ZorgSaam leuven - Zorgzaam Leuven

ZorgZaam Leuven
Focus op kwetsbare personen met chronische aandoeningen
2016-2021
1
Kader
❑
ZorgZaam leuven beantwoordt de oproep tot deelname als
pilootproject aan het Plan geïntegreerde zorg voor mensen
met een Chronische Aandoening
❑
“Het doel van de pilootprojecten in het Plan ‘Geïntegreerde
zorg voor een betere gezondheid’ is het uittesten van
●
geïntegreerde zorg voor chronische patiënten
●
binnen een geografisch afgelijnde regio
●
met respect voor de Triple Aim gedachte (zie dia Triple Aim)
●
en met aandacht voor het equity- principe
●
en de levenskwaliteit van de gezondheidsprofessionals”
2
Triple Aim
Terug
naar
Kader
3
Het consortium
Het consortium omvat partners in eenzelfde geografische regio en
voor eenzelfde doelgroep
•
1e lijns-actoren : huisartsen, apothekers, thuisverpleegkundigen,
kinesitherapeuten, enz.
•
2e-lijns-actoren: ziekenhuizen en verschillende medische specialismen
•
partners uit de woonzorg en de thuiszorg
•
overlegstructuren met een representatieve vertegenwoordiging
•
één of meer patiënten-, mantelzorg-, en familieverenigingen
•
SEL / LMN / LOGO
•
Stadsdiensten, OCMW, welzijn
4
48
Oproep
4 maanden
Voorbereiding
Verzamelen
geïnteresseerde
actoren
Oprichten lokaal
consortium
Gedeelde visie
Selectie
Selectie
7 maanden
4 jaar
Conceptualisatie
Opstellen
locoregionaal
actieplan
(business case)
Samenwerking
met coaches
Uitvoering
Implementatie
actieplan
Evaluatie
project (intern
en extern)
en projectcöordinator
Interesseverklaring
Globale evaluatie
Kandidatuur
Uitbreiding
Succesvolle
veranderingen
verankeren
‘Best
practices’
uitrollen en
opschalen
Risicostratificatie
STARTPOPULATIE
De 14 compomenten
1. Empowerment van de patiënt
2. Ondersteuning van de mantelzorgers
3. Case-management
4. Werkbehoud, socio- professionele en socio-educatieve re- integratie
5. Preventie
6. Overleg en coördinatie
7. Extra-/intra- en trans- murale zorgcontinuïteit
8. Valorisatie ervaring van patiënten- en familie- organisaties, ziekenfondsen
9. Geïntegreerd patiëntdossier
10. Multidisciplinaire Guidelines
11. Ontwikkeling kwaliteitscultuur
12. Aanpassing financieringssystemen
13. Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving
14. Change management
7
50
En verder voor de pilootprojecten
➢Faciliterende maatregelen vanuit de
overheden:
• Regelluwte
• Flexibiliteit
• Herschikking budget met Budgetgarantie
• Pre-financiering
• Herinvesteren van efficiëntiewinsten (‘shared
savings’)
8
Doelregio
●
In eerste instantie: De fusiegemeente Leuven
●
Kan tijdens de loop van het project uitgebreid worden naar
randgemeenten
●
Motivatie:
●
●
Grootte doelregio:
●
De doelregio moet liefst tussen de 100.000 en 200.000 inwoners tellen
●
Minimaal 75.000 en Maximaal 300.000
De keuze van de fusiegemeente Leuven vereenvoudigt in de startfase
een aantal contacten (zoals met stadsdienten, OCMW,…)
Aantal inwoners:: 98.466 op 1/1/15 (bron Stad Leuven)
Postcodes : 3000 ; 3010 ; 3001 (3053) ; 3012 ; 3018
Deelgemeentes : Op 1-1-2015 waren er 98.466 inwoners
9
Missie ZorgZaam leuven
Integratie van zorg en welzijn voor mensen met chronische
aandoeningen met focus op hoogkwalitatieve zorg in hun vertrouwde
omgeving
Doelpopulaties:
●
(1) de populatie van kwetsbare personen met multipele chronische
aandoeningen
●
(2) de complexe en multimorbide chronische zieke met risico op
autonomieverlies en kwetsbaarheid
●
(3) de verouderende bevolking versterken in gezonde levensstijl om
evolutie naar chronisch ziek zijn af te remmen
10
Doelgroepen (meer in detail)
●
1° doelgroep: kwetsbare patiënten ten gevolge van 1 of meerdere chronische aandoeningen
●
“Kwetsbaar” betekent dat de persoon zonder hulp van iemand anders niet meer voldoende voor
zichzelf kan zorgen. Zonder actieve terugkerende ondersteuning van een derde persoon dreigen dus
‘negatieve gezondheidsuitkomsten’ zoals functiebeperkingen, ongevallen, verslechtering van de
gezondheid, ziekenhuisopname, opname in een woon-zorg centrum of overlijden
●
2° doelgroep: de personen die een sterk verhoogd risico lopen op kwetsbaarheid ten gevolge van 1 of
meerdere chronische aandoeningen
●
Dit zijn alle personen die reeds een chronische aandoening hebben, die zichzelf nog kunnen
beredderen, maar waarvan we weten dat de natuurlijke evolutie van hun ziekte(s) (dus zonder
medische zorg) hen binnen korte of middellange termijn tot een toestand van kwetsbaarheid kan
brengen. Deze mensen hebben behoefte aan een medisch programma en actieve begeleiding van hun
ziekte (‘disease management’ in het Engels)
●
3° doelgroep: Chronisch Zieken met lage kans op kwetsbaarheid (vb. patiënten met de diagnose
hypertensie, goed gecontroleerd en geen andere risicofactoren) en gezonde mensen, dus ook de
personen die een risico lopen om op termijn een chronische aandoening op te lopen. In feite is dat de
totale bevolking, waarvoor algemene preventie aangewezen is gericht op een gezonde, actieve
levensstijl. Toch kunnen bepaalde gerichte acties naar afgebakende deelgroepen ondernomen worden
(vb. gezonde ouderen, mensen met reeds een chronische aandoening).
11
Stratificatie toegepast op ZSL
Kwetsbare
mensen
Chronisch zieken met
hoge kans op
kwetsbaarheid
Chronisch Zieken met lage kans op
kwetsbaarheid en Gezonde mensen
12
Hoe die kwetsbare personen in kaart
brengen?
●
“Aanmeldingsroutes” met gebruik van specifieke criteria per instroomkanaal
●
Signaal vanuit de patiënt / mantelzorger / omgeving zelf (‘niet pluis’)
●
Signaal vanuit de 1e lijnswerkers (‘niet pluis’)
●
Signaal vanuit de 2e lijnswerkers (frailty, disability)
●
Centrale aanmelding via opzoeking in databanken (statuut Chronische aandoening,
polymedicatie,…)
13
We definiëren 3+1 ‘clusters’ of terreinen
•
•
•
•
•
“LEVENSBHOEFTES”
Spirituele & existentiële behoeftes
Verwachtingen en eigen ideeën
Sociale behoeftes
Welzijn
Inclusief “projet de vie” of “vroegtijdige zorgplanning”
•
•
•
•
•
•
•
•
“Autonomie & zelfredzaamheid behoeftes”
Zelfzorg en omgaan met ziekte en kwetsbaarheid
Psychologische behoeftes
Health literacy
Empowerment
“ZORGBEHOEFTES”
Tevredenheid over de zorg
Biologische behoeftes
Optimalisatie van de medische zorg
Zorgprogramma’s (‘disease management’)
-
-
Management van het project
Implementeren
Beheren (organisatie,
financiën,…)
Faciliteren
Integreren
Aansturen
Evalueren
14
Draft Schema ZZL
Meetsystemen
Optimalisatie van zorg en welzijn
Centrale Databank
0°de lijn
Geïndividualiseerd therapeutisch project, zorgplan en
zorgdoelstellingen
Nadruk op zelfredzaamheid & empowerment
Zorgzame wijken: in kaart brengen, afstemmen…
1° lijn
Kwetsbare mensen
Centrale
aanmelding
Mantelzorgnetwerk
Inclusie
Professioneel zorgnetwerk
Zorg en welzijn rond de individuele patiënt opbouwen
2° lijn
Integratie zorg/welzijn 1° lijn
Filter-criteria
Centrale
search
Welzijnsdiensten op elkaar afstemmen
Doelgroepen
Case management
1. Kwetsbare mensen met chronische
aandoeningen
Optimalisatie zorg
2. Hoog risico op kwetsbaarheid
Zorgpaden & transmurale communicatie, seamless
care
3. Laag risico en algemene populatie
15
Medicatiebeheer
Populatiemanagement & zorgprogramma’s