SOLK: hoe leg ik het de patiënt uit?

huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde
SOLK: hoe leg ik het de patiënt uit?
Nettie Blankenstein, huisarts
Disclosure mogelijke belangenverstrengeling
A.H. Blankenstein
Ik heb geen financiële belangen bij het thema SOLK
Inhoudelijke betrokkenheid bij het thema SOLK:
Multidisciplinaire richtlijnen SOLK en CVS en NHG standaard SOLK
RCTs CGT interventie door huisartsen (Blankenstein)
RCT SOLK communicatietraining voor medisch specialisten; (Weiland)
SOLK in arbo setting (Hoedeman)
NHG huisartsentraining ‘Beleid bij SOLK’
SOLK spreekuur VUmc
2
Opzet
1. Patiënten met SOLK
2. Taken van de gezondheidszorg:
Multidisciplinaire richtlijn en NHG standaard SOLK
3. Inzoomen op de taak ‘uitleg’
4. Specifieke vragen
3
1. PATIËNTEN MET SOLK
Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten
Er kan wel een ziekte zijn, met klachten die erger zijn dan je
verwacht:
- heviger
- langduriger
- meer verschillende klachten
- meer ongerustheid
- meer functiebelemmering
4
Vóórkomen en beloop SOLK
• 90% van bevolking had afgelopen 2 weken last van
lichamelijke klacht(en) (Nivel)
• 20-40% van consulten huisarts gaat over lichamelijke
klachten zonder ziekte, 50-75% van hen knapt op,
10-30% van hen heeft na > jaar ergere klachten. (Olde
Hartman)
• 20-40% van consulten bij neuroloog, cardioloog, MDL,
Gynaecoloog is SOLK (Nimmuan)
• Prevalentie van ernstige SOLK is bij huisarts 2,5%
(Verhaak)
5
Predispositie voor SOLK
veel hypothesen, zwak bewijs
• langdurige stress (meeste bewijs)
• genetische aanleg (stressgevoelig of weerbaar)
• pijnlijke ziekte als kind
• seksueel geweld, psychotrauma
• psychiatrische aandoeningen
• gebrek aan sociale steun (nu en/of van jongs af)
• beperkte gezondheidsvaardigheden (begrip lichaam,
leefstijl)
6
SOLK en depressie en angst
• Lichte/matige SOLK heeft enig verband met depressie en
angst, niet sterker dan verklaarde lichamelijke klachten (van Boven
2011)
• Ernstige SOLK meer dan 3x verhoogde kans op depressie en
angst, 25% heeft depressie plus angststoornis.
• Pijn en depressie en angst wakkeren alle drie elkaar aan
(Marloes
Gerrits 2014)
7
Artsen vinden patiënten zonder
pathologie moeilijker te helpen
[Carson et al JNNP 2004]
SOLK patiënt voelt zich vaak door
dokters niet serieus genomen
-
dokter heeft geen interesse in mij
dokter had al direct eigen oordeel klaar
‘u bent gezond’
‘ik kan niets vinden en verwijs u ook niet door’’
‘ik vind geen ziekte dus is het psychisch’
‘ik kan niets voor u doen’
[uitingen patiënten op SOLK spreekuur VUmc]
Heeft niet-serieus genomen voelen te maken met
ziekteconcepten?
Monocausaal
somatisch of psychisch
Multicausaal
somatisch en psychisch
Vicieuze cirkel / Gevolgenmodel
somatisch – cognities – emoties – gedrag - sociaal
Bij SOLK gaat dokter van lineair naar
circulair ziekteconcept
• Klassiek medisch model is monocausaal
• Dit is een lineair model:
ziekteoorzaak => ziekte => klacht
dokter vindt ziekte => behandeling neemt ziekteoorzaak weg =>
klacht verdwijnt
• Patiënt heeft van dokters dit model geleerd
• Dokters verschuiven bij SOLK naar circulaire modellen
• Dokters leggen dit niet altijd duidelijk uit
2. TAKEN GEZONDHEIDSZORG BIJ SOLK
• 2010 Multidisciplinaire richtlijn SOLK
voor alle gezondheidszorgverleners die SOLK patiënten zien
- huisarts, somatisch specialist, psychiater,
bedrijfsarts, verzekeringsarts
- psycholoog / psychotherapeut
- fysio / oefentherapeut
• 2013 NHG standaard SOLK voor huisartsen
Kernpunten in beide SOLK richtlijnen
huisarts(praktijk) een centrale rol in de zorg voor SOLK
patiënten
stepped care: begin altijd met lichtste stap, bij onvoldoende
effect zwaardere stap
focus van oorzaak naar in stand houdende factoren
focus van klachten naar functioneren
Stepped care
Lichte SOLK
- enkele weken, klachten op 1 gebied, weinig functiebelemmering
- uitleg en activerend beleid in huisartspraktijk (huisarts, POH-ggz)
Matige SOLK
- enkele maanden, klachten op 2 gebieden, matige functiebelemmering
- overige eerste lijn erbij betrekken (fysiotherapeut, psycholoog)
Ernstige SOLK
- > 3 maanden, klachten op 3-4 gebieden, ernstige functiebelemmering
- verwijzing tweede lijn multidisciplinaire GGZ / revalidatie
- huisartspraktijk houdt regie
Vier klachtgebieden SOLK
prognose slechter bij klachten op meer gebieden
Buik (pijn, kramp, diarree, obstipatie, misselijk, opgeblazen)
Hart-Ademhaling (pijn borst, hartkloppingen, benauwd)
Bewegingsapparaat (spier/gewrichtspijn, stijf, kracht)
Algemeen (moe, duizelig, flauwvallen, hoofdpijn, wazig zien,
concentratie, overprikkeld, slaap, libido)
Taken huisarts voor SOLK patiënten
a.Adequate diagnostiek naar ziekten die klacht kunnen verklaren
b.Werkhypothese SOLK tijdig stellen
c.SCEGS klachten exploratie => ernst en in stand houdende factoren
d.Uitleg: geen ziekte, wel in stand houdende factoren
e.Plan om in stand houdende factoren te doorbreken
f.Verwijsgesprek ernstige SOLK
g.Regie houden na verwijzing
h.Alert blijven op tekenen van ziekte
c. SCEGS klachten exploratie =>
ernst en in stand houdende factoren
Somatisch:
doorvragen naar aard en beloop klachten
Cognities:
(ziekte)attributies, verwachtingen,
alarmerende gedachten
Emoties:
ongerust, angst, somber, boos, miskend
Gedrag:
rust, vermijden, hollen-of-stilstaan
Sociaal:
reacties thuis / werk /sociaal leven
invloed stressoren
d. Uitleg: geen ziekte, wel in stand houdende
factoren
Leg uit dat ziekte waar patiënt aan denkt erg onwaarschijnlijk
is, op grond van zijn klachten, epidemiologie, en jouw
onderzoek
Van oorzaak naar circulair verklaringsmodel : welke factoren
houden bij déze patiënt klachten in stand
Wees geduldig: dit is nieuw ziekteconcept voor patiënt
Rijk repertoire nodig aan manieren van uitleggen: van simpel
concreet tot diepgaand theoretisch
Uitleg in stand houdende factoren
• individuele uitleg vicieuze cirkel vanuit SCEGS
bij elke SOLK patiënt relevant
• algemene uitleg neuro-endocriene ontregeling stress
systeem
vooral bij ernstige SOLK relevant
Voorbeeld van vicieuze cirkel
moeheid
Conditieverlies,
slecht slapen
Zie je wel:
moeheid
steeds erger,
er is iets mis
Minder sporten,
ruzies,
ontslagdreiging
Moeheid bij allergie,
jeuk , moe door
medicijnen
Angst werk niet
af te krijgen,
prikkelbaar
Alternatieve manieren om in stand houdende
factoren in beeld te brengen: VISGRAAT en STER
start moeheid
allergie
moeheid nu
drukte
minder sporten
slecht slapen
ruzies
ontslag dreigt
STER:
drukte werk
allergie
ruzie thuis
moeheid
ontslag
minder sporten
slecht slapen
Stress bij ziekgemelde werknemers
met SOLK (Rob Hoedeman 2013)
• Distress (4-DKL) van ziekgemelde werknemers met SOLK is
hoger dan met somatisch verklaarde klachten
• Ziekgemelde werknemers met SOLK noemen als oorzaak van
stress vooral lichamelijke, psychische en financiële problemen,
bij verklaarde klachten worden vooral lichamelijke en
werk(hervattings)problemen genoemd
• Bedrijfsartsen benoemen de rol van de lichamelijke problemen
als stressbron vaak niet
23
Neuro-endocriene ontregeling
chronische stress => ontregeling
CZS
Hormoonstelsel
Immuunsysteem
(limbisch systeem)
(cortisol / ACTH)
(cytokinen)
sensitisatie + sickness behaviour
Wat kunnen we met uitleg neuroimmunologische ontregelingen?
• Begrip krijgen voor chroniciteit van klachten
• Bredere uitleg aanbieden: zowel psycho-sociale
als lichamelijke ontregeling stressysteem houdt
klachten in stand
• Grijpt op elkaar in: psychotherapie doet ook
cytokinen dalen
Specifieke vragen
• Gaat huisarts in op onderliggend oud zeer?
nee, focus op hier en nu
• SOLK bij ouderen anders?
gevolgen voor functioneren milder, acceptatie groter
• Zorgaanbod versnipperd en onbekend
maak zorgprogramma’s , communiceer
• Hoe omgaan met verzuim/ voorzieningen/ PGB?
onderdeel van therapeutisch beleid
• Aanpak bij kind en adolescent
in stand houdende factoren kind én ouders
26