patientenfiche - Acupunctuur Someren

Code
Vragenlijst ter voorbereiding eerste bezoek Karsmakers en Feith.
Naam en voorletters :
Adres :
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer :
Mobiel:
Geboorte datum :
Geslacht :
BSN:
1ste bezoek aan onze praktijk?:
Met deze vragenlijst krijgt u inzicht in welke vragen we gaan stellen tijdens het eerste
consult. Om het gesprek vlot te laten verlopen vragen we u om deze ingevulde lijst mee te
brengen of door te sturen naar ons emailadres.
Mocht u liever ter plekke met ons de vragen doornemen kan dit natuurlijk ook.
Binnen onze praktijk hebben wij een geheimhoudingsplicht, uw gegevens worden
vertrouwelijk behandeld.
Hoofdklacht.
Korte uitleg over uw klacht. Denk aan locatie, wanneer speelt het op en hoe vaak.
Hoe lang bestaat de klacht al? Kunt u de klacht aan een gebeurtenis koppelen?
Ziet u hiervoor een specialist zoals arts of fysiotherapeut?
Andere problemen, klachten.
1
Lichaam.
Heeft u het over het algemeen koud of warm?
Voelt u zich fit of moe?
Heeft u zware ledematen?
Heeft u huidaandoeningen? Heeft u jeuk?
Heeft u gezwollen voeten, tintelingen of een doof gevoel in de ledematen?
Zijn er gewrichtsklachten? Zijn de gewrichten gezwollen of warm?
Heeft u rugklachten?
Heeft u koude handen en/of voeten?
Borst en buik.
Voelt u zich kortademig?
Heeft u wel eens het gevoel dat er iets in de keel zit wat u niet kan wegslikken?
Heeft u het gevoel dat uw hart op hol slaat?
Heeft u een opgeblazen gevoel?
Heeft u het gevoel alsof er een strakke band om uw borstkas zit?
Hoofd.
Is er hoofdpijn? Wanneer speelt het op en waar zit de hoofdpijn?
Welke soort pijn ervaart u? Bonkend, stekend, zeurend, borend.
Wat doet de pijn verminderen? Druk, warmte, koude, rust.
Heeft u last van duizeligheid? Wanneer speelt dit op?
Zweten.
Zweet u overdag of ‘s nachts ?
Op welke plaatsen zweet u ?
Zweet u ook zonder inspanning?
Hoe ruikt uw zweet?
2
Eten en drinken.
Hoe is uw eetlust?
Volgt u diëten?
Geeft u de voorkeur aan de warme of koude voeding?
Heeft u dorst?
Geeft u de voorkeur aan warme of koude dranken?
Heeft u last van braken?
Heeft u last van aften, bloedend tandvlees of van uw tanden?
Ontlasting en urine.
Heeft u dagelijks ontlasting?
Is de ontlasting hard of zacht?
Moet u nadat u ontlasting heeft gehad de toiletborstel gebruiken?
Ruikt uw ontlasting?
Heeft u last van winderigheid?
Heeft u last met plassen?
Is de urine licht of donker, helder of troebel?
Moet u ’s nachts eruit om te plassen?
Emoties.
Ervaart u last van bepaalde emoties?
Denk aan; verdriet, boosheid, frustratie, piekeren, besluiteloosheid, heimwee, angst, stress,
onzekerheid, doorzettingsvermogen, somberheid of depressiviteit.
Slapen.
Heeft u last van slapeloosheid?
Kunt u moeilijk in slaap komen of heeft u moeite met doorslapen?
Wordt u op een bepaalde tijd wakker?
Heeft u dromen of nachtmerries?
3
Oren en ogen.
Heeft u last van oorsuizen?
Heeft u in andere opzichten last van uw gehoor?
Heeft u wel eens zwarte vlekjes voor de ogen, droge ogen of tranende ogen?
Heeft u in andere opzichten last van uw ogen of zicht?
Gynaecologie.
Hoe verloopt uw menstruatie of hoe verliep deze?
Denk aan; duur, kleur van het bloed en hoeveelheid bloed, met of zonder klontjes,
pijnklachten voor tijdens of na de menstruatie, regelmatigheid, stemming.
Gebruikt u anticonceptiemiddelen?
Heeft u last van vaginale afscheiding? Wat is de kleur en geur hiervan?
Zwangerschap?
Overgang?
Beroep en vrijetijd.
Wat is uw beroep?
Heeft u hobby’s?
Wat is uw inspanning tijdens werk/ hobby? Zit u veel, moet u veel tillen, denken, lopen,
bukken.
Hoe zijn de arbeidsomstandigheden? Bijvoorbeeld airco, koelruimte.
Overige.
Gebruikt u genotsmiddelen? Denk aan roken, drank en drugs.
Gebruikt u medicijnen? Denk aan bloedverdunners, antibiotica, de pil.
Heeft u ooit in het ziekenhuis gelegen/ geweest?
Bent u wel eens geopereerd? Alleen antwoord Ja/Nee
Denk ook aan tandartsbehandelingen.
Overige opmerkingen:
4