Samenvatting Richtlijn Chronische Pijn

Handreiking
Chronische pijn
Handreiking Chronische Pijn
Doelgroep
Ouderen:
- Met pijnklachten ¹
Denk bij veranderingen in gedrag, depressieve klachten, angst, slaapproblemen,
verminderde eetlust, verminderde mobiliteit, verminderde deelname sociale
activiteiten aan pijn als mogelijk onderliggende oorzaak.¹
Diagnostiek
Vraag naar/beoordeel:
Aard, lokalisatie, intensiteit, ontstaan, beloop, duur, prodromen,
¹²³
verergerende/verlichtende factoren inzake de ervaren pijn.
²
- Invloed van rust, beweging en houding op de klachten.
- Gevolgen voor zelfstandig dagelijks functioneren (ADL,IADL), sociale activiteiten.⁴
- Psychosociale gevolgen:angst voor pijn, angst te bewegen, somberheid, onrust,
¹²³⁴
hulpeloosheid/machteloosheid e.d.
- Fixatie op een mogelijke (ernstige) lichamelijke afwijking als verklaring van de
² ⁴
klachten.
²⁴
-
Verlies vertrouwen in behandelaars, conflicten met behandelaars of anderen.
Voorgeschiedenis pijn: eerdere episoden met pijn en het beloop hiervan.²
Medicatiegebruik (huidig en in het verleden) en huismiddeltjes/zelfzorg voor pijn.
-
Voorgeschiedenis algemeen: eerdere episoden van pijn, beloop, eerdere
²
pijnbehandelingen.
Beïnvloedende comorbiditeit: musculoskeletale en neurologische aandoeningen,
¹³
cognitieve stoornissen, slaapstoornissen,
stemmingsstoornissen,
¹ ² ³.
angststoornissen
²³⁴⁵
Woonomstandigheden, sociale situatie
-
-
²
³⁴⁵
Eventuele aanvullende diagnostiek:
Pijndagboek (ernst van de pijn, tijdslijn, motivatie en gedragskarakteristieken)
³
⁵⁶
- Pijnschalen, bijvoorbeeld een visueel analoge pijnschaal (VAS) ¹ ⁵ ⁷
Lichamelijk onderzoek: op indicatie (gericht op lokalisatie, aard, gevolgen voor
functioneren/mobiliteit, comorbiditeit) ²
Evaluatie
Nociceptieve pijn (als gevolg van bestaande of dreigende weefselbeschadiging) ⁷
Neuropathische pijn (als gevolg van beschadiging of dysfunctie van het perifere of
⁷
centrale zenuwstelsel)
Bijvoorbeeld diabetische (poly)neuropathie, postherpetische neuralgie, ‘poststroke’
³⁶⁷
pijn, trigeminus neuralgie
⁷
Gecombineerde pijn: waaronder pijn bij kanker.
⁴⁷
Chronische pijn: pijn die langer dan drie maanden duurt en samengaat met een sterk
⁴
verminderd functioneren.
Uitgangspunten: pijnbeleving is subjectief. Psychische, sociale en culturele factoren
spelen een rol in pijndrempel/pijnervaring, interpretatie en pijnpresentatie/hulpvraag.
Angst, onzekerheid, onrust, eenzaamheid, verveling kunnen de pijn verergeren.
Aandacht, geruststelling, afleiding kunnen de pijn verminderen, maar het doel van de
⁷
behandeling zal vooral gericht zijn op het leren omgaan met de pijn. *expert
Begeleiding
Voorlichting en advisering:
Huisarts/ POH/ wijkverpleegkundige, evt. de ouderenadviseur
- Voorlichting over pijn ² ⁵ ⁸ en de mogelijkheid dat er geen oorzaken of
behandelingen zijn. ²
- Adviezen tav beweging, continueren dagelijkse activiteiten, vermijden bedrust ² ⁴
- Zo mogelijk informatie over een specifieke onderliggende aandoening, dan wel over
onbegrepen lichamelijke klachten. ²
- Besteed aandacht aan functionele, culturele en psychosociale problemen/ in stand
houdende factoren. ⁵
Zelfredzaamheid/ functioneren:
POH, wijkverpleegkundige en ouderenadviseur:
- Motiveren bijhouden of afnemen pijnscore, pijndagboek
- Signaleren van problemen bij zelfzorg, zorgactiviteiten, dagelijks functioneren,
psychosociaal functioneren.
- Motiveren om actief te blijven, ondanks de ervaren klachten.
- Aandragen van hulpmiddelen (stoel in de douche, traplift) en trainingen.
- Informatiemateriaal meegeven over handige websites, rehabilitatie cursussen,
supportgroepen, belangenverenigingen , lotgenotencontact, vrijetijdsbesteding.
- Bespreken van mogelijkheid tot hulp bij boodschappen
(boodschappenbezorgservice of ‘tafeltje dekje’).
- Bespreken van mogelijkheden tot vervoer (‘gehandicapten taxi’)
- Vrijwilligersvervoer, mogelijkheden scootmobiel e.d.
- Motivering van en werken naar zelfstandigheid en zelfmanagement. ⁵
- Adviezen rond aanpassen van leefomgeving.
- Activiteiten om sociaal isolement tegen te gaan.
- Adviseren van zinvolle dagbesteding,
- Voorlichting over mogelijke vergoedingen voor gehandicapten.
- Ondersteunen mantelzorg. *expert
Behandeling
- Behandel indien mogelijk de specifieke oorzaken van de pijn. ² ⁴ ⁵
- Behandel psychosociale factoren die de pijn veroorzaken of in stand houden ⁷
- Kies een behandeling afhankelijk van de lokalisatie, aard en ernst van de pijn en de
veroorzaakte beperkingen.
Medicamenteuze behandeling: zie de bijlage ‘Medicatie-overzicht’
Verwijzing en/of consult
Medisch specialist/ pijnteam:
Verwijzen voor diagnostiek, onderzoek en (multidisciplinaire) behandeling:
- Bij twijfel of onduidelijkheid over de diagnose.⁴
- Bij moeilijk te medicamenteus te behandelen pijn
Psycholoog:
Verwijzen voor psychologische behandeling (gedragstherapie,
ontspanningsoefeningen, gespecialiseerde psychologische ondersteuning):
- Leren omgaan met de pijn.
- Om stress te verminderden. ⁵
- Om attitudes van de patiënt en zijn omgeving te veranderen.⁵
- Om het gevoel van controle van de patiënt over zijn ziekte te vergroten.⁵
Fysiotherapeut:
Verwijzen voor fysiotherapeutische behandeling:
- Om beperkingen te verminderen als gevolg van de pijn of de behandeling. ⁵ ⁸
- Begeleiding bij het uitbreiden van activiteiten naar normaal.²
- Bij een eerdere gunstige ervaring van de patiënt. ⁴
Verwijzing voor voorlichting en adviezen:
- Leren omgaan met de pijn. ⁸
- Stimulering van zelfhulp. ²
- Actief en in beweging blijven. ²
- Evt voor specifieke pijnbestrijdingtechnieken als TENS. ² ⁴ ⁸
Ergotherapie
- Advies, uitleg, eventueel orthesen, leefomgeving.
- Herstellen van noodzakelijke vaardigheden, anders leren handelen, adviseren van
hulpmiddelen, voorzieningen of extra begeleiding en zorg. ⁸
Literatuur
1. Van Den Noortgate N, Zwakhalen S, Dejaeger E. Probleemgeoriënteerd denken in
de geriatrie: de patiënt met chronische pijn. DeTijdstroom;Utrecht;2008.
2. Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo R, Spinnewijn WEM,
Kolnaar BGM. NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn (Eerste herziening). Huisarts
Wet 2005;48(3):113-23.
3. Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC. An interdisciplinary Expert Consensus
Statement on Assessment of Pain in Older Persons. Clin J Pain 2007;23:S1–S43.
4. CBO. Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten. www.cbo.nl 2003
5. CBO. Richtlijn Pijn bij kanker. 2008
6. Davis MP, Srivastava M. Demographics, Assessment and Management of Pain in the
Elderly. Drugs Aging 2003; 20 (1): 23-57
7. M.M. Verduijn, H. Folmer. NHG farmacotherapeutische richtlijn.
www.nhg.artsennet.nl
8. CBO, VRA, NVA. Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom Type-1. www.cbo.nl
2006
Bijlage: Medicatie overzicht ¹¹
Nociceptieve pijn
Aard middel
Dosering
oraal
ParaKortdure
cetamol
nd max
4dd
1000mg
Langdur
end max
5-6dd
500 mg
Nsaid:
Naproxen
2dd 250Ibuprofen
500mg
Diclofenac
3-4dd
400600mg
2-3dd
25-50mg
Dosering
rectaal
2-3dd
1000mg
Wisselende
vertraagde
absorptie!
bijwerkingen
2dd250500mg
3-4dd500mg
2-3dd2550mg
Gastrointestinaal+
Cardiovasculair
Interacties
Bij aanwezigheid
risicofactoren
voor
levenschade
max 2500mg per
dag.
Onder
andere:
Diuretica,
RASremmers,
bètablokker
s,
Anticoagulantia
,
acetylsalicy
l-zuur
GROTE terughoudendheid!
Zo LAAG
mogelijk doseren
Bij lft>70jr
ALTIJD een ppi
toevoegen
(omeprazol
1dd20mg)
Bij asal gebruik
voorkeur
diclofenac.
Vooral bij
ouderen met
chronische pijn
kan dit wenselijk
zijn (consensus).
SSRI:
serotonerg
syndroom,
convulsies:
Combinatie
mijden!
Cave
afhankelijkheid
en onthoudingsverschijnselen;
langdurig
gebruik mijden!
Nsaid+pcm
Zwak opioid:
Tramadol
Opioid:
morfine
Start 24dd50m
g,
Onderho
ud
2dd50200mg
retard
2dd10m
g retard
Escape:
4-5mg
kortwerk
end zn
ieder uur
(basisme
dicatie
met
Obstipatie,
misselijkheid
, duizeligheid
Wisselende/on
volledige
resorptie:
alleen tijdelijk
zn
opmerkingen
Obstipatie:
ALTIJD mild
laxans
toevoegen
Misselijkheid
: zn
kortdurend
antiemeticum
Handhaven pcm
en/of NSAID;
synergie en
opioidsparend
Bij
nierinsufficientie
voorkeur voor
fentanyl:
12ug/uur
pleister, na 3
50%
omhoog
bij >3dd
escape)
Pijn bij
kanker
Aard middel
Pcm/ NSAID
Opioid:
morfine
Neuropathische
pijn
Meest
onderzocht:
TCA’s:
Nortriptyline
(voorkeur bij
ouderen)
Carbamazepine:
bij
trigeminusneuralgie
dgn vervangen
Dosering
Zie
hierbove
n
bijwerkingen
2dd30m
g retard
(of
fentanylpleister
25ug/uu
r)
Zie boven
Start
1dd10
mg, zn
verhoge
n, max
100 mg
Start
2dd100
mg
Slapeloosheid;
niet voor de
nacht
innemen
interacties
Opmerkingen
Start
laaggedoseerd,
verhoog
langzaam zn
Houdt
laaggedoseerd
Colofon
Handreiking chronische pijn is een uitgave van 100. Uw welzijns- en zorgnetwerk.
T (024) 361 82 82 | [email protected] | www.netwerk100.nl
Auteur
Franca Ruikes, huisarts / onderzoeker
September 2011 UMC St Radboud Nijmegen