Aanmeldingsformulier subsidieaanvraag MDL Innovatie 2017

Projectaanvraag
MLDS MDL Innovaties
Postbus 800
Telefoon
Website
E-mail
KvK Utrecht
3800 AV Amersfoort
033 752 35 00
www.mlds.nl
[email protected]
41010169
registratienummer:
I 17 - *
* wordt door de MLDS ingevuld
Voor een toelichting bij het invullen van dit formulier, raadpleegt u de ‘handleiding bij aanmelden MLDS
MDL Innovaties 2017’. Maximum van 10 pagina’s (zonder handtekeningen).
Algemene informatie
1 Onderzoeksinstelling
Afdeling
Adres / postbus
Postcode
2 Projectleider
Stad
Dhr. /
Titel(s)
Initialen
Voornaam
Achternaam
Positie bij
aanvragende partij
Mevr.
Beschrijving van positie
Soort contract
Tijdelijk, tot
Vast
Telefoon
E-mail
Kammer nummer
3
Project groep
Project informatie
4 Titel van het
project
Naam (eventueel incl.
academische titel)
Functie en
werkgever
Engels
Nederlands
5
Start verwacht in
(mm/jjjj)
Project duur
(maand)
Type onderzoek
(indien van
toepassing)
(max. 4 months after granting)
maanden (idealiter 12 tot 24 maanden)
Fundamenteel
Klinisch
Translationeel
Rol in het project
Tijdsbesteding aan
project (fte / aantal
maanden)
/
/
/
/
/
/
VERTROUWELIJK
Ziekte(s)
6
Samenvatting
7
Theoretische
achtergrond en
literatuur
referenties
Pilot en/of eerdere
data van de
projectgroep,
relevant voor het
project
Doel van het
project en
hypothese
Werkplan project
(inclusief
methode/aanpak,
tijdsplanning en
milestones)
Reflectie op
andere nationale
en internationale
initiatieven
gerelateerd aan
het ontwerp en het
doel van dit project
Betrokkenheid van
patiënten(verenigingen)
tijdens het ontwerp
en de uitvoering
van het project
8
9
10
11
12
1)
2)
(max. 300 words)
Doelstelling:
Achtergrond:
Literatuur referenties:
Plan van aanpak:
Verwachte resultaten:
Orga(a)n(en)
1)
2)
Literatuur referenties
Referenties van projectgroep
Experimenten
13 Proefpersonen
Mensen
Gezond
Patiënten
Soort interventie
aantal
CCMO or ME(T)C toestemming is vereist, maar nog niet aangevraagd. Uitslag verwacht (mm/jj)
CCMO or ME(T)C toestemming is aangevraagd, uitslag verwacht (mm/jj)
CCMO or ME(T)C toestemming is toegekend
1. Wat is de last van
het project voor
deelnemers (fysiek,
emotioneel en in tijd)?
2. Wat zijn de
(gezondheids-) risico’s
voor de deelnemers?
2
VERTROUWELIJK
14
Animals
Animals (species)
number
Soort interventie
CCD/DEC toestemming is vereist, maar nog niet aangevraagd. Uitslag verwacht (mm/jj)
CCD/DEC toestemming is aangevraagd, uitslag verwacht (mm/jj)
CCD/DEC toestemming is toegekend
1. Waarom kan de
onderzoeksvraag
alleen beantwoord
worden m.b.v.
proefdieronderzoek?
Waarom zijn in vitro
modellen en/of
humane studies niet
voldoende om de
onderzoeksvraag te
beantwoorden?
2. Welk
proefdiermodel
wordt gebruikt?
3. Motiveer de keuze
voor het
proefdiermodel.
Welke
proefdiermodellen
zijn beschikbaar en
welke argumenten
ondersteunen uw
keuze voor het
huidige
proefdiermodel?
4. Wat is de
relevantie van deze
proefdiermodellen
voor de mens?
5. Omschrijf de
protocollen en het
proefdieronderzoek
6. Wordt
randomisatie
gebruikt? Zo ja,
welke methode? Zo
nee, waarom niet?
7. Wordt er
geblindeerd? Zo ja,
welke methode? Zo
nee, waarom niet?
8. Onderbouw de
keuze van de
groepsgroottes. Is
een statisticus
betrokken bij de
berekeningen?
3
VERTROUWELIJK
Impact van het project
15
Relevantie van het
project voor
Doelgroep (o.a. impact op kwaliteit van leven, kwaliteit van zorg)
Doctoren (o.a. voorschrijfgedrag)
Samenleving (o.a. kostenbesparing)
Wetenschap (o.a. innovatie)
16
Resultaten en
implicaties van het
project
Diagnose en behandeling
Klinische praktijk
Product ontwikkeling
17
18
Manier van
distributie van
resultaten
Manier van
implementatie van
de resultaten
(inclusief ruwe
planning)
Andere financiering
19 Is of wordt er
financiering
aangevraagd bij
(een) andere
organisatie(s)?
Nee
Ja, aangevraagd bij
Ja, wordt aangevraagd
bij
20
Bevestiging van
financiële
ondersteuning
door andere
organisatie(s)
Aanvraag toegekend
In aanvraag,
beslissing verwacht
(dd/mm/jjjj)
Beslissing verwacht
(dd/mm/jjjj)
Datum (dag/maand/jaar):
Organisatie:
Naam:
Functie:
Handtekening:
Hoeveelheid verleende subsidie: €
4
Er is geen voorwaarde
verbonden aan de toekenning.
Er is een voorwaarde
verbonden aan de toekenning,
namelijk .
Het is niet bekend of er een
voorwaarde verbonden zal zijn
aan de toekenning.
Er zal geen voorwaarde
verbonden zijn aan de
toekenning.
Er is een voorwaarde
verbonden aan de toekenning,
namelijk .
VERTROUWELIJK
Handtekeningen
Project leider
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
Hoofd van de afdeling/instituut:
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
Deelnemers project groep
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
Naam:
Datum (dd/mm/jjjj):
Handtekening:
5
VERTROUWELIJK
Bijlage A. Budget
1
Personeel
Type
PhD student (geen arts)
PhD student (arts)
Post doc
Ondersteunend nietacademisch personeel
Motivatie:
FTE (%)
Duur aanstelling (i.v.m. project)
Kosten (€)
Specificaties personeelskosten:
Totaal personeelskosten (€)
Bedrag door MLDS (€)
Bedrag gedragen Bedrag:
door andere
Name van de organisatie:
organisatie(s) (€)
Aangevraagd, nog niet bevestigd.
Beslissing verwacht in
(mm/jjjj)
Toegekend
Aangevraagd, nog niet bevestigd.
Beslissing verwacht in
(mm/jjjj)
Toegekend
Aangevraagd, nog niet bevestigd.
Beslissing verwacht in
(mm/jjjj)
Toegekend
Bedrag:
Name van de organisatie:
Bedrag:
Name van de organisatie:
2
€
Materiaal kosten
Specificatie
Totale materiaalkosten (€)
Bedrag door MLDS (€)
Bedrag gedragen Bedrag:
door andere
Name van de organisatie:
organisatie(s) (€)
Bedrag:
Name van de organisatie:
Aangevraagd, nog niet bevestigd.
Beslissing verwacht in
(mm/jjjj)
Toegekend
Aangevraagd, nog niet bevestigd.
Beslissing verwacht in
(mm/jjjj)
Toegekend
Aangevraagd, nog niet bevestigd.
Beslissing verwacht in
(mm/jjjj)
Toegekend
Bedrag:
Name van de organisatie:
3
Totale projectkosten (€)
Bedrag door MLDS (€)
Bedrag gedragen door andere
organisatie(s) (€)
Organisatie die deze
kosten draagt
Bedrag:
Naam van de organisatie:
Bedrag:
Naam van de organisatie:
Bedrag:
Naam van de organisatie:
6
VERTROUWELIJK
4
Handtekening
Opgesteld door
Naam
Functie
Adres
Telefoonnummer
Datum (dd/mm/jjjj)
Handtekening
7
VERTROUWELIJK
Bijlage B. Foto´s, giguren en Tabellen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1
VERTROUWELIJK
11.
12.
13.
14.
15.
16.
2