Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Diagnose, Symptomatologie en

Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Diagnose, Symptomatologie en Behandeling
Items, die vet gedrukt zijn, zijn noodzakelijk voor een goede analyse / output.
Identificatie
Achternaam
Interventiedatum
(dd/mm/jjjj)
Voorletters + Tussenvoegsels
Geboortedatum
(dd/mm/jjjj)
Geslacht
[Man] [Vrouw]
Patiëntnummer in kliniek
Diagnose
Datum eerste MRI preoperatief
(dd/mm/jjjj)
Pathologische diagnose ........................................................... [Glioblastoom] [Gliosarcoom] [Glioblastoom met oligodendrogliade kenmerken]
Datum diagnose (1e contact nech voor deze registratie)
(dd/mm/jjjj)
Is patiënt besproken in Multidisciplinair Overleg? ..................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Symptomatologie
Karnofsky score preoperatief? .......................................................... [0- Dood] [10- Stervende] [20- Zeer ziek] [30- Ernstig invalide] [40- Invalide]
[50- Veel hulp en verzorging nodig] [60- Af en toe hulp nodig]
[70- Zorgt voor zichzelf] [80- Met enige moeite normale activiteit]
[90- Normale activiteit, geringe symptomen] [100- Normaal, geen klachten]
[Onbekend]
Behandeling / chirurgie
Datum operatie
(dd/mm/jjjj)
Type operatie? ................................................................................................................................................................. [Biopt (stereotactisch of open)] [Resectie]
ASA Classificatie
[I. Patiënt in goede gezondheid.]
[II. Patiënt met een lichte aandoening, die geen invloed heeft op zijn dagelijks functioneren.]
[III. Patiënt met een ernstige aandoening, die wel invloed heeft op zijn dagelijks functioneren.]
[IV. Patiënt met ernstige preoperatieve gezondheidsproblemen. De patiënt heeft een aandoening (hart, leverof nierfalen) die levensgevaar oplevert bij operatie.]
[V. Patiënt met zeer ernstige preoperatieve gezondheidsproblemen. De patiënt heeft met of zonder operatie
een grote kans om te overlijden.]
[Onbekend]
Versie 0116
QRNS-glioblastoom
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom (aanvullende) Behandeling, Follow up
Items, die vet gedrukt zijn, zijn noodzakelijk voor een goede analyse / output.
Complicatie
Gradering volgens Clavien-Dindo classificatie
0. Geen complicatie.
I. Iedere afwijking ten opzichte van het normale postoperatieve beloop zonder medicamenteuze behandeling of chirurgische,
endoscopische of radiologische interventie.
II: Medicamenteuze behandeling in verband met complicaties anders dan onder 1 beschreven (inclusief bloedtransfusies en totale
parenterale voeding.]
III. Noodzakelijke chirurgische, endoscopische of radiologische interventie
III-a: Niet uitgevoerd onder algehele anesthesie
III-b: Uitgevoerd onder algehele anesthesie
IV: Levensbedreigende complicaties waarvoor opname op intensive care noodzakelijk is;
IV-a: Enkelvoudige orgaandisfunctie.
IV-b: Multi-orgaandisfunctie.
V: Overlijden van de patiënt
Behandeling en aanvullende behandeling
Nabehandeling
[Chemo-radiotherapie] [Alleen radiotherapie]
Alleen chemotherapie] [Geen nabehandeling]
Startdatum radiotherapie (verplicht tenzij geen radiotherapie)
(dd/mm/jjjj)
Follow Up
Karnofsky score bij ontslag ................................................................... [0- Dood] [10- Stervende] [20- Zeer ziek] [30- Ernstig invalide] [40- Invalide]
[50- Veel hulp en verzorging nodig] [60- Af en toe hulp nodig]
[70- Zorgt voor zichzelf] [80- Met enige moeite normale activiteit]
[90- Normale activiteit, geringe symptomen] [100- Normaal, geen klachten] [Onbekend]
Karnofsky score 6-8 weken postoperatief ................................ [0- Dood] [10- Stervende] [20- Zeer ziek] [30- Ernstig invalide] [40- Invalide]
[50- Veel hulp en verzorging nodig] [60- Af en toe hulp nodig]
[70- Zorgt voor zichzelf] [80- Met enige moeite normale activiteit]
[90- Normale activiteit, geringe symptomen] [100- Normaal, geen klachten] [Onbekend]
Health related quality of life QLQ-C30
Health related quality of life QLQ-BN20
Datum vervolgbehandeling
(dd/mm/jjjj)
Overlijdensdatum
(dd/mm/jjjj)
Versie 0116
QRNS-glioblastoom
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Recidief en Overlijden 6 maanden
Items, die vet gedrukt zijn, zijn noodzakelijk voor een goede analyse / output.
Recidief
Heeft de patiënt bij recidief nog een vervolgbehandeling gehad? ................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Overleving
Is patiënt overleden (na 6 maanden)? ......................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Overlijden 12 maanden
Recidief
Heeft de patiënt bij recidief nog een vervolgbehandeling gehad? ................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Overleving
Is patiënt overleden (na 12 maanden)? ...................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Overlijden 18 maanden
Recidief
Heeft de patiënt bij recidief nog een vervolgbehandeling gehad? ................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Overleving
Is patiënt overleden (na 18 maanden)? ...................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Overlijden 24 maanden
Recidief
Heeft de patiënt bij recidief nog een vervolgbehandeling gehad? ................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Overleving
Is patiënt overleden (na 24 maanden)? ...................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Versie 0116
QRNS-glioblastoom