Botulinetoxine-a - Prof. Dr. Karel Everaert

BOTULINTOXINE-A INJECTIES BIJ BLAAS OVERACTIVITEIT
Prof Dr K. Everaert, Functionele urologie, UZ-Gent
Inleiding
Blaasoveractiviteit is een aandoening die in belangrijke mate de levenskwaliteit van de mens
kan verminderen. Het komt evenveel voor bij de man als bij de vrouw en het komt ook voor
bij kinderen. De kans om er last van te hebben stijgt met de leeftijd (ongeveer 1/3 bij 65plussers). Wanneer men een overactieve blaas heeft dan trekt de blaas onverwachts samen. Er
is dus geen controle meer van de hersenen. Door deze onwillekeurige samentrekkingen klaagt
de zieke van plotse heftige aandrang om te gaan plassen waarbij men angst krijgt om urine te
verliezen en men dus bijna niet anders kan dan z’n activiteiten te staken en naar het toilet te
gaan. Vooral de aandrang en angst die hierbij ontstaat, is de drijvende motor van de ziekte en
is verantwoordelijk voor de dalende levenskwaliteit. Immers, deze angst jaagt de zieke naar
het toilet, doet hem/haar minder drinken en verkleint daardoor progressief de blaas waardoor
de aandoening nog verslechtert. Uiteindelijk geraakt de zieke geïsoleerd en kan hij/zij amper
nog de woning verlaten. Daarenboven zal door een kleiner wordende blaas de zieke ook meer
en meer s ’nachts zijn/haar bed moeten verlaten en geraakte zijn/haar nachtrust verstoord.
Wanneer de blaas krachtiger samentrekt dan de sluitspier resulteert deze aandoening in
urineverlies van het drangtype en soms s ‘nachts in bedplassen als men niet tijdig gewekt
wordt. De behandeling bestaat uit kinesitherapie, blaastraining en medicatie. De medicatie
helpt slechts een beperkt aantal mensen en gaat gepaard met bijwerkingen waardoor maar een
beperkt aantal ze blijft gebruiken. De volgende stap is de blaaspacemaker die de overactiviteit
onderdrukt. Als ook dat faalt (of niet mogelijk is) dient een blaasvergroting (inhechten van
een stukje darm in de blaas) te worden uitgevoerd of een blaas-stoma (buikzakje voor urine
zoals soms na kankeroperaties) worden geplaatst. Er is dan ook noodzaak aan een tussenstap.
Botulinetoxine-A (BTX) is een krachtig zenuwgif dat de zenuwgeleiding blokkeert zodat
zowel verlamming van spieren als bijvoorbeeld blokkeren van pijnprikkels optreedt. Op deze
wijze kunnen we bijvoorbeeld spasticiteit van de ledematen behandelen, rimpels doen
verdwijnen (verlammen onderhuids spiertjes) maar ook blaasspasticiteit onderdrukken.
Anderzijds kan migraine worden behandeld en kan men drangklachten voor mictie zonder
blaasspasmen (prikkeling) onderdrukken. BTX wordt sinds 1989 erkend voor gebruik bij de
mens en sinds 1999 voor blaasspasmen. BTX blaasinjecties zijn nu een erkende behandeling
voor de behandeling van blaasklachten. Er zijn meerdere producenten van BTX maar enkel
Botox® is erkend voor de urologische indicatie.
Indicaties
Alle mensen met een overactieve blaas die niet tevreden zijn van de medicatie, kinesitherapie
en blaastraining komen in aanmerking voor deze behandeling.
Doordat BTX de blaasspier verlamt kunnen plasproblemen ontstaan waardoor patiënten hun
blaas soms niet meer kunnen leegplassen. Wanneer men niet meer kan plassen moet de patiënt
zijn blaas leegmaken met een sonde tot het product voldoende is uitgewerkt en het plassen
herneemt. Er zijn patiënten waar we problemen kunnen verwachten, bijvoorbeeld patiënten
die al op voorhand een slecht samentrekkende blaas (hoog bejaarden, suikerzieken,…) hebben
of een vernauwing ergens in het plaskanaal (bv prostaatlijders, mensen met een uiterst
gespannen sluitspier,…).
Er zijn ook zeer uitzonderlijke patiënten met spierziekten of zeer hoge verlammingen (die bv
amper kunnen ademen) waarbij men zeer voorzichtig moet zijn omdat de BTX zich
uitzonderlijk wat verder verspreid in het lichaam met alle gevolgen van dien. Bij andere
zieken met een overactieve blaas vormt dit geen probleem.
Pre-injectie onderzoekingen
In afwachting van de licentie en betere omlijning van de indicaties voor deze behandeling is
een urodynamisch onderzoek absoluut noodzakelijk. Vooral groepen met slechtere
blaaskracht of met vernauwingen op het plaskanaal kunnen zo goed worden opgespoord. Een
urodynamisch onderzoek is een niet pijnlijk onderzoek in gynaecologische houding waarbij
een fijne sonde (ongeveer een slappe macaroni) in het plaskanaal wordt gebracht. Via dit
slangetje vult men de blaas en meet men drukken die de overactieve blaas bewijzen. Men
meet de druk die de blaas kan produceren tijdens het plassen en men kan vernauwingen
berekenen. Verder moet ook een urine-analyse gebeuren om een infectie, stenen of kanker uit
te sluiten.
Technische aspecten van een BTX injectie
BTX injecties kunnen perfect op ambulante basis onder lokale verdoving worden uitgevoerd.
Men verdooft het plaskanaal met een verdovende gel en de blaas door via een dunne sonde
een waterige oplossing van een verdovingsmiddel in te spuiten. Na een 30 à 60-tal minuten
plaatsen we vervolgens doorheen het plaskanaal een kijkinstrument (cystoscoop) en met een
fijne naald die door het kijkinstrument wordt opgeschoven wordt het medicament ingespoten
op 10 -tot 30 tal injectieplaatsen. Zo een algemene narcose noodzakelijk is gebeurt de
behandeling in dagkliniek.
Herinjecties
De klachten van een overactieve blaas verdwijnen 48u tot 2 weken na de injectie, afhankelijk
van allerlei factoren. Het effect blijft behouden gedurende 4 -tot 14 tal maanden na de injectie
maar volgens de literatuur zijn herinjecties gemiddeld nodig om de 5 à 10 maanden. Bij quasi
alle publicaties is de herinjectieperiode langer dan zes maand.
Complicaties
Complicaties zijn uiterst zeldzaam en zijn van lokale of systemische aard. Een veralgemeend
botulisme met spierzwakte werd enkel gezien met hogere dosissen. Volgens een review
artikel komt dit eerder voor met Dysport® dan met Botox® maar het kan met beide. Dit is
uiterst zeldzaam.
Een andere, vervelende complicatie is urineretentie (niet kunnen plassen). Urineretentie, die
sondage vereist bij mensen die voordien normaal konden plassen wordt gerapporteerd tussen
de 6% en is de meeste gevallen van korte duur. Bij de meeste patiënten met verlammingen
(rolstoelgebonden patiënten) die worden behandeld met BTX stelt dit geen probleem omdat
zevoordien reeds sondeerden. Goed informeren is dus zeer belangrijk.
In ongeveer 5% van de injecties wordt urineweginfectie (blaasontstekingen) gezien. Daarom
wordt meestal rond de operatie enige desinfectie gegeven. Minder belangrijk is ook
voorbijgaande hematurie (wat bloed in de urine) die doorgaans de volgende dag is verdwenen.
Besluit
In conclusie is een Botulinetoxine-injectie een erkende en veilige therapie bij patiënten die
goed geselecteerd werden. BTX-injecties dienen te worden voorgesteld aan patiënten met een
overactieve blaas als conservatieve maatregelen falen en vooraleer wordt overgegaan tot meer
majeure heelkunde zoals blaasvergrotingen of stoma’s. De behandeling kan plaatsvinden
onder lokale anesthesie of onder algemene narcose in dagkliniek. Urodynamica en urine
analyse is noodzakelijk vooraleer over te gaan tot injectie.