Pre-operatieve screening: worden de hoogrisico chirurgische

Originele artikelen
Pre-operatieve screening: worden de hoogrisico
chirurgische patiënten geïdentificeerd?
M. Poeze, chirurg i.o., L.H.P.M. Le Mair, anesthesioloog en P.H.M. Reemst, chirurg
Samenvatting
In dit retrospectieve onderzoek wordt de screening en
optimalisatie van hoogrisico chirurgische patiënten
geëvalueerd. Hierbij werd bij alle patiënten die een
hoogrisico electieve chirurgische ingreep ondergingen,
geregistreerd welke pre-operatieve analyse en monitoring werden verricht. De risicostratificatie werd bepaald door de berekening van een POSSUM-score
(physiological and operative severity score for the
enumeration of mortality), die een inschatting geeft
voor de morbiditeit en mortaliteit op populatieniveau.
De POSSUM-score is opgebouwd uit een score voor
de fysiologische ernst van de aandoeningen bij de
patiënt en een score voor de operatieve zwaarte. Patiënten, die ten gevolge van de operatie overleden of
een complicatie ontwikkelden hadden een significant
hogere POSSUM score, vooral door een significant
hogere fysiologische score.
Patiënten, die pre-operatief naar een consulent werden
verwezen voor risico-inschatting, bleken echter geen
hogere POSSUM-score te hebben. Tevens bleken de
patiënten met en zonder pre-operatieve opname op de
intensive care een gelijke POSSUM score te hebben.
Patiënten die pre-operatief invasieve monitoring kregen hadden weliswaar een hogere POSSUM-score,
maar dit was gebaseerd op een hogere operatieve
score en niet op een hogere fysiologische score.
Concluderend kan worden gesteld dat de gebruikte
pre-operatieve methode van hoogrisico chirurgische
patiënten niet de patiënten met het hoogste risico
verwees voor consultatie en perioperatieve bewaking
verwees.
Introductie
Het risico van de algemene chirurgische populatie
op perioperatieve sterfte is laag en varieert rond de
0,7%1,2. Binnen deze totale groep patiënten bestaat
echter een subgroep van patiënten, bij wie de kans op
sterfte aanzienlijk groter is. Deze hoogrisico chirurgische patiëntenpopulatie heeft, afhankelijk van de
definitie, een sterfterisico van ongeveer 10-15% en
de kans op het ontwikkelen van complicaties van
ongeveer 50%3-5. Het identificeren van deze subgroep
patiënten is noodzakelijk om rondom de operatie preventieve maatregelen te kunnen nemen om uiteindelijk het hoge operatierisico te kunnen reduceren.
Deze selectie en screening wordt bij electief geopereerde patiënten veelal op de polikliniek verricht.
Daarbij spelen operatie- en patiëntfactoren een rol.
De chirurg maakt een schatting van een aantal determinanten van het operatieve risico. Deze patiëntfacMedisch Journaal, jaargang 32, no. 1
toren bestaan uit gegevens van de voorgeschiedenis
en gegevens verkregen uit anamnese, lichamelijk
onderzoek en aanvullende diagnostiek. Na inschatting van het operatierisico en patiëntfactoren kunnen
andere specialismen in consult worden gevraagd.
Tevens kan ter risicoreductie nog een aantal maatregelen worden genomen, zoals het pre-operatief vervroegd opnemen van de patiënten op de afdeling of
de intensive care ter regulering van het orgaansysteem dat dit risico bepaalt.
Bij de inschatting van het operatierisico kan de vraag
worden gesteld of de patiënten die op de polikliniek
worden geselecteerd, daadwerkelijk een hoger risico
op complicaties hebben. Aangezien dit in ons ziekenhuis onbekend was, werd een retrospectieve onderzoek verricht. De vraagstelling van dit onderzoek was
of de door ons uitgevoerde screening van het operatierisico bij hoogrisico chirurgische patiënten overeenkwam met het berekende operatierisico. Indien de
inschatting van het operatierisico adequaat gebeurt,
zal de patiënt bij wie een hoger risico wordt verwacht
voor consultatie worden gestuurd. Deze patiënt zal
dus een hoger berekend operatierisico moeten hebben
dan een patiënt die niet ter consultatie wordt verwezen. De onderzoeksvraag is in welke mate verwijzing
en pre-operatieve monitoring overeenkomt met een
volgens de POSSUM score berekend operatierisico.
Patiënten en methoden
Van de totale chirurgische populatie werd een subpopulatie geselecteerd, waarvan de verwachting was,
dat het operatierisico hoger zou liggen. Hiertoe werden alle patiënten die, in 2000, electieve en semiacute abdominale, centraal en perifeer vasculaire ingrepen en operaties voor heupfracturen ondergingen,
geïncludeerd. Tevens dienden de patiënten 70 jaar of
ouder te zijn. Wij verwachtten dat in deze geselecteerde groep patiënten met een hoger operatierisico
ook een groot risico op complicaties zouden hebben.
Bij deze groep patiënten wordt het grootste verschil
verwacht bij een risicostratificatie. De acute operaties
(bijv. operaties voor een geruptureerd abdominaal
aneurysma) werden geëxcludeerd, aangezien bij deze
patiënten de tijd beschikbaar voor screening en optimalisatie beperkt is.
Van deze chirurgische populatie werd retrospectief de
POSSUM (physiological and operative severity score
for the enumeration of mortality) score bepaald6.
Deze score geeft een schatting van het operatierisico,
waarbij operatie- en patiëntfactoren meegewogen
worden (tabel 1). Deze score werd in dit onderzoek
14
Tabel 1. POSSUM-score (physiological and operative severity score for the enumeration of mortality).
Score
Fysiologische score
Leeftijd (jaar)
Cardiale voorgeschiedenis
en hartconfiguratie op
thoraxfoto
Respiratoire
voorgeschiedenis en
thoraxfoto
Systolische bloeddruk
(mmHg)
1
2
4
≤60
geen
afwijkingen
61-70
diuretica, digoxine,
antiangineuze of
antihypertensieve medicatie
dyspneu bij zware
inspanning, geringe afwijking
op thoraxfoto
131-170
100-109
≥71
perifeer oedeem, orale
anticoagulantia, of minimale
cardiomyopathie
dyspneu bij lichte
inspanning, matig ernstige
afwijkingen op foto
≥171
90-99
81-100
40-49
12-14
11,5-12,9
16,1-17,0
10,1-20,0
3,1-4,0
7,6-10,0
131-135
3,2-3,4
5,1-5,3
101-120
9-11
10,0-11,4
17,1-18
≥20,0
≤ 3,0
10,1-15,0
126-130
2,9-3,1
5,4-5,9
atriumfibrillatie
(60-90 slagen per minuut)
≤8
≤9,9
≥18,1
klein
1
≤100
geen
matig groot
groot
2
501-999
lokale pus
geen
electief
alleen primaire haard
zeer groot
>2
≥1000
darminhoud, pus of veel
bloed
metastasen op afstand
spoedoperatie binnen 2
uur na opname
geen
dyspneu
110-130
Polsfrequentie
50-80
Glasgow Coma Score
Hemoglobine (g/100ml)
15
13-16
Leuko’s (1012/l)
4-10
Ureum (mmol/l)
Natrium (mmol/l)
Kalium (mmol/l)
≤7,5
≥136
3,5-5,0
ECG
normaal
Operatieve score
Operatiezwaarte*
Meerdere procedures
Totaal bloedverlies (ml)
Ernst van peritoneale
prikkeling of spilling
Maligniteit
Electief/spoed
101-500
prikkelvocht
8
positieve lymfklieren
operatie binnen 24 uur na
opname
verhoogde CVD,
cardiomegalie
dyspnoe in rust, ernstige
afwijking op foto
≤89
≥120
≥15,0
≤125
≤2,8
≥6,0
ieder andere dysritmie,
Q-golven of ST/Tveranderingen
* matig grote operaties zijn: appendectomie, cholecystectomie, mastectomie, TUR, enz. grote operaties zijn: laparotomie, darmresectie, cholecystectomie met choledochotomie, perifere vaatoperaties en amputaties, enz. zeer grote operaties zijn: centrale vaatoperaties, abdominoperineale resecties,
pancreas of leverresecties, oesofagogastrectomie, enz.
als gouden standaard gebruikt ter evaluatie van het
gevoerde screening- en optimalisatiebeleid. De POSSUM-score heeft uitgebreide validatie ondergaan in
verschillende chirurgische populaties en in verschillende landen6-10. De predictieve waarde van de
POSSUM-score voor morbiditeit en mortaliteit is op
populatieniveau uitstekend6.
Van onze chirurgische patiëntengroep werden, naast
demografische gegevens, data verzameld over het
screeningbeleid: het al dan niet verwezen zijn naar de
internist, longarts of cardioloog; het al dan niet pre- of
postoperatief opgenomen zijn op de intensive care en
het al dan niet krijgen van pre-operatieve invasieve bewaking met centraal veneuze of Swan-Ganz katheter.
Als uitkomstmaten werden de morbiditeit en mortaliteit in de eerste 30 postoperatieve dagen geregistreerd. Tevens werd de totale mortaliteit, zoals
bekend op januari 2001, van de studiegroep geregistreerd. Morbiditeit werd hier gedefinieerd als
iedere complicatie die tot het verlengen van de opnameduur of tot het uitvoeren van additionele ingrepen
(drainages, relaparotomieën, e.d.) leidde.
Statistiek
Gegevens werden gepresenteerd als mediaan met de
95% confidence intervallen (CI) of standaard error
(SE). De medianen werden vergeleken met de MannWhitney-U, waarbij een p<0,05 als significant werd
beschouwd.
15
Resultaten
Patiënten
Van het totaal van 3738 electieve en semi-acute chirurgische ingrepen in het jaar 2000 voldeden 188 aan
de inclusie criteria. De dag-30 mortaliteit van deze
groep was 15,9%. De totale mortaliteit van de studiegroep was 19,5%. De morbiditeit in totale studiegroep was 47,7%. De gemiddelde leeftijd van de geselecteerde populatie was 81,9 (0,6) jaar.
POSSUM-score
De mediaan van de totale POSSUM-score in deze patiëntengroep was 37,0 (CI 36,9-41,1). De mediaan
van de fysiologische score was 23,5 (23,0-26,8) en
die van de operatieve score was 12,0 (CI 13,1-15,0).
De voorspelde mortaliteit bij de POSSUM-score was
17,6% (CI 12,4-24,0%) met een voorspelde morbiditeit van 68,0% (CI 56,4-77,4%).
Patiënten die na hun operatie binnen 30 dagen kwamen te overlijden, hadden een significant hogere totale POSSUM-score (mediaan 42,0 (SE 1,6) versus
33,0 (SE1,1), p<0,0001), waarbij tevens de fysiologische score hoger was bij de patiënten die overleden
(26,0 (SE1,6) versus 19,0 (SE 0,9), p=0,002). De
operatieve score liet dit verschil niet zien (12,0 (SE
0,3) versus 12,0 (SE 1,0), p=0,4). Patiënten, die
kwamen te overlijden na hun operatie (totale sterfte),
hadden eveneens een significante hogere totale
POSSUM-score (49,0 (SE 2,4) versus 34,5 (SE1,0),
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 1
Figuur 1. Relatie tussen POSSUM score en consultaties. Data zijn
weergegeven als mediaan + standaard fout (SE). Verschil tussen
totale POSSUM-score (TPS), fysiologische score (FS) en operatieve score (OS) bij patiënten, die een pre-operatief consult interne
geneeskunde, cardiologie of pulmonologie kregen (dichte balk in
grafiek) versus patiënten, die dit niet kregen (gearceerde balk).
Figuur 2. Relatie tussen POSSUM score en perioperatieve bewaking. Data zijn weergegeven als mediaan + standaard fout (SE).
Verschil tussen totale POSSUM-score (TPS), fysiologische score
(FS) en operatieve score (OS) bij patiënten, die peri-operatief invasief bewaakt werden, pre-operatief of postoperatief op de intensive care opgenomen werden (dichte balk in grafiek) en patiënten,
waarbij dit niet gebeurde (gearceerde balk).
p<0,0001), significante hogere fysiologische score
30,0 (SE 2,4) versus 21,0 (SE 0,9), p=0,001) en een
significante hogere operatiescore (18,0 (SE 1,1) versus 12,0 (SE 0,5), p=0.002).
Patiënten die een complicatie ontwikkelden, hadden
een significant hogere totale POSSUM-score (mediaan 43,9 (SE 1,5) versus 34,5 (SE 1,1), p<0.0001) en
fysiologische score (29,0 (SE 1,4) versus 21,1 (SE
0,9), p<0,0001) dan patiënten zonder complicaties.
Wederom was er geen verschil in operatieve score
(14,9 (SE 0,8) versus 13,3 (SE 0,6), p=0,7). Wanneer
de patiënten die overleden ten gevolge van de operatie werden geëxcludeerd, werden vergelijkbare resultaten gevonden. De totale POSSUM score bij de patiënten met complicatie, die daaraan niet overleden,
was 42,0 (SE 1,6), waarbij de totale POSSUM score
bij patiënten zonder complicatie 33,0 (SE 1,1) was
(p<0.0001). Voor de fysiologische score was dit 26,0
(SE1,6) versus 19,0 (SE0,9), p=0,002 en voor de operatiescore was dit 12,0 (SE,0) versus 12,0 (SE 0,6),
p=0,4.
een consult werden verwezen, waren deze getallen
respectievelijk 14,6, 17,7 en 22,0%.
Van de geïncludeerde patiënten werden 10 (5,3%)
pre-operatief opgenomen op de intensive care. De
POSSUM-score van deze subgroep was echter niet
hoger dan van de patiënten, die niet pre-operatief
werden opgenomen (figuur 2). De totale POSSUMscore van de patiënten die pre-operatief invasieve
monitoring kregen, was significant hoger dan de totale POSSUM-score van patiënten zonder invasieve
monitoring. De fysiologische score verschilde echter
niet significant tussen de patiënten met en zonder invasieve bewakingstechnieken. De operatieve score
was wel hoger bij de patiënten bij wie invasieve bewaking werd toegepast (figuur 2).
Tenslotte waren bij de patiënten die postoperatief
op de intensive care werden opgenomen, de totale
POSSUM score en de fysiologische en operatieve
deelscores significant hoger dan bij patiënten die
postoperatief naar de verkoever en algemene afdeling
gingen (figuur 2).
Screening en optimalisatie
De patiënten die door de internist in consult werden
gezien, hadden een gelijke totale POSSUM-score als
van de patiënten zonder deze consultatie (figuur 1).
Bij de patiënten die voor een pulmonologisch consult
werden verwezen, waren eveneens de fysiologische
en operatieve scores gelijk aan de patiënten zonder
een dergelijk consult (figuur 1). Alleen bij de patiënten die verwezen werden voor een cardiologisch consult was sprake van een significant hogere totale
POSSUM (figuur 1). Dit was afhankelijk van de fysiologische score, die bij de patiëntengroep met een
cardiologisch consult significant hoger was, in tegenstelling tot de operatieve score. De sterfte onder patiënten die voor een intern, cardiologisch of pulmonologisch consult werden verwezen, was respectievelijk 25,6, 24,0 en 0%. Bij de patiënten die niet voor
Discussie
Het doel van deze studie was bij de screening van
hoogrisico chirurgische patiënten de overeenkomst te
evalueren tussen de dagelijks gebruikte screening en
het volgens de POSSUM score bepaalde operatierisico. De belangrijkste bevinding van dit onderzoek was
dat de patiënten die voor consultatie en monitoring
werden verwezen eenzelfde POSSUM score hadden
vergeleken bij de patiënten die dit niet ondergingen.
Identificatie van de hoogrisico chirurgische patiënt
kan uitgevoerd worden met verschillende scoringssystemen. De ASA-score heeft een aangetoonde waarde voor de predictie van postoperatieve mortaliteit11.
Andere scores, zoals de Shoemaker hoogrisico scores, zijn minder gevalideerd, maar konden in een aantal studies met succes worden gebruikt ter identificatie van de hoogrisico chirurgische patiënten6-10,12,13.
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 1
16
De POSSUM-score is een scoringssysteem dat uitgebreid is gevalideerd zowel bij patiënten met verschillende ingrepen als bij patiënten in verschillende
culturele omstandigheden. Een voordeel van de POSSUM-score boven de ASA-score is daarbij dat de
POSSUM-score een onderscheid maakt tussen patiënten operatiefactoren. Hiermee kon worden geschat
welke factor binnen de screening het belangrijkst is.
De meeste van deze studies gaven een uitstekende
predictieve waarde te zien voor een chirurgische populatie, alhoewel in één studie problemen met de
predictie van complicaties bij individuele patiënten
werden aangetoond14. De primaire opzet van de
POSSUM-score was echter niet de identificatie van
individuele patiënten. Ook in onze studie werd de
POSSUM-score op populatieniveau gebruikt. Bij de
patiënten die overleden bleek de POSSUM-score inderdaad significant hoger te zijn, waarbij de getallen
vergelijkbaar waren met eerder vermelde studies. Op
populatieniveau bleek het inderdaad mogelijk om een
subpopulatie met hoogrisico chirurgische patiënten te
identificeren. De voorspelde mortaliteit kwam daarbij
uitstekend overeen met de geregistreerde mortaliteit,
alhoewel de voorspelde morbiditeit significant hoger
lag dan de geregistreerde morbiditeit. Mogelijk was
hier onderrapportage gezien het retrospectieve karakter van het onderzoek.
In ons onderzoek bleek dat de dagelijks gebruikte
screening de groep chirurgische patiënten die met de
POSSUM-score als hoogrisico patiënten werden geïdentificeerd, niet geselecteerd kon worden. Het
bleek dat niet de patiënten met de hoogste POSSUMscore ter consultatie naar de internist en de longarts
verwezen werden. Bovendien werd eenzelfde aantal
patiënten met de hoogste POSSUM-scores pre-operatief opgenomen op de intensive care ter optimalisatie.
De patiënten die pre-operatief invasieve bewaking
kregen, hadden wel een hogere POSSUM-score, echter deze was niet gebaseerd op patiëntfactoren, maar
op de inschatting van de operatiezwaarte. Alhoewel
enige voorzichtigheid geboden is bij de interpretatie
van de resultaten gezien het retrospectieve karakter
van dit onderzoek, geeft de algemene tendens aan dat
de patiënten die pre-operatieve screening en monitoring ondergingen niet noodzakelijkerwijs ook die patiënten waren met een hoger risico.
Naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek
kunnen een aantal suggesties worden gedaan ter verbetering van de pre-operatieve screening. Bij de poliklinische evaluatie van de hoogrisico chirurgische patiënten dient te worden overwogen om deze uit te
voeren in een samenwerking tussen de anesthesioloog en de chirurg, waarbij een scoringssysteem als
leidraad kan dienen ter voorselectie. Hoogrisico chirurgische patiënten zijn gebaat bij de pre-operatieve
opname op een medium care12,15, waarbij de perioperatieve hemodynamiek van deze patiënten, invasief of
17
non-invasief, dient te worden bewaakt16,17. In ons ziekenhuis wordt momenteel gewerkt aan het oprichten
van een pre-operatief spreekuur, waarbij scoringssystemen de pre- en perioperatieve voorbereiding en
behandeling beïnvloeden, naast de individuele beslissing van de specialist.
Concluderend, bleek uit ons onderzoek dat de preoperatieve identificatie van hoogrisico chirurgische
patiënten mogelijk is en dat de screening van deze
patiëntengroep, zoals nu toegepast, zou kunnen worden verbeterd.
Literatuur
1. de Lange JJ, Scheffer GJ, Zuurmond WW, van Helden WH,
Nieuwenhuijs DJ. Perioperatieve mortaliteit en de rol van de anesthesioloog in het ziekenhuis van de Vrije Universiteit te Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 701-705.
2. Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of mortality associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of
mortality in hospital. Acta Anaesthesiol.Scand 1990; 34: 176-182.
3. Takala J, Meier Hellmann A, Eddleston JM, Hulstaert PF,
Sramek. Effect of dopexamine on outcome after major abdominal
surgery: a prospective, randomized, controlled multi-center study.
Crit Care Med 1998; 28: 3417-3423.
4. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of
the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery
on mortality in high- risk surgical patients. JAMA 1993; 270:
2699-2707.
5. Wilson J, Woods I, Fawcett J, Whall R, Dibb W, Morris C,
McManus E. Reducing the risk of major elective surgery: randomised controlled trial of preoperative optimisation of oxygen
delivery. BMJ. 1999; 318(7191): 1099-1103.
6. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system
for surgical audit. Br J Surg 1991; 78: 356-360.
7. Sagar PM, Hartley MN, Mancey JB, Sedman PC, May J, Macfie
J. Comparative audit of colorectal resection with the POSSUM
scoring system. Br J Surg 1994; 81: 1492-1494.
8. Brunelli A, Fianchini A, Gesuita R, Carle F. POSSUM scoring
system as an instrument of audit in lung resection surgery. Physiological and operative severity score for the enumeration of mortality andmorbidity. Ann Thorac Surg 1999; 67: 329-331.
9. Tekkis PP, Kocher HM, Bentley AJ, Cullen PT, South LM,
Trotter GA, Ellul JP. Operative mortality rates among surgeons:
comparison of POSSUM and p-POSSUM scoring systems in gastrointestinal surgery. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1528-1532.
10. Yii MK, Ng KJ. Risk-adjusted surgical audit with the POSSUM
scoring system in a developingcountry. Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity. Br J Surg 2002; 89: 110-113.
11. Menke H, Klein A, John KD, Junginger T. Predictive value of
ASA classification for the assessment of the perioperative risk. Int
Surg 1993; 78: 266-270.
12. Curran JE, Grounds RM. Ward versus intensive care management
of high-risk surgical patients. Br J Surg 1998; 85: 956-961.
13. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman MD, Lee T-S.
Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic
goals in high-risk surgical patients. Chest 1988; 94: 1176-1186.
14. Lazarides MK, Arvanitis DP, Drista H, Staramos DN, Dayantas
JN. POSSUM and APACHE II scores do not predict the outcome
of ruptured infrarenal aortic aneurysms. Ann Vasc.Surg 1997; 11:
155-158.
15. Boyd O, Hayes M. The oxygen trail: the goal. Br Med Bull 1999;
55(1):125-39.
16. Poeze M, Greve JWM, Ramsay G. Oxygen delivery in septic
shock. Chest 1999; 116: 1145-[letter].
17. Poeze M, Ramsay G, Greve JWM, Singer M. Prediction of postoperative cardiac-surgical morbidity and organ failure within 4
hours of ICU admission using esophageal Doppler ultrasonography. Crit Care Med 1999; 27: 1288-1294.
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 1