PowerPoint-presentatie

Misselijkheid en braken
Wim Veldhuis
huisarts te Raalte
Consulent Palliatieve Zorg
Deventer, 17 november 2008
Waar hebben we het over?
• Bij 20-35% van de patiënten met
vergevorderde kanker
• 10-30 % van de patiënten tijdens de
eerste week van opioïdgebruik
• Een fors negatieve invloed op de
ervaren kwaliteit van leven
• Bij persisterende M&B: dehydratie,
metabole ontregeling en ondervoeding
Waar hebben we het over?
• Door anamnese, lichamelijk onderzoek
en eenvoudig aanvullend onderzoek
(lab) is de oorzaak van de klachten
meestal te achterhalen.
• Door enige kennis van de
pathofysiologie is een rationele
behandeling goed mogelijk
Symptoom
symptoom
analyse
“kookboek” (ICPC)
prescriptie
?oorzaak
adequate
Verlichting
klachten
prescriptie
Onvoldoende
verlichting
klachten
Oorzaken
• Tumor-gerelateerd
• Therapie-gerelateerd
• Bijkomende aandoeningen
Tumor-gerelateerde oorzaken
•
•
•
•
•
•
•
•
Vertraagde maagontlediging
Levermetastasen
Peritonitis carcinomatosa
Ileus
Hypercalciëmie
Verhoogde intracraniële druk
Meningitis carcinomatosa
Tumor binnen- of middenoor
Therapie-gerelateerde
oorzaken
•
•
•
•
Chemotherapie
Radiotherapie
Postoperatief
Medicamenteus
– Opioïden, NSAID’s, antibiotica, digoxine,
SSRI’s, Fe-preparaten
Bijkomende aandoeningen
• Ulcus pepticum, gastritis
• Bijkomende infecties (UWI, orale
candida)
• Obstipatie
• Pijn
• Nierinsufficiëntie
• Elektrolytstoornissen (hyponatriëmie)
• Angst, spanning, conditionering
Probleemanalyse
• Probeer door anamnese, lichamelijk
onderzoek en zo nodig laboratorium of
ander aanvullend onderzoek een
waarschijnlijke oorzaak te vinden
• Soms helpt het om de patiënt als
nieuwe patiënt te beschouwen.
• Begin opnieuw: wat je al weet is ballast!
• Soms helpt een geheugensteun!
Hogere centra
Chemoreceptor Trigger Zone
Braakcentrum
Vestibulaire centra
Vagus
Maag / slokdarm
Lever
Darm
Hogere centra: - verhoogde intracraniele druk
- angst
Chemoreceptor Trigger Zone:
-geneesmiddelen (opioiden)
-hypercalciemie
-uraemie
-toxines
Braakcentrum
Vestibulaire centra:
-medicamenteus
(opioiden)
-tumor binnenoor/schedel
-Meniere/labirynthitis
Lever
-metastasen met kapselrek
-pancreatitis/cholecystitis
Darm:
-ileus
-peritonitis carc.
-obstipatie
-radiotherapie
-chemotherapie
Vagus
Maag / slokdarm
-vertr.ontlediging
-obstructie
-gastritis/oesofagitis
-vulling door tumor
-infectie (candida)
Medicamenteuze behandeling
• Keuze op basis van pathofysiologie
• Kennis van receptoren en
aangrijpingspunten is essentieel
Belangrijkste receptoren
Plaats
Receptor
Braakcentrum
Ach, H1, 5HT2/3, NK1
Vestibulair systeem
H1, Ach
Chemoreceptor trigger zone
D2, 5HT3, Neurokinine
Maagdarm kanaal
D2, 5HT3, Ach,NK1, H1
Ach= Acetylcholinerg, H1 = histamine type 1
5HT3 = serotonine type 3, D2 = dopamine type 2
NK1 - neurokinine
Receptor affiniteit van anti-emetica
Centraal,Perifeer
cyclizine
haloperidol
ondansetron
metoclopramide
domperidone
levomepromazine
AChM H1
C
C
5HT2 D2
C
C
5HT3 5HT4 D2
CP
P
P
Ant
++
Ant
Ant
Ag
Ant
+++
+
++
++
++
Ant
+++
Ant
+++
++
+
++
+
++
Hogere centra
Braakcentrum
•histamine
•dopamine
•acetylcholine
•5HT2/3
Chemoreceptor Trigger Zone
•dopamine
•neurokinine
•5HT3
Nervus vagus
Vestibulaire centra
•histamine
•acetylcholine
Darm en lever
•mechanoreceptoren
•chemoreceptoren
•neurokinine
•dopamine
•5HT3
•acetylcholine
•histamine
•dopamine
•5HT3
•acetylcholine
Behandeling
• Zo mogelijk oorzaak behandelen
• Uitleg
• Medicamenteuze behandeling
(een geheugensteun kan helpen)
Hogere centra -dexamethason
-anxiolytica
Braakcentrum
Chemoreceptor Trigger Zone
-metoclopramide
-levomepromazine
-cyclizine
-haloperidol
-metoclopramide
-levomepromazine
Vestibulaire centra
-cyclizine
-scopolamine
Vagus
Maag / slokdarm
Lever
-dexamethason
Darm
-ondansetron etc.
-metoclopramide
-octreotide
-metoclopramide
-domperidon
Domperidon (Motilium®)
• Prokineticum (perifere en centrale D2antagonist)
• Passeert niet de bloed-hersenbarriëre
• Dus minder centrale bijwerkingen
• 3-4 dd 10-20 mg per os
• 3-4 dd 20-40 mg per supp
• Verergert koliekpijnen bij ileus
Metoclopramide (Primperan®)
• D2-antagonist
• (zwakke 5HT3 antagonist en 5HT4 agonist)
•
•
•
•
•
•
•
Werkt perifeer als prokineticum
Werkt centraal op braakcentrum en CTZ
Dus breed inzetbaar
Dosering per os 3-4 dd 10-20 mg
Dosering per supp 3-4 dd 20-40 mg
Ook subcutaan te geven (z.n. in cocktail)
Verergert koliekpijnen bij ileus
Haloperidol (Haldol®)
•
•
•
•
•
centrale D2-antagonist
Werkt op CTZ
2 dd 1-2 mg
subcutaan (z.n. in cocktail) 2-4 mg/24hr
Kan ook buccaal als druppelvloeistof
5-HT3 antagonisten
•
•
•
•
Ondansetron (zofran®)
Granisetron (kytril®)
Tropisetron (novaban®)
Centrale en perifere serotonineantagonist (5HT3)
• Met name bij chemo- en radiotherapie
• Vooral op initiatief 2e lijn
Aprepitant
•
•
•
•
•
Neurokinine antagonist (NK1)
Met name bij chemotherapie
1 dd 125 mg op dag 1
1 dd 80 mg op dag 2 en 3
Op initiatief 2e lijn
Dexamethason
•
•
•
•
•
Bij hersentumoren en –metastasen
Bij levermetastasen
Dosering 1 dd 4-8 mg
Na 7 dagen geen effect > ineens stop
Goed effect > stapsgewijs afbouwen tot
laagst mogelijke dosering
• Geven in 1 dosis in de ochtend
Levomepromazine (Nozinan®)
• Grijpt aan op meerdere receptoren in
braakcentrum en CTZ
(histamine, 5HT2, D2 en Ach)
•
•
•
•
Handig bij multifactoriele M&B
6-25 mg per dag oraal, s.c. of i.m. (1 dd)
Geeft sedatie
Wordt niet vergoed!
Octreotide (sandostatine®)
• Remt darmmotiliteit en darmsecretie
• Met name bij onbehandelbare
darmobstructie
• Hoe lager de obstructie, hoe groter
verschil
• 300-600 μg per dag per sc of iv infuus
Niet-medicamenteuze
behandeling
•
•
•
•
•
•
Rustige omgeving en frisse lucht
Ruimzittende kleding
Vermijd sterk ruikende parfums
Vermijd de aanblik en de geur van eten
Goede mondhygiëne en –verzorging
Rechtopzittende houding tot 30-45
minuten na voedselinname
Niet-medicamenteuze
behandeling
• Kleine frequente maaltijden
• Drinken van cola
• Zuigen op een ijsklontje, stukjes fruit uit
de ijskast (ananas, kiwi, appel)
• Overweeg een consult diëtist
• Afleiding, ontspanning
• Luisteren naar muziek
Onvoldoende effect!
• Kijk kritisch naar je probleemanalyse
• Soms (30%) is het nodig meerdere
middelen te geven. Geeft soms veel
betere respons!
Meerdere middelen
• Verschillende neurotransmitters
• Niet geschikt
– Metoclopramide en haldol (beide D2)
• Wel geschikt
– Metoclopramide en dexamethason (1-4mg)
– Haloperidol en dexamethason
– Haloperidol en cyclizine
Take home messages
• Beetje misselijkheid heeft grote invloed
op kwaliteit van leven
• M&B is een uitdagend probleem
• Goede symptoomanalyse loont
• Zo nodig meerdere medicamenten
• Kijk ook eens naar de geheugensteun