Optimaliseren polyfarmacie

Optimaliseren polyfarmacie
Anke ten Have mei 2014
Optimaliseren polyfarmacie
leerdoelen
• problemen kennen die veel voorkomen bij oudere
patiënten met polyfarmacie
• Hoe u deze problemen zo veel mogelijk kunt
voorkomen
• Waarom ouderen gevoeliger kunnen reageren op
medicatie
• Enkele veel voorkomende klinisch relevante
interacties
• Hoe u op gestructureerde wijze een medicatiereview
uit kunt voeren
• Bij welke patiënten u het beste een medicatiereview
kunt uitvoeren
Leeftijd en polyfarmacie
Pharmaceutisch Weekblad, 2005 Jaargang 140 Nr 32
welke groepen veelvoorkomend?
5 groepen patienten met veel medicatie gebruik
ouderen
DM
CVZ
Reuma pt
Rokers / alcohol
Top 10 chronisch gebruikte
geneesmiddelgroepen bij
polyfarmacie patiënten
Geneesmiddelengroep
Toepassing
% polyfarmaciepatiënten
Antithrombotica
bloedverdunnend (antistolling)
53%
Bètablokkers
bij angina pectoris en hoge
bloeddruk
44%
Antilipaemica
cholesterolverlagend
42%
Maagzuurremmers
remt de maagzuurproductie
32%
ACE-remmers
hoge bloeddruk en hartfalen
29%
Orale bloedglucoseverlagende
middelen
diabetes
24%
Hypnotica en sedativa
kalmeringsmiddel
22%
Diuretica
plaspil
21%
Anxiolytica
slaappil
20%
Selectieve calciumantagonisten met
vnl.vasculaire werking
bij angina pectoris en hoge
bloeddruk
19%
Problemen polyfarmacie
•
•
•
•
•
•
Therapietrouw;
Bijwerkingen;
Overbehandeling;
Onderbehandeling;
Interacties;
Dosering.
Specifiek bij ouderen
• Veranderde farmacokinetiek
•
•
•
•
Absorptie
Distributie
Metabolisering
Excretie
• Veranderde farmacodynamiek; wat doet het
geneesmiddel met het lichaam:
• Verminderde receptorfunctie
HARM studie
2005-2006
hospital admission related to medication
Leidend tot…
• Geriatrische syndromen en ziekenhuisopnames
• HARM-studie: 5,6% van alle acute
ziekenhuisopnames zijn medicatiegerelateerd,
waarvan de helft vermijdbaar is1
• Binnen het ziekenhuis treedt bij 9,2% patiënten een
‘adverse event’ op; 15,1% hiervan is
medicatiegerelateerd; 43,5% hiervan is vermijdbaar2
1.
2.
Leendertse AJ et al. Arch Intern Med 2008
De Vries EN et al. Qual Saf Health Care 2008
Kenmerken bij opnames door
polyfarmacie
Wat zijn kenmerken bij patienten
die door medicatie problemen
in het ziekenhuis komen?
Risicofactoren ( =kenmerken bij
opnames door polyfarmacie)
•
•
•
•
•
•
•
•
> 68 jaar en Therapie ontrouw
verminderde cognitie
>4 aandoeningen
gebruik >5 geneesmiddelen
verminderde nierfunctie
niet zelfstandig wonend
verminderde nierfunctie
gebruik van geneesmiddelen niet volgens de
instructies van de arts
Therapietrouw
• Therapietrouw daalt bij toename doseerfrequentie:
79% bij eenmaal daags doseren
69% bij tweemaal daags doseren
65% bij driemaal daags doseren
51% bij viermaal daags doseren1
1. Claxton AJ et al. Clin Ther. 2001;23:1296-1310
Welke interventies verbeteren
therapietrouw?
Aantal inname-momenten
• Reductie aantal inname-momenten geeft betere
therapietrouw
• Nivel. 2007: Patient adherence to medical treatment: a meta review)
• Reductie inname-momenten mogelijk in ruim 20%
van geriatrische patienten
• UMCU, afd geriatrie 2006
Bijwerkingen
• Bijwerkingen komen tot 7 keer meer voor bij
patiënten van 70-79 jaar dan 20-29 jaar1
• 25% ouderen ervaart bijwerkingen2
• 50% wordt veroorzaakt door geneesmiddelen met
absolute contra-indicatie of niet geïndiceerde
medicatie3
1. Laroche et al. BJCP 2006; 63:2: 177-186.
2. Gandhi et al. NEJM 2003; 348: 11556-64.
3. Lindley et al. Age Ageing 1992; 21: 294–300.
Vermijdbare bijwerkingen en
ziekenhuisopname
HARM-onderzoek 2006
Betrokken geneesmiddelen
Overbehandeling
• Behandeling met niet geïndiceerde, niet effectieve
of dubbelmedicatie komt voor bij 57% van de
oudere polyfarmaciepatienten1
• Frequentie niet geschikte medicatie (combinatie
overbehandeling en contra-indicaties) stijgt van 0.4
bij patiënten die 5-6 medicijnen gebruiken tot 1.9 bij
patiënten die >10 medicijnen gebruiken
1. Steinman et al. JAGS 2006; 54(10): 1516-23
Onderbehandeling
• Komt voor bij 43% van de ouderen1
• Belangrijkste aandoeningen:
•
•
•
•
Hartfalen/myocardinfarct
Osteoporose
Atriumfibrilleren
Pijn
• (Depressie )
1.Kuijpers et al. Br J Clin Pharmacol 2008; 65 :130-133
2. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people;
Coupland;Dhiman;Morris; Arthur BMJ 2011 ;343
Interacties
46% ouderen ten minste 1 geneesmiddelinteractie1
Waarvan 90% gebaseerd op onjuiste dosering:
Top 3:
1. Digitalis – diuretica (13.6%)
2. Diuretica – NSAIDs (9.6%)
3. Furosemide – ACE-remmers (9.4%)
6% ouderen adverse drug event obv interactie2
1.Tulner LR et al. Drugs Aging 2008;25(4):343-55
2.Obreli-Neto PR et al. Eur J Clin Pharmacol 2012;68(12): 1667-76
Cytochroom P450
Dosering
• Filtratiesnelheid nieren
daalt van 130 ml/min op
30-jarige leeftijd naar
80 ml/min op 80-jarige
leeftijd
• Dosisaanpassing
medicatie bij klaring <
50 ml/min
Optimaliseren polyfarmacie
•
Polyfarmacie Optimalisatie
Methode
• Gestructureerde medicatie
anamnese
Stap 1: Wat gebruikt de patiënt?
• Apotheeklijsten vaak niet compleet
• Huisartsen vaak ook geen compleet overzicht
• Patiënt kan medicatie anders gebruiken dan
voorgeschreven
• Bij patiënten met polyfarmacie is slechts in 5% van
de gevallen het medicatieoverzicht volledig correct1
• Gestructureerde Medicatie Anamnese (GMA)
effectieve methode
1. Dunham DP et al. Curr Drug Saf 2008; 3:227-229
Gestructureerde Medicatie
Anamnese (GMA)
• Gestructureerde vragenlijst om thuismedicatie van
patiënt in kaart te brengen
• Hierbij gebruik van: medicijndoosjes, apothekerslijst
incl. bekende intoleranties en evt. mantelzorger
Opzet GMA
• Uitgangspunt apotheeklijst:
• Navragen per geneesmiddel of het inderdaad gebruikt
wordt en zo ja op welke manier (dosis, frequentie)
• Vergelijken met meegenomen medicatiedoosjes
• Navragen OTC-medicatie
• Specifieke vragen over de
toepassing van de medicatie
• Bijwerkingen uitvragen
Resultaten GMA
•
•
•
•
GMA onthult bij 92% van de patienten discrepanties
Gemiddeld 3,8 discrepanties per patient
72% potentieel klinisch relevant
21% patienten daadwerkelijk klinische gevolgen.
• Afname duurt ca. 15 minuten.
Stap 2 ,3,4 POM bijwerkingen,
onderbehandeling, contraindicaties
Stap 2 Bijwerkingen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anticonvulsiva
Anti-parkinson medicatie
Antipsychotica
Coumarinederivaten
Digitalis preparaten
Lithiumzouten
Opiaten
Sulfonylureumderivaten
Tricyclische
antidepressiva
• Verapamil, diltiazem
Sufheid
Hallucinaties, orthostat. hypotensie
Sufheid, parkinsonisme
Bloedingen
Misselijkheid, bradycardie
Delier, misselijkheid, ataxie, sufheid
Sufheid, ademdepressie, obstipatie
Hypoglykemie
Sufheid, orthostatische hypotensie
Bradycardie, hypotensie, obstipatie
Stap 3 Onderbehandeling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Angina pectoris
Atriumfibrilleren
COPD
Corticosteroid > 1 mnd
Depressie
Diabetes Mellitus
DM met proteinurie
Hartfalen
Hart- en vaatziekten
Betablokker
Coumarines (Ascal)
Inhal. anticholiner./B2-agonist
Bisfosfonaat
?
Statine
ACE-remmer
ACE-remmer, evt. betablokker
Acetylsalicylzuur (clopidogrel)
Vervolg onderbehandeling
• Hart- en vaatziekten
+ LDL>2.5
• Herseninfarct/TIA
• Hypertensie
• Morfine
• Myocardinfarct
• NSAID
• Onvoldoende daglicht
• Osteoporose
• Pijn
Statine
Overweeg antihypertensivum
Antihypertens. bij sysRR>160
Laxantia
Ac.sal.z.,ACE-remmer, β-blokker
Maagbeschermer
Vitamine D
Osteoporose medicatie
Analgetica
Stap 4 (Relatieve) Contra-indicaties
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
COPD
Dementie
Hartfalen
LUTS
Maagdarmulcera
Glaucoom
Obstipatie
Orthostatische hypotensie
Parkinson
SIADH
Vallen
Langw.benzo’s, n-sel.β-blokkers
Anticholinergica
1e gen Ca-ant., NSAID’s
Anticholinergica
NSAID’s
anticholinergica
Ca-ant, anticholinergica
TCA’s
Metoclopramide, antipsychotica
SSRI’s
Psychofarmaca
Stap 5 Interacties
Geneesmiddel
Interactie
Effect
ACE-remmers
NSAID’s, K-sp. diuretica
↓ NF, hyperkaliemie
Antidepressiva
Enzym induceerders
↓ antidepressief effect
Antihypertensiva
Vasodilatoren,
antipsychotica, TCA
↑ antihypertensief effect
NSAID’s
↓ antihypertensief effect
Bloedglucose↓middelen
Maskering hypoglykemie
Fluoxetine, paroxetine
bradycardie
NSAID’s
maagdarmulcera
Enzym induceerders
↓ corticosteroid effect
NSAID’s, metronidazol,
miconazol, rifampicine
Bloeding, ↓ anticoagulat.
controle
Betablokkers
Corticosteroiden (oraal)
Coumarinederivaten
Vervolg interacties
Geneesmiddel
Interactie
Effect
Digoxine
NSAID’s, diuretica,
kinidine, verapamil,
diltiazem, amiodaron
Digitalis intoxicatie
Lithium
NSAID’s, thiazides,
antipsychotica
Toxiciteit
Fenytoine
Enzym inhibitoren
↑ toxiciteit
SU-derivaten
SSRI’s, chloramfenicol,
coumarines,
fenylbutazon
hypoglykemie
SSRI’s
Diuretica, NSAID’s
Hyponatriemie,
maagbloeding
Tetracycline
Antacida, ijzer
↓ beschikbaarheid
Interacties bij ouderen
• Zijn zeer talrijk
• Echter de klinisch relevante
interacties zijn op de vingers van
twee handen te tellen
Interacties van
geneesmiddelen
•
•
•
•
•
Met voedsel
Met drank
Met roken
Met kruiden
Met geneesmiddelen
Interacties op niveau van de
lever
CYP Substraat
1A2 clozapine
theophylline
Remmer
cimetidine
fluvoxamine(p)
ciprofloxacine
Inductor
2C9
tolbutamide
coumarinen
2C19 clopidogrel
miconazol (p)
2D6
haloperidol
metoprolol
Fluoxetine
Paroxetine
rifampicine
3A4
carbamazepine
calciumantagonisten
pimozide
-azolen (p)
macroliden
verapamil
diltiazem
grapefruit (p)
st. Janskruid
rifampicine
carbamazepine
roken
broccoli
st. Janskruid
rifampicine
PPI’s
Had iemand mij
dat van die
rifampicine niet
eerder kunnen
vertellen?
Interacties op niveau van de
nier
•
•
•
•
Digoxine en NSAID’s
Digoxine en diuretica
lithium en NSAID’s en diuretica
ACE-remmers en (kaliumsparende)
diuretica
• diuretica en NSAID’s
Interacties om te onthouden
Anti-epileptica
Lithium
ACE-remmers
-mycotica (-azol)
-depressiva (SSRI’s)
NSAID’s
Diuretica
Digoxine
Macroliden (-tromycine)
calciumantagonisten
Stap 6 Dosisaanpassing
• Vereenvoudigen doseringsschema:
• Vermijd halve tabletten
• Houdt doseerfrequentie zo laag mogelijk
• Gebruik evt. combinatiepreparaten
• Adviseer hulpmiddelen uit de apotheek als patient
moeite heeft om medicatie uit de verpakking te
krijgen
Vervolg dosisaanpassing
• Maak een schatting van de GFR mbv MDRD
• Kijk bij een klaring < 50 ml/min of patient medicatie
gebruikt waarvan de dosering aangepast moet
worden:
• G-standaard verminderde nierfunctie:
• http://kennisbank.knmp.nl/index.asp, onder kopje
medicatiebewaking
casuistiek
Casus1: dhr de Jong, 77 jaar
• Voorgeschiedenis: diabetes mellitus type 2 (al 15
jaar), atriumfibrilleren, hartfalen, hypertensie en
dislipidemie
• Anamnese: laatste tijd oedeem in beide voeten
• LO: RR 140/82 mmHg; gewicht 85 kg (afvallen is
ondanks begeleiding dietiste niet gelukt);
hartfrequentie 60/min irreg; Longen ves. Ademgeruis;
palpatie abdomen soepel en niet gevoelig
• Lab: HbA1c 66 mmol/mol (8,2%), LDL 4,26 mmol/l,
triglycerides 2,65 mmol/l, HDL 0,9 mmol/l, kalium 5,3
mmol/l, kreatinine 105 µmol/l (MDRD 63 ml/min)
Medicatie
• Lisinopril 10 mg 1dd1
• Metformine 1000 mg
2dd1
• Simvastatine 20 mg
1dd1
• Rosiglitazon 4 mg 2dd1
• Atenolol 25 mg 1dd1
• Glibenclamide 10 mg
2dd1
• Diltiazem 240 mg 1dd1
• Kaliumchloride 20 mg
1dd1
• Furosemide 40 mg
1dd1
• Digoxine 0,25 mg 1dd1
• Paracetamol 500 mg
4dd1
• Gemfibrozil 600 mg
2dd1
Vraag 1
• Van welke geneesmiddelen die deze patient
gebruikt is de farmacokinetiek klinisch relevant
anders dan bij jonge gezonde volwassenen?
•
•
•
•
Absorptie
Verdeling
Metabolisering
Excretie
Opdracht
• Optimaliseer de polyfarmacie van deze patiënt
volgens de 6 stappen van de Polyfarmacie
Optimalisatie Methode (POM)
Stap 1 Wat gebruikt hij?
• Patient zegt alles te nemen
• Enkele controles mogelijk:
• Corfrequentie 60/min, dus ws neemt hij atenolol
• Kalium 5,3, dus ws neemt hij lisinopril en KCl
• Afvallen lukt niet en er is hyperlipidemie
• Gebruik simvastatine:
• Zegt hij trouw iedere ochtend in te nemen
Stap 2 Bijwerkingen
• Patient zegt geen last van bijwerkingen te hebben
Stap 3 t/m 6
• Uitwerken in groepjes
• Maak gebruik van naslagwerken en uitgedeelde
checklisten
• Tip: maak eerst een lijst waarbij de medicatie
uitgezet wordt tegen de aandoeningen
Uitwerking casus
Medicatie
• Diabetes
• Metformine, glibenclamide,
rosiglitazon
• Atriumfibrilleren
• Hartfalen/Hypertensie
• Atenolol?
• Dislipidemie
• Simvastatine, gemfibrozil
• Lisinopril, furosemide,
diltiazem, digoxine
• Kaliumchloride
Diagnose
• Paracetamol
Stap 3 Onderbehandeling
• Atriumfibrilleren → coumarinederivaat
• Diabetes → insuline (slecht ingesteld bij maximale
orale antidiabetica
Stap 4 Overbehandeling
• Rosiglitazon: gecontraindiceerd ivm hartfalen
• Glibenclamide: gecontraindiceerd ivm langdurige hypo’s
• Atenolol: weinig effectief bij hypertensie, niet geregistreerd
voor hartfalen; beter is bijv. metoprolol
• Kaliumchloride: hoog kalium en lisinopril
• Diltiazem: indicatie is AP of hypertensie, niet 1e keus
• Digoxine: liefst rate-control alleen met betablokker
• Paracetamol: indicatie?
• Gemfibrozil: gewenst effect niet bereikt, simvastatine ↑, evt
verbetering triglyceridemie door start insuline, evt toevoegen
ezetimibe
Stap 5 Interacties
• Lisinopril – Kalium: kaliumchloride al gestopt
• Digoxine – furosemide: digoxine al gestopt (anders
cave te hoge digoxineconcentratie, hypokaliemie)
• Diltiazem – simvastatine: diltiazem inhibeert
CYP3A4, overweeg pravastatine ipv simvastatine
Stap 6 Dosering
• Nierfunctie behoeft geen dosisaanpassing
• Alle medicatie is eenmaal daags gedoseerd
Uiteindelijk advies
Oude medicatielijst
Nieuwe medicatielijst
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lisinopril 10 mg 1dd1
Metformine 1000 mg 2dd1
Simvastatine 20 mg 1dd1
Rosiglitazon 4 mg 2dd1
Atenolol 25 mg 1dd1
Glibenclamide 10 mg 2dd1
Diltiazem 240 mg 1dd1
Kaliumchloride 20 mg 1dd1
Furosemide 40 mg 1dd1
Digoxine 0,25 mg 1dd1
Paracetamol 500 mg 4dd1
Gemfibrozil 600 mg 2dd1
Lisinopril 20 mg 1dd1
Insuline langwerkend 1dd AN
Pravastatine 40 mg 1dd1 AN
STOP
Metoprolol zoc 50 mg 1dd1
STOP
STOP
STOP
Furosemide 40 mg 1dd1
STOP
STOP
STOP
Casus 2: mw. De Wit, 84 jaar
• Voorgeschiedenis: hypertensie, hartfalen, DM type 2,
AP, osteoporose, Alzheimer dementie, CVA 2008,
depressie 2006, artrose
• Anamnese: patiente loopt met rollator en valt soms. Af
en toe hallucinaties. Ze komt nog maar weinig buiten.
Slaapt onrustig, moet vaak plassen ‘s nachts.
• LO: RR 140/90 mmHg; gewicht 65 kg; hartfrequentie
68/min reg; Longen ves. ademgeruis; abdomen soepel
en niet gevoelig
• Lab: HbA1c 42 mmol/mol (6%), LDL 2,76 mmol/l, K 5,5
mmol/l, kreat 125 µmol/l (35 ml/min), vit D 30 nmol/l
Stap 1 Medicatiegebruik
•
•
•
•
•
•
•
triamtereen 50 mg 1dd
furosemide 40 mg 1 dd
Ascal 38 mg 1 dd
Tildiem 3dd 60mg
Isordil s.l. zonodig
haloperidol 3dd1mg
amitriptyline 2dd50mg
•
•
•
•
•
•
•
•
metformine 2dd500mg
pantoprazol 40 mg 1 dd
nitrazepam 5 mg an 1dd
oxazepam zo nodig
magnesiumhydroxide
Synapauze vag. Tab
paracetamol 500mg 3-4dd1
diclofenac 1-3dd50mg
Stap 2 Bijwerkingen
• Patient geeft zelf aan geen last van bijwerkingen te
hebben
• Welke bijwerkingen kunnen er toch zijn?
• Hallucinaties bij amitriptyline (sterk anticholinerg)
• Vallen bij nitrazepam, oxazepam en amitriptyline
• Nycturie bij furosemide en triamtereen
Stap 3 t/m 6
• Uitwerken in groepjes
• Maak gebruik van naslagwerken en uitgedeelde
checklisten
• Maak eerst weer een lijst waarbij de medicatie
uitgezet wordt tegen de aandoeningen
Uitwerking casus
Diagnose
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hypertensie
Hartfalen
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Osteoporose
Alzheimer
Status na CVA
Artrose
Status na depressie
Slaapstoornissen
Medicatie
•
•
•
•
Triamtereen
Furosemide
Metformine
Diltiazem, Isordil
•
•
•
•
•
Ascal
Diclofenac, paracetamol
Amitriptyline
Nitrazepam, oxazepam
Synapause, pantoprazol,
magnesiumhydroxide
Stap 3 Onderbehandeling
• Osteoporose:
• Overweeg bisfosfonaat (CI GFR < 30 ml/min)
• Calci-Chew D3 500/800
• Bepaal oplaaddosis vitamine D:
• aantal Vit D internationale eenheden = 40 x (75 gemeten vit D concentratie) x lichaamsgewicht
•
•
•
•
Alzheimer: rivastigmine/galantamine
Hartfalen: ACE-remmer
CVA, Diabetes + LDL > 2.5: statine
Angina pectoris: betablokker (CAVE al geprobeerd?)
Stap 4 Overbehandeling /
contra-indicatie
•
•
•
•
•
•
Synapause: geen indicatie
Magnesiumhydroxide: geen indicatie
Amitriptyline: nog geindiceerd?, CI dementie + vallen
Haloperidol: kan stop indien afbouw amitriptyline
Nitrazepam: dubbelmedicatie
Hartfalen: diltiazem + diclofenac
Stap 5 Interacties
• Diclofenac met triamtereen: hyperkaliemie
• Diclofenac: vermindert effect furosemide
• Diltiazem inhibeert CYP3A4; simvastatine is
substraat CYP3A4; overweeg pravastatine
Stap 6 Dosering
• Diltiazem 3 dd 60 mg → 120 mg gereguleerde
afgifte 1dd1 AN, langzaam afbouwen
• Amitriptyline 2 dd 50 mg → 1dd 50 mg AN,
langzaam afbouwen
• Paracetamol 500 mg 3-4 dd 1 → 3 dd 2 (+% NSAID)
• Ascal 38 mg → 80 mg
• Triamtereen aanpassen aan nierfunctie: 50%
• Furosemide zo nodig ↑ bij verminderde NF
Uiteindelijk advies
Oude medicatielijst
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
triamtereen 50 mg 1dd
furosemide 40 mg 1 dd
Ascal 38 mg 1 dd
Tildiem 3 dd 60 mg
Isordil s.l. zo nodig
haloperidol 3dd1mg
amitriptyline 2dd50mg
metformine 2dd500mg
pantoprazol 40 mg 1 dd
nitrazepam 5 mg an 1dd
oxazepam zo nodig
magnesiumhydroxide
Synapauze vag. Tab
paracetamol 500mg 3-4dd1
diclofenac 1-3dd50mg
Nieuwe medicatielijst
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
+
triamtereen 25 mg 1dd1
Bisfosfonaat/
furosemide 40 mg 1dd1
Calci Chew
Ascal 80 mg 1dd
D3
Diltiazem 1 dd 180 mg XR
Isordil s.l. zo nodig
Rivastigmine/
AFBOUWEN en STOP
galantamine
amitriptyline 1 dd 50 mg AN
Metformine 2 dd 500 mg
Statine
Evt. STOP bij stop diclofenac
STOP
Betablokker
Oxazepam zo nodig
STOP
ACE-remmer
STOP
Paracetamol 500 mg 3dd2
STOP
Polyfarmacie is vaak:
• vraag de patient naar wat hij/zij gebruikt
• vraag naar bijwerkingen
•optimaliseer de medicatie; niet teveel en
niet te weinig
• let op interacties
• en de dosis en de dosisfrequentie
Vragen?
Nog andere handige websites
•
•
•
•
•
www.medicijngebruik.nl
www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl
www.ephor.artsennet.nl
www.medicatieoverdracht.nl
RxISK