samenvatting boek kpsd

1. KRITIEK OP DE WETENSCHAPPELIJKE BETROUWBAARHEID VAN DE DSM
American Psychiatric Association (APA)
- geloofden niet in de relevantie van diagnostische classificatiesystemen
o vertrokken van holistische opvatting over geestelijke gezondheid
o gingen eruit uit dat psychische stoornissen tot stand kwamen door een
combinatie van psychologische en omgevingsgebonden oorzaken die
vorm kregen door de constitutie of predispositie van het individu
o beschouwen ziekte als een individuele aangelegenheid
 richtten zich op de patiënt ipv de stoornis als abstracte categorie
- brachten DSM I uit
o omdat epidemiologen en statistici een project hadden opgevat om
psychische problemen cijfermatig in kaart te brengen
o geïnspireerd op het classificatiesysteem van het leger en op de Statistical
Manual for the Use of Institutions for the Insane
 ontwikkeling DSM berust niet op klinische gronden maar op administratieve
overwegingen
- vroeg om haar handleiding af te stemmen op de International Classification of
Diseases (ICD)
o de Wereldgezondheidsorganisatie heeft als doel om medische
classificatiesystemen te standaardiseren
 ICD: overzicht van somatische aandoeningen  1949: ook mentale
stoornissen
Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM):
- zet zwaar in op classificatie, waardoor ook de algemene visie op diagnostiek
verandert
o diagnose < diagignoskien “onderscheiden van elkaar, grondig leren
kennen”
 DSM zet niet in op het opbouwen van grondige kennis over het
psychisch functioneren van individuen, maar de focus ligt op het
onderscheiden van verschillende stoornissen
 DSM: diagnostiek = classificatie
- naturaliserende benadering van psychopathologie
o veronachtzaamt de subjectieve beleving van psychisch lijden en de
contextuele inbedding ervan
- sterke stijging in het aantal stoornissen
Voor DSM: Babylonische spraakverwarring
DSM I-II:
- prototypes & klinische beelden
o slechts in geringe mate uitgewerkt
o verwijzingen naar andere auteurs ontbreken
 diagnosticus kan enkel terugvallen op zijn eigen invulling van deze
begrippen
- gerichtheid op classificatie duikt reeds op
- promoten stereotypes die nooit kunnen leiden tot een verfijnde beoordeling van
iemands problematiek
1
-
weinig verschillen tussen de elementaire prototypische benadering van DSM I en
DSM II (ondanks redenen van uitbrengen DSM II)
DSM I:
- 106 stoornissen
o hersenaandoeningen, mentale achterstand, psychotische stoornissen,
persoonlijkheidsstoornissen en aanpassingsstoornissen
o korte beschrijvingen, schema’s met richtlijnen om stoornissen te
klasseren in functie van statistische analyses
DSM II:
- ontstaan omdat de Wereldgezondheidsorganisatie aan de APA vraagt om hun
diagnostisch systeem in overeenstemming te brengen met de ICD
1970: crisis  3 factoren
- empirische studies toonden aan dat de psychiatrische besluitvorming
onbetrouwbaar was
- academici gaven striemende kritieken op het hele opzet van de psychiatrie
- aantal maatschappelijke veranderingen gaf aanleiding tot een kwantitatieve visie
op het beleid in de geestelijke gezondheidszorg
DSM III:
- ontstaan checklists
- stimulans aan de betrouwbaarheid (ongegrond)
o betrouwbaarheid kan niet losgekoppeld worden van de vraag hoe we
meer globaal denken over de diagnostiek van psychische problemen
- neo-Kraepelianen: definiëren psychiatrie als een strikt medische discipline
o grote impact op ontwikkeling DSM III
o herformuleerde het object waarop de psychiatrie zich richtte
o gebruik biomedische begrippen en methodes om psychische
aandoeningen te bestuderen en te behandelen
o poging tot ontologische omwenteling (psychiaters probeerden de
meubelen van de psychiatrie te redden)
DSM V:
- additieve visie op criteria, ook in de dimensionale beoordeling van ernst
 sommige stoornissen komen trapsgewijs tot uiting
! laat het kwalitatieve gewicht van de diagnostische criteria buiten beschouwing
o vroeger: categoriale benadering (wel of geen aandoening hebben)
- psychische lijdensdruk moet centraal staat (is niet altijd zo)
2
Van prototype naar checklist: een beknopt overzicht
- klinische beelden: narratieve beschrijvingen van verschillende vormen van
psychopathologie
Aliënist Philippe Pinel – Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, ou la manie
- centrale ideeën van psychiatrie (nieuwe discipline)
- overzicht verschillende soorten psychische ziekten
- Kant: diagnostische redeneringen uit de algemene geneeskunde kunnen worden
toegepast op waanzin
- Sydenhams: ziektes klasseren zoals botanisten doen met planten
- waanzin: psychische toestand waarbij het samenspel tussen hartstochten
(passions) verstoord verloopt
- documenteert ziektegeschiedenis van patiënten gedetailleerd & observeert en
beluistert hun nauwkeurig in de kliniek
- samenspel tussen hartstochten en omstandigheden leidt tot het ontstaan van
psychische ziekten
- behandelbare & onbehandelbare patiënten
- soorten aandoeningen die afhankelijk zijn van verschillen in temperament,
leefgewoontes, intellectuele bekwaamheid, de functies die aangetast zijn…
- 5 psychische ziekten:
o melancholie
o manie zonder delier
o manie met delier
o dementie
o idiotie
 onderscheidt deze aandoeningen obv de symptomen die de patiënten
rapporteren + klinische observatiegegevens ( klinische vignetten)
- ambitie te vatten welke bredere patronen onderliggend zijn aan een bepaalde
psychische aandoening
- richt zich op essentiële vorm of het basistype van de vijf aandoeningen
 grondlegger van een prototypische benadering
Eugen Bleuler:
- inductieve werkwijze
- nadruk op de psychologische mechanismen die verbonden zijn met bepaalde
aandoeningen
- heeft uitgebreid klinisch handboek geschreven
Emil Kraeplin:
- deductieve werkwijze
- prototypische werkwijze
- aandacht aan biologische factoren die een aandoening zouden kunnen
veroorzaken
- aanzet tot classificatie
- beschrijven en afbakenen van psychische ziekten
3
Prototypische diagnostiek
- richt zich op een geheel van kenmerken, patronen
o specifieke gedragingen en klachten worden niet afzonderlijk beoordeeld
- illustratieve casussen en klinische vignetten
Diagnostiek die vertrekt van DSM
- richt zich op afzonderlijke symptomen en criteria
o geen aandacht voor de manier waarop verschillende symptomen
wederzijds verbonden zijn via een onderliggende structuur
- diagnostische criteria staan los van elkaar en zijn additief
1919: American Medico-Psychological association en het US National Committee for
Mental Hygiene: Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane
- eerste handleiding om psychiatrische problematieken te inventariseren
- 37 pagina’s
- gebruikt als basis voor kwantitatieve dataverzameling
- sjablonen, korte beschrijvingen van 22 psychische ziekten (opsommingen en
beschrijvingen van symptomen)
- 10 herzieningen in de interbellumjaren
 groeiend verlangen om een gestandaardiseerde nomenclatuur te ontwikkelen die
van toepassing zou zijn op het hele veld van de psychiatrie
WOII: de kijk op mentale stoornissen verandert drastisch
o frontsoldaten met ernstige psychische problemen
 trauma’s: psychoanalytische therapie zeer effectief
o neurotische problematieken en traumagerelateerde psychopathologie
pasten niet in de eerste classificatie systemen
 Amerikaanse leger ontwierp een eigen systeem
Commotie in de psychiatrie, deel I: diagnostiek onder vuur tijdens de jaren 1970
Iconische studie 1: Maurice Temerlin (1968)
 naturalistische experimentele studie
1. 25 psychiaters, 23 klinisch psychologen, 45 studenten klinische psychologie
moeten persoon diagnosticeren
o interview van acteur die script volgt dat handelt over een normale,
gezonde man
o vooraanstaande collega passeert: “komt neurotisch over, maar is in feite
vrij psychotisch”
o keuze uit 10 subtypes psychose, 10 subtypes neurose, 10 gemengde
persoonlijkheidstypes (waarvan 1 gezond/normaal) + diagnose stofferen
 psychiaters: 10 neurose 15 psychose
psychologen: 7 neurose
15 psychose 3 normaal
studenten: 35 neurose 5 psychose 5 normaal
 bijdraagt tot het maken van valide beslissingen, en eerder
vooroordelen in de hand werkt
4
2. controlecondities
a. “normaal”
b. “/”
c. “/3
 20 professionals doen mee: 20x normaal
 21 professionals doen mee: 9x neurotisch & 12 normaal
 12 leken doen mee: 12x normaal
3. notities deelnemers
o juiste conclusie: accuraat notities genomen
o foute conclusie: persoonlijke interpretaties ipv neutrale observaties
4. besluit:
o beslissingen van professionals worden sterk beïnvloed door vooroordelen
en suggestie
 de grote invloed van de informele commentaar van de
vooraanstaande collega toont aan dat hoogopgeleide universitairen
zich bijzonder weinig laten leiden door goede interne maatstaven
 ze zijn erg vatbaar voor suggestie en worden beïnvloed door
tal van contextuele factoren
 kennis over psychopathologie stelt de professionals niet in
staat om een accuraat oordeel te vellen
 het verschil tussen de leken en de professionelen in de
controleconditie toont aan dat gespecialiseerde vakkennis niet
o de betrouwbaarheid van psychiatrische besluitvorming en de validiteit
van de psychiatrische diagnostiek laat de wensen over
Essay van Paul Meehl: Why I Do Not Attend Case Conferences
- gebruik van vage criteria om de kwaliteit van empirische gegevens te beoordelen
- details wegen soms meer door dan cruciale gegevens
- gebrek aan kritisch denkvermogen en fundamentele discussies tussen
professionals
- losse toepassing van regels
- denkfouten
o Barnum-effect (over een casus triviale zaken poneren die voor vrijwel
iedereen gelden)
o ziek-ziek-denkfout (mensen die anders zijn dan ik, zijn ziek)
o ik-ook-denkfout (mensen die op lijden, zijn gezond)
o ad-hocredeneringen (gebruik maken van ‘achteraf’-verklaringen om
fenomenen te begrijpen)
- ongepast gebruiken of flagrant negeren van belangrijke psychiatrische kennis
- slordig gebruik maken van complexe theoretische redeneringen
 diagnostische beslissingsprocessen worden eerder gestuurd door foutieve
drogredeneringen dan door wetenschappelijke methodes en inzichten
5
Iconische studie 2: David Rosenhan (1973)
 hoe gaan professionals om met mensen die slechts een heel beperkt aantal
symptomen hebben?
1. fase 1: neemt 8 individuen zonder psychiatrische problematiek in dienst
o stuurt hen als pseudopatiënten naar 12 ziekenhuizen
o klachten: stemmen horen die dubbelzinnige boodschappen geven
o “Behalve de vermelde symptomen, en het aanpassen van hun naam,
beroep en tewerkstelling, werden geen verdere aanpassingen gemaakt
aangaande de persoon, zijn geschiedenis en zijn levensomstandigheden.”
o vanaf het moment dat ze werden opgenomen in het ziekenhuis, stopten ze
met het veinzen van hun symptomen
 gemiddeld 19 dagen in opname
 bij ontslag: 2 schizofreen, 1 manisch-depressieve psychose + beide in
remissie
 door de opname in het ziekenhuis krijgen de minimale symptomen
buitengewoon grote proporties en worden normale gedragingen
gepathologiseerd (= ziek-ziek-denkfout)
 clinici hebben de neiging om overhaast allerlei complexe theoretische
redeneringen te gebruiken en te vervallen in ad-hocredeneringen
 vals-positieve diagnoses (het geven van een diagnose wanneer dat niet
aangewezen is)
2. fase 2: laat het betrokken ziekenhuis weten dat er zich in de komende 3 maanden
een of meerderen pseudopatiënten zullen aanmelden met een vraag tot opname
- 193 patiënten beoordeeld
o 42: door minstens 1 personeelslid beschouwd als pseudopatiënt
o 23: door psychiater beschouwd als pseudopatiënt
o 19: door psychiater & minstens 1 personeelslid beschouwd als
pseudopatiënt
- ! Rosenhan had niemand de opdracht gegeven om pseudopatiënt te spelen
 vals-negatieve diagnoses (geen diagnose stellen terwijl er wel een nodig is)
3. interpretatie resultaten
o plaats vraagtekens bij de betrouwbaarheid van de psychiatrische
diagnostiek
o een fundamentele aanval op de psychiatrie in haar geheel
 + pseudopatiënten ervoeren dat het personeel veelal nauwelijks
geïnteresseerd was in het wel en wee van de patiënten en er
occasioneel zelfs manifest wangedrag was tov de patiënten
4. kritiek op het experiment van Robert Spitzer
o grijpt studie aan om checklistdiagnostiek te promoten
o noemt het experiment ‘pseudoscience’
o stelt dat de betrokken psychiaters het wel degelijk bij het juiste eind
hebben wanneer ze de pseudopatiënten een diagnose van psychose geven,
en ze zijn allemaal in remissie
6
Iconische studie 3: Joseph Fleiss en Robert Spitzer (1974)
 onderzoek naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de toen gangbare
prototypische diagnostiek
- gegevens van 6 grootschalige studies die onderzochten in welke mate diagnostici
gewoonlijk met elkaar overeenstemmen wanneer ze eenzelfde patiënt
beoordelen
- 1726 patiënten, allemaal beoordeeld door 2 psychiaters
- kappastatistiek: schat in hoe strek beoordelingen overeenstemmen, maar houdt
ook rekening met overeenkomst op basis van toeval
- kappacoëfficiënt: weerspiegelt het verschil tussen de waarschijnlijkheid om een
tweede positieve diagnose te krijgen wanneer men eerst een positieve diagnose
kreeg of wanneer men aanvankelijk een negatieve diagnose kreeg
 wouden aantonen dat de psychiatrische diagnostiek tijdens de jaren 1960-1970
niet betrouwbaar was
 klassieke prototypische diagnostiek verwerpen en overgang naar de
checklistmethode bepleiten
- uiterst strenge criteria om de kappacoëfficiënt te beoordelen
- baseren zich op Fleiss en Cohen: “de kappacoëfficiënt kan als een intraklassecorrelatiecoëfficiënt geïnterpreteerd worden
auteurs
cut-offwaarden
Spitzer en Fleiss (1974)
>.90: uitstekend
.70 - .90: voldoende
<.70: onaanvaardbaar
Landis en Koch (1977)
>.75: uitstekend
.40 - .75: matig tot goed
<.40: zwak
Clarke en collega’s (2013)
>.80: uitstekend
.60 - .79: zeer goed
.40 - .59: goed
.20 - .39: bedenkelijk
<.20: onaanvaardbaar
! doorheen de tijd wijzigen de drempelwaarden om de kappacoëfficiënt af te
toetsen; de geobserveerde waarden blijven stabiel
 wanneer men enkel kijkt naar de besluiten die onderzoekers trekken en geen
rekening houdt met de standaarden waar ze hun cijfermateriaal aan afmeten, is
er een groot risico dat men eindigt met vooroordelen
 Spitzers en Fless doen het lijken alsof de kappanormen die ze toepassen
algemeen aanvaard zijn, terwijl dat helemaal niet het geval is
 met de hedendaagse kappacriteria is de betrouwbaarheid van geen
enkele categorie onaanvaardbaar laag
 Westen: ‘prototypematching’: diagnostici vergelijken het algemene
klinische beeld van patiënten met een set van diagnostische prototypes –
beschrijvingen van een paragraaf lang over empirisch vastgestelde
stoornissen – en ze beoordelen hierbij de “goodness of fit”.
+ tabel 1.2 p 88
7
 algemeen besluit: de kwaliteit van de psychiatrische diagnostiek kan niet door de
beugel, waardoor grondige veranderingen onafwendbaar zijn
- Beck en collega’s: tonen aan dat de diagnostische onbetrouwbaarheid
voornamelijk te wijten is aan onduidelijkheden in de gebruikte nomenclatuur +
de beschrijvingen uit DSM II zijn veel te vaag, dus een andere diagnostische
methodiek is wenselijk: checklistbenadering
! obv de criteria van Landis en Koch kan men geen boude conclusies trekken zoals
Spitzer en Fleiss zonder aarzelen lijken te doen, want dan hebben 2/3 van de
diagnostische criteria een redelijke tot uitstekende betrouwbaarheid (ook die van
neurose en psychose is goed)
- Decker: de diagnostische categorie ‘neurose’ veroorzaakte sterke verdeeldheid
onder de psychiaters in de late jaren 1970:
o psychoanalytici: cruciaal diagnostisch concept + onmisbaar binnen DSM II
o biomedisch geïnspireerde psychiaters: volledig overtollige en volstrekt
onbruikbare term die te erg verwees naar de psychoanalyse
 wonnen het debat  ‘neurose’ werd in DSM III verbannen naar de
subtitels van bepaalde stoornisclassificaties en het werd een
uitsluitend descriptief label
Commotie in de psychiatrie, deel II: kritische wetenschappers doorprikken het
ideaal van de psychiatrie
Criticus 1: psychiater Thomas Szasz – The myth of mental illness (1961)
- psychiatrisch denken focust zich te sterk op een ‘denken in zelfstandige
naamwoorden’
- psychiatrische problemen worden te sterk beschouwd als biologisch verankerde
afgebakende entiteiten
o het procesmatige karakter wordt hierdoor veronachtzaamt
 procesdenken
 van nature interactioneel
 tracht te begrijpen hoe problemen tot stand komen en
functioneren binnen contexten
- zolang het niet bewezen is dat psychiatrische symptomen echt veroorzaakt
worden door onderliggende biologische defecten, heeft het ook geen zin om
ervan uit te gaan dat ze getuigen van een medische aandoening
- psychiatrische symptomen hebben in de eerste plaats een communicatieve
functie
o bv: het statuut van hysterische symptomen
 volgens Szasz: protolinguïstische boodschappen die zich
inschrijven in de tekentaal van organische ziekten
 moeten vertaald worden
 symptomen komen in verschillende contexten op een
andere manier tot uitdrukking
o indien psychiatrische symptomen effectief stabiel
verankerde biologische entiteiten zouden zijn,
zouden dergelijke contextuele factoren niet echt van
tel zijn
8
-
“de zoektocht naar de lichamelijke oorzaak van verschillende zogenaamde
psychologische fenomenen wordt mogelijkerwijs meer gedreven door de
behoefte aan prestige van de onderzoekers, dan door een zoektocht naar
wetenschappelijke helderheid.”
 psychiatrische symptomen zijn protolinguïstische boodschappen die existentiële
problemen uitdrukken
o bepaalde symptomen drukken figuurlijk bepaalde levensgebeurtenissen
uit
o ze vormen een primitieve, pre-talige boodschap
 zolang die eigenlijke boodschap niet wordt onderkend, kunnen ze
het menselijk contact behoorlijk verstoren
- The myth of mental illness
o pleidooi voor een interactionele en relationeel gebaseerde benadering van
psychopathologie
o antipsychiatrische aanval op het biomedische model
 psychiaters zijn “pseudoartsen die streven naar prestige door
‘echte’ natuurwetenschappers te imiteren”
- als we ervan uitgaan dat ziekte een ‘afwijking van de normale anatomische of
fysiologische structuur en werking van het menselijke lichaam impliceert’,
kunnen we concluderen dat dit voor de meeste psychische problemen niet het
geval is
Criticus 2: Frans filosoof en historicus Michel Foucault – Geschiedenis van de waanzin in
de zeventiende en achttiende eeuw (1961)
Geschiedenis van de gek:
- gek was een figuur met een plek in de maatschappij (middeleeuwen)
- gek werd beschouwd als een outsider (een persoon die niet meedraait in de
samenleving)
- de waanzinnige wordt persona non grata (een gevaarlijk iemand die moet
worden opgesloten, of een ziek individu dat medisch moet worden bestudeerd en
behandeld)
o ontstaan gestichten eind 18e eeuw: bewijs omslag naar het medische
denken: bv Bicêtre (Pinels instelling): de gek (nu patiënt) wordt voor het
eerst behandeld door nieuwe categorie artsen: aliënisten
(autoriteitsfiguren die de ‘onredelijke’ gek aan de traitement morale
onderwerpen)
- positivisme: de controlerende machtsrelatie wordt minder zichtbaar
o versluierd onder het naturaliserende vertoog dat voortaan gebruikt wordt
om waanzin te verklaren
o waanzin is vanaf dan een ziekte die bestudeerd moet worden met de
methode van de natuurwetenschap
9
Reïficatie
1. epistemisch probleem
- waanzin is een product van reïficatie, van ‘een tot-ding-maken van magische
orde’
- psychiatrie is ontstaan omdat ze haar eigen object in het leven roep
o door waanzin als een ‘ding’ te gaan zien, maken de vroegere psychiaters
een object van hun concept
o ‘waanzin’ wordt beschouwd als een biologische of psychologische entiteit
die wacht om klinisch gedetecteerd of wetenschappelijk verklaard te
worden ipv een abstractie waarmee ze de realiteit actief ordenen
o door een bepaald soort medisch jargon te gaan gebruiken, materialiseren
ze het concept dat ze eerst in het leven riepen en leggen ze niet langer
rekenschap af van het actieve constructieproces waarin ze betrokken zijn
- groot probleem in de psychiatrie
- in de hand gewerkt door DSM-gebaseerde diagnostiek
- Hyman: DSM is een ‘onverwachte epistemische gevangenis’
o de diagnostische criteria van de DSM zijn slecht conventionele
groeperingen van symptomen, ze vormen ‘heuristieken die uitermate
bruikbaar bleken in de klinische praktijk en onderzoek’, maar mensen
hebben de neiging om ze als reële entiteiten te beschouwen (bv ADHD)
o omdat in onderzoekssettings en in de klinische praktijk diagnostische
categorieën dikwijls als reële entiteiten beschouwd worden
 in feite zijn het slechts concepten waarmee we de wereld ordenen
- stoornissen inkleuren als quasimateriële condities die de symptomen
veroorzaken, terwijl stoornislabels in feite slechts aangeven dat minstens een
aantal stoorniskenmerken op de voorgrond treden bij een individu
o DSM-diagnoses typeren enkel de samenhang tussen gedragingen, toch zijn
we geneigd om ze te beschouwen als verklaringen voor concreet gedrag
- valkuil voor leken omdat ze lijken te denken dat psychiatrische aandoeningen
medische ziekten zijn waarvan we de oorzaak en de pathofysiologie doorgrond
hebben
o werkt stigmatiserend en verblindt ons voor contextuele factoren die
samenhangen met een bepaalde problematiek
o het is niet aannemelijk dat neurobiologische patronen ooit gevonden
zullen worden
2. installeert een bepaalde machtsverhouding
- disciplinaire match
o onopvallende en verspreide macht
o komt tot uiting via netwerken
o ze wordt slecht zichtbaar in de volgzaamheid en onderwerping van
degenen op wie ze stilzwijgend wordt uitgeoefend
o relationeel: het is een kracht die verankerd zit in de relatie tussen arts en
patiënt
- manifesteert zich binnen de diagnostiek als een zoektocht naar waarheid: als een
individu een bepaalde diagnose krijgt, dan wordt hij ingeschreven in een bepaald
waarheidsregime
o ze bepalen de identiteit van een patiënt: de diagnose zegt wie iemand is of
wat hij heeft
10
-
-
de patiënt wordt onderworpen aan de expertise en het discours van de
professional
o zo wordt iemand gereduceerd tot een administratieve identiteit waar de
persoon zichzelf moet in herkennen
o wanneer die patiënt ook gelooft dat die criteria ook effectief vatten wat er
aan de hand is, verkrijgen ze het statuut van de waarheid
doel is om sociale aanpassing af te dwingen, mensen disciplineren in functie van
de gangbare sociale normen
 Foucaults kritieken worden binnen een strikt biomedische benadering veelal
afgedaan als irrelevant, waardoor belangrijke kwesties die hij aan de orde stelt
onbeantwoord blijven
- hoe criteria uit de psychiatrische diagnostiek bepaald worden door sociale
normen
- de vraag hoe diagnoses iemands zelfbeleving beïnvloeden
- discursieve kaders waarin gediagnosticeerde personen ingebed zijn, bepalen
zowel de manier waarop ze beoordeeld worden door anderen, als de wijze
waarop ze naar zichzelf kijken
o biomedische verklaringen voor mentale stoornissen reduceren enerzijds
gevoelens van schuld en schaamte over het hebben van psychologische
problemen, anderzijds werken ze een zeker pessimisme over de prognose
van een stoornis in de hand, en voeden ze de overtuiging dat individuen
met psychische problemen onvoorspelbaar zijn
Valerie Harwood;
- diagnoses creëren vandaag de dag een soort ‘mobiele inrichting’, een denkkader
waarin men opgesloten zit, en dat bovenal slechts bestaat in de hoofden van de
verschillende betrokken partijen
- diagnoses pretenderen een waarheid te benoemen, maar leggen de focus veelal
eenzijdig op het individu, temperen het gevoel van crisis maar leiden de aandacht
af van moeilijkheiden
- via labels worden individuen onderworpen aan allerlei maatregelen en actief
gestuurd in de richting van gewenste gedragingen, met als mogelijk neveneffect
dat ze opgesloten raken in een kluwen van (voor)oordelen die met een stoornis
gepaard gaan: aandacht besteden aan de ‘mobiele inrichting’ betekent aandacht
besteden aan de noodzaak om alert te blijven voor de mach en de
huiveringwekkende effecten die – los van alle expliciete bedoelingen – bepaalde
klinische praktijken met zich meebrengen
 fundamentele kritieken van onderzoekers en kritische denkers:
- probleem van reïficatie in de diagnostiek
- veronachtzamen van procesmatig denken
- decontextualiserend benaderen van psychische problemen
- hoe macht speelt in de goedbedoelde relatie tussen arts en patiënt
- de manier waarop diagnoses functioneren als waarheidclaims die stigmatisering
in de hand werken
11
Commotie in de psychiatrie, deel III: deïnstitutionalisering, rationalisering,
medicalisering en vage besluitvorming
 verschillende maatschappelijke veranderingen binnen de VS
Toenemende druk op de gezondheidszorg
Oorzaken:
- mentale gezondheid wordt een belangrijk topic
- sterk groeiende nood aan geestelijke gezondheidszorg wegens een verdubbeling
van het aantal patiënten dat zich aanmeldde voor behandeling tussen 1955 en
1971
o ondanks expliciete tendensen tot deïnstitutionalisering verblijven er meer
patiënten dan ook in psychiatrische centra
Gevolgen:
- langdurige behandelingen zijn niet langer voor iedereen beschikbaar (1)
- toenemende financiële druk (2)
Oplossing:
- investeringen in lokale centra voor geestelijke gezondheidszorg (1)
- meer inzet op psychotrope medicijnen (1)
- checklistdiagnostiek wint aan belang (1)
 op relatief korte tijd grote groepen patiënten screenen op
psychische stoornissen
o zorgverzekeraars blij want het bevordert het effectiviteitsonderzoek rond
psychotherapie
o wensen ook de geestelijke gezondheidszorg sterk te rationaliseren
 farmaceutische industrie blij want het laat toe met expliciete
inclusie- en exclusiecriteria te werken
- men wendt zich meer tot het managementmodel uit het bedrijfsleven (2)
- DSM III
o functioneert als een gedroomde marketingtool die toelaat om voor tal van
doelgroepen een waaier aan producten op de markt te brengen (2)
o startschot voor de exploitatie van de psychiatrie door de farmaceutische
industrie
o ontstaan van handel in ziektes (disease mongering) (waarbij de portie
ongemak die samenhangt met onze menselijke subjectiviteit vertaald
wordt tot een medicinaal te behandelingen psychiatrisch probleem =
commercieel aangestuurde medicalisering
 bewerkstelligt medische consumptie
 ondermijnt de validiteit van diagnostische categorieën
-
DSM IV
o Frances: industrie heeft geen directe invloed gehad op de ontwikkeling
van DSM IV maar het leidde wel tot overdiagnostisering voor specifieke
problematieken
! maar de farmaceutische industrie werkt vaak samen met academici die
onderzoek doen naar de effectiviteit van medicijnen wat onderlinge loyaliteit
creëert en dat heeft wel invloed op beslissingsprocessen
12
-
 vragen stellen bij de commerciële aansturing van het beslissingsproces
rond de DSM
 er is een probleem met de onafhankelijkheid van de betrokken
experten
 er is minstens impliciet voor gezorgd dat stoorniscriteria op zo’n
manier zijn geformuleerd dat ze de consumptie van medicijnen in de hand
werken
DSM V
o nog een groter belangenconflict
o transparantie compleet afwezig
 druist radicaal in tegen algemeen aanvaarde principes voor goede
wetenschappelijke praktijken
o Spitzer: eindresultaat is niet alleen ongeloofwaardig, maar ook
onaanvaardbaar
o 3 pilootversies online
 petities voor of tegen een aantal van de voorgestelde revisies (bv p
59)
 de DSM-V-commissie gaf geen substantiële argumenten als
antwoord op kritieken van vakgenoten (ongehoord)
De neo-Kraepeliniaanse herstelbeweging
Emil Kraepelin
- psychiatrie neemt best afstand van de psychoanalyse
- enkel empirisch onderzoek met een sterke focus op de biologie zal echt
vooruitgang opleveren binnen de psychiatrie
- besteedt veel aandacht aan classificatie obv beschrijvingen
- gaat ervan uit dat psychische stoornissen een biologische oorzaak hebben
- concentreert zich op de vorm en essentie van mentale stoornissen
- wil de verschillende verschijningsvormen en de evolutie doorheen de tijd goed in
kaart brengen
o nauwkeurig beschrijven met welke symptomen een bepaalde stoornis
gepaard gaat
o hoe het beginbeeld van een problematiek eruit ziet
o hoe deze evolueert doorheen de tijd
o hoe frequent een problematiek voorkomt (prevalentie)
o wat de typische predisponerende factoren zijn
o oe de familiale ziektegeschiedenis typisch in elkaar zit
o welke de risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van een bepaalde
aandoening
 grip krijgen op biologische patronen
- psychiatrische stoornissen zijn te beschouwen als biologisch gegronde
syndromen: obv onze ervaring vanuit de algemene interne geneeskunde is het
gerechtvaardigd om te veronderstellen dat gelijkaardige ziekteprocessen
verband houden met dezelfde symptomatische beelden, en dat dezelfde
pathologische anatomie gepaard gaat met dezelfde etiologie
- dacht aanvankelijk dat hij deze somatische afwijkingen werkelijk zou vinden
13
o nadien dacht hij niet langer dat zomaar typische biologische patronen te
vinden zouden zijn die kenmerkend zijn voor specifieke psychische
stoornissen
o in zijn latere werk gaat hij er veel minder van uit dat verschillende
stoornissen werkelijk ook categoriaal van elkaar verschillen en tracht hij
eerder puur obv de prognose een onderscheid te maken tussen diverse
ziektebeelden (bv p 62)
Neo-Kraepelinianen
- jonge onderzoekers met een hernieuwde interesse in de biologische psychiatrie
- vertrekken vanuit strikt biomedische basisprincipes
- expliciet gebruik maken van natuurwetenschappelijke methode bij psychiatrisch
onderzoek
- statistisch gebaseerd onderzoek doen naar biologische variabelen die
samenhangen met psychische problemen
- Feighner, Guze, Robins & Winokur
- maken bijna de helft van de DSM-III-commissie uit
- richten zich exclusief op zijn vroege werk
- gaan ervan uit dat observeerbare symptomen met vaste biologische verstoringen
samenhangen
A. psychiatrisch denken moet meer vertrekken vanuit een biomedisch discours
o de concepten, de strategieën, en het jargon van de algemene geneeskunde
worden toegepast op psychiatrische stoornissen
o blazen het anatomopathologische ideaal van de 19de-eeuwse-psychiatrie
nieuw leven in
 = klinisch observeerbare symptomen koppelen aan anatomische
letsels
B. elk verder onderzoek naar mentale stoornissen moet vertrekken vanuit het
‘primaire orgaan van de psychiatrische ziekte’ (het brein)
o mentale stoornissen zijn bovenal uitingen van neurobiologische
verstoringen
o het medische model gaat niet uit van een a priori theorie, maar beschouwt
hersenmechanismen als prioritair
o hun keuze voor de neurobiologie is feitelijk van aard en heeft dus een
atheoretisch karakter, wat van een zeer naïeve visie op wetenschap
getuigt
C. diagnostiek in de psychiatrie komt neer op het detecteren van specifieke
aandoeningen, wat men best doet door symptomen, klachten, en gedragingen obv
vooraf afgebakende criteria te classificeren
o diagnostiek = classificatie
o de diagnosticus is niet echt in de patiënt als persoon geïnteresseerd, maar
focust vooral op de stoornis
o stoornissen staan los van de eigenheden van iemands leven
o domein van de psychiatrische problemen is samengesteld uit een reeks
afzonderlijke psychische stoornissen die met vijf criteria van elkaar
kunnen worden onderscheiden:
i. obv een klinische beschrijving van de symptomen die gewoonlijk
gekoppeld zijn aan de stoornis
14
ii. obv precieze differentiaal-diagnostische criteria voor verschillende
stoornissen
iii. obv biomedische labostudies
iv. obv follow-upstudies over het verloop en de uitkomst van
stoornissen
v. obv familiale erfelijkheidspatronen
 i – ii: observeerbare aspect
deze moeten zo helder als mogelijk beschreven worden en op die
manier een betrouwbare classificatie van patiënten mogelijk maken
 iii – v: etiologie en onderliggende pathofysiologische
ziektemechanismen
vormen de materiële grond obv waarvan stoornissen van elkaar
zouden verschillen
Criteriumgebaseerde diagnostiek: 3 studies
1. Feigner en collega’s (1972)
- 16 stoornissen die zouden voldoen aan de 5 fundamentele criteria
o oa schizofrenie, hysterie, obsessionele neurose, primaire affectieve
stoornissen en homoseksualiteit
o makkelijk vast te stellen in de klinische praktijk
o gaan gepaard met specifieke biologische verstoringen
2. Woodruff en collega’s (1974)
- 12 categorieën
3. Spitzer, Endicot en Robins (1978)
- 25 stoornissen
o voornamelijk een onderscheid tussen vormen van affectieve
stoornissen
- 2 jaar voor DSM III gepubliceerd werd
o Spitzer gelooft sterk in deze classificatorische principes
 meent dat ze de geloofwaardigheid van de psychiatrische
diagnostiek ten goede zullen komen
 maakt er gebruik van bij de uitwerking van de DSM-IIIstoorniscategorieën
- 3 kleinschalige studies met beoordeelaars die met de vooropgestelde
diagnostische criteria vertrouwd zijn
o met kappacoëfficiënt
o gaan na of de diagnostiek obv expliciete diagnostische criteria
(Research Diagnostic Criteria (RDC)) de betrouwbaarheid van de
klinische oordeelsvorming verhoogt
o ‘de resultaten van de drie studies tonen aan dat de betrouwbaarheid
van de RDC-categorieën zeer hoog is’
 welke waarden? (zie tabel 1.3)
 Spitzer pastte zijn standaarden waarschijnlijk aan in
functie van de resultaten die hij wou presenteren
 dergelijk misleidend gebruik van statistische
beoordelingscriteria doet twijfel rijzen over de
integriteit van deze DSM-III-architecten
15


de studie lijkt eerder te passen in een marketingcampagne die
de biomedische benadering van psychiatrische aandoeningen
op de kaart wil zeggen
ze schieten ook wetenschappelijk tekort omdat de personen die
de criteria testten, ze tevens ook ontwikkeld hebben, wat niet
getuigt van onafhankelijke toetsing
4. conclusie
- weinig stoorniscategorieën tov welke problematieken de psychiatrie
wetenschappelijk verantwoorde uitspraken kan doen
5. DMS III - Spitzer
- geïnspireerd op neo-Kraepelinianen, maar
o houdt geen rekening met de 5 criteria
o lijsten met beschrijvende symptomen
o niet vertrokken van biomedische laboratoriumstudies, followupstudies en erfelijkheidspatronen
o het grote aantal stoorniscategorieën maakt het onwaarschijnlijk dat
elke categorie een aparte neurobiologische realiteit weerspiegelt
- dubbele moraal
o onderzoekssettings: beperkt aantal diagnostische categorieën om valspositieve diagnoses te vermijden
o klinische contexten: heel uitgebreide lijst stoornissen met flexibele
criteria om vals-negatieve diagnoses te vermijden
 in wetenschappelijke studies betrouwbaarheid maximaliseren maar
met langere lijsten is de kans veel groter dat verschillende diagnostici een
ander label geven aan hetzelfde probleem
bv: onderzoek Kirk & Hshieh – antisociale gedragsstoornis obv DSM-IVcriteria
o fictieve beschrijving van een jongen die voldoet aan de inclusiecriteria
voor de antisociale gedragsstoornis
 vignet werd vanuit de definitie opgesteld
o 1334 psychiaters, psychologen en sociaal werkers
o 29 verschillende DSM-hoofddiagnoses
 45,5% diagnosticeerde een antisociale gedragsstoornis
 diagnose is niet consistent en wordt slechts met een zeer beperkte
accuraatheid gesteld
 info over de etniciteit van de jongeren heeft een sterke invloed
 clinici diagnosticerend duidelijk verschillende stoornissen naargelang
hun professionele specialisatie
 de principiële opvatting over de aard van de psychische stoornissen
hebben ook een zware impact op de gestelde diagnose
 beoordelingen van psychische symptomen bouwen verrassend weinig
voort op descriptieve kenmerken van de casus, maar geven uiting aan de
opvattingen van waaruit de diagnosticus vertrekt
16
6. verschillende basisassumpties tussen de DSM V en haar voorgangers
- DSM III en DSM IV gaan ervan uit dat het onderscheid tussen stoornissen
categoriaal van aard is (elke stoornis gaat gepaard met een apart
ziekteproces)
- DSM V gaat ervan uit dat het onderscheid tussen stoornissen continu van aard
is
o omdat men bijzonder veel comorbiditeit vaststelt tussen verschillende
aandoeningen
o omdat men er niet is slaagt een verband te vinden tussen DSMstoornissen en specifieke biologische correlaten
- toch houdt DSM V vast aan het gros van de diagnostische categorieën uit DSM
III en DSM V  paradoxaal
Diagnostische betrouwbaarheid sinds de DSM-III
A. Spitze, Forman & Nee – veldonderzoek – betrouwbaarheid DMS-III
- 25 DSM-III-stoorniscategorieën
- 2 psychiaters
- 131 patiënten
- handelt niet over de categorieën, maar richt zich op de bovenliggende clusters
o onderzoekers gaan ervanuit dat diagnoses identiek zijn wanneer ze tot
dezelfde cluster behoren
 ! DSM-III veronderstelt dat verschillende stoornissen als aparte
entiteiten te beschouwen zijn
 de studie gaat niet na of de stoorniscategorieën uit de DSM-III
betrouwbaarheden opleveren die werkelijk beter zijn dan die uit het preDSM-III-tijdperk
- “de betrouwbaarheid voor de meeste diagnoses is vrij goed, en over het
algemeen beter dan wat de DSM-I en DSM-II presteerden.” (tabel 1.4)
o = overdreven optimistisch
o steekproef is zodanig klein dat een onderlinge vergelijking niet zinnig
is en hun schattingen kunnen niet stabiel zijn
B. Hiller et al. – interbeoordelaarsbetrouwbaarheid DSM-III
- 4 beoordelaars
- 100 patiënten
- gemiddelde kappawaarde van .53, maar aanzienlijke verschillen tussen de
stoornissen
C. Spitzer et al. – interbeoordelaarsstudie over DSM III
- Structured Clinical Interview for DSM (SCID)
- DSM-stoornissen gestandaardiseerd in kaart brengen
- AS-I stoornissen: klinische syndromen
- AS-II stoornissen: persoonlijkheidsstoornissen
a. Williams et al. – interbeoordelaarsbetrouwbaarheid SCID voor AS-Istoornissen uit DSM-III-R
o 25 getrainde beoordelaars
o 390 patiënten & 202 niet-patiënten
17
o betrouwbaarheidscoëfficiënten zijn nauwelijks beter dan in het preDSM-III-tijdperk (tabel 1.5, tabel 1.6)
 ! het gestructureerde format wekt de verwachting dat de
betrouwbaarheidsscores heel goed zouden zijn
b. First et al. – interbeoordelaarsbetrouwbaarheid SCID voor AS-IIstoornissen uit DSM-III-R
o 25 getrainde beoordelaars (per 2)
o 103 patiënten & 181 niet-patiënten
o kappawaarden zijn iets lager dan bij het SCID-interview voor AS-Istoornissen (tabel 1.7, tabel 1.8)
 vooral in de niet-klinische groep is de overeenstemming tussen
de beoordelaars zwak
D. Clarke et al., Regier et al. – veldonderzoek – betrouwbaarheid DSM-V
- 27 diagnostische categorieën (bij kinderen – jongeren – volwassenen)
- 286 clinici
- 1466 volwassen patiënten & 616 pediatrische patiënten
o afzonderlijk beoordeeld door 2 geschoolde clinici
- resultaten (tabel 1.9, 1.10) zijn niet beter dan die van Spitzer en Fless in 1974,
ook al meldt de DSM-V dat ze hebben gezorgd voor een ‘aanzienlijke
verbetering van de betrouwbaarheid’
o de categorieën met een onaanvaardbare betrouwbaarheid werden niet
weerhouden in de uiteindelijke versie van de DSM-V
o de betrouwbaarheid van de diagnostiek voor stemmingsstoornissen is
er niet op vooruit gegaan
 het begrip depressie is te breed gedefinieerd en bouwt op te
vage diagnostische criteria voort
 er zijn wel een aantal gestandaardiseerde interviews
ontwikkeld die wel een goede betrouwbaarheid hebben voor
het meten van depressie maar deze staan los van de DSM-V en
werden niet gebruik als basis om de DSM te herzien
E. Freedman et al.
- team van het DSM-V-veldonderzoek en de redactie van de American Journal of
Psychiatry zetten vooral de voordelen van de DSM-V in de verf en
minimaliseren de fundamentele problemen
o erkennen dat resultaten voor depressie- en angstgerelateerde
stoornissen zwak zijn
 door veel comorbiditeit tussen problematieken als majeure
depressie, veralgemeende angststoornis, stoornis in
alcoholgebruik en posttraumatische stressstoornis
 categorieën zelf stellen ze niet in vraag
o plaatsen de studieresultaten niet binnen een correct historisch
perspectief
 houden de mythe rond de goede betrouwbaarheid van de DSM
actief in stand
o negeren dat het veldonderzoek naar de betrouwbaarheid van de DSMV zich slechts op een bepaald aantal stoornissen richtte
 slechts 6% van het totale aantal stoornissen onderzocht
18
slechts van 4% van de stoornissen aangetoond dat ze
voldoende betrouwbaar zijn
o stellen zich geen vragen bij de normen die ze gebruiken om de
kappacoëfficiënten te interpreteren
o voornaamste resultaten waarop ze zich baseren, zijn zeer goede
betrouwbaarheidsschattingen voor een aantal aandoeningen, bv PPTS
en ADHD
 dit zijn echter stoorniscategorieën waarvan de validiteit sterk
omstreden is
 bv overzichtsstudie over PPTS (Rosen en Llienfeld)
 ‘voor bijna alle basisideeën en veronderstelde
onderliggende mechanismen ontbreekt alle
overtuigende en consistente empirische evidentie’
o zelfde voor ADHD
o goed onderscheid tussen schizofrenie, bipolaire stoornissen en
schizoaffectieve stoornis

19
2. KRITIEKEN OP DE WETENSCHAPPELIJKE VALIDITEIT VAN DE DSM
Inleiding
Psychodiagnostiek:
- kennis over de psychopathologie
- klinische kunde
o bouwt voort op de vaardigheid van goed opgeleide clinici die oog en oor
moeten hebben voor subtiele details, maar ook globale patronen moeten
kunnen onderkennen in het functioneren van mensen
Stelling: de DSM neemt aan dat de context van het individu (persoonlijke
levensgeschiedenis, sociale omstandigheden, culturele achtergrond) slechts een
ondergeschikte en modererende rol speelt in het proces waarlangs symptomen tot stand
komen. Het handboek gaat ervan uit de symptomen ziektetekens zijn die samenhangen
met biologische verstoringen
 naïeve, essentialistische visie op psychische stoornissen
- voedt reïficatie
- versluiert dat DSM slechts rust op pragmatische gronden
 reflexieve opvatting over psychopathologie
- gaat niet voorbij aan probleemspecifieke of stoornisspecifieke patronen
- gaat ervan uit dat typische configuraties nooit op een eenduidige manier op
singuliere gevallen van toepassing zijn
- casuïstische benadering van diagnostiek is noodzakelijk
DSM-gebaseerde diagnostiek
- checklists
o inclusie- en exclusiecriteria voor elke stoornis
o symptomen, specificaties over de minimale duur en indicaties van andere
stoornissen die gepaard zouden kunnen gaan met gelijkaardige
symptomen
o DSM-V: 347 stoornissen, 20 categorieën
- korte beschrijvingen van elke stoornis
o verloop, prevalentie, differentiaaldiagnose met betrekking tot andere
condities en comorbiditeit
o breder raamwerk om de informatie uit de checklists te interpreteren
o hoe symptomen ruimer passen binnen de stoornis als syndroom
o geen kenmerkende stoornisdynamieken of typische psychopathologische
processen
Hoe de DSM rekening houdt met de context
Inleiding DSM-III
- ‘Een DSM-III diagnose stellen is een eerste stap binnen een ruimere evaluatie die
leidt tot het uitwerken van een behandelplan.’
o maar diagnostiek blijft vaak beperkt tot de eerste stap en wordt dan een
synoniem voor het klasseren van individuen in de juiste
stoorniscategorieën
20
Inleiding DSM-V
1. eerder statische focus op stoorniskenmerken
2. rol van contextuele informatie binnen de diagnostiek
- diagnostische criteria laten het toe om betrouwbare besluiten te trekken, maar
volstaan niet om een diagnose te stellen
o geen details over wat dit klinisch oordeel precies inhoudt en vertelt niet
op welke manier met ernst en valentie in rekening moet brengen
- diagnostiek van DSM zou geïntegreerd moeten worden in een klinische
gevalsbeschrijving of diagnostische formulering: ‘De diagnostische formulering
bevat voor elke patiënt een nauwkeurige klinische voorgeschiedenis en een
bondige samenvatting van de sociale, psychologische en biologische factoren die
kunnen hebben bijgedragen aan het ontstaan van een bepaalde psychische
stoornis. Het uiteindelijke doel van een diagnostische formulering is dat de
beschikbare contextuele en diagnostische informatie kan worden gebruikt om
een uitvoerig behandelplan op te stellen waarin rekening is gehouden met de
sociale en culturele context van de betrokkene.’
 de DSM veronderstelt dat de context slecht een ondergeschikte en
modererende rol speelt in het tot stand komen en tot uitdrukking komen van
symptomen
 andere visie: symptoom en context volgen een ondeelbaar systemisch
geheel
- indien men went dat de diagnostiek echt gecontextualiseerd verloopt, dan moet
men vertrekken van duidelijke ideeën over het statuut van een diagnose in de
relatie tussen individu en context
3. cultuurgebonden invloeden
- beoordelingsinstrument: het Cultural Formulation Interview (CFI)
o dit interview wil de culturele identiteit van de geïnterviewde
verduidelijken, kenmerkende culturele opvattingen over psychisch lijden
en ziekte opsporen, psychosociale stressoren en culturele kenmerken van
kwetsbaarheid en veerkracht in kaart brengen, en nagaan hoe cultureel
bepaalde verwachtingspatronen kleur geven aan de relatie tussen het
individu en de clinicus
- Andereasen: diagnostici zijn geneigd patiënten zo snel mogelijk te spreken en zo
vlug mogelijk te diagnosticeren
- studie Sandifer, Hordern en Green: dagdagelijkse diagnostische besluitvorming
gebeurt doorgaans overhaast
o obv video-opnames concludeerden ze dat de deelnemende psychiaters
bijzonder weinig informatie uit het interview haalden en hun oordeel min
of meer geveld hadden enkele minuten na het begin van het interview
- bv: DSM-V bevat een definitie van een psychische stoornis, maar men vraagt zich
niet af of deze definitie pertinent is in andere culturen
- er ontbreekt een denkkader over hoe gevalsbeschrijvingen die oog hebben voor
culturele eigenheden in de praktijk het beste ingezet worden
- een hoofdstuk over de manieren waarop kennis en macht neigen te functioneren
in de psy-disciplines zou niet misstaan in de DSM
21
De paradox van polythetisch-beschrijvende diagnoses
DSM-diagnostiek is beschrijvend
- checklists met inclusie- en exclusiecriteria en lijsten met beschrijvende
stoorniskenmerken
- obv die lijsten situeert de clinicus iemands klachten binnen een taxonomisch
raamwerk van mogelijke stoornissen en gaat men na of de
aanmeldingsproblemen indicatief zijn voor een of meerdere stoornissen
o sommige stoornissen sluiten elkaar uit
o sommige stoornissen kunnen samen optreden: comorbiditeit
DSM-diagnostiek is polythetisch
- DSM schetst brede profielen voor elke stoornis
o daardoor kunnen twee personen met dezelfde diagnose eigenlijk een
totaal verschillend symptoomprofiel hebben
- kracht: orde aanbrengen in klinische variabiliteit
- zwakte: leidt aandacht weg van diversiteit en individualiteit
- de binaire polythetische diagnostiek in DSM-V stelt enkel vast of symptomen
aanwezig zijn of niet, daardoor weten we nog niet precies op welke manier en in
welke mate een stoorniscriterium echt vat wat iemands klacht inhoudt
o DSM-V lost dit gedeeltelijk op door bij sommige stoornissen ook met
dimensionale ernstschalen voor clusters van symptomen te werken
 bv: autismespectrumstoornis en stoornis in alcoholgebruik
- brede symptoomprofielen waarbij individuen slechts aan een aantal
stoorniscriteria moeten voldoen om reeds een diagnose te kunne krijgen
o daardoor kunnen twee individuen met dezelfde diagnose slecht een paar,
of slechts geen symptomen gemeenschappelijk hebben
o bron van onbetrouwbaarheid
Paradox
- als stoornissen uitsluitend gedefinieerd worden obv beschrijvende kenmerken,
hoe is het dan mogelijk dat twee individuen toch eenzelfde stoornis hebben als ze
geen enkel klinisch kenmerk gemeenschappelijk vertonen?
- heeft belangrijke gevolgen voor de validiteit van een DSM-diagnose
o diagnostische categorieën zijn maar valide indien alle gevallen uit de
stoorniscategorie voldoende gelijkend en onderling coherent zijn
 extreme polythetische classificatie ondermijnt de diagnostische coherentie, en dus
ook de diagnostische validiteit
Diagnostiek op basis van tekens
DSM-diagnostiek vertaalt klachten van een individu in standaard psychiatrisch jargon
- bv: SCID: zorgvuldig ontworpen om iemands idiosyncratische voorstellingen niet
te expoleren (net als DSM): de persoonlijke ideeën die de psychopathologische
ervaring van het individu karakteriseren, doen er helemaal niet toe
- men gaat er gemakshalve vanuit dat speciaal geschoolde professionals en leken
dezelfde invulling geven aan bepaalde termen
- de vraag naar hoe een persoon iets ervaart, wordt simpelweg niet gesteld
- er wordt geen aandacht besteed aan de invloed van psychosociale
contextfactoren op de klacht
22
-
de persoonlijke interpretatie en beleving van de eigen klachten lijken er helemaal
niet toe te doen
 neopositivistische opvatting over psychisch lijden
Semiotiek
- semiotische theoreticus Umberto Eco (boek p 111)
- specifieke symptomen zijn relatief stabiel en ondubbelzinnige indicatoren van
een onderliggende problematiek
- semiotisch gedacht komt dit erop neer dat de DSM symptomen beschouwt als
betekenaars die samenhangen met een onveranderlijke referent
o betekenaar: fysieke drager van informatie
 ook gedragsmatige, verbale en lichamelijke uitdrukkingen
 DSM: symptomen zijn indexicale betekenaars of tekens
 de relatie tussen de betekenaar en de referent ligt niet
alleen vast, maar is ook causaal van aard: de stoornis als
referent zorgt voor het opduiken van het symptoom als
betekenaar
 transindividueel
o referent: fysieke object, gebeurtenis, actie of ziekte waar een betekenaar
naar verwijst
 transindividueel
o betekende: concept of idee die mensen via betekenaars tot uitdrukking
brengen
 ontstaan wanneer mensen mentale voorstellingen opbouwen en
betekenis verlenen aan de wereld
 niet transindividueel
 maar gevormd door betekenisverleners
 hun inhoud hangt af van de precieze manier waarop iemand
betekenaars gebruikt en interpreteert
- in de DSM zijn de stoornissen die het systeem onderscheidt de referenten
waarnaar de inclusie- en exclusiecriteria qua betekenaar verwijzen
- in de DSM wordt een potentiële patiënt beschouwd als zender van
stoornisspecifieke betekenaars. De diagnosticus heeft als taak deze te ontvangen
en te decoderen. Een dergelijke decodering kan maar succesvol zijn indien de
ontvanger de correcte code bezit om de betekenaars aan de juiste referent te
koppelen
- contextfactoren zijn relevant omdat ze het stoornissignaal van de zender
enigszins wijzigen of modereren (bv persoonlijkheidskenmerken)
o binnen een dergelijke redenering lijken psychische symptomen op
natuurlijke objecten
o op gelijkaardige wijze kan men ook veronderstellen dat contextvariabelen
de vorm van een symptoom veranderen, maar geen fundamentele invloed
hebben op de aard van het symptoom zelf
23
Voorbij diagnostiek op basis van tekens: symptomen als persoonlijke constructies
Uitgangspunten DSM
- DSM is niet gericht op het exploreren van de betekenden die samenhangen met
de betekenaars van iemands psychisch lijden
- DSM neemt aan dat de echte betekenis van de symptomen eveneens
transindividueel is
- DSM zegt dat de betekenis van symptomen niet casusspecifiek maar
stoornisspecifiek bekeken moeten worden, want uiteindelijk bepaalt het
onderliggende ziekteproces de aard van het symptoom
o gaat ervan uit dat leken en getrainde professionelen dezelfde betekenden
in gedachten hebben wanneer ze specifieke symptomen bespreken
- DSM-diagnostiek richt zich enkel op de mens als observeerbaar object en negeert
dat mensen ook altijd een reflexieve relatie hebben met hun eigen acties en
symptomen
- DSM gaat ervan uit dat symptomen en aspecten van de persoonlijke ervaring
geen systemisch geheel vormen en dus makkelijk van elkaar gescheiden kunnen
worden
o negeert de persoonlijk-interpretatieve zijde van het symptoom
o de geleefde ervaring is slechts een ondergeschikte moderator
o laat de vraag naar wat een symptoom precies impliceert en betekent in de
context van iemands leven buiten beschouwing
o decontextualiseert psychisch lijden
 DSM maakt een grote sprong wanneer het symptomen a priori scheidt van de
levenscontext van een individu, en ook clinici niet vraagt om rekening te houden
met persoonlijke betekenisverlenende processen
Kritieken op de uitgangspunten van de DSM
Parnas:
- -‘Het menselijk wezen is zowel een empirisch object als een transcendentaal
subject, d.w.z. een mogelijkheidsvoorwaarde voor zijn eigen studie.’
o iemand die kampt met psychische problemen is niet enkel de som van
symptomen, maar ook de relatie tot zijn eigen psychische lijden en tot de
context waarin de problemen zijn ontstaan
o mensen interpreteren en psychisch construeren hun psychisch lijden
o via betekenisverlening bouwen mensen beelden en verklaringen op over
hun ervaringen en beschouwen ze sommige aspecten van hun ervaring als
problematisch
- de DSM kwalificeert psychische stoornissen voornamelijk als empirische
objecten waaraan alle transcendentale subjectiviteit onderschikt is
 naturaliserende houding: de zelfreflexieve relatie is niet constitutief voor
psychische symptomen (het kleurt de expressie maar bouwt het symptoom
niet op)
Pechey en Halligan: Britse steekproef
- 1000 individuen
- 48%: af en toe abnormale/paranormale ervaringen
- 39%: houdt sterk vast aan waanachtige ideeën
- 35%: gelooft in bizarre waanachtige ideeën
24
 mensen lijden er niet onder waardoor ze niet als uitingen van psychopathologie
beschouwd kunnen worden
Beavan, Read en Catwright: verschillende internationale studies
- 13,2% van de populatie hoort af en toe stemmen
 groot aantal individuen ervaart psychotische symptomen
MAAR dan houdt men geen rekening met het effect van de stem op degene die de
stem hooft, of met het effect van een denkbeeld op degene die erin gelooft
 het is misplaatst om subjectieve ervaring buiten beschouwing te laten en
psychisch functioneren eenzijdig te beoordelen vanuit externa criteria over
normaal en abnormaal functioneren
 de reflexieve relatie die mensen hebben met hun eigen symptomen is cruciaal,
wat met zich meebrengt dat subjectiviteit een cruciaal onderdeel is van
psychische symptomen
 wanneer psychodiagnostiek subjectieve beleving niet expliciet in rekening
brengt, is er een groot gevraar dat we eindigen met een heel partieel beeld over
iemands psychisch functioneren; dit risico is torenhoog in het werk met mensen
dit niet zo communicatief zijn of gemakkelijk geïntimideerd worden door psyprofessionals
Als we ervan uitgaan dat de symptoomervaring centraal moet staan in de
psychodiagnostiek, dan is de loutere aanwezigheid van bepaalde descriptieve
kenmerken niet doorslaggevend voor het stellen van een diagnose
Van Os: diagnostici moeten vooral in rekening brengen in hoeverre iemand van de kaart
is door bepaalde psychische ervaringen, en daardoor ook een zorgnood ervaart
 er zit veel variatie in hoe mensen zich gedragen, daardoor kunnen sommige
gedragingen ongewoon lijken, maar dat wil niet zeggen dat ze pathologisch zijn,
maar zolang ze geen psychisch lijden veroorzaken, worden ze beter niet
gediagnosticeerd
Freud: er kunnen duidelijke wisselingen vastgesteld worden in de manier waarop
mensen hun eigen psychisch leven ervaren
- de meeste symptomen zitten ingebakken in het functioneren van mensen, als
lijden ze daar op sommige momenten meer onder dan op andere momenten (bv:
kattenfobie)
o de diagnosticus moet nagaan welke factoren het evenwicht verstoren
waardoor er een kanteling is
o door de symptoomervaring te veronachtzamen negeert de DSM-diagnose
dergelijke vraagstellingen
 DSM-V houdt wel degelijk rekening met de reflexieve relatie die mensen
onderhouden met hun symptomen want het moedigt diagnostici aan om
aandacht te schenken aan de ernst van de symptomen MAAR de reflexieve
verhouding is slechts van secundair belang
25
Markova en Berrios: Cambridge Model of Symptom Formation
-  naturaliserende benadering DSM
- de structuren of realiteiten die aan de basis liggen van psychische symptomen en
subjectieve klachten zijn fundamenteel veranderlijk
- de structuur van een psychische ervaring, zoals een ‘depressieve stemming’, is
fundamenteel vaag omdat die afhangt van hoe iemand zijn eigen toestand
beoordeelt
- psychische symptomen zijn niet zomaar tekens van onderliggende stoornissen,
het zijn persoonlijke constructen: ‘Het zijn constructen in die zin dat subjecten
zin of betekenis geven aan een onuitgewerkte preconceptuele en preverbale
ervaring. Ondanks het feit dat sociale en culturele invloeden hun uitdrukking
zullen bepalen, zijn de ervaringen zelf persoonlijk omdat ze uniek zijn voor het
individu en ontoegankelijk voor iemand anders.’
- symptomen en gedragingen die de psychiater observeert bij zijn patiënten
hebben geen stabiele structuur: ‘Deze keer staan de betrokken constructen in
verband met het oordeel van clinici. We hebben gezien dat dit oordeel afhankelijk
is van meerdere factoren (ervaring, persoonlijke neigingen, stemming,…) die
uiteindelijk de structuur zelf zullen destabiliseren omdat ze noch vast nog
consistent zijn.’
- benadrukt de vormende en configurerende rol van de context itt DSM en miskent
de rol van neurobiologische factoren niet (fundamenteel verweven met
contextvariabelen)
- context is geen modererende variabele, maar een constructieve kracht in de
totstandkoming van psychische symptomen
- symptomen bestaan uit hersensignalen (die samenhangen met bredere
neurofysiologische processen) en semantische configuratieprocessen
- symptomen berusten op hersensignalen die een psychische bewerking
ondergaan
o deze bewerkte fysiologische prikkels komen vervolgens tot uiting in
klinisch observeerbare uitdrukkingen (bv zelfgerapporteerde klachten) of
klinisch observeerbaar gedrag
-
pad (a): beschrijft het traject dat zelfgerapporteerde symptomen doorlopen
1. hersensignalen dringen het bewustzijn binnen
2. hersensignalen veroorzaken een vage, prelignuïstische, preconceptuele
bewustzijnstoestand: ‘primordiale soep’
 zou ervaringen van ongemak en onbehagen opwekken, vooraleer ze
zich uitdrukt in symptomen
3. de persoon interpreteert zijn mentale toestand en configureert obv
persoonlijke, familiale en culturele sjablonen
 binnen dit configuratieproces gebeurt er een transformatie, waarbij
de primordiale soep wordt vertaalt naar een meerledig geheel van
ideeën, beelden en betekenissen
 ‘Meerdere factoren zijn waarschijnlijk van belang binnen het
configuratieproces, zoals de sociale en culturele achtergrond van
het individu, ervaringen uit het verleden of gelijkaardige
gebeurtenissen, algemene en persoonlijke kennis en attitudes,
contexten waarin het plaatsvindt, familiale reactiepatronen
enzovoort. Bovendien worden de interpretatie en articulatie van
26
het eindelijke symptoom waarschijnlijk verder ook beïnvloed door
de individuele taalcapaciteit, de verbeeldingskracht, de beslissing
om ervaringen als dan niet mee te delen, en, belangrijk, het effect
van interacties met een toehoorder (vaak de clinicus).’
 het transformatieproces is complex en krijgt vorm via de
gebruikelijke manieren van spreken over ervaringen en over het
lichaam van een persoon
 deze mentale voorstellingen zijn talig en kunnen gecommuniceerd
worden
 uiteindelijke resultaat: een symptoom kan amper worden beschouwd als een
directe uitdrukking van een neurobiologische realiteit, ook al is het opgebouwd
rond een hersensignaal
-
pad (b): beschrijft hoe klinisch observeerbare symptomen die geen subjectieve
klachten oproepen gevormd worden
o de specifieke hersensignalen voor deze symptomen wekken geen
primordiale soep op in het bewustzijn, maar worden onmiddellijk
uitgedrukt in gedragingen, die de diagnosticus interpreteert als uitingen
van psychopathologie
 de interpretatie gebeurt door de clinicus ipv de patiënt
-
pad (c): wordt gebruikt om vage, ongedifferentieerde symptomen te
karakteriseren
o het hersensignaal lokt een onaangename primordiale soep uit
o het bredere configuratieproces komt niet tot stand
o de patiënt is zich bewust van bepaalde psychisch of lichamelijk ervaren
problemen, maar slaagt er niet in om deze subjectieve ervaringen
adequaat te benoemen
o binnen dit configuratieproces mislukt de vertaalslag
 de clinicus leert dit soort symptomen kennen via vage klachten
waarin de beleving van onlust op de voorgrond staat
-
pad (d): beschrijft de manier waarom symptomen ontstaan die niet gegrond zijn
in een verstoord neurobiologisch signaal
o sommige symptomen zijn in wezen secundair en worden veroorzaakt
door primaire symptomen die wel degelijk een uitdrukking van
hersensignalen zijn
o de configuratieprocessen die via primaire symptomen tot stand komen
kunnen op zichzelf dus aanleiding geven tot verdere symptoomvorming
 vooral wanneer iemands ruimere psychische leven grondig
verstoord is
Kritiek 1: het model houdt er geen rekening mee dat tussen de verschillende
componenten belangrijke feedbacklussen geplaatst kunnen worden
- model suggereert dat het meeste psychisch lijden uiteindelijk neurobiologisch
bepaald is  lineair
o door feedbacklussen te plaatsen, wordt er circulair over de causaliteit
nagedacht
27
-
-
feedbacklus tussen configuratieprocessen en hersensignalen
o sociologisch: maatschappelijke ongelijkheid kan een belangrijke oorzaak
zijn
o belangrijke individuele verschillen in de wijze waarop individuen
betekenis verlenen aan de problemen die ze ervaren
 sommige mensen verdringen hun psychisch lijden
 sommige mensen erkennen, analyseren en ondernemen actie tegen
hun psychisch lijden
psychotherapie kan men beschouwen als een feedbacklus van het
configuratieproces naar de bewustzijnservaring en het hersensignaal
Kritiek 2: het model veronderstelt dat symptomen altijd veroorzaakt worden door
biologische signalen (naturaliserende benadering)
- de biologische onregelmatigheden die aan de basis liggen van symptomen
kunnen ook een psychologische of psychosociale oorzaak hebben
- Lacan: identificatieprocessen en dynamieken van betekenisverlening met
betrekking tot existentiegebonden vragen zijn potentiële triggers voor het in
gang zetten van psychopathologische ervaring
o psychische causaliteit
- behavioristen wijzen op vormen van causaliteit die in eerste instantie nietbiologisch zijn
 door de dimensie van psychische causaliteit toe te voegen aan de paden krijg je
een systemisch symptoommodel dat ervan uitgaat dat de veroorzakende factor
binnen elke component van het model kan worden gesitueerd
 het is beter om geen strikt onderscheid te maken tussen symptomen enerzijds en
subjectieve ervaringen en betekenisverlenende processen anderzijds
 psychiatrische diagnostiek zou moeten uitgaan van een klinische theorie die rekening
houdt met het betekende dat geconstrueerd wordt in, rond en via psychische
symptomen
Intermezzo: Lacans benadering
Lacan vat pyschische symptomen deel op als talig gestructureerde fenomenen
- via taal kan het menselijk wezen benoemen wat hij meemaakt en indirect zichzelf
als subject representeren
- clinici vergaren vooral via spraak kennis over symptomen van patiënten
o vragen stellen, luisteren en manier waarom mensen spreken
- sommige aspecten, Reëel, kunnen niet worden benoemd
- kloof in ons taalgebruik: nonsensicale elementen doorkruisen alle pogingen om
onze ervaringen narratief en coherent te oordelen
De drie dimensies die samen onze psychische realiteit uitmaken en vorm geven aal
psychische symptomen
- het Symbolische
o wanneer mensen gebruik maken van betekenaars
 materiële bouwstenen van taal
 fundament van het mentale leven
- het Imaginaire
28
-
o de ideeën of betekenden die we door taalgebruik creëren
 via taal bouwen we beelden op over hoe de wereld is en over wie
we zelf zijn
o het beeld
 mensen zijn geneigd zich op deze beelden te focussen
het Reële
o wat niet benoemd kan worden
o blijft als zinloze dimensie insisteren in symptomen
Verschillen tussen Lacan en de Saussure
 S: mensen gebruiken taal om betekende te communiceren
 L: de betekenis ontstaat hoofdzakelijk contextueel door taalgebruik
betekenis is geen a-priorigegeven, maar wordt gecreëerd door betekenaars aan
elkaar te linken in zogenaamde betekenaarskettingen (waaruit ons denken en
spreken bestaat)
Lacaniaanse psychodiagnostiek
- wanneer we het betekende in rekening willen brengen bij de psychodiagnostiek,
dienen we in de eerste plaats dan ook te vertrekken van de specifieke manier
waarop een persoon betekenaars gebruikt
- de diagnosticus moet bestuderen hoe een persoon over zijn problemen en
klachten spreekt en hoe zijn psychisch lijden tot uitdrukking komt
1. particulariteiten
- wel type pathologie
- klinische structuren
o inherente structuren en patronen in het spreken
o benoemt ze met het jargon van de traditionele psychiatrie
o neurose, psychose en perversie
o geen onderliggende stoornissen of ziekterealiteiten waarnaar symptomen
verwijzen
o komen tot uiting in de manier waarop iemand gebruikt maakt van
betekenaars (bij psychopathologie: ontregeld)
o ~ Cambridge Model of Symptom Formation: verschillende patronen op
het niveau van configuratieprocessen
o manieren om zichzelf te betekenen
o elementen psychotische structuur:
 ervaring van perplexiteit ten aanzien van gedachten, observaties of
gevoelens
 deze worden ervaren als elementen die opduiken uit het niets, wat
een breuk veroorzaakt in de continuïteit van het psychisch leven en
de ervaring van de subjectiviteit op de helling zet
- zet ons aan tot een onderscheid maken tussen structureel verschillende
manieren om gebruik te maken van de betekenaars, of ruimer ook tussen diverse
manieren van omgaan met het Reële, het Symbolische en het Imaginaire
- een symptoom is psychotisch gestructureerd indien iemand in het spreken over
zijn symptoom getuigt van een particuliere subjectieve positie
o door te bestuderen op welke specifieke manier een persoon betekenaars
gebruikt, kunnen we deze positie opsporen
29
2. singulariteiten
- de niet-veralgemeenbare gebeurtenissen, incidenten en herinneringen die het
psychisch leven van een persoon
- het heeft geen zin om symptomen te beschouwen als illustraties van een
klinische structuur
o een structuurdiagnose moet ook vatten en beschrijven hoe een persoon
zijn psychisch leed construeert, en hoe hij daar doorheen zijn unieke
levenstraject tracht mee om te gaan
o aandacht hebben voor het proces van betekenisverlening
 betekenaars zijn onderling verbonden in betekenaarskettingen, en
precies daarom moeten symptomen contextueel bestudeerd
worden
 betekenaars en betekenden die opduiken in het spreken over
symptomen en klachten hangen immers ruimer ook samen met
iemands levensgeschiedenis, relaties, existentiële vragen en met de
sociale en culturele omstandigheden waarbinnen een persoon
functioneert
- dimensie van het Reële
o alle betekenisverlenende processen monden steevast uit in een impasse,
op nonsensicale elementen die niettemin insisteren in hoe een persoon
zichzelf en de wereld ervaart
 door gecombineerd aandacht te hebben voor particulariteiten en singulariteiten
krijgen zowel het casusspecifieke en het casusoverstijgende een duidelijke plaats binnen
het werk van de diagnosticus
De zoektocht naar biomedische referenten
DSM I – DSM II
- doen geen epistemologische uitspraken
DSM III
- ‘de benadering van de DSM-III is atheoretisch op het vlak van de etiologie of het
pathofysiologisch proces’
o dus de DMS blijft neutraal ten aanzien van de verschillen tussen
therapeutische denkrichtingen
o etiologie = psychopathologie
 oorzaak van psychische stoornissen zoeken op pathofysiologisch
niveau
o pathofysiologisch niveau gezocht moet worden
- geen stellingen over precieze neurobiologische verstoringen bij specifieke
stoornissen
- commissie (ook van DSM IV) vermijdt sterke epistemologische beweringen over
de aard van psychische stoornissen
30
DSM V
 behoudt descriptieve criteria MAAR stoornissen worden opgevat als biomedische
realiteiten
- veranderingsproces:
o descriptieve benadering laten vallen
o overschakelen naar een diagnostisch systeem dat gebaseerd is op een
causaal begrip van psychische stoornissen
o motto: voortbouwen op wetenschappelijke innovatie en
wetenschappelijke inzichten kunnen leiden tot een objectievere
afbakening van stoorniscategorieën
 enkel biomedisch onderzoek in rekening gebracht
- A Research Agenda for DSM-V
o legt krachtlijnen vast voor de opbouw van de DSM-V
o doel: een onderzoeksagenda en analytisch werkplan ontwikkelen ‘die de
integratie zouden vergemakkelijken van bevindingen uit onderzoek en
ervaring met dierstudies, genetica, neurowetenschap, epidemiologie,
klinisch onderzoek, en interculturele klinische dienstverlening, en die
uiteindelijk zouden kunnen leiden tot de ontwikkeling van een op
etiologie gebaseerd, wetenschappelijk gegrond classificatiesysteem.’
o centraal: intentie om diagnostische besluitvorming aan te sturen vanuit
baanbrekende biomedische bevindingen met betrekking tot etiologie en
pathofysiologie
 biomedisch valide classificatiesysteem
 DSM-III-IV: categorieën en criteria berusten op conventie
- bekijkt de verschillende psychische processen als soortcategorieën met
differentiële natuurlijke eigenschappen
- sleutelfiguren: ‘psychische stoornissen zijn te beschouwen als neurologische
entiteiten’
o Stein en collega’s: de term ‘psychische stoornissen’ is misleidend en deze
kan beter vervangen worden door ‘psychiatrische stoornis’ omdat deze
benadrukt dat die aandoeningen niet louter ‘psychisch’ zijn en dat er geen
duidelijk onderscheid is tussen ‘psychiatrische stoornissen’ en ‘andere
medische stoornissen’
o Kupfer en collega’s: stellen voor om de term ‘psychische stoornis’ te
vervangen door ‘complexe hersenstoornis’
 psychiatrie = klinische neurowetenschap
 zorgt voor een dieper begrip van de causale paden die
leiden tot ernstige neuropsychiatrische ziektes
 de grens tussen psychiatrie en neurologie wordt artificieel
o voorzitter & ondervoorzitter DSM-V commissie: biologische
boodschappen hebben wel geholpen om stoornissen te groeperen, maar
hebben niet geleid tot aanpassingen aan de criteria uit de checklists
- het technologische alibi (Berrios en Markova)
o een retorische strategie die sinds het begin van de negentiende eeuw
wordt gebruikt om het geloof in biologische ziekteveronderstellingen
verder aan te wakkeren
- geen breuk met het verleden
o zelfde stoorniscategorieën en diagnostische criteria voor specifieke
stoornissen  nog steeds even descriptief als ervoor
31
-
-
o empirisch onderzoek was dus toch niet zo doorslaggevend
o ondanks decennia van biologisch geïnspireerde retoriek over
wetenschappelijke vooruitgang in de psychiatrie, kan geen enkele ‘harde’
biologische handtekening weerhouden worden
o geen stoornisspectra zoals op voorhand aangegeven
inleiding over symptoombeschrijvingen: zijn als samenvatting bedoeld van de
karakteristieke syndromen van subjectieve en objectieve symptomen, met de
kenmerkende ontwikkelingsgeschiedenis, de biologische en de
omgevingsfactoren, de neuropsychologische en fysiologische correlaten en het
kenmerkende klinische beloop
o niet meer dan een bedoeling als er geen validiteitsstudies zijn die
werkelijk bewijzen dat de polythetische symptoomprofielen van de DSM
correleren met onderliggende stoornissen
o hoogst onzeker dat de stoorniscategorieën waar het hele psychiatrische
bedrijf volop mee werkt wel samenvallen met de onderliggende
empirische realiteiten waarin ze geloven
doel om voor elke specifieke stoornis een coherente neurobiologische structuur
te vinden te ambitieus
opnieuw een benadering in de psychodiagnostiek die geen rekening houdt met
de zelfreflexieve relatie van een persoon ten aanzien van zijn eigen lijden
o naturaliserend
o negeert dat psychopathologie ook bestaat uit een structurele manier om
zich te verhouden tot zichzelf en de wereld, die de subjectiviteitservaring
bepaalt
Research Domain Criteria project (RDOC)
- door Nation Institute of Mental Health in de VS
- doelen:
o bres in neurobiologische paradigma dichten
o classificatie van psychopathologie te ontwikkelen dat gebaseerd is op
gedragsmatige indicatoren en symptomen en op neurobiologische maten
o “RDOC wil een kader creëren voor
 psychiatrische classificatie obv empirische gegevens uit de genetica
en de neurowetenschap en onderzoek naar pathofysiologie
- men hoopt dat dit zal leiden tot een neurowetenschappelijk gegrond nosologisch
classificatiesysteem dat de DSM-V kan bijsturen
1. tracht een diagnostisch systeem te ontwikkelen dat niet louter gebaseerd is op
descriptie
o ‘Het RDOC-kader veronderstelt dat gegevens uit de genetica en de
klinische neurowetenschap biologische handtekeningen zullen
voortbrengen die ons in staat zullen stellen om beter in te spelen op
klinische symptomen en tekens. De idee van biologische handtekeningen
drukt uit dat men gelooft stabiele, meetbare fysische indicatoren van
psychopathologie te vinden, die op hun beurt nuttig zullen zijn om
diagnostische categorieën te herorganiseren.’
 indien deze gevonden worden zal de validiteit van de
psychiatrische diagnostiek sterk toenemen
32

conventioneel gegroepeerde symptomen  biologisch
samenhangende ziekteprofielen
2. baseert zich enkel op neurowetenschappelijk onderzoek en houdt geen rekening
met andere wetenschappelijke perspectieven op psychopathologie
o 7 analyseniveaus
 descriptieve niveau: gedragingen, zelfrapportage
 biologische correlaten: genen, moleculen, cellen, zenuwbanen,
fysiologie
o ~ Cambridge Model of Symptom Formation: enge focus
 hersensignalen – verbonden lichamelijke processen
 klinisch geobserveerde en gerapporteerde symptomen
 geen contextuele configuratieprocessen
o ~ Foucault: biopolitieke houden tav het menselijke lijden
De psychische stoornis: welk soort entiteit?
1. essentialistische natuurlijke entiteiten
- psychologische stoornissen zijn effectief natuurlijke entiteiten
- aan de basis van elke stoornis ligt
o een eenduidige, afgebakende realiteit
o een afgebakende biologische etiologische verstoring
 specifieke onregelmatigheden in het breinfunctioneren
 genetische defecten
- verschillende stoornissen gehoorzamen aan andere natuurwetten en bestaan
objectief in de werkelijkheid
- ‘essentialistische entiteiten hebben essenties die bestaan, of we ze nu herkend
hebben of niet’
- geworteld in het anatomopathologisch ziektemodel
- Antoine Laurent Bayle – ziekte paralysis generalis
o hersenweefsel wordt aangetast door de syfilisbacterie
o geïdealiseerd
- vandaag de dag:
o naïef
o genen worden niet langer beschouwd als kandidaten voor dergelijke
essenties
2. praktische entiteiten
- vertrekt van het filosofische pragmatisme
- psychische stoornissen zijn geen ondubbelzinnige realiteiten die slechts ontdekt
moeten worden
- er zijn verschillende waardevolle manieren om de wereld te benaderen
o sommigen zijn beter, door betere praktische implicaties
- ‘het praktische-entiteiten-model ontkent niet dat dingen interne structuren
hebben; het ontkent enkel dat de interne structuur als dusdanig bepaalt wie of
wat tot een categorie behoort’
- pragmatische classificatiesystemen
o doorslaggevend: wat men ermee kan doen
33
-
o Zachar: classificaties zijn goed als de categorieën ervan klinisch bruikbaar
zijn, effectief gekoppeld kunnen worden aan mogelijke
behandelingsmodaliteiten, experimenteel onderzoek stimuleren, coherent
zijn met basiswetenschappen zoals genetica, fysiologie en psychologie, en
uiteindelijk zorgen voor betrouwbare diagnoses
 validiteit is een kwaliteit die aangetoond moet worden door de
klinische praktijk en onderzoek, en geen kwestie van verborgen
realiteiten zoeken die aan de basis liggen van psychische
stoornissen  essentialistische visie
RDOC-project
o Exclusieve focus op biologische determinanten van psychische
symptomen
3. reflexieve entiteiten
- entiteiten  vormen van psychopathologie zijn voor een groot stuk
gedetermineerd door wetenschappelijk te beschrijven wetten en structuren
- breder kijken dan enkel biomedisch functioneren
- singulariteiten en particulariteiten
- reflexieve relatie van mensen met hun eigen geest/lichaamstoestanden
impliceert dat een diagnose nooit helemaal veralgemeend kan worden over
gevallen heen
- casuïstische benadering
o type psychpathologie + hoe en in welke mate
o documenteren hoe psychopathologie verbonden is met idiosyncratische
gebeurtenissen en hoe de persoon hiermee omgaat
- dimensie van het subject
- diagnostiek is meer dan classificatie
o in kaart brengen van impasses in iemands leven en van regelmatigheden
en onregelmatigheden in diens functioneren
o contextuele factoren moeten ook aandacht krijgen
DSM
-
-
psychische stoornissen zijn natuurlijke entiteiten
o functioneren volgens natuurwetten
o hebben een vastliggende structuur die ontdekt kan worden dmv
empirisch onderzoek
 psychiatrie is een zuivere wetenschap
! in twijfel getrokken door labelig en reïficatie
o DSM-V moet trachten om ‘de natuur tot in haar gewrichten tot ontleden’
 natuurgewrichten  goed gedefinieerde vaste interne structuur
o ‘diagnoses in de DSM-II, DSM-III-R en DSM-IV kunnen best begrepen
worden als handige plaatsvervangers’
 plaatsvervangers  de echte categorieën zullen deze artificiële
aanduidingen ooit vervangen
de DSM-stoornissen kunnen het best opgevat worden als praktische entiteiten
o komen tot stand obv overleg in commissies
o Hyman: DSM-categorieën stemmen niet overeen met onderliggende
biologische structuren en onderzoek dat vertrekt vanuit de DSM
34
belemmert vermoedelijk wetenschappelijke vooruitgang op het vlak van
psychopathologie
o DSM-categorieën lokken vooral reïficatie uit: professionals beschouwen
stoorniscategorieën niet als concepten, maar als realiteiten met
corresponderende essenties
Hedendaagse onderzoekers
- kiezen voor flexibele naturaliserende verklaringen
- Kendler, Zachar en Craver:
o psychische stoornissen worden best beschouwd als mechanistische
eigenschapsclusters
o een puur pragmatische benadering is in wezen niet voldoende etiologisch
of verklarend
o er zijn krachtige verklarende structuren te ontdekken die de oorzaak
vormen van de meeste psychiatrische stoornissen
o volgen niet het essentialistische spoor: ‘het soortachtige karakter van
entiteiten wordt volgens een MPC (mechanistic property clusters)perspectief niet voorgebracht door een bepaalde essentie, maar eerder
door min of meer stabiele patronen van complexe interacties tussen
gedrag, omgeving en fysiologie, die ontstaan zijn via ontwikkeling en
evolutie, en door interactie met de omgeving’
o psychiatrische aandoeningen hangen samen met een beperkt aantal
geest/hersentoestanden, die nog te ontdekken zijn door basisonderzoek
- Cooper:
o psychische stoornissen zijn natuurlijke entiteiten*
 volgen dezelfde natuurwetten
o stoornissen zijn aandoeningen die zich in gelijkaardige omstandigheden
gelijkaardig gedragen
*gebaseerd op een filosofisch realistische en (post)positivistische visie: menselijke
kenmerken zijn empirische objecten die moeten worden bestudeerd met de
experimentele methode van de natuurwetenschappen, maar het brengt niet in rekening
dat de mens ook functioneert als zelfreflexief transcendentaal subject
 de studie van de psychopathologie is partieel indien ze onze relatie tot onze
psychische realiteit negeert
35
3. EEN PLEIDOOI VOOR FUNCTIEGERICHTE DIAGNOSTIEK
Fundamentele problemen met de DSM
- herhaling H1 en H2  psychodiagnostiek richt zich best niet primair op het detecteren van stoornissen,
maar op het ophelderen van de rol en functie van een symptoom binnen iemands
functioneren
 psychodiagnostiek is beter functiegericht dan stoornisgericht
Functiegerichte diagnostiek
Freud & zijn gevalstudie over Dora
- vooraf: gebruikte ‘diagnose’ in de klassieke medische zin
o geheel van ziektesymptomen die samen een ziekte-entiteit vormen
- nadien: ‘diagnose’ had niet langer betrekking op een onderliggend ziektebeeld
o de zin van een symptoom is casusspecifiek
o een symptoom heeft geen inherente betekenis: van geval tot geval kan het
een andere zin zijn, al naar de aard van de onderdrukte gedachten die
ernaar streven zich te uiten
o voorop: zoeken naar de precieze relationele context en specifieke
aspecten uit de belevingswereld van de patiënt die psychologisch met het
symptoom samenhangen
 achterliggend idee: de problematiek van een persoon is maar
grondig gekend wanneer we zich hebben op de gedachtenkronkels
die de patiënt expliciet of impliciet-associatief verbindt met de
pijnpunten uit zijn of haar problematiek
Functiegerichte diagnostiek
- Freud gebruikte de term ‘diagnostiek’ niet meer om te verwijzen naar vormen
van psychopathologie
- Freud verbreedde diagnostische taak:
o specifieke persoonsgebonden vormgeving van een problematiek
o vraag naar het statuut of de functie van een problematiek in iemands
leven
- hele dynamiek van functioneren waarin problemen zijn ingebed
- legt accent op de functie van een symptoom en beschouwt elke psychische
problematiek als een persoonsgebonden gegeven
o casuïstisch
- primair: subjectieve logica in iemands functioneren
o persoonsspecifieke leef-, denk- en gevoelenswereld in kaart brengen
o vatten welke functie een symptoom vervult in het functioneren van een
patiënt
- secundair: veralgemening
- resulteert in een casusformulering of casusconstructie
 stoornisgerichte diagnostiek resulteert in een stoornislabel
- levert een georganiseerd narratief op: een uiteenzetting dit articuleert hoe
iemands functioneren en disfunctioneren is georganiseerd
- symptoom staat centraal
o geïnventariseerd
o gecontextualiseerd binnen het ruimere functioneren van de patiënt
36
psychologische, sociale, culturele en biologische aspecten spelen
mee
o persoonsspecifieke symptoomervaring in rekening gebracht
 epistemologisch consistent met het Cambridge Model of Symptom
Formation
o niet benaderd als een indexicale betekenaar of als teken van een
syndroom maar als een betekenaar die naargelang de context een ander
functie heeft
o individueel expressiegegeven dat men binnen het geheel van iemands
functioneren moet vatten
laat toe om op groepsniveau informatie samen te brengen over symptomen, en
om bottom-up in kaart te brengen hoe symptomen onderling samenhangen

-
Casusconstructie
Geschiedenis
- eerste casusformulering – Freud & Breuer – Studies over hysterie (1895)
- gedragstherapeuten creëerden de methodiek van de gedragsanalyse
- o.i.v. Carl Rogers ook cliëntgerichte psychotherapeuten
4 kernmerken (door Sturmey)
1. ze bespreekt de kernaspecten van een casus, wat wil zeggen dat er niet louter een
lijst met allerlei details over de patiënt of over sessies wordt gegeven
2. een casusformulering integreert de informatie over een casus binnen een
coherent idee over de aard van de problemen waar de patiënt mee worstelt
3. casusformuleringen zijn steeds tentatief en weerspiegelen wat de clinicus tot dan
toe weet, bijkomde informatie ken er met andere woorden steeds voor zorgen
dat men zijn mening over een geval herziet
4. ze is erop gericht om richting te geven aan de behandeling
Algemeen
- basis: concreet materiaal uit klinische ontmoetingen
o gespreksmateriaal uit sessies
o observatiegegevens van op een ziekenhuisafdeling
o gegevens uit psychologische testing
- theorie is noodzakelijk
o gedragstherapeut – leerprocessen
o psychoanalyticus – manifestaties van het onbewuste
o gezinstherapeut – relatiedynamieken
o wordt gebruikt om materiaal te lezen & iets van de complexiteit ervan te
vatten
o zinloos wanneer de concepten een keurslijf zouden worden waarin de
patiënt willens nillens moet passen
- onderzoeksgegevens over psychopathologische mechanismen
- uitkomst: logisch-plausibele verklaring over hoe iemands problemen intern
georganiseerd zijn
- beperkte tijdsspanne, geen longitudinale observaties
- niet gerechtvaardigd om causale uitspraken te poneren
- hoogstens een opheldering van de interne structuur in het functioneren bereikt
37
-
-
past niet zomaar binnen de dichotomie tussen hypothetico-deductief versus
inductief redeneren
o Haig: casusformuleringen bouwen voort op abductief redeneren, waarbij
klinische gegevens en theoretische redeneringen continu in dialoog staan
plausibele constructie, verklaring is nooit volkomen
tentatief karakter
om uit te zoeken welke constructie van 2 psychiaters over dezelfde patiënt de
beste is, moet er pragmatisch gewerkt worden
o de waarde van een casusformulering hangt af van de mate waarin ze de
clinicus in staat stelt om adequaat te handelen
Kwalitatief onderzoek als methodologisch kader
- functiegerichte diagnostiek is kwetsbaar om al te sterk beïnvloed te worden door
de diagnosticus’:
o stijl
o denkfouten
o vooringenomenheden in zijn functioneren
 systematiseren
- ‘goede functiegerichte diagnostiek moet een methode voor kwaliteitsbewaking
omvatten die diagnostici helpt om de validiteit en betrouwbaarheid van hun
besluitvorming te optimaliseren’
- klinische casusformulering
o geen vorm van kwalitatief onderzoek
o al werkend opgebouwd
Kwalitatief onderzoek
- veralgemenende focus
- gericht op de gecontroleerde opbouw van kennis die veel verder draagt dan een
persoonlijke situatie
- tijdsintensieve vormen van gegevensverwerking
- start bij de vraag van de onderzoeker:
o hoopt een weten te construeren dat anderen duidelijk maakt hoe een
aspect van de werkelijkheid precies georganiseerd is
o  klinische psychodiagnostiek: vraag wordt gesteld door degene die de
psy-professional consulteert
- vb: Nicole Highet – postnatale depressie en angst (p 165-166)
- onderzoekers proberen inzichten te formuleren die onze algemene kennis over
een specifiek aspect van psychologisch functioneren aanscherpt
- focus op taal en spreken en expliciete gerichtheid op het opbouwen van goed
beredeneerde veronderstellingen over iemands functioneren
o = klinische psychodiagnostiek
- in de hoogdagen van de positivistische benadering in de psychologie
stiefmoederlijk behandeld
o idee dat enkel cijfermatige data de basis kunnen vormen van wetenschap
en slechts experimenteel verworven data relevant is
o waarde narratieve data en niet-kwantitatieve observatiegegevens werd
lange tijd miskend
- Wilhelm Wundt (1897): er zijn 2 onderzoeksbenaderingen
38
-
-
-
-
o functieleer: specifieke psychologische functies
 de menselijke psyche wordt er benaderd als een object dat men
met exacte meetinstrumenten in kaart tracht te brengen
 subjectie ervaring wordt terzijde gelaten
o hogere mentale processen
 eigenlijke focus van de psychologie
 vertrekt van wat we nu benoemen als kwalitatieve methoden
casusformulering richt zich primair op de aard en onderliggende structuur van
iemands probleemervaring
kreeg vorm uit onvreden met het mechanische denken en richt zich expliciet op
de studie van subjectiviteit
Burner: mee aan basis cognitieve revolutie
o de mens moet beschouwd worden als een cultureel wezen dat narratieve
waarheden produceert
o via taalgebruik en door het opbouwen van verhaallijnen over zichzelf en
de wereld structureert de mens zijn leefwereld
o de psychologische studie van verhalen moet het perspectief van de
verteller centraal stellen
 verhalen spreken nooit voor zich, en impliceren steeds een
belangrijke interpretatiecomponent die we in rekening moeten
brengen
 bestuderen vanuit welke achtergrond de verteller spreekt
 casusformulering: klachten en problemen moeten steeds
bestudeerd worden vanuit het perspectief van degene die ze
formuleert
 klachten hun persoonsgebonden statuut moet duidelijk in rekening
gebracht worden en men moet ook steeds bekijken hoe ze sociaal
en cultureel ingebed zijn
 de subjectiviteit van de participant moet centraal staan (~ Wundt)
kwalitatieve psychologen willen geen universele uitspraken doen over de manier
waarop fenomenen georganiseerd zijn, mar wel de diversiteit en complexiteit van
de menselijke ervaring in kaart brengen
o ze richten hun blik op de manier waarlangs menselijk handelen en sociale
identiteiten lokaal tot stand komen en contigent zijn in functie van tijd een
plaats
taal is het middel om voeling te krijgen met menselijke subjectiviteit
o ~ diagnosticus die met casusformuleringen werkt
 door deze aandacht voor de subjectieve ervaring, diversiteit en
natuurlijk taalgebruik
verschillende kwalitatieve methoden hebben een andere finaliteit
39
Kwaliteitsbewaking binnen de functiegerichte diagnostiek
- kwalitatief onderzoek is slechts solide indien het de kritische toets aan een aantal
kwaliteitscriteria doorstaat
o deugdelijkheid van wetenschappelijk onderzoek hangt af van de gebruikte
methodologie
- wetenschappelijk werken is
o het zo veel mogelijk uitsluiten van bronnen die besluitvorming kunnen
vertekenen
o systematische reflectie onder controle trachten te krijgen
Reflexiviteit
 ‘reflexiviteit is een manier om aandacht te besteden aan de institutionele plaats van
historische en persoonlijke aspecten van de onderzoeksrelatie’
- expliciteren van en reflecteren over de manier waarop een onderzoeker wordt
beïnvloed door de context van waaruit hij/zij werkt
Verschillende beïnvloedingslagen
1. de onderzoeker als persoon (persoonsgebonden)
- eigen levensgeschiedenis, ervaringen en ideeën
- vooringenomenheden worden best geëxpliciteerd
o praktisch: onderzoekersdagboek:
 aantekeningen over de persoonlijke verwevenheid met het project
 verwerkt in publicaties
2. institutionele inbedding van de onderzoeker (institutioneel)
- vooropleidingen en socialisatie sturen binnen een bepaald denkkader wat
onderzoekers horen en zien
- onderzoeksdagboek
3. relatie tussen onderzoeker en onderzochte persoon (relationeel)
- impliciete machtsdynamiek
o vb: onderzoek van Temerlin
 machtsverhouding onderzoeker-participant ~ diagnosticus-patiënt
(Foucault)
o kwalitatieve onderzoekers vragen zich expliciet af hoe hun kennispositie
een matchsonevenwicht bewerkstelligt en gaan na hoe ze tegemoet
kunnen komen aan de negatieve impact hiervan
o vermijden:
 participerende observatie (weinig interferentie met het handelen
van de onderzochte persoon)(dataverzameling)
 onderzoeksparticipanten rol geven bij de besluitvorming van het
onderzoek
 via reflectie in een onderzoeksdagboek kan de onderzoeker actief proberen
om ongewenste invloeden te vermijden, en anderen inzage geven in het
perspectief van waaruit hij/zij de werkelijkheid bekijkt
40
Kwalitatieve onderzoekers
- besteden aandacht aan hoe ze zelf eventueel een invloed uitoefenen op het
interpretatieproces
- zijn actieve betekenisverleners
- werken niet in een maatschappelijk vacuüm
- oefenen hun ruil uit tegen een achtergrond
- gaan er expliciet van uit dat elk onderzoek waardegeladen is
Interessante aanvulling: Franse antropoloog Claude Lévi-Strauss
- studie over structurele antropologie: we moeten beïnvloeding door de persoon
en de context van de onderzoeker niet alleen onderkennen, maar ook zoveel
mogelijk uitsluiten
- wie de ander-in-zijn-anders-zijn (Ander) wil kennen, dient zichzelf voldoende te
vergeten om vervolgens te kunnen luisteren naar wat de Ander zegt en niet zegt
- realiseerbaar door technique de dépaysement (techniek van het onthemen) toe te
passen: eigen evidenties over de wereld zoveel mogelijk tussen haakjes zetten
o via dit methodologisch onthemen verwerft de onderzoeker een bijzonder
adequate strategie om de ander-in-zijn-anders-zijn te vatten
 het onheemingsprincipe voegt aan het idee van reflexiviteit toe dat deze best niet
enkel blijft steken op cognitief vlak, het vraagt de onderzoeker een houding van
onbevangenheid te ontwikkelen en beïnvloeding door tal van a priori’s proberen uit
te sluiten
Reflexiviteit binnen de functiegerichte diagnostiek
 reflexiviteit impliceert binnen het praxis van de klinische psychodiagnostiek dat
diagnostici bij het opmaken van casusformuleringen de invloed die uitgaat van hun
eigen persoon in rekening brengen
- clinici zijn geen objectieve observatoren (~ epistemologisch symptoommodel
van Markova en Berrios)
- door adequaat zicht te krijgen op de inpunt van de clinicus kan de eigenheid van
de patiënt centraal staan (en ontstaat een forum om de door Mehl beschreven
vertekeningen in te dijken)
- diagnostici dienen voldoende ontheemd te zijn van hun eigen ik
Lacan: gardez-vous de comprendre (‘Hoed u om te begrijpen’)
 weloverwogen niet-begrijpen
- maakt de clinicus alert voor het onverwachte
- goede principiële basis voor reflexief werken (concreet  3 beïnvloedingslagen
- methodisch en ethisch basisprincipe (~technique de dépaysement)
- impliceert een positie van respect voor het anders-zijn van de Ander
- licht belang toe in zijn 7e seminatie (handelt over ethiek): legende over Martinus
van Tours
o Martinus vertrekt van een a-prioriveronderstelling
o Martinus kan in feite niet weten of de ontklede bedelaar een mantel nodig
heeft
o Martinus taxeert en behandelt de Ander vanuit zijn eigen perspectief
o ‘ethiek van het goede’
- naastenliefde neemt vaak in heel sterke mate het eigen spiegelbeeld als norm
41
-
wie zich niet inschikkelijk opstelt, roept de haat en de agressiviteit van de
weldoener op
clinicus moet streven naar ‘ethiek van het goede spreken’
Drie beïnvloedingslagen
a. persoonsgebonden reflexiviteit
- men brengt in rekening hoe de diagnosticus geïmpliceerd is in, en bewogen
wordt door het proces van diagnosestelling
- beïnvloeding door herinneringen en vroegere ervaringen
o clinicus moet nagaan hoe dit bij hemzelf speelt, zo kan
vooringenomenheid vermeden worden
o bv Freud (kunnen innemen van meta-perspectief)
b. institutionele inbedding
- men werkt nooit in een sociaal vacuüm dus men moet waken over de invloed die
uitgaat van de posities die men inneemt in de maatschappelijke groepen
- denkkaders (vb onderscheid stoornis- en functiegerichte diagnostiek) en
theorieën
o met nodige afstand kijken naar dergelijke theorieën
o in een casusformulering moet patiënt en niet theorie centraal staan
 pragmatisch denken (Verhaege)
 als theorie centraal staat
 dogmatisch toepassen van theorieën
 komt narcisme diagnosticus ten goede
 creëert cohesie qua groepsdynamiek maar het
weloverwogen niet-begrijpen gaat verloren
 “De functie van het paradigma is het creëren van
nestwarmte, dat wil zeggen het bieden van een in
betekenaars gebracht en dus beveiligend kader voor de
aanhangers ervan, gegroepeerd als antwoord op het steeds
bedreigende Reële van de kliniek.”
 reflexief werken:
o diagnosticus weert zoveel mogelijk het pragmatisch toepassen van
theorieën en modellen
o diagnosticus communiceert helder over de theoretische vertrekpunten die
richting geven aan de diagnostiek
- maatschappelijke tijdsgeest
o andere werkcontext leidt tot een andere diagnostische focus
 reflexief werken
o diagnosticus geeft duidelijk rekenschap geeft van deze beïnvloeding
o diagnosticus communiceert helder over de visie op psychische problemen
die gangbaar is in de sector of organisatie waarbinnen men werk
- tijdsgeest
o diagnostische modes (functioneren als een Procrustesbed waar eenieder
tegen wil en dank in moet passen)
o uitdaging: wat trendy is niet hanteren als richtinggevend
42
c. relatie tussen diagnosticus en gediagnosticeerde persoon
- Foucault: aspecten van macht die spelen
o macht is een gevolg van de rol die kennis speelt in het diagnostisch proces
o macht ontstaat omdat de diagnosticus die toegeschreven krijgt door de
patiënt
o voorzieningen in de GGZ zijn zo opgebouwd dat ze de match van de psyprofessional steeds opnieuw bestendigen
 instellingen onderwerpen de patiënt aan het werkregime van de
professional
o asymmetrische matchverhouding
o we moeten daar constructief en ethisch correct mee omgaan
- Lacan:
o toegeschreven macht niet gebruiken om de patiënt in een bepaalde
richting te duwen, maar om de subjectieve waarheid van de patiënt op de
voorgrond te plaatsen
o taak clinicus: behandeling zo inrichten dat het anders-zijn van de Ander
op de voorgrond staat
reflexief werken met machtsdimensie:
o nagaan of de eigen manier van handelen de subjectieve waarheid van de
hulpvrager voldoende op de voorgrond plaatst
o diagnosticus moet zich goed bevragen over de invloed die uitgaat van de
professionele status die men als psy-professional toegeschreven krijgt
Passende werkvormen:
 om ervoor te zorgen dat werken met reflexiviteit meer is dan het huldigen van
basisprincipes, zijn werkvormen nodig waarbinnen de diagnosticus effectief en expliciet
reflecteert over de verwevenheid met het diagnostisch werk
a. Freud – volgehouden zelfanalyse
- komt de kwaliteit van het klinisch werk ten goede
- heel afhankelijk van de wil van de individuele clinicus
b. engagement in een eigen leertherapie of –analyse
- biedt kansen tot reflectie over de positie die men als diagnosticus inneemt
- onhaalbaar om dergelijk engagement te verwachten van elke psy-professional
c. klinisch dagboek
- dagboek bij kwalitatieve onderzoekers:
o dagelijks bedenkingen over onderzoeksproject bijhouden
o schrijven ondersteunt een denkproces dat de onderzoeker in staat stelt
om de complexiteit van het onderzoek beter te vatten
- klinisch dagboek bij diagnosticus:
o patiëntgerichte werknotities bijhouden
o klinisch dagboek is opgebouwd uit persoonlijke aantekeningen, invallen
en bedenkingen
 over zijn/haar globale manier van werken, over
eigen(aardig)heden die hem/haar aantrekken of storen in het werk
met bepaalde patiënten, over hoe hij/zij persoonlijk wordt geraakt
door bepaalde situaties – of er net heel koel bij blijft – enz
43
o herlezen:
 creëert reflexieve afstand t.a.v. concrete werkervaringen
 bewust worden van valkuilen of dada’s
o kan nooit fungeren als alternatief voor een eigen leertherapie of –analyse
o bv: Ferenczi
o beperking: baseert zich louter op zelfbespiegeling
Andere werkvormen waarlangs reflexiviteit in de praktijk kan gebracht worden
- bouwen voort op interacties met anderen (bestaan niet puur uit zelfreflectie)
- door ten aanzien van een ander te articuleren hoe we werken, ontstaat een
aspect van reflexiviteit dat ontsnapt aan de cirkels waarbinnen onze gedachten
draaien
- het weten van de ander staat niet centraal, er wordt een weten opgebouwd via
interactie
- faciliteren reflexief spreken en brengen dialoog op gang
- vertrekken van concrete gevallen of incidenten, waarbij men in functie van de
casusconstructie tracht om de logica in een casus te vatten
- centraal: uitwisselen van ideeën en visies over de aard en de aanpak van iemands
problematiek
- reflecteren over de manier waarop het klinisch besluitvormingsproces wordt
aangestuurd door de 3 dimensies van beïnvloeding
- creëren een veilig klimaat om openlijk en regelmatig het eigen functioneren in
vraag te stellen
- effectieve therapeuten zijn gericht op perspectiefverbredende input van anderen,
en zelf ook open spreken over hun denken en handelen
a. supervisie
- reeks gesprekken
o met een ervaren collega (supervisor + buitenstaander
o over concrete dilemma’s, crisissen en onzekerheden uit het werk
- vragen over
o logica die zich ontspint in een casus
o hoe men klinisch best handelt
- impact van het werk op de eigen persoon, of op de invloed van de clinicus op
diens professioneel handelen
- in groep of alleen
- doel: nieuw licht werpen op situaties waar men geen heldere kijk op heeft
- vorm van metaluisteren
o opnieuw ordenen van bestaand materiaal in functie van een beter begrip
van de casus
- wordt als steunend ervaren
- leidt tot betere klinische besluitvorming
b. werkdiscussie
- regelmatig overleg tussen kleine en stabiele groep van collega’s zonder
leidinggevende
- vergaderen en reflecteren over casussen of werkgerelateerde vragen
- via concreet klinisch materiaal ingaan op knelpunten uit het werk
44
-
doel: buiten platgereden denksporen treden en een betere probleemaanpak
vinden
niet in dialoog met een ervaren buitenstaander
samen nadenken met mensen die een gelijkaardige job uitoefenen
iedereen krijgt gelijke kansen om te participeren
gespreksleider
o taak: proces begeleiden & zorgen voor een goed werkklimaat
bv: Balintgroepen (laat artsen a.d.h.v. casussen uit hun praktijk reflecteren over
dilemma’s uit arts-patiëntverhouding en over de emotionele impact van hun job)
c. klinische kartels
- kleine werk- en studiegroepen
- 4-6 personen (iedereen actieve bijdrage)
- 1 jaar zonder begeleider intensief samenwerken
- rond eenzelfde onderwerp (casussen)
- door Lacan gecreëerd: om vorm van reflectie en bevraging te stimuleren die zich
niet afstemt op het oordeel van een expert of leider
- product realiseren
- plus un: werkt actief mee & staat in voor procesbewaking
Werken aan validiteit en betrouwbaarheid: een kwestie van zorgvuldig verifiëren
- complementair aan reflexiviteit
- doel: zorgen voor een transparante en correcte besluitvorming
- processen die continue aandacht eisen (ipv statische begrippen)
- kwalitatieve methoden zijn heel moeilijk te standaardiseren
o methodologisch gestrenge besluitvorming  verificatie
- ‘De creativiteit, gevoeligheid, flexibiliteit en vaardigheid van de onderzoeker bij
het gebruik van verificatiestrategieën bepaalt de betrouwbaarheid en de
validiteit van een onderzoeksproces.’
- tijdens de hele onderzoekscyclus aandacht aan besteden
Verificatie
- systematische controle of besluitvorming correct verloopt
- ‘Het proces van nagaan, bevestigen, controleren, en zekerheid verwerven. In
kwalitatief onderzoek verwijst verificatie naar de mechanismen die gedurende
het onderzoeksproces gebruikt worden om stapsgewijs bij te dragen aan de
betrouwbaarheid en de validiteit en bijgevolg ook aan de gestrengheid van het
onderzoek’
- hangt samen met een cyclische of iteratieve onderzoeksbenadering
o ‘Een goede kwalitatieve onderzoeker beweegt steeds heen en weer tussen
het onderzoeksopzet en de implementatie ervan, met als doen om na te
gaan of er congruentie is tussen de vraagstelling, de literatuur, het
rekruteren van deelnemers, en strategieën voor dataverzameling en –
analyse.’
 een goede onderzoeker is erop gericht om voldoende significant
materiaal te verzamelen dat zo goed mogelijk het bestudeerde
fenomeen weerspiegelt, heeft aandacht voor belangrijke details en
grote lijnen in het materiaal, trekt zorgvuldig conclusies uit de
45
-
-
-
verzamelde gegevens en gebruikt theorie als een lens om gegevens
verfijnd te lezen en te interpreteren
biedt handvatten voor de klinische diagnosticus
om tot kwaliteitsvolle besluiten te kunnen komen, dient ook de clinicus
zorgvuldig toetsend te werk te gaan en steeds weer te controleren of conclusies
degelijk gegrond zijn in gespreksmateriaal en observatiegegevens
casusconstructies kunnen maar waardevol zijn indien ze voortbouwen op
voldoende gegevens en op nauwkeurig bronnenmateriaal
o klinische werknotities:
 goede neerslag van gesprekken en ontmoetingen
 geschreven weergave van klinische sessies
 eerste ideeën of hypothesen over de onderliggende dynamiek die
men in het basismateriaal onderkent
 o.b.v. dit kan men verifiëren of besluiten goed gegrond zijn in
klinisch basismateriaal
 want herinneringen zijn in regel behoorlijk vertekend
 Freuds gevalstudie over Ernst Lazer
 Opmerkingen over een geval van dwangneurose
 meerdere clinici: infomaticasysteem
 gemakkelijker toegankelijk voor bevoegde collega’s
 laten toe kengetallen bij te houden over een casus
 transparanter tov derden
collegiale toetsing en overleg
o teamvergaderingen rond casusconstructie
o basis: klinische werknotities
o hoe en in welke mate diagnostische uitspraken gegrond zijn in concreet
klinisch materiaal, werknotities en eventuele resultaten van
psychologische tests
Morse et al: zorgen voor betrouwbaarheid en validiteit komt vooral neer op het
uitbouwen van een werkcultuur, waarin het zorgvuldig onderbouwen van
besluiten en het cyclisch opnieuw beschouwen van basisgegevens centraal staat
o werkvormen nodig die het verifiërend werken verankeren in het
dagelijkse handelen
o concrete aangrijpingspunten om validiteit en betrouwbaarheid te
waarborgen: klinische werknotities en vormen van collegiale toetsing
o specifieke richtlijnen in literatuur
 richtingsaanwijzers voor de uitbouw van het onderzoeksproces
Betrouwbaarheid van naderbij bekeken
Kwantitatief onderzoek
- inherente eigenschap van een diagnostisch instrument
Kwalitatief onderzoek
- methodisch gestreng en transparant handelen
- tweeledig:
o kwaliteit verzamelde gegevens
o aard van het besluitvormingsproces
 onbevooroordeelde karakter
46

logische consistentie dataverzameling en –analyse
1. Kwalitatief onderzoek is betrouwbaar in de mate dat het onbevooroordeeld is en men
kan garanderen dat de mogelijke vertekening (bias) door de persoon van de
onderzoeker werd gemedieerd.
- conclusies moeten voortbouwen op de inbreng van de personen die worden
onderzocht, niet op de idiosyncrasieën van de onderzoeker
- bronnen van vertekening:
o vooringenomenheden
o onderzoeker sympathiseert te veel met onderzochte persoon (geen
afstand)
- specifieke controlestrategieën om vertekening door de onderzoeker te vermijden
o reflexiviteit (maakt onderzoekers attent voor bronnen van bias)
o documenteren (Miles en Huberman)
 welke stappen gezet worden in het onderzoeksproces
 geschreven materiaal
 maakt redeneerprocessen verifieerbaar en transparant
 onderzoeker en buitenstaanders kunnen nagaan of
getrokken conclusies pertinent waren
o onderzoeksaudits
 een derde verifieert en controleert of de getrokken conclusies
afdoende voortbouwen op de data en geen vertekening inhouden
 doel: onderzoekers ertoe brengen enkel bevestigbare conclusies te
trekken
o triangulatie
 betrekken van verschillende perspectieven bij het genereren van
bevindingen
 doel: zorgen voor goed uitgewerkte en onderbouwde conclusies
 methodische triangulatie
 diverse onderzoeksmethoden
 triangulatie op onderzoekers
 verschillende onderzoekers
 doel: breed perspectief
 bronnentriangulatie
 conclusies op verschillende bronnen baseren
2. Betrouwbaarheid heeft betrekking op het logisch consistent zijn van getrokken
conclusies.
- bevindingen moeten helder geformuleerd en beargumenteerd worden
- conclusies moeten voortbouwen op feiten en premissen die goed worden
verduidelijkt
o onderzoeksaudits
 bewaakt door hun eigen oordeelsvorming door te lichten en door redeneringen af
te toetsen aan het oordeel van collega’s
47
Validiteit van naderbij bekeken
 feitelijke correctheid en bruikbaarheid van onderzoeksbevindingen
Interne validiteit of geloofwaardigheid
- correctheid van getrokken conclusies en over het al dan niet kunnen aannemen
dat de uitspraken van een onderzoeker effectief kloppen
- niet: kwestie van correspondentie
- wel: de werkelijkheid die we ervaren is grotendeels een sociaal-cultureel
gedetermineerde constructie die we psychisch actief opbouwen
o het onderzoek dat ze zelf voeren is ook een constructie
- falsifiërend onderzoeken of de getrokken conclusies houdbaar zijn in het licht
van ruwe onderzoeksgegevens
- onderzoeksresultaten zijn valide wanneer we redelijk kunnen aannemen dat
getrokken besluiten consistent voortbouwen op het basismateriaal en een
accuraat beeld geven van de handelingen die respondenten stellen en van de
verhalen die ze vertellen
- pragmatische waarde van onderzoeksbevindingen
o conclusies worden als goed beschouwd wanneer ze zinvol zijn, een
interessant licht werpen op het onderzochte fenomeen, en bruikbaar zijn
om beter te handelen in relatie tot het onderzochte fenomeen
o redeneringen worden als geloofwaardig beschouwd wanneer ze
voldoende genuanceerd zijn en precies aanduiden wat ze in de veelheid
van gegevens kunnen verklaren en welke componenten ze minder goed of
niet vatten
1. hoe sterk de onderzoeker vertrouwd is met de onderzoekspopulatie
2. triangulatie
3. peer debriefing
o bespreking met collega’s
o aan de hand van de data in dialoog gaan met een collega die vertrouwd is
met het onderzoeksveld, maar niet betrokken is in het project
o bespreken van aspecten van consistentie, pragmatische bruikbaarheid en
nuance
4. expliciteren en bediscussiëren van negatieve cases of materiaal dat niet past
binnen het plaatje dat de onderzoeker opbouwt
5. onderzoeksbevindingen in dialoog te brengen met theorieën en met
onderzoeksresultaten uit vroegere studies
o niet: of de bevindingen in het verlengde liggen van eerder werk
o wel: hoe nieuwe resultaten kunnen worden bekeken in het licht van deze
theorieën en bevindingen
Externe validiteit of veralgemeenbaarheid
- de mate waarin de bevindingen uit een specifieke studie kunnen worden
gegeneraliseerd en van toepassing zijn op andere gevallen en andere contexten
- Cuba en Lincoln: lijvige beschrijvingen
o voldoende detailleren, contextualiseren en documenteren van
bevindingen
 wie de participanten zijn, in welke omstandigheden en met welke
intensiteit de data zijn verzameld, en in welke socioculturele
context de studie zich afspeelt
48
-
o dan kunnen andere onderzoekers nagaan in welke mate bevindingen ook
op andere situaties, personen, tijdstippen en settings van toepassing zijn
o ook voor casestudies: veralgemening van het ene naar het andere geval is
slechts mogelijk wanneer cruciale kenmerken voldoende nauwkeurig zijn
beschreven
info over al dan niet gerepliceerd zijn van de bevingen
uitspraken over de mate waarin een studie de resultaten van eerder onderzoek
bevestigt of aanvult
Casusconstructies:
Interne validiteit of geloofwaardigheid
- aansluiting bij de klinische basisgegevens die men tijdens diagnostische sessies
verzamelde
- voldoende tijd
- werknotities
o interne validiteit sterker indien de diagnosticus duidelijk goed vertrouwd
is met het basismateriaal
o bevat vaak inconsistenties en ongerijmdheden
- triangulatie
o levert niet altijd convergerende gezichtspunten op
- expliciet aandacht besteden aan gegevens die niet mooi binnen het plaatje passen
- logica die men observeert in een casus expliciet in dialoog brengen met
theoretische redeneringen, andere gevalsstudies en onderzoeksbevindingen
o niet paradigmatisch redeneren
o eyeopener, maken diagnosticus attent voor dynamieken in casus
o casussen toepassen op theorieën ipv omgekeerd
- specificiteit van casus oplichten vanuit bestaande kennisgehelen
- peer debriefing
o intercollegiale toetsing (supervisie, werkoverleg, klinische kartels)
o kritische toetsing van vakgenoten actief een plaats geven in het
diagnostische besluitvormingsproces
Externe validiteit of veralgemeenbaarheid
- lijvige beschrijvingen
o voldoende gedetailleerd
o contextueel gesitueerd
- detaillering
o dynamiek
o doorverwijzing
- contextualisering
o hoe aspecten van problematisch functioneren ingebed zijn in specifieke
levenscontexten
o onder welke omstandigheden het diagnostisch proces zelf plaatsvond
- veralgemening over gevallen heen
o voorzichtig
o recht doen aan eigenheid van een casus
o particulariteit en singulariteiten
49