Programmatorische federale overheidsdienst Duurzame Ontwikkeling

Federaal Instituut voor Duurzame Ontwikkeling
Hertogstraat 4 – 1000 Brussel
T: 02/501 04 62 – [email protected] – www.fido.belgium.be
subsidieaanvraag
nummer
datum
AANVRAAGFORMULIER
PROJECTOPROEP 2015 : PARTNERSCHAPPEN
1. GEGEVENS OVER DE PARTNERS
1.1. Administratieve gegevens
1.1.1. Belangrijkste bedrijfspartner van het co-creatie project:
Naam van de organisatie
Straat | nummer
Postcode | gemeente
Algemeen telefoonnummer
Website van de organisatie
Contactpersoon
naam
functie
E-mail
Telefoon
Huidig aantal werknemers (in
Voltijds Equivalenten)
Laatste jaaromzet
BTW-nummer en/of
Ondernemingsnummer
RSZ-nummer
Bankrekeningnummer (IBAN)
1/6
2015 /
subsidieaanvraag
nummer
datum
2015 /
1.1.2. Belangrijkste middenveldpartner van het co-creatie project:
Naam van de organisatie
Organisatie type: (bijv. NGO,
vereniging, stichting, sociale
organisatie, enz..)
Straat | nummer
Postcode | gemeente
Algemeen telefoonnummer
Website van de organisatie
Contactpersoon
naam
functie
E-mail
Telefoon
Huidig aantal werknemers (in
Voltijds Equivalenten)
Laatste jaaromzet
BTW-nummer en/of
Ondernemingsnummer
RSZ-nummer
Bankrekeningnummer (IBAN)
1.2. Aan welke van de hierboven geciteerde organisaties dient het bedrag van de subsidie
overgemaakt1 te worden:
☐ de bedrijfsorganisatie
☐ of de middenveldpartner
1.3. Zijn er nog andere partners die deelnemen aan het project? Indien Ja, graag vermelding van
naam en type partner (bedrijfswereld of middenveld)
1
De subsidiebedrag zal slechts aan één van de 2 belangrijkste partners overgemaakt worden.
2/6
subsidieaanvraag
nummer
datum
2015 /
2. GEGEVENS OVER HET PROJECT
2.1. Wat is de titel van het project?
2.2. Geef een korte samenvatting2 van het project.
(Max 500 tekens – 80 woorden)
2.3. Aan welke langetermijndoelstellingen komt het project tegemoet?
Minstens 2 doelstellingen dienen in het project behandeld te worden.
Een maatschappij die de sociale cohesie bevordert
Een maatschappij die haar economie aanpast aan de economische, sociale en leefmilieuuitdagingen
Een maatschappij die haar leefmilieu beschermt
2.4. Doelstellingen van het project:
a. Welk maatschappelijk probleem (of maatschappelijke problemen) wenst u met het project aan te
pakken/te behandelen/op te lossen? Licht de specifieke context toe waarin u uw project wilt uitvoeren?
b. Welke oplossing of plan van aanpak schuift uw project naar voor dit probleem?
aangereikte aanpak of oplossing toe?
c. Welk concrete doelstellingen of resultaten beoogt het project?
2.5. Impact
a. Welke is de verwachte maatschappelijke impact?
2
Indien aan het project een subsidie toegekend wordt, zal deze tekst opgenomen op de website van het FIDO.
3/6
Licht kort de
subsidieaanvraag
nummer
datum
2015 /
Onder maatschappelijke impact dient te worden verstaan: het effect op de begunstigden van het partnerschap en de
maatschappij in het algemeen (gemeenschap, leefmilieu,…). Wees hier zo expliciet als mogelijk, staaf eventueel met
kwantitatieve of kwalitatieve gegevens.
b. Beschrijf de verwachte gevolgen van het project voor de partners.
c. Beschrijf het potentieel effect van het project en de reproduceerbaarheid.
Licht de verwachte ingrijpende verandering(en) toe en de mate wat het project (of een deel ervan) kan herhaald worden.
2.6. Beschrijf het innovatief karakter van uw project voor het maatschappelijk probleem?
Licht het innovatief karakter toe zowel op het vlak van het project (de maatschappelijke uitdaging) alsook op het vlak van
partnerschap.
2.7. Samenwerking
a. Welke meerwaarde biedt het partnerschap aan?
b. Waaruit blijkt dat een nauwe samenwerking essentieel is voor het slagen van het project?
Beschrijf voor elke betrokken partij (ook voor andere betrokken partijen dan de 2 belangrijkste) het belang bij deelname
aan project
c. Welke expertise van elke betrokkene wordt in het project gebracht? Welke bijdrage levert elke
partij?
2.8. Welke communicatie plannen de partners inzake het project?
2.9. Geef een overzicht van de verschillende activiteiten, gebruikte middelen en de vooropgestelde
timing van uw project
4/6
subsidieaanvraag
nummer
datum
2015 /
2.10. Begroting van het project.
Geeft hierbij antwoord op volgende vragen:
a)
Wat is de totale kostprijs van het project? (splits op per partner en per categorie: loonkosten, externe
expertise kosten, werkingskosten, overheadkosten, andere kosten)
b) Welke zijn de kosten die u wil laten subsidiëren?
c)
i.
Opm. 1: het gevraagd bedrag mag maximaal 50% van de totale kostprijs van het project
bedragen.
ii.
Opm. 2: niet alle kosten zijn subsidieerbaar: zie hiervoor het begeleidend document op de
website.
iii.
Opm. 3: Als u een btw-plichtige organisatie bent en u wil de btw als kost in brengen in de
subsidie, dient u een attest van de btw-administratie toe te voegen dat aantoont dat u de
BTW niet kan of zal recupereren.
iv.
Opm. 4: Enkel kosten die rechtstreeks verband houden met het project, door de organisatie
zelf worden gedragen, identificeerbaar en controleer baar zijn en binnen de duur van het
project vallen kunnen in aanmerking worden genomen voor subsidie.
Hoeveel procent van de totale projectkosten bedraagt de aangevraagde subsidie?
d) Hebt u voor dit project reeds andere subsidies (van andere overheden) ontvangen? Zo ja, voor welke
kosten?
a)
b)
c)
d)
3. Bij te voegen documenten (indien niet reeds gestuurd)
Statuten zoals gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad
Samenstelling van de raad van bestuur
De overeenkomst tussen de partners
4. De-minimisverklaring
Deze toelage wordt aangevraagd in het kader van de Verordening (EU) Nr. 1407/2013 van de Commissie van 18
december 2013 betreffende de toepassing van de artikelen 107 en 108 van het Verdrag betreffende de werking
van de Europese Unie op de-minimissteun.
5/6
subsidieaanvraag
nummer
datum
2015 /
In dit kader moet u ons dan ook inlichten over de-minimissteun die aan uw onderneming tijdens de drie laatste
jaren is toegekend. Volgens de verordening mag het totale bedrag van de-minimissteun die per lidstaat wordt
verleend aan één onderneming niet hoger zijn dan 200.000 EUR over een periode van drie belastingjaren.
Indien u in het verleden reeds de-minimissteun hebt gekregen, dan moet dit door de steungevende overheid
ook op schriftelijk zijn meegedeeld.
Welke is het bedrag van de-minimissteun die aan uw onderneming tijdens de drie laatste jaren werd
toegekend?
Naam organisatie:
.
,
EUR
.
,
EUR
Naam organisatie:
5. Verklaring aangaande de kosten die ingebracht worden
Hierbij verklaren wij voor het gedeelte van de kosten van het project die in deze toelage worden ingebracht
voor subsidiëring, geen andere overheidssteun te hebben aangevraagd of ontvangen.
Wij verklaren ook dat alle opgegeven bedragen in dit formulier een correcte schatting of weergave zijn van de
effectieve kost van het project.
Tenslotte verklaren wij ook dat indien in het kader van dit project een beroep wordt gedaan op externe
leveranciers voor goederen, diensten of werken waarvan het bedrag hoger is dan 8.500 euro (excl. Btw) wij de
markt zullen laten spelen en hiervoor minstens 3 verschillende leveranciers zal contacteren. Wij zullen hierbij
een gemotiveerde keuze maken voor het bepalen van de leverancier en het product of dienst. Bij deze keuze
zullen wij rekening houden met zowel economische-, sociale- als milieucriteria en zullen wij zo veel als mogelijk
opteren voor een optie die duurzame ontwikkeling in rekening brengt.
Te ondertekenen door de deelnemende partners:
Opgemaakt op (datum),
te (plaats)
(handtekening)
(naam + functie)
6/6