daarenboven uitkomstindicatoren voor de beoordeling van de kwaliteit. In
deze programma’s werd er gewerkt met financiële incentives als bonus. Er werden geen
financiële sancties gekoppeld aan slechte performantie. (Chatterjee & Joynt, 2014)
Het P4P-initiatief in Hawaï behaalde enkele bescheiden resultaten, namelijk vier jaar na
de introductie van P4P werden er zowel significante dalingen gevonden in de
complicatieratio’s aangepast op risico en de verblijfsduur voor chirurgische en
verloskundige ingrepen, als verbeteringen in de patiënttevredenheid op de spoedafdeling
gemeten door individuele ziekenhuissurveys. Het P4P-initiatief van het BCBSM
resulteerde in verbeteringen van de zorgprocessen in de periode van 2000 tot 2003.
(Chatterjee & Joynt, 2014)
De P4P-initiatieven uit deze studie, die op grote schaal in ziekenhuizen gelanceerd
werden in het kader van cardiovasculaire ziekten, leidden in vergelijking met andere
kwaliteitsinitiatieven uit deze studie tot weinig of beperkte verbeteringen in processen
of outcomes. Het succes van P4P als een kwaliteitsverbeteringssysteem is afhankelijk
van details, zoals de grootte van de incentive en het vermogen van het ziekenhuis om de
kwaliteit te verbeteren en adequaat te reageren op de incentives. Volgens deze studie is
het mogelijk dat alternatieve ontwerpen voor P4P programma’s, zoals bijvoorbeeld het
gebruiken van grotere incentives en incentives die voornamelijk gericht zijn op
indicatoren met een grote impact, tot betere resultaten kunnen leiden. (Chatterjee &
Joynt, 2014)
47
De studie stelt bovendien twee nieuwe kwaliteitsverbeteringsinitiatieven voor
cardiovasculaire ziekten voor die ontstaan zijn op nationaal niveau.
Value-Based Purchasing (VBP) is een P4P programma dat van Medicare een actieve
koper van kwaliteitsvolle zorg wil maken in plaats van een passieve betaler van
diensten. Dit initiatief is grotendeels gebaseerd op dezelfde kwaliteitsmetingen en
betalingsincentieven als bovenstaande programma’s. Bij de start van VBP wordt er één
procent van de betalingen via Medicare weerhouden. Ziekenhuizen kunnen vervolgens
bonussen van kleiner of gelijk aan één procent terugverdienen. Dit gebeurt aan de hand
van een complexe formule die de performantie, de verbetering en de consistentie van de
zorgprocessen
en
de
patiëntenervaring
beloont.
In
verdere
fases
worden
mortaliteitsratio’s en efficiëntiemetingen geïntroduceerd in het programma. (Chatterjee
& Joynt, 2014)
Het Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) is een programma dat
betalingen via Medicare reduceert wanneer ziekenhuizen hogere heropnameratio’s dan
verwacht behalen voor acuut myocardinfarct, hartfalen en longontsteking. Dit initiatief
wil aandacht vestigen op het belang van een kwalitatief ontslagbeleid, de communicatie
en samenwerking met ambulante zorgverleners verbeteren en de versnippering van de
zorg tegengaan. De eerste resultaten van HRRP zijn veelbelovend en tonen het
potentieel ervan aan. (Chatterjee & Joynt, 2014)
In een studie van Fishbane, Miller, Wagner & Masani (2012) wordt het End-Stage
Renal
Disease
(ESRD)
Quality
Incentive
Program
(QIP)
voorgesteld.
Medicare en Medicaid programma’s worden beheerd via het CMS en hebben als doel,
om in plaats van een passieve betaler van gezondheidszorg, een partner te worden van
zorgaanbieders en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Ze willen niet alleen de
kwaliteit van de zorg verbeteren maar ook de kosten verlagen aan de hand van
kwaliteitsverbeteringen. Een voorbeeld hiervan is het End-Stage Renal Disease (ESRD)
waarin het CMS goede resultaten neerzet. Initieel introduceerde het CMS een publieke
rapportering van de kwaliteitsdata met betrekking tot ESRD. Dit werd uitgebreid met
48
het ESRD Quality Incentive Program26, één van de eerste nationale programma’s die
steunen op het principe van P4P. (Fishbane, Miller, Wagner & Masani, 2012)
In 2014 werden een aantal grote veranderingen geïntroduceerd in het ESRD QIP. Er
werd een breder spectrum en een groter aantal kwaliteitsmaatregelen opgelegd en er
moest een meer geavanceerd en complex scoringsmechanisme gehanteerd worden. De
scoring van de performantie gebeurt aan de hand van drie klinische kwaliteitsmetingen,
die instaan voor 90% van de totale score, en drie rapporteringsmaatregelen die instaan
voor de resterende 10% van de totale score. (Fishbane, Miller, Wagner & Masani, 2012)
Chassin, Loeb, Schmaltz & Wachter (2010) onderzochten of het meten van
performantie de medische kwaliteit van de zorg kon verbeteren. Op basis van hun
onderzoek suggereren Chassin et al. vier basisprincipes waaraan kwaliteitsmaatstaven
moeten voldoen. Ten eerste moet een maatstaf gebaseerd zijn op onderzoek dat aantoont
dat het proces, door toedoen van de maatstaf, leidt tot betere klinische outcomes. Als
tweede voorwaarde moet de meetstrategie nauwkeurig vastleggen of de zorg evidencebased is geleverd. De maatstaf moet bovendien resulteren in een proces dat zeer dicht
aansluit bij de gewenste outcomes, met zo weinig mogelijk interveniërende
handelingen. Ten laatste moet de maatregel resulteren in een minimum aan ongewenste
en nadelige gevolgen. De klinische kwaliteitsmetingen van het QIP werden getest aan
deze criteria. Daarenboven moeten de kwaliteitsmaatstaven goedgekeurd en
gecertificeerd worden door het National Quality Forum. (Fishbane, Miller, Wagner &
Masani, 2012)
Op basis van de totale performantiescore kunnen betalingen gereduceerd worden.
Betalingen kunnen verminderd worden met een maximum van twee procent wanneer
zorgaanbieders er niet in slagen om aanvaardbare resultaten te produceren in
vergelijking met nationale gemiddeldes of eerder bereikte niveaus van performantie.
(Fishbane, Miller, Wagner & Masani, 2012)
Fishbane, Miller, Wagner & Masani (2012) argumenteren dat het financiële risico te
klein is om een betekenisvolle impact te hebben op de kwaliteit. Daarenboven
26
Het ESRD QIP moet een consistente zorverlening van hoge kwaliteit voorzien voor dialysepatiënten
49
suggereren ze dat alle toekomstige kwaliteitsmaatregelen moeten gecertificeerd worden
door het NQF en getoetst worden aan de criteria van Chassin. Als laatste aanbeveling
brengen ze aan dat het systeem van het QIP niet enkel mag steunen op bestraffing, maar
ook de mogelijkheid van verhoogde betalingen bij uitstekende performantie in acht
moet nemen. (Fishbane, Miller & Wagner et al., 2012)
Het doel van de studie van Abma, Jayanti, Bayer, Mitra & Barlow (2013) was de mate
bepalen waarin financiële incentives, zoals betaling voor resultaten en andere
betalingsmechanismes, niercentra in Engeland kunnen motiveren om hun praktijken te
veranderen. Eén van de besproken incentives steunt op een activity-based
betalingssysteem met tarieven op basis van nationale gemiddelde kosten, aangepast aan
de casemix van patiënten. Dit tarief beloont zorgaanbieders voor een verhoging van de
productiviteit. Het wordt gebruikt om de efficiëntie te verbeteren en de kosten beter te
controleren.
Bovendien
biedt
het
mogelijkheden
voor
het
ministerie
van
volksgezondheid om hoge kwaliteitsvolle zorg te stimuleren door gebruik te maken van
hogere tariefprijzen zoals in de Best Practice Tariffs27. Hierin worden de praktijken, die
de beste klinische zorg leveren, beloond. (Abma, Jayanti, Bayer, Mitra & Barlow, 2013)
Een ander initiatief dat kadert binnen P4P is het systeem Commissioning for Quality
and Innovation (CQUIN). Hierbij wordt een deel van de jaarlijkse inkomsten van de
aanbieder afhankelijk van de vooropgestelde kwaliteitsdoelen die gemaakt zijn tussen
de klinische opdrachtgever en de aanbieder. Het merendeel van deze kwaliteitsdoelen
worden lokaal overeengekomen en zijn gebaseerd op de belangen van de opdrachtgever
en de aanbieder. Op kleine schaal kan men deze doelen ook waarnemen op nationaal of
regionaal niveau. (Abma, Jayanti, Bayer, et al. 2013) Deze kwaliteitsdoelen moeten
indicatoren bevatten op vier domeinen, namelijk veiligheid, doelgerichtheid,
patiëntenervaring en innovatie. Een recente evaluatie van dit betalingssysteem toonde
aan dat dit initiatief opdrachtgevers en aanbieders kan helpen om de nood tot
Vanaf 2010/2011 werden Best Practice Tariffs (BPT’s) ingevoerd voor een reeks ingrepen zoals de
behandeling van liesbreuken en prostaatresectie. Een BPT omvat twee prijzen, één voor dagbehandeling
en één voor geplande hospitalisatie. Door het toekennen van een hogere prijs aan dagbehandeling dan aan
een klassieke opname, worden de eerste overbetaald en de laatste onderbetaald. Volgens de National
Health Service (NHS) zullen ziekenhuizen over het geheel genomen voldoende worden vergoed zolang
zij overeenkomstig de beoogde ratio’s voor dagbehandeling werken. Voor de meeste geselecteerde
ingrepen verbeterden de percentages in dagbehandeling met 1 tot 10 procent. (Van de Voorde et al, 2014)
27
50
kwaliteitsverbetering op lokaal niveau te identificeren en te prioriteren maar dat de
impact op de kwaliteit van de zorg zelf minimaal is. (Abma, Jayanti, Bayer, et al. 2013,
2013)
Uit deze kwalitatieve studie werd geconcludeerd dat de Best Practice Tariff en de
kwaliteitsdoelen van CQUIN voor vasculaire toegang goede motivators zijn om de
zorgpraktijken te veranderen en te verbeteren. Bovendien concludeerden de auteurs dat
de impact van financiële incentives op beleidsniveau beïnvloed wordt door het inzicht
van de kosten en baten op lokaal operationeel niveau. Meer specifiek zullen, in een
situatie waar de kosten onduidelijk zijn, incentives op basis van een verbetering van de
winstmarges een kleinere impact hebben dan incentives die een rechtstreekse
additionele betaling bieden, zelfs als deze extra financiële steun relatief klein is. (Abma,
Jayanti, Bayer, et al. 2013)
Han, Saigal, Rolston et al. (2014) onderzoeken of artsen in opleiding via een
programma met financiële incentives gestimuleerd kunnen worden om initiatieven op te
starten die de kwaliteit kunnen verbeteren. Meer specifiek wordt nagegaan of onnodige
diagnostische laboratoriumtesten bij neurochirurgische patiënten kunnen worden
geminimaliseerd door gebruik te maken van een initiatief met financiële incentives
binnen een groot academisch ziekenhuis met 600 bedden. (Han S J, Saigal R.,Rolston J,
et al., 2014)
Het op financiële incentives gebaseerde kwaliteitsverbeteringsinitiatief in 2011-2012
bestond uit een voorstel van de neurochirurgische afdeling om een reductie van 50
procent te realiseren in het testen voor serumcalcium, geïoniseerd serumcalcium,
chloride, magnesium en fosfor. Deze vijf testen zouden het minst waarschijnlijk leiden
tot abnormale resultaten of een beïnvloeding van de klinische besluitvorming. In
samenwerking met het management van het ziekenhuis werd een geformaliseerde set
van richtlijnen opgesteld die moet helpen bij de beslissing om al dan niet deze
specifieke testen te bestellen. (Han S J, Saigal R.,Rolston J, et al.,2014)
Eén jaar na de introductie van dit initiatief werd er een reductie van 47 procent
vastgesteld in het testen voor serumcalcium, geïoniseerd serumcalcium, chloride,
magnesium en fosfor. De vooropgestelde norm van 50 procent werd dus net niet
51
gehaald waardoor de financiële incentive niet werd gerealiseerd. Toch leidde deze
vermindering van onnodige diagnostische laboratoriumtesten tot een besparing van $1,7
miljoen in factureerbare kosten voor gezondheidszorgbetalers en een besparing van
$75000 in directe kosten voor het ziekenhuis. Daarenboven werd er geen bewijs
gevonden dat de kwaliteit van de zorg hierdoor negatief werd beïnvloed. (Han S J,
Saigal R.,Rolston J, et al.,2014)
In deze studie wordt geconcludeerd dat het engageren van artsen in opleiding in het
kader van kwaliteitsverbetering succesvol geïmplementeerd kan worden aan de hand
van financiële incentives (Han S J, Saigal R.,Rolston J, et al.,2014). Bovendien kan het
reduceren
van
onnodige
laboratoriumtesten
resulteren
in
een
significante
kostenbesparing voor zowel het ziekenhuis zelf, als voor het gezondheidszorgsysteem in
zijn totaliteit. Gelijkaardige programma’s, waarin artsen geëngageerd worden, kunnen
de kwaliteit van de zorg verder helpen verbeteren in de toekomst.
Tummers, Schrijvers & Visser-Meily (2013) leverden nieuwe inzichten over het effect
van betaalsystemen en financiële incentives op samenwerkingsprocessen, kwaliteit van
de zorg en kostenbeheersing in de geïntegreerde beroertezorg. Stroke services28 zijn een
vorm van geïntegreerde zorg dat geïntroduceerd werd in vele landen om health
outcomes en zorgprocessen te verbeteren door het op elkaar afstemmen van de acute,
rehabilitieve en chronische fase van de beroertezorg. Deze kwalitatieve studie
onderzoekt de effecten van betaalsystemen op het functioneren van geïntegreerde zorg
vanuit het standpunt van betrokkenen bij het verstrekken, plannen en contracteren van
de zorg. De resultaten van de studie tonen aan dat FFS niet de juiste incentive levert
voor
de
integratie
van
beroertezorg.
Er
worden
verschillende
alternatieve
betaalsystemen aangereikt als mogelijke verbetering. Deze worden gestaafd met
voorbeelden uit de internationale context. (Tummers, Schrijvers & Visser-Meily, 2013)
Een experiment in Duitsland leverde positieve evidentie voor de implementatie van
samenwerkingsvergoedingen. In het experiment kregen ziekenfondsen hogere
betalingen wanneer ze gecertificeerde disease management programs opstelden en
patiënten konden aanzetten om zich in te schrijven. Ook de zorgaanbieders kregen
28
Biedt speciale zorg aan patiënten die een beroerte hebben gehad, zowel direct na een beroerte als op
langere termijn.
52
aanvullende financiering wanneer ze geïntegreerde zorgprojecten hadden ontwikkeld.
Vier jaar na de implementatie van dit systeem, konden er betere medische outcomes en
significant lagere kosten gerapporteerd worden voor diabetespatiënten die zich hadden
ingeschreven in een diabetes management programma in vergelijking met de
gebruikelijke zorgverlening. (Tummers, Schrijvers & Visser-Meily, 2013)
In Nederland hebben de eerste experimenten met bundled payments voor diabetes
gemengde resultaten opgeleverd. Bij gebundelde financiering krijgen zorgaanbieders
een enkele betaling voor alle zorg die gerelateerd is aan een specifieke ziekte-episode.
Het betreft dus een bepaald type pathologie, zoals bijvoorbeeld diabetes of nierfalen,
waarvan het hele zorgtraject wordt gefinancierd op basis van de verwachte kosten. In
theorie worden de aanbieders beloond die zorg tegen lage kosten leveren waardoor
gebundelde financiering gebruikt kan worden door beleidsmakers in het kader van
kostenbeheersing en het aanmoedigen van kwaliteitsvolle zorg. In de studie wordt
aangehaald dat het probleem van gebundelde financiering ligt in het toewijzen van de
verantwoordelijkheid van de zorg, zowel over de verschillende settingen als in de tijd.
(Tummers, Schrijvers, Visser-Meily, 2013)
Er werd tevens een experiment aangehaald uit Duitsland waarbij een globale
financiering gehanteerd werd, namelijk het Gesundes Kinzigtal experiment. Een
samenwerking tussen een regionaal management netwerk, een netwerk van artsen en
twee
verzekeraars
resulteerde
in
een
financieringssysteem,
gebaseerd
op
populatiebekostiging of capitatie, dat gecombineerd werd met shared savings29. Er
werden positieve resultaten in het kader van kostenbeheersing gevonden. Verder
onderzoek naar de relatie tussen de kostenreductie en de kwaliteit van de zorg in dit
experiment is vereist. (Tummers, Schrijvers & Visser-Meily, 2013)
Tummers, Schrijvers & Visser-Meily (2013) suggereren dat deze experimenten met
verschillende geïntegreerde financieringsvormen gecombineerd en getest moeten
worden op kleine schaal, alvorens ze geïmplementeerd kunnen worden op nationaal
niveau.
29
Er worden afspraken gemaakt over de verdeling van middelen indien er sprake is van mogelijke
besparingen. Shared savings is een vorm van uitkomstbekostiging waarbij zorgaanbieders beloond
worden als ze de vooropgestelde financiële en kwalitatieve doelstellingen behalen.
53
5. Discussie
In deze systematische literatuurstudie werd op zoek gegaan naar internationale
ervaringen en voorbeelden omtrent de kwaliteit van de zorg en ziekenhuisfinanciering.
Tevens werd de integratie van kwaliteit in de zorg en ziekenhuisfinanciering onderzocht
vanuit een internationaal perspectief aan de hand van een grondige analyse van de
bestaande literatuur. De resultaten van dit kwalitatief onderzoek moeten beleidsmakers
en belanghebbenden bewust maken van deze internationale perspectieven.
5.1 Bespreking van de resultaten
Er werden in deze systematische literatuurstudie 17 internationale studies geïncludeerd
waarin interventies werden vastgesteld in het kader van de kwaliteit van de zorg en de
ziekenhuisfinanciering. In alle geselecteerde resultaten werd bewijs gevonden dat de
interventies de kwaliteit van de zorg hebben verbeterd en tot betere outcomes hebben
geleid. In tien van de 17 resultaten werden de kosten gereduceerd of werd er een
potentiële vermindering van de kosten verwacht als gevolg van de interventie. Elf
studies handelen over kwaliteitsinitiatieven en de resulterende interventies ervan in
ziekenhuizen die leiden tot kwaliteitsverbetering. In zes studies ligt de focus van het
onderzoek op de integratie van kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering aan de hand van
financiële incentives.
Elf resultaten zijn kwaliteitsinitiatieven waarvan de interventies leiden tot een
verbetering van de kwaliteit van de zorg. Deze interventies steunen vooral op evidencebased
richtlijnen
om
de
kwaliteit
binnen
het
ziekenhuis
te
verbeteren.
De resultaten sluiten aan bij de bevindingen van Shojania & Grimshaw (2005). Zij
stellen dat evidence-based kwaliteitsverbetering gerealiseerd kan worden door het
invoeren van richtlijnen, benaderingen zoals lean en six sigma om de variatie in de zorg
te reduceren en het herontwerpen van zorgsystemen met aandacht voor het belang van
informatietechnologie. Volgens deze auteurs is het ook essentieel dat interventies zich
richten op het gedrag van de zorgaanbieders. De resultaten sluiten eveneens aan bij de
54
randvoorwaarden die
volgens
Grennan (2013) vereist zijn om succesvolle
kwaliteitsverbetering te bekomen, namelijk steun van het bestuursorgaan, toewijding
van het management, zinvolle betrokkenheid van de artsen en een effectieve
infrastructuur
voor
kwaliteitsverbetering.
(Grennan,
2013)
De
uitgewerkte
internationale voorbeelden kunnen aanzien worden als best practices in welke de focus
op kwaliteit leidt tot positieve outcomes.
In zes van de geselecteerde studies wordt de integratie van kwaliteit in de
ziekenhuisfinanciering nader onderzocht. Drie studies daarvan handelen over
initiatieven die gebaseerd zijn op P4P. Sadler et al. (2008) vonden bewijs dat P4P de
gemiddelde
ziekenhuisscore
van
de
deelnemende
ziekenhuizen
binnen
het
demonstratieprogramma verbeterde. Chatterjee & Joynt (2014) stelden vast dat de P4Pinitiatieven resulteerden in positieve resultaten maar in vergelijking met andere
kwaliteitsinitiatieven uit hun studie tot weinig of beperkte verbeteringen in processen of
outcomes leidden. Het succes van P4P is volgens deze auteurs afhankelijk van details,
zoals de grootte van de incentive en het vermogen van het ziekenhuis om de kwaliteit te
verbeteren en adequaat te reageren op de incentives. Daarenboven analyseren ze twee
nieuwe P4P-initiatieven voor cardiovasculaire. (Chatterjee & Joynt, 2014) Fishbane et
al (2012) poneren een initiatief dat steunt op het principe van P4P waarin betalingen
verminderd worden, met een maximum van twee procent, op basis van de performantie.
Abma et al. (2013) concludeerden dat Best Practice Tariffs en de kwaliteitsdoelen van
het systeem Commissioning for Quality and Innovation veel potentieel tonen om
zorgpraktijken te veranderen en te verbeteren. Han et al. (2014) onderzoeken of artsen
geëngageerd kunnen worden aan de hand van financiële stimuli. Het initiatief wou het
overuse van gezondheidsdiensten reduceren en behaalde goede resultaten in het kader
van kostenbeheersing. Als laatste resultaat stelden Tummers et al. (2014) dat Fee-ForService niet de juiste incentive levert voor de integratie van beroertezorg. Ze vonden
positieve resultaten van alternatieve betaalsystemen die steunden op bundled payments,
een globale financiering met shared savings en samenwerkingsvergoedingen in het
kader van disease management programs. (Tummers, Schrijvers & Visser-Meily, 2014)
In tien van de geselecteerde studies resulteerde de interventie, naast een verbetering van
de kwaliteit van de zorg, in een beïnvloeding van de kosten. De kosten werden in negen
55
van deze studies gereduceerd of er werd een potentiële vermindering van de kosten
verwacht als gevolg van de interventie. In de studie van Kozhimannil resulteerde de
interventie in een nettoverlies, hoewel er betere klinische resultaten geleverd werden
tegen een lagere kost. Volgens Hussey, Wertheimer & Mehrotra (2013) kunnen
kwaliteitsverbeteringen resulteren in een toename van de kosten of in een daling van de
kosten door bijvoorbeeld het reduceren van complicaties of heropnames in het
ziekenhuis. In sommige gevallen is het mogelijk dat het verminderen van de kosten tot
een daling van de kwaliteit leidt. Hussey, Wertheimer & Mehrotra (2013) onderzochten
aan de hand van een systematische literatuurstudie het bewijs van de associatie tussen
kwaliteit en kosten van de gezondheidszorg. Er werd geconcludeerd dat de richting van
de associatie inconsistent was. De meeste studies toonden een kleine tot gematigde
associatie aan tussen de kosten en de kwaliteit, ongeacht of de richting positief of
negatief was. (Hussey, Wertheimer & Mehrotra, 2013)
5.2 Sterktes en zwaktes van deze systematische literatuurstudie
Deze systematische literatuurstudie onderzoekt de kwaliteit van de zorg en de
ziekenhuisfinanciering vanuit een internationaal perspectief. Deze internationale
ervaringen en inzichten kunnen inspirerend zijn en er kan uit geleerd worden door
leidinggevenden en beleidsmakers. Daarenboven kan deze internationale deskundigheid
en de mogelijke implementatie ervan getoetst worden aan de Belgische context.
Kwaliteit is een ruim begrip. De gevonden internationale voorbeelden zijn vaak niet te
veralgemenen. Er is geen eenduidig protocol dat toepasbaar is voor alle ziekenhuizen.
De verbetering van de kwaliteit komt vooral voort uit de creatie van een cultuur waarin
kwaliteit, patiëntveiligheid en continu leren centraal staan. Hoewel de meeste
internationale ervaringen aan een bepaalde situatie of setting gebonden zijn, is het toch
nuttig om onderzoek te voeren naar internationale voorbeelden waaruit geleerd kan
worden.
Kwaliteit van de zorg en de ziekenhuisfinanciering is een zeer actueel thema en er
bestaat een breed spectrum van opinies in het kader van deze materie. De beschikbare
literatuur reflecteert slechts een klein deel van alle interventies in het kader van de
56
kwaliteit van de zorg en ziekenhuisfinanciering die momenteel in werking zijn. Deze
kwaliteitsinitiatieven zijn nog niet gepubliceerd omdat deze zich in een testfase
bevinden en de resultaten ervan nog niet voorhanden zijn. In dit onderzoek was het
daarenboven vereist dat de interventies evidence-based waren en dat de kwaliteit ervan
op een correcte manier geobjectiveerd werd. Tevens kan bemerkt worden dat er enkel
studies geïncludeerd werden waarvan de interventie zich situeerde in de
ziekenhuiscontext. Kwaliteitsinitiatieven die zich situeren in de eerstelijnszorg werden
bijgevolg niet opgenomen in dit onderzoek. Als gevolg van deze beperkingen is het
mogelijk dat er bepaalde relevante literatuur in het kader van de kwaliteit van de zorg en
de ziekenhuisfinanciering niet geanalyseerd werd in deze systematische literatuurstudie.
5.3 Toekomstig onderzoek
In toekomstig onderzoek is het essentieel dat de kwaliteit van de zorg en de verbetering
ervan verder onderzocht wordt. Daarenboven is er verder onderzoek vereist naar de
structurele integratie van kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering. Vormen van
kwaliteitsverbetering en financiële stimuli om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, die
in deze literatuurstudie niet of weinig besproken worden, kunnen daarbij nieuwe
inzichten verschaffen. Toekomstig onderzoek kan zich eveneens verder toespitsen op de
eerstelijnszorg, de objectivering van kwaliteit in de zorg en de impact van
kwaliteitsverbetering op de kosten.
Door het toenemend belang van de kwaliteit in de zorg en de ziekenhuisfinanciering zal
de internationale expertise in de toekomst aanzienlijk uitgebreid worden. Het verder
onderzoeken van deze internationale expertise zal leidinggevenden en beleidsmakers
ook in de toekomst kunnen inspireren om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
57
6. Conclusie
In deze masterproef werd de kwaliteit van de zorg en ziekenhuisfinanciering
onderzocht. Initieel werd een theoretisch kader opgesteld omtrent de kwaliteit van de
zorg en de ziekenhuisfinanciering. Vervolgens werd deze materie onderzocht vanuit een
internationaal perspectief aan de hand van een systematische literatuurstudie. Er werden
17
evidence-based
Verschillende
interventies
internationale
gevonden
voorbeelden,
in
de
waarin
internationale
vakliteratuur.
kwaliteitsverbetering
en
kostenreducties centraal staan, werden grondig geanalyseerd en toegelicht. Daarenboven
werd bewijs gevonden van de integratie van kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering aan
de hand van financiële incentives. De resultaten toonden aan dat het verbeteren van de
kwaliteit van de zorg tot kostenreducties kan leiden. Hoewel deze internationale
expertise moet worden bekeken vanuit een bepaalde setting en internationale context,
kan er toch veel uit geleerd worden en kan deze als mogelijke inspiratie gebruikt
worden door leidinggevenden en beleidsmakers, zowel nu als in de toekomst. Een van
de belangrijkste implicaties van dit onderzoek voor leidinggevenden en beleidsmakers
is het creëren van een cultuur die leidt tot verbetering van de kwaliteit en
patiëntveiligheid.
58
7. Implicaties voor de management en/of beleidspraktijk
In de resultaten vinden we bewijs van internationale voorbeelden waarin maatregelen en
strategieën voor de integratie van kwaliteit in de zorg en ziekenhuisfinanciering worden
uitgewerkt. Deze brengen de volgende implicaties voor de management en/of
beleidspraktijk met zich mee.
Het creëren van een cultuur die leidt tot verbetering van de kwaliteit en
patiëntveiligheid is van essentieel belang. Leiders van de gezondheidszorg moeten de
organisatiecultuur van de ziekenhuizen veranderen (Chassin, 2013). Het management
moet streven naar een strategie waarin kwaliteit centraal staat. Bij Intermountain
Healthcare steunen ze hiervoor op het initiatief “klinische integratie”. Deze organisatie
probeert tevens het gedrag van de artsen niet te beïnvloeden aan de hand van een topdown benadering of arbeidsovereenkomsten. In de plaats daarvan wordt er vertrouwd op
solide processen en outcome data, op professionele waarden die gericht zijn op de
behoeftes van de patiënten, en op een gedeelde cultuur waarin hoge kwaliteit centraal
staat (James & Savitz, 2011). Een cultuur waarin gestreefd wordt naar continue
verbetering kan de kwaliteit van de zorg aanzienlijk verbeteren. Het management van
Shouldice Hospital bijvoorbeeld, steunt op lean, een patiëntgerichte werkwijze op lange
termijn en een continue ontwikkeling van methodes en vaardigheden. Dankzij deze
fundamenten en toewijding van het management kan er een uitstekende service geleverd
worden tegen lage kosten en opmerkelijke herstelpercentages als resultaat
(Gummesson,2001).
De manier waarop de zorg geleverd wordt is een cruciaal aspect van de kwaliteit van de
zorg. Evidence-based richtlijnen en interventies om de zorgverlening te verbeteren
vormen de rode draad doorheen deze systematische literatuurstudie. In verschillende
studies vormen evidence-based aanbevelingen en richtlijnen de basis om een best
practice te bewerkstellen en onnodige variaties in de zorg te reduceren. Swensen et al.
(2012) tonen aan dat de zorgverlening verbeterd kan worden aan de hand van
standaardisatie, het verwijderen van waste en het verminderen van de variabiliteit.
Gordon et al. (2013) benadrukken het belang van standaardisatie en reorganisatie van de
59
zorg, gezamenlijke besluitvorming, samenwerking en zorgcoördinatie in zowel de intraals extramurale zorg. Chandra et al. (2012) wijzen op het belang van een goede
continuïteit van de zorg en een kwalitatief ontslagmanagement. Gardner et al. brengt
aan dat goed uitgevoerde transities uit het ziekenhuis, coaching en empowerment van de
patiënt en een betere en effectievere communicatie tussen patiënten en zorgverleners, de
kwaliteit van de zorg verbeteren. Accreditatie heeft volgens Al Awa et al. (2011) een
positieve impact op de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid. Kozhimannil et al.
(2014) duiden ook op het belang van het verminderen van adverse events.
Het medisch personeel speelt een uiterst belangrijke rol in het kader van de kwaliteit
van de zorg. Investeren in het medisch personeel kan leiden tot kwaliteitsverbetering in
de ziekenhuizen. In het Coxa ziekenhuis werden trainingsprogramma’s voor het
personeel geïntroduceerd die de kwaliteit binnen het ziekenhuis verhoogden
(Shactman,2005). Het engagement van artsen in het kader van de kwaliteit van de zorg
is van fundamenteel belang. Siwek (2012) en Han et al. (2014) benadrukten in hun
studie dat artsen moeten worden aangezet tot het reduceren van overuse in de zorg. Han
et al. (2014) vonden bewijs dat financiële incentives gebruikt kunnen worden om artsen
te engageren. Verder onderzoek naar de manier waarop artsen geëngageerd kunnen
worden, zal de kwaliteit van de zorg verder helpen verbeteren.
Het meten van de kwaliteit van de zorg is fundamenteel om de performantie van de
gezondheidszorg te beoordelen en de zorg ervan te verbeteren. Transparantie en
merkbare vooruitgang inzake outcomes en kosten zijn hierin zeer belangrijk.
Leidinggevenden en beleidsmakers moeten de initiatieven en interventies in het kader
van de verbetering van de kwaliteit van de zorg correct objectiveren door bijvoorbeeld
gebruik te maken van indicatoren. Chassin et al. onderzochten of het meten van de
performantie de medische kwaliteit van de zorg kon verbeteren en suggereerden vier
basisprincipes waaraan kwaliteitsmaatstaven moeten voldoen. Ten eerste moet een
maatstaf gebaseerd zijn op onderzoek dat aantoont dat het proces, door toedoen van de
maatstaf, leidt tot betere klinische outcomes. Als tweede voorwaarde moet de
meetstrategie nauwkeurig vastleggen of de zorg evidence-based is geleverd. De
maatstaf moet bovendien resulteren in een proces dat zeer dicht aansluit bij de gewenste
60
outcomes, met zo weinig mogelijk interveniërende handelingen. Ten laatste moet de
maatregel resulteren in een minimum aan ongewenste en nadelige gevolgen. Gordon et
al. (2013) verwijzen hierbij naar het toenemend belang van de informatietechnologie en
informatietools die de data kunnen collecteren en analyseren.
Leidinggevenden en beleidsmakers moeten kwaliteit structureel integreren in de
ziekenhuisfinanciering. Zorgaanbieders kunnen hiertoe aangespoord worden aan de
hand van financiële stimuli voor de kwaliteit van de zorg. Er moet gestreefd worden
naar een financieringssysteem dat ziekenhuizen en alle betrokken actoren stimuleert tot
kwaliteitsvol en resultaatgericht handelen. De gevonden internationale voorbeelden en
ervaringen
uit
deze
systematische
literatuurstudie
kunnen
beleidsmakers
en
belanghebbenden inspireren. Er wordt dan ook aanbevolen dat de mogelijke
implementatie van deze internationale expertise in de Belgische context getoetst wordt.
61
Literatuurlijst
Abma I1, Jayanti A, Bayer S, Mitra S, Barlow J. (2014). Perceptions and experiences of
financial incentives: a qualitative study of dialysis care in England. BMJ Open.
4(2):e004249
Al Awa, B., Jacquery, A., Almazrooa, H., Habib, K., Al Noury, B., El Deek, B. et al.,
(2011). Comparison of Patient Safety and Quality of Care Indicators Between Pre and
Post Accreditation Periods in King Abdulaziz University Hospital. Research Journal Of
Medical
Sciences,
5(1),
61-66.
Annemans L, Boeckxstaens P, Borgermans L, De Smedt D, Duchesnes C, Heyrman J,
Remmen R, Sermeus W, Van Den Broecke C, Van Herck P, Vanmeerbeek M, Willems
S, De Gauquier K., (2009) Voordelen, nadelen en haalbaarheid van de introductie van
‘Pay for Quality’ programma’s in België. Health Services Research (HSR). Brussel:
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). KCE Reports vol 118A.
D/2009/10.273/50.
Batalden, P. B. & Davidoff, F., (2007). What is ‘‘quality improvement’’ and how can it
transform healthcare?. Qual Saf Health Care, 16, 2-3.
Brook, R., McGlynn, E. & Cleary, P. (1996). Quality of health care. Part 2: measuring
quality of care. N Engl J Med.;335(13):966-70.
Chandra, S., Wright, S. M., & Howell, E. E. (2012). The Creating Incentives and
Continuity Leading to Efficiency staffing model: a quality improvement initiative in
hospital medicine. Mayo Clin.Proc., 87, 364-371.
Chassin, M. R., (2013). Improving The Quality Of Health Care: What’s Taking So
Long?. Health Affairs, 32 no.10, 1761-1765.
62
Chassin, M. R., Loeb J., Schmaltz S. & Wachter R.(2010). Accountability Measures:
Using Measurement to Promote Quality Improvement. N Engl J Med 2010; 363:683688.
Chatterjee, P. & Joynt, K. E. (2014). Do cardiology quality measures actually improve
patient outcomes? J.Am.Heart Assoc., 3, e000404.
De Walcque, C., Seuntjens, B., Vermeyen, K., Peeters, G. & Vinck, I., (2008).
Vergelijkende studie van ziekenhuisaccrediteringsprogramma’s in Europa. KCE reports
70A. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE).
Disch, J. & Sinioris, M. (2012). The quality burden. Nursing Clinics of North America
Volume 47, Issue 3, September 2012, Pages 395–405.
Fishbane, S., Miller, I., Wagner, J. D., & Masani, N. N. (2012). Changes to the endstage renal disease quality incentive program. Kidney Int., 81, 1167-1171.
Gardner, R., Li, Q., Baier, R. R., Butterfield, K., Coleman, E. A., & Gravenstein, S.
(2014). Is implementation of the care transitions intervention associated with cost
avoidance after hospital discharge? J.Gen.Intern.Med., 29, 878-884.
Gordon, J. E., Leiman, J. M., Deland, E. L., & Pardes, H. (2014). Delivering value:
provider efforts to improve the quality and reduce the cost of health care.
Annu.Rev.Med., 65, 447-458.
Grennan, M. J., (2013). Quality Improvement and Patient Safety in the Age of Reform:
Preconditions for Success. Physician Executive Journal, July/August, 28.
Gummesson, E., (2001). Are you looking forward to your surgery?. Managing Service
Quality, Volume 11 Number 1, 7-9.
63
Han, S. J., Saigal, R., Rolston, J. D., Cheng, J. S., Lau, C. Y., Mistry, R. I. et al. (2014).
Targeted reduction in neurosurgical laboratory utilization: resident-led effort at a single
academic institution. J.Neurosurg., 120, 173-177.
Hussey, P. S., Wertheimer, S., & Mehrotra, A. (2013). The association between health
care quality and cost: a systematic review. Ann.Intern.Med., 158, 27-34.
Icuro, (2012). Quaity & Safety. Retrieved 10, 20, 2014, http://icuro.be/themas/quality-safety/welkom.html .
Institute of Medicine, (2006). Committee on Crossing the Quality Chasm: Adaptation to
Mental Health and Addictive Disorders. Improving the Quality of Health Care for
Mental and Substance-Use Conditions: Quality Chasm Series. Washington (DC):
National Academies Press (US).
Institute Of Medicine, (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for
the 21st Century. Washington, D.C.: National Academy Press.
James, B. C. & Savitz, L. A., (2011). How Intermountain Trimmed Health Care Costs
Through Robust Quality Improvement Efforts. Health Affairs, 30 no.6, 1185-1191.
Jegers, M., Kesteloot K., De Graeve D., & Gilles W. (2002). A typology for provider
payment systems in health care. Health Policy . 60, 255-273.
Kips, J., Michiels, K., Verschoren, K., (2014). Together we count: Naar een
patiëntgerichte financiering van de algemene ziekenhuizen. Brussel: Zorgnet
Vlaanderen.
Kozhimannil, K. B., Sommerness, S. A., Rauk, P., Gams, R., Hirt, C., Davis, S. et al.
(2013). A perinatal care quality and safety initiative: are there financial rewards for
improved quality? Jt.Comm J.Qual.Patient.Saf, 39, 339-348.
64
Mainz, J. (2003). Defining and classifying clinical indicators for quality improvement.
International Journal for Quality in Health Care 2003; Volume 15, Number 6: pp. 523–
530
McDonough, J. (2011). A New Cost Control Idea. KaiserHealthNews
Miller, D. (2009). From Volume To Value: Better Ways To Pay For Health Care.
Health Aff; vol. 28 no. 5 1418-1428
Morello, R. T., Lowthian, J.A., Barker, A.L., McGinnes, R. , Dunt, D. & Brand, C.,
(2013). Strategies for improving patient safety culture in hospitals: a systematic review.
BMJ Qual Saf, 22, 11–18.
Morris, C. & Bailey, K. (2014). Measuring Health Care Quality: An Overview of
Quality Measures. FamiliesUSA Issue Brief May 2014. Washington DC: FamiliesUSA.
Porter, M. (2010). What Is Value in Health Care? N Engl J Med 2010; 363:2477-2481
Sadler, B. L., DuBose, J., & Zimring, C., (2008). The business case for building better
hospitals through evidence-based design. HERD : Health Environments Research &
Design Journal, 1(3), 22-39.
Shactman, D., (2005). Specialty Hospitals, Ambulatory Surgery Centers, And General
Hospitals: Charting A Wise Public Policy Course. Health Affairs, 24 no.3, 868-873.
Shojania, K., & Grimshaw, M., (2005) Evidence-Based Quality Improvement: The
State Of The Science. Health Aff. vol. 24 no. 1 138-150
Siwek, J., (2012). Choosing Wisely: Top Interventions to Improve Health and Reduce
Harm, While Lowering Costs. Am Fam Physician, 86(2), 128-133.
65
Stabile, M., Thomson, S., (2013). The Changing Role of Government in Financing
Health Care: An International Perspective. NBER Working Paper, 19439, 15.
Stelfox, H. T, Palmisani, S., Scurlock, C. , Orav, E. J. & Bates, D. W., (2006). The ‘‘To
Err is Human’’ report and the patient safety literature. Qual Saf Health Care, 15, 174–
178.
Sultan, N. (2011). Payment-by-Outcome in Long-Term Condition Management.
Londen: 2020 Public Services Trust.
Swartenbroekx
N,
Van
de
Voorde
C,
Crott
R,
Ramaekers
D,
(2004).
Financieringssystemen van ziekenhuisgeneesmiddelen: een beschrijvende studie van
een aantal Europese landen en Canada. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de
Gezondheidszorg (KCE). KCE reports 8 A.
Swensen, S. J., Dilling, J. A., Harper, C. M., Jr., & Noseworthy, J. H. (2012). The Mayo
Clinic Value Creation System. Am.J.Med.Qual., 27, 58-65.
Trybou, J., (2011). De ziekenhuisfinanciering: uitdagingen, sterktes en kansen tot
verbetering. Itinera Institute Analyse (Vol. 2011 / 19). Brussel: Itinera Institute.
Tummers, J., Schrijvers, A., Visser-Meily, J. (2013). A qualitative study of stakeholder
views on the effects of provider payment on cooperation, quality of care and costcontainment in integrated stroke care. BMC Health Services Research 2013, 13:127
Van De Sande S, De Ryck D, De Gauquier K, Hilderson R, Neyt M, Peeters G,
Swartenbroekx N, Tambeur W, Vanden Boer G, Van de Voorde C. Haalbaarheidsstudie
voor de invoering van een “allin” pathologiefinanciering voor Belgische ziekenhuizen.
Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de
Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports 121A.
66
Van de Voorde C, Van den Heede K, Mertens R (2014). Conceptueel kader voor de
hervorming van de ziekenhuisfinanciering – Synthese. Health Services Research (HSR).
Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). KCE Reports
229As. D/2014/10.273/xx.
Van Herck, P., De Smedt D., Annemans L., Remmen R., et al. (2010). Systematic
review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care.
BMC Health Services Research 2010, 10:247
Wagner & Van der Wal (2005). Patiëntveiligheid in Nederland. Assen: Koninklijke Van
Gorcum BV.
67
68