Stand van zaken ziekenhuishervorming

Stand van zaken ziekenhuishervorming.
De artsensyndicaten zijn betrokken bij deze hervormingen en vertegenwoordigd in de daartoe
opgerichte Overleggroep. Naast de artsensyndicaten zijn hierin de ziekenhuisbeheerders en de
mutualiteiten vertegenwoordigd (3x5). De vergadering wordt voorgezeten door de kabinetschef.
De eerste maanden werden voornamelijk besteed aan het uitwerken van de zogenaamde
pilootprojecten (kortverblijf na bevalling, chemotherapie en intraveneuze antibioticatherapie aan
huis). Wanneer dergelijke intraveneuze behandeling mogelijk is, dan is het evident dat dit moet
ondersteund worden. Dit heeft echter betrekking op een slechts kleine fractie van de
patiëntenpopulatie en het valt o.i. sterk te betwijfelen of dit in een belangrijke besparing zal
resulteren. Een deel van de ingezette middelen zal bv. verschuiven naar bedrijven zoals Remedus.
Nog meer sceptisch staan we tegenover de verwachte besparing in de postpartumperiode. De zorg
van de vroedvrouwen aan huis in een één op één situatie zal mogelijk zelfs duurder uitvallen dan de
opvang in een materniteit. Wanneer de moeder ontslagen wordt, zal de neonatus uiteraard volgen.
Hebben de huisartsen nog voldoende ervaring met de opvang van neonati, met de talrijke vragen
over voeding, enz.? Nog tal van praktische problemen vragen om een antwoord: zit de thuis
gebruikte medicatie al dan niet in het forfait? wordt deze afgeleverd door de ziekenhuisapotheek of
door de officina? zitten de kosten verbonden aan een heropneming na een complicatie wel of niet
vervat in het forfait, enz.?
Het initiële enthousiasme zal wellicht geen lang leven beschoren zijn nu de regering onlangs, tegen
alle initiële beloften in, beslist heeft dat de gerealiseerde besparingen geconfisceerd worden door de
overheid.
De conceptnota’s werden u al bezorgd. De toverwoorden daarin zijn ‘netwerken’ en ‘programmatie’.
Iedereen lijkt intussen vergeten te zijn dat de aanleiding en de ‘sense of urgency’ voor heel de
hervorming van de ziekenhuisfinanciering de onderfinanciering met om en rond de 300 miljoen euro
was, waardoor heel wat ziekenhuizen in een belabberde financiële situatie zijn terecht gekomen.
Nergens wordt duidelijk gemaakt hoe een en ander in een besparing zal uitmonden. Uit diverse
studies blijkt dat een netwerk meestal geen nettobesparing realiseert omdat meer middelen moeten
worden ingezet voor coördinatie en administratie.
We noteren een belangrijke uitspraak van de kabinetschef dat de minister het niet tot haar taak
rekent om ziekenhuizen in moeilijkheden per se te willen redden. Als syndicaat zijn we daarom
bijzonder bezorgd over de toekomst van de collega’s in kleinere ziekenhuizen, hun belangen moeten
in dergelijk netwerk gevrijwaard blijven.
We hebben aandacht gevraagd voor de praktische problemen die netwerking met zich zal
meebrengen en die we nu allen al ondervinden door in hetzelfde ziekenhuis op verschillende
campussen te werken. Artsen en patiënten zullen heel wat tijdrovende verplaatsingen en
ongemakken moeten aanvaarden.
Een positief punt uit de conceptnota is dat een locoregionaal netwerk een doelpopulatie van 400 à
500.000 potentiële patiënten moet bestrijken binnen een geografisch aaneensluitend gebied. En de
partners in de locoregionale klinische netwerken zijn algemene ziekenhuizen en geen individuele
ziekenhuisdiensten, functies of zorgprogramma’s. Ook positief is dat elk algemeen ziekenhuis de kans
moet krijgen om aan te sluiten bij een locoregionaal netwerk. Geen enkel ziekenhuis mag uitgesloten
worden. En elk algemeen ziekenhuis wordt lid van slechts één netwerk. Initieel gingen er nogal wat
stemmen om ook ‘octopusmodellen’ mogelijk te maken waarbij elke dienst van een ziekenhuis een
netwerk zou kunnen vormen met een dienst van gelijk welk ander ziekenhuis. We hebben ons tegen
dit voorstel, van voornamelijk de Franstalige ziekenhuisbeheerders, sterk verzet. Indien het netwerk
voor bepaalde opdrachten als netwerk zal gefinancierd en dus ook geresponsabiliseerd worden, dan
moet het netwerk zich ook een identiteit kunnen verwerven zodat iedereen weet voor welke entiteit
hij aan het werken is. Ook om medische en verpleegkundige procedures te stroomlijnen lijkt ons dit
de enige oplossing.
In de huidige stand van zaken willen we het concept van deze netwerken constructief mee
uitbouwen maar we vinden dat er te weinig oog is voor de vele onopgeloste problemen. Uiteindelijk
vragen we ons zelfs af of we niet beter af zijn met 25 grote fusieziekenhuizen in plaats van 25
netwerken. We beseffen goed dat velen dit onrealistisch vinden, nochtans zijn er studies die
aantonen dat met een effectieve besparing van 5 à 10 % op de exploitatie, een nieuwbouw vrij snel is
terugverdiend.
De conceptnota benadrukt het belang van de keuzevrijheid van de patiënt maar gezien de grootte
van de netwerken zal dit o.i. in vele gevallen eerder een theoretisch begrip worden. Concurrentie, op
basis van de juiste criteria, is overigens niet noodzakelijk te verwerpen. Een bijkomende moeilijkheid
is dat sedert de zesde staatshervorming de bevoegdheid voor de erkenning van netwerken is
toegewezen aan de Gemeenschappen. Bij gebrek aan gestructureerd overleg is de inspraak van de
artsen daar bijzonder gering.
Voor de supraregionale zorgopdrachten kiest het locoregionale ziekenhuisnetwerk één
referentieziekenhuis. De selectie hiervan gebeurt door het bestuursorgaan van het netwerk na advies
van de medische raad van het netwerk. Ondanks alle mooie beloften over co-management en
inspraak door de artsen vermeldt de ‘Conceptnota Governance’ op p.4 toch maar expliciet dat het
niet om verzwaard advies gaat. Tijdens de vergadering van 22/3 heeft onze vertegenwoordiger dit
aan de kaak gesteld en men is er mee akkoord gegaan om de medische raad op netwerkniveau
dezelfde adviesrechten te geven als op individueel ziekenhuisniveau (tot onze grote verbazing was er
vnl. tegenkanting van een vertegenwoordiger op de artsenbank). De netwerken zouden tegen 2018
moeten erkend zijn.
We denken dat er geen weg naast is dat de diverse disciplines in een netwerk in één grote associatie
zullen moeten werken. Het kan bijna niet anders of dit alles zal moeten gebeuren binnen één
gezamenlijke financiële regeling. Indien de activiteit verschuift in functie van de beste financiële
regeling dan zal dit vermoedelijk de performantie van het netwerk niet ten goede komen. Ook
moeten alle artsen van een discipline toegang hebben tot de infrastructuur die ev. op één plaats zal
gecentraliseerd worden.
Het kabinet maakt zich sterk dat ook het systeem van de ‘prospectieve’ forfaitaire vergoeding
(honoraria) voor de laagvariabele zorg al in 2018 van start zal gaan. Een groep van experten heeft
hiervoor 54 pathologiegroepen geïdentificeerd (SOI1 en 2 ) o.b.v. MKG en nomenclatuur. Het budget
dat hierdoor zou gevat worden is ongeveer tien keer hoger dan dit van de referentiebedragen
vandaag.
Op onze vraag hoe dit forfaitair honorarium onder de diverse artsen moet verdeeld worden kregen
we een eenvoudig antwoord: ‘Trek er uw plan mee’. Uw medische raad kan zich voor deze taak al
beginnen op te warmen… Een technische oplossing zou kunnen zijn om voorlopig voort te tariferen
zoals vandaag maar met waarde nul wanneer blijkt dat een individueel verblijf in deze groep valt. Dit
zal toch steeds maar post hoc kunnen bevestigd worden, verwikkelingen zijn altijd mogelijk. Het
forfaitair honorarium kan dan pro rata ieders inbreng verdeeld worden. Een alternatief dat we nog
onderzoeken is om hiervoor ev. nationale gemiddelden te gebruiken al neemt men daarmee elke
dynamiek in het systeem weg.
We hebben de grootste vraagtekens bij de dogmatische manier waarop programmatie zal worden
opgelegd. Dit gaat o.i. veel te ver. Zo blijven CT en MRI voorwerp van programmatie waarbij we niet
goed inzien hoe een ziekenhuis zonder deze infrastructuur nog zou kunnen functioneren.
Sluiten van een dienst spoedgevallen klinkt heden ten dage goed in de media maar niemand staat stil
bij de praktische gevolgen die dit zal meebrengen. Een aanzienlijk deel van het aanbod op
spoedgevallen betreft patiënten met exacerbaties van chronische (co)morbiditeit. Deze patiënten
systematisch laten opvangen in andere ziekenhuizen van het netwerk, door artsen bij wie ze niet
bekend zijn, zal zonder twijfel tot inefficiënties leiden. Een EPD kan daarbij behulpzaam zijn maar
slechts een derde van de ziekenhuizen kan daar momenteel over beschikken. Ook programmatie van
diensten intensieve zorg kan op termijn alleen maar betekenen dat een ziekenhuis of een
vestigingsplaats zal moet sluiten. De lijst met te concentreren zeldzame aandoeningen lijkt met de
maand langer te worden. Terwijl de evidentie dat dit tot kwaliteitsverbetering of besparing zal leiden
vrij zwak is.
Nog een stokpaardje van de minister is de ‘pay for quality’ of ‘pay for performance’.
We hebben al tot in den treure herhaald dat we het met het principe volledig eens zijn op
voorwaarde dat men dit koppelt aan een transparante, robuuste, controleerbare en nietmanipuleerbare indicator. Onze reeds bij herhaling gestelde vraag blijft onbeantwoord. Zelf hebben
we voorgesteld om de ziekenhuisbrede gewogen postoperatieve mortaliteit (verblijf, 30d, 6m) als
indicator te gebruiken. Deze harde outcome kan gemakkelijk geverifieerd worden uit databanken,
hangt niet af van zelfrapportering door het ziekenhuis, is niet manipuleerbaar, is bijzonder relevant
(de Belgische resultaten in de Pearse studie uit de Lancet waren niet meteen om over naar huis te
schrijven), en vat de performantie van talrijke ziekenhuisactoren. De indicatoren die tot hiertoe door
diverse organisaties werden voorgesteld zetten o.i. de deur open voor misbruik (VAP, waarvoor zelfs
geen eenduidige definitie bestaat; het houden van functioneringsgesprekken met de stafleden,
handhygiëne, …). Indien u dienaangaande nog suggesties hebt dan vernemen we die graag.
De minister wil initieel 1-2% (dat is van het enkele tot het dubbele) van het BFM (of van een of
meerdere onderdelen daarvan, dat is nog steeds niet duidelijk) verdelen o.b.v deze indicatoren.
Wetende dat de meeste ziekenhuizen die nog niet in het rood staan slechts een marge van 1-2%
hebben en bij het verlies daarvan dreigen over de kop te gaan, draagt men een enorme
verantwoordelijkheid bij het vastleggen van deze indicatoren. We hebben het ook zeer moeilijk met
het standpunt dat zowel ‘achievement’ als ‘improvement’ zullen beloond worden. Dit maakt de
verdeling niet alleen erg complex en ondoorzichtig, het lijkt ons ook niet fair t.o.v. de ziekenhuizen
die al bijzondere inspanningen met aanzienlijke financiële weerslag gedaan hebben.
Na bijna 2 jaar impasse lijkt een en ander nu toch in een stroomversnelling te komen.
We adviseren de medische raden om zich op een en ander al grondig voor te bereiden maar willen
toch ook even waarschuwen om niet te snel van stapel te lopen zolang er nog zoveel
onduidelijkheden bestaan en er geen sluitend wettelijk kader gecreëerd is. Men moet vermijden dat
men, op dat ogenblik, voor voldongen feiten gesteld wordt. Intentieverklaringen, laat staan
beslissingen, gebeuren o.i. voorlopig best steeds onder voorbehoud van onoverkomelijke obstakels.
We vernemen graag welke praktische of principiële problemen u in uw netwerkproject ongetwijfeld
nog zal ontmoeten.
Dr. Reinier Hueting
Voorzitter
Dr. Robert Rutsaert
Bestuurslid