EEN MAGNETISCHE `PIL` TEGEN DEPRESSIE

a shock!
EEN MAGNETISCHE ‘PIL’ TEGEN DEPRESSIE
It may come to you as
Magnetische pulsen (TMS) beïnvloeden de hersenen. Dennis Schutter
gebeurt en op die manier de depressie wordt
aangepakt?’
onderzocht het effect van TMS op depressie. Zijn conclusie: TMS werkt
INTERESSANT ALTERNATIEF
net zo goed als pillen. En de krachtige magnetic seizure therapy lijkt zelfs
niet onder te doen voor de meest effectieve therapie tegen depressie,
de elektroshock.
Maak iemand tijdelijk ‘blind’, zodat hij
bepaalde veranderingen op een monitor niet
meer ziet. Beweeg zijn arm, zonder dat hij het
wil. Of leg hem het zwijgen op als hij net iets
wil gaan zeggen. ‘Het klinkt absurd, maar met
transcraniële magnetische stimulatie, kortweg
TMS, is het mogelijk’, zegt Dennis Schutter,
die verbonden is aan het Helmholtz Instituut,
een universitair onderzoeksinstituut waarmee
het UMC Utrecht nauw samenwerkt. ‘Met een
apparaat dat buiten de schedel een magnetische puls opwekt, kun je in het onderliggende
hersenweefsel elektrische stroompjes opwekken. Op die manier zijn allerlei hersenfuncties
te stimuleren of te dempen, afhankelijk van
de frequentie en plaats op de schedel waar de
“magneet” geplaatst wordt. Dat maakt TMS tot
een ideaal instrument voor hersenonderzoek.’
LINKS PRIKKELEN
Schutter ging een tijd naar de Verenigde Staten
om de kneepjes van het vak te leren bij TMS-
goeroe Eric Wassermann. Hij onderzocht bij
gezonde mensen bijvoorbeeld wat het effect is
van het stimuleren van de linker prefrontale
cortex, het hersengebied dat in het voorste
deel van de schedel ligt. ‘Je ziet niet meteen
stemmingsveranderingen’, zegt hij, ‘maar wel
verschuivingen in aandacht. Mensen worden
ontvankelijker voor prikkels, zijn aandachtiger,
reageren beter.’
Die resultaten zorgden ervoor dat Schutter ook
al snel terechtkwam bij klinisch onderzoek
naar depressie. ‘Mensen met een depressie zien
vooral de negatieve kanten, reageren niet of
nauwelijks op positieve prikkels. Ze zijn sterk
naar binnen gekeerd en sluiten zich in zichzelf
op. Het glas is niet half vol, maar half leeg. Op
basis van dat fundamentele onderzoek drong
zich een voor de hand liggende vraag op: is
door prikkeling met TMS de linkerhersenhelft
zodanig te prikkelen, dat die aandacht voor de
buitenwereld weer terugkeert? Dat mensen zich
weer meer openstellen voor wat er om hen heen
Mede op basis van Schutters onderzoek concludeert de Gezondheidsraad in een recent rapport
dat de behandeling van depressie met TMS ”hoopgevend” is. ‘TMS blijkt een beperkt maar
relevant positief effect te hebben en veilig te zijn bij het behandelen van depressie en wellicht
bij het verminderen van auditieve hallucinaties bij mensen met schizofrenie.’ De raad adviseert
de minister van Volksgezondheid nader onderzoek te stimuleren.
Daarnaast heeft toezichthouder FDA eind 2008 in de Verenigde Staten de eerste toepassing
van TMS bij depressie goedgekeurd. Volwassenen bij wie een antidepressivum niet werkt
mogen behandeld worden met het TMS-apparaat van bedrijf Neuronetics.
26 Uniek
Tekst: Pieter Lomans. Illustratie: Milo.
Inmiddels zijn wereldwijd al tientallen studies
uitgevoerd om te zien of TMS depressies
werkelijk dempt. Met uiteenlopende resultaten.
Schutter: ‘Sommige studies laten zien dat het
werkt, andere zien geen effect. Maar de opzet
van al die studies verschilt nogal. Daarom
heb ik een meta-analyse uitgevoerd, waarin
uitsluitend goed opgezette, gecontroleerde studies zijn meegenomen.’ Die analyse, onlangs
gepubliceerd in Psychological Medicine, toont
aan dat hoogfrequente stimulatie met TMS
werkt. Ook als rekening wordt gehouden met
een placebo-effect.
Aanvankelijk was Schutter enigszins teleurgesteld. ‘Het is beter dan niet behandelen,
maar je geneest niets.’ Vervolgens heeft hij de
TMS-resultaten vergeleken met een aantal
veelgebruikte antidepressiva. ‘Ook op deze
medicijnen is een meta-analyse losgelaten, met
een – wat mij betreft – verrassend resultaat.
Het effect van die medicijnen is namelijk
precies gelijk aan het effect van TMS. Omdat
nogal wat patiënten niet tegen de bijwerkingen
van medicijnen kunnen, en daarom soms geen
antidepressiva gebruiken, is TMS voor deze
groep patiënten misschien een interessant
alternatief.’
OPEN VRAGEN
Er moeten nog allerlei aspecten van de nog
altijd experimentele TMS-therapie verder
onderzocht worden. Een behandeling duurt nu
meestal twee tot drie weken, waarbij dagelijks
ongeveer twintig minuten wordt gestimuleerd. ‘Het is de vraag of dat niet te kort is’,
zegt Schutter. ‘Bij medicijnen zie je eigenlijk
pas resultaat als je ze drie, vier weken hebt gebruikt. Verschillende groepen willen nu gaan
onderzoeken of een langere behandelperiode
ook voor TMS relevant is.’
Maar ook over de ideale frequentie, locatie en ‘Misschien maakt het wel
niet zoveel uit waar je precies
stimuleert, áls je maar stimuleert’
Uniek 27
‘Met speciale TMS-apparatuur proberen ze
een epileptisch insult (seizure) op te wekken’
intensiteit van TMS bij depressie wordt nog
volop gediscussieerd. Bij een hoogfrequente
stimulatie – met tien Hertz of hoger – neemt
de gevoeligheid van het hersenweefsel toe. Bij
een lage frequentie, bijvoorbeeld bij een of twee
Hertz, gebeurt het tegenovergestelde. Dat is
puur proefondervindelijk vastgesteld. ‘Maar
waar en hoe je precies moet stimuleren voor
welke aandoening, is nog lang niet helder’, zegt
Schutter.
OP HET ACHTERHOOFD
Recent publiceerde Schutter onder andere met
Frank Koerselman, hoogleraar psychiatrie in
het UMC Utrecht, een artikel in het International Journal of Neuropsychopharmacology
waarin die stelling nog eens wordt onderstreept. Schutter: ‘In samenwerking met het
St. Lucas Andreas Ziekenhuis hebben we een
groep depressieve patiënten niet op de gebruikelijke plek op het voorhoofd behandeld, maar
boven op het achterhoofd, op de zogeheten
rechter wandbeenkwab. We hadden in het
laboratorium aanwijzingen gevonden dat daar
ook gebieden liggen die bij een depressie anders
functioneren dan normaal. Na twee weken had
bijna de helft van de met TMS gestimuleerde
patiënten een afname van de symptomen van
minimaal dertig procent. In de placebogroep
vonden we maar één patiënt die daaraan
28 Uniek
voldeed. Daarmee is dit de eerste studie die
voor TMS ook op deze hersenlocatie positieve
effecten laat zien.’
Het onderzoek heeft in elk geval twee zaken
weer in het onderzoekslicht gezet. Schutter:
‘Depressie kent diverse verschijningsvormen.
We weten bijvoorbeeld dat TMS niet werkt bij
depressieve patiënten met een psychose. Die
moet je dan ook niet meenemen in je studie.
Eigenlijk zou je de hele patiëntengroep verder
willen opsplitsen aan de hand van biologische
karakteristieken. Is de verhouding tussen linker
en rechter frontale hersenhelft uit balans? Is het
EEG afwijkend, het cortisol te hoog? Door die
scherpere profielen kun je ook beter bepalen
of een therapie werkt. Als de balans tussen
linker- en rechterhelft niet is verstoord, heeft
het weinig zin om te proberen om met TMS
die balans terug te brengen en zo de depressie
aan te pakken. Omdat in dit geval de oorzaak
ergens anders ligt.’
NEURALE STORM
Het tweede idee is zeker zo interessant. ‘Misschien maakt het wel niet zo veel uit waar je
precies stimuleert’, zegt Schutter, ‘áls je maar
stimuleert. Want of je nu linksvoor, rechtsvoor of boven op de schedel aan de achterzijde
stimuleert, kennelijk werkt het. Het kan zijn dat
het “depressienetwerk” heel uitgestrekt is, en
dat het daarom niet zo veel uitmaakt op welke
plaats je de magnetische pulsen loslaat; het netwerk wordt toch wel opgeschud.’ Weer andere
onderzoekers menen dat de oorzaak van de depressie dieper in het brein ligt. En dat de plaats
waar je stimuleert weinig of niets uitmaakt.
Veel belangrijker is, dat het hele systeem een
stevige ‘optater’ krijgt. Want juist een stevige
schok of harde puls dringt door tot die diepe
hersenkernen, zodat die worden geactiveerd.
In de praktijk zijn daar ook aanwijzingen voor.
Schutter: ‘Geen enkele therapie tegen depressie
is zo effectief als een ECT: de elektroconvulsietherapie. Bij deze therapie, beter bekend
als ‘elektroshock’ wordt bijvoorbeeld via de
slaap een elektrische stroom door de hersenen
gestuurd. Een stevige stroom, want de schedel
is een goede isolator. Wat volgt, is een insult,
een epileptische aanval, een neurale storm die
enkele minuten kan aanhouden. De hersenen
proberen die storm onder controle te krijgen
door allerlei mechanismen op te schalen en te
activeren. De shock reanimeert in zekere zin de
hersenen en die activiteit blijft nog een tijdlang
hangen. Artsen die ECT gebruiken, denken dat
het insult een noodzakelijke voorwaarde is. De
neurale storm is het antidepressivum.’
MAGNETISCH INSULT
Het oude, dramatische beeld van de elektroshock is inmiddels verdwenen, stelt Schutter,
hoewel het nog steeds geen lichte ingreep is.
De patiënt wordt kortdurend onder narcose
gebracht, hij krijgt zuurstof toegediend en er
is een anesthesist bij die zo nodig hartslag en
ademhaling bijstuurt. Als bijwerking melden
patiënten voornamelijk cognitieve problemen,
zoals geheugenverlies. Het zou mooi zijn als die
bijwerkingen verder kunnen worden beperkt.
Ook op dat front is er beweging. In de Verenigde Staten werken enkele wetenschappers
aan magnetic seizure therapy. Met speciale
TMS-apparatuur die vele malen krachtiger
is dan de huidige machines, proberen ze een
epileptisch insult (seizure) op te wekken. Schutter: ‘Met die zware TMS lijkt het insult beter
te controleren dan met een ECT. De patiënten
schijnen ook minder last te hebben van die cognitieve bijwerkingen. Het is allemaal nog hoogst
experimenteel en slechts een handvol patiënten
is tot dusver met deze therapie behandeld. Een
van de onderzoekers meldde vorige week dat
de patiënten sterk opknappen, hun klachten
verminderen met meer dan vijftig procent. Veel
conclusies kun je in dit stadium nog niet trekken, maar het onderstreept wel de onvermoede
mogelijkheden van TMS.’