Samenwerkingsmodule huisarts, praktijkondersteuner en

Samenwerkingsmodule huisarts, praktijkondersteuner/verpleegkundige en fysiotherapeut voor COPD-zorg in de eerste
lijn
UM oktober 2007
Overzicht bijeenkomst
• Inleiding (10 min.)
doelstelling, kennismakingsrondje en
uitleg project
• Thema (85 min.)
handelwijze m.b.v. casus
Pauze (15 min.)
discussie / brainstorm werkafspraak
• Afsluiting (10 min.)
evaluatie en vervolgafspraken
Doelstelling:
Verbeteren COPD-ketenzorg in eerste lijn
–
–
inzicht in elkaars handelwijze
voorbereiden van een werkafspraak
Doelgroep:
huisartsen, praktijkondersteuners/verpleegkundigen en fysiotherapeuten
Kennismakingsrondje
Kader: ketenkwaliteit COPD
• Opstarten samenwerkingsverbanden
• Gedragsverandering COPD-patiënten
mbt bewegen
Achtergrondinformatie
• Prevalentie COPD in huisartsenpraktijk 20 per 1000
patiënten
• 80% van totale patiëntengroep valt in categorie GOLD I
en II (FEV1 > 50%) en wordt door de eerste lijn begeleid
(Steuten et al., 2005) (16 per 1000 patiënten)
• 20-40% GOLD II patiënten ervaart matig-ernstige
dyspnoe en serieus spiermassaverlies (Steuten et al.,
2005) (3-6 per 1000 patiënten)
• Voor huisartsenpraktijk met 2800 patiënten geldt: 8-18
kandidaten voor beweegprogramma
• MRC-score≥3 = matig-ernstig beperkt in activiteiten
MRC dyspneu schaal
Bent u wel eens kortademig?
En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u
het meest van toepassing
 Ik heb geen last van kortademigheid
0
 Ik word alleen kortademig bij zware inspanning
1
 Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op
vlak terrein of tegen een lichte helling oploop
2
 Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein
langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of
moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn
eigen tempo loop
3
 Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na
een paar minuten stoppen om op adem te komen
4
 Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben
kortademig tijdens het aan- of uitkleden
5
Achtergrond (vervolg)
In nieuwe NHG-standaard COPD (2007)
nadruk op belang van bewegen bij
COPD!
CASUS (50 minuten)
• Let op: geen nadruk op diagnostiek of parate kennis,
maar inzicht verkrijgen in het werk van de ander!
Lees Casus I door
Vragen:
1. Heeft u aanvullende vragen mbt de
anamnese?
(roken 10 sig/dag, ca. 40 packyears; geen
astma of atopie in de voorgeschiedenis;
normaliter kortademig bij matige inspanning)
2. Welk lichamelijk onderzoek verricht u?
(pulm: zacht ademgeruis, geen crepitaties;
geen enkeloedeem, RR130/90, pols 80/min
regulair, T37.9)
3. Wenst u aanvullend onderzoek?
(geen longfunctie beschikbaar, X-thorax: 2 jr
geleden gb, ECG: 2 jr geleden SR 76/min,
verder gb)
4. Wat is uw (voorlopige) diagnose?
(exacerbatie COPD dd pneumonie, hartfalen)
5. Welk medicamenteus beleid stelt u in?
(prednisonkuur 7dg30mg; kortwerkende
luchtwegverwijder zn)
6. Hoe bepaalt u het verdere diagnostisch
traject?
(MIS, longfunctie, BMI, MRC-dyspnoe,
inspanningsvermogen, evt pro-BNP)
Lees Casus II door
Vragen:
1. Wat is uw diagnose naar aanleiding van deze
longfunctie?
(goed geblazen maar duidelijk mid-expiratoir ingezakte
flow-volume curve, consistent met verlaagde FER en
FEV1; conclusie matig COPD zonder reversibiliteit)
2. Verandert deze uitslag iets aan uw
medicamenteus beleid?
(nee, geen indicatie voor ICS gezien
afwezigheid atopie of astma in vg, geen
aanwijzing reversibiliteit)
3. Welke andere behandelopties zijn mogelijk?
(reactivatie mbv fysiotherapeut, begeleiding
stoppen-met-roken, educatie en exacerbatiemanagement door PO of longverpleegkundige
thuiszorg, diëtetiek)
Lees Casus III door
Vragen:
1. Welk behandeldoel stelt u zich nu als
behandelaar?
(allereerst prioriteren in samenspraak met
patiënt; bijvoorbeeld COPDreactiveringsprogramma onder begeleiding
van gespecialiseerde fysiotherapeut om de
negatieve spiraal van deconditionering en
kortademigheid te doorbreken. Andere
prioriteiten zijn ook mogelijk, als er maar een
gestructureerde, liefst tijdscontingente aanpak
uit voortkomt )
2. Welke strategie is mogelijk, gericht op de
motivatie van deze patiënt, om dit
behandeldoel te halen?
(exploreren persoonlijk streefdoel patiënt
middels motivational interviewing: deze patiënt
wil weer gaan vissen, maar de barrière is het
oplopen van het dijkje rond de visvijver wat
leidt tot piepen en kortademigheid. Hij schaamt
zich hiervoor; door op dit gegeven het
trainingsprogramma bij de fysiotherapeut af te
stemmen kan de negatieve spiraal worden
doorbroken door het persoonlijke streefdoel
“de komende 6 maanden werken we aan
het zonder piepen en kortademigheid weer
op kunnen lopen van het dijkje van de
visvijver” expliciet met de patiënt vast te
leggen)
Lees Casus IV door
Vragen:
1. Welke verwijsgegevens vindt u minimaal
noodzakelijk bij aanvang van de behandeling?
(personalia patiënt, diagnose, co-morbiditeit,
medicatie, uitslagen spirometrie, mrc-score (op
indicatie: uitslagen fietsergometrie)
2. Heeft u aanvullende vragen met betrekking tot
de anamnese?
(hulpvraag en verwachtingen patiënt,
inventarisatie beweeggedrag bijvoorbeeld aan
de hand van de Beweegwijzer van het
Astmafonds, welke beperkingen in ADL ervaart
patiënt door beperkingen in
inspanningsvermogen, inventarisatie kwaliteit
van leven, evt. vragen over vermoeidheid,
slapen, depressieve klachten)
3. Welke onderzoeken verricht u?
(observatie voor uitingen in mucusklaring en
vermindering inspanningsvermogen: contractie
scaleni, tracheadip, teken van Hoover.
Spierkrachttesten dmv manuele testen,
handknijpkracht of handheld dynamometrie.
Testen voor algemeen uithoudingsvermogen:
6mwt, shuttle walk test, fietsergometer test.
Gezondheidstesten: BMI,
huidplooidiktemeting. Kortademigheid: Borgschaal, VAS-schaal)
4. Wat is uw behandelplan?
(Uitleg over opbouw van het programma.
Inleidend programma is gericht op
kennismaking met bewegen via instructie,
voorlichting en belastbaarheidstraining.
Fysieke training: training aërobe
uithoudingsvermogen, lokaal
spieruithoudingsvermogen, functionele
training. Indien bevordering van mucusklaring
nodig is worden hoest- en huftechnieken
aangeleerd.)
Lees Casus V door
1. Ziet u mogelijkheden voor verbetering van de
medicamenteuze therapie?
(evt overstappen van kortwerkende naar
langwerkende luchtwegverwijder gezien
dagelijkse behoefte en ervaren belemmering
bij deze patiënt)
2. Ziet u mogelijkheden voor uitbreiding van de
niet-medicamenteuze behandeling?
(in samenspraak met patiënt kan worden
besloten tot verwijzing naar
poh/longverpleegkundige voor intensieve
begeleiding stoproken; verwijzing naar diëtiste
voor educatie en voedingsinterventie gezien
slechte voedingstoestand bij toenemend
activiteitenpatroon. Tevens kan besproken
worden hoe de patiënt zijn toegenomen
beweeggedrag kan blijven voortzetten, o.a. in
ADL en sporten buiten de zorg)
3. Welk advies geeft u dhr Habets mee als hij in
de toekomst onverhoopt weer meerdere dagen
moet hoesten en meer kortademig wordt?
(binnen 3 dgn afspraak bij de huisarts maken
en niet meer 3 wkn afwachten; voorwaarde
voor een dergelijke afspraak is dat de
praktijk(assistente) hier tevens van op de
hoogte moet zijn, middels bijv. een
attentieregel. Ook kan het bespreken en
meegeven van een individueel exacerbatieactieplan door bijvoorbeeld
poh/praktijkverpleegkundige van nut zijn bij
patiënten met frequente exacerbaties)
Naar aanleiding van de casus:
(10 minuten)
Werken we al op deze manier samen,
aanpassingen nodig?
Klopt het beeld van het werk van de ander?
- rol huisarts
- rol praktijkondersteuner/-verpleegkundige
- rol fysiotherapeut
+ korte uitleg over beweegprogramma
Vervolg van deze bijeenkomst:
• Discussie over de inhoud werkafspraak
plenair
• Na afloop: subgroep schrijft de
werkafspraak voor dit
samenwerkingsverband uit en stuurt het
rond.
• Vrijwilligers voor subgroep?
– van elke discipline 1 persoon
• In vervolgbijeenkomst terugkoppeling
Werkafspraak
= schriftelijk vastgelegde afspraak over
afstemming van zorg tussen verschillende
disciplines bij een bepaalde ziekte of
problematiek
Communicatie en Verantwoordelijkheden
Brainstormen over:
• Welke patiënten worden er verwezen?
Eigen rol verhoging motivatie deelnemers?
• Welke voorzorgsmaatregelen voor
verwijzing naar fysiotherapeut? (bijv.
wanneer is ergometrietest geïndiceerd?)
CBO-richtlijn + flow chart
• Welke verwijsgegevens minimaal
aanwezig?
• Welke gegevens in terugrapportage?
Overweging ergometrietest bij GOLD II
(volgens CBO-richtlijn)
• Anamnestisch ernstige dyspnoe bij inspanning
• Co-morbiditeit (cardiovasculair)
• Desaturatie bij inspanning
• Angineuze klachten tijdens beweegprogramma
(collaps of duizeligheid)
Bij diagnostisch centrum of via sportarts/longarts
Stroomschema met maximaaltest
COPD patiënt
Spirometrie
MRC-score
Mate van fysieke activiteit
FEV1 >= 50% van
FEV1 >= 50% van
voorspelde waarde
voorspelde waarde
MRC-score >= 2
NNGB: negatief
MRC-score < 2
Advies:
-Verhogen fysieke
activiteiten
- Deelname
aangepaste
sportactiviteiten
- Deelname
reguliere
sportactiviteiten
Maximale
inspannings
test
Wmax >= 70% van
Wmax < 70% van
voorspelde waarde
voorspelde waarde
VO2max >= 80% van
VO2max < 80% van
voorspelde waarde
voorspelde waarde
Advies:
-Verhoog fysieke activiteiten
-Fysiotherapeutische intake
beweegprogramma
beweegprogramma
FEV1 < 50% van
voorspelde waarde
Revalidatie
Stroomschema zonder maximaaltest
COPD patiënt
Spirometrie
MRC-score
Mate van fysieke activiteit
FEV1 >= 50% van
voorspelde waarde
MRC-score < 2
Advies:
-Verhogen fysieke
activiteiten
-Deelname aan
aangepaste
sportactiviteiten
-Deelname aan
reguliere
sportactiviteiten
FEV1 >= 50% van
voorspelde waarde
MRC-score >= 2
NNGB: negatief
Advies:
-Verhogen fysieke activiteiten
-Fysiotherapeutische intake
beweegprogramma COPD
Submaximale test
uithoudingsvermogen
door fysiotherapeut
beweegprogramma
FEV1 < 50% van
voorspelde waarde
Revalidatie
Welke verwijsgegevens minimaal aanwezig?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
personalia patiënt
diagnose
relevante (cardiale) pathologie
medicatie
mrc-score
uitslagen spirometrie
uitslagen fietsergometrie
conclusie fietsergometrie
naam arts, datum en handtekening
Welke gegevens in terugrapportage?
– gegevens van de fysiotherapiepraktijk,
huisarts en patiënt
– datum
– verwijsdiagnose
– reden van verwijzing
– fysiotherapeutische diagnose
– behandeldoel
– verrichtingen
– resultaat
– adviezen aan patiënt
– prognose
Welk eenduidig voorlichtingsmateriaal
gebruiken we?
Voorstel:
– Nederlandse Norm Gezond Bewegen
– NHG-Patiëntenbrief COPD en
lichaamsbeweging
– Website Astma Fonds
Afsluiting
• Actiepunten: wie doet wat: werkafspraak
uitschrijven door subgroep; alvast eerste
patiënten verwijzen om ervaring op te doen
• Vervolgbijeenkomst? Doel: definitieve
vaststelling werkafspraak en eerste ervaringen,
uitleg over beweegprogramma door
fysiotherapeut, motiveren deelnemers