Glioblastoom – maart 2017 Vragenlijst Glioblastoom Items, die vet

Glioblastoom – maart 2017
Vragenlijst Glioblastoom
Items, die vet gedrukt zijn, zijn verplicht in te vullen vragen
Identificatie
Achternaam
Behandeldatum
Voorletters + Tussenvoegsels
Geboortedatum
Geslacht
[Man] [Vrouw]
Postcode (4 cijfers) ….
(dd/mm/jjjj)
(dd/mm/jjjj)
(dd/mm/jjjj)
Patiëntnummer in kliniek
Diagnose
Datum eerste MRI preoperatief
(dd/mm/jjjj)
Pathologische diagnose ........................................... [Glioblastoom] [Gliosarcoom] [Glioblastoom met oligodendrogliade kenmerken]
Datum diagnose (1e contact nech voor deze registratie)
(dd/mm/jjjj)
Is patiënt besproken in Multidisciplinair Overleg? ................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Symptomatologie
Karnofsky score preoperatief? .......................................... [0- Dood] [10- Stervende] [20- Zeer ziek] [30- Ernstig invalide] [40- Invalide]
................................................................................................................. [50- Veel hulp en verzorging nodig] [60- Af en toe hulp nodig]
........................................................................................................... [70- Zorgt voor zichzelf] [80- Met enige moeite normale activiteit]
........................................................................................... [90- Normale activiteit, geringe symptomen] [100- Normaal, geen klachten]
[Onbekend]
Behandeling / chirurgie
Datum operatie
(dd/mm/jjjj)
Ziekenhuis waar de behandeling heeft plaatsgevonden ...................................................... [Academisch Medisch Centrum Amsterdam
[Leids Universitair Medisch Centrum] [VU Medisch Centrum Amsterdam] [Universitair Medisch Centrum Utrecht] [Maastricht UMC]
[RadboudUMC] [Erasmus Medisch Centrum Rotterdam] [Universitair Medisch Centrum Groningen] [Martini Ziekenhuis Groningen]
...................... [Slotervaartziekenhuis Amsterdam] [HMC Den Haag] [HagaZiekenhuis Den Haag] [Medisch Spectrum Twente] [Isala]
......................................... [Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar] [ETZ Elisabeth Tilburg] [Zuyderland Medisch Centrum loc. Heerlen]
................................................................................................................................................................ [Canisius Wilhelmina Ziekenhuis]
Type operatie? ........................................................................................................................ [Biopt (stereotactisch of open)] [Resectie]
ASA Classificatie
............................................................................................................................................................... [I. Patiënt in goede gezondheid]
.............................................................. [II. Patiënt met een lichte aandoening, die geen invloed heeft op zijn dagelijks functioneren]
........................................................... [III. Patiënt met een ernstige aandoening, die wel invloed heeft op zijn dagelijks functioneren]
..................................................... [IV. Patiënt met ernstige preoperatieve gezondheidsproblemen. De patiënt heeft een aandoening
(hart, lever-of nierfalen) die levensgevaar oplevert bij operatie]
................................... [V. Patiënt met zeer ernstige preoperatieve gezondheidsproblemen. De patiënt heeft met of zonder operatie
een grote kans om te overlijden]
............................................................................................................................................................................................... [Onbekend]
Maart 2017 – glioblastoom
1
Glioblastoom – maart 2017
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Follow up 3 maanden
Items, die vet gedrukt zijn, zijn verplicht in te vullen vragen.
Complicatie
Gradering volgens Clavien-Dindo classificatie
....................................................................................................................................................................................0. Geen complicatie.
........... I. Iedere afwijking ten opzichte van het normale postoperatieve beloop zonder medicamenteuze behandeling of chirurgische,
endoscopische of radiologische interventie.
... II: Medicamenteuze behandeling in verband met complicaties anders dan onder 1 beschreven (inclusief bloedtransfusies en totale
parenterale voeding)
.............................................................................................. III. Noodzakelijke chirurgische, endoscopische of radiologische interventie
........................................................................................................................................ III-a: Niet uitgevoerd onder algehele anesthesie
............................................................................................................................................... III-b: Uitgevoerd onder algehele anesthesie
........................................................................IV: Levensbedreigende complicaties waarvoor opname op intensive care noodzakelijk is
........................................................................................................................................................... IV-a: Enkelvoudige orgaandisfunctie
........................................................................................................................................................................ V-b: Multi-orgaandisfunctie
........................................................................................................................................................................V: Overlijden van de patiënt
Behandeling en aanvullende behandeling
Nabehandeling .................................................................................................................. [Chemo-radiotherapie] [Alleen radiotherapie]
.......................................................................................................................................... [Alleen chemotherapie] [Geen nabehandeling]
Startdatum radiotherapie (verplicht tenzij geen radiotherapie)
(dd/mm/jjjj)
Follow Up
Karnofsky score bij ontslag ................................................ [0- Dood] [10- Stervende] [20- Zeer ziek] [30- Ernstig invalide] [40- Invalide]
.................................................................................................................. [50- Veel hulp en verzorging nodig] [60- Af en toe hulp nodig]
........................................................................................................... [70- Zorgt voor zichzelf] [80- Met enige moeite normale activiteit]
[90- Normale activiteit, geringe symptomen] [100- Normaal, geen klachten] [Onbekend]
Karnofsky score 6-8 weken postoperatief........................ [0- Dood] [10- Stervende] [20- Zeer ziek] [30- Ernstig invalide] [40- Invalide]
.................................................................................................................. [50- Veel hulp en verzorging nodig] [60- Af en toe hulp nodig]
........................................................................................................... [70- Zorgt voor zichzelf] [80- Met enige moeite normale activiteit]
....................................................................... [90- Normale activiteit, geringe symptomen] [100- Normaal, geen klachten] [Onbekend]
Health related quality of life QLQ-C30
Health related quality of life QLQ-BN20
Datum vervolgbehandeling
(dd/mm/jjjj)
Overlijdensdatum
(dd/mm/jjjj)
Maart 2017 – glioblastoom
2
Glioblastoom – maart 2017
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Follow Up Progressie en Overlijden (iedere zes maanden)
Items, die vet gedrukt zijn, zijn verplicht in te vullen vragen.
Progressie
Is er na de eerste behandeling progressie vastgesteld waarna vervolgbehandeling of palliatieve zorg startte? ................. [Nee] [Ja]
................................................................................................................................................ [Definitief Onbekend (lost to follow up)]
Indien ja, wat is de datum van start vervolgbehandeling/palliatieve zorg?
Indien nee, wat is de laatste datum waarop bekend is dat nog geen progressie was
vastgesteld?
(dd/mm/jjjj)
(dd/mm/jjjj)
Is de patiënt overleden? ........................................................................................................................................................ [Nee] [Ja]
Indien ja, wat is de overlijdensdatum?
Indien nee, wat is de laatste datum waarop bekend is dat de patiënt in leven is?
Maart 2017 – glioblastoom
(dd/mm/jjjj)
(dd/mm/jjjj)
3