Vul dit formulier naar beste weten zo volledig mogelijk in

Vul dit formulier naar beste weten zo volledig mogelijk in
Vertrouwelijke Achtergronden (Vrouw)
Algemeen
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Leeftijd:
E-mail adres:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Telefoon:
Burgerlijke staat:
Alleenstaand
Gehuwd
Gescheiden
Uit elkaar
Weduwe
Samenwonend
Huisarts:
Gynaecoloog:
Beroep:
Extra Info:
Gynaecologische Achtergronden
Hoe lang probeert u zwanger te raken?
jaar
maanden
Wanneer menstrueerde u voor het eerst?
Wanneer begon uw laatste menstruatie?
Op
jarige leeftijd
Hoe lang duurt gewoonlijk uw menstruatie?
regelmatig
Hebt u een regelmatige of onregelmatige menstruatie?
Heeft u tussentijdse bloedingen?
onregelmatig
Hebt u last van:
dagen
Hevige bloedingen
Bloedstolsels
Datum laatste uitstrijkje:
Pijn
Krampen
Nee
Wisselende stemmingen
Gevoelige borsten
Resultaat van het uitstrijkje:
Hebt u ooit een afwijkend uitstrijkje gehad?
Nee
Ja
Indien "Ja", wanneer?
Pijnlijke geslachtsgemeenschap?
Nee
Ja
Welke soorten voorbehoedsmiddelen hebt u
ooit gebruikt?
Welk voorbehoedsmiddel gebruikt u tegenwoordig?
Hebt u overmatige haargroei op gezicht of
lichaam?
Nee
Ja
Hebt u Acne (jeugdpuistjes)?
Nee
Ja
Hebt u een schildklier aandoening?
Nee
Ja
Lekkende borsten:
Nee
Ja
Gebruikte uw moeder DES toen ze zwanger was
van u?
Nee
Ja
Laatste borstonderzoek:
Ja
Datum:
Resultaat:
Bekkenontsteking
Hebt u ooit … gehad?
Hepatitis
Gonorroe
Endometriosis
Chlamydia
Syfilis
Onvruchtbaarheid
Genitale herpes
Bekkenpijn
Een spiraaltje
Eerdere Non-vruchtbaarheidsonderzoeken of - behandelingen
Eerdere Non-vruchtbaarheidsonderzoeken of -behandelingen:
Geen
Inwendig onderzoek van de baarmoederholte (HSG):
Geen
Datum:
Resultaat:
Normaal
Abnormaal
Onderzoek van de baarmoederholte met geluidsgolven:
Geen
Datum:
Resultaat:
Normaal
Abnormaal
Inwendige buikholte of bekkenholte onderzoek:
Geen
Datum:
Resultaat:
Normaal
Abnormaal
Kloon behandelingen:
Geen
Datum:
Datum:
Datum:
Geslachtsklier behandelingen:
Geen
Datum:
Datum:
Datum:
Bevruchting- of inseminatiebehandelingen:
Geen
Datum:
Datum:
Datum:
IVF (Reageerbuisbevruchting):
Geen
Datum:
Datum:
Datum:
Andere behandeling of test 1:
Datum:
Beschrijving:
Andere behandeling of test 2:
Datum:
Beschrijving:
Andere behandeling of test 3:
Datum:
Beschrijving:
Hebt u een van de volgende testen gehad gedurende de afgelopen drie maanden?
Syfilis:
Geen
Datum:
Resultaat:
Rubella (Rodehond):
Geen
Datum:
Resultaat:
HIV:
Geen
Datum:
Resultaat:
Hepatitis B titer:
Geen
Datum:
Resultaat:
Cytomegalovirus (CHV):
Geen
Datum:
Resultaat:
Bloed:
Hebt u Waterpokken gehad?
Schildklier (TSH):
FSH / Estradiol dag 3 van de behandeling:
Bloedgroep
Nee
Rhesusfactor
Ja
Blaasbindweefsel:
Datum:
Prolactine:
Titer:
Zwangerschapsachtergronden
Bent u ooit zwanger geweest?
Nee
Ja Indien "Ja" benoem elke zwangerschap, de data en de resultaten.
1. Van:
tot:
Huidige partner
Vorige partner
Resultaat:
2. Van:
tot:
Huidige partner
Vorige partner
Resultaat:
3. Van:
tot:
Huidige partner
Vorige partner
Resultaat:
4. Van:
tot:
Huidige partner
Vorige partner
Resultaat:
5. Van:
tot:
Huidige partner
Vorige partner
Resultaat:
6. Van:
tot:
Huidige partner
Vorige partner
Resultaat:
Medisch Verleden
Noem de medicijnen waarvoor u allergisch bent:
Onbekend
Welke medicijnen gebruikt u tegenwoordig?
Geen
Welke operaties of ziekenhuisopnames heeft u ondergaan?
Geen
1.
3.
2.
4.
1.
3.
2.
4.
1.
3.
2.
4.
Medische Achtergronden - (Heeft u ooit … gehad?)
Hoge bloeddruk:
Nee
Ja
Opm.:
Diabetes:
Nee
Ja
Opm.:
Longaandoening of
Asthma:
Nee
Ja
Opm.:
Leveraandoeningen of
Hepatitis:
Nee
Ja
Opm.:
Nieraandoening of
infectie van de
urinewegen:
Nee
Ja
Opm.:
Epileptische aanvallen of
zenuwstoornissen
Nee
Ja
Opm.:
Motorische problemen:
Nee
Ja
Opm.:
Bloedtransfusies:
Nee
Ja
Opm.:
Hoge Cholesterol:
Nee
Ja
Opm.:
Hartziekten of hartaanvallen:
Nee
Ja
Opm.:
Bloedarmoede:
Nee
Ja
Opm.:
Koortsen:
Nee
Ja
Opm.:
Gewichtsverlies of toename:
Nee
Ja
Opm.:
Hoofdpijnen:
Nee
Ja
Opm.:
Kortademigheid:
Nee
Ja
Opm.:
Pijn in de borst:
Nee
Ja
Opm.:
Maagproblemen:
Nee
Ja
Opm.:
Angst of depressies
(neerslachtigheid):
Nee
Ja
Opm.:
Gewrichts-aandoening:
Nee
Ja
Opm.:
Aanleg tot bloedingen:
Nee
Ja
Opm.:
Andere:
Nee
Ja
Opm.:
Andere:
Nee
Ja
Opm.:
Opm.:
Wat is uw gewicht op dit
moment?
Opm.:
Wat is de kleur van uw haar?
Wat is uw lengte op dit
moment?
Wat is de kleur van uw
ogen?
cm
kg
Indien er sprake zal zijn van IVF met eiceldonatie,
verzoeken wij u om één of meerdere foto's te sturen waar uw gezicht en/of postuur goed zichtbaar is,
zodat wij een donor kunnen kiezen met een zo groot mogelijke gelijkenis.
Opm.:
Opm.:
Sociale Achtergronden
Rookt u?
Nee
Ja
Indien "Ja", hoeveel per dag:
Gebruikt u alcohol?
Nee
Ja
Indien "Ja", hoeveel glazen per dag:
Drugs:
Nee
Ja
Opm.:
Drug injecties:
Nee
Ja
Opm.:
Wisselende seksuele partners:
Nee
Ja
Opm.:
Hebt u regelmatig geslachtsgemeenschap?
Nee
Ja
Indien "Ja", hoe vaak
Hoe lang met uw huidige partner?
hoeveel per jaar:
per week:
Opm.:
Gezinsachtergronden (Leeftijd en gezondheid)
Vader
Broers en
zusters
Overleden
Gezondheid:
Leeftijd:
Aantal:
Geen
Moeder
broers en
Leeftijden tussen
zusters
jaar en
Overleden
Gezondheid:
Leeftijd:
Gezondheid:
jaar
Heeft iemand van uw bloedverwanten ooit … gehad?
Diabetes:
Nee
Ja
Opm.:
Hartziekte:
Nee
Ja
Opm.:
Geboorte- of genetische
afwijkingen:
Nee
Ja
Opm.:
Tuberculose (TBC):
Nee
Ja
Opm.:
Borstaandoening:
Nee
Ja
Opm.:
Kanker:
Nee
Ja
Opm.:
Nee
Ja
Opm.:
Nierziekte:
Nee
Ja
Opm.:
Epileptische aanvallen of
zenuwstoornissen:
Hepatitis of Leverziekte:
Nee
Ja
Opm.:
Bloedproppen of menstruatie problemen:
Nee
Ja
Opm.:
Problemen met narcose:
Nee
Ja
Opm.:
Andere:
Nee
Ja
Opm.:
Aanvullende Informatie
Informatie:
Vertrouwelijke achtergronden van de man: zie volgende bladzijde
Vul dit formulier naar beste weten zo volledig mogelijk in
Vertrouwelijke Achtergronden (Man)
Algemeen
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Leeftijd:
E-mail adres:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Telefoon:
Burgerlijke staat:
Alleenstaand
Gehuwd
Gescheiden
Uit elkaar
Weduwe
Samenwonend
Huisarts:
Beroep:
Medisch Verleden
Noem de medicijnen waarvoor u allergisch bent:
Onbekend
Welke medicijnen gebruikt u tegenwoordig?
Geen
Welke operaties of ziekenhuisopnames heeft ondergaan?
Geen
Zaadonderzoek:
Geen
1.
3.
2.
4.
1.
3.
2.
4.
1.
3.
2.
4.
Datum:
Resultaat:
Normaal
Abnormaal
Medische Achtergronden - (Heeft u ooit … gehad?)
Hoge bloeddruk:
Nee
Ja
Opm.:
Diabetes:
Nee
Ja
Opm.:
Longaandoening of
Asthma:
Nee
Ja
Opm.:
Leveraandoeningen of
Hepatitis:
Nee
Ja
Opm.:
Nieraandoening of
infectie van de
urinewegen:
Nee
Ja
Opm.:
Epileptische aanvallen of
zenuwstoornissen
Nee
Ja
Opm.:
Motorische problemen:
Nee
Ja
Opm.:
Bloedtransfusies:
Nee
Ja
Opm.:
Hoge Cholesterol:
Nee
Ja
Opm.:
Hartziekten of hartaanvallen:
Nee
Ja
Opm.:
Bloedarmoede:
Nee
Ja
Opm.:
Koortsen:
Nee
Ja
Opm.:
Gewichtsverlies of toename:
Nee
Ja
Opm.:
Hoofdpijnen:
Nee
Ja
Opm.:
Kortademigheid:
Nee
Ja
Opm.:
Pijn in de borst:
Nee
Ja
Opm.:
Maagproblemen:
Nee
Ja
Opm.:
Angst of depressies
(neerslachtigheid):
Nee
Ja
Opm.:
Gewrichts-aandoening:
Nee
Ja
Opm.:
Andere:
Nee
Ja
Opm.:
Opm.:
Wat is uw gewicht op dit
moment?
Wat is uw lengte op dit
moment?
cm
kg
Opm.:
Sociale Achtergronden
Rookt u?
Nee
Ja
Indien "Ja", hoeveel per dag:
Gebruikt u alcohol?
Nee
Ja
Indien "Ja", hoeveel glazen per dag:
Drugs:
Nee
Ja
Opm.:
Drug injecties:
Nee
Ja
Opm.:
Nee
Ja
Opm.:
Wisselende seksuele partners:
Hoe lang met uw huidige partner?
hoeveel per jaar:
per week:
Opm.:
Gezinsachtergronden (Leeftijd en gezondheid)
Vader
Broers en
zusters
Overleden
Gezondheid:
Leeftijd:
Aantal:
Geen
Moeder
broers en
Leeftijden tussen
zusters
jaar en
Overleden
Gezondheid:
Leeftijd:
Gezondheid:
jaar
Heeft iemand van uw bloedverwanten ooit … gehad?
Diabetes:
Nee
Ja
Opm.:
Hartziekte:
Nee
Ja
Opm.:
Geboorte- of genetische
afwijkingen:
Nee
Ja
Opm.:
Tuberculose (TBC):
Nee
Ja
Opm.:
Borstaandoening:
Nee
Ja
Opm.:
Kanker:
Nee
Ja
Opm.:
Nierziekte:
Nee
Ja
Opm.:
Epileptische aanvallen of
zenuwstoornissen:
Nee
Ja
Opm.:
Hepatitis of Leverziekte:
Nee
Ja
Opm.:
Bloedproppen of menstruatie problemen:
Nee
Ja
Opm.:
Problemen met narcose:
Nee
Ja
Opm.:
Andere:
Nee
Ja
Opm.:
Aanvullende Informatie
Informatie:
Uw voorkeuren: zie volgende bladzijde
Vul dit formulier naar beste weten zo volledig mogelijk in
Voorkeuren
Om een zo concreet mogelijk voorstel te kunnen doen vragen wij u om uw persoonlijke voorkeuren aan te geven over de volgende onderwerpen.
Bij het opstellen van het voorstel zal - indien dat mogelijk en verantwoord is - zoveel mogelijk rekening worden gehouden met uw voorkeuren.
Begeleide Reproductie
Een vorm van IVF met eicellen
Een andere vorm van Kunstmatige (begeleide) voortplanting
Eicellen
IVF met eicellen is in mijn geval niet van toepassing
Ik geef de voorkeur aan IVF met eigen eicellen
Ik geef de voorkeur aan IVF met donatie eicellen van anonieme donor
Voor de bevruchting kan worden/wordt gebruik gemaakt van:
Zaad van de partner (zonder chirurgische ingreep)
Zaad van de partner (met chirurgische ingreep: MESA/TESE)
Donorzaad van anonieme donor
Zaad
4 weken
3 weken
2 week
1 week
Duur van het verblijf
Weet ik nog niet
Zo spoedig mogelijk
Termijn
In de maand:
januari
juli
februari
augustus
maart
september
2-persoons hotelkamer (Superior Room)
2-persoons suite (Junior Suite)
Accommodatie
Voor het vervoer naar en van Tsjechië maak ik gebruik van:
vliegtuig
trein
internationale buslijn
eigen auto
Vervoer
april
oktober
mei
november
Preferentie / Voorkeur
juni
december
rookvrij
Voor het vervoer binnen Tsjechië maak ik gebruik van:
openbaar vervoer of taxi
eigen auto
huurauto
Hoe ben je bij PregDesire terecht gekomen?
Hartelijk bedankt voor het invullen van het formulier.
Sla het formulier op en stuur het daarna naar:
[email protected]
PregDesire • Palackého 313 • 742 45 Fulnek • Tsjechië • Mobiel nummer +420 723 339 608
PregDesire • Alde Leane 11 • 8857 BP Wijnaldum • Nederland • Mobiel +31 653 876 940
Email [email protected] • Website: www.pregdesire.eu