3 Anatomie en fysiologie

3
Anatomie en fysiologie1
3.1
Acute pijn
17
3.2
Chronische pijn
23
3.3
Chronische pijn en limbisch systeem?
23
Om het verschijnsel pijn goed te beschrijven is het zinvol een onderscheid te maken tussen:
1 acute pijn (nociceptieve pijn, zoals bij verwonding of beschadiging
van het lichaam);
2 chronische pijn (verschillende soorten pijn die al langer dan drie
maanden bestaan).
Een ander onderscheid, dat ten dele overeenkomt met de indeling naar
acute/chronische pijn, is die naar nociceptie (beschadiging) en andere
pijn (niet-nociceptief ). In het geval van nociceptieve pijn bij een wond
of ontsteking neemt de pijn af en verdwijnt na genezing. Als de pijn
van niet-nociceptieve aard is, gelden er vaak andere regels en verdwijnt
de pijn niet. Acute pijn is dus doorgaans nociceptief, maar nociceptieve pijn kan wel chronisch worden.
3.1
Acute pijn
Het gevoelssysteem is zeer ingewikkeld en kan zich aan de omstandigheden aanpassen. Het is opgebouwd uit de volgende nociceptoren
(receptoren die schade aangeven):
! drukgevoelige (met gemyeliniseerde A-delta zenuwvezels);1
! temperatuur- en chemisch gevoelige (met dunne ongemyeliniseerde
C-zenuwvezels), die zich in de huid, spieren, pezen, gewrichtskapsels, het hoornvlies, de tandpulpa en in de organen (viscera)
bevinden.
1 Zie ook Medische Fysiologie en Anatomie uit de serie basiswerken (p. 283-293).
18
Diagnostiek en behandeling van pijn
Nociceptoren kunnen gevoeliger worden (perifere sensitisatie) onder
invloed van:
! een ontsteking;
! herhaald trauma;
! ontstekingsmediatoren zoals histamine, bradykinine en 5-hydroxytryptamine, stoffen die bij een ontsteking vrijkomen en de gevoeligheid van de zenuwuiteinden verhogen;
! prostaglandines en prostacyclines, stoffen die onder invloed van de
enzymen cyclo-oxygenase 1 of 2 (COX-1 of -2) een belangrijke rol
spelen bij de bepaling van de gevoeligheid van perifere nociceptoren. De werking van COX-1 en -2 wordt geremd door de niet-steroide anti-ontstekingsmiddelen (NSAID’s).
warmtereceptor,
nociceptor
haarfollikelreceptor
merkeltastlichaampje
axon-merkelcelcomplex
koudereceptor,
nociceptor
meissnertastlichaampje
epidermis
dermis
subcutis
vrij zenuw- vater-paciniuitende
lichaampje
behaarde huid
ruffinilichaampje
onbehaarde huid
De C-vezels geleiden de informatie langzaam (1 meter per seconde)
en de A-delta vezels snel (2-7 meter per seconde) naar de zenuwcellen
(neuronen) in de achterhoorn van het ruggenmerg. Er zijn neuronen
die uitsluitend nociceptieve prikkels afhandelen en neuronen die zowel nociceptieve als andere prikkels voortgeleiden. Van de laatste is
bijzonder dat ze maar één van beide tegelijk kunnen: of pijngeleiding
of iets anders.
19
3 Anatomie en fysiologie
g motorneuron
a motorneuron
afferent
spierspoel
golgipeeslichaam
vingergebied
middenhandsgebied
onderarmgebied
Afbeelding 3.1a-c Receptoren in de huid en spieren zijn gevoelig voor aanraking, druk, warmte, koude en schade (nociceptoren). De nociceptoren hebben
geen specifiek receptorlichaam; het zijn vrije zenuwuiteinden. De helft van alle
receptoren zijn nociceptoren.
20
Diagnostiek en behandeling van pijn
De gevoeligheid van neuronen voor prikkels kan sterk worden beinvloed door stoffen die andere zenuwcellen in de buurt vrijmaken
(glutamaat en aspartaat), hormoonstoffen (GABA, enkefalines, serotonine, noradrenaline, adenosine) en door stimulatie of remming van
andere neuronen. De beïnvloeding van neuronen onderling geschiedt
door synapsen die een exciterende of juist een inhiberende werking
hebben en door de effecten van de hiervoor genoemde stoffen op receptoren in de zenuwmembraan. Het cumulatieve effect van al deze
invloeden bepaalt of een neuron ontlaadt en een signaal afgeeft naar
verderop gelegen neuronen.
primaire
somatosensorische
cortex
thalamus,
nucleus ventralis
posteromedialis
ganglion
trigeminale
Pars oralis A
nucleus spinalis
N. trigemini
N. ophthalmicus (V1)
N. maxillaris (V2)
lijnen
van Söldor
Pars interpolaris B
Pars caudalis C
A
B
N. mandibularis (V3)
C
Afbeelding 3.2 Schematische weergave van het verloop van pijnbanen vanuit
het gezicht naar de hersenen.
De informatieverwerking in de achterhoorn van het ruggenmerg
wordt schematisch beschreven in de ‘poorttheorie’ van de psycholoog
Melzack en de neuroanatoom Wall. Voortbouwend op het inzicht van
de Nederlandse neurochirurg Noordenbos stelt deze theorie dat het
21
3 Anatomie en fysiologie
schakelneuron (‘wide dynamic range neuron, WDR’) óf prikkels van
dikke afferente vezels, óf die van de dunne afferente vezels doorlaat.
Hiermee worden bekende verschijnselen verklaard, bijvoorbeeld dat
wrijven helpt nadat je je pijnlijk gestoten hebt. Neuromodulatieve pijnbehandeling is op deze theorie gebaseerd.
receptoren
Aß
+
+
WDRneuron
gliacellen
hogere
centra
+
+
nociceptoren
C
Afbeelding 3.3 De poorttheorie van Melzack en Wall vereenvoudigd schematisch weergegeven. Als het ‘wide dynamic range’ (WDR) neuron een signaal
naar hogere centra stuurt, kan er pijn ervaren worden. Het WDR-neuron doet
dit als het voldoende geprikkeld wordt door C-vezels afkomstig van nociceptoren. Het WDR-neuron wordt echter geremd door prikkels van A-bètavezels afkomstig van drukreceptoren. Andere cellen in de glia hebben een versterkend of
juist remmend effect op deze prikkels. Het resultaat kan zijn dat ernstige schade
niet wordt opgemerkt of dat er pijn wordt gevoeld terwijl er in het geheel geen
schade (meer) is.
Een pijnprikkel loopt van de achterhoornneuronen rechtstreeks naar
de motorische voorhoornneuronen, die een flexorrespons teweegbrengen (terugtrekreflex) en via het spinothalamische systeem in het
ruggenmerg naar de thalamus in de hersenen. Daar vindt een splitsing
plaats: naar een deel van de hersenen waar de plaatsbepaling plaatsvindt (de primaire en secundaire somatosensorische cortex) en naar
de delen waar er betekenis aan gegeven wordt (limbisch systeem:
periaquaductale grijs, cortex cinguli anterior, amygdala, basale ganglia, insula, en cortex prefrontalis). Er is ook een systeem dat van de
hersenen naar de neuronen in het ruggenmerg loopt (descenderende
controle). Zoals vrijwel overal in het lichaam beschikken functionele
systemen over terugkoppelingen.
Pijn is een persoonlijke emotie, die alleen kan worden beschreven om
anderen te laten delen in de intensiteit en kwaliteit ervan. Bij baby’s en
mensen met een zintuiglijke of uitingsstoornis kan alleen afgegaan
22
Diagnostiek en behandeling van pijn
6. ontwijkend/
vermijdend
gedrag
5b. emoties
!*
? *
5a. sensibele cortex
cerebri
somatope gewaarwording
4. thalamus
2e schakelstation
2. afferente
A-delta
C-vezels
visceraal
1. trauma/overbelasting
somatisch
3. ruggenmerg
1e schakelstation
- reflexen
- pijn‘poort’
- inhibitie/sensitisatie
neuroom
neuropatisch
artrose
operatief
myofasciaal
trigger point
tendinopathie
Afbeelding 3.4 Schematische weergave van het proces van verschillende pijnprikkels tot gewaarwording en gedrag.
worden op de terugtrekkingsreflex, de contractie van de aangezichtsspieren (m. orbicularis oculi) en vocalisaties (huilen, krijsen).
Samenvattend: bij (dreigende) schade aan het lichaam worden receptoren geprikkeld, die signalen door de zenuwvezels naar het ruggenmerg geleiden. Daar kunnen de signalen worden doorgegeven aan de
hersenen, die plaats en ernst van de schade beoordelen. Daarna volgt
verdere actie.
3 Anatomie en fysiologie
Bijzondere vormen van pijn zijn:
Koliek. Spasmen van gladde spieren als een hol orgaan uitgezet raakt,
meestal door verstopping. De patiënt rolt en beweegt tijdens de zeer
pijnlijke koliekaanvallen. Deze bewegingsdrang is opvallend, juist omdat bij andere pijnlijke aandoeningen beweging wordt vermeden.
Referred pain (gerefereerde pijn). Pijn ontstaat ergens in het inwendige van het lichaam, maar wordt waargenomen aan de oppervlakte op
de huid, op enige afstand van de bron van de pijn. De verklaring is dat
er veel meer zenuwuiteinden op de huid zijn dan inwendig, en dat de
plaatsbepaling in de hersenen plaatsvindt in het grootste gebied.
Fantoompijn (pijn in een lichaamsdeel dat niet meer aanwezig is). Het
is een vorm van deafferentiatiepijn, pijn die ontstaat als de afferente
zenuwvoorziening onderbroken is, zoals na amputatie. Het moet
onderscheiden worden van het fantoomfenomeen, het gevoel dat het
lichaamsdeel er nog zit.
Neuropathische pijn. Pijn die ontstaat als de zenuwen of het centraal
zenuwstelsel beschadigd zijn. Deze pijn wordt beschreven in hoofdstuk 18.
In de basale kernen van de hersenen worden emoties tot expressie gebracht (grimas of het uitroepen van pijn).
3.2
Chronische pijn
In het geval van chronische pijn zijn de verklaringen veel ingewikkelder en moeilijk aan de patiënt uit te leggen. Oorzaken van langdurige
pijn kunnen zijn:
! langdurige ontsteking (reumatoïde artritis);
! langdurige nociceptie (arthrosis deformans);
! zenuwweefselschade (neuropathische pijn);
! ischemische pijn (angina pectoris, claudicatio intermittens);
! langdurige overbelasting (tendinopathie);
! spieroverbelasting (myofasciale pijn);
! sensitisatie;
! regionaal pijnsyndroom.
3.3
Chronische pijn en limbisch systeem?
Chronische pijn is vrijwel altijd complex; dat wil zeggen, er zijn meerdere factoren die tegelijkertijd bijdragen aan de pijn en de pijnbele-
23
24
Diagnostiek en behandeling van pijn
ving. Dat maakt zowel de diagnose als de behandeling multifactorieel.
De prognose van chronische pijn is veel slechter dan die van acute
pijn. Bij chronische pijn is er meer betrokkenheid van het limbische
systeem in de hersenen; hier wordt er betekenis en gevoel aan de waargenomen pijnsensatie gegeven. Angst, depressie, boosheid en andere
emoties kunnen aan de pijnervaring worden gekoppeld.
Om oorzaken van pijn op te sporen, en om bewust te zijn van zaken
die een rol kunnen spelen bij het in stand houden van de pijn, wordt
bij de evaluatie van pijn gebruikgemaakt van een waarschuwingssysteem met rode en gele vlaggen.
Rode vlaggen waarschuwen voor mogelijke oorzaken die opgespoord
moeten worden, voordat er verdergegaan mag worden. Het zijn dus
dwingende signalen.
Rode vlaggen
Verdenking op onderliggende ernstige ziekte, zoals:
! infectie;
! kanker (metastase);
! druk op het ruggenmerg (bloeding, abces);
! vaataandoening (aneurysma, trombose);
! systeemziekte;
! voorgeschiedenis van ernstige ziekte met mogelijk late gevolgen, zoals:
"!! !maligniteit,
"!! !tuberculose.
Indien bij de anamnese van een patiënt met onbegrepen pijn een verdenking op een rode vlag ontstaat dan moet dat (zo snel mogelijk)
worden uitgezocht. Als de pijn een uiting is van een ziekte en er een
oorzakelijke behandeling mogelijk is, dan dient die uiteraard plaats te
vinden. Wanneer dat niet mogelijk is, kan er een behandeling worden
geboden die zich richt op de symptomen. Dat is tweede keus, maar
onder de omstandigheden het beste. Ten onrechte symptomatisch
behandelen betekent dat de diagnose gemist is; vaak een reden voor
de patiënt, of diens familie, om een klacht tegen de behandelaar in te
dienen.
3 Anatomie en fysiologie
Voorbeeld
Een gezonde man van 55 jaar, geen ziekten in de voorgeschiedenis, roker, gaat naar de arts om te klagen over pijn in zijn rug.
Sinds enige tijd heeft hij een hinderlijke pijn in zijn rug, die niet
reageert op paracetamol. Hij wordt verwezen naar de fysiotherapeut. De pijn blijkt tussen de schouderbladen te zitten. Een paar
weken later scheurt het aneurysma in de thoracale aorta, met fatale gevolgen.
Bespreking
Lage rugpijn komt veel voor en is zelden een teken van iets
ernstigs. Hoge rugpijn is echter, bij een patiënt zonder voorgeschiedenis, verdacht voor onderliggende pathologie, zoals in het
voorbeeld ook bleek. Het nalopen van de rode en gele vlaggen
helpt om belangrijke oorzaken en onderhoudende factoren tijdig
te herkennen.
Gele vlaggen
Het voorkomen van de volgende zaken verhoogt de kans op chroniciteit en invaliditeit:
! klachten die:
"!! !langer bestaan
"!! !eerder voorkwamen
"!! !als zeer ernstig worden ervaren
! angst;
! depressiviteit;
! controleverlies;
! catastroferen;
! sterk verminderde activiteiten, werkverzuim;
! afhankelijkheid van passieve behandelwijzen;
! gebruik van niet-effectieve, of excessieve hoeveelheden medicatie.
Gele vlaggen wijzen op eigenschappen en gedrag van de patiënt waarvan de behandelaar op de hoogte dient te zijn om de klachten effectief
te kunnen behandelen. Allen die betrokken zijn bij de behandeling
kunnen ertoe bijdragen de diagnostiek in deze zin volledig te maken.
25
26
Diagnostiek en behandeling van pijn
Voorbeeld
Een vrouw van 35 jaar kan haar werk niet doen vanwege rugpijn.
Drie jaar geleden had zij een hernia met pijn in haar been, die
verdween na een operatie. De rugpijn is gebleven, wisselend van
ernst. Zij denkt nog steeds een hernia te hebben. En dat zegt ook
haar alternatief genezer, naar wie ze wekelijks gaat. Haar artsen
zeggen echter dat ze geen hernia meer heeft, terwijl ze elke dag
rugpijn met een pijnscore van 8 ervaart. Ze neemt paracetamol
tabletten met codeïne, tot tien per dag, zonder dat ze kan zeggen
dat het echt helpt. Ze is er verdrietig van, gaat niet meer naar volleybal en heeft ook geen zin meer in verjaardagsfeestjes. Binnenkort is er een herkeuring waar ze erg tegenop ziet. Ze wil weten
wat ze heeft en een behandeling die haar van de pijn af helpt.
Een geschiedenis zoals in dit voorbeeld is niet zeldzaam. De gele vlaggen betekenen dat er sprake is van chronische en complexe pijn met
ernstige gevolgen. Sommige gevolgen zijn in de loop van de tijd onderhoudend of medeoorzaak geworden, vaak gaat het om een moeilijk te
ontwarren geheel. Een lastig probleem in een dergelijke geschiedenis
is, dat de patiënt de aandacht van de behandelaars voor de gele vlaggen
kan interpreteren als ‘ze denken dat het tussen mijn oren zit’. Oorzaak en gevolg worden omgedraaid. Ten onrechte, de behandelaars
proberen oorzaken en gevolgen in kaart te brengen, maar de patiënt
volgt een simpel oorzaak-gevolg model: ik heb pijn, dat komt ergens
vandaan, als het gevonden is, kan het behandeld worden. Ze moeten
gewoon goed zoeken, liefst met een scan, want daar is het op te zien.
Het vergt goede communicatieve vaardigheden om de patiënt ervan te
overtuigen dat het in het geval van chronische pijn niet zo simpel ligt.
Als dat ondanks alles niet lukt, spreekt men van somatiseren (zie hoofdstuk 7).
Zwart-witdenken: iets is óf lichamelijk, óf psychisch, speelt ons ook
parten. Juist bij het verschijnsel pijn spelen zowel lichamelijke factoren
(receptoren, zenuwen, centrale neuronen, de hersenen) als de beleving
een niet te scheiden rol.
Bij patiënten met chronische pijn kan door lichamelijk en aanvullend onderzoek worden aangetoond dat de receptoren in de huid en
het houdings- en bewegingsapparaat van het betreffende pijnlijke
gebied lagere drempels voor prikkels hebben. Ook kunnen prikkels
bij de voortgeleiding in de zenuwen ‘kruisen’, dat wil zeggen via een
3 Anatomie en fysiologie
andere baan verdergaan. Zo kan er ten onrechte pijn ervaren worden
in plaats van aanraking of lichte druk. Ook in het ruggenmerg kunnen
de neuronen die prikkels naar hogere centra doorsturen hun drempels verlagen, waardoor de gevoeligheid toeneemt. De mate waarin de
patiënt hinder ervaart en de pijn angst en depressiviteit oproept, kan
toenemen. Zulke veranderingen worden neuroplasticiteit genoemd.
Het betekent dat het zenuwstelsel zich continu kan aanpassen aan de
omstandigheden. Chronische pijn kan opgevat worden als een stoornis van het gehele systeem. Behandelingen richten zich erop de stoornis op te heffen of terug te draaien naar normaal functioneren. Chronische pijn op basis van neuroplastische veranderingen in het perifere
en in het centrale zenuwstelsel kan alleen op een multimodale wijze
worden behandeld.
27
Pijnmeting
4
4.1
Inleiding
28
4.2
Pijnmeetinstrumenten
29
4.3
Pijn meten bij kinderen en adolescenten
32
4.1
Inleiding
Pijn wordt voluit gedefinieerd als ‘een onplezierige sensorische en/of
emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met actuele of potentiële weefselbeschadiging, of in dergelijke termen wordt beschreven’. Pijn is dus een subjectieve emotionele ervaring die alleen indirect
meetbaar is.
Alleen de patiënt kan aangeven dat hij pijn heeft en het oordeel van de
patiënt is leidend. Pijn is dus een individuele ervaring, die bovendien
wordt beïnvloed door lichamelijke, psychologische en omgevingsfactoren, zoals voorgaande ervaringen, cultuur, copingstrategieën en
angst. Er vinden complexe interacties plaats tussen lichamelijke, psychologische en sociale factoren. Per pijnprobleem kunnen de verhoudingen tussen deze dimensies anders liggen.
Het is van groot belang om aan de patiënt te vragen of hij pijn heeft, in
plaats van de inschatting van de zorgverlener te volgen. Uit verschillende studies blijkt dat zorgverleners de neiging hebben om pijn te onderschatten en deze onderschatting neemt toe naarmate de klinische
ervaring toeneemt. Dit is een belangrijke reden om meetinstrumenten
in de patiëntenzorg te gebruiken, zodat er een meer objectief beeld beschikbaar is dan de (persoonlijke) inschatting van de hulpverlener.
Het vaststellen en beoordelen van pijn als ‘fifth vital sign’ is fundamenteel voor het identificeren en vervolgen van pijn. Systematisch meten van pijn kan leiden tot een verbetering van pijnbehandeling.
29
4 Pijnmeting
4.2
Pijnmeetinstrumenten
Er is verschil tussen pijnmeten en pijnbeoordeling. Het eerste is gericht op de directe aspecten van pijn, zoals intensiteit, aard, duur en
frequentie. Bij pijnbeoordeling wordt ook gekeken naar de gevolgen
ervan voor het algeheel dagelijks functioneren.
Instrumenten voor het beoordelen van pijn zijn grofweg in te delen in
twee categorieën: unidimensioneel en multidimensioneel. Multidimensionle instrumenten meten naast pijnintensiteit ook kenmerken
van de pijn en de impact van de pijn op het individu. Deze instrumenten worden meestal gebruikt bij chronische (complexe) pijn. Bij
acute pijn en postoperatieve pijn zijn unidimensionele instrumenten
geschikter.
4.2.1
multidimensionele instrumenten
Voor het beoordelen van chronische (complexe) pijn zijn de afgelopen
jaren talloze instrumenten ontwikkeld, en het is niet gemakkelijk er
een simpel en duidelijk overzicht van te maken. Kwaliteit en intensiteit
van de pijn worden gemeten, evenals de mate van functionele beperkingen en de algehele kwaliteit van leven. Er bestaat geen instrument
dat alle aspecten in één keer meet. Afhankelijk van de klachten zal er
gekozen moeten worden voor een bepaald instrument. Bijkomend
probleem is dat de meeste instrumenten niet in Nederland zijn ontwikkeld en dus allemaal vertaald zijn. Dat kan consequenties hebben
voor de psychometrische kwaliteit.
De meest bekende (en gebruikte) in Nederland zijn de McGill Pain
Questionnaire (MPQ), Disability Rating Index (DRI) en de Pain Disability Index (PDI). Dit zijn generieke meetinstrumenten, daarnaast is er
een heel aantal ziektespecifieke meetinstrumenten (zie voor een overzicht Köke et al., 1999).
De MPQ meet kwalitatieve aspecten van pijn. De lijst bevat twintig
subschalen van drie à vier pijnbeschrijvende adjectieven, geordend
in oplopende intensiteit. De patiënt wordt gevraagd de woorden te
kiezen die de pijn op dat moment het beste weergeven. Deze woorden
vertegenwoordigen een sensorische, een affectieve en een evaluatieve
dimensie.
De disabiltity Rating Index (DRI) is een vragenlijst van twaalf items die
door de patiënt zelf worden ingevuld op een Visueel Analoge Schaal
(VAS). De vragen hebben betrekking op drie gebieden van het algemeen dagelijks functioneren: activiteiten dagelijks leven (ADL), dagelijkse fysieke activiteiten en (zware) werkgerelateerde activiteiten.
30
Diagnostiek en behandeling van pijn
De pain Disability Index (PDI) is een vragenlijst van zeven items over
algemeen functioneren, te scoren op een elfpuntsschaal.
Deze meetinstrumenten hebben een goede betrouwbaarheid, de validiteit is redelijk tot goed.
4.2.2
unidimensionele instrumenten
Voor het beoordelen van acute pijn zijn de volgende schalen
ontwikkeld:
! Visueel Analoge Schaal (VAS);
! Numeric Rating Scale (NRS);
! Verbal Rating Scale (VRS);
! Smiley voor kinderen of volwassenen met een uitingsbeperking.
De VAS bestaat uit een horizontale lijn van tien cm met beschrijvingen
van pijn aan beide uiteinden. De nul, aan de linkerzijde van de schaal,
wordt beschreven als ‘geen pijn’ en tien, aan de rechterzijde van de
schaal, als ‘ergst denkbare pijn’. Patiënten wordt gevraagd de mate van
pijn aan te kruisen op de lijn. De afstand van dat punt naar nul in mm
is de mate van de pijn (Melzack en Katz, 2006; Bijur et al., 2001).
geen pijn
0
ondraaglijke pijn
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Afbeelding 4.1 Voor- en achterkant van een VAS.
De VAS is een betrouwbaar en valide instrument voor het vervolgen van
pijn bij de individuele patiënt. De VAS is niet geschikt voor kinderen
4 Pijnmeting
onder de vijf jaar en ook minder geschikt voor ouderen (Melzack en
Katz, 2006).
Onderzoek laat zien dat kleine verschillen op de VAS al statistisch significant kunnen zijn; dit zegt overigens niets over de klinische relevantie ervan (Gallagher et al., 2001).
De Numeric Rating Scale (NRS) vraagt patiënten hun mate van pijn als
getal aan te geven op een schaal van nul tot tien. De nul staat voor geen
pijn en tien voor de ergst denkbare pijn. De NRS kan verbaal en schriftelijk gebruikt worden. De NRS-schalen zijn eenvoudig in het gebruik,
geven consistente resultaten en correleren goed met de VAS. De NRS
is niet zo geschikt voor kinderen onder de vijf jaar en voor ouderen,
omdat hiervoor meer concentratie, coördinatie en begrip voor getallen
gevraagd wordt.
De Verbal Rating Scale (VRS) bestaat uit zorgvuldig gekozen bewoordingen met betrekking tot de intensiteit van pijn, die oplopend gerangschikt zijn in volgorde van intensiteit. De patiënt wordt gevraagd de
bewoording te kiezen die het beste zijn pijn beschrijft. Er zijn meerdere varianten beschikbaar, variërend van vier tot zes woordenschalen:
VRS-4: geen, licht, matig, ernstig, VRS-5: geen, licht, matig, ernstig,
ondraaglijk, VRS-6: geen, heel licht, licht, nogal, ernstig, heel ernstig.
Er is een goede correlatie tussen de VRS en de VAS, maar de VRS is
minder sensitief dan de VAS. De VRS is meer geschikt voor het meten van pijn bij oudere patiënten (Melzack en Katz, 2006; Bijur et al.,
2001).
Relatief nieuw is de aandacht voor pijnmeting in de traumazorg. Het
onderzoek naar valide meetinstrumenten is hier schaars. De VAS en
de NRS komen als betrouwbare meetinstrumenten naar voren bij deze
patiëntengroep.
Er is weinig onderzoek gedaan naar klinisch relevante verschillen in
scores met de NRS. Een NRS-score van onder de vier wordt in het algemeen beschouwd als een adequaat behandelde pijn in de postoperatieve fase en in de klinische setting (NVA-richtlijn, 2003).
De patiënt is de enige die kan aangeven of de pijn voldoende is afgenomen na de behandeling. Het is dus van belang om de vraag naar
de pijnscore te koppelen aan de vraag of de patiënt de pijnstilling als
voldoende ervaart. Een afname van de pijn met dertien mm op de VAS
hoeft dus nog niet te betekenen dat de patiënt adequate pijnstilling
heeft gekregen.
31
32
Diagnostiek en behandeling van pijn
Tabel 4.1
schaal
VAS
Voor- en nadelen van verschillende meetinstrumenten.
voordelen
!gevalideerd
!snel en eenvoudig toe te passen
!minimale scholing vereist voor
afname
nadelen
!scorelijst nodig
!minder geschikt bij kinderen < 5
jaar en ouderen (boven de 67 jaar)
!niet bruikbaar bij visuele of cognitieve problemen
NRS
!verbale versie gevalideerd
!geen scorelijst nodig
!snel en eenvoudig toe te passen
!goede correlatie met VAS
!minimale scholing vereist voor
!taalbarrière kan gebruik beperken
!minder geschikt bij kinderen < 5
jaar en ouderen (boven de 67 jaar)
afname
!bruikbaar bij telefonische triage
VRS
!gevalideerd
!betrouwbaar voor gebruik bij
!beperkingen in onderscheidend
jonge kinderen en ouderen
!taal- en cultuurbarrières kunnen
vermogen
gebruik beperken
4.3
Pijn meten bij kinderen en adolescenten
Pijn bij kinderen en adolescenten wordt veelal onderschat en onderbehandeld. Het is erg lastig voor behandelaars om te bepalen met welke
meetmethoden pijn bij kinderen accuraat te meten is.
In het algemeen zijn self-report methoden valide meetinstrumenten
(Abu Saad en Hamers, 1997).
De ontwikkelingsfase is van groot belang bij het meten van pijn bij
kinderen. Kinderen rond de drie jaar kunnen de ernst van de pijn differentiëren en op een driepuntsschaal de ernst van de pijn aangeven.
Kinderen rond de zeven tot acht jaar beginnen begrip te krijgen van de
kwaliteit van de pijn (Turk en Melzack, 2001). Vanaf dat moment kan
de VAS goed gebruikt worden. Adolescenten hebben nogal eens de
neiging om pijn te ontkennen, vooral in het bijzijn van vrienden.
Veelgebruikte schalen zijn:
! De COMFORT-gedragsschaal; de Nederlandse versie bestaat uit zes
observatie-items: alertheid, kalmte/agitatie, huilen, lichaamsbeweging, spierspanning en gelaatsspanning en daarnaast uit een VASscore: de klinische blik van de verpleegkundige, omgezet in een
VAS-score.
! De Faces Pain Scale, ontwikkeld door Wong en Baker (1998) voor
kinderen rond de drie jaar en ouder.
4 Pijnmeting
! De Oucher Scale, ontwikkeld door Beyer; een etnische zelfrapportageschaal (Kaukasisch, Afrikaans, Amerikaans en Spaanstalig).
! MPQ, ontwikkeld door Melzack in 1971, een vragenlijst die de aard
en frequentie in een lichaamsschema navraagt.
33