Notities les 5 en 6

Les 5 en 6 Klinische psychodiagnostiek II
Psychosen – 5/10 en 6/10 – Stijn Vanheule
Leerstof:
Er is ook een syllabus. De bedoeling is dat de slides met lesnota’s naast de teksten uit de syllabus
worden gelegd. Tijdens de lessen is het niet gelukt alle slides af te werken. De onbehandelde slides
zijn geen studiestof voor dit vak! Parallel is ook het hoofdstuk “de forclusietheorie” uit de syllabus
hier geen studiestof. Alle andere teksten uit de syllabus zijn dat wel. De teksten moeten doorgelezen
worden en het is aangeraden dat je erin allerlei zaken aanduidt, ook wat niet vermeld werd in de les.
Op het examen worden zaken getest die zowel in de les als in de artikels aan bod kwamen.
Examen:
Er zou gevraagd kunnen worden naar het ‘mentaal automatisme’. Het zou dan de bedoeling zijn dat
het antwoord zowel weergeeft wat gezegd werd in de les, eventueel met een voorbeeldje, als wat
Darian Leader erover schreef in ‘Wat is waanzin?’. Hoewel prof. Vanheules duiding sterk overlappend
is met die van Darian Leader, wordt er toch verwacht beide te verwerken in het antwoord.
Het examen Klinische psychodiagnostiek II zal in de trend zijn van het examen Klinische
psychodiagnostiek I. Het zullen open vragen zijn waarbij een uitgebreid antwoord wordt verwacht.
Studietip: Je moet niet alle kleine feitjes vanbuiten studeren. Zorg dat je een globale uitleg kan geven
over een concept, over een fenomeen (hier: over een aspect van psychotisch functioneren).
Lesinhoud:
 Vier hoofdvormen van psychose:
1)
Schizofrenie
2)
Schizofrene paranoia
3)
Melancholie, gelinkt met manische depressieve psychose en manie
4)
Autisme
 Het psychotisch elementair fenomeen
(Wat is de kern van de psychotische ervaring?)
 Psychose als structuur
Inhoudstafel:
Les 5 (5/10):
1.
Psychose: een mysterium tremendum et fascinans
2.
Psychose als structuur (1/2)
3.
Schizofrenie (eerste vorm van psychose)
4.
Fenomenologisch
5.
Paranoïde schizofrenie (tweede vorm van psychose)
6.
Melancholie & Manisch-Depressieve psychose (derde vorm van psychose)
7.
Structuur van de melancholie (Minkowski)
Les 6 (6/10):
8.
Autisme? (vierde vorm van psychose)
9.
Het psychotisch elementair fenomeen
10. Psychose als structuur (2/2)
11. Wat is forclusie? (Enkel te kennen voor PSDC.)
12. Subjectwording: psychose versus neurose (Enkel te kennen voor PSDC.)
1. Psychose: een mysterium tremendum et fascinans
Volksinterpretatie van psychose, waanzin (of gekheid in de volksmond): Psychotici doen, denken,
zien vreemde dingen, waar je met je normaal verstand niet bij geraakt.
We moeten opletten bij het kijken in de geschiedenis. Er bestaat het risico dat we geschiedenis als
een bewijs voor het heden zien. Je kan echter niet zeggen dat de waanzin die voorkwam 100 jaar
geleden dezelfde is als die van nu. Evenzeer is de waanzin die beschreven is bij de oude Grieken niet
dezelfde als nu. Wel kan je stellen dat er al altijd iets is geweest als waanzin. Dit zie je ook in de
kunst…
Gravure ‘demonomanique’ uit boek 'maladies mentales' van Etienne Esquirol (1838):
Pinel is de eerste psychiater, degene die de psychiatrisch patiënten definieert als groep
en ze uit de gestichten waarin ze zijn opgesloten haalt. Esquirol, leerling van Pinel,
volgt daarop. Hij is de eerste die het concept hallucinatie heeft gebruikt. In Esquirols
werk staan veel tekeningen, wat eigen is aan psychiatrie in de 19e eeuw. Men ging er
immers vanuit dat men werkelijk kan zien of iemand gek is of niet.
Met deze foto probeerde Esquirol duivelbezetenheid weer te geven. Dit is een vorm van waanzin die
nu minder voorkomt dan toen. Psychopathologie fluctueert immers mee met het tijdperk. Nu leeft
men in het Westen in een tijdperk waarin de godsdienst een minder grote impact heeft. Psychose is
nu minder religieus gekleurd.
Schilderij ‘portret van een kleptomaan’ van Théodore Géricault (1822):
Het is fascinerend waarom Géricault, pionier van de romantiek, een kleptomaan,
iemand die pathologisch steelt, schildert. We zien niet iemand die iets aan het
wegnemen, aan het ontvreemden is. We zien gewoon een portret van een man. Het
idee is dat we in het gelaat van die man de gekheid kunnen lezen. Op het zicht wou
men de psychose vatten. Dit idee is typisch voor de 19e-eeuwse psychiatrie en zet zich door naar de
schilderkunst.
Pentekening ‘le fou’ (‘l’idiot’) van Pablo Picasso (1904):
Picasso, uit de oudere traditie, tekende ‘de gek’.
Psychose is een ‘mysterium tremendum et fascinans’: een mysterie die ons enerzijds angst aanjaagt
en anderzijds fascineert. Bij waanzin krijg je namelijk binnen het functioneren van mensen plots iets
te zien of te horen wat je niet meer kunt plaatsen, iets ‘hors catégorie’, iets kwalitatief anders dan in
de normale ervaring.
‘Seven’, ‘The Silence of the Lambs’, ‘Hannibal’:
 Het klasseren van iemand als waanzinnig heeft vaak een functie voor de omgeving. We kunnen
een naam geven aan iets wat ons op ons ongemak brengt.
 Vaak zie je beelden van de gezichten van de desbetreffenden, alsof je in hun ogen of hun houding
ziet dat ze crimineel zijn.
 Een ander opvallend aspect in de hedendaagse opvatting van waanzin is de sterke link tussen
waanzin, psychose en geweld. Wanneer een leek beseft dat iemand psychotisch is of een
vermoeden heeft van waanzin, komt er een angst bij: de angst voor agressie, voor de daden die
iemand met een psychische stoornis zou kunnen stellen. Dit zien we meer bij psychotische
pathologieën dan neurotische pathologieën (vb. ‘gewone’ depressie, ‘gewone’ fobie). De
neurotische pathologieën sluiten immers meer aan bij de normaliteit. Je kunt je erin beter inleven
en daarom zijn ze minder bedreigend. Dit terwijl je je in een psychose moeilijk kan inleven, gezien
een psychose iets anders in functioneren dan wat we zelf meemaken, is. Vrees voor mensen die
psychotisch zijn, vrees voor een misdaad tot gevolg, is diep verankerd. Als clinicus moeten we
beseffen dat die angst een impact heeft op ons subjectief functioneren.
Onderzoek leert dat agressie meestal van de andere kant komt. Er is meer agressie en misdaad
die uitgaat naar psychotici, dan dat er agressie uitgaande van psychotici naar andere mensen toe
is. M.a.w., psychotici zijn veel vaker slachtoffer van misdaden dan dat ze de dader zijn. Dit is
echter iets dat in de publieke opinie vaak omgekeerd wordt gerepresenteerd. Wanneer er eens
een misdadiger met psychotische kenmerken gevat wordt, krijgt de situatie ‘allures’. Er wordt
uitvergroot en de associatie tussen ‘psychotisch’ en ‘zeer gevaarlijk’ ontstaat.
Foto bewakingscamera in een isolatiecel:
Jonathan Jacob was een man in Antwerpen met psychiatrische problematiek. Hij werd opgenomen
door de politie omdat hij nergens in de psychiatrie terecht kon. Toen men hem wou verdoven in
politiecel a.d.h.v. een injectie werd hij doodgeschopt. Op de foto zie je allemaal zwaar bewapende
politieagenten. De patiënt zie je zelfs niet meer. De confrontatie met waanzin haalt ons overhoop,
maar het grote risico is dat daar enorme geweldsacten tegenover komen te staan.
Focus in de lessenreeks:
In de lessen zal niet geconcentreerd worden op het verband tussen geweld en psychose, hoewel het
wel een interessant onderwerp is. Wel gaan ons richten op de belevingswereld van de psychotische
persoon zelf.
Denk aan de twee gastsprekers in de lessen Klinische psychodiagnostiek I vorig jaar. Beide dames
hadden een psychose meegemaakt en zijn eruit geraakt. Laat dit als ‘tegengewicht’ dienen voor het
maatschappelijk beeld dat ervan uitgaat dat de psychoticus anders is, zo anders dat hij/zij zelfs
gevaarlijk is.
De psychose is een ervaring. Het is aan ons om met die psychotische ervaring goed om te gaan. Als
we aan goeie diagnostiek willen doen, moeten we de ervaring van de patiënt goed kunnen vatten.
2. Psychose als structuur
Structuur is het kernwoord wanneer we een diagnose stellen. Psychose is een
functioneringsstructuur, een manier van handelen, van beleven, wat we in kaart zullen proberen
brengen.
Psychose ≠ (hersen)ziekte:
De populistische opvatting die stelt dat psychose een vorm van (hersen)ziekte is moeten we dus
corrigeren. Dit is niet het geval! We kunnen dit toelichten a.d.h.v. volgend artikel over schizofrenie…
Van Os; Kenis & Rutten in Nature, 2010:
Van Os is een psychiater en een internationale autoriteit. Hij zat vb. in de DSM-V-commissie voor
psychosen.
Het is zinloos om schizofrenie en psychoses als hersenziektes of erfelijke aandoeningen aan te zien.
We weten dat schizofrenie gedurende de levensloop
in 0,5 à 1 procent van de bevolking kan optreden. We
hebben het dan over het fenotype, het observeerbaar
schizofreen functioneren. Men doelt hier dus op de
ergste variant van het fenomeen.
Er zijn ook mildere varianten. 2 à 3 procent van de bevolking maakt ooit schizofreenachtige
symptomen mee of hebben daarmee heel hun leven te maken. Echter, hier ervaart men zelf niet als
een pathologie, of is er geen sprake van een zwaar disfunctioneren. Een heleboel problematieken
gelijkaardig aan schizofrenie worden dus niet vastgesteld.
De algemene bevolking kent een kwetsbaarheid van 10 à 12 procent om duidelijke schizofrenie of
schizofreenachtige symptomen te ontwikkelen. Nu spreken we dus al over veel grotere cijfers!
Er zijn enkele algemene, typische psychotische
symptomen. Deze symptomen kunnen we in de
volgende vier symptoomgroepen opdelen:
1) Klassieke psychotische symptomen, namelijk wanen en hallucinaties:
(In de volgende les worden deze uitgebreider behandeld.) Deze klassieke psychotische
symptomen worden beter niet weerhouden om diagnoses te stellen, gezien ze ook voorkomen in
andere contexten.
2) Motivationele ineenstorting:
Plots heeft iemand geen wil, motivatie, doel in zijn/haar leven meer, en dit in de chronische aard.
3) Affectieve disregulatie:
Er zijn vreemde opstoten in het affectieve leven. Plots treedt er moedeloosheid, hopeloosheid,
uitzichtloosheid op, of treedt er een manische opstoot op.
4) Andere patronen van cognitieve informatieverwerking:
De vormen van denken en redeneren zijn anders dan bij de algemene bevolking. (Dit wordt later
nog verduidelijkt.)
Deze symptomen komen bij schizofrenie uitgebreid voor. Je kan deze symptomen dus uitvergroot
waarnemen bij zo’n 0,5 à 1 procent van de bevolking. Bij schizofreenachtige problematieken komen
deze symptomen minder voor. Lichtere vormen van deze symptomen kan je dus bij zo’n 2 à 3
procent van de bevolking waarnemen. Verder kan je stellen dat 10 à 20 procent van de bevolking
vatbaar om dergelijke reacties te ontwikkelen.
Zo’n 30 procent van het risico op schizofrenie wordt
toegeschreven aan familiale erfelijkheid. Genetische
kwetsbaarheid in de familie speelt dus een rol bij het
ontwikkelen van een problematiek als een psychose.
Men moet echter in rekening houden dat die 30
procent ook toe te schrijven is aan de psychiatrische
context in de familie. Het psychiatrisch verleden van een familie speelt immers een rol, los van het
feit of het al dan niet om een psychotische problematiek ging bij die andere familieleden. Het kan om
het even welke vorm van psychopathologie (depressie, obsessionele stoornis, angststoornis…)
geweest zijn. Het risico op schizofrenie bestaat in feite maar voor 6 procent uit de
familiegeschiedenis van schizofrenie of psychosen. Kortom: erfelijkheid van psychosen is vrij klein.
Daaruit concludeerden Van Os en collega’s dat er een aantal andere dimensies een grote rol spelen.
Van Os is dan ook – in het biologisch tijdperk waarin de psychiatrie zich nog ten volle verkeert – één
van de kenterfiguren naar een ruimere bio-psycho-sociale benadering. Hij zet enkele zaken in de verf.
Van Os stelt dat de erfelijkheidspatronen aangeven dat er naast allerlei factoren voor kwetsbaarheid
voor specifieke psychiatrische stoornissen, eveneens gedeelde genetische en omgevingsfactoren
bestaan die leiden tot neuro-ontwikkelingsveranderingen. Deze neuro-ontwikkelingsveranderingen
maken iemand ruimer kwetsbaar, namelijk kwetsbaar voor psychische problematieken. Dit kan zich
uiten op verschillende vlakken. (De vier dimensies – klassieke psychotische symptomen,
motivationele ineenstorting, affectieve disregulatie en andere patronen van cognitieve
informatieverwerking – worden herhaald.)
Naast erfelijkheid zijn er belangrijke omgevingsfactoren die gewichtig zijn voor kwetsbaarheid voor
psychosen.
Het gaat om een interactie van een bepaalde aanleg
met een bepaalde context. Het is nooit enkel aanleg,
of het zijn nooit enkel omgevingsfactoren, maar
steeds een samenspel tussen aanleg en
omgevingsfactoren die specifieke psychotische
reacties verklaren. De reactie op de omgeving is een
belangrijke factor die verder moet worden
onderzocht.
Psychotische
syndromen kunnen
het best begrepen
worden als
aanpassingsstoornissen in verhouding tot een sociale context. Erfelijkheid speelt wel een rol (wat
vaak benadrukt wordt), maar het ontstaan van psychosen hangt ook af van andere factoren. Van Os
en collega’s concludeerden eigenlijk dat erfelijkheid, genetica slechts een beperkte verklarende
waarde heeft, tenzij we ’t zien in interactie met sociale contexten.
Hier volgen vier hoofdrisicofactoren die Van Os en collega’s uit onderzoek weerhouden hebben:
1) ‘Early life adversity’:
Dit betreft het meemaken van negatieve gebeurtenissen in je leven, meer bepaald het meemaken
van traumatische gebeurtenissen en dit al vroeg in je leven, in je ontwikkeling. Dat kunnen
trauma’s zijn zoals we ze vaak voorstellen (vb. een seksueel trauma), maar dat kan vb. ook het
opgroeien in een traumatiserende omgeving zijn, of het opgroeien in een omgeving waar het
opvoedingsklimaat suboptimaal is. Ook situaties waarin er een zwaar verlies plaatsvindt (door
ziekte of een ongeval) in de directe omgeving van een kind en waarin het kind wezenloos
achterblijft, vallen hieronder.
2) Opgroeien in een stedelijke omgeving:
Ook opgroeien in een grootstad is een duidelijke risicofactor voor het ontwikkelen van een
psychose.
3) Behoren tot minderheidsgroep:
Iemand die bij een (etnische, religieuze, seksuele…) minderheidsgroep behoort en het gevoel
heeft dat hij/zij geïsoleerd is van de maatschappij, dat hij/zij er niet bij hoort, en ook actief
uitsluiting moet ondergaan in de maatschappij o.w.v. die specifieke trek, heeft ook een groter
risico.
4) Cannabisgebruik:
Wanneer er al een kwetsbaarheid is, kan o.a. cannabis bijdragen tot de uiting.
Mediacampagne:
Van Os is momenteel bezig aan een grote mediacampagne in Nederland: Schizofrenie bestaat niet.
(Er is ook een website voor het algemene publiek.) Van Os pleit wel voor het bestaan van
psychosegevoeligheid, waarmee je met de juiste hulp en ondersteuning kan leren omgaan. Er wordt
niet langer een deficietvisie naar voren geschoven.
Verder stelt Van Os dat veel medici en hulpverleners achterlopen met hun kennis over
psychosegevoeligheid. Ze geloven nog steeds dat het gaat om een verwoestende hersenziekte
waaraan je niet kan ontsnappen. Dit klopt niet! Ten eerste kunnen we geen eenduidige oorzaak
aanwijzen. Ten tweede herstelt 80 procent van de patiënten actief van zijn/haar psychotische
problematiek waarmee hij/zij op bepaald moment worstelde.
Ga er dus niet vanuit dat we puur te maken hebben met een hersenziekte! Uiteraard spelen de
hersenen een rol. Alles wat we denken, en ons doen en laten worden immers ‘weerspiegeld’ in onze
hersenen, maar de oorzaak moet daar niet meteen gelokaliseerd worden.
Psychose = complex bio-psycho-sociaal probleem:
Psychose is geen (hersen-)ziekte, maar een bepaalde functioneringsvorm die we goed kunnen vatten.
Het is een complex bio-psycho-sociaal probleem. De oorzaak is een complexe interactie tussen die
dimensies. Vandaar gaan we psychose benoemen met de term structuur.
Psychose = structuur:
“A structure is in the first place a group of elements forming a covariant set” (Lacan, 1955-1956, p.
183)
Een structuur is een patroon van covariërende elementen. Wanneer je één bepaald kenmerk hebt, is
de kans groot dan er ook nog een hele reeks andere kenmerken gaan voorkomen. Zo gaan we ervan
uit dat psychose een structuur is: we gaan ervan uit dat er bepaalde symptomen zijn die op een
typische manier samenhangen met bepaalde manieren om jezelf en de Ander te ervaren. Het gaat
dus om een patroon in de verhouding tussen subject en Ander.
Focus op patronen in het functioneren ≠ onderliggende ‘realiteiten’. (Denk aan Klinische
Psychodiagnostiek I.) Knoop dus goed in je oren: psychose is geen onderliggend, dieperliggend iets!
We mogen niet doen aan reïnficatie! Psychose is niet iets onderliggend dat symptomen veroorzaakt,
maar is een ‘oppervlakte-iets’, is een structuur zelf (bepaalde patronen) in het functioneren
 belangrijk: praktische ingesteldheid!
Centraal in structuur staat de verhouding subject – Ander:
- Hoe iemand staat t.a.v. de wereld: Hoe staat iemand t.a.v. de fysieke wereld, de interpersoonlijke
wereld?
- Hoe iemand staat t.a.v. zichzelf (lichaam & geest): Gezien onze identiteit het effect van spiegeling
is, is immers ook de verhouding t.a.v. onszelf via dit opzicht te begrijpen. Psychose hangt soms
samen met een vreemde zelfervaring, maar dit kunnen we dus ook begrijpen als een effect van de
verhouding met de Ander, gezien de Ander een spiegeling is die we binnenhalen.
- Hoe iemand de betekenaar gebruikt: Nog specifieker behoort bij die verhouding tussen subject en
Ander hoe iemand de betekenaar gebruikt, hoe iemand staat t.a.v. de taal.
Dat zijn de punten die we specifiek in rekening gaan brengen wanneer we spreken over structuur.
Subject toont zich in de vormgeving van de structuur:
“The subjective appears in the real insofar as it implies that we have opposite us a subject capable of
using the signifier, the play of signifiers” (Lacan, 1955-1956, p. 186)
 Casusformulering!
In de lessen van Klinische psychodiagnostiek I lag de focus op casusformulering. We zagen dat
diagnose niet het geven van een label is, maar dat je de functie van een symptoom moet bestuderen.
We leerden dat je moet bekijken welke symptomen en klachten er zijn, om die vervolgens te situeren
in de context van de leefwereld.
Het misschien verrassend dat nu, in deze lessen van Klinische psychodiagnostiek II, het accent ligt op
structuur. Echter, een diagnose stellen is de combinatie van de twee! Subjectiviteit toont zich in de
vormgeving van een structuur! Je kan op verschillende manieren subjectief zijn, en iedereen die de
pathologie heeft is op een bepaalde manier subjectief. Er zit een puur persoonlijke, subjectieve
component in het functioneren. Tegelijkertijd stellen we ons wel de vraag naar het ruimer patroon,
de structuur. Maar het subject toont zich in de vormgeving van de structuur. Daarom doen we aan
casusformulering.
Als je te maken hebt met een patiënt is het niet zo zeer interessant om die te proberen klasseren (en
dus de vraag te stellen of die persoon al dan niet psychotisch is). Veel belangrijker is de logica, de
dynamiek van zijn/haar probleemervaring trachten te snappen, en het is die dynamiek die we wel
kunnen typeren als psychotisch of niet-psychotisch.
We zullen dus ook geen diagnose meedelen aan de patiënt! We gaan luisteren naar de patiënt, we
gaan kijken hoe hij staat t.o.v. zichzelf en de wereld. In dat verhaal kunnen we een psychotische
logica onderscheiden, kunnen we een psychotisch structuur onderscheiden. We gaan aan de slag met
een combinatie van het subjectieve en de structuur.
Werkwijze betreft oorzaak van de psychose:
Een diagnose stellen is een patroon in het functioneren van iemand onderscheiden, en we
weerhouden ons dus om een uitspraak te doen over de oorzaken!
Het is belangrijk bij het stellen van een structuurdiagnose om ons te gaan richten op de subjectieve
manier van functioneren, de structuur die zich uit. Daarover moeten we dus een uitspraak doen. We
zullen dus geen uitspraak doen, wanneer we aan diagnose doen, over de oorzaken. Leken gaan dit
echter spontaan wel vaak doen (vb.: “het zit in de hersenen”, “cannabisgebruik”, “in ’t stad wonen”).
Een uitspraak zoals “een blowende Marokkaan in Antwerpen heeft een groot risico op psychose” is
compleet verkeerd. Bij het denken over pathologie is er steeds een risico op stereotypering. Dat
moeten we compleet achterwege laten! Zelfs als we een patiënt tegenkomen die in z’n leven veel
marihuana gebruikt heeft, is het op geen enkele manier gepast om t.a.v. die persoon zelf mee te
delen dat dat mogelijks een oorzaak is van zijn/haar psychose, want we weten daarvan helemaal
niets. Hetgeen we weten over die oorzaken is kennis op populatieniveau. Op populatieniveau weten
we vb. dat cannabisgebruik een rol speelt. Maar er is geen enkel bewijs dat dat op individueel niveau
ook een rol zou spelen bij het ontstaan van psychose.
Kortom: In een diagnostische context kun je wel een uitspraak doen over het patroon van
functioneren, maar mogen geen uitspraken over oorzaken bij concrete personen gedaan worden.
Hoewel de personen zelf en de familieleden vaak daarnaar vragen, moet je hen als diagnosticus
zeggen dat je daarover geen uitspraken kan doen, dat dat een complex gegeven is. Anders is er een
risico op stereotypering. (Het heeft geen zin oude stereotyperingen te vervangen door nieuwe.)
3. Schizofrenie
Voorstelling Elyn Saks:
Saks is een professor in rechten en psychologie in de V.S. In haar studententijd,
toen ze in de 20 jaar oud was, ontwikkelde ze voor het eerst een psychotische
episode. Doorheen haar leven volgden nog psychotische episodes. Ze schreef
hierover een autobiografie genaamd De geschiedenis van mijn gekte. Leven
met schizofrenie.
TED-talk Elyn Saks:
http://www.ted.com/talks/elyn_saks_seeing_mental_illness.html (4’ - 12’50”)
Saks gaf een TED-talk over haar psychose en de (vrij extreme) behandeling die ze heeft ondergaan. Ze
heeft veel geweld moeten ondergaan in de psychiatrie. In deze les zullen we ons echter focussen op
de manier van beleving in haar psychose...
(Op het einde stipt Saks ook een aantal factoren aan die haar geholpen hebben: gesprekstherapie,
medicijnen, een steunende omgeving (vrienden, partner, collega’s)... (Het geven van een dragelijke
sociale context is een belangrijk element naar behandeling toe.) Dit is tegenovergesteld aan factoren
die kwetsbaarheid veroorzaken. (Vb. leven in een grootstedelijke omgeving draagt een veel mindere
kans op een netwerk tussen vrienden mee. Hier is dus de kans dat personen geïsoleerd van een
context gaan leven, wat een risicofactor is. Een dragende sociale context vormt daarentegen een
bescherming tegen het ontwikkelen van een psychose.) Hierop wordt nog verder ingegaan in de
lessen Psychodynamische consultatie.)
Zie ook:
http://www.uctv.tv/shows/A-Personal-Journey-Through-Mental-Illness-with-Elyn-Saks-Research-onAging-20486
Kernelementen in het verhaal van Saks:
a) Behandeling werkt:
“Medicijnen hebben zonder twijfel een centrale rol gespeeld in het leren omgaan met mijn
psychose. Maar wat mij toegelaten heeft betekenis te geven aan mijn gevecht – zin te verlenen
aan alles wat voor en tijdens mijn ziekte gebeurde – is gesprekstherapie. Mensen zoals ik met een
denkstoornis worden verondersteld weinig baat te hebben bij deze vorm van behandeling, een
gesprekstherapie die gericht is op inzicht en gebaseerd op een relatie. Maar ik heb er wel degelijk
baat bij. Misschien is er een alternatief voor de menselijke verbondenheid – voor twee mensen die
samen in een kamer zitten, waarbij een van de twee de vrijheid heeft om haar gedachten te
formuleren, in de wetenschap dat de ander zorgvuldig en aandachtig luistert. Maar ik zou niet
weten wat dat alternatief dan wel kan zijn. Het is in de kern van de zaak een relatie, en voor mij is
het de sleutel geweest tot elke andere relatie die ik belangrijk acht” (Saks, De geschiedenis van
mijn gekte. Leven met schizofrenie., 2007.)
Behandeling werkt! Van Os is het daarmee eens. Van Os beweert immers dat 80 procent van de
personen met psychose herstelt. Echter, naast de groep die hersteld is, is er enerzijds ook een
groep die niet herstelt en anderzijds een subgroep die levenslang intensieve begeleiding nodig
heeft. Deze begeleiding van deze laatste groep is één van de belangrijkere functies van de
psychiatrie, ook nog vandaag de dag. Er zijn immers vele patiënten die, ondanks alle pogingen tot
rehabilitatie, er niet in slagen om ervan af te geraken en dus blijvend een professionele context
nodig hebben die zeer dragend is naar hen toe.
Kortom: er is enorme variabiliteit, van herstel tot het chronisch nodig hebben van ondersteuning
(met daartussen dus nog veel variatie). Saks zit ietwat tussen de twee. Ze heeft blijvend
psychotherapie en blijvend medicatie nodig om zich staande te houden.
Saks verwees naar gesprekstherapie. Ze meent dat er een soort van verbondenheid kan ontstaan,
die voor haar de basis vormde bij het kunnen in contact treden met andere mensen.
b) ‘Verwardheid’:
“Je middelpunt valt uiteen. Het bewustzijn verliest langzaam zijn samenhang. Het ‘zelf’ wordt
nevelig en het stevige middelpunt dat normaal gesproken de spil van je ervaringen is, verandert in
een soort krakende radio, alsof de geluidsgolven worden verstoord. De stabiele uitkijkpost
waarvan je gewend bent om je heen te kijken, dingen in je op te nemen, situaties in te schatten, is
verdwenen. Er is geen kern meer die de zaken bij elkaar houdt, die de lens verschaft waar je de
wereld door beziet en waarmee je je een oordeel kunt vormen en gevolgen kunt overzien” (Saks,
De geschiedenis van mijn gekte. Leven met schizofrenie., 2007.)
Het kernsymptoom bij Saks is verwardheid!
 Ego-desintegratie, teloorgang spiegelbeeld, versplintering:
Bij die verwardheid krijgen we een soort van ego-, een soort ik-desintegratie.
Klassiek subjectwordingsproces: De klassieke subjectwording of de ontwikkeling van het ik
gebeurt door het spiegelbeeld. Je spiegelt je aan de omgeving en neemt de Ander in jezelf op.
Zo kom je tot een zelfbeeld en een zelf-ervaring. Je bent zelf een afgebakende identiteit in
verhouding tot de buitenwereld, de Ander.
Echter, bij schizofrene mensen versplintert dit. Kenmerkend voor schizofrenie is dat het beeld
van ik besta uiteenvalt. Soms denken mensen dat schizofrenie hetzelfde is als een ‘gespleten
ik’ of een gespleten persoonlijkheid, maar dat klopt niet. Het is niet zo dat schizofrene
mensen een gespleten persoonlijkheid hebben, maar ze hebben gewoon niets meer. Het gaat
om een volledige verbrijzeling. Het ‘ik’ is aan flarden. Het zelfgevoel zijn ze kwijt.
 Desintegratie van het Imaginaire (Lacan):
Herhaling: Volgens Lacan zijn er drie theoretische ordes, namelijk het symbolische, het
imaginaire en het reële.
Het imaginaire betreft de waarneming van het Gestalt, het totaalbeeld. Zo zit onze gewone
zelfervaring meestal in elkaar. Wij zien onszelf als een ‘zelf’, een soort eenheid. Niemand kan
exact beschrijven wie of wat hij/zij zelf exact is, maar in ons gevoel is het wel zo dat we één
zijn: een imaginair, afgerond geheel of beeld. Dat is nu net hetgeen wat wegvalt bij
schizofrenie. Naar prof. Vanheules inschatting wordt dit nog het beste beschreven door de
fenomenologische psychiatrie…
4. Fenomenologisch
Verstoorde zelf-ervaring (self-disorder) bij schizofrenie (cf. verwardheid bij Saks):
We zullen een aantal citaten van hedendaagse fenomenologische auteurs verlopen, die eigenlijk
zeggen dat de kern van de schizofrenie-ervaring* een verstoorde zelf-ervaring (= de professionele
term voor wat Saks omschrijft als verwardheid) is…
(* Schizofrenie-ervaring komt voor in een spectrum van uitgekristalliseerde schizofrenie tot mildere
vormen waarbij je aspecten van schizofrenie ziet verschijnen.)
a) “Self-Disorders refer to a disturbed structure of subjectivity, ie, a disturbed sense of the experiential self. This ordinary sense of self signifies living our (conscious) life in the first-person perspective, as a self-present, single, temporally persistent, bodily, and demarcated (bounded) subject of
experience and action. Phenomenology and neuroscience operate here with the notions of “minimal” or “core” self to describe a structure of experience that necessarily must be in place in order
for the experience to be subjective, ie, to be someone’s experience. The notion of “minimal self”
signifies the first personal articulation of experience, typically called “mineness,” “myness,” “forme-ness” or ipseity.” (Norgaard & Parnas, Schizoph. Bull., 2014)
(Latijn: ipse = zelf.)
De term self-disorders verwijst naar een verstoorde structuur van de subjectiviteit, een verstoord
gevoel van hoe je jezelf beleeft. In het dagelijkse leven voel je je een eerste persoon. Je voelt jezelf
een ik. Je hebt het gevoel dat je als een ik verschijnt t.a.v. jezelf, t.a.v. de Ander, t.a.v. de wereld,
en op die manier geef je betekenis. Zo ontwikkel je verklaringen over wie je zelf bent en wie de
Ander is. Het ik verschijnt hier als:
1) Self-present:
Je kent jezelf. Je hebt een idee van wie je zelf bent. Je bent aanwezig bij jezelf.
2) Single:
Je ik is een eenheid (ook al ervaar je eens een conflict in het ik).
3) Persistent doorheen de tijd:
Doorheen de tijd behoud je je ik-gevoel.
4) Lichamelijk:
We koppelen het ik-gevoel aan ons lichaam. Het ik-gevoel komt steeds voort uit het eigen
lichaam.
Dit kan je ook zien in de theorie over subjectwording. De subjectwording zou van start gaan
met arousal, prikkels. Deze prikkels zouden we vervolgens interpreteren en een ik-beeld
opleggen. Hier merk je dus de samenhang tussen de lichaamservaring en het ik.
5) Afgelijnd:
Het gaat om een afgelijnde ervaring.
- Minimaal zelf, kernzelf: Zowel in de fenomenologie als in de neurowetenschappen
benoemt men dit vaak met de term minimaal zelf of kernzelf. De minimale zelfervaring is
noodzakelijk om een zelfervaring, een subjectieve ervaring te hebben. Het minimaal zelf is
de eerste persoonsarticulatie van ervaringen. (Vb.: Je hebt een minimaal zelf wanneer je
een vriend coherent iets kunt vertellen over jezelf, wie je bent, wat je meegemaakt hebt.)
- Myness, for me ness: Myness of for me ness zijn nog een andere benamingen die duiden
op jezelf zijn.
- Ipseity, ipseïteit: Ipseïteit is nog een andere term voor zelf-ervaring. Fenomenologen
spreken dan ook over een verstoorde ipseïteit wanneer ze het hebben over een
verstoorde zelf-ervaring. In dergelijk geval valt de kern van het ik zijn een stuk uit mekaar.
b) “In schizophrenia spectrum disorders, this basic self-hood seems to be challenged, unstable and
oscillating, resulting in often alarming and alienating experiences, frequently dating back to childhood or early adolescence. The patient feels ephemeral, lacking core identity, profoundly (yet ineffably) different from others ,and alienated from the social world.” (Norgaard & Parnas, 2014)
De kern van de schizofreniespectrumstoornissen (dus zowel van de meest uitgekristalliseerde,
klassieke schizofrenie als van de hele reeks beelden waarin slechts een aantal elementen
voorkomen) is dat het zelfgevoel wordt uitgedaagd, onstabiel is en uit mekaar valt. Dit leidt ertoe
dat de persoon die dat ervaart in de war geraakt. Hij/zij schrikt daarvan. Hij/zij herkent zichzelf
niet meer, waardoor er angst en paniek ontstaat. Vanuit de subjectontwikkeling zou je kunnen
zeggen dat dit de terugkeer is van die eerste angst die er altijd is bij de confrontatie met een
arousal. Een arousal heeft immers geen betekenis. Eigenlijk gaat het dus opnieuw om de brute
confrontatie daarmee.
Vaak komt dit ook al voor in de kindertijd of de vroege adolescentie. Schizofrenie of psychotische
problematieken ontwikkelen zich dan wel vaak pas in het latere leven, maar als je spreekt met
personen die later problematiek zullen ontwikkelen zullen zij vaak getuigen dat zij vroeger al zo’n
vreemd zelfgevoel gehad hebben. Men spreekt dan over ‘zich vluchtig voelen’, het gevoel dat je
eigen identiteit vluchtig is, niets is, zomaar zou kunnen vervliegen. Of men spreekt over het gevoel
dat er geen kern is in hijzelf/zijzelf, geen kernidentiteit. Ook kan men het hebben over het gevoel
dat hij/zij radicaal, fundamenteel anders is dan anderen, dat anderen bezig zijn met
‘mensenzaken’ en hij/zij zich daarin niet thuis voelt. Die ‘mensenzaken’ worden als vreemd
ervaren en hij/zij kan er wel naartoe luisteren maar kan zich erin niet inleven. Men voelt zich
vervreemd van de sociale wereld.
7 typische uitingen van verstoorde zelfervaring bij schizofrenie:
1) ‘Diminished sense of existence’ of een verminderd zelfgevoel
2) ‘Distortions of first-person perspective with a failing sense of “mineness” of the field of
awareness’ of een verstoring van het eerste persoonsperspectief waarbij het gevoel van zelf zijn
wegvalt:
Vbn.: “Mijn gedachten hebben geen respect meer voor mij.”, “het lijkt alsof mijn gedachten niet
van mij waren.” De gedachten worden los gedacht van het ik als denker. Men heeft de ervaring
gedachten in zich te hebben maar ze zelf niet gedacht te hebben. Maar zijn het dan wel zijn/haar
gedachten, of niet? …Er ontstaat verwarring bij de persoon rond zijn/haar eigen gedachten.
3) ‘Spatialization of the experiential contents’ of een verruimtelijking van de eigen intieme
ervaringen:
Een aantal persoonlijke ervaringen lijken te komen van buitenaf, alsof je gedachten buiten je zijn.
Vbn.: thoughts being experienced as located, extended, thing-like entities, “Mijn gedachten
komen uit die luidspreker.”, “het is alsof mijn denken buiten mijn hoofd zit.”
4) ‘Inadequate ego-boundaries with deficient sense of privacy of one’s inner world’ of inadequate ikgrenzen:
Het ik is niet afgebakend en men heeft een gebrekkig gevoel van privacy betreft de eigen
innerlijke wereld. Men heeft het gevoel dat andere mensen in zich kunnen binnendringen.
Vbn.: Men kan het gevoel hebben dat anderen van buiten hem/haar, zijn/haar ‘binnen’, zijn/haar
gedachten kunnen lezen, dat hij/zij dingen uitzendt die anderen kunnen zien. Alsook kan het zo
zijn dat, wanneer men een gesprek heeft of iemand kijkt hem/haar recht in de ogen, dat voor
hem/haar is alsof die blik in hem/haar komt, alsof die persoon zich binnendringt in hem/haar. Dit
is natuurlijk een erg bedreigende ervaring.
Opnieuw is er een inadequaat ik-gevoel. Men heeft het gevoel dat wat er binnen is en wat er
buiten flou is.
5) ‘Sense of lacking immersion in the world’ of een gebrek aan inmenging in de wereld:
Men heeft het gevoel er niet bij te horen, dat de wereld ‘daar’ is en hij/zij ‘hier’, apart. Men heeft
het gevoel dat er geen contact is met de wereld.
6) ‘Inadequate nonreflective (immediate) grasp of self-evident meanings’ of inadequate nonreflectiviteit waardoor zelfevidente, zelfsprekende dingen niet meer vanzelfsprekend zijn:
Men begint over alles te twijfelen. Men begint op een vreemde manier na te denken over allerlei
dingen die eigenlijk evident zijn.
Vb.: “Waarom is het gras groen?”
7) ‘General hyperreflective stance’ of een overgevoelige, hyperreflectieve houding:
Men stopt niet met nadenken. Men denkt altijd maar na over zichzelf, bekijkt zichzelf continu,
alsof hij/zij een continue monitoring heeft van wie hij/zij zelf is.
Vbn.: “Ik woon enkel in mijn hoofd.”, “ik observeer mezelf altijd.”
Vb. patiënte van Blankenburg (2001):
Wat we zien bij deze patiënte sluit aan bij de besproken kenmerken en bij wat Saks aangaf wat
betreft verwardheid.
“What is it that I am missing? It is something so small, but strange, it is something so important. It is
impossible to live without it. I find that I no longer have footing in the world. I have lost a hold in regard to the simplest, everyday things. It seems that I lack a natural understanding for what is matter
of course and obvious to others ... Every person knows how to behave, to take a direction, or to think
something specific ... [A]ll these involve rules that the person follows. I am not able to recognize what
these rules are. I am missing the basics ... I don’t know what to call this ... It is not knowledge ... Every
child knows these things!”
Die zelfstoornissen zijn zowel bij klinische schizofrenie, waarbij we heel veel van die symptomen,
kenmerken samen zullen zien, als in sub-klinische toestand mogelijk, waarbij ze meer geïsoleerd,
apart voorkomen. In dat geval worden er in de literatuur vaak andere termen gebruikt, zoals
‘schizotypie’, ‘prodromale psychose’, ‘alledaagse psychose’. Hier is er geen volledige ontwikkeling,
maar zijn er wel bepaalde kernelementen van een verstoorde zelfervaring, evenwel niet gekoppeld
aan zware psychopathologie. Ook is er niet noodzakelijk een koppeling aan een lijden. Echtern het
kan als functioneringskenmerk wel aanwezig zijn bij iemand.
Vbn. uit De geschiedenis van mijn gekte. Leven met schizofrenie. van Saks:
- “… Tijdens de wandeling viel het me op dat de kleuren en vormen van alles om me heen steeds
scherper werden. Op een bepaald moment besefte ik dat de huizen waar ik langsliep een
boodschap aan me doorgaven: Kijk maar eens goed. Je bent bijzonder. Je bent bijzonder slecht.
Kijk goed en u zult vinden. Er zijn veel dingen die je zult moeten zien. Zien. Zien. Ik nam deze
woorden niet als geluiden waar, alsof de huizen spraken en ik ze hoorde. Nee, ze kwamen gewoon
als gedachten in mijn hoofd op. Tegelijk wist is instinctief dat die gedachten niet de mijne waren.
Ze waren van de huizen en de huizen hadden ze in mijn hoofd gestopt.” (p.39)
Een aantal kenmerken van die verstoorde zelf-ervaring kunnen we hier herkennen we. Zo merken
we dat het eerste persoonsperspectief, dat ik-gevoel voor een stuk verdwijnt. Die verruimtelijking
zien we hier ook in terug: het zijn zogezegd de huizen van waaruit gedacht wordt. Gedachten
worden als het ware in haar geplaatst. Het gaat niet om hallucinaties. Het zijn gedachten die
gemanipuleerd worden. Verder is ook hier het gevoel van privacy, intimiteit verstoord omdat
‘buiten’ zomaar binnenkomt.
- “Ik werd regelmatig bezocht door de vreemdste fantasieën, die zo heftig waren dat er moeilijk aan
te ontsnappen was. Niet zozeer zinsbegoochelingen of visioenen, maar zeer levensechte
voorstellingen die nauwelijks te onderscheiden waren van de werkelijkheid. Ze kwamen zomaar uit
de lucht vallen, zonder waarschuwing vooraf en zonder aanwijsbare reden (…) Scenario’s dienden
zich vanzelf aan, de een na de ander, het was alsof ik de bioscoop niet meer uit kon er de hele
nacht door de ene na de andere gestoorde film werd gedraaid.” (p.62)
Dit citaat gaat over haar zelfervaring. Ze had het gevoel haarzelf niet meer te zijn. Gedachten
liepen automatisch. Zij was als het ware de getuige van haar eigen gedachten, fantasieën, en niet
de meester, de aanstuurder ervan. Dit is ook iets wat heel duidelijk verwoord werd door de
Franse psychiater De Clérambault…
De Clérambault en het mentaal automatisme:
De Clérambault noemde dat het mentaal automatisme. Het is typisch aan schizofrenie. Het mentaal
automatisme betreft het gevoel dat er ‘in zich’ gedacht wordt (cf. huizen), dat er spontaan fantasieën
zijn en hij/zij perplex is, dat hij/zij de toeschouwer is van die gedachten. (Zie vorig citaat.)
a) Positief mentaal automatisme:
Spontaan (automatisch) duiken allerlei gedachten en beelden op, vaak vreemd van aard*, die
haaks staan op wat de persoon normaliter denkt**
* “Vreemd van aard”: cf. “gestoorde film”
** “Die haaks staan op wat de persoon normaliter denkt”: Men weet dat het in zijn/haar eigen
hoofd is, maar ze hebben niet het gevoel dat ze het zelf actief gedacht hebben ( “toeschouwer”, “slachtoffer”).  Gespletenheid.
De term ‘positief’ duidt hier op een surplus. Er komt iets (automatische gedachten, fantasieën,
allerlei commentaren die men in zijn/haar hoofd hoort, spontane gedachten die je hoort…) bij.
b) Negatief mentaal automatisme:
Spontaan (automatisch) vallen gaten in het denken, waarnemen en voelen: confrontaties met
aspecten van ‘niets’ die de persoon verwarren en/of verwonderen.
Men is vb. aan het denken, aan het spreken, en plots is er niets meer. Men kan geen gedachten
meer vormen, geen woorden meer vinden. Er valt iets weg, alsof er een gat werd geslagen in wat
hij/zij aan het denken en aan het doen was. De persoon wordt geconfronteerd met de orde van
het niets, het niets in zichzelf. Hij/zij kan ook niets meer doen. Het verwart de persoon, of
verwondert. Echter hij/zij heeft niet de ervaring dat hij/zij zelf gestopt is met denken. Wel heeft
hij/zij de ervaring dat zijn/haar denken is gestopt, dat hij/zij niet meer kan denken, niet meer kan
spreken.
Vb. van een fundamentele verstoring van tijdsbesef uit De geschiedenis van mijn gekte. Leven met
schizofrenie. van Saks:
“Willekeurige momenten in de tijd volgen elkaar op: beelden, geluiden, gedachten en gevoelens die
niet bij elkaar horen. Er is geen ordeningssysteem meer dat opeenvolgende momenten in de tijd op
een samenhangende manier rangschikt die ze betekenis geeft.” (p. 21)
Willekeurige momenten in de tijd volgen elkaar op. (Dit is gelijkaardig als wat in de TED-talk
benoemd werd als ‘loose associations’, verstoorde associaties.) Allerlei gedachten worden op een
schijnbaar willekeurige manier samengebracht, zonder logica. Dit kunnen we linken aan enkele zaken
die Lacan en Bleuler zeiden…
Lacan en de desorganisatie van het Symbolische:
De symbolische orde, de taal laat ons toe op een ordelijke manier te denken, om gedachten op een
ordelijke manier aan elkaar te koppelen. Dit valt hier dus weg. Dit werd voor het eerst beschreven
door Bleuler…
Bleuler en de verstoorde associaties in ‘groep van de schizofrenieën’:
Verstoorde associaties is het ‘kernprobleem van de groep van de schizofrenieën*’. De associaties
lopen niet meer op basis van redelijkheid, logica. Dit kunnen we duiden a.d.h.v. wat Freud zei…
* om te duiden op de variabiliteit
Freud:
Freud maakte een onderscheid maakt tussen twee vormen van denken:
a) ‘Secundair proces denken’ (associatie op basis van conceptuele relaties; logisch):
Dit is de vorm van denken die in het bewuste overheersend is, die meestal gehanteerd wordt in de
waaktoestand. Het gaat hier om logica, redelijkheid, inhouden overbrengen en organisatie van
onze taal zodanig dat alles coherent is. We maken logische associaties o.b.v. conceptuele relaties.
b) ‘Primair proces denken’ (associatie op basis van vormgelijkenis; typisch OBW; verdichting en
verschuiving, vb. dromen over een groot oor n.a.v incident over luisteren vs. dromen over
koffiekop zonder oor):
Dit is de manier van denken kenmerkend voor het onbewuste. Er zijn geen associaties o.b.v.
logica, redelijkheid, maar associaties o.b.v. vormgelijkenis.
In de psychose kan het ‘primair proces denken’ domineren op het 'secundair proces denken’. Dit zien
we ook bij Saks. Ze speelt met vormgelijkenis tussen woorden in de taal. Haar gedachten worden niet
o.b.v. conceptuele relaties tot stand gebracht, maar o.b.v. vormgelijkenissen, klankgelijkenissen
tussen woorden. Op basis daarvan verspringen haar gedachten.
- Vb.: Steve: “dr. White is leaving”; Saks: ‘I’m being pushed into a grave, the situation is grave, gravity is pulling me down, I’m scared, tell them to get away.”
-
Droom over groot oor: vrouw droomt over haar man dat hij met een groot plastieken oor rond
loopt. Haar associatie: de man luistert hij niet naar haar, naar wat ze vertelt, hij is gepreoccupeerd
door zichzelf. Plastiek verbindt ze met ‘fake’: hij heeft geen luisterend oor  verdichting. Indien
de droom zou zijn over de man die rond loopt met een kopje koffie dat geen oor heeft:
verschuiving
- Vb.: Saks n.a.v. gesprek met secretaresse: “ ‘hoe gaat het’ vroeg ik. ‘Heb je zin om met mij de boel
kort en klein te slaan? Ik weet niet wie ons afluistert, maar het is een masterplot dat iets met de
vragen heeft te maken. Punten. Standpunten. Zal ik uit het raam springen?’ ‘Waar heb je het
over?’ vroeg Sally, half lachend. ‘Ik maak maar een grapje,’ zei ik. ‘Grappen hebben met schapen
te maken. Ik ben schaapachtig. Heb je wel eens iemand vermoord? Ik heb ik weet niet hoeveel
mensen vermoord met mijn gedachten’ “ (p. 235)
Ook hier zie je dat primair proces denken. Bijkomend merk je ook inhoudelijk typische
thematieken…
Lacan: ‘het onbewuste ligt open en bloot’ in de psychose:
Zaken die in neurotische pathologieën typisch verdrongen zijn, worden hier zomaar meegedeeld.
Gedachten die je normaal gezien tegenhoudt en je niet zomaar tegen iemand zou vertellen (vb.
gedachten over agressie, moord, suïcide) worden zomaar meegedeeld. Bij ons zit er remming op onze
gedachten. Bij haar is dat niet meer het geval. Ook komen typische inhouden naar boven in die
psychotische ervaringen. Vaak zijn dat zaken die we ervaren als ongehoord (in de seksuele,
agressieve, uitscheldende sfeer).
Lacan: teloorgang van de metonymie in de betekenaarsketting in de schizofrene structuur:
Structuur betreft ook de relatie met de taal. Taal is in de eerste plaats samengesteld door
betekenaars, die we aan elkaar koppelen wanneer we spreken. Zo krijgen we betekenaarskettingen.
Taalkunde benoemt dit ook als metonymie.
Metonymie is het aaneenschakelen van betekenaars in kettingen: S-SS-S-S. Dit doen we vb. wanneer we spreken. (Woorden kennen een
bepaalde sequentiëring in de tijd en uiteindelijk spreken we een zin uit,
vertellen we een verhaal.) Dat gebeurt ook in onze gedachten. Ook
wanneer je in jezelf bezig bent (vb. nadenkt wat je ’s avonds gaat
doen), ben je betekenaars, voorstellingen aan elkaar aan het schakelen
tot een scenario. De aaneenschakeling die we doen in ons normale
spreken en beleven zorgt voor continuïteit in de mentale beleving: wat
je ervaart is gerepresenteerd. Continuïteit in de wereld is er niet als dusdanig, maar omdat wij die
erin leggen. (Vb.: De afwisseling van dag en nacht is voor ons niet verrassend gezien wij een concept
voor dag en een concept voor nacht hebben, die dat representeren. De afwisseling tussen dag en
nacht zal ons dus niet meer verrassen want we hebben taal om het te benoemen.) Onze betekenaars
aan elkaar schakelen zorgt dus voor voorspelbaarheid.
Bij schizofrenie gaat iets in de orde van die betekenaarsketting gaat verloren. De ervaring van
continuïteit gaat verloren. Dit heeft het uiteenvallen van ‘ik’ en de wereld als gevolg. Dat kan zowel
zijn onder de orde van negatieve mentale automatismen (vb. gedachtenstop, gedachtenecho’s,
leegte, niets, een gat in de werkelijkheid waarbij er geen metonymie is, waarbij er geen betekenaars
meer zijn om zich iets te gaan voorstellen) of onder de orde van positieve mentale automatismen (vb.
willekeurige aaneenschakeling van betekenaars, verdwijnen van de ervaring van betekenis en
zinvolheid, losse associaties, dominantie van het ‘primair proces denken’).
Lacan: ‘De taal is gek':
Het eigene aan schizofrenie is dat de taal als het ware gek geworden is. Je zou dus kunnen stellen dat
het niet zozeer de persoon zelf is dat gek geworden is, maar de taal, waardoor de persoon zelf ook
wel gek wordt. Er gebeuren vreemde dingen met de taal in het hoofd van de persoon, en daardoor
verliest de persoon zelf ook de greep.
Perplexiteit:
Een typische reactie is perplexiteit: verwondering, zich afvragen hoe dit kan. In de schizofrenie staat
vreemd vinden in de zelfervaring centraal. Dit is in feite een interessante omkering: vaak denken wij
als buitenstaanders dat een psychoticus vreemd is, denkt en doet, maar eigenlijk is dat de
kernervaring van de psychoticus zelf. Als diagnosticus is het erg interessant om te proberen vatten
hoe de psychoticus zelf de vreemdheid in de wereld ervaart. Wat is er zo overweldigend voor die
persoon?
Lacan: ‘taal heeft geen greep op het lichaam’:
De subjectwording begint met iets in de orde van de aandrift, de arousal en dat wordt in
representaties, in taal gegoten. Als de taal wegvalt is het effect dat het lichaam ook vreemd wordt.
Vreemde lichaamservaringen, sensaties die men niet kan plaatsen, treden dan ook vaak op bij
schizofrenie. Soms is er meer lichamelijke desintegratie dan bij Saks, vb. de eerste fase van Schreber
(ingeslikt strottenhoofd, longwormen…): Schreber dacht op een bepaald moment dat hij z’n eigen
strottenhoofd had ingeslikt, of dat hij longwormen had (die zijn longen wegvraten), vanwege het
voelen van vreemde sensaties in zijn borst.
De casus van Schreber volgt…
5. Paranoïde schizofrenie
Daniël Paul Schreber (1842-1911):
De paranoïde schizofrenie zullen we toelichten a.d.h.v. de casus van Schreber, wat de meest gekende
casus van psychose is die in de literatuur gedocumenteerd werd. Schreber schreef als eerste een
autobiografie over psychotische ervaringen, waarop Freud die autobiografie analyseerde en sprak
met één van de behandelende artsen.
Schreber beweerde dat het schrijven van z’n boek hem hielp bij het herstellen. Het schrijven van een
verhaal zou hem coherentie in de vreemde dingen die hem allemaal overkomen zijn, gebracht
hebben.
Schreber was een jurist. Hij werkte op de rechtbank als rechter en deed mee in Duitsland aan de
parlementsverkiezingen…
Schrebers paranoïde schizofrenie ( continuüm AP-PP) kende drie ziekteperioden:
- 1884-1885: Schreber verloor parlementsverkiezingen op 42-jarige leeftijd.
 hypochondrische klachten en angst staan centraal.
- 1893-1903: Toen Schreber op 51-jarige leeftijd een promotie kreeg, volgt een nieuwe instorting
die 10 kaar zal duren. (Hij werd gepromoveerd van rechter naar voorzitter van het
hooggerechtshof in Duitsland, en dit op uitzonderlijk jonge leeftijd.)
 Vreemde lichaamsfenomenen en angst stonden aan het begin van zijn instorting.
 Een waan ontwikkelde zich daarna geleidelijk.
 In een autobiografie (1903) begon hij die waan uit te schrijven.
Schreber herstelde, maar 4 jaar later…
- 1907-1911: Na het op korte tijd overlijden van zijn vrouw en moeder kreeg Schreber een nieuwe
instorting. Hij had nog maar 4 jaar te leven. Die 4 jaar bracht hij door in de psychiatrie.
Freud bestudeerde de drie ziekteperioden. We bespreken zijn bevindingen betreffende de eerste
twee fasen…
1) Eerste fase van Schrebers paranoïde schizofrenie: Desintegratie:
(We kunnen niet veel zeggen betreft die verstoorde zelfervaring gezien Schreber wat dat betreft
amper beschrijvingen gaf in dat boek. Wel kunnen we zaken in het boek koppelen aan die primair
proces associaties o.b.v. de vorm i.p.v. de inhoud.)
a) Hypochondrische bekommernis: Hij dacht dat hij dood was, dat hij de pest had, dat hij z’n
strottenhoofd kwijt was, dat hij met longwormen zat... Zijn lichaam was vreemd. Eén van de
mogelijke ervaringen bij schizofrenie, die ook aanwezig was bij Schreber, is het aanvoelen van
een ziekte. Belangrijk hierbij is dat het niet zozeer gaat om een ziekteovertuiging, maar meer
om een aanvoelen. Zij voelen hun lichaam anders aan. Zo denkt Schreber niet zozeer dat hij
een longworm heeft, maar hij voelt het. Men ervaart vreemde tekens, vreemde verschijnselen
in het lichaam.
b) Desintegratie van imaginair lichaamsbeeld: Aan het voorgaande gekoppeld is er een
desintegratie van het imaginair lichaamsbeeld, van het spiegelbeeld dat op bepaald moment
introjecteert bij de subjectontwikkeling. Je ziet jezelf als een geheel, maar kenmerkend bij
schizofrenie is dat dit uit elkaar kan vallen. Schizofrenen kunnen het gevoel hebben dat het
lichaam geen geheel is.
c) Overspoelende angsten: De twee voorgaande fenomenen gaan vaak gepaard met
overspoelende angsten die in een eerste fase soms niet goed verwoord kunnen worden. Dan
komen we uit bij twee andere typisch schizofrene symptomen:
- Catatonie: Catatonie is een soort bewegingsarmoede. Men kan veel moeilijker motorisch
bewegen, alsof niet alleen de betekenaarsketting, de mytonemie tot een stilstand komt,
maar werkelijk ook de motoriek. (Zo kan met vb. een uur ergens stilstaan.) Schreber kreeg
ook te maken met catatonie. Hij schreef erover dat hij op die momenten wel degelijk iets
ervaarde, namelijk dat de wereld ten onder ging. Het leek alsof alles instortte en hij kreeg
hele grote angsten.
- Stupor: Stupor duidt op verstomming, het niet meer spreken, het niet meer produceren van
woorden. Ook daarvan zei Schreber dat hij op die momenten te maken had met
overspoelende angsten.
d) Ondergang van de wereld  desintegratie S/I: In de eerste fase ging, in de ervaring van
Schreber, de wereld ten onder. Hij had het gevoel van een soort apocalyps, dat de wereld in
mekaar stortte, dat de wereld ten onder ging en hij de laatste mens was.
e) Vaak veel ‘negatieve symptomen’ (kwalitatieve uitval op punt van willen, voelen, denken,
sociaal contact, lichaamservaring…):
 Twee dimensies worden daarin globaal in de psychiatrie (o.a. o.b.v. factoranalyse)
gevonden:
- “Avolition-apathy” = geen wil meer hebben en apathisch zijn.
- “Diminished expressiveness” = zowel verbaal als non-verbaal nog maar weinig uitdrukken, =
typische negatieve symptomen.
f) Aktuaalpathologisch: We kunnen dit beschouwen als de aktuaalpathologische toestand van de
psychose, van die paranoïde schizofrenie.
2) Tweede fase van Schrebers paranoïde schizofrenie: Hier trad er iets anders op de voorgrond en
kwamen er eigenlijk veel positieve symptomen:
a) Contact met God via ‘zenuwentaal’: Via een private taal die enkel hij en God spraken, de
‘zenuwentaal’, werden hem zogezegd allerlei zaken meegedeeld over de wereld.
b) Aanvankelijk: idee dat God en arts hem (fysiek en) seksueel gingen misbruiken: Freud
bemerkte ten eerste dat we hierin achtervolgingsideeën kunnen zien. Achtervolgingsideeën
komen vaak voor in de paranoia. We schuiven derhalve op naar de paranoïde kant en het
eerste kenmerk daarvan is dus de aanwezigheid van die achtervolgingsideeën. We zien niet
meer puur een vreemd iets in eigen denken, in eigen lichaam, maar vooral de Ander die
vreemd wordt. Het is zogezegd een ander, in dit geval God en de behandelende arts, die het
op hem gemunt heeft/hebben. Maar naarmate de waan ontwikkelde, zag je bij Schreber een
evolutie…
c) Nadien: ontwikkeling van een missie: nieuw mensenras stichten; vrouw van God worden:
theorie over de relatie tussen mens en God:
Schreber ontwikkelde de overtuiging dat hij de moeder ging zijn van een nieuw mensenras. Hij
zag voor zichzelf een nieuwe rol: de vrouw van God worden. Hij zou zogezegd met God
geslachtsgemeenschap hebben en er zou een nieuw mensenras ontstaan: de Schreberianen.
Schreber ontwikkelde een theorie over de relatie tussen mens en God. Theorieontwikkeling,
het ontwikkelen van een uitleg over de wereld is typisch aan paranoia.
 Freud: ‘genezingspoging’, orde herstellen in de ervaring van de wereld: Freud zag de waan
van Schreber als een ‘genezingspoging’. In eerste instantie onderging Schreber passief
hallucinaties, vreemde ervaringen. Naarmate Schreber de waan ontwikkelde was hij als
het ware de puzzelstukjes aan het samenvoegen. Hij probeerde een verhaal te
onderscheiden, een logica te zien in wat hem overkwam, orde te herstellen in de ervaring
van de wereld. Dit doen lukt niet altijd. Een waan is niet steeds constructief, maar het kan
wel constructief zijn.
(Een waan is een herschikking van vele ideeën waarmee iemand bezig geweest is. De fantasie
pikt erop in, maar er is ook een link met de realiteit (vb. cultuur). Zo had Schreber (samen met
zijn vrouw) een kinderwens maar hij kon geen kinderen krijgen. Opvallend is dus de centrale
thematiek van de waan, namelijk het krijgen van kinderen, het worden van de moeder van
mensenras. Er is een botsing op het punt van de realiteit en een soort wensvervulling in waan.)
Typologie:
Freud onderscheidde a.d.h.v. het boek van Schreber vier types wanen die we nog altijd in de kliniek
kunnen tegenkomen:
1) Grootheidswaan:
(Vb.: Schreber dacht dat hij de vrouw van God ging worden. Dat was niet echt bescheiden. Er
waren als het ware twee belangrijke figuren in deze wereld: God en Schreber. Schreber dacht
eigenlijk dat de rest van de mensen gestorven waren, dat iedereen om hem heen slechts een
beproeving is.)
2) Achtervolgingswaan:
(Vb.: Schreber dacht dat God en zijn arts hem gingen misbruiken.)
3) Erotomanie:
Erotomanie is de idee dat de Ander het seksueel op jou gemunt heeft, m.a.w. dat de Ander seks
met jou en een relatie met jou wilt.
4) Jaloersheidswaan:
De jaloersheidswaan is de waanveronderstelling dat andere mensen achter je rug allerlei dingen
aan het konkelfoezen zijn waarvan jij niet mag weten. (Vb.: Een man met een jaloersheidswaan
denkt dat zijn vrouw allerlei dingen konkelfoest met andere mannen en hem ontrouw is. Je mag
tevens zeggen tegen die man wat je maar wilt om uit te leggen dat dat niet waar is, hij blijft ervan
overtuigd dat het wel zo is.)
 Ook in de overdracht (!): We zullen zien in het lesgedeelte over de behandeling dat die types
wanen ook in de overdracht kunnen optreden. M.a.w. in de therapeutische relatie kan iets in die
orde ontstaan, waardoor we bij de behandeling van psychose een soort voorzichtigheid aan de
dag moeten leggen. We zullen ons op een bepaalde manier moeten opstellen zodat we dat
vermijden. (Later meer hierover.)
Centrale kenmerken paranoia:
a) ‘de Ander heeft het gemunt op mij’: ik ben hét voor hem/haar:
- Destructief (achtervolgingswaan):
“Ik ben het slachtoffer van de Ander.”, “ik ben datgene dat de Ander wilt vernietigen.”
- Seksueel (erotomanie):
“Ik ben het seksueel object van de Ander.”, “de Ander wil mij en ik zal mij aanbieden.”
 Veel van de fenomenen die we kennen in de populaire literatuur als stalking heeft daarmee
te maken. Erotomanie kan immers in stalking tot uiting komen. De erotomane stalker is
ervan overtuigd dat hij de Ander niet lastig valt. De erotomane stalker ervaart immers dat
de Ander het op hem/haar gemunt heeft en dat de Ander tekens naar hem/haar uitstuurt.
Men is er dus van overtuigd simpelweg te antwoorden op de uitnodiging die hij/zij
ontvangen heeft.
- Narcistisch (grootheidswaan):
Hier ligt het accent minder op het idee dat de Ander het op hem/haar gemunt heeft, dat hij/zij
hét is voor de Ander’, maar meer het idee dat hij/zij hét weet, een waarheid kent die niemand
anders kent en het zal meedelen aan de mensheid. Het was ook ietwat vanuit dit idee dat
Schreber zijn boek opstelde. Schreber schreef dat boek – zo zei hij – o.a. om de mensheid mee
te delen hoe de werkelijkheid echt in mekaar zat, want hij had naar zijn beleving dingen
ervaren dat de mensen niet kenden en hij wou uitleggen hoe het in mekaar zat.
b) Waarneming van bevestigende tekens in de werkelijkheid (radio, TV, auto’s op de weg*, twee
raven op het dak**...):
Kenmerkend aan deze voorgenoemde overtuigingen is dat die niet puur uit gedachten
ontspruiten, maar dat paranoïde mensen daarvoor allerlei bevestigende tekens zien in de
werkelijkheid. Vanuit wat ze waarnemen uit de werkelijkheid zullen ze eigen conclusies trekken.
Voor hen is dat empirisch gestaafd. Vandaar kun je een waan ook niet uit hun hoofd praten. Alles
dat tot een bepaald tekenregister behoort, wordt geïnterpreteerd. Op basis daarvan krijgen we
een waan als soort van verklarend denksysteem…
* Vb.: Een patiënt kwam op gesprek en op weg ernaar had hij weer een rode auto gezien. Hij
besluit dat dat geen toeval kan zijn. Op het moment dat hij eens geen rode auto ziet, ervaart
hij dat als een teken dat men op één of andere manier iets aan het beraadslagen is.
** Vb.: Het zien van twee vogels op een dak tijdens een ontmoeting met een persoon werd door
een patiënt als teken opgevat. Het betekende dat die persoon meezat in het complot. De
vogels waren voor hem geen toeval!
c) Uitbouwen van een verklarend denksysteem:
- Soms niet stabiliserend: subject blijft mikpunt/object van genot van de Ander:
(Vb.: Bij pure achtervolgingswanen kan er het gevoel zijn dat de politie het op jou gemunt
heeft, en dat verandert niet. Je bent het object van de achtervolger.) Echter, wanen kunnen
evolueren…
- Soms wel stabiliserend: uitvinden van een onderliggend principe, waar zowel subject als Ander
aan onderworpen zijn, een logica, een verklaring van waarom dingen zijn zoals ze zijn:
(Vb. Schreber: Schreber denkt dat God en zijn arts hem zullen misbruiken.  De seksuele
betrekkingen krijgen een positieve betekenis: Schreber wordt de vrouw van God en zal met
hem een nieuw mensenras stichten.)
Citaten uit het autobiografisch boek van Schreber:
a) “I existed frequently without a stomach; I expressly told the attendant M., as he may remember,
that I could not eat because I had no stomach. Sometimes immediately before meals a stomach
was so to speak produced ad hoc by miracles. This was done particularly by von W.’s soul, which
in at least some of its forms sometimes showed a friendly spirit towards me. Naturally this never
lasted long; the stomach which had been produced by miracles, in any case only an inferior stomach, was usually removed again miraculously by von W.’s soul during the meal ‘because of a
change of mind’.”
 Lichaamsfenomenen via externe manipulatie: Schreber vertelde dat hij af en toe zonder maag
leefde. Maar i.t.t. bij de gewone schizofrenie is dat niet iets dat zomaar gebeurt in zijn lichaam.
Schreber schreef dat toe aan de ziel van iemand anders, de ziel van mijnheer von W., die
ervoor zorgde dat hij geen maag had, en dat hij bij het serveren van eten plots wel opnieuw
een maag had en kon eten.
 Schizofrenie: vanuit chaotische externe bron, of eerder ‘ongemotiveerd’: Er zijn geen redenen voor, het wordt niet geattribueerd aan een externe instantie)
b) “Other things that happened on my body were still more closely connected with supernatural
matters. […] All other conceivable methods were therefore tried in the course of time but from the
nature of the matter they all proved thoroughly unsuitable. Always the main idea behind them
was to “forsake” me, that is to say abandon me; at the time I am now discussing it was thought
that this could be achieved by unmanning me and allowing my body to be prostituted like a female
harlot, sometimes also by killing me and later by destroying my reason (making me demented).”
 Achtervolging door wetteloze ‘genietende’ Ander: Schreber voelde zich geviseerd door God en
door z’n arts. Hij had ervoor ook een eigen term ontwikkeld: verzaken. “Ze gaan mij verzaken.”
Verzaken zou slaan op laten vallen, ontmannen, z’n lichaam gebruiken om te prostitueren.
Tevens had Schreber soms het gevoel dat ze hem gingen doden en dat ze hem van zijn
verstand gingen beroven. Een ‘genietende’ Ander die het op de paranoïde persoon gemunt
heeft, is typisch in de paranoïde ervaring. Die Ander zou op een ongeoorloofde manier van
hem/haar profiteren, zou niet gebonden zijn aan de wetten, zou zich niet houden aan waaraan
mensen zich normaal gezien onderling houden, zou erover gaan, zou ongeoorloofde dingen
uitsteken.
c) “While still in Flechsig’s Asylum, when I had my first glimpses of the miraculous harmony of the
Order of the World, and also suffered wounding humiliations and was daily threatened by horrifying dangers, I coined this phrase for the rays: there must be an equalizing justice and it can never
be that a morally unblemished human being with feet firmly planted in the Order of the World
should have to perish as the innocent victim of other people’s sins in a struggle carried on against
him by hostile powers. This sentence, for which I had only little evidence at the time and which
was mostly intuitive, proved in the course of years correct almost beyond my expectation. The
scales of victory are coming down on my side more and more, the struggle against me continues
to lose its previous hostile character, the growing soul-voluptuousness makes my physical condition and my other outward circumstances more bearable…”
Schreber had hallucinaties, maar via stralen, ‘godsstralen’. God sprak zogezegd in zenuwentaal via
stralen die naar Schreber toekwamen. Op een bepaald moment begon Schreber te antwoorden
op de stemmen die hij hoorde.
“… And so I believe I am not mistaken in expecting that a very special palm of victory will eventually be mine. I cannot say with any certainty what form it will take. As possibilities I would mention that my unmanning will be accomplished with the result that by divine fertilization offspring
will issue from my lap, or alternatively that great fame will be attached to my name surpassing
that of thousands of other people much better mentally endowed.”
 Actieve houding: Hoe actiever iemand omgaat met psychotische ervaringen, hoe groter de
kans is op recovery, herstel. (Dit is ook een hint naar behandeling toe.)
Schreber was actief. Hij hoorde niet alleen hallucinaties. Hij ging woorden vertellen in zijn
hoofd als compensatie voor die vreemde stemmen die hij hoorde. Bij Schreber was er voor een
stuk herstel en dat zie je in de stap naar grootheidswaan die hij zette. Het ontwikkelen van een
verklarend systeem over hem en over God bezorgde hem meer innerlijke rust.
6. Melancholie & Manisch-Depressieve psychose
In dit lesgedeelte gaan we het accent leggen op de melancholie, de psychotische depressie. De logica
van de psychotische depressie, die we hier zullen bespreken, kan ook voorkomen in de manischdepressieve psychose. De manisch-depressieve psychose is een psychose waarbij die typische
melancholische neerslachtigheid afgewisseld wordt met manische episodes. (Deze manische
episodes worden zo dadelijk ook toegelicht.)
Minder frequent is het enkel voorkomen van manische episodes. Manische mensen ervaren dikwijls
ook iets van de manisch-depressieve. Echter, niet iedereen die melancholisch is, ontwikkelt het
manische.
Piet Kuiper (1919-2002):
Dit is een bijzonder interessante casus omdat Kuiper een hoogleraar psychiatrie is. Hij was een
Nederlander die in begin jaren ’90, op het moment dat hij op pensioen ging, zelf psychotisch werd.
Hij is slechts eenmaal in z’n leven duidelijk psychotisch geworden. Hij ontwikkelde zijn psychotische
depressie in 1988, toen hij 63 jaar oud was. Hij deed er 5 jaar over om uit z’n psychose te geraken. Hij
heeft erover een boek geschreven, genaamd Ver Heen. (Het boek kan je online terugvinden via de
weblink http://www.dbnl.org/tekst/kuip036verh01_01/index.php.)
Kuiper is iemand die veel geschreven heeft over psychose. Hij heeft boeken geschreven over wat de
psychotische ervaring is en hoe we psychoses moeten behandelen. Hij is als het ware een expert,
zowel in de zin van de expert als de prof. die het altijd bestudeerd heeft, als in de zin van de expert
als iemand die het aan de lijve ondervonden heeft. Dit is dus echt een unieke casus in de
wereldliteratuur!
Kuiper had een heel typische vorm van melancholie: een zogenaamde negatiewaan. Hij had de
indruk dat de wereld vergaan is en dat er niets meer bestaat, dat alles dood is. Dit is een zeer
extreme vorm van melancholie.
Twee videofragmenten van interview met Kuiper:
In het eerste videofragment vertelt Kuiper over het begin van z’n psychose. Zijn melancholie brak
door op een cruciaal punt, en dat is geen toeval. Enkele zaken kwamen samen: zijn pensioen en de
dood van vriend, wat hem doet denken aan dementie, wat hem op zijn beurt doet denken aan zijn
moeder, die aan dementie is overleden. Hijzelf had in eerste instantie ook het gevoel dat hij ging
dementeren. Gelijkaardig als in de schizofrenie, die we eerder besproken hebben, kregen we een
soort wegvallen van gedachten en ervaringen.
In het tweede videofragment spreekt hij over hoe hij uit z’n psychose geraakt is. Zijn behandeling was
een combinatie van medicijnen en gespreks- en kunsttherapie, nl. schilderen. (Kuiper vertelt dat hij
door te schilderen terug het contact met de wereld gevonden heeft.) Kuiper heeft altijd afgeraden
elektroshocks te gebruiken, maar hij stond zelf op het punt om te smeken om elektroshocks te
krijgen. Bij hem hebben ze als laatste hoop een heel zwaar medicament tegen angsten toegediend.
Dat heeft aangeslagen bij hem en heeft hem van z’n psychose doen genezen. Kuiper vertelt over het
moment dat hij dat medicament kreeg en hoe de wereld terug opklaarde voor hemzelf. Opvallend
was ook dat dat een medicament was waarvan hij in z’n leerboeken altijd gezegd had dat dat niet aan
patiënten gegeven mocht worden vanwege nevenwerkingen.
Kernelementen in het verhaal van Kuiper:
a) Beschrijving reis met echtgenote: “Moe kwamen we in Q. aan. Het leek wel of ik de slaapziekte
had. 's Nachts sliep ik, overdag deed ik lange dutten, telkens weer wegzakkend. … De associaties
waardoor de dingen hun kleur krijgen, hadden me ontbroken onderweg en hier deed ik vrijwel
niets anders dan slapen… Pijn had ik niet, maar mijn hoofd was vol watten, ik zag niet écht… “ (p.
45)
 Breuk metonymische continuïteit: Gedachten vallen weg. Er zijn geen associaties die dingen
kleur doen krijgen. Daarmee gekoppeld is er een verstoring in de ipseïteit, in het zelfgevoel.
Zijn hoofd voelt anders aan. Hij heeft het gevoel dat de dingen die hij ziet niet meer echt zijn.
b) Striemende hoofdpijn en toenemende angsten, vrees te dementeren (net zoals zijn moeder):
“In de herfst kreeg ik vreemde aanvallen van wanhoop. Ik wilde dan dat Willem [vriend] zou
komen, van zijn aanwezigheid verwachtte ik enige opluchting. Wat ik zei gedurende zo'n aanval,
was altijd hetzelfde: ‘Mijn hoofd is niet goed en voelt leeg. Komt dat omdat er al zoveel
hersencellen te gronde zijn gegaan? Willem, er is niets meer van me over.’ Zo duidde ik aan dat ik
geen associaties meer had, dat mijn gedachten verarmd waren.” (p. 62)
“De angsten breidden zich uit, ik stond er machteloos tegenover. Ik moest mijn werk opgeven, na
een harde strijd die ik verloor.” (p. 63)
 Breuk in de betekenaarsketting, wegvallen van de metonymie, afwezigheid van gedachten
waarmee hij kan denken  Angst, wanhoop als antwoord hierop: Iets dat cruciaal is aan de
zelfbeleving gaat verloren.
c) “Naarmate de tijd voortschreed, werd mijn beleven meer en meer door gruwelijke voorstellingen
beheerst. Het ommetje dat ik vaak maakte met de honden, maakte ik nu alleen omdat ik het thuis
niet uit kon houden. Ik moest de straat op. Noorderdwarsstraat, Noorderstraat. Lopend langs de
Reguliersgracht moest ik heftig slikken, keer op keer. Ik moest mijn adem inhouden, want uit mijn
lichaam komt ‘het’ naar boven. Ik wist niet wat. De levenskracht zelf? Die moest ik dan bij me
proberen te houden. Ik drukte mijn middenrif naar beneden, de angst ging in paniek over. Nu
voelde ik het, terwijl ik mijn keel in een krampachtige stand hield. Het waren de ingewanden zelf
die naar boven kwamen. Stel je voor dat dat doorgaat, dan braak ik mijn eigen ingewanden uit.
Noortje vroeg wat er was. Ik zei haar dat ik het absoluut niet kon uitleggen.” (p. 64)
 Breuk in de betekenaarsketting, gepaard met actuaalpathologische lichaamsfenomenen: Er zijn
vreemde dingen die uit het lichaam gevoeld worden, die hij niet kan plaatsen.
d) “Hoe ondraaglijk de toestand ook voor me was, ik wilde me niet doodmaken. Voor de dood was ik
veel te bang. Dan zou ik voor God moeten verschijnen, en hij zou me doen wegzinken in de
eeuwige verdoemenis. Opeens kwamen er ook voor mijzelf onbegrijpelijke impulsen op. Ik wilde
me een onherstelbare verwonding toebrengen. Ook nu achteraf kan ik niet zeggen wat mij
verhinderd heeft mijn impuls in een handeling om te zetten. De vraag komt nog wel eens op
wanneer ik het vlijmscherpe mes zie liggen.” (p.65)
e) “Angsten en paniektoestanden brachten me af en toe bijna tot agressief gedrag. Ik voelde de
hersencellen verteren in mijn hoofd […] Het ging niet meer, het was nu duidelijk. Ik was een gevaar
voor mijzelf en anderen geworden. Nergens vond ik meer rust, de ene impuls volgde snel op de
andere, mateloos schuldgevoel, woede en wanhoop. Ik kon zelf nog beslissen: ‘Ik moet opgenomen
worden. Nu meteen’.” (p.65)
f) “Ik was een egomaan geweest, een narcist, ik had mijn vak gebruikt ter eigen glorie, meende ik. Ik
had geen gebruik gemaakt van de psychiatrie om de mensen tot God te brengen.” (p.69)
 Zware zelfverwijten: Wanneer hij in de psychiatrie terecht kwam, volgde een periode van
zware zelfverwijten… (Hij verwoordt hier eigenlijk hoe hij als kind christelijk is opgevoed en als
jongeling, volwassene afstand genomen heeft van dat geloof. Maar in het moment dat hij in de
melancholie terecht komt, keert dat dubbel en dik terug. Hij kan zich niet onttrekken aan de
gedachte dat hij t.o.v. God gefaald heeft, wat centraal komt te staan.)
g) Koppelt dat aan de figuur van zijn moeder… “Toen ik verzwakt was door mijn ziekte, de koorts en
de hoofdpijn, rees mijn moeder op in mijn innerlijk en sloeg met haar bijl de nek in van mijn
zieleleven. Het waren haar geboden en normen, haar gedachten over seksualiteit die mij weer
gingen beheersen en in mijn wanen kwam ik in de hel, waarin zij op zo'n kwellende manier
geloofde. Kennelijk was ze, niettegenstaande al mijn pogingen de wereld anders te gaan zien dan
zij, lang na haar dood, springlevend in mijn innerlijk aanwezig.” (p.33)
 Idealen zijn niet oriënterend, wel veroordelend: Typisch bij melancholie is het optreden van
bepaalde idealen die de persoon zelf vroeger gehad heeft, of idealen uit de omgeving waarvan
de persoon afstand genomen heeft, als een soort veroordelende norm die op het leven komt
te liggen. (Kuipers neemt afstand van het normenkader van z’n moeder, maar op het moment
dat hij melancholisch werd, waren het wel die normen die op een vreselijke, brute manier
worden ervaren.)
 Freud (1917): ‘De schaduw van het object is over het ik gevallen’ op het einde van de
melancholie. Met het object bedoelde Freud het liefdesobject, vb. de moeder of die persoon
die geïdealiseerd wordt. Het is niet meer het licht van de Ander die oriënteert, maar de
wreedheid van de Ander, de gruwel die gepaard gaat met de Ander en met bepaalde idealen
die op het ik vallen. Het ik wordt streng veroordeeld door de aanwezige normen.
h) Een aantal zelfverwijten: “Aldus luidden mijn zelfverwijten: je hebt gezocht naar de zin van het
leven, de wijsbegeerte bestudeerd en zo meende je ernst te maken met het bestaan, maar is het
niet beter niet te zoeken en naïef je leven te leven dan te zoeken in de verkeerde richting, en zijn al
die grote woorden over het eeuwige Zijn niet uiting ervan dat je jezelf al te gewichtig hebt
genomen? Liefde voor de ander had dergelijke visioenen mogelijk gemaakt, zo meende ik. Doch
had ik in feite niet mijn passies tot religie gemaakt en afgoden gediend, idolen opgericht, door de
ander te idealiseren? Ik was gebroken naar lichaam, ziel en geest, en het was mijn eigen schuld, ik
werd gestraft voor mijn hoogmoed” (p.80)
 Eigen aan de melancholie is de breuk die in eerste instantie wordt gevoeld in de metonymie.
De breuk in de metonymie wordt afgewenteld op het ‘ik’: Het is niet zozeer de vaststelling dat
de wereld in mekaar stort, maar je krijgt de koppeling van die ineenstortingservaring aan het
ik. Op één of andere manier wordt de fout nu toegeschreven aan het ik. Het falen, de fout van
het ik komt centraal te staan. “Ik ben de fout.” Vaak volgt op dit voorgaande de conclusie: “ik
ben een on-mens.” (Dit kan soms uitmonden in het idee dat men een beest is, of dat er een
beest in zich leeft, dat hij/zij in de kern een beest is.)
 Paranoia: de Ander (de ‘genietende’ ander) is verantwoordelijk voor de breuk in de
metonymie. (“De ander heeft het op mij gemunt.”)
i) “Ik wandelde over het pad naar de uitgang van de Valeriuskliniek, door het hek naar de hoek van
de Lairessestraat/Valeriusplein en wachtte daar tot mijn vrouw kwam met de honden. Twee
eksters vlogen op, het licht weerkaatste op hun blauw-zwarte veren. Hun aanwezigheid nam een
sluier weg, gaf me een helder inzicht. Ik zag het opeens: dit is de gewone werkelijkheid niet. Ik
begon nu alles wat verborgen was te begrijpen. Ik ben al over de grens heen, die leven en dood
scheidt. Noortje kwam eraan rijden om te gaan wandelen met de honden. ‘Dag, hoe gaat het?
Wat is er, je kijkt me aan of ik een vreemde ben.’ Het ging door mijn hoofd: ‘En dat is ook zo.’ Ook
in het Vondelpark zag ik eksters. Uit een hoge boom hoorde ik een merkwaardig geluid, dat ik
herkende als het krijsen van de helgroene papegaaitjes, die zich daar hebben gevestigd. Dan zie ik
er zes, achter elkaar overvliegen. Dit is dus niet de gewone werkelijkheid, concludeerde ik, want
zoveel kunnen er niet zijn.” (p.82)
 Perceptie van externe ‘tekens’ die waarheid reveleren (= gelijkenis met paranoia)
 Neurotische vraag naar uitingen van verlangen en waardering: O.b.v. externe tekens, die
eigenlijk niets te maken hebben met zijn eigen zijn (vb. zes papegaaitjes die overvliegen)
concludeert hij dat hij eigenlijk de grens van leven en dood overschreden heeft, want er
kunnen er niet zoveel zijn. Dit mondde bij Kuipers verder uit in een verdoemdheidswaan…
j) “Toen kwam het ogenblik waarop alle twijfels weken. De nevels trokken geheel en al op. Het
gewone leven blijkt de hel reeds te zijn. Ik was overtuigd: de vrouw die om me heen is, is Noortje
niet en het meisje dat komt eten, is zeker Kathleen niet. Dit is de hel. O zeker, in de hel zijn duivels
en er worden onverdraaglijk hete vuren gestookt. God zorgt dat je niet sterft zodat je de pijn blijft
voelen. Dat gebeurt nu al met mensen die een uitterende ziekte hebben. Je wilt dood, de toestand
is toch volstrekt hopeloos, maar je kunt niet dood. Ik wist zeker dat ik later ook aan intense
lichamelijke kwellingen zou worden onderworpen.” (p90)
 Verdoemdheidswaan: “Ik ben gevangen in eeuwige straf.”: Verdoemdheidswanen zijn ook
typisch aan de melancholie.
k) “Ik was gestorven, maar God onttrok dat gebeuren aan mijn bewustzijn, zodat ik niet wist hoe ik
de grens had overschreden. Een grotere straf kan je je nauwelijks voorstellen. Onwetend van het
feit dat je gestorven bent, bevind je je in een hel die tot in details gelijk is aan de wereld waarin je
leefde om je zo te laten zien en voelen dat je er niets van hebt gemaakt.” (p91)
 Op het dieptepunt van zijn waan komt hij tot het idee dat hij al dood is. Daarop kreeg hij een
MAO-remmer tylcirpine + goede psychiatrische omkadering  Symptomen werden beter!
7. Structuur van de melancholie (Minkowski)
Minkowski is ook een fenomenologische psychiater.
Wegvallen van anticipatie op toekomst:
In het normaal psychisch leven staat het anticiperen op de toekomst centraal waardoor je betekenis
kan verlenen, waardoor het leven betekenis heeft, waardoor je positieve dingen verwacht. Dit valt
weg of vertraagt bij melancholie Er is “geen toekomst meer”.

Het onvermogen om zaken uit heden over verleden te relativeren is daarvan het effect. Je krijgt
eigenlijk een soort opgeslotenheid in het nu, en alles van het verleden passeert opnieuw de
revue. Het verleden wordt ‘gefileerd’ op zoek naar de fout dat ertoe geleid heeft dat je nu geen
toekomst meer hebt (= melancholische ervaring.); onvermijdbare determinering, wat zich uit in
rumineren over falen, schuld, onwaardigheid, gevoel van dreigende catastrofe (= typisch voor
melancholie).
 Neurotische depressie: Men voelt zich bedreigd in toekomst. ≠ wegvallen: Bij de neurotische
depressie is men er niet van overtuigd dat er geen toekomst meer is, maar twijfelt men over de
toekomst en is men bang voor de toekomst. “Wat is mijn toekomst?” “Wat heeft mijn leven mij
nog te bieden?” “Ga ik nog een goede ouder/partner kunnen zijn” Het is dus anders, want er is
wel nog een toekomst. Ook in de neurose wordt er dan een afweging gedaan met het verleden,
maar minder massaal als bij de melancholie.

Door afwezigheid van toekomst: Gevoel van ‘zin’ en betekenis vallen weg.  Lacan: geen
anticipatie meer.
De mogelijkheid tot anticiperen gaat verloren in de melancholische structuur. Wanneer we
denken of spreken schakelen we in feite betekenaars aan elkaar in een betekenaarsketting.
Wanneer we dat doen, gaan we steeds uit van een ongezegd element X, die we op één of
andere manier nog gaan tegenkomen. Je denkt steeds dat er een toekomstig moment is. Zo zeg
je bijvoorbeeld tegen je ouders: “Tot volgend weekend!”, of denk je niet, wanneer je tegen een
vriend(in) praat, dat het laatste woord dat je tegen haar zegt, het laatste woord dat je ooit zal
uitspreken is.
Figuur rond betekenisverlening: Enerzijds hebben we betekenaars die aan elkaar gekoppeld
worden, maar we gaan altijd van een moment in de toekomst dat er nog niet is, maar dat er zal
komen. We vertrouwen op, geloven in het bestaan van dat moment. Dit valt weg in de
melancholie.
Prof. maakt beweging van S naar S’ en vertelt hierbij: S =
betekenaar. Betekenaars gaan we aaneenschakelen in
betekenaarskettingen (= metonymie.) We spreken, denken,
omdat we op één of andere manier anticiperen op een
toekomstig moment waarin we iets gezegd of gedacht gaan
krijgen. We werken naar iets toe. En het is exact dat wat
wegvalt in de melancholie. Men kan niet meer anticiperen op
een toekomstig zinvol moment.
Prof. maakt beweging van Δ naar $: Het effect is ook dat alles wat te maken heeft met retroactie
in de betekenaarsketting leidt tot betekenis. Als je spreekt, koppel je betekenaars aan elkaar,
maar het is eigenlijk retroactief, in een terugkerende beweging, dat betekenissen ontstaan. Als
dat wegvalt, komt er maar één ding in de plaats: angst. Er is geen toekomst meer. Kuiper
verwoordt dat zeer mooi: er is alleen maar een gat, zwart, er is geen voorstelling, ik kan niet
zeggen wat er is maar ik ga eraan kapot, paniek. “Het leven houdt op.”
Melancholici kunnen zich de mogelijkheid van een toekomst niet voorstellen. Dit staat centraal.
In plaats van de X komt er een leegte, waarop men botst. Er is ook een breuk in de metonymie.
Er is geen verdere aaneenschakeling meer. In de plaats komt een zware wanhoop.
Men leeft als het ware in een soort eeuwig heden. In dit ‘eeuwig heden’ is er maar één iets om
op terug te kijken, maar één iets dat zich aanbiedt, en dat is het verleden. Men maakt een soort
proces op. Het verleden passeert de revue. Het enige dat tevoorschijn komt is iets van de orde
van de straf, of van de orde van de ondergang.
(Kuiper dacht dat hij in de hel zat en dat hij geconfronteerd werd met zijn tekorten, zijn fouten.
Hij dacht dat hij ging branden in de hel. Echter, dit is voor hem niet echt een toekomstbeeld,
maar eerder het toeslaan van het noodlot. Het statuut van een noodlot is anders dan die van
een toekomst, wat constructief is. Kuiper vertelde dat hij de wanhoop door z’n medicijnen
overwon. Hij kon terug (het licht) zien.)

Constante angst, gekoppeld aan de dood

Suïcidedreiging, waarbij men voor zichzelf uitvoert wat hij/zij is. Hij/zij is zogezegd toch tot het
niets bestemd, dus heeft het geen zin meer om te leven en maakt hij/zij zichzelf beter van kant.
Suïcidedreiging is heel reëel bij melancholie want die personen hebben compleet geen
toekomstverwachting meer.

Soms obsessieve focus op denken, tellen, controleren, ordenen: (Dit is niet het geval bij Kuiper.)
Soms ontwikkelt men een soort denkdwang. (Vb.: Iemand maakt eindeloos lijsten op, o.a. een
lijstje van 10 boeken die hij/zij nog moet lezen vooraleer zelfmoord te plegen. De persoon begon
ook wel aan het lezen van de boeken, maar er kwamen altijd maar nieuwe lijsten bij.)
 herstelpoging? ≠ genezen, = poging om een zekere structuur te vinden.
Melancholie gekoppeld aan manie:
Melancholie is vaak gekoppeld aan een manie. Dit is echter niet het geval bij Kuiper. Bij een manie
merkt de buitenstaander uitgelatenheid. (Persoon denkt en spreekt als een grenzeloze
woordenvloed.) Persoon lijkt zeer vrolijk, en onderneemt heel veel dingen in de manie, maar het
kerngevoel is hetzelfde. De manie heeft eigenlijk niets te maken met tevredenheid, maar de persoon
zelf ervaart losgeslagenheid, heeft geen enkel houvast in de vloed van zijn daden. De wanhoop is dan
ook heel sterk aanwezig.
Dus manie is geen vrolijkheid! Manische mensen zijn op de dool, op dreef, zijn meegedreven door
drift. Men kan niet meer nadenken, relativeren in functie van een toekomst. Bovendien heeft men
geen remming meer in het eigen handelen. In hen is er een dynamiek die hen dingen laat doen
waarvoor ze zelf niet kiezen. Zij kunnen niet meer anticiperen en weten zelf niet wat ze aan het doen
zijn. Wanneer men dan uit de manische fase is, zegt men ook dat men het niet snapt.
(Vb.: Iemand die manisch is koopt op één dag twee auto’s en gaat met die auto’s een kruispunt
afzetten en. Hij gaat ruzie maken met de politie en koopt daarna 5 liter alcohol om op te drinken. Hij
haat later naar een café en wilt een vrouw versieren. Vervolgens gaat hij naar huis om het beste boek
ter wereld te schrijven. Een persoon die dat doet in een manische fase, doet dat niet vanuit een
vrolijkheid, maar vanuit een soort wanhoop die leidt tot daden.)
Ook hier weer zien we een soort automatisme optreden waarbij de persoon in de manische fase niet
het gevoel heeft dat hij dat zelf nog denkt maar eerder het gevoel heeft dat hij wordt gedacht, dat hij
mee is in een soort stroom, een soort golf die hem meeneemt in allerlei daden.

Ideeënvlucht (Kraepelin): impulsieve gedachtengang, inpikken op allerlei interne en externe
prikkels

Sterke focus op het nu-moment
8. Autisme?
We bespraken reeds drie frequent voorkomende vormen van psychotisch functioneren: de
schizofrene vorm, de schizofrene paranoia (waarin de waan erbij kwam), en de melancholie (waarbij
gewezen werd op de vaak voorkomende koppeling met de manie). De vierde vorm die we zullen
bespreken is autisme. Echter, bij autisme kunnen we ons de vraag stellen of dit al dan niet ook een
vorm van psychose is…
Psychotische structuur? of 4e structuur?
Er zijn verschillende argumenten om te zeggen dat autisme een vorm van psychose is:
1) Wanneer er onderzoek gedaan wordt naar de genen die een rol spelen bij schizofrenie, dan ziet
men dat er drie grote problematieken zijn die samen clusteren, waarbij er een heleboel genen die
meespelen in de determinering gemeenschappelijk zijn. Uit de studie van Van Os bleek alreeds
dat we niet moeten overdrijven in onze stellingen, gezien er bij de kwetsbaarheid die uitgemaakt
wordt uit het genoom een grote overlap is tussen schizofrenie (incl. de paranoïde vorm), bipolaire
stoornis (waarin we de melancholie en manie kunnen situeren), en autisme. Die vertonen een
grote genetische gemeenschappelijkheid. (= het genetisch argument.)
2) Net zoals in de andere vormen van psychose, is er bij autisme iets fundamenteel vreemd in de
zelf-ervaring en de Ander-ervaring voor het subject. Er zijn dus structuurgelijkenissen. Echter, in
de psychoanalytische literatuur is hierover wel discussie. Klassiek wordt er gedacht in literatuur
gedacht over drie structuren: de psychoses, neurosen en de perverties. Men vraagt zich af of we
autisme onder de psychotisch structuur mogen plaatsen, of we het moeten zien als een vierde
structuur.
Psychoanalytische theorie over autisme:
In de les: focus op kernautisme, niet op autismespectrum. (Kernautisme duidt dus op autisme waarin
de verschillende trekken aanwezig zijn. De prof. gelooft dat we voorzichtiger moeten zijn met
generalisatie wanneer we spreken over een autismespectrumstoornis, gezien het hier gaat om een
gemengde groep. Soms is het een diagnose die nu wat te breed wordt genomen.)
Voorstelling Temple Grandin:
Grandin is een Amerikaanse autistische dame die autobiografische verhalen schrijft. Ze is professor
diergeneeskunde is, en is expert in het slachten van dieren. Haar autisme heeft haar, zo zegt ze,
toegestaan bepaalde machines te ontwikkelen die het dierenleed beperken bij het slachten. Dankzij
haar autisme kon ze naar eigen zeggen dingen zien die niemand anders zag. Zij bepleit dat autisme
een vorm van anders-zijn is, maar geen vorm van minderwaardig functioneren. Zij zegt dat autistisch
functioneren ook sterktes heeft. Volgens haar kunnen autisten dingen zien, dingen beredeneren, die
anderen, de neurotypische individuen, niet zien. Neurotypisch is de benaming die Grandin geeft aan
de mensen waarvan de neurale manier van functioneren zoals het gros van de bevolking is. Autisme
beschouwt zij als een soort neurologische variant daarop.
Grandin is een internationale autoriteit in de zelfhulpbeweging rond autisme. Ze heeft een tiental
boeken geschreven over autisme, over die zelf-ervaring, waarvan ook één verfilmd is. Twee boeken
heeft de prof. eruit gepikt om aan de hand daarvan aan te tonen wat autisme is qua zelf-ervaring,
qua subjectieve positie, waarop we onze diagnostiek baseren. Opnieuw zullen we ons dus niet zozeer
concentreren op de kenmerken die we als observator kunnen waarnemen.
In autisme hebben we meer variatie betreft IQ dan in andere vormen van psychose. Grandin zegt dat
ze ook de getuigenissen van personen die betreft IQ lager functioneren, herkent. Ze zegt, op basis
van haar studie van autistische mensen met een verstandelijk handicap, dat het om dezelfde
dynamiek gaat. Vrij veel personen met een verstandelijke handicap functioneren ook autistisch. Maar
het is dus niet omdat er een grote groep is met een verstandelijke handicap én autisme, dat die twee
noodzakelijk aan elkaar gekoppeld zijn. Grandin zelf is iemand met een vrij hoge intelligentie én met
autisme.
Kernelementen The Autistic brain (2013):

Beleving van anders-zijn staat centraal bij haar, niet de ervaring van pathos (lijden).
Vorig jaar zagen we uitdrukkelijk dat we geen diagnose mochten stellen zonder de beleving van
pathos. Als klinisch psychologen zouden we dan ook voorzichtig moeten zijn als we over Grandin
spreken als iemand die psychopathologie heeft. Er zit een autistische structuur in haar
functioneren, maar het veroorzaakt bij haar geen lijden. Zo’n zelfbeleving kan ook voorkomen
zonder zware symptomen en zonder lijden. Je moet het zien als een spectrum. Je hebt
structureel een bepaalde vorm van functioneren. Deze kan eigenlijk vrij stabiel zijn of niet
gepaard gaan met pathos, en dus vrij normaal voor het subject aanvoelen. (We moeten dus
voorzichtig zijn, en dat geldt ook bij de andere vormen van psychose.)
Wanneer dergelijke zelfbeleving met pathos voorkomt, is er reden om een diagnose op te
stellen, om een narratieve beschrijving van symptomen en een ruimere manier van functioneren
op te stellen.
•
Getuigt van de mogelijkheid tot stabiliteit binnen een structuur
Bij Gardin is er dus geen ervaring van pathos, en zij getuigt ook duidelijk van de mogelijkheid tot
stabiliteit, de mogelijkheid om een normaal leven uit te bouwen. Dit doet wat denken aan Saks,
die ook gestabiliseerd is, maar wel een aantal ondersteuningen (vb. antipsychotica) nodig heeft.
Grandin heeft ook ondersteuningen nodig, maar geen medicatie. In haar boeken spreekt ze
louter van angstremmende medicijnen, omdat de angst in haar autisme soms erg overweldigend
was. In autisme intervenieert men slechts zelden medicamenteus.
•
“What a neurotypical feels when someone does make eyecontact might be what an autistic feels
when someone doesn’t make eye contact. For a person with autism who is trying to navigate a
social situation, welcoming cues from a neurotypical might be interpreted as aversive cues”
(p.36)
Neurotypische (/doorsnee) mensen gebruiken non-verbale signalen (vb. oogcontact,
gesticulatie) om contact te leggen. Kenmerkend voor autisme is dat al deze vormen van nonverbaal contact zoeken onaangenaam zijn. Het wordt ervaren als overrompelend, als een
binnendringen in de leefwereld. Bij de behandeling van mensen met autisme zullen we ons dus
anders moeten opstellen. We zullen onze ‘klassieke vriendelijkheid’, hetgeen wij als aangenaam
ervaren in contact, moeten achterwege laten. We zullen de persoon bijvoorbeeld verwelkomen
door die niet aan te kijken.
 Stem en blik, die bij de neurose verlangen uitdrukken, zijn overrompelend bij autisme.
 Verlangende bekommernis = onaangenaam, opdringerig.
We zien hier een punt van hypergevoeligheid voor de Ander. Dit zal nog terugkomen…
•
“You know what I hate? The sound of hand dryers in public restrooms. Not so much when the air
jet starts, but the moment someone’s hands enter the stream. The sudden drop in register drives
me nuts.”
Sensoriële overgevoeligheid die te maken heeft met de aanwezigheid van de Ander. Zo zijn
sommige autisten ook heel gevoelig betreft het te dicht bij hen komen, en willen niet
aangeraakt worden.
 Tekenen van reële (fysieke) aanwezigheid van de Ander = onaangenaam;
 Sensoriële hoge (/over-)gevoeligheid t.a.v. (de aanwezigheid van de) Ander versus methode
om daarmee om te gaan, copingsmechanisme: actief sensoriële input genereren om
overrompelende buitenwereld af te grenzen (Echter, hoewel het een copingsmechanisme
is, wordt het veel gezien als iets pathologisch.)
“Autistic people with sensory problems tend to seek these sensations all the time. They can’t
get enough of them. They might crave loud noises* or, in my case, deep pressure**. They
often stimulate these sensations through rocking***, twirling, hand-flapping, or noise-making.” (p. 74)
* Er zijn autisten die vreemde geluiden roepen. Dit doen ze om zich af te schermen van
dingen van de buitenwereld. Als men zelf constant roept, zullen namelijk minder dingen van de buitenwereld binnenkomen. Men creëert een soort sensorieel scherm.
** Grandin zelf duwt haar lichaam steeds samen, verkrampt haar lichaam, knijpt haar lichaam samen. Door dat te doen, voelt ze haar lichaam. Op één of andere manier is de
grens lichaam-buitenwereld flou. Het verkrampen en actief bezig te zijn met haar lichaam, helpt haar daarmee. Door dat te doen voelt ze haar lichaam en heeft ze ook fysiek het gevoel anders te zijn dan de buitenwereld.
*** Rocking = heen en weer wiegen.
•
De Ander wordt niet symbolisch ‘vertaald’. (Voor neurotypische mensen is de Ander ongeveer
voorspelbaar. Wij hebben immers een symbolisch kader en zien de Ander van hieruit.)  Zijn
reële aanwezigheid stelt probleem.
•
Moeilijkheden om sensoriële stimuli te verwerken: zijn overrompelend.
“I obviously have a strong case of touch sensitivity – and I’ve written about it in my other books.
But my tacticle problems don’t stop there. Clothing drives me crazy if it’s not the right texture”
(p. 93) … “some people just cannot tolerate certain smells. They walk down the detergent aisle in
the supermarket, and they’re overwhelmed”
(Kan betreft het tactiele zijn, kan betreft geuren zijn… Als diagnostici zullen wij erop moeten
letten waarvoor men zo gevoelig is. Het verschilt namelijk van subject tot subject.)
•
‘Binnen-buiten’ dialectiek t.a.v. lichaam(s)openingen centraal: zoektocht naar veilige grenzen
De grens tussen eigen lichaam en buitenwereld is niet evident. Dit leidt tot het ervaren van
vormen van intrusie, versmelting tussen binnen en buiten. Het wordt als een onveilige grens
beleefd. Dit uit zich vooral in ervaringen betreffende het lichaamsoppervlak (huid) en –
openingen (o.a. zintuigen, vb. het niet verdragen van fel licht).
•
De wereld wordt als heel intens en veranderlijk (Reëel = overrompelend, niet gekaderd door het
symbolische) ervaren (weinig symbolische voorspelbaarheid)  beroep doen op routines om
het bemeesterbaar te houden (zelf symbolische systemen uitwerken) + sterke gerichtheid op
het detecteren van abstracte patronen.
Bij mensen met autisme zien we vaak dat dit lukt! Al dan niet in dialoog met hun
psychotherapeut/-psycholoog, zullen zij een stukje zelf-symbolische systemen ontwikkelen. (Vb.:
Een autist was een enorme manga-verzamelaar. Het bleek dat hij manga als een soort script
gebruikte om met anderen om te gaan. Zonder z’n manga-bestanden kon hij de wereld niet
meer kaderen (hij kon ook niet meer om met vrouw en kinderen) en ontstond er grote paniek,
onrust. In therapie vond hij een nieuw symbolisch systeem uit om na te denken over wat hij kan
doen in sociaal contact met mensen. Meer bepaald hanteerde hij een managementsysteem (het
verloop van een evaluatiegesprek) op gans zijn leven. De angst, paniek, en verlangen naar
therapie verdween gezien hij een nieuwe routine, een nieuw symbolisch systeem gevonden
heeft om dat te bemeesteren.
•
“Behavior that looks antisocial to an outsider might actually be an expression of fear.” (p. 87)
Grandin wijst erop dat we ons niet mogen concentreren op antisociaal gedrag van autisten
(zoals geen goede dag zeggen, agressiviteit…) Je moet dit als buitenstaander in feite ook
interpreteren als uiting van angst. Sommige gedragingen komen voor de buitenwereld over als
antisociaal, maar nodigen ons uit om daarvan de functie te onderzoeken. Goeie diagnostiek legt
dan ook niet het accent op het feit dat sommige gedragingen voor de buitenwereld effectief
antisociaal zijn, maar probeert de functie van dat gedrag vanuit de leefwereld van het subject te
vatten. Dat is immers de enige manier waarop we daarmee kunnen proberen iets therapeutisch
te doen. We moeten de structuur van het autistisch functioneren proberen te detecteren en
concrete probleemgedragingen van daaruit te kaderen. Zo kunnen we vanuit een logica een
interventie opzetten.
•
Geen houvast in interactieve taal (S/I), wel in beelden (I):
Vaak gaan autisten op zoek naar abstracte patronen. Grandin doet dit vooral in de beeldtaal. Dit
helpt om de buitenwereld minder bedreigend te maken. De basiservaring van autisme is
namelijk angst, wat men tracht te stabiliseren. Grandin maakt duidelijk dat ze vanuit de gewone
interactieve taal (het babbelen) weinig houvast heeft en ze dit weinig hanteert (doet). Direct
contact met de Ander is dus opnieuw moeilijk om mee om te gaan. Zij heeft daarvoor wel een
oplossing gevonden, namelijk dat denken in beelden.
“I think in pictures. Words are like a second language to me. I translate both spoken and written
words into full-color movies, complete with sound, which run like a VCR tape in my head. When
somebody speaks to me, his words are instantly translated into pictures (= systeem om met de
Ander om te gaan, dat ze actief toepast). Language-based thinkers often find this phenomenon
difficult to understand, but in my job as an equipment designer for the livestock industry, visual
thinking (in 3D-beelden denken) is a tremendous advantage. Visual thinking has enabled me to
build entire systems in my imagination.”
 Ze creëert een ‘dubbel’ van de taal, dan is die leefbaar. ‘Dubbel’ van de taal:
Er is een spontane taal die wordt uitgesproken in de communicatie. Grandin gaat dat
vertalen, er een visuele kopie van maken.
 Andere personen met autisme: houvast in abstracte formele taal, in het detecteren van
patronen (S)
In het geval van de autist die alles vertaalt naar het managementscript betreft het omgaan
met personeelsleden, gaat het niet om een visuele kopie, maar om een symbolische kopie.
Andere voorbeelden zijn sommige autisten die heel sterk bezigzijn met wiskunde, of
autisten die sterk bezigzijn met muziek. Deze laatste zullen, bij het luisteren naar iemand,
klanken herkennen in de intonatie. Ze zullen het vertalen in partituren. Ze detecteren
patronen.
•
“My imagination works like the computer graphics programs that created the lifelike dinosaurs
in Jurassic Park. When I do an equipment simulation in my imagination or work on an engineering problem, it is like seeing it on a videotape in my mind. I can view it from any angle, placing
myself above or below the equipment and rotating it at the same time”
•
“Growing up, I learned to convert abstract ideas into pictures as a way to understand them. I visualized concepts such as peace or honesty with symbolic images. I thought of peace as a dove,
an Indian peace pipe, or TV or newsreel footage of the signing of a peace agreement. Honesty
was represented by an image of placing one's hand on the Bible in court. A news report describing a person returning a wallet with all the money in it provided a picture of honest behavior.”
(Concrete invulling.)
•
Neurotische verlangenskwesties (die spelen tussen andere mensen) zijn niets-zeggend,
daarom: actief ‘vertalen’ in beelden of patronen.
Ze probeert gedrag van anderen in nog meer interactieve contexten te snappen, vertalen.
“At that time I still struggled in the social arena, largely because I didn't have a concrete visual corollary for the abstraction known as "getting along with people." An image finally presented itself to me while I was washing the bay window in the cafeteria (students were required to do jobs in the dining room). I had no idea my job would take on symbolic significance when I started. The bay window consisted of three glass sliding doors enclosed by
storm windows. To wash the inside of the bay window, I had to crawl through the sliding
door. The door jammed while I was washing the inside panes, and I was imprisoned between
the two windows. In order to get out without shattering the door, I had to ease it back very
carefully. It struck me that relationships operate the same way. They also shatter easily and
have to be approached carefully.” (Ze leerde om, wanneer iemand iets zegt dat haar niet
aanstaat, daarop op voorzichtige wijze in te spelen, waardoor sociaal contact niet breekt. 
visueel: raam.)
9. Het psychotisch elementair fenomeen
Eerst zullen we stilstaan bij die twee klassieke symptomen die meestal gebruikt worden voor de
diagnostiek van psychotische problematieken: wanen en hallucinaties. We bespraken die al
voorheen, steeds vanuit iemands subjectieve structuur, de logica van iemands zelf-functioneren. Zo
moeten we dat dan ook vatten als er wanen of hallucinaties zijn. Het heeft niet veel zin om wanen en
hallucinaties vanuit een extern perspectief te kaderen. Dit wordt toegelicht…
Eerder werden over de vier structuren telkens de kenmerken van de zelf-, wereld- en Ander-ervaring,
die centraal staan, uitgelegd. Die cruciale kenmerken in de subject-Anderervaring zijn de elementaire
fenomenen in de psychose. Dit zijn dan ook de criteria die we gebruiken om een diagnose te stellen
over de psychotische logica. Wanneer er een lijden is moeten we die symptomen proberen te
kaderen binnen die logica, die elementaire fenomenen.
Wanen en hallucinaties als kernsymptomen volgens de DSM:
De kernsymptomen (van vb. schizofrenie in de) DSM: wanen en(/of) hallucinaties. De psychiatrische
definities ervan zijn echter problematisch. Waarom?
De voornaamste reden is dat die definities vertrekken vanuit de diagnosticus als norm, vanuit wat wij
als buitenstaander vinden van het gedrag, functioneren of spreken van een patiënt. Het vertrekt niet
vanuit dat eerste persoonsperspectief die we verkennen, maar het gaat om een evaluatie van de
ander vanuit het eigen perspectief.
a)
In DSM-IV: waan = “distortions in thought content” (= “vervormingen in de gedachteninhoud”),
or “erroneous beliefs that usually involve a misinterpretation of perceptions or experiences” (=
“foute opvattingen dat doorgaans een misinterpretatie van waarnemingen of ervaringen
bevatten”)
 Accent op cognitieve vertekening: de persoon heeft ideeën die afwijken van common sense
opvattingen.
 Historisch: “fixed false opinion or belief with regard to objective things” (Berrios, 1996)
 Sluit dicht aan bij Pinel’s idee over de gek (1806): de rede is verloren.
Pinel’s boek ‘A Treatise on Insanity’ is het eerste duidelijk psychiatrisch omvattende boek
uit de geschiedenis. Pinel zegt hierin dat iemand die een waan heeft iemand is die van zijn
verstand beroofd is, dingen gelooft die eigenlijk niet kunnen.

 Zwakte model: sterk afhankelijk van de inschatting van de diagnosticus; normaliteit van de
diagnosticus = criterium voor voor abnormaliteit van de patiënt.
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is laag (Bell, Halligan & Ellis, 2006).
Het inschatten van een waan puur vanuit het perspectief van een bepaalde clinicus, is dus
onbetrouwbaar. Er speelt een sterk subjectief component van de beoordelaar mee. We kunnen
dus niet voortgaan op de clinicus!
 Waar stopt (bij-)geloof en begint de waan? Zeer flou!
Vb.: Kuiper spreekt enerzijds vrij in religieuze termen, maar dat gaat vloeiend over in dingen die
niet meer kunnen. Plots zit hij dan zogezegd in de hel, en wordt hij gestraft door God. Iemand
die gelovig is zou in zekere mate kunnen meegaan met het verhaal van Kuiper, maar hij/zij zou
op een punt komen waarom hij/zij niet meer kan volgen.
Stel je voor: een katholieke vs. overtuigd atheïstische psychiater: Waar begint de
waanvoorstelling? Je kan enkel terugvallen op de subjectieve inschatting van de clinicus, maar
dit is geen interessant vertrekpunt!
 Onderzoek cognitief functioneren toont slechts matige afwijkingen (jumping to conclusion;
externalizing attribution bias, ToM deficit). Geen daarvan is exclusief voor psychosen.
In onderzoek naar neurocognitief functioneren met allerlei abstracte taken betreft redeneren,
valt op dat er slechts weinig verschillen zijn tussen personen die een waan hebben en personen
die dat niet hebben. Je kunt er dus niet vanuit gaan dat er duidelijke verschillen zijn in de manier
van redeneren. Wel zien we dat zij sneller tot besluiten komen (‘jumping to conclusions’), dat zij
meer externaliseren (‘externalizing attribution bias’), en dat zij vaak een Theory of Mind-deficiet
(ToM-deficiet)* hebben. (Deze zaken zijn niet verwonderlijk. Het komt bijna op hetzelfde neer
als de beschrijving van een waan.)
* Er is wat uitval bij inlevingstaken waarbij men moet inschatten wat iemand gaat doen en
waarom.
b)
In DSM-IV: hallucinatie = foutieve waarneming, “any perceptual experience in the absence of
external stimuli” (= “dingen waarnemen die er niet zijn”) (Allen, Laroi, McGuire, & Aleman, 2008,
p. 176)
 Accent op foutieve sensoriële perceptie.
 Sluit dicht aan bij Esquirol’s (1845) eerste definitie van hallucinatie: iemand die dingen ziet
zonder dat er sensoriële stimulering is.

 Veel vragen blijven open bij deze definitie: waar stopt illusie (vb. kind zegt dat het een
spook gezien heeft; verschillende mensen zeggen dat ze een UFO zagen) en begint
hallucinatie? Iedereen heeft wel ‘unheimliche’, vreemde ervaringen. Opnieuw is de grens
tussen normaal en abnormaal moeilijk te trekken.
 Is een door een externe substantie (LSD, alcohol, medische anesthesie) geïnduceerde foute
perceptie hetzelfde als een foute perceptie die niet door een externe substantie
geïnduceerd is?
We kunnen ons afvragen in welke mate een hallucinatoire waarneming voorkomend in de
psychose hetzelfde is als een hallucinatoire waarneming in een andere context.
Vb.: Een vrouw kreeg in het ziekenhuis anesthesie toegediend, waardoor ze erg
beangstigende hallucinaties kreeg. Echter, deze verdwenen na drie dagen. Waren haar
hallucinaties hetzelfde als hallucinaties in een psychose? Volgens de DSM is dat wel degelijk
hetzelfde type fenomeen. Als we het vanuit de structurele opvatting bekijken, daarentegen,
dan zien we dat bij haar op geen enkele manier ruimer in haar leven (voordien of nadien)
sprake was van iets van de orde van die duidelijke onderbrekingen, zoals de
ipseïteitsverstoring. Voor de persoon zelf heeft het hebben van zo’n hallucinaties dus een
compleet ander statuut. De DSM smijt te veel fenomenen op een hoop, ook al hebben ze
niets met elkaar te maken.
 Geen criteria in de definitie  inschatting  subjectiviteit clinicus als criterium (dewelke
het meesterdiscours onder de breukstreep houdt):
De definitie van de hallucinatie bevat geen beslissingscriteria, en we vallen dus steeds terug
op het subjectieve oordeel van de clinicus. Dit is tricky! (Vb.: Als jij als kind dat ooit eens
een spook gezien te hebben, zal je dat normaler vinden.)
De diagnosticus die een uitspraak doet is S1. Wanneer de diagnosticus een uitspraak (“Dat is
een hallucinatie!”) doet, stopt hij zijn eigen subjectiviteit onder de breukstreep. M.a.w., hij
laat de samenhang met zijn persoonlijke instelling niet blijken. Op welke subjectieve criteria
hij zich baseert om dat oordeel te stellen, vertelt hij niet en verdwijnt onder de
breukstreep.
Een gans weten (S2) wordt toegeschreven. De ander wordt beladen met een weten. (“Die
persoon hallucineert!”, “Hij hallucineert dus hij heeft psychose, dus…”) Het effect is dat de
patiënt (a) puur herleid wordt tot een product. Over de patiënt wordt er niets vertelt. De
patiënt is een passief gegeven in het diagnostisch proces. Dat is dus het tegenovergestelde
als bij de structuurredenering! Bij de structuurredenering gaan we ons oordeel (S1) niet
centraal stellen, maar wel de subjectieve ervaring van de patiënt.
Enkele voorbeelden:
-
Wat dan met de visioenen van Ignatius Van Loyola?
Van Loyola was de oprichter van de Jezuïeten, en had mystieke ervaringen. Mystici zijn van alle
tijden, en duiken op wanneer de religie sterk is. Dit zijn mensen die beweren rechtstreeks
contact te hebben met God.
“Tijdens zijn verblijf in dat gasthuis overkwam het hem op klaarlichte dag dikwijls dat hij vlakbij
zich iets in de lucht zag dat hem veel troost gaf omdat het zo uitzonderlijk mooi was. Hij kon er
niet goed aan zien wat voor iets het was, maar op de een of andere manier had hij de indruk dat
het de vorm had van een slang, met veel dingen eraan die als ogen schitterden, ook al waren het
er geen. Hij vond veel behagen en troost in het zien ervan. Hoe vaker hij het zag, hoe meer de
troost toenam, en als het verdween was hij daar verdrietig over.”
Strikt genomen volgens de DSM-kernmerken zou dat een hallucinatie zijn. Echter, we zien, naar
de subjectieve ervaring toe, dat we hier een totaal andere zelf-ervaring hebben dan bij Saks,
Schreber of Kuiper. De man hield hieraan een ervaring van ‘volheid’ over.
-
Wat dan met Socrates, die sprak met een ‘demon’ die hem goddelijke boodschappen gaf?
Socrates vormde te basis van de westerse filosofie. De figuur is tot leven geroepen door Plato.
Socrates sprak met een ‘demon’. De ‘demon’ waarschuwde hem steeds voor het negatieve.
-
Een voorbeeld uit de Marokkaanse cultuur is een man die aangaf veel contact te hebben met
djinns (geesten). Wanneer we dit beluisteren met een ‘westerse bril’, we geen voeling hebben
met het ruimer cultureel kader waarin het idee van de djinn een plek heeft, gaan wel dit
compleet misvatten. We zullen het sneller als afwijkend zien.
 Is dit psychose? Nee. De prof. denkt dat het in bovenstaande voorbeelden niet om psychose
gaat. Er is geen indicatie van een fundamentele zelf-verstoring, een fundamentele breuk in de
ervaring van de realiteit en zichzelf.
 Risico op gebruik label psychose voor iedereen die qua denkbeelden en percepties afwijkt van
het gemiddelde, die we inhoudelijk niet begrijpen.
 Risico op gebruik label psychose voor discours die we als gemiddelde westerling (niet meer)
begrijpen. Je moet je ook heel bewust zijn van een eventueel intercultureel perspectief.
Lacan:
Onderliggend aan de redenering van Pinel en Esquirol kunnen we met Lacan (1959) het scholastisch
redeneerschema over de opbouw van waarnemingen en ideeën van Thomas Van Aquino terugvinden
(Vanheule, 2013):
Lacan vertrok bij zijn commentaar op de hallucinatie in feite vanuit de poging van het onderliggende
redeneerschema rond de waarneming te verduidelijken. Lacan stelde dat de toenmalige psychiatrie
heel sterk vertrok vanuit de scholastiek (= filosofische stroming). Thomas Van Aquino was één van de
belangrijke filosofen binnen de scholastiek. Van Aquino schreef in zijn werk enkele psychologische
schema’s uit van hoe dingen verliepen, onder andere over de waarneming.
Figuur: Wat is een waarneming?
Een waarneming begint bij een
‘extramentaal object’ (m.a.w., een
object dat niet uit onze geest
voortkomt) (‘extramental object’).
Door een ‘sensorium’ (zintuig)
kunnen we deze waarnemen. Ze stuurt informatie door naar een de waarnemer (‘percipiënt’), een
soort verwerkende instantie in ons brein, en daar wordt een waarneming (‘perceptum’) opgebouwd.
 Psychose binnen deze logica = de persoon heeft ideeën (waan) en waarnemingen (hallucinatie)
die niet stroken met de werkelijkheid.
Hoe wordt de hallucinatie klassiek gekaderd binnen dit schema?
Bij mensen met hallucinaties is het pad ‘extramentaal object’-‘sensorium’ onderbroken. (Zie
rood kruis.) Actieve zintuigen binnen de waarnemer leiden ertoe dat er een waarneming wordt
opgebouwd. Het gaat om een waarneming zonder object, een perceptum zonder extramentaal
object.
 Klinkt plausibel, maar verregaande contraproductieve klinische consequenties
Lacans kritiek op het voorgaande is dat dit leidt tot een verkeerde focus binnen de kliniek van de
psychose. Men gaat ofwel de vraag stellen naar ofwel een bepaald probleem in de zintuiglijke
verwerking (schuine pijl naar onder), ofwel naar een probleem bij het feit dat we een
waarnemer, een percipiens hebben die waarnemingen opgebouwd (horizontale pijl).
 Onderliggend idee: er zit een defect in de waarnemer/denker, die leidt tot het foutieve
perceptum  deficitaire visie op psychose, die bovendien sterk personaliseert: in de persoon zit
een fout die de psychose veroorzaakt.
Lacan gaf aan dat dit typisch leidt naar de vraag naar de fout (“Waar zit de fout?”), naar een
deficietvisie op psychose (“De psychoticus mankeert iets waardoor hij/zij foutieve percepta
construeert”). De deficietaire definitie op psychose weerhoudt een probleem en personaliseert
sterk. (Men denkt dat het probleem intern in de persoon met de psychotische problematiek zit.)
 Via Van Os zagen we dat de ontwikkeling van psychose een interactiegegeven is. Het heeft te
maken met een persoon in context.
De deficietvisie heeft bij het denken over psychose tot nu toe gedomineerd. Vanaf de
begindagen van de psychiatrie is men er al van overtuigd geweest dat er een fout is in de
hersenen, in de genen of in de omgeving. Er is een grote zoektocht naar ‘de fout’…
Op zoek naar de oorzaak van psychose:
Sinds haar begindagen is de psychiatrie gefascineerd door het vinden van de oorzaak van de
psychose, waarbij ongeveer alle mogelijke dimensies de revue passeerden. Conclusie = hypothetische
mix van bio-psycho-sociale factoren aan de basis.
 Psychodynamische en systemisch werkende auteurs schoven in de jaren ’60 ideëen over
veroorzaking in de familiale sfeer naar voor: ‘koelkastmoeders’, tirranieke vaders,
‘schizofrenogene ouders’ met wie er een ‘double bind’ zou zijn.  achterhaald!
 Biologisch: een aantal kandidaat-genen werden naar voor geschoven, replicatie is echter niet
consistent. De ‘sterke etiologische link’ tussen NRG1 en schizofrenie wordt niet consistent
gerepliceerd (Duan et al., 2005), en monozygotische tweelingen zijn dusdanig disconcordant
voor het krijgen van schizofrenie, dat gangbare genetische erfelijkheidspatronen worden
tegengesproken.
-
Omgevingsfactoren spelen vermoedelijk een grote rol in het activeren/desactiveren van
genetische kwetsbaarheden:
“Psychotic syndromes can be understood as disorders of adaptation to social context. Although heritability is often emphasized, onset is associated with environmental factors such
as early life adversity, growing up in an urban environment, minority group position and
cannabis use, suggesting that exposure may have an impact on the developing ‘social’ brain
during sensitive periods. Therefore heritability, as an index of genetic influence, may be of
limited explanatory power unless viewed in the context of interaction with social effects”
(Van Os, Kenis & Rutten, 2010, Nature)
Het gaat om een interactie! ( adaptatie in verhouding met de context + rol van
erfelijkheid)
-
Die kennis is wetenschappelijk interessant; ze leert iets over etiologie
Is ze ook pragmatisch zinvol voor de diagnosticus? Helpt het ons vooruit om de problemen
van een concrete persoon beter te vatten?
Studies over de oorzaak van psychose zijn allen populatiestudies! (Men gaat in grote
samples kijken naar statistische verbanden. Bepaalde hoeveelheden van variantie worden
verklaard.) Uitspraak over oorzaken op individueel niveau is onmogelijk! Anders: risico op
stereotypering.
-
Mondt vaak uit op de vraag wie ‘schuldig’ is (de persoon, de genen, de ouders, de
maatschappij…). De diagnosticus moet die vraag niet beantwoorden. Personen met zware
psychische problematieken en/of hun familieleden willen wel vaak graag iets weten over de
oorzaken. De clinicus moet zich dan terughoudend opstellen!
-
Taak diagnosticus ≠ speculeren over oorzaken; Taak diagnosticus = de structuur van
iemands functioneren zo adequaat mogelijk vatten.
10. Psychose als structuur
Het deficit denken biedt geen basis voor de klinische praktijk waarbij men geen uitspraken doet over
populaties en gemiddelden, maar over concrete personen.
Vanuit onze ethiek, die vanuit Lacaniaanse psychoanalyse vertrekt:

Geen diagnose als label (gevaar dat label fungeert als eindpunt; segregatie; aliënatie;
levenslang) (Labels leiden tot stereotypieën, die uitsluiting uit de maatschappij tot gevolg
kunnen hebben.)

Doel is niet de categorisatie, maar:
-
Structuur onderkennen (onderkennen van onderliggende logica, van manier van
functioneren)
-
het (be-)handelen oriënteren (Het ‘eerstepersoonsperspectief’ van de patiënt kan ons
helpen bij de behandeling. Dít is dan ook de reden waarom we een diagnose stellen.)
-
Structurele visie op psychosen van Lacan ≠ DSM visie
 Doorslaggevend ≠ vreemde denkbeelden of waarnemingen.
 Doorslaggevend = manier van omgaan met denkbeelden of waarnemingen (elementair
fenomeen, manier van zelf-beleving).
 Psychose, net zoals neurose, beschouwen als een manier van subjectief functioneren, een
logica, een manier van ‘zijn’ (die ook ‘normaal’ kan zijn), ≠ een ziekte.
 Irreële gedachten of waarnemingen zijn niet altijd een indicatie van psychose.
 Psychose als manier van subjectief functioneren kan ook voorkomen zonder wanen of
hallucinaties! (En omgekeerd is het niet zo, zoals hierboven aangegeven, dat we meteen te
maken hebben met psychose omdat er wanen en hallucinaties zijn.) Link komt vaak voor,
maar is niet noodzakelijk!

We stellen niet zozeer de vraag “Stroken iemand denkbeelden al dan niet met de werkelijkheid”,
maar we stellen de vraag die ontbreekt in het scholastische denkschema, en die we niet vatten
door naast cognitie ook emotie in rekening te brengen: Wat doet de idee/perceptie met de
denker/waarnemer? Welk effect hebben bepaalde denkbeelden, waarnemingen op de persoon?
Door die vraag te stellen kunnen we een differentiaaldiagnose stellen...

In de klinische PSD staat de vraag naar het subjectieve effect van de waarneming/gedachte
centraal. Op het punt van het subjectief effect maken we de differentiaal diagnose met neurose
en perversie. Psychose wordt gekenmerkt door de ervaring van perplexiteit. In psychose heeft
men te maken met een breukervaring. De patiënt heeft de ervaring dat er iets vreemd is die op
hem/haar afkomt. Dit lokt angst uit en maakt hem/haar perplex.
 Singuliere diagnostiek; geval per geval anders  hanteren populatienorm
Dit voorgaande zullen we geval per geval moeten onderzoeken wanneer we aan
diagnostiek doen.
 Subjectiviteit patiënt staat centraal; niet die van de clinicus
Bij goede diagnostiek wordt altijd binnen de leefwereld van de persoon gegaan, en vanuit
die leefwereld proberen we te snappen wat een symptoom precies is, wat het betekent
voor iemand.
 Diagnostiek = gesystematiseerde beoordeling van subjectiviteit

De aanwezigheid van typsiche psychotsiche symptomen is richtinggevend, maar niet
doorslaggevend.
 Er zijn ook ‘gewone’ psychosen, waarbij de persoon vrij ‘normaal’, ‘geïntegreerd’ en zonder
veel symptomen functioneert.  Concept ‘persoonlijkheid’ is niet adequaat om dat te
vatten.
 Hallucinaties/wanen kunnen perfect ook voorkomen binnen een neurotische logica, waar
ze getuigen van verdringing.
Toelichting aan de hand van twee casussen uit de praktijk van prof. Vanheule:
1)
De casus van Mario:
Mario was een 18-jarige jongen met het syndroom van Down. Hij had een IQ van 35. Zijn
woordenschat kon je vergelijken met iemand van 3 jaar oud. Zij moeder was in de 70 jaar oud.
Zijn vader, een duivenmelker, was in de 80 jaar oud. Mario kwam niet graag in de duivenstallen.
Toen prof. Vanheule werkte in een voorziening voor personen met een verstandelijke handicap,
kreeg hij een telefoontje van Mario’s moeder. De aanmeldingsklacht was dat Mario niet meer
buiten wou, hij zat de hele dag op zijn slaapkamer. Hij weigerde nog naar school te gaan.
De prof. ging bij Mario op huisbezoek, waarin er gesprekken plaats zouden vinden in Mario’s
kamer. Allereerst vroeg prof. Vanheule aan Mario of het goed was als zijn moeder beneden ging
wachten. Dat was goed. Vervolgens verzocht prof. Vanheule Mario iets te vertellen. Daarop
draaide Mario z’n hoofd naar zijn schouder, begon te mompelen, grimassen te trekken, en
vervolgens te lachen.
Het bleek dat er een ingebeelde persoon op de schouder ‘Mieke’ zat. Hij spreekt met haar
(luidop), zij spreekt tegen hem (Mario beweegt mond, maar zegt dat Mieke spreekt). Voeren
hele gesprekken. (Zie Vanheule, 2011, Mental).
Mario nam dus iets waar dat er niet is. Strikt volgens de DSM hebben we dus te maken met een
visuele, auditieve hallucinatie. Echter, opvallend is dat Mieke niet bedreigend is, en dat we geen
zelf-stoornissen zien opduiken. Mieke ligt in het verlengde van Mario. Zij stelt hem gerust. Ook
fluistert Mieke allerhande dingen in terwijl Mario in gesprek is met prof. Vanheule. (Vb.: Tijdens
een gesprek met prof. Vanheule meent Mario dat Mieke hem toefluisterde dat het genoeg is
geweest en dat ze gaan stoppen. Mario geeft deze boodschap door aan de prof. en ze stoppen.
Mario’s gedachten zijn hier eigenlijk voor een stuk geëxternaliseerd en komen zo naar binnen.)
Mario zingt gans de dag mee met liedjes van Dana Winner. De gesprekken die met Mario
gevoerd worden staan dan soms ook in teken van Dana Winner. Bij het stellen van vragen aan
Mario ontstonden er vaak dialogen tussen Mario en Mieke.
Prof. Vanheule zette therapie op, die eigenlijk bestond uit het systematisch doorvragen naar
Mieke. Prof. Vanheule ging immers uit van een neurotische structuur bij Mario. Kenmerkend
voor neurose is verdringing. Er zijn bepaalde voorstellingen, gedachten, die men niet wilt
hebben, die men als onaangenaam en ongepast ervaart. Deze worden weggeduwd, afgeweerd.
Dit kwam ook bij Mario tot uiting. Zo werden onheuse voorstellingen, negatieve gedachten over
zijn vader afgeweerd. Toen prof. Vanheule Mario iets vroeg over z’n vader, lachte Mario omdat
Mieke hem influisterde: “De duif kakt op papa’s hoofd.” Ook zag je dat inhouden werden
afgeweerd toen Mario bepaalde seksuele handelingen stelde. (Zo kneep hij in z’n eigen borstjes
met als reden “Mieke borstjes knijpen”.)
Gezien er zoveel gelach spontaan tot uiting kwam, werden mopjes geïmplementeerd in de
therapie. Mario werd verzocht elke week een mop te vertellen, en prof. Vanheule ging ook elke
week een mop vertellen. Door grappen kunnen immers onheuse inhouden ter sprake gebracht
worden, ontstaat er een informele werksfeer en begint Mario hem dingen te vertellen. Hij wordt
losser.
Na vijftig gesprekken was er van Mieke geen sprake meer en kon de therapie afgerond worden.
Maar ondertussen was er wel veel gebeurd…
Naast de gesprekken met Mario over zijn psychische inhouden (waarin Mario openlijk praatte
over wat hij wou), werd er therapie gedaan met de ouders. Wanneer het gaat om kinderen of
verstandelijk gehandicapten die minder verbaal zijn, wordt er namelijk vaak ook gewerkt met de
ouders om de context mee in de behandeling te betrekken. Hier is met Mario’s moeder in feite
het meeste werk gebeurt. De moeder verteld prof. Vanheule twee belangrijke zaken. Ten eerste
vertelde ze een gans verhaal over het feit dat Mario een onverwacht kind was. Ten tweede
vertelde ze een pijnlijk verhaal over de toekomst. Gezien zij en haar man beiden oud zijn, vreest
ze namelijk dat ze in de toekomst niet meer zullen kunnen zorgen voor Mario. Bovendien weet
ze niet of haar andere kinderen voor Mario zouden willen zorgen. Ze weet ook niet of ze hen dat
wilt vragen. De vele zorgen die ze hieromtrent maakt, uit zich in overbezorgd gedrag naar Mario
toe. Hoewel Mario een heleboel dingen zelf kan, neemt z’n moeder het over. De interventie
naar de moeder toe is dan ook de poging dit te stoppen. (Zo werd de moeder bijvoorbeeld
verzocht niet meer in de badkamer binnen te komen wanneer Mario zich waste, i.p.v. hem zelf
te wassen.) Dit resulteerde enerzijds bij de moeder in fierheid, en anderzijds bij Mario in een
stap naar meer autonoom functioneren.
In de gesprekken met de moeder heeft prof. Vanheule ook kunnen achterhalen wie die figuur
van Mieke feitelijk was.
Vroeger keek het gezin samen, nadat Mario thuiskwam van school, steeds naar een soapserie. In
die soapserie was er een meisje waarin Mario erg geïnteresseerd was. Mario’s ouders hadden
daarin veel plezier. “Hij wordt groot. Hij is geïnteresseerd in de meiskes.” Hierdoor verdween
Mario’s interesse in die soap… Dat meisje uit die soap was exact die Mieke die hij zittend op zijn
schouder voorstelde. Zij seksualiteit wordt wat verpletterd onder de zorgen van die ouders. Hij
gaat dat eigenlijk internaliseren. Die tv-figuur wordt een zeer levendige fantasiefiguur.
Naarmate die fantasie ter sprake werd gebracht, naarmate die seksualiteit een plek kreeg, en
naarmate een zekere afstand van zijn ouders, een separatie die er voorheen niet geweest was,
een plek kreeg, verdween het symptoom volledig.
Het symptoom van Mario was de uitdrukking van iets van de orde van een onbesproken,
verdrongen psychisch conflict. We hadden hier te maken met een interne verdeeldheid van het
subject. Het was zijn verdeeldheid (echter natuurlijk wel in een bepaalde context, hier: het
gedrag van zijn ouders). Er was dus geen verstoorde zelf-ervaring, geen breuk in de continuïteit
van het mentale leven. Het psychisch fenomeen, het symptoom, lag in het verlengde. Dit is een
neurotische logica, alhoewel we te maken hadden met een waanachtig/hallucinatie-achtig iets.
( We moeten dus echt vertrekken van die onderliggende structuur van de beleving!)
2)
De casus van Mike:
Is gevlucht uit zijn appartement. Buurman klopte steeds op de radiatoren van de verwarming om
hem te ‘treiteren’. Buurman klopte steeds op de radiatoren van de verwarming om hem te
‘treiteren’. Via de krant vernomen dat er pedofilienetwerken zijn; de buurman is er deel van.
Hoort stemmen van een politicus die iets van plan is.
Mike was ook een jonge gast. Hij kwam op consultatie omdat hij op de vlucht was omdat hij naar
eigen zeggen lastiggevallen werd op zijn appartement door geklop in de radiatoren. Hij dacht dat
een buurman steeds met een metalen voorwerp op de radiatoren sloeg om hem te treiteren. Hij
wist niet wie exact in het gebouw het was. Hij wou uitzoeken wie het was.
Mike las ook dingen in de krant en betrok die op zichzelf. Op dat moment in België was er
bovendien heel wat te doen rond pedofilie. Mike vermoedde dat de persoon die hem lastigviel
iets met een pedofilienetwerk te maken had.
Mike gaf ook weer dat hij stemmen hoorde. De stem die hij hoorde was van een bepaalde
politicus. Hij wist dat het niet zijn stem is, maar de stem van de politicus. Het is ego-distoon,
afgescheiden van het ik, van de ik-ervaring ( casus van Mario). Hij hoorde als het ware stukken
van een interview of een speech van die politicus, zoals “de beleidsnota’s zeggen…” of “de
regering heeft beslist dat…” Hij kon dit moeilijk plaatsen. Er kwam iets van de orde van
perplexiteit. Mike was in de war door de stemmen, en was op zijn ongemak. Hij voelde zich
geviseerd. (Hiermee moet je dus op een andere manier werken dan zoals bij Mario. Mario had
plezier in de stem. Mike is het noorden kwijt. Met Mario kon gemakkelijk over de stem
gesproken worden. Met Mike moet men veel voorzichtiger zijn in het gesprek.)
De pedofilie, de politiek en het geklop in zijn appartement zag hij als één kluw. Voor hem was de
wereld aan het veranderen. (Dit was niet het geval bij Mario.)
Ook met Mike ging prof. Vanheule gesprekstherapie aan, maar met een andere logica als bij
Mario. Mike gebruikte de gesprekken om zijn onrust te uiten. Het hielp zijn gedachten te
ordenen. ( Mario uitte in de gesprekstherapie verborgen inhouden.) Mike vertelde in flarden
over dingen van zijn verleden, over dingen waarmee hij bezig was, over wat hij allemaal
waarnam. Soms vroeg Mike ook het advies van de prof., waarop de prof. met hem in overleg ging
en hem hielp de wereld te ordenen.
De verdeeldheid bij Mike was (niet intern zoals bij Mario, maar) extern. Mike ervaarde iets
vreemd, ervaarde iets als ‘niet van mij’. Hoewel het in hem, aan hem of op hem gebeurde,
ervoer hij het niet als zichzelf. Dit is het eigene aan het psychotisch elementair fenomeen. (Ook
onder externe verdeeldheid plaatsen we vb. hypochondrie, zoals we zagen bij Kuiper. Ook al is
het in z’n lichaam, wordt het als iets vreemd ervaren.)
 In onze diagnostiek stellen we steeds de vraag naar het intern of extern zijn van de verdeeldheid
centraal! De inhoud, de echtheid, is dus niet het criterium bij het stellen van een
differentieeldiagnose. Het is de subjectieve beleving die determineert wat het is en welk statuut
het heeft. Dit stellen we dus centraal in onze diagnostiek.
 Qua DSM verschijnsel: Beiden (Mario en Mike) hebben waanideeën en hallucinaties. De
subjectieve ervaring is echter totaal verschillend.
Samengevat:
De casus van Mario:
De casus van Mike:
-
-
Is er van overtuigd dat er iets vreemd met
hem gebeurt, maar weet niet wat. Hij is
het mikpunt van vermeende acties
(kloppen buurman), commentaren (krant)
en stemmen.
-
Voelt dat de wereld verandert, met
allerlei effecten op hem.
-
Gebruikt de gesprekken om zijn onrust te
uiten; het helpt de gedachten te ordenen
en rust te hebben, maar de vreemde
gebeurtenissen blijven  Verdeeldheid
subject ( ) is extern: Mike versus
vreemde fenomenen buiten zich: de
verdeeldheid belaagt hem.
-
Bij Mike heeft de overtuiging geviseerd te
worden en de vreemde boodschappen
het statuut van wat De Clérambault en
Lacan een “elementair fenomeen”
noemen. Het is een elementaire
verstoring van het centrale levensgevoel.
 Psychose.
-
De gesprekken Mario-Mieke getuigen van
afweer van voorstellingen: Mario lacht
om de onheuse inhouden die Mieke
vertelt (bvb. belediging anderen); stelt
handelingen naar Mieke die hij in het
dagelijkse leven niet stelt (bvb. seksueel).
Psychoanalytische therapie, waarbij
Mario spreekt over wat hem bezighoudt,
leidt tot het volledig verdwijnen van
symptoom.
-
De inbeelding van Mieke is een klassiek
symptoom. Symptoom = uitdrukking
verdrongen conflict (betreft ouders en
seksualiteit).  verdeeldheid subject ( )
is intern: het is zijn verdeeldheid.
-
Bij Mario is de ingebeelde persoon een
symptoom; uitdrukking van een conflict
inzake autonomie t.a.v. ouders en
seksualiteit  Neurose.
Dit zal in de komende colleges (van PSDC) nog gebruikt worden bij het maken van een onderscheid…
De klachten in de neurose hebben het statuut van een symptoom, terwijl de klachten in de psychose
de eigenschappen hebben van het elementair fenomeen (een elementaire verstoring van de ervaring
van zichzelf, de Ander en de wereld, die overrompelend, beangstigend, bedreigend… is).
 Het elementair fenomeen heeft in de psychose het statuut van het
symptoom in de neurose. Het drukt de subjectstructuur uit en getuigt
van een basismechanisme. In de neurose is het basismechanisme
‘verdringing’, in de psychose is het basismechanisme ‘forclusie’.
Vervolg (vervolg van het verhaal rond de
onderliggende structuur en de vraag naar de
behandeling):
in PSDC !!!
11. Wat is forclusie?
= de Ander niet kunnen lezen als representant/uitdrukking van een wetmatigheid
= radicale niet-representatie; niet-installatie van 3e punt.
12. Subjectwording: psychose versus neurose
• beginpunt: (a) = spanning  bewogenheid
•
regulering via Ander, sociale band. Model = moeder-kind band
•
Lacaniaans: functie moeder = kind verlangen; geaffecteerd zijn door kind en diens (a) 
interactie
• Wat indien kind niet binnenraakt in de dialectiek van het verlangen ?
 primitieve hulpeloosheid
 ontwikkeling niet op gang bijv. kleine Dick
 Infantiel autisme?
• Wat indien kind wel gegrepen in verlangen ouders?
 ouders worden (ervaren als) bewogen
 uitingen kind worden als tekens gelezen (lust/onlust) + benoemd/gerepresenteerd
(moedertaal + naam)
 evolueert tot zelfrepresentatie
 eerst is er ander, dan is er ik (spiegeling)
 parallel: vragen naar de binding: wat drijft moeder (jouissance)? Wat werkt bindend? 
kinderangsten
 Binnen deze dynamiek: verschil tussen neurose en psychose
• Lacan legt het verschil tussen neurotisch en psychotisch functioneren uit aan de hand van de
“Metafoor van de Naam-van-Vader”
• Wat is een metafoor?
 stijlfiguur waarbij een betekenaar niet wordt gezegd ( ), maar wordt vervangen door een
andere betekenaar (S), met als resultaat dat er een injectie (I) van betekende (s) is.
• De ‘Metafoor van de Naam-van-de-Vader’ is hier een variante op:
• Vertrekpunt: kind heeft een betekenaar voor het verlangen van de 1e Ander (moeder), maar geen
betekende:
• Verschijnen en verdwijnen moeder: waarom?
 1: beangstigend: enkel ‘jouissance’ van de moeder
 2: narcistisch antwoord: omwille van mij!: almachtsillussie; ‘fallus’ zijn (fallus = datgene wat
iemand verlangenswaardig maakt): duaal denken
 3: derden in het spel; ontdubbeling Ander: stap naar triangulair denken
• Vervolgens: wetmatigheden worden toegeschreven aan de 1e Ander: moeder verschijnt en
verdwijnt in naam van…
 Ageren van de 1e Ander = een wetmatigheid
 Naam-van-de-Vader = betekenaar van cultuur en taboe (geboden en verboden)
 Hier verschijnt de 2e Ander: de vaderfiguur die belichaamt dat het verlangen van de moeder
uitgaat naar een extern punt
 Via vaderfiguur worden verklaringen toegeschreven aan het functioneren moeder: Naam-vande-Vader benoemt
 vader heeft ‘iets’ (fallisch)  identificatie met trekken van vader en moeder
 ‘le désir de l’homme est le désir de l’autre’
 Het verlangen van de moeder verliest haar onbetekende, willekeurige karakter
 Effect 1: de Ander wordt beschouwd als een verlangend wezen, wiens verlangen aan
wetmatigheden gehoorzaamd (linkerzijde formule)
 Effect 2: het subject wordt beschouwd als een verlangen
• ‘A’ uit het tweede gedeelte van de formule = het onbewuste
• In manifestaties van het onbewuste worden we geconfronteerd met de vraag: ‘wie ben ik’, ‘wat
wil de ander?’
 daar hebben we geen standaard antwoord op
 de neuroticus bekijkt die vragen vanuit de fallus: wil
verlangenswaardig zijn
• De metafoor leert: los die vraag op door de wet tot de uwe te maken:
 gedeelde werkelijkheid
Fasen:
1. kind – genieten moeder  wat drijft haar?
2. kind – genieten moeder  ik ben het organiserende principe: fallus zijn.
3. kind – vader-wet – verlangen moeder  de vader heeft fallus  identificatie
• Psychose: forclusie van de Naam-van-de-Vader: S0
 Er wordt geen Naam-van-de-Vader geïnstalleerd
 Ageren van de Ander wordt niet vertaald in wetmatigheden: drijfveren Ander blijven
enigmatisch Reëel (zie ook ToM)
 (a) wordt niet vertaald via de Ander: in het subject: probleem met regulering aandrift: blijft
enigmatisch Reëel
 Niet het subject maar de Ander is gestoord!
 Taal als primaire benoeming werkt wel
 Conventioneel-wetmatige realiteitsopvatting is fragiel
Kernvragen in diagnostiek en behandeling psychose:
 met welke Ander heeft deze persoon te maken?
 hoe ‘behandelt’ het subject de Ander?
 met welke (a), welk vreemd genot, heeft deze persoon te maken?
 hoe ‘behandelt’ het subject dit vreemd genot?
Forclusie  brute manifestaties van het traumatisch Reële ‘teveel’: (a) in elementair fenomeen
Bij verschillende vormen van psychose verschijnt (a) op een andere manier
Bij verschillende vormen van psychose verschijnt (a) op een andere manier: verschillende types
elementaire fenomenen:
- schizofrenie: meest onbewerkte vorm van psychose: (a)  S0 manifesteert zich bruut. Jouissance
dringt zich ‘ongemotiveerd’ op in het lichaam of in het psychisme
 Binnenin zit een ‘stoorzender’
- paranoia: zit in de greep van een genietende Ander. De paranoïcus snapt het in essentie niet (S0)
maar neemt in de realiteit tal van tekens (S1) waar die hem overtuigen van het feit dat hij in de
greep is van een Ander die het op hem gemunt heeft:
(a)  S0  S1  ik
 Van buitenaf stuurt een ‘stoorzender’ mijn functioneren in de war
- Melancholie of psychotische depressie: identificatie van het ik met (a): persoon lijdt eronder in
essentie niemand te zijn en geen enkele betekenaar te vinden waarmee hij zich kan benoemen
(S0), geen enkele sociale band heeft nog zin. Leidt tot diepe neerslachtigheid, vaak groot risico
suïcide: ik = S0  (a)
 Freud (1917): ‘de schaduw van het object’ valt op het ik
 Ik ben de ‘stoorzender’
- Manie: opnieuw geen verankering in de betekenaar, maar het subject is losgeslagen, volledig op
drift. Quasi non-intentioneel worden tal van daden gesteld. Manie kunnen we als volgt typeren:
(a)  ik
- Autisme: de wereld wordt ervaren als ontregeld en intrusief; geen houvast in neurotische
conventie om met anderen, met zintuiglijke input en het lichaam om te gaan: ik  (a)
- De vormen van psychose kunnen zuiver of gemengd voorkomen (bvb. Schreber: schizofrenie +
paranoia)
- Elementaire fenomenen kunnen zich heel overrompelend manifesteren voor het subject, en veel
lijden veroorzaken, maar kunnen ook meer discreet zijn, minder subjectieve impact hebben en
gepaard gaan met een functioneren dat voor de rest vrij ‘normaal’ is.
- Declencheren van een psychose = psychisch destabiliseren door een concrete confrontatie met
een vraag op het niveau van A (wie ben ik. Wat wil de Ander) via een levensgebeurtenis, waarvoor
er geen betekenaar, geen wetmatigheid is S0 . Op dat moment duiken elementaire fenomenen op.
- Naast de structuur die het gevolg is van forclusie, kunnen we ook een onderscheid maken in
functie van de mate van secundaire elaboratie van de begintoestand
- Psychose: stabilisering kan komen via het uitwerken van een waan als weten (S2) . Hierbij
biedt waan een verklaring voor de elementaire fenomenen
- maar er zijn ook andere vormen van stabilisering mogelijk
- Stabilisering in de psychose: steeds via singuliere ‘uitvindingen’  doen geen beroep op het
Symbolisch kader van een Ander
 Via een waan: psychopathologische uitwerking van actuaalpathologisch elementair
fenomeen
- In de mate dat die de persoon toelaat om de wereld vanuit een alternatieve bril te bekijken en er
een waanwet in te onderscheiden waarmee de verhouding tussen ik en Ander kan gedacht
worden: bvb. Schreber:
 eerst paranoïde elementair fenomeen op de voorgrond: zijn arts en God gaan hem
‘ontmannen’ en hem als een hoer gebruiken.
 vervolgens oplossing via een waanwet: Schreber zal vrouw worden, maar dan wel een
madonna figuur: de vrouw van God.
- Een waan is niet steeds stabiliserend; kan ook een aneenschakeling zijn van een reeks elementaire
fenomenen en uitdrukken dat men zich bedreigt voelt.
• Niet te snel denken dat men ‘therapie’ moet doen: accent leggen op de ontmoeting en op het in
kaart brengen van wat ondraaglijk is voor
• Zoeken naar oplossingen op maat: wat maakt het leven leefbaar?  aandacht voor de
specificiteit van de casus: hierover moet men vergaderen! + casussen schrijven
• Gezien de Ander vaak te bedreigend is: werken met ‘praktijk met meerderen’; ‘pratique à
plusieurs’  overdracht verdelen
 Stabilisering kan ook door een rigide S2 uit te werken die confrontaties met (a) en een S1 op
afstand houden, zonder die echt te bewerken:
Bvb. conformistische gedragingen, rigide en vrij leeg
bvb. ‘perfecte huismoeder’ zijn
samenvallen met bepaalde rollen;
Bvb. vasthouden aan rigide handelingspatronen; bvb. autistische rituelen
 Stabilisering kan ook via praktijken die de overrompeling door (a) indijken (en dus niet via S2):
Bvb. Mike: zingt luidop en luistert naar harde muziek op zijn i-pod om storende
boodschappen niet te horen; draagt een donkere zonnebril en voelt zich zo veiliger.
 Wanneer stabiliseringen niet lukken: vaak grote wanhoop, en risico op ‘passage à l’acte’: ageren
naar zichzelf (suïcidaal; automutilatie) of anderen toe om de ondraaglijke overrompeling door (a)
een halt toe te roepen
 ‘ongemotiveerde’ agressie
 Borderline-achtige problematiek van aaneengeschakelde passages à l’act