Standpunt-Nieuwe-Influenza-A-NVOG

Standpunt NVOG
Nieuwe Influenza A (H1N1) en zwangerschap/lactatie
10 augustus 2009
Toevoeging aangaande vaccinatie
28 augustus 2009
en
23 september 2009
Introductie
Het RIVM heeft op 6 augustus 2009 aan alle artsen in Nederland een brief gestuurd met de
mededeling dat er wereldwijd inmiddels honderdduizenden besmettingen met Nieuwe
Influenza A (H1N1) zijn en dat na de zomerperiode in Nederland een toename van het aantal
gevallen wordt verwacht, met een hoogtepunt in het najaar van 2009. In de brief worden
adviezen gegeven op het gebied van diagnostiek, meldingsplicht en indicaties voor
behandeling met antivirale middelen. Omdat zwangerschap en lactatie bijzondere
categorieën vormen heeft de NVOG besloten daarover separaat te adviseren.
Zie voor achtergrondinformatie www.rivm.nl en met name de daar in pdf-formaat opgenomen
Leidraad voor infectiepreventie in ziekenhuizen tijdens de pandemie met nieuw influenza A
(H1N1) en Advies neuraminidaseremmers bij pandemie
Patiënten met een hoge verdenking op of een bewezen H1N1-infectie moeten alleen in het
ziekenhuis komen als er een bijzondere (extra) reden voor is. Bij zwangeren kan koorts een
reden zijn voor nadere diagnostiek die alleen in het ziekenhuis kan plaatsvinden (o.a. CTG
en echo). Ook kunnen zwangere vrouwen, als ze (mogelijk) een H1N1-infectie hebben om
andere redenen dan die infectie in het ziekenhuis moeten zijn. Triage daarvoor kan niet altijd
en alleen thuis door een huisarts / verloskundige plaatsvinden. Tenslotte dienen zwangeren
in het derde trimester in geval van (hoge verdenking op) H1N1-infectie antivirale middelen te
krijgen.
De triage van zwangeren met een (verdenking op) H1N1-infectie, de procedures bij het
ontvangen van deze patiënten in het ziekenhuis / op de afdeling verloskunde en de
behandelingsadviezen worden hieronder beschreven.
Op 17 augustus 2009 heeft de Gezondheidsraad het advies Vaccinatie tegen pandemische
influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en prioritering aangeboden aan de minister van VWS.
In hoofdstuk 5 van het advies worden groepen genoemd die in aanmerking komen voor
vaccinatie, waaronder bepaalde categorieën zwangeren en zorgverleners. Omdat er niet
expliciet over de zwangere hulpverlener wordt geadviseerd heeft de NVOG het RIVM
verzocht hierover nog separaat te adviseren, hetgeen is gebeurd middels een
raadpleegronde onder de betrokken deskundigen.
In de laatste paragraaf van dit standpunt wordt op vaccinatie ingegaan en er wordt in
beschreven dat er naar aanleiding van een vervolgberaad van de deskundigengroep op 15
september 2009 een uitbreiding van de indicatie wordt aanbevolen voor zwangeren in het
tweede en derde trimester zonder bijkomende risicofactor, zoals verwoord in een brief van
de Gezondheidsraad / RIVM aan de Minister van VWS op 17 september 2009.
Indien er de komende weken of maanden ontwikkelingen zijn die een wijziging van het
onderhavige NVOG standpunt nodig of wenselijk maken zal die zo snel mogelijk worden
doorgevoerd.
AJvL 20090923
1
(Telefonische) melding van een (mogelijk) H1N1-geïnfecteerde zwangere
Deze melding kan komen van een huisarts, een verloskundige, een zwangere zelf of iemand
die voor haar belt. Een melding zal in de regel terechtkomen bij het secretariaat (binnen
kantooruren) of de verpleging (buiten kantooruren). Van belang is dat degenen die het eerste
contact vormen weten dat ze in deze gevallen dienen door te verbinden met de
dienstdoende arts:
- Bij bekende patiënte (elektronische) dossier erbij, indien niet bekend NAW en alle andere
gegevens zoals gebruikelijk noteren, met name ook zwangerschapsduur.
- Vragen naar klachten of reden voor ongerustheid.
- Koorts (oortemperatuur of rectaal gemeten, liefst met een digitale thermometer)? Hoe
lang al?
- Koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, moeheid, droge hoest, diarree? Hoe lang al?
- Zijn er zieken in omgeving met (verdenking op) H1N1-infectie?
- Buitenlands bezoek in de laatste 2 weken? Zo ja, waar?
- Indien alleen melding van een contact: hoe en wanneer?
Beleid bij een melding
- Indien er door/over een zwangere alleen een contact met een H1N1-patiënt wordt
gemeld: uitleggen dat het vooralsnog om een milde griep gaat, die voor gezonde
zwangeren geen extra risico oplevert. Voor zwangeren met aandoeningen als
longziekten, HIV-infectie of een andere afweerstoornis, bij medicatie voor
systeemaandoeningen, een BMI >40, etc. geldt dat ze wel een verhoogd risico hebben.
Voor deze laatste categorie geldt: indien zelf niet ziek maar wel contact, dan gedurende 7
dagen twee keer per dag de temperatuur op te nemen met een digitale thermometer.
- In geval van koorts (>38ºC) / ziekte kunnen zwangeren onder de 28 weken contact
opnemen met hun huisarts om te laten beoordelen of ze griep hebben. In geval van griep
hoeft er in deze gevallen in principe geen ziekenhuisbezoek te volgen en kan een
eventueel geplande afspraak verzet worden tot 7 dagen nadat ze klachtenvrij zijn. Indien
de huisarts wel een reden aanwezig acht om een patiënte in deze situatie te verwijzen
volgt vanzelfsprekend die verwijzing direct.
- In geval van koorts (>38ºC) / ziekte ≥28 weken, of voor 28 weken en behorende tot een
risicogroep, dan in onderling overleg tussen huisarts en gynaecoloog wel verwijzing voor
consult.
- In geval van (sterke verdenking op) H1N1-infectie bij een zwangerschapsduur >28 weken
en gedurende de gehele zwangerschap bij een bijkomende risicofactor wel antivirale
medicatie (zie hierna).
- Bij koorts wordt aan alle zwangeren koortswerende medicatie aanbevolen (zie hierna).
- Indien een zwangere met een (verdenking op) H1N1-infectie moet worden opgenomen of
poliklinisch gezien moet worden, dan moeten isolerende maatregelen worden genomen
conform de geldende ziekenhuisprotocollen daaromtrent.
- Overleg in geval van twijfel over wat te doen of te laten altijd met viroloog en eventueel
ook met het RIVM.
Indicaties voor behandeling met antivirale medicatie
1. Vrouwen met een (sterke verdenking op) H1N1-infectie en een zwangerschap ≥28 weken
(diafragmahoogstand).
2. Vrouwen met een (sterke verdenking op) H1N1-infectie en een meerlingzwangerschap of
anderszins een zodanig positieve discongruentie, dat ze vergelijkbaar zijn met de onder 1
genoemde categorie.
3. Vrouwen met een (sterke verdenking op) H1N1-infectie en een zwangerschap met een
bijkomend risico, zoals (niet limitatief):
 Afwijkingen / functiestoornissen aan de luchtwegen (o.a. astma)
AJvL 20090923
2








Acute of chronische stoornis van de hartfunctie.
Diabetes mellitus.
Chronische nierinsufficiëntie. Ook als er behandeld wordt met hemodialyse en
chronische ambulante peritoneale dialyse.
Status na niertransplantatie.
Recente beenmerg- of orgaantransplantatie.
Verstandelijke handicap in intramurale voorzieningen.
Verminderde weerstand tegen infecties in het algemeen:
o Patiënten met a- of hypogammaglobulinaemie., zoals Bruton’s X-linked
agammaglobulinaemie; common variable immunodeficiency; en de
hypogammaglobulinaemie secundair aan chronisch lymfatische leukemie;
Morbus Kahler stadium II-III;
o Behandeling met anti-CD20 Mab zoals Rituximab.
o Patiënten met een defect van hun cellulaire afweer, zoals na allogene
beenmergtransplantatie; Morbus Hodgkin (de eerste 5 jaren na een
behandeling inbegrepen);
o Langdurige lymfopenie na chemotherapie of gebruik van Mab zoals ATG en
OKT3; langdurig gebruik van glucocorticosteroïden (of cumulatieve dosis van
equivalent van 1000 mg prednison) of methotrexaat;
o HIV-patiënten; gebruik van anti-TNFalpha Mab (Infliximab, Etanercept of
Adalimumab) in combinatie met methotrexaat; en
o Patiënten na solide orgaantransplantatie die een immuunmodulerende of
suppressieve therapie ondergaan.
o Zwangeren die een behandeling met corticosteroïden wegens dreigende
vroeggeboorte krijgen
Sterk obese patiënten (BMI>40)
Medicatie bij (sterke verdenking op) H1N1-infectie
- Antivirale medicatie in de vorm van oseltamivir (Tamiflu®), 75 mg 2dd gedurende 5
dagen. Starten binnen 48 uur na klachten (koorts!). NB: als er bij de risicocategorie in het
1e trimester een reden is om te behandelen, dan is daarvoor geen contra-indicatie.
- Er is geen indicatie voor profylactische behandeling met antivirale medicatie.
- Koortswerende medicatie in de vorm van paracetamol, 500 mg tot 6dd.
Positie van de (zwangere) zorgverlener
Voor de niet-zwangere zorgverleners zij verwezen naar de algemene richtlijnen hieromtrent
(ziekenhuisprotocol, RIVM).
Voor de zwangere huisarts, specialist, verloskundige, verpleegkundige, doktersassistente,
etc. gelden bijzondere omstandigheden. Indien zij niet tot een bijzondere risicocategorie
behoren gelden in het 1e en 2e trimester geen bijzondere maatregelen, anders dan de
gebruikelijke. In het derde trimester wordt geadviseerd contact zo mogelijk te voorkomen,
hetgeen dan kan betekenen dat een zwangere huisarts in het 3e trimester geen huisbezoek
doet bij (verdenking op ) H1N1-geïnfecteerden en dat in de kliniek die contacten door nietzwangere collegae worden gedaan.
Lactatie
Er is geen reden om de borstvoeding te staken in geval van een (verdenking op) H1N1infectie. De gebruikelijke hygiënische maatregelen zijn van kracht, een mondkapje kan
overwogen worden. Kolven indien er toch vrees blijft bestaan voor besmetting of wanneer
een moeder zich erg ziek voelt kan een optie zijn.
AJvL 20090923
3
Als een moeder antivirale medicatie moet gebruiken dient te worden beseft dat die in de
borstvoeding overgaat. Er is onvoldoende informatie over de eventuele schadelijkheid ervan,
maar er zijn zelfs in de USA reeds adviezen gegeven om de borstvoeding gewoon te
continueren. Desgewenst kan worden besloten om de vijf dagen dat de antivirale medicatie
duurt tijdelijk te kolven en borstvoeding niet te geven, maar tijdelijk op kunstvoeding over te
gaan.
Meldingsplicht
In de eerder genoemde brief van het RIVM wordt gewezen op de aangepaste meldingsplicht:
vanaf 15 augustus 2009 alleen nog patiënten met Influeza die op grond van de ernst van het
ziektebeeld zijn opgenomen in een ziekenhuis of eraan zijn overleden.
Wat betreft de melding van eventuele bijwerkingen van antivirale medicatie: bij Lareb kunnen
net als anders de eventuele bijwerkingen worden gemeld, nu de medicatie mogelijk op
grotere schaal gebruikt gaat worden is melding eens te meer van belang.
Vaccinatie
Er zijn op dit moment nog geen vaccins Influenza A/H1N1 2009 beschikbaar, naar
verwachting zal dat in oktober 2009 wel het geval zijn. Het zullen geadjuveerde vaccins zijn,
dat wil zeggen vaccins waaraan een stof is toegevoegd om de immuunreactie te versterken.
Op 10 augustus 2009 is er een deskundigenberaad gehouden over de doelgroepen en
eventuele prioritering van vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009. Op 15
september 2009 is er een vervolgberaad geweest. De deskundigen raden algehele
vaccinatie van de Nederlandse bevolking niet aan, wel bevelen ze vaccinatie aan van de
volgende (risico-)groepen:
 Personen met een medisch risico conform de indicatie voor de jaarlijkse
seizoensgriepvaccinatie, en alle gezonde 60-plussers.
 Zwangere vrouwen uit een medische risicogroep, maar dan alleen tijdens het tweede
en derde trimester van de zwangerschap.
 Gezondheidszorgpersoneel met mogelijk direct contact met patiënten uit de eerder
gedefinieerde medische risicogroepen.
 Gezinsleden en mantelzorgers van mensen met een zeer hoog risico op ernstige
ïiziekte en sterfte door griep.
 In aanvulling hierop bevelen de deskundigen aan om de vaccinatie ook beschikbaar
te stellen aan gezonde zwangeren in het 2e en 3e trimester, gezien het
gerapporteerde verhoogde risico in deze groep. De deskundigen wijzen hierbij op het
belang van goede voorlichting aan zwangeren.
De doelstelling van vaccinatie van zorgverleners is de aan hun zorg toevertrouwde patiënten
te beschermen, de individuele bescherming is secundair. Vaccinatie kan niet worden
afgedwongen. Over de plaats van de zwangere zorgverlener is onder de deskundigen die
het advies Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en
prioritering hebben opgesteld een additionele peiling uitgevoerd, toen nog niet was besloten
alle zwangere in het 2e en 3e trimester het vaccin aan te bieden. Toen werd gesteld dat
zwangere zorgverleners het vaccin wel aangeboden dienden te krijgen. Nu in het laatste
beraad van 15 september 2009 is besloten het vaccin voor alle zwangeren in het 2e en 3e
trimester beschikbaar te stellen, is die expliciete melding van zwangere zorgverleners in dat
kader niet meer nodig.
Overigens is het zo dat de deskundigen stellen dat het vaccin beschikbaar moet zijn voor
zwangeren in het 2e en 3e trimester (dat impliceert nog niet een advies dat ook te doen) en
dat er goede voorlichting gegeven moet worden. De kans op onduidelijkheid en grote
individuele variatie in counseling hieromtrent is groot en om dat te voorkomen is het
wenselijk om er toch een advies van te maken, conform hetgeen elders wordt gedaan.
AJvL 20090923
4
Vanzelfsprekend dient een individuele afweging te worden gemaakt of de vaccinatie ook
daadwerkelijk gegeven moet worden. Voor een zwangere zorgverlener kan die afweging
anders zijn dan voor een andere zwangere. Ook de fase van de zwangerschap waarin de
vaccinatie aan de orde zou moeten zijn kan van invloed zijn op de afweging, die zal in de
aterme fase anders zijn dan in het 2e trimester.
Tot nu toe zijn er geen negatieve effecten bekend van vaccineren van moeders die
borstvoeding geven. Ook voor het komende vaccin wordt gesteld dat het tijdens lactatie
veilig gegeven kan gaan worden.
Als er gevaccineerd gaat worden zal dat met twee doses, met een interval van drie weken,
gebeuren. Ontraden wordt vooralsnog het gelijktijdige toediening van het (ongeadjuveerde)
seizoensgriepvaccin, dat geïndiceerd is voor zwangeren die tot een medische risicogroep
behoren en dat in de gehele zwangerschap mag worden toegediend. Voor de groepen die
ook voor die vaccinatie in aanmerking komen zullen dan drie prikmomenten nodig zijn. Eerst
de vaccinatie voor de seizoensgriep, dan met een interval van twee weken de eerste
vaccinatie Influenza A/H1N1 2009 en dan met een interval van minimaal 3 weken de tweede
vaccinatie daarvan.
Conclusie vaccinatie pandemische Influenza A/H1N1 2009 en zwangerschap/lactatie
 In het 1e trimester van de zwangerschap niet vaccineren.
 Na een vaccinatie 8 weken lang contraceptie/niet zwanger worden.
 Vaccinatie voor alle zwangeren in 2e en 3e trimester geïndiceerd en niet meer alleen
de zwangeren met een bijkomende risicofactor en de zwangere zorgverlener.
 Vaccinatie tijdens lactatie geen bezwaar.
AJvL 20090923
5