2013 Uro-gynacologie

3e Post EAUN Meeting
Britt van Etten – Debruijn
Gynaecoloog
Martini ziekenhuis
Groningen
Urogynaecologie
-
Inleiding
Anatomie
Prolaps
POPQ
Urineverlies
TOT / TVT
Conclusie
Inleiding
Veel vrouwen bezoeken de gynaecoloog
met klachten van verzakking,
urineverlies en soms incontinentie voor
ontlasting
Subspecialisme
Anatomie
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.
Anatomie
Clitoris
Hymen
Plasbuis
Vagina
Anus
Anatomie
baarmoeder
endeldarm
blaas
anus
vagina
rug
plasbuis
buik
Anatomie
Boventitel wit arial
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.
Normale anatomie
Wat is de bekkenbodem?
•Botten
•Spieren
•Steunweefsel
Botten
Oppervlakkige bekkenbodemspieren
Uitwendige sluitspier anus
Uitwendige sluitspier plasbuis
Diepere spieren
•Onderaan bekken grote opening
•Grotendeels ‘gevuld’ door spieren
•Dragen de inwendige organen
•Sluiten en openen de ‘gaten’:
•Plasbuis voor plassen en continentie
•Schede voor vrijen en baren
•Anus voor ontlasten en continentie
•Organen ook gedragen door steunweefsel
Steunweefsel
Steunweefsel draagt met botten en spieren bij aan continentie en steun van de organen:
•Bindweefselplaten:
soort hangmatten ‘dragen’ organen
•Bindweefselstrengen:
soort touwen ‘hangen’ organen
Blaas en endeldarm rusten op bindweefselplaten
Bindweefselplaten soort hangmat
Baarmoeder ‘hangt’ aan bindweefselstrengen
Plasbuis ligt ook op een dikke ‘streng’
Verzakking en incontinentie?
Schade aan bekkenbodemspieren leidt tot toegenomen belasting van steunweefsel. Hierdoor ook schade aan steunweefsel en dus minder steun van organen:
“alles blijft minder goed op zijn plaats”.
Resultaat: klachten
(bijv. incontinentie en verzakking).
Schade door o.a.
Te grote druk op bekkenbodem:
•Bevalling(en)
•Zwaar tillen
•Veel persen (obstipatie)
•Overgewicht Zwakke bekkenbodem:
•Beschadigd spier‐ of steunweefsel door bevalling enz.
•Aanleg (‘in de familie’)
•Weefsel of spierziekte
•Gestoorde bloedvoorziening (suikerziekte, roken enz)
De baring – de schade
2,5 cm
9 cm
9 cm
•Opening is 2,5 cm vs hoofd 9 cm
•Spieren rekken erg uit
•Kleine of grote spierschade
Spierschade
Prolaps
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.
Verzakking (prolaps)?
Uitzakken van een orgaan via de schede door schade aan bekkenbodem
Verzakking (prolaps)
• 7% wordt ooit voor prolaps geopereerd
• 20% twee keer
• Chronische ziekte
• Voorzijde van de schede: blaas
• Midden: baarmoeder
• Achter: endeldarm
Normaal
Blaasverzakking
Baarmoederverzakking
Endeldarmverzakking
Klachten
Door het ‘balletje’ (mechanisch):
•Zwaar en vervelend gevoel
•Droogheid of kleine wondjes van slijmvlies
•Moe gevoel in bekken, rug of buik
•Angst, onzekerheid (sporten, zwemmen, vrijen)
•NB: kan niets kapot gaan!!
Klachten
In de functie:
1. Plassen: moeite met plassen of juist incontinent, vaak plassen, vaak blaasontsteking
2. Ontlasting: moeizaam, ondersteunen met vingers, obstipatie (kip en ei), soms juist incontinentie
3. Seks: geen zin, pijn
Behandeling van prolaps
I Verzakte orgaan terugduwen:
ring of pessarium.
II Verbeteren van spierweefsel en kleiner maken van de opening: (a) bekkenbodemoefeningen
(b) fysiotherapie
(c) operatief ‘vernauwen’
III Herstellen van steunweefsel:
a) versterken of vervangen van bindweefselplaten
b) inkorten of vervangen van bindweefselstrengen
Behandeling: ring, ofwel pessarium
(terug duwen van de prolaps)
•
•
•
•
•
Ring houdt de prolaps tegen
Balletje niet naar buiten
Minder klachten, moet leven verbeteren
Kan operatie voorkomen of uitstellen
“Niet geschoten is altijd mis”
Ring, ofwel pessarium
Behandeling: bekkenfysiotherapie
(opening kleiner maken)
•
•
•
•
Bekkenbodem grotendeels spieren
Spieren sterker maken
Gat kleiner
Minder verzakking, betere uitkomst ring/operatie
Behandeling: bekkenfysiotherapie
(opening kleiner maken)
•
•
Wel veel trainen en het goede trainen!
Niet voor iedereen weggelegd
Behandeling: operatief
(herstellen steunweefsel)
• Bindweefselplaat (hangmat) waar organen op rusten herstellen: plastiek of inhechten matje
• Bindweefselstrengen waar baarmoeder aan hangt vervangen of inkorten: fixatie of verwijderen van de baarmoeder
Behandeling: plastieken
• Reven van bindweefsel plaat
• Voor‐ of achterwandplastiek
Behandeling: implantaat (“matje”)
Vervangen van bindweefsel platen/strengen
Implantaten – MESH of matje
• Zoektocht naar minder betere operatie, minder recidieven
• In hernia chirurgie vrijwel standaard implantaat
• Voordeel: minder recidief
• Nadeel: grotere ingreep, meer risico, krimp MESH, expositie implantaat
• Regel: eerlijke voorlichting, i.p. alleen bij recidief
Behandeling: verstevigen banden
(via schede)
• Baarmoeder verwijderen en banden waar baarmoeder aan vastzat op top schede hechten en inkorten
• Baarmoedermond verwijderen en banden inkorten en verstevigen
Behandeling: fixatie via schede
Fixatie van de baarmoeder of schede met hechtingen
Behandeling: fixatie via buik
(kijkoperatie of open buikoperatie)
Fixatie van de baarmoeder of schede met matje
Behandeling:
verwijderen baarmoeder
• Schilderij op grond zetten bij losse spijker
• Niet direct logisch of noodzakelijk
• Toch wel succesvol
• Wens van patiënt zeker een rol
Voordelen operatie
1.
Geen klachten meer van balletje (weer lopen, fietsen, vrijen)
2.
Beter plassen
3.
Betere ontlasting
“Ik durf weer meer en ben blij dat ik het gedaan heb”
Houd wel rekening met
1.
Misselijkheid, pijn, bloeduitstorting
2.
Niet direct kunnen plassen
3.
Incontinentie
4.
Erosie, chronische pijn (bij matje)
5.
Prolaps kan terugkomen (20% opnieuw operatie)
“De eerste 3 weken vielen me tegen”
Kortom
1.
Operatie is geen makkelijk trucje
2.
Vergt inzet van patiënt en hulpverleners
3.
Risico’s
4.
Grotendeel nadien erg tevreden
POPQ en onderzoek bij POP
Standaard met volle blaas en in
steensnede ligging
http://www.bardurological.com/pop-q/pop-q.aspx
http://www.bardurological.com/user/login.aspx
POPQ en onderzoek bij POP
POPQ versus Baden Walker
http://www.bardurological.com/pop-q/pop-q.aspx
POP-Q
POP-Q: meest betrouwbare maat
9 punten:
voor, midden, achter, divers
POP-Q: 3x3 tabel
Begin
TVL, GH en
Pb
Onder
Valsalva:
C en D
Genitale Hiatus
Midden
meatus urethra
tot
commissura
posterior
Perineum hoogte
Commissura
posterior tot
midden
anus
TVL, cervix (C) en fornix post (D)
TVL:
fornix posterior
tot hymen
Onder
valsalva:
C en D
Voorste Compartiment
a=anterior
Punt Aa (A anterior)
Punt 3 cm
proximaal van
hymen op
voorwand
(urethravesicale
overgang)
Punt Ba (B anterior)
Diepste punt
op de voorzijde
Hier:
Aa=Ba
Achterste Compartiment
p=posterior
NB
POPQ meet
achterwand slecht
Punt Ap (A posterior)
Punt 3 cm
proximaal van
hymen op
achterwand
Punt Bp (A posterior)
Diepste punt
op de
achterwand
Ap=Bp
Alles in 3x3 tabel
9 punten: 3x3 tabel
9 punten: 3x3 tabel
Urineverlies
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.
Ongewild verlies van urine
(incontinentie)
Ongeveer 10% van de vrouwen heeft veel last van urine incontinentie
Ongewild verlies van urine
(incontinentie)
• Inspanningsincontinentie of stressincontinentie: sluitfunctie van de blaas is onvoldoende
• Aandrangsincontinentie of urge‐incontinentie: Blaasspier is overactief (OAB: OverActieve Blaas)
• Overloopblaas, reflexblaas enz
Wat is een stressincontinentie?
1.
Het ongewild verlies van urine bij inspanning
2.
Druppels of scheutjes urineverlies bij hoesten, lachen, verstappen, lopen
3.
Blaas sluit onvoldoende af
Hoe komt stressincontinentie?
Vaak schade aan ophangsysteem
van de plasbuis,
soms sluitspier die minder werkt
Wat is een urge-incontinentie?
1.
Het ongewild verlies van urine bij aandrang
2.
Onvoldoende tijd om wc te bereiken
3.
Meestal scheutjes urineverlies of verlies van de hele plas, vaak plassen, ook ‘s nachts
4.
Bij deur, onder de douche, bij horen kraan
5.
Blaas trekt te snel samen (overactief)
Hoe komt urge-incontinentie?
• Veel over onbekend
• Te snel aandrang door te vroege prikkel uit
de blaas (‘gevoelige’ blaas, blaasontsteking,
verzakking, andere afwijking)
• Te snel aandrang door ´gevoelig´ brein
Stress Incontinentie
Urge Incontinentie
Sluitfunctie slecht
Blaas overactief
Bij inspanning
Bij aandrang
Lopen, lachen, tillen
Nood, kraan, deur
Druppels, scheutjes
Scheutjes of meer
Soms iets vaker plassen
Erg vaak plassen, ‘s nachts
Fysiotherapie, operatie
Fysiotherapie, medicijnen
Behandelingen
• Life-style (drinken, afvallen, stop roken)
• Bekkenfysiotherapie, gedrag
• Blaas leegplassen voor activiteit
• Goed opvangmateriaal en/of tampon
• Medicamenten (vooral bij urge-incontinentie)
• Operatief (vooral bij stressincontinentie)
Operatie bij stressincontinentie
• Herstellen van onderlaag van de plasbuis
• Plasbuis wordt bij drukverhoging weer dichtgedrukt tegen de onderlaag
TVT (‘bandje)
TOT of TVT-O (‘bandje’)
Bulking materiaal
Voordelen operatie
1.
Veel minder last van incontinentie bij inspanning
2.
Bij ‘bandje’ 94% verbetering, 80% veel of heel veel beter
3.
70% geen of minder dan eens per week incontinentie
“Ik durf weer te wandelen en te sporten”
Houd wel rekening met
1. Niet direct kunnen plassen
2. Moeilijker plassen, meer tijd
3. Toename van de aandrang
4. Pijn (in lies), soms chronisch
5. Erosie
“De eerste 2 weken vielen me tegen”
TVT / TOT
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.
Tension-free Vaginal Tape
•Proefschrift
•Steven Schraffordt Koops
•2000-2001 809 vrouwen geincludeerd
•30% van alle TVT in NL in die periode
•Prospectieve cohort studie max 3 jaar
•Anatomisch en functioneel resultaat
•41 ziekenhuizen
•53 gynaecologen
TVT: complicaties
• Peroperatief 6,2%
– Blaasperforatie 3,5% (Lit: 3-14%)
– Laesie urethra 0% (Lit: 0-1%)
– Meer dan 300 ml bloedverlies 1,2%
(Lit: 0-4%)
– Laesie v. iliaca int en laparotomie (1x)
TVT: complicaties
• Postoperatief 21%
–
–
–
–
–
–
–
Meer dan 1 complicatie 3,7%
Hematoom 3,4% (Lit: 0,5-2,4%)
Koorts 0,1% (Lit: 0,6-0,8%)
UWI 0,7% (Lit: 0-22%)
Tape erosie 0,2% (2 jaar; Lit: 0-1,7%)
CAD > 24 uur 15% (Lit: 4-20%)
TVT geknipt vanwege
ledigingsproblemen, erosie of infectie
1,6%
TVT: complicaties
• Risicofactoren
– Eerdere prolaps chirurgie (OR 2,9; 1,27,1)
– Algehele anesthesie (OR 4,1; 2,0-8,5)
(vs locaal)
– Lokaal met sedatie (OR 0,4; 0,1-0,9) (vs
spinaal)
– Opleidingsziekenhuis (OR 0,6; 0,4-0,9)
– Tweede 10 OK’s (OR 1,9; 1,1-3,3)
TVT: factoren voor succes
•
Heeft u wel eens urineverlies bij
lichamelijke inspanning, hoesten of niezen
•
•
•
•
64% succes (alleen vragenlijst 66%)
+: Ervaring operateur
-: Algehele anesthesie
Niet: gecombineerde ingreep
TVT: Quality of life
• Exclusie: eerdere of
gecombineerde OK
• Klachten kunnen tot 2 jaar
postoperatief verbeteren
• 5-8% OK geen enkel succes
TVT: effect bij eerdere OK
• Geen verschil tussen eerder antiincontinentie, prolaps of
gecombineerde OK
• Geen verschil tussen geen OK en
eerder OK voor wat betreft
functionele uitkomst
• Wel meer complicaties
TVT: urge incont. en OAB
•
Overall minder UI en OAB
•
De novo urge incontinentie 11%
•
De novo over actieve blaas 3%
•
Negatief invloed op kwaliteit van leven
•
Vooral preopeatief urge-incontinentie en
rectocele at risk (OR 2,6 en 2,4)
•
Ook deze groep wel verbetering van kwaliteit
van leven na TVT
•
Bij gecombineerde incontinentie 23% hielden
UI, maar 77% verbeterden de UI klachten
TVT: gecombineerde
ingrepen
• Droog geen verschil (68%)
• Verbetering 20% vs 28% (alleen
TVT)
• Geen statistische verschillen, maar
de TVT alleen groep iets betere
scores
TVT: obstructieve mictie
•
•
•
•
•
> 24 uur CAD 11%
Obstructieve mictie 26%
25% “nogal” tot “ernstige” hinder
Ook zij betere QUALY dan preop
Na 2 maanden 41% abnormale
flow-rate en 9% meer dan 100 ml
residu
Conclusies
• TVT geeft grote verbetering op
kwaliteit van leven
• Relatief veilige procedure
• Vooral algehele narcose en
ervaring operateur invloed op
uitkomst
• Meeste UI en OAB klachten
verdwijnen of verbeteren na TVT
Titel
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.
Titel
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.
Titel
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.
Titel
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.
Titel
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.
Titel
Deze dia kopiëren en plakken dan heb je
de goede kleur en logo er altijd in
staan.