Microsoft Word - praktijk ANAMNESE FORMULIER


PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Geboortedatum:
Telefoon/GSM:
E-mail adres:
Huisarts:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Specialist:
Andere behandelaars:
Beroep/school/opleiding:
Hobby’s, sport:
Gezinssamenstelling:

THE LIFE STORY
Beschrijft de zwangerschap van uw moeder, het verloop van de zwangerschap, de
geboorte, de borstvoeding, het eerste levensjaar.
Beschrijft uw huidige fysieke, mentale en emotioneel staat en eventuele symptomen en
klachten.
Wanneer zijn ze (de klachten) begonnen? (acuut, chronisch, chronisch terugkerend)
Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke?
Waren er bijzondere gebeurtenissen die tegelijkertijd met het begin van de klachten
plaatsvonden? (ongeluk, operatie, narcose, zwangerschap, problemen met tanden,
vaccinaties, infecties, verhuizing, renovatie, reizen, psychische stress)
Zijn de symptomen meer/minder aanwezig afhankelijk van het weer, seizoen, tijdstip
van dag/nacht, thuis/werk, binnen/buiten?
Wat heeft u tot nu toe aan de klachten gedaan?
Beschrijft uw relatie met uw eigen lichaam.
Beschrijft uw menstruatiecyclus.

DIAGNOSTIEK
Eerdere ziekte
Komen er in uw familie erfelijke ziekten voor. Zo ja welke?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Check
-hoge koorts
ja/nee
- orgaantransplantatie
ja/nee
-anemie en leukemie
ja/nee
-bloedingen
ja/nee
-gevorderde diabetes
ja/nee
- gebruik van stollingsremmers
ja/nee
-hartstoornissen
ja/nee
-metalen implantaten
ja/nee
-extreme vermoeidheid
ja/nee
-zwangerschap
ja/nee
-hemofilie
ja/nee
-pacemaker
ja/nee
Ontlasting
Diarree
ja/nee
Constipatie
ja/nee
Kleur
Slijm in ontlasting
Bloed in ontlasting
Frequentie ontlasting keer
ja/nee
ja/nee
per week/per dag
Structuur hard/brijig/dun
Urine
Pijnlijk plassen
Veel urine / plassen
ja/nee
ja/nee
Weinig urine/plassen
ja/nee
Moeite met plassen‘s
ja/nee
Nachts veel plassen
ja/nee
Kleur
Geur
Slaappatroon
Slaapt u snel in
Slaapt u goed door
ja/nee
ja/nee
Wordt u uitgerust wakker
ja/nee
Wordt u voortijdig wakker
ja/nee
Wordt u wakker door de nacht
ja/nee
Zo ja, hoe laat?
………………………….
Eetgewoonten
(Heeft u een dieet, eet u varkensvlees, hoe is uw suikergebruik, wit/bruin brood,
boter/olie, gebruikt u een magnetron, kant en klare maaltijden/vers, hoeveel fruit,
eetlust (goed/matig/slecht))
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Drinkgewoonten
Koffie
ja/nee
Hoeveelheid per dag………………………..
Thee
ja/nee
Hoeveelheid per dag………………………..
Water
ja/nee
Hoeveelheid per dag………………………..
Alcohol
Ja/nee
Eenheden per dag/week………………….
Welke medicijnen, homeopathische middelen, vitaminen, mineralen, gebruikt
u?
Neemt u a.u.b. de medicijnen die u gebruikt mee naar het consult!
Rookt u?
ja/nee
Operatie? (welke, wanneer) ……………………………………………………………………………………………………………..
Ongeluk? Zo ja wat voor soort ongeval?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Flinke val?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gebit
(Amalgaam) Vullingen/bruggen/kronen/wortelkanaalbehandeling gehad/
prothese/plaatje/(verstands-)kiezen verwijderd/ontstekingen/anders.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Drugs?
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bent u ingeënt tegen:
Pokken
ja/nee
Rode hond
ja/nee
DKTP
ja/nee
HIB
ja/nee
BMR
ja/nee
Tyfus
ja/nee
Griep
ja/nee
Tuberculose (B.C.G.)
ja/nee
Was u naar het buitenland geweest? Zo ja, waar? Hoe lang? Hoe lang geleden?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Geef een cijfer voor uw huidige staat van gezondheid tussen 1 en 10.
……………………
Hartelijke bedankt voor uw delen. Uw gegevens zijn in vertrouwelijke handen. Zijn
worden niet besproken met derden.
A.U.B. geen alcohol, geen koffie en zwarte thee, 6 uur voor en na de behandeling.