Verpleegkundige aspecten

Fecale incontinentie
Nursing augustus 2003
Fecale incontinentie
Verlies van beheersing, beheersing van verlies
Tekst: Elisa Jolink
Bij ongewenst verlies van ontlasting komen verschillende behandelingen in aanmerking.
Gebruik van opvangmateriaal volgt pas als laatste middel. Een overzicht van wat er mogelijk is.
Het is een beetje een vreemd onderwerp om over te praten. Toch moeten cliënten en patiënten
letterlijk met de billen bloot op het moment dat professionele zorgverleners zich met hun wel en wee
gaan bemoeien. ‘Hoe vaak heeft u ontlasting?’ wordt ineens een normale vraag.
Bij ieder gezond mens hoort een bepaald ontlastingspatroon: defecatie met een zekere regelmaat.
Patronen met een frequentie van driemaal per dag tot driemaal per week worden als normaal
beschouwd. Voordat je kunt vaststellen of er sprake is van een abnormaal of ongezond patroon, let je
op de frequentie én op het gevoel van tevredenheid of ontevredenheid dat de persoon in kwestie
daarover heeft.
Verlies van beheersing
Fecale incontinentie, soms ook encopresis genoemd, is het verlies over de willekeurige beheersing
van de stoelgang. Veel voorkomende oorzaken zijn aangeboren afwijkingen aan het laatste deel van
de darm of de sluitspier, neurologische aandoeningen als cva, dementie of hersentumor; chronische
darminfecties (zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa); neurogeen darmlijden bij bijvoorbeeld
dwarslaesie, spina bifida of multiple sclerose. Bij vrouwen die jarenlang een moeilijke stoelgang
hadden en langdurig hard moesten persen bij de toiletgang kan op latere leeftijd een rectale prolaps
ontstaan. Ook dit gaat gepaard met ongewild verlies van ontlasting.
Actief verwijderen
Patiënten met een neurologische aandoening hebben vaak blijvend last van fecale incontinentie.
Omdat de oorzaken niet zijn weg te nemen, bestaat de verpleegkundige doelstelling uit het
verminderen van bijkomende klachten. Dit kan door bijvoorbeeld tijdig actief de ontlasting te
verwijderen: manueel of door laxeren met orale laxantia, laxerende zetpillen, microklysma’s of
klysma’s. Hierdoor treedt tussentijds verlies van ontlasting vaak niet meer op. Bij veel patiënten is dit
een haalbaar doel. Soms is ondanks regelmatig laxeren toch het gebruik van =resorberend materiaal
(inleggers of broekjes) noodzakelijk. Patiënten met neurogeen darmlijden (dwarslaesie, spina bifida,
multiple sclerose) zijn vaak zo goed in te stellen op een laxeerschema dat het dragen van
incontinentiemateriaal niet nodig is.
Darm spoelen
Een manier om actief de ontlasting te verwijderen is het spoelen (irrigeren) van de darm. Hierbij loopt
een tot twee liter water op lichaamstemperatuur met behulp van een spoelset (plastic waterreservoir
met slang) of met een elektrische pomp via de anus de darm in. Vooral patiënten met neurogeen
darmlijden hebben baat bij deze behandelvorm. Sommige instellingen passen deze behandeling ook
toe bij mensen met chronische obstipatieklachten. Andere vinden dat er bij deze patiëntengroep nog
te weinig duidelijk is over de effecten op de langere termijn.
Hoewel er nog weinig wetenschappelijk onderzoek naar de technieken en effecten is gedaan, is
duidelijk dat de resultaten in de beginperiode meestal positief zijn. Joke Beekman,
incontinentieverpleegkundige in revalidatiecentrum St. Maartenskliniek in Nijmegen, heeft de laatste
jaren patiënten begeleid die een elektrische pomp gebruiken. ‘Sinds vier jaar passen we deze therapie
nu toe. Maar alleen bij die patiënten bij wie andere, minder ingrijpende maatregelen geen of
onvoldoende effect hebben. We doen het alleen als iemand toch last blijft houden van incontinentie
tussendoor of bijvoorbeeld veelvuldige heftige buikkrampen heeft of frequente obstipatie. Anders is
deze drastische maatregel niet nodig.’
Ten opzichte van de gewone spoelset biedt de elektrische pomp een paar voordelen: de patiënt kan
zelf de inloopsnelheid instellen; de pomp regelt automatisch de watertemperatuur; de pomp hoeft niet
hoog gehangen te worden maar kan op de grond of een tafel staan.
Patiënten moeten dagelijks of om de dag spoelen. Hoe ervaren ze dat? Joke Beekman: ‘Het is niet
niks. Je bent toch zeker gemiddeld een uur bezig. Zo’n twintig minuten met het laten inlopen van het
water, en vervolgens zo’n veertig minuten tot een uur zittend op het toilet om te wachten tot er niets
Nursing, augustus 2003
Fecale incontinentie
meer uit de darmen komt. In een gezin betekent dat toch dat iemand ’s ochtends of ’s avonds geruime
tijd de badkamer bezet houdt. Of wat dacht je van het maken van uitstapjes. Het is altijd een kwestie
van goed uitzoeken waar je bijvoorbeeld met vakantie terecht komt. Geschikte sanitaire
voorzieningen, een werkend stopcontact en een passende adaptor zijn onontbeerlijk.’
De meeste patiënten zijn als ze eenmaal goed ingesteld zijn op het spoelen, tussendoor ‘droog’. Joke:
‘Maar voordat dat gevoel van zekerheid er is, en voordat ze het zonder incontinentiemateriaal durven
te stellen, zijn de meeste mensen een half jaar verder. Er zijn patiënten die voordat ze starten met
darmspoelen al twintig jaar incontinentiemateriaal gebruikten. Het is dan niet zo verbazingwekkend dat
het even duurt voor ze ‘zonder’ de deur uit durven gaan.’
Andere behandelingen
Vaak is incontinentie ook tegen te gaan met minder ingrijpende behandelingen. Laxeermiddelen
kunnen helpen als iemand af en toe feces verliest door bijvoorbeeld een verminderde beheersing van
de kringspier (er is dan meestal wel controle, maar niet altijd).
Als een verstoorde darmfunctie de oorzaak is van de incontinentie, is het voorkómen van obstipatie
belangrijk. Dat kan door vezelrijke voeding en voldoende vocht. Hierdoor nemen de darmen
voedingsmiddelen beter op, wat incontinentie kan verminderen. Als incontinentie met obstipatie
gepaard gaat, is een mild laxeermiddel als lactulose geschikt. Het kan langdurig zonder bijwerkingen
gebruikt worden.
Een andere behandelingmogelijkheid is biofeedbacktraining, een methode die ook bij behandeling van
urine-incontinentie toegepast wordt. De training is alleen mogelijk bij mensen bij wie de sfincter nog
enigszins functioneert en die bovendien nog rectaal gevoel hebben. Meestal geeft een fysiotherapeut
deze training. De patiënt leert het aanspannen en ontspannen van de externe sfincter zo veel mogelijk
te beheersen. Naast kringspierbeheersing leert de patiënt het aandranggevoel te herkennen. Gebruik
van een rectale sonde maakt deel uit deze training. De sonde registreert het effect van aanspanning
en ontspanning van de kringspier. De patiënt kan dat tijdens het oefenen op een beeldscherm zien.
Operatief ingrijpen kan bij letsel aan de sfincter zorgen voor een geheel of gedeeltelijk herstel van de
sfincterfunctie. Letsel kan bijvoorbeeld ontstaan na een bevalling. Ook anale verkrachting kan
sfincterletsel tot gevolg hebben.
Opvangmateriaal
Pas als een behandeling onvoldoende resultaat oplevert of als er geen behandeling mogelijk is, is
opvangmateriaal aangewezen. Soms zijn anaaltampons geschikt. Deze kunnen bijvoorbeeld het
gevoel van zekerheid vergroten bij zwembadbezoek of een dagje uit. Een anaaltampon is niet altijd
bruikbaar; sommige mensen persen de tampon ongewild uit. Anaaltampons moeten zo min mogelijk
‘standaard’ gebruikt worden, vindt Joke Beekman. ‘Op zich is het een probaat middel om af en toe te
gebruiken, maar het maskeert het normale ontlastingspatroon. Je hebt geen correct beeld meer van
wat er aan fecesproductie is en op welke momenten. Het zou alleen een standaard hulpmiddel
moeten zijn voor patiënten bij wie alle andere behandelopties geprobeerd zijn zonder goed resultaat.’
Ten slotte is absorptiemateriaal, zoals inlegbroekjes, het allerlaatste middel om bij incontinentie te
gebruiken.
Anamnesevragen
Om de best mogelijke zorg te kunnen afspreken, komen bij de anamnese- of evaluatie de volgende
vragen aan de orde:
* Hoeveel ontlastingsverlies heeft u per keer? Een veeg, een beetje of veel?
* Hoe vaak en op welke tijdstippen is dit het geval? Dagelijks, niet dagelijks? Overdag of ‘s nachts;
hoeveel keer per dag/nacht?
* Hoe is de vorm van de ontlasting? Stevig/vast, zacht of dun?
* Zijn er factoren die de incontinentie beïnvloeden? Denk hierbij aan voedingsgewoonten,
vochtinname, operaties aan de darmen, infecties in het verleden.
* Hoe is de conditie van de huid op billen, stuit, perineum, rondom de anus? Is deze geïrriteerd, rood
en schilferig, vochtig en week, gevoelig?
Extra deskundigheid
Ook als je geen incontinentieverpleegkundige in consult kunt roepen, is het nodig extra aandacht aan
het incontinentieprobleem te besteden. In de thuiszorg zijn behalve de huisarts ook de apotheker en
de medische speciaalzaak deskundig bij dit soort problemen. Omdat zij de opvangmaterialen leveren,
hebben sommige een medewerker in dienst die gespecialiseerd is op dit gebied. Dat geldt ook voor de
verschillende producenten van opvangmateriaal.
Nursing, augustus 2003
Fecale incontinentie
Aandachtspunten bij darmspoelen
Patiënten die hun darm spoelen zijn gewend dit zelfstandig doen. Als je eens iemand hierbij moet
helpen, let dan op de volgende punten:
* Doe warm water in het reservoir. Bij te koud water is de kans op collaberen groter.
* Als het inlopen van het water enige tijd duurt: zorg ervoor dat er warm water bij de hand is,
bijvoorbeeld in een thermosfles.
* Vul het reservoir met iets meer water dan nodig is om te spoelen: dit dient om de slang te vullen.
* Vul voor het inbrengen van de conus eerst de slang met water; dit voorkomt dat lucht uit de slang in
de darm ingebracht wordt.
* Verminder de inloopsnelheid van het water als er tijdens het spoelen veel water lekt of als de
gebruiker last heeft van buikkrampen.
* Doe wat vaseline aan de tip van de conus, dit vermindert de kans op lekkage tijdens het inlopen en
voorkomt beschadiging van de anus.
* Probeer het spoelschema zo af te stemmen dat de gebruiker continent is tussen het spoelen door,
geen (buik)klachten heeft en er geen obstipatie optreedt. Bij voorkeur is dit om de dag of indien
mogelijk drie keer per week, zodat er ‘spoelvrije’ dagen zijn.
* Het belangrijkste bij alle laxeer- en/of spoelschema’s is het inbouwen van regelmaat; dus laxeren of
spoelen op vaste momenten op de dag. Spoelen alleen op momenten dat er klachten zijn, geeft op
den duur zelden het gewenste effect.
Incontinentie door obstipatie
Obstipatie en incontinentie zijn nauw gerelateerd aan elkaar, hoewel het om ogenschijnlijk twee totaal
verschillende zaken gaat. Ze beïnvloeden elkaar en gaan soms samen: door een obstructie in de
darmen vindt er verstoorde absorptie plaats en kunnen hoeveelheden dunne ontlasting langs de
obstructie een weg vinden. Het beeld ontstaat van diarree, dikwijls met incontinentie, terwijl de
obstipatie de hoofdoorzaak is.
Nursing, augustus 2003