Bijlage bij richtlijn Niet-kleincellig bronchuscarcinoom

Bijlage bij richtlijn Niet-kleincellig bronchuscarcinoom, hoofdstuk Behandeling
Versie: 1.0, Verantwoording vaststelling: Werkgroep bronchuscarcinomen IKL, Datum
vaststelling: 01-11-01.
ONDERZOEK TER INSCHATTING OPERATIERISICO
Omdat chirurgie de beste optie is voor patiënte n met een NSCLC is de diagnostiek gericht op de
vraag of patiënten operabel zijn. Daarbij speelt de pulmonale en cardiale toestand een belangrijke rol.
Elke patiënt, bij wie thoracotomie en resectie wordt overwogen, dient pre-operatief longfunctie
onderzoek te ondergaan, in de vorm van statische en dynamische longvolumina, reversibiliteit
van bronchusobstructie, diffusie-capaciteit en bloedgassen. Op basis van dit onderzoek kunnen
vier groepen patiënten worden geïdentificeerd:
- patiënten met een laag operatierisico;
- patiënten bij wie pre-operatieve voorbereiding noodzakelijk is, om de kans op respiratoire
complicaties te verminderen;
- patiënten met verhoogd risico, bij wie verder onderzoek noodzakelijk is;
- patiënten die een onacceptabel hoog operatierisico hebben.
Het pulmonale operatierisico is als volgt:
- Indien de pre-operatieve FEV1 > 2 L en de DLCO > 70% pred. bedraagt, is het operatierisico
van pneumonectomie of een kleinere resectie laag.
- Indien de pre-operatieve FEV1 < 2 L en/of DLCO < 70% pred. bedraagt, dient aanvullend
onderzoek plaats te vinden. De voorspelde postoperatieve FEV1 kan bepaald worden met behulp
van een perfusiescan van de long of een voorspellingsformule, omvattend de ratio te reseceren/totaal aantal functionele longsegmenten. Indien de voorspelde postoperatieve FEV1 meer
dan 1 L of 40% pred. bedraagt, is er geen verhoogd risico. Bij voorspelde postoperatieve FEV1
0,8 - 1 L, danwel 30-40% pred. is er een verhoogd risico en zal als regel aanvullend onderzoek
noodzakelijk zijn. Bij voorspelde postoperatieve FEV1 < 0,8 L, danwel 30% pred. is het
operatierisico onaanvaardbaar hoog en is patiënt inoperabel. De voorkeur gaat uit naar de
voorspelde postoperatieve percentages (percentage ppo = predicted postoperative).
Recente publikaties wijzen op het belang van de DLCO bij het bepalen van het operatierisico.
Een voorspelde postoperatieve DLCO < 40% pred. is geassocieerd met hoge morbiditeit en
mortaliteit. Exacte richtlijnen ontbreken vooralsnog.
- Bij twijfel over de operabiliteit of DLCO < 70% pred. dient inspanningsonderzoek plaats te
vinden. Patiënten met een VO2-max. ppo > 20 ml/min/kg vertonen een lage morbiditeit en
mortaliteit na resectie. Bij een V02-max. tussen 15-20 ml/min/kg is er een matig verhoogd en
tussen 10-15 ml/min/kg een sterk verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit na resectie. Bij een
VO2-max. < 10 ml/min/kg wordt een patiënt functioneel inoperabel geacht (risico op mortaliteit >
30%).
- Hypercapnie (PaCO2 > 6 Kpa) is een ernstig verhoogd risico voor operatie. Hypoxaemie heeft
een beperkte voorspellende waarde bij de risicobepaling.
- Aanvullende factoren die meespelen bij de risicobepaling zijn leeftijd, adipositas (verlaagd
expiratoir reservevolume) en eventuele verdenking op pulmonale hypertensie.
Het cardiale operatierisico wordt grotendeels bepaald door de pompfunctie van het hart:
- verschijnselen van decompensatio cordis (galop, stuwing);
- voorafgaand myocardinfarct of angina pectoris;
- premature ventriculaire contracties meer dan 5 per minuut;
- ander ritme dan sinusritme of veel premature atriale contracties;
- klepstenose van haemodynamische betekenis;
- leeftijd boven 70 jaar.
Bij de diagnostiek wordt gebruik gemaakt van een ECG. Bij twijfel is een consult cardioloog
zinvol, zonodig hartcatheterisatie danwel meting linker ventrikelfunctie (ejectiefractie).