Document

AANMELDINGSFORMULIER STAGE
SOCIAAL PEDAGOGISCHE HULPVERLENING
Een ingevuld formulier kunt u per e-mail inleveren bij de afdeling Externe Betrekkingen: [email protected]
Door te dubbelklikken op de selectievakjes in het aanmeldingsformulier kunt u deze in- of uitschakelen.
GEGEVENS ORGANISATIE
Naam organisatie:
Afdeling:
Bezoekadres:
Postadres:
Postcode/plaats:
Telefoon algemeen:
Website:
Contactpersoon:
Dhr./mevr.:
Functie:
Telefoon contactpersoon:
E-mailadres:
INFORMATIE OVER DE ORGANISATIE
Korte beschrijving van de organisatie
Wat is de missie en visie
van de organisatie?
Wie is de
cliënt/cliëntgroep van de
organisatie?
Wat is de leeftijd van de
cliënt/cliëntgroep?
Wat is de problematiek
van de cliënt/
cliëntgroep?
Korte beschrijving van
de afdeling.
Teamsamenstelling.
interdisciplinair
multidisciplinair
INFORMATIE OVER DE STAGE
Voor welk leerjaar is de
stage?
leerjaar 1 (4 uur per week)
dinsdag
woensdag
leerjaar 2 (8 uur per week)
woensdag
donderdag
leerjaar 3 (30 uur per week / 4 dagen)
Taken en werkzaamheden van de student
Wat zijn de taken en
werkzaamheden van de
student?
Graag zo uitgebreid
mogelijk omschrijven.
Is de praktijkbegeleider
een afgestudeerde
agogisch geschoolde
hbo’er?
ja
nee
Functie-eisen:
Selectiecriteria:
Verplichte Verklaring
Omtrent het Gedrag
nodig? (VOG)
Aantal stageplaatsen:
ja
nee
leerjaar 1:
Verdeling, indien gewenst: dinsdag:
woensdag:
leerjaar 2:
Verdeling, indien gewenst: woensdag:
donderdag:
leerjaar 3:
Stagevergoeding:
(optioneel)
Sluitingsdatum:
Sollicitaties via:
e-mail
telefonisch contact
anders, nl.: