De impact van pijn op het ervaren van hinder en het volhouden van

Academiejaar 2014 - 2015
Tweedesemesterexamenperiode
De impact van pijn op het ervaren van hinder en
het volhouden van activiteit:
de modererende invloed van vrees voor pijn.
Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van
Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie
Promotor: Dr. Lies De Ruddere
01002375
Paulien Vanbrabant
Ondergetekende, Paulien Vanbrabant, geeft toestemming voor het raadplegen van deze
masterproef door derden.
2
Woord vooraf
Een masterproef schrijven is de kroon op het werk van een vijfjarige opleiding.
Het bleek echter niet zo’n makkelijke opdracht te zijn. Deze masterproef had
oorspronkelijk als doelstelling om de effectiviteit van de module graded exposure na te
gaan bij patiënten met chronische pijn. Deze module is onderdeel van een breder
multidisciplinair programma dat aangeboden wordt in het Multidisciplinair Pijncentrum
van het UZ Gent. Als voorbereiding op deze studie ben ik actief geweest in het helpen
nadenken over de dataverzameling, het selecteren van de meetinstrumenten, het
praktisch voorbereiden van het onderzoek en het nadenken over de analyses. Tijdens de
periode van dit thesisonderzoek bleken er echter geen patiënten met chronische pijn in
aanmerking te komen voor deze graded exposure interventie. Deze klinische studie kon
dan ook, tegen de verwachtingen in, niet voltooid worden. In het tweede masterjaar
werd daarom besloten de focus van deze masterproef te veranderen naar het
onderzoeken van de impact van pijn op het ervaren van hinder en het volhouden van
activiteit. Het huidige onderzoek gebeurde aan de hand van data die reeds binnen het
kader van ander onderzoek verzameld werden. Het was dus een lange, maar leerrijke
weg die ik gelukkig niet alleen heb moeten bewandelen. Graag wil ik dan ook een aantal
mensen uitdrukkelijk bedanken.
Vooreerst wil ik mijn promotor, Dr. Lies De Ruddere bedanken. Dankzij haar
kritische blik, haar vele geduld en haar constructieve feedback ben ik er in geslaagd om
deze masterproef tot een goed einde te brengen. Daarnaast wil ik ook Prof. Dr. Geert
Crombez bedanken voor het aanreiken van nieuwe ideeën en het mee ondersteunen van
dit onderzoek. Bedankt aan Dr. Dimitri Van Ryckeghem om het meedenken over de
data-analyse en het aanreiken van de gepaste data.
Verder wil ik heel graag mijn ouders, broer en schoonzus bedanken. De
afgelopen vijf jaar stonden zij altijd klaar met een luisterend oor en ondersteunende
woorden. Ze beluisterden mijn onzekerheden en konden alles in het juiste perspectief
plaatsen wanneer het nodig was. Ik wil hen hier dan ook heel erg voor bedanken.
Tot slot wil ik ook nog mijn vrienden bedanken. Zij maakten de momenten van
ontspanning des te aangenamer en stonden steeds klaar om mijn gezaag te aanhoren.
3
Abstract
Chronische pijn is een vaak voorkomend gezondheidsprobleem. Een model dat
een verklaring biedt voor de overgang van acute pijn naar chronische pijn is het
vreesvermijdingsmodel. Volgens dit model is niet zozeer de pijn op zich een bepalende
factor, maar zijn de overtuigingen die iemand heeft over pijn belangrijk. Een concept
dat hierbij reeds geruime aandacht kreeg, is vrees voor pijn.
Het opzet van deze masterproef was om na te gaan wat de rol is van vrees voor
pijn in de relatie tussen pijnintensiteit en de outcome variabelen ervaren hinder,
vermijdings- en confrontatiegedrag. Meer specifiek was het doel van dit onderzoek om
na te gaan of vrees voor pijn bijkomende variabiliteit zou kunnen verklaren in de
outcome variabelen naast pijnintensiteit op zich. Verder wilden we ook nagaan of vrees
voor pijn niet eerder beschouwd kan worden als een moderator in de relatie tussen
pijnintensiteit en de verschillende outcome variabelen.
Voor ons onderzoek werd gebruik gemaakt van chronische pijnpatiënten die zich
aanmeldden voor een behandeling in het Multidisciplinaire Pijncentrum van het UZ
Gent. Aan hen werd gevraagd of ze een reeks vragenlijsten wilden invullen en
gedurende zeven dagen een dagboek wilden bijhouden. Via lineaire regressieanalyse en
multi-level analyse toetsten we vervolgens onze hypothesen.
Uit het huidige onderzoek kwamen gemengde resultaten naar voor. Zo kwam uit
de vragenlijsten naar boven dat vrees voor pijn geen additionele variabiliteit verklaart in
ervaren hinder, maar wel in vermijdingsgedrag en confrontatiegedrag. Uit het dagboek
bleek dan weer dat vrees voor pijn net wel additionele variabiliteit verklaart in ervaren
hinder, maar niet in confrontatiegedrag. Tot slot bleek vrees voor pijn geen
modererende rol te hebben in de relatie tussen pijnintensiteit en de verschillende
outcome variabelen, noch in de vragenlijsten noch in het dagboek. Deze resultaten
werden kritisch vergeleken met wat er terug te vinden is in de literatuur. Hierbij
aansluitend werden dan ook enkele beperkingen van deze studie besproken en
implicaties voor de klinische praktijk.
4
Inhoudstafel
Abstract
p4
Inleiding
p 6-21
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wat is pijn?
Chronische pijn
Gevolgen van chronische pijn
Mechanismen van chronische pijn
Het vreesvermijdingsmodel
Onderzoek naar het vreesvermijdingsmodel
Doelstellingen masterproef
Methode
1.
2.
3.
4.
p6
p7
p8
p 10
p 13
p 15
p 19
p 21-28
Participanten
Materiaal en meetinstrumenten
Procedure
Statistische analyses
Resultaten
1. Correlatieanalyse
2. Lineaire regressieanalyse
3. Multi-level analyse
p 21
p 22
p 25
p 26
p 29-39
p 29
p 31
p 36
Discussie
p 40-48
Referentielijst
p 49-54
Bijlagen
p 55-58
1. Dagboek
p 55
5
Iedereen heeft in zijn leven wel al eens pijn ervaren, zoals pijn aan de rug,
buikpijn, hoofdpijn, gewrichtspijn enz. Ondanks het feit dat pijn een onplezierige
ervaring is, kan pijn in de meeste gevallen toch gezien worden als adaptief. Pijn maakt
er ons namelijk op attent dat er ergens in ons lichaam iets mis is. Op die manier kan pijn
gezien worden als een middel om verdere schade te voorkomen en onze kans op
overleven te vergroten. Stel bijvoorbeeld dat je met je hand in aanraking komt met een
hete plaat. Door de ervaring van pijn zullen we onze hand snel terugtrekken om deze
onaangename ervaring te stoppen. Deze reactie zorgt er dan ook voor dat we geen
verdere schade meer kunnen oplopen.
De “International Association for the Study of Pain” (IASP) definieerde pijn als
“Een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of
mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van dergelijke
weefselbeschadiging” (Merksey et al., 1979, p 250). Deze definitie stelt dat pijn niet
puur een lichamelijke ervaring is. Ook emoties zijn betrokken bij de ervaring van pijn
(Merksey et al., 1979). Daarnaast doet deze definitie recht aan het feit dat wanneer er
geen schade terug te vinden is aan het lichaam, dit niet per se hoeft te betekenen dat er
daarom geen pijn ervaren kan worden (Merksey et al., 1979). Pijn is immers een
subjectieve ervaring. De enige manier om te weten te komen of iemand pijn ervaart, is
door te luisteren naar wat de patiënt zelf zegt.
In een overzichtsstudie maakten Loeser en Melzack (1999) een onderscheid
tussen drie types van pijn, namelijk: voorbijgaande pijn, acute pijn en chronische pijn.
Voorbijgaande pijn is wanneer de nociceptieve sensoren die gelegen zijn in de huid
geactiveerd worden, maar er nog geen sprake is van weefselbeschadiging (Loeser &
Melzack, 1999). Deze vorm van pijn is een snel voorbijgaande pijn die stopt wanneer
blijkt dat de mogelijke beschadigende stimulus niet meer inwerkt op het lichaam. Deze
voorbijgaande pijn is het soort pijn waar iedereen dagelijks wel eens mee te maken
krijgt en die als functie heeft om ons te beschermen tegen mogelijke beschadiging. Een
tweede soort pijn is de acute pijn (Loeser & Melzack, 1999). Acute pijn is de pijn die
optreedt wanneer er weefselbeschadiging is aan het lichaam of die beschreven wordt in
termen van dergelijke weefselbeschadiging. Net als bij de voorbijgaande pijn worden de
nociceptieve sensoren geactiveerd om aan te tonen dat er ergens iets mis is in het
lichaam. In tegenstelling tot de voorbijgaande pijn, zal deze pijn al wat langer duren.
6
Het vraagt vaak enkele dagen of weken voor het genezingsproces is afgerond. Tot slot is
er nog chronische pijn (Loeser & Melzack, 1999). Onder chronische pijn valt die pijn
die langer duurt dan de normale genezingstijd. In de literatuur wordt er vaak een
onderscheid gemaakt tussen chronische en acute pijn op basis van de duur. Er is echter
maar weinig eensgezindheid over de precieze duur van acute pijn en de overgang naar
chronische pijn. Sommige onderzoekers spreken al van chronische pijn bij pijn die
langer dan drie maanden duurt, anderen spreken pas vanaf zes maanden van chronische
pijn. Zo definieerde Breivik et al. (2006) chronische pijn als “Pijn die tenminste zes
maanden duurt, waarbij matige tot ernstige pijn werd ervaren in de laatste maand en dit
minimaal twee keer per week” (p 290). De “International Association for the Study of
Pain” (IASP) definieerde chronische pijn dan weer als “Pijn zonder aanwijsbare
biologische waarde die is blijven bestaan buiten de normale genezingstijd (die meestal
op drie maanden wordt genomen)” (Study of Pain Task Force on Taxonomy, 1994, p
XI).
Pijn is een vaak voorkomende reden om hulp te zoeken bij een arts. Zo geeft een
Finse studie aan dat 40% van de mensen die medische hulp zoeken, dit doen omwille
van het ervaren van pijn (Mäntyselkä et al., 2000). Bijna 40% van hen rapporteerde dat
de pijn langer dan een week aanwezig was. Ongeveer 21% rapporteerde zelfs dat deze
pijn reeds langer dan zes maanden aanwezig was. Dit geeft aan dat zowel acute pijn als
chronische pijn een reden kan zijn om medische hulp te zoeken. Hieruit blijkt ook dat
naast acute pijn, ook chronische pijn een vaak voorkomend gezondheidsprobleem is.
Uit cijfers blijkt dat ongeveer 20% van de volwassen Europese bevolking te
maken krijgt met chronische pijn (Breivik, Collett, Ventrafridda, Cohen, & Gallacher,
2006). Meer recente cijfers spreken zelfs van 25-35% (Breivik, Eisenberg, & O’Brien,
2013). Uit figuur 1 kan worden afgeleid dat de prevalentiecijfers verschillen afhankelijk
van welk soort chronische pijn er bestudeerd wordt. Rugpijn is bijvoorbeeld een veel
voorkomende chronische pijnproblematiek (Breivik et al., 2006). Bovendien variëren de
prevalentiecijfers voor één bepaalde soort pijn ook sterk van studie tot studie. Zo
variëren de prevalentiecijfers voor chronische lage rugpijn bijvoorbeeld tussen de 8% en
44% (McBeth & Jones, 2007).
7
Meest voorkomende plaatsen waar
chronische pijn ervaren wordt
Rug (niet gespecifieerd)
Lage rug
Knie
Hoofd
Been
Gewrichten (niet gespecifieerd)
% respondenten
Schouder
Nek
Heup
Hand
Bovenrug
0
10
20
30
Figuur 1: Prevalentiecijfers chronische pijn locaties met N=4835 (Breivik et al., 2006).
Mogelijke redenen waarom de cijfers zo verschillen van studie tot studie zijn de
verschillende definities van chronische pijn die worden gebruikt over studies heen,
alsook de verschillende populaties die in de studies worden onderzocht. Zo stijgt de
prevalentie van chronische pijn bijvoorbeeld met toenemende leeftijd en komt
chronische pijn meer voor bij vrouwen dan bij mannen (Tsang et al., 2008).
Chronische pijn heeft een nefaste invloed op het leven van de patiënten. Zo
hebben mensen met chronische pijn een lagere levenskwaliteit dan mensen uit de
algemene populatie (Eriksen, Jensen, Sjogren, Ekholm, & Rasmussen, 2003; Lamé,
Peters, Vlaeyen, Kleef, & Patijn, 2005). Fredheim et al. (2007) stelden zelfs een gelijke
levenskwaliteit vast voor mensen met chronische pijn en mensen met kanker in een
palliatief stadium. Wanneer meer specifiek wordt ingegaan op de gevolgen van
chronische pijn, komen we tot de vaststelling dat deze ongemakken zich voordoen op
tal van levensdomeinen.
Op fysiek vlak kunnen chronische pijnpatiënten in belangrijke mate hinder
ervaren (Breivik et al., 2006; Lamé et al., 2005; Prefontaine & Rochette, 2013; Raftery
et al., 2011). Zo ondervinden chronische pijnpatiënten hinder bij het uitvoeren van
8
huishoudelijke taken, het behouden van een onafhankelijke levensstijl, hobby’s
waarvoor ze moeten trainen enz. (Breivik et al., 2006). Op sociaal vlak rapporteren
chronische pijnpatiënten moeite te hebben met het uitvoeren van sociale activiteiten
(Breivik et al., 2006). Daarnaast ondervinden ze ook last bij het uitbouwen van seksuele
relaties en het onderhouden van familierelaties (Breivik et al., 2006). Op werkvlak
rapporteert één op vier van de patiënten problemen, zoals verandering van job of zelfs
verlies van werk (Breivik et al., 2006). Op emotioneel vlak zien we dan weer meer
depressieve symptomen bij chronische pijnpatiënten dan binnen de algemene populatie,
zelfs wanneer de fysieke beperkingen gering zijn (Raftery et al., 2011). Tot slot is een
belangrijk probleem op individueel vlak het slaapprobleem (Breivik et al., 2006;
O’Brien et al., 2010).
Niet enkel heeft chronische pijn impact op het leven van de pijnpatiënt zelf. Ook
de familie van de patiënt blijft niet gespaard (Monteiro da Cruz et al., 2004; Ojeda et al.,
2014). Zo zijn pijnpatiënten vaak heel afhankelijk van hun omgeving op vlak van
persoonlijke hygiëne en het nemen van medicatie (Monteiro da Cruz et al., 2004). Dit
zorgt voor tal van negatieve consequenties zoals het ontwikkelen van slaapproblemen,
minder vrije tijd en emotionele problemen (Ojeda et al., 2014). Partners voelen zich
vaak schuldig, angstig en gefrustreerd wegens de pijn die hun partner moet ervaren
(Monteiro da Cruz et al., 2004; Ojeda et al., 2014). Daarnaast ervaart de naaste familie
vaak tal van verlieservaringen zoals het wegvallen van een inkomen waar de pijnpatiënt
eerder voor zorgde, minder sociaal contact met vrienden en minder cohesie binnen de
familie (Monteiro da Cruz et al., 2004; Ojeda et al., 2014; Söderberg, Strand, Haapala,
& Lundman, 2003). Verder kunnen we vaststellen dat de relatie tussen de patiënt en de
partner er plots anders gaat uitzien, dat er plots rolveranderingen komen in het gezin om
te kunnen blijven bestaan als gezin. Misschien moet de partner zelfs zijn beroepsmatig
leven veranderen om meer thuis te kunnen zijn bij de pijnpatiënt (Monteiro da Cruz et
al., 2004; Söderberg et al., 2003).
Chronische pijn laat zich ook nog indirect gelden, nl. op socio-economisch vlak.
In 2010 werd de kostprijs van chronische pijn hier in België op € 11,6 miljard per jaar
geschat (Delrue, 2012). Slechts een klein deel van deze kosten is voor de
gezondheidszorg zelf. De maatschappelijke kost wordt geschat op € 10 miljard (Delrue,
2012). Deze kost kan verklaard worden doordat chronische pijn in significante mate
9
interfereert met het werk vb. verlies van productiviteit, afwezigheid, vervroegd
pensioen,…(Breivik et al., 2006).
Aangezien chronische pijn een vaak voorkomend probleem is en tal van
negatieve gevolgen met zich meebrengt, is het belangrijk om te weten waar chronische
pijn vandaan komt en hoe we dit het best kunnen behandelen. Oorspronkelijk ging men
bij pijn, net als bij ziekte in het algemeen, uit van een biomedische benadering
(Crombez, 2000). Deze traditionele visie vindt zijn grondslag in de Renaissance, bij
Descartes (Crombez, 2000). Descartes vertrok vanuit een splitsing tussen lichaam en
geest. Hij veronderstelde daarbij dat het lichaam en de geest volledig onafhankelijk van
elkaar waren. Het lichaam zag hij daarbij als het ware als een machine dat stuk kon gaan
en waarbij het de taak van de dokter was om het lichaam, net zoals een machine, te
repareren. Volgens Descartes moest pijn in het licht van deze visie bestudeerd worden.
Hij ging ervan uit dat er een directe relatie bestond tussen beschadiging in het lichaam
en de activatie van het alarmsysteem in ons lichaam, zonder dat er een tussenkomst was
van andere processen (Crombez, 2000). Vanuit dit idee kan pijn dan ook gezien worden
als een simpele reflex als antwoord op een fysieke stimulus (Crombez, 2000).
In het licht van deze Cartesiaanse visie ontstond het biomedisch model
(Crombez, 2000). In het algemeen veronderstelt dit model, net zoals Descartes, een
monocausaal en direct verband tussen ‘ziekte’, ’ziek zijn’ en ‘ziektegedrag’ (Crombez,
2000). Aanhangers van deze benadering gaan er namelijk vanuit dat ‘ziekte’ een
afwijking is van biologische variabelen in het lichaam en dat deze observeerbare
afwijkingen rechtstreeks leiden tot de ervaring van ‘ziek zijn’ en ‘ziektegedrag’ bij de
patiënt. Wanneer deze biomedische visie toegepast wordt op pijn, kunnen we er vanuit
gaan dat weefselbeschadiging rechtstreeks zou leiden tot het ervaren van pijn en hinder
(Crombez, 2000). Ook zou pijn makkelijk opgelost kunnen worden, namelijk door het
geven van medicatie of het toepassen van andere medische technieken. Andere
processen komen er volgens het biomedisch perspectief niet aan te pas. Een aantal
vaststellingen tonen echter aan dat deze benadering al te reductionistisch is (Engel,
1977; Waddell, 1987). Zo kan er namelijk bij een patiënt een beschadiging in het
lichaam aanwezig zijn, zonder dat deze patiënt pijn ervaart. ‘Ziekte’ is dus een
noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor ‘ziek zijn’. Daarenboven bestaat
er veel variabiliteit in de expressie en de ervaring van eenzelfde onderliggende
10
biomedische afwijking. Hoe iemand een beschadiging in het lichaam ervaart, is dus niet
louter bepaald door de beschadiging op zich, maar ook psychologische, sociale en
culturele factoren lijken hieraan bij te dragen. Daarnaast spelen psychologische en
sociale factoren een rol in het moment waarop een persoon met een letsel hierdoor
hinder gaat ervaren. Deze bevindingen tonen aan dat het wat voorbarig is om een directe
relatie te veronderstellen tussen weefselbeschadiging, pijn en hinder zonder hierbij
rekening te houden met andere processen (Waddell, 1987).
Een baanbrekende theorie die ervan uitging dat de relatie tussen
weefselbeschadiging, pijn en hinder geen perfect lineaire relatie is, is de poorttheorie
van Melzack en Wall (1967). Deze theorie focust vooral op de relatie tussen
weefselbeschadiging en pijn. Om aan te tonen dat het verband tussen
weefselbeschadiging en pijn niet rechtstreeks is, gebruikten deze onderzoekers een
aantal fysiologische mechanismen (figuur 2).
Figuur 2: Poorttheorie. Figuur gebaseerd op Melzack en Wall (1967).
Melzack en Wall (1967) gingen er van uit dat er zich verspreid over het hele
ruggenmerg cellen bevinden die functioneren als een soort poort. Deze poort kunnen we
verder opdelen in een inhibitiemechanisme of substantia gelatinosa (SG) en een
transmissiecentrum (T). In het algemeen zal wanneer het transmissiecentrum open is
informatie over weefselbeschadiging doorgestuurd worden en zullen we ook pijn
ervaren. Verschillende factoren werken in op de toestand van het transmissiecentrum.
Zo zullen de somatosensorische vezels en de nociceptieve vezels zorgen dat het
11
transmissiecentrum gestimuleerd wordt. De toestand van het transmissiecentrum kan
echter ook geïnhibeerd worden via de substantia gelatinosa (SG). De SG is een
modulatiemechanisme dat gewoon is om pijn te inhiberen en dus de poort te sluiten. De
nociceptieve vezels hebben echter de neiging om de werking van de SG te inhiberen,
waardoor het transmissiecentrum open blijft. De somatosensorische vezels hebben dan
weer de neiging om de SG te activeren en dus zal het transmissiecentrum geïnhibeerd
worden. Een belangrijke ontdekking van Melzack en Wall (1967) was dat er eveneens
centrale factoren zijn die controle kunnen uitvoeren op de toestand van de poort. Zo
hebben aandacht, geheugen en emoties ook hun invloed op het ervaren van pijn. Deze
psychologische mechanismen kunnen de poort beïnvloeden via de dalende
zenuwbundels. Uit de beperkingen van de biomedische benadering op pijn en uit
ontdekkingen zoals die van Mezack en Wall (1967) ontstond het biopsychosociaal
model (Engel, 1977).
Het biopsychosociaal model kunnen we zien als een uitbreiding van het
biomedische model waarbij er nu wel rekening wordt gehouden met de patiënt zelf en
de sociale en culturele context waarin hij leeft. Het ervaren van pijn en hinder worden
dan niet langer gezien als een direct gevolg van weefselbeschadiging, maar als het
resultaat van een complexe interactie tussen biologische, psychologische en contextuele
factoren (Engel, 1977). Deze biopsychosociale benadering lijkt hiermee dan ook beter
in staat om chronische pijn te verklaren.
Turk en Okifuji (2002) pasten het biopsychosociaal model toe op chronische pijn
en stelden hierbij dat de ervaring van pijn en de impact van pijn op het individu, het
resultaat zijn van een interactie tussen een somatische input, psychologische processen
en de omgeving van het individu. Een individu kan beschouwd worden als een vat vol
sensorische ervaringen. Een bepaalde verandering in spieren, gewrichten of zenuwen
vormen dan de aanleiding tot het stimuleren van de hersenen. Deze informatie die naar
de hersenen gaat, ook wel nociceptieve informatie genoemd, bevat de boodschap dat er
een mogelijk beschadiging is van weefsel in het lichaam. De pijnervaring die hieruit
voortkomt, is een subjectieve interpretatie van deze informatie. De interpretatie die een
individu geeft aan de ervaring is namelijk niet louter het resultaat van de somatische
input op zich, maar ook psychologische processen en omgevingsvariabelen beïnvloeden
deze interpretatie (Turk & Okifuji, 2002). Deze interpretatie geeft op zijn beurt
12
aanleiding tot pijngedrag.
Een belangrijk model dat werkt vanuit deze biopsychosociale benadering is het
vreesvermijdingsmodel. Dit model werd door Vlaeyen et al. geponeerd in 1995 en
herzien in 2000. Het model verklaart hoe mensen vanuit de ervaring van acute pijn in
een vicieuze cirkel van steeds opnieuw ervaren van chronische pijn kunnen geraken.
Figuur 3: Schematische weergave van het vreesvermijdingsmodel
(gebaseerd op Vlaeyen & Linton, 2000).
Het vreesvermijdingsmodel (Vlaeyen & Linton, 2000) vertrekt vanuit de ervaring van
pijn: er is een lichamelijke sensatie en de persoon merkt deze sensatie ook op. Het kan
bijvoorbeeld zo zijn dat een persoon bij het ophangen van de was plots een
onaangenaam gevoel krijgt in de rug. Hoe iemand deze pijn interpreteert, speelt een
cruciale rol. De persoon die de pijn ervaart heeft hierbij twee mogelijkheden: ofwel
interpreteert deze de pijn als een teken dat er iets ernstigs in het lichaam aan de hand is
ofwel gaat de persoon de pijn als niet ernstig interpreteren. Wanneer de pijn op een nietcatastrofale manier geïnterpreteerd wordt, zal de persoon zijn activiteiten geleidelijk aan
gewoon hervatten en is er geen probleem. Interpreteert deze persoon de pijn echter
telkens als een teken dat er iets mis is, dan krijgen we een heel ander proces.
Mensen die de neiging hebben om pijn steeds op een negatieve manier te
interpreteren worden in de literatuur ook wel aangeduid als pijn-catastrofeerders
13
(Vlaeyen & Linton, 2000). Zij zien pijn als een teken dat er wel iets ernstigs aan de
hand moet zijn in hun lichaam. In het geval van het ophangen van de was, zal een
persoon die gewoon is om pijn te catastroferen onmiddellijk denken dat hij met het
ophangen van de was schade heeft opgelopen. Dit catastroferen van pijn leidt ertoe dat
mensen een angst voor pijn ontwikkelen. Deze angst zal telkens opnieuw in confrontatie
met pijn optreden en de patiënt blijft dan ook de pijn misinterpreteren. Zo zal de angst
gradueel toenemen. Na verloop van tijd zal deze angst voor pijn uitbreiden naar angst
voor beweging. Beweging ligt namelijk aan de basis voor het ervaren van pijn. Deze
angst voor beweging zal zich uiten in vermijdingsgedrag waardoor men fysiek inactief
wordt en zo hinder gaat ervaren in het dagelijks leven. Het vermijdingsgedrag zorgt
echter dat de vicieuze cirkel waarin de patiënt verzeild is geraakt, niet doorbroken kan
worden en dat het probleem erger wordt. Vermijding zorgt er namelijk voor dat de
verwachtingen die iemand heeft, niet aangepast kunnen worden aan actuele ervaringen.
Mensen doen immers op dat moment geen nieuwe ervaringen meer op, ze hebben enkel
de oorspronkelijke ervaring dat beweging zorgt voor pijn (Vlaeyen & Linton, 2000).
Daarnaast heeft het vermijden van activiteit ook negatieve gevolgen op zich (Bortz,
1984). Het fysiek inactief worden heeft namelijk effect op fysiek vlak, bijvoorbeeld
minder mobiliteit, afname van de spieren, cardiovasculaire gevolgen, en op
psychologisch vlak, bijvoorbeeld minder positieve bekrachtiging, depressie en
somatische preoccupatie. Om de cirkel volledig te sluiten, kunnen we gebruik maken
van een studie van Vlaeyen, Kole-Snijders, Rotteveel, Ruesink en Heuts (1995). Zij
stelden dat vermijding en de gevolgen van vermijding een bron van stress zijn. Stress
zorgt dan weer op zijn beurt dat mensen minder tolerant worden voor pijn. Op deze
manier kan de cyclus opnieuw doorlopen worden en ontwikkelt acute pijn zich naar
chronische pijn.
Het vreesvermijdingsmodel dat zonet beschreven werd, is een toonaangevend
model. Het ontstond als een heuristisch model dat verschillende eerder verschenen
bevindingen uit de literatuur samenvatte. Het geeft weer hoe pijn mogelijks gelinkt is
aan het vermijden van activiteit en het ervaren van hinder. Volgens dit model is niet
zozeer de pijn op zich een bepalende factor voor de reacties die volgen, maar zijn de
overtuigingen die iemand heeft over pijn doorslaggevend (Vlaeyen & Linton, 2000). De
overtuigingen die iemand heeft bepalen nl. hoe iemand zijn ervaring van pijn gaat
14
interpreteren en zetten dan het hele verdere proces in gang. De overtuigingen blijken
een grote rol te spelen in vermijding en de beperkingen die iemand ervaart (Crombez,
Vlaeyen, Heuts, & Lysens, 1999; Vlaeyen & Linton, 2000).
Heel wat onderzoek werd reeds gevoerd naar pijn, vrees voor pijn en het ervaren
van beperkingen in het dagelijks leven. Waddell, Newton, Henderson, Somerville en
Main onderzochten in 1993 de relatie tussen pijnintensiteit en de hinder die mensen
ervaren bij het uitvoeren van hun dagelijkse activiteiten. De onderzoekers maakten voor
hun onderzoek gebruik van verschillende vragenlijsten waarmee ze de pijnintensiteit,
mate van vrees voor pijn en hinder nagingen. Ze kwamen tot de vaststelling dat
pijnintensiteit op zich maar een klein deel van de variantie kan verklaren in de hinder
die mensen ervaren. De directe relatie tussen pijnintensiteit en hinder is dus beperkt. Het
opnemen van vrees voor pijn in hun model zorgde voor bijkomende verklaarde variantie
in de ervaren hinder. Een nadeel aan hun onderzoek is wel dat het enkel gebaseerd is op
mensen die nog werkzaam waren. Vlaeyen, Kole-Snijder, Boeren en van Eek (1995)
voerden onderzoek waarbij hun focus eerder op vrees voor pijn lag dan op
pijnintensiteit. Ze voerden een studie uit waarbij participanten een zak van 5,5 kg zo
lang mogelijk omhoog moesten tillen. Hierbij werd de correlatie onderzocht tussen de
mate van pijn gerelateerde vrees en de tijd dat ze de zak omhoog hielden. De
onderzoekers stelden een negatieve correlatie vast en kwamen dus tot de vaststelling dat
degene die hoog scoorden op pijn gerelateerde vrees, minder lang de zak omhoog
hielden. Uit deze studie kon besloten worden dat participanten die hoger scoorden op
vrees voor pijn meer de neiging hadden tot het vermijden van fysieke activiteit dan
degene die laag scoorden. In deze studie van Vlaeyen et al. (1995) werd er echter geen
rekening gehouden met de mogelijke invloed van de ervaren pijn. Het ervaren van pijn
op zich zou immers ook een reden kunnen zijn dat participanten er niet in slaagden om
de zak lang omhoog te tillen. Dit zou kunnen betekenen dat het niet zozeer vrees voor
pijn is die zorgt dat mensen activiteit vermijden, maar eerder het ervaren van pijn op
zich. Crombez, Vlaeyen, Heuts en Lysens (1999) voerden opnieuw onderzoek naar de
impact van pijn gerelateerde vrees op het ervaren van hinder en prestatie op fysieke
activiteiten, maar controleerden dit keer wel voor de intensiteit van de ervaren pijn. Als
fysieke taak werd gebruik gemaakt van een ‘trunk-extension-flexion’ taak. Participanten
werden gevraagd om zo hard mogelijk tegen een stang van een toestel ter hoogte van de
15
borst te duwen terwijl ze voorover bogen. Vervolgens moesten ze terug recht komen en
ook in deze beweging maximale kracht geven op een stang. Opnieuw werd er
onderzocht of er een verband was tussen vrees voor pijn en de prestatie op de fysieke
taak, nu controlerend voor pijnintensiteit. Vrees voor pijn bleek een significante
predictor te zijn voor de mate van fysieke activiteit, zelfs wanneer er gecontroleerd werd
voor pijnintensiteit. Crombez et al. (1999) besloten in hun studie dat vrees voor pijn
beter in staat is om hinder en prestatie op fysieke taken te verklaren dan pijnintensiteit
op zich. Beide studies kunnen dus aangewend worden als evidentie voor een verband
tussen pijn gerelateerde vrees en het ervaren van beperkingen. Onderzoek zoals de twee
voorgaande zorgde ervoor dat de focus vooral kwam te liggen op vrees voor pijn eerder
dan op pijnintensiteit. Vrees voor pijn bleek immers een belangrijkere predictor te zijn
voor het vermijden van activiteit en het ervaren van hinder dan pijnintensiteit op zich.
Tal van andere onderzoeken volgden en toonden telkens aan dat vrees voor pijn
een goede predictor is voor het vermijden van fysieke activiteit en het ervaren van
beperkingen in het dagelijks leven. De meeste studies werden uitgevoerd bij
participanten met chronische pijn. Daarnaast verschenen er ook een beperkt aantal
studies die uitgevoerd werden bij gezonde vrijwilligers. Zo voerden Trost, France en
Thomas (2011) een onderzoek naar het verband tussen pijn gerelateerde vrees en de
mate van fysieke activiteit bij gezonde participanten. Bij deze gezonde vrijwilligers
werd experimenteel pijn geïnduceerd door gebruik te maken van verlate spierpijn
(Delayed Onset Muscle Soreness, DOMS). DOMS is het pijnlijk gevoel in de spieren
dat optreedt 24-72 uur nadat men een inspannende of ongewone fysieke activiteit heeft
uitgevoerd. Proefpersonen die meewerkten aan dit onderzoek werden in een
fitnesstoestel geplaatst waarbij ze een gewicht met de benen omhoog moesten duwen.
Hierdoor werden de strekspieren van de romp maximaal belast. Vervolgens moesten de
gezonde vrijwilligers een intensief protocol van oefeningen uitvoeren die verlate
spierpijn zou induceren in de strekspieren van de romp. De proefpersonen werden 24
uur later opnieuw uitgenodigd naar het labo om de oorspronkelijke fysieke taak met het
fitnesstoestel uit te voeren. Bij alle proefpersonen was er op dat moment sprake van
verlate spierpijn als gevolg van het uitvoeren van het oefenprotocol. De onderzoekers
wilden met deze onderzoeksopzet nagaan wat het verband was tussen vrees voor pijn en
de mate van fysieke activiteit zowel voor als na het induceren van pijn. Bij de
16
afwezigheid van pijn was er geen verband tussen pijn gerelateerde vrees en fysieke
prestatie. Eenmaal pijn geïnduceerd werd, werd pijn gerelateerde vrees wel een
significante predictor voor fysieke prestatie en dit onafhankelijk van de ervaren pijn. De
onderzoekers besloten dus dat ook bij gezonde participanten pijn gerelateerde vrees een
belangrijke voorspellende factor is voor het ervaren van hinder. De meeste studies die
het verband onderzochten tussen vrees voor pijn en vermijding van fysieke activiteit
focusten op fysieke activiteiten die weinig voorkomen tijdens het dagelijks leven.
Slechts een beperkt aantal studies voerden onderzoek naar de impact van vrees voor pijn
op activiteit in het dagelijks leven. Vlaeyen en Linton (2000) maakten in hun
overzichtsartikel gebruik van data bekomen uit de studie van Bussmann, van de Laar,
Neeleman en Stam (1998). Op het lichaam van participanten werden vier
accelerometers geïnstalleerd. Deze instrumenten registreerden continu signalen terwijl
de participanten taken uitvoerden in en rond hun eigen huis. Op deze manier kon
nagegaan worden welke houdingen participanten meestal aannamen tijdens het
uitvoeren van hun dagelijkse activiteiten. Vlaeyen en Linton (2000) kwamen tot het
besluit dat participanten die hoog scoorden op vrees voor pijn minder actief waren. Ze
zaten meer neer en vermeden om recht te staan en actief te zijn. Een nadeel aan deze
studie is dat de bevindingen slechts gebaseerd zijn op acht participanten. Een andere
studie die een poging doet om het verband tussen vrees voor pijn en fysieke activiteiten
uit het dagelijks leven te onderzoeken is die van Al-Obaidi, Al-Zoabi, Al-Shuwaie, AlZaabie en Nelson (2003). Zij onderzochten het verband tussen de mate van pijn
gerelateerde vrees en wandelsnelheid. De onderzoekers gingen er van uit dat degene
met chronische pijn die hoog scoorden op vrees voor pijn, hun manier van wandelen
meer zouden aanpassen dan degene die laag scoorden op vrees voor pijn. Dit zouden ze
doen vanuit het idee dat ze op deze manier pijn zouden kunnen vermijden. Er werd
vanuit gegaan dat mensen die hoog scoorden op vrees voor pijn een andere
wandelsnelheid zouden laten zien dan degene met lage vrees voor pijn. De resultaten uit
deze studie wezen inderdaad uit dat vrees voor pijn een sterke predictor is voor
wandelsnelheid bij individuen met chronische pijn. Het voordeel aan deze studie is dat
de onderzoekers focusten op wandelsnelheid. Wandelen is immers een fysieke activiteit
uit ons dagelijks leven. Het nadeel aan deze studie is echter dat de participanten
opnieuw in een eerder artificiële situatie gebracht werden. De participanten moesten
17
namelijk wandelen op een speciaal tapijt met sensoren en werden zo opnieuw uit hun
eigen vertrouwde omgeving gehaald.
Voorgaande onderzoeken laten zien dat er doorheen de tijd heel wat evidentie
gevonden is voor een verband tussen vrees voor pijn en het ervaren van hinder. De
directe relatie tussen pijnintensiteit en hinder bleek minder sterk te zijn. In de
voorgaande onderzoeken lag echter steeds de focus op het vermijden van activiteit en
daaruit volgend het ervaren van hinder. Recent gingen Hasenbring en Verbunt (2010)
nog een stap verder. Zij stelden vast dat de overtuigingen die iemand heeft over pijn
inderdaad heel belangrijk zijn. De overtuigingen die iemand heeft over pijn geven
echter niet enkel aanleiding tot het vermijden van activiteit en zo tot het ervaren van
hinder. De overtuigingen die iemand heeft, kunnen ook aanleiding geven tot het
volharden in activiteiten ondanks de pijn. Ook volharding kan dan aanleiding geven tot
het ervaren van hinder. Sommige mensen zullen immers wanneer ze pijn ervaren
zichzelf proberen af te leiden van de pijn. Hierdoor gaan ze zich nog meer richten op de
activiteit die pijn veroorzaakt en gaan ze volharden in hun activiteiten ondanks de pijn.
Het volharden in activiteiten ondanks de pijn kan echter leiden tot overbelasting
waardoor hinder kan optreden. Niet enkel vermijdingsgedrag blijkt dus van belang te
zijn, maar ook volhardingsgedrag blijkt een belangrijke variabele te zijn. Volharding is
echter een variabele die weinig aan bod gekomen is in eerder onderzoek. Daarnaast
kennen ook de eerder beschreven onderzoeken, waarbij de focus enkel lag op het
vermijden van activiteit, hun beperkingen.
Vooreerst is er nood aan onderzoek dat toelaat om de bevindingen uit
labostudies te veralgemenen naar meer natuurlijke situaties. Meer specifiek is het
belangrijk om na te gaan of de resultaten uit labostudies ook ecologisch valide zijn
(Shiffman, Stone, & Hufford, 2008). Daarnaast maakten de meeste onderzoeken gebruik
van vragenlijsten die retrospectief werden ingevuld. De retrospectieve weergave van
een gebeurtenis kan echter zorgen voor een vertekende en minder accurate weergave
van de realiteit (Shiffman et al., 2008). Er is dus nood aan onderzoek dat hiermee
rekening houdt. Tot slot werd er in de loop van de jaren nog maar weinig aandacht
besteed aan de directe relatie tussen pijnintensiteit en het ervaren van hinder. De
hoofdfocus lag eerder op de directe relatie tussen vrees voor pijn en het ervaren van
hinder. Het is dan ook duidelijk geworden dat vrees voor pijn een niet te verwaarlozen
18
variabele is wanneer er gesproken wordt over hinder. Hoe echter vrees voor pijn
ingepast zou kunnen worden in de relatie tussen pijnintensiteit en het ervaren van hinder
is niet duidelijk. Zo kan het zijn dat vrees voor pijn enkel additionele variabiliteit zal
verklaren in ervaren hinder naast pijnintensiteit op zich. Het is echter ook mogelijk dat
vrees voor pijn eerder een modererende rol heeft in de relatie tussen pijnintensiteit en
ervaren hinder. Dit wil zeggen dat de sterkte van de relatie tussen pijnintensiteit en
ervaren hinder dan afhankelijk zal zijn van de mate waarin iemand vrees voor pijn
ervaart. Vanuit de beperkingen van voorgaande onderzoeken ontstond de
onderzoeksopzet voor deze masterproef.
Een eerste doel van deze masterproef is nagaan wat de additionele effecten van
vrees voor pijn zijn. Meer specifiek is het de bedoeling om na te gaan of vrees voor pijn
iets extra kan verklaren in het ervaren van hinder bovenop de effecten van pijn.
Daarnaast is het ook de bedoeling om na te gaan wat het additieve effect is van vrees
voor pijn in het vermijden van activiteit en het volhouden van activiteit bovenop
pijnintensiteit op zich. Met dit eerste doel wordt de focus opnieuw gelegd op de directe
relatie tussen pijnintensiteit, het ervaren van hinder, het vermijden van activiteit en het
volhouden van activiteit. Hierbij wordt nagegaan wat de rol is van vrees voor pijn.
Het tweede doel van deze masterproef is nagaan of vrees voor pijn als een
moderator beschouwd kan worden, eerder dan als een hoofdeffect. Meer specifiek wordt
er nagegaan of vrees voor pijn een modererend effect heeft op de relatie tussen
pijnintensiteit en ervaren hinder. Verwacht wordt dat hoe hoger de vrees voor pijn is bij
een persoon, hoe sterker de positieve relatie zal zijn tussen pijnintensiteit en hinder.
Daarnaast is het de bedoeling om na te gaan wat het modererend effect is van vrees voor
pijn in de relatie tussen pijnintensiteit en het vermijden van activiteit of het volhouden
van activiteit. Hier wordt verwacht dat hoe hoger de vrees voor pijn is bij een persoon,
hoe sterker de positieve relatie zal zijn tussen pijnintensiteit en het vermijden van
activiteit en hoe sterker de negatieve relatie zal zijn tussen pijnintensiteit en het
volhouden van activiteit.
Deze onderzoeksopzet komt tegemoet aan de beperkingen uit voorgaande
onderzoeken. Deze masterproef kan dan ook als tweeledig beschouwd worden. In het
eerste deel zal de focus liggen op vragenlijstonderzoek. Eerst zal via correlationeel
onderzoek nagegaan worden wat de verbanden zijn tussen pijnintensiteit, vrees voor
19
pijn, ervaren hinder, vermijding en confrontatie. Verwacht wordt dat het verband tussen
pijnintensiteit en ervaren hinder positief zal zijn, net zoals de relatie tussen
pijnintensiteit en vermijdingsgedrag en de relatie tussen pijnintensiteit en vrees voor
pijn. Bij de relatie tussen pijnintensiteit en confrontatiegedrag wordt eerder een
negatieve correlatie verwacht. Daarnaast wordt verwacht dat de relatie tussen vrees voor
pijn en ervaren hinder en de relatie tussen vrees voor pijn en vermijding positief zal zijn.
Bij de relatie tussen vrees voor pijn en confrontatie wordt eerder een negatief verband
verwacht. Tot slot wordt er verwacht dat er nog een positieve relatie zal zijn tussen
vermijdingsgedrag en ervaren hinder en tussen confrontatiegedrag en ervaren hinder.
Daarna zullen lineaire regressies uitgevoerd worden om na te gaan of vrees voor pijn
iets extra bijdraagt in de relatie tussen pijnintensiteit, ervaren hinder, het vermijden van
activiteit en het volhouden van activiteiten of als vrees voor pijn eerder gezien moet
worden als een moderator.
In het tweede deel zal nagegaan worden of de veronderstelde relaties ook
teruggevonden worden in het dagelijks leven van chronische pijnpatiënten. Hiervoor zal
gebruik gemaakt worden van een dagboekstudie (Shiffman et al., 2008) . Door gebruik
te maken van een dagboek ligt de focus veel meer op fysieke activiteiten uit het
dagelijks leven van chronisch pijnpatiënten dan op artificiële taken. Het voordeel van
een dagboekstudie is dus dat dit ecologisch valide is. Door gebruik te maken van een
dagboek doet ook het fenomeen van inaccurate herinnering zich minder voor.
Aangezien mensen dagelijks hun pijn moeten rapporteren zal hun rapportage minder
vertekend zijn door allerhande andere factoren. Tot slot kan er door gebruik te maken
van een dagboek zowel onderzoek gebeuren naar factoren die bijdragen aan de
variabiliteit binnen een persoon, als naar factoren die bijdragen aan de variabiliteit
tussen personen.
20
Methode
Participanten
De participanten in deze masterproef zijn mensen met chronische pijn die zich
hebben aangemeld voor een interventie in het Multidisciplinair Pijncentrum (MPC) van
het Universitair Ziekenhuis van Gent. De pijnkliniek is een derdelijnscentrum. In het
MPC worden vooral patiënten met pijn behandeld die zijn doorverwezen omdat ze niet
geholpen kunnen worden via de eerste en de tweede lijn. Recent werd het
behandelaanbod voor mensen met chronische pijn die zich aanmelden in het MPC
uitgebreid. Meer specifiek werd er gestart met een behandelprotocol dat bestaat uit vier
verschillende modules nl. graded exposure, stressmanagment, graded activity en
activiteitenmanagment. De onderzoeksgroep ‘Gezondheidspsychologie’ van de
Universiteit van Gent voerde onderzoek naar deze vier modules. Met hun onderzoek
wilden ze bijdragen aan de ontwikkeling, toepassing en evaluatie van dit modulaire
behandelprotocol. Deze masterproef maakt gebruik van de data die in functie van hun
onderzoek verzameld werden.
In totaal werden er tussen september 2014 en januari 2015, 77 patiënten
uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Eenenvijftig patiënten gaven hun
goedkeuring om mee te werken en vulden de vragenlijsten online in. De vragenlijsten
werden ingevuld door 41 vrouwen en 10 mannen. De leeftijd van deze participanten
varieert tussen de 19 en 67 jaar. De gemiddelde leeftijd bedraagt 45 jaar. Van de
bestudeerde patiënten die de vragenlijsten invulden gaf 78.4% aan een partner te
hebben. Onder deze participanten heeft 25.5% enkel een diploma lager secundair
onderwijs, 31.4% behaalde ook zijn diploma van hoger secundair onderwijs en 43.1%
behaalde nog een diploma in het hoger onderwijs. Van deze participanten gaf 72.5% aan
niet meer te werken door de pijn die ze ervaren. Negenentwintig van de participanten
die de vragenlijsten invulden, vulden ook het dagboek in. Het dagboek werd ingevuld
door 22 vrouwen en 7 mannen. De leeftijd van deze participanten varieert tussen de 19
en 67 jaar. De gemiddelde leeftijd bedraagt 46 jaar. Van de participanten die het
dagboek invulden gaf 79.31% aan een partner te hebben. Onder degene die het dagboek
invulden heeft 24.14% enkel een diploma lager secundair onderwijs, 31.03% heeft ook
21
een diploma hoger secundair onderwijs en 44.83% heeft een diploma in het hoger
onderwijs. Daarnaast gaf 62.07% aan niet langer te werken door de pijn die ze ervaren.
Het onderzoek werd goedgekeurd door het Ethisch comité van het Universitair
Ziekenhuis van Gent. Elke participant ondertekende het informed consent.
Materiaal en meetinstrumenten
In deze masterproef wordt er gewerkt met verschillende vragenlijsten. Meer
specifiek gaat het over de Nederlandstalige versie van de Tampa Scale for
Kinesiophobia (TSK), de Nederlandstalige versie van de Pain Disability Index (PDI), de
Multidimensionele Pijnvragenlijst (MPI) en de Nederlandstalige versie van de Pain and
Activity Relations Questionaire (PARQ). Daarnaast wordt er ook nog gebruik gemaakt
van een dagboek.
De Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) is een vragenlijst die ontwikkeld werd
door Miller, Kori en Todd (1991) en later in het Nederlands vertaald werd door
Vlaeyen, Kole-Snijder, Crombez, Boeren en Rotteveel (1995). Deze vragenlijst peilt
naar de mate van pijn gerelateerde vrees. De TSK bestaat uit 17 uitspraken die gescoord
moeten worden op een vier-punten schaal gaande van 1 (‘in hoge mate mee oneens’) tot
4 (‘in hoge mate mee eens’). De items kunnen opgedeeld worden in twee subschalen nl.
‘vermijding van activiteit’ (“Ik zou geen lichaamsoefeningen hoeven te doen wanneer ik
pijn heb”) en ‘somatische aandacht’ (“Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijk mis
mee is”). Onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van deze Nederlandstalige
versie (Roelofs, Goubert, Peters, Vlaeyen, & Crombez, 2003) laat zien dat de interne
consistentie van de vragenlijst, uitgedrukt via Cronbach α, .79 bedraagt bij fibromyalgie
patiënten en .81 bij chronische lage rugpijn patiënten. De Cronbach α bekomen in deze
studie bedraagt .72. Eveneens werd in de studie van Roelofs et al. (2003) de predictieve
validiteit van de TSK aangetoond. Onderzoek van Vlaeyen et al. (1995) laat zien dat de
TSK goed in staat is om te discrimineren tussen mensen die gewoon zijn om fysieke
activiteit te vermijden en mensen die gewoon zijn om de confrontatie aan te gaan met
fysieke activiteit.
22
De Pain Disability Index is een vragenlijst die oorspronkelijk werd ontwikkeld
door Pollard (1984). Later werd de PDI vertaald in het Nederlands naar de Pain
Disability Index-Dutch Language Version (PDI-DLV) door Köke, Heuts en Vlaeyen
(1999). De PDI is een zelf-rapportage instrument dat nagaat in welke mate chronische
pijn interfereert met activiteiten uit het dagelijks leven. Deze activiteiten zijn
onderverdeeld in zeven categorieën namelijk ‘verantwoordelijkheid thuis en in de
familie’, ‘recreatie’, ‘sociale activiteiten’, ‘beroep’, ‘seksuele activiteiten’, ‘zelfzorg’ en
‘levensondersteunende activiteiten’. De participant moet elke categorie scoren op een
numerieke schaal gaande van 0 (‘geen ervaren beperking’) tot 10 (‘volledige
beperking’). De totaalscore ligt tussen de 0 en 70. Deze score geeft aan in welke mate
iemand beperkingen ervaart in zijn dagelijks leven. Recent werd er onderzoek gevoerd
naar de psychometrische kwaliteit van de PDI-DLV (Soer et al., 2013). De
onderzoekers wilden nagaan of de vertaling een goede validiteit en betrouwbaarheid
heeft. De PDI-DLV bleek een intraclass correlations coëfficiënt van .78 te hebben, wat
wijst op een voldoende test-hertest betrouwbaarheid. Daarnaast bleek de test een goede
cross-culturele validiteit te hebben. De Cronbach α coëfficiënt bekomen uit de huidige
data bedraagt .79.
De Multidimensionele Pijnvragenlijst werd ontwikkeld door Lousberg et al.
(1999) en is een vertaling van de oorspronkelijke West Haven-Yale Multidimensional
Pain Inventory (Kerns, Turk, & Rudy, 1985). De vragenlijst bestaat uit drie delen met in
totaal 61 items. Het eerste deel gaat de psychosociale aspecten van pijn na. Dit deel
bevat vijf subschalen namelijk ‘intensiteit van de pijn’ (“Gemiddeld genomen, hoe erg
was uw pijn de afgelopen week?”), ‘mate dat er interferentie optreedt van pijn met het
dagelijks leven’ (“In hoeverre beperkt u uw bezigheden om zodoende uw pijn niet erger
te laten worden?”) , ‘gepercipieerde levenscontrole’ (“Hoeveel controle denkt u dat u
over de pijn heeft?”), ‘affectieve angst’ (“Hoe prikkelbaar bent u de afgelopen week
geweest?”) en ‘ervaren sociale steun’ (“Hoe bezorgd is uw echtgeno(o)t(e)/partner
vanwege uw pijn?”). Het tweede deel peilt naar hoe de partner reageert wanneer de
patiënt pijn ervaart. Dit tweede luik bestaat uit drie subschalen namelijk ‘straffend’
(“Negeert mij”), ‘bezorgd’ (“Neemt mijn taken of plichten over”) en ‘afleidend’
(“Moedigt mij aan om een hobby uit te oefenen”). Het derde deel tot slot, peilt naar de
23
frequentie waarmee dagdagelijkse bezigheden worden uitgevoerd. Dit onderdeel van de
vragenlijst bestaat uit vier subschalen namelijk ‘huishoudelijke taken’ (“Doet de was”),
‘buitenshuis werken’ (“Wast de auto”), ‘activiteiten weg van huis’ (“Naar de film
gaan”), en ‘sociale activiteiten’ (“Familie bezoeken”). Op al deze delen is het de
bedoeling dat de respondent antwoordt op een zeven-puntenschaal gaande van 0 (‘geen
pijn / helemaal geen controle’) tot 6 (‘heel veel pijn / volledig onder controle’). Deze
vragenlijst is zowel betrouwbaar als valide (Lousberg et al., 1999). Zo hebben de
subschalen van deze vragenlijst een Cronbach α coëfficiënt tussen de .63 en .89, wat
aanvaardbaar tot goed is, en hebben de subschalen een test-hertest betrouwbaarheid van
.69 tot .94, uitgedrukt via de Pearson correlatie coëfficiënt. Betere resultaten worden
daarbij bekomen wanneer de items 2, 16 en 22 uit de vragenlijst worden gelaten.
Daarnaast is er ook sprake van zowel convergente als concurrente validiteit.
Voor dit onderzoek zal enkel het eerste gedeelte gebruikt worden en meer specifiek de
subschaal ‘intensiteit van de pijn’. De Cronbach α van dit eerste deel is gelijk aan .84 in
de huidige data.
The Pain and Activity Relations Questionnaire (PARQ) is een vragenlijst die
ontwikkeld werd door McCracken en Samuel (2006). Deze vragenlijst werd voor dit
onderzoek vertaald naar het Nederlands. De PARQ is een vragenlijst die peilt naar de
patronen van activiteit die mensen vertonen. Dit zelfrapportage instrument bestaat uit 32
items die mensen moeten beoordelen op een zes-puntenschaal gaande van 0 (‘nooit’) tot
5 (‘altijd’). De PARQ kan onderverdeeld worden in drie subschalen nl. ‘vermijding’ (
“Ik vermijd activiteiten die pijn veroorzaken.”, “Ik ben weinig actief, omdat ik pijn
heb”), ‘pacing’ (“Ik neem regelmatig rustpauzes om activiteiten af te kunnen krijgen.”,
“Ik doe taken langzamer zodat ik ze gedaan krijg met minder pijn.”) en ‘confrontatie’
(“Ik dwing mezelf om dingen gedaan te krijgen ongeacht hoeveel pijn ik heb.”, “Ik
besteed teveel tijd aan sommige activiteiten en heb daarna meer pijn.”). Een aantal
items gaan ook na wat participanten denken dat de relatie is tussen pijn en activiteit
(“De intensiteit of ernst van mijn pijn is afhankelijk van hoe actief ik ben.”). McCracken
en Samuel (2006) voerden onderzoek naar de psychometrische kwaliteit van hun
instrument. Ze kwamen tot de vaststelling dat hun instrument een betrouwbaar
instrument is met een Cronbach α coëfficiënt tussen de .79 en .84. Onderzoek naar de
24
validiteit van het instrument toonde aan dat de PARQ een valide instrument is.
Voor dit onderzoek wordt enkel gebruik gemaakt van de subschalen ‘vermijding’ en
‘confrontatie’. In dit onderzoek is de Cronbach α coëfficiënt gelijk aan .89. De
Cronbach α van de subschaal ‘vermijding’ is gelijk aan .87. Voor de subschaal
‘confrontatie’ is α gelijk aan .63.
Tot slot werd aan de participanten gevraagd om gedurende zeven dagen na
elkaar een dagboek bij te houden. In dit dagboek wordt er dagelijks gepeild naar de
ervaren pijn, hinder, stress, sociale steun, eigen effectiviteit, fysieke activiteit en emoties
van die dag. Voor dit onderzoek zullen we enkel het item ‘Hoeveel pijn had u vandaag,
gemiddeld genomen?’, het item ‘In welke mate heeft u vandaag uw activiteit
volgehouden?’ en het item ‘In welke mate heeft uw pijn u vandaag gehinderd bij wat u
wou doen?’ in rekening brengen. In het dagboek is er geen item aanwezig dat peilt naar
vermijding van activiteit.
In bijlage één is de volledige versie van het dagboek terug te vinden.
Procedure
Aan de patiënten die zich aanmeldden in het MPC werd informatie gegeven over
het lopende onderzoek en werd gevraagd of zij wilden deelnemen. De rekrutering
verliep mondeling. Aan de patiënten werd gevraagd om hun schriftelijke toestemming
te geven via het informed consent. Vervolgens werd aan de patiënten een login
meegegeven naar huis en werd aan hen gevraagd of zij online een reeks vragenlijsten
wilden invullen. Het gaat om de TSK, de PDI, de MPI en de PARQ. Ook werd aan de
participanten gevraagd of zij gedurende zeven dagen na elkaar een dagboek wilden
bijhouden. Dit dagboek moest steeds ’s avond ingevuld worden na 16 uur.
25
Statistische analyses
Om de data bekomen via de vragenlijsten te analyseren, wordt er gebruik
gemaakt van het programma SPSS 21. In een eerste analyse wordt nagegaan wat de
correlaties zijn tussen de verschillende variabelen. Hiervoor wordt een correlatieanalyse
uitgevoerd tussen de totaalscores van de TSK (vrees voor pijn), de totaalscores van de
PDI (ervaren hinder), de totaalscores van de subschaal ‘pijnintensiteit’ van de MPI en
de totaalscores van de subschalen ‘vermijding’ en ‘confrontatie’ van de PARQ. Om na
te gaan of de gevonden verbanden significant zijn of niet wordt doorheen heel deze
masterproef p =.05 als drempelwaarde gehanteerd. Om de correlatiecoëfficiënten te
interpreteren geldt de vuistregels opgesteld door Cohen nl. r = .10 is een klein effect, r =
.30 is een medium effect en r = .50 is een groot effect.
Vervolgens worden in SPSS 21 enkele lineaire regressieanalyses uitgevoerd om
na te gaan of vrees voor pijn bijkomende variantie verklaart in ervaren hinder,
vermijding en confrontatie bovenop pijnintensiteit of als er eerder gesproken moet
worden van vrees voor pijn als moderator. Hiervoor worden de totaalscores van de
subschaal ‘pijnintensiteit’ van de MPI gebruikt en de totaalscores op de TSK als
onafhankelijke variabele. Als afhankelijke variabelen gelden de totaalscores op de PDI
en de totaalscores op de subschalen ‘vermijding’ en ‘confrontatie’ van de PARQ. De
analyses vinden telkens plaats in drie stappen. Vooreerst wordt een model getest waarin
enkel pijnintensiteit is opgenomen als onafhankelijke variabele. Hierbij wordt gekeken
wat het effect is van pijnintensiteit op de bestudeerde afhankelijke variabele.
Vervolgens wordt een model getest waarin zowel pijnintensiteit als vrees voor pijn is
opgenomen als onafhankelijke variabele. Dit model heeft als doel om na te gaan of
vrees voor pijn bijkomende variabiliteit kan verklaren in de bestudeerde afhankelijke
variabele, bovenop pijnintensiteit. Tot slot zal een model getest worden waarin ook de
interactie tussen vrees voor pijn en pijnintensiteit is opgenomen. Met dit model wordt
nagegaan of vrees voor pijn beschouwd kan worden als een moderator in de relatie
tussen pijnintensiteit en de bestudeerde afhankelijke variabele. Deze drie stappen
worden drie keer doorlopen. Een eerste keer met ervaren hinder als afhankelijke
variabele en vervolgens ook nog met vermijding en confrontatie als afhankelijke
variabele.
26
Om de data bekomen via de dagboeken te analyseren, wordt er gebruik gemaakt
van het programma HLM 7. De dagboeken werden dagelijks ingevuld door de
participanten waardoor er meerdere observaties ter beschikking zijn voor één persoon.
Gezien de data hierdoor een hiërarchische structuur hebben, werd ervoor gekozen om te
werken met multi-level regressieanalyse (Raudenbush & Bryck, 2002). Bij multi-level
regressieanalyse kan nagegaan worden hoeveel van de totale variabiliteit in een outcome
variabele toe te schrijven is aan variabiliteit binnen een persoon en hoeveel aan
variabiliteit tussen personen. De outcome variabelen van deze analyses zijn hinder en
volhouden van activiteit. In het dagboek zijn er geen items opgenomen die verwijzen
naar vermijdingsgedrag. Vermijding kan dan ook niet beschouwd worden als outcome
variabele voor deze analyses. Onderzoek naar de variabiliteit binnen een persoon
gebeurt via het level één model (Raudenbush & Bryck, 2002). In het level één model
worden de dagelijkse metingen van pijnintensiteit opgenomen als predictor. Het is de
bedoeling om op deze manier na te gaan of dagelijkse variabiliteit in pijnintensiteit
zorgt voor variabiliteit in hinder en volhouden van activiteit binnen een persoon.
Onderzoek naar de variabiliteit tussen personen gebeurt via het level twee model
(Raudenbush & Bryck, 2002). In het level twee model worden vrees voor pijn, gemeten
via de TSK, opgenomen en enkele controlevariabelen nl. leeftijd, geslacht,
pijnintensiteit (gemeten via de MPI) en ervaren beperking (gemeten via de PDI). Er
werd voor gekozen om group mean centering te gebruiken voor de level één variabelen
(Enders & Tofighi, 2007). Group mean centering zorgt ervoor dat de intercepten in ons
model onafhankelijk zijn van onze predictoren. Op deze manier wordt een
ondubbelzinnige schatter voor de regressiecoëfficiënten bekomen (Enders & Tofighi,
2007). Grand mean centering werd toegepast op de gestandaardiseerde waarden van de
level twee variabelen (Enders & Tofighi, 2007). Enkel geslacht werd niet gecentreerd
aangezien deze maar twee waarden kent (1 = vrouwelijk, 2 = mannelijk). Stapsgewijs
zal doorheen de multi-level regressieanalyses het best passende model tot stand komen,
eerst voor ervaren hinder en vervolgens voor volhouden van activiteit. In een eerste
analyse wordt nagegaan hoeveel van de totale variabiliteit te wijten is aan binnenpersoon variabiliteit en hoeveel aan tussen-persoon variabiliteit. Vervolgens wordt
pijnintensiteit als level één variabele opgenomen in ons model. Dit heeft als doel om na
te gaan of dagelijkse variabiliteit in pijnintensiteit zorgt voor binnen-persoon
27
variabiliteit in de outcome variabele. Hierbij zal gekeken worden of het zin heeft om
gebruik te maken van een random slope model. Dit wil zeggen dat er wordt nagegaan of
de invloed van pijnintensiteit op de outcome variabele verschilt van persoon tot persoon.
In een derde analyse breidt ons model verder uit met level twee variabelen. Dit om na te
gaan of deze zorgen voor tussen-persoon variabiliteit in onze outcome variabele. Alle
level twee variabelen die geen significante invloed blijken te hebben op de tussenpersoon variabiliteit in de outcome variabele, zullen vervolgens weer uit het model
verwijderd worden om zo te kunnen komen tot het best passende model. Tot slot wordt
in een laatste analyse nog nagaan of de binnen-persoon associatie tussen pijnintensiteit
en de outcome variabele varieert als functie van de score op de TSK. Dit om na te gaan
of vrees voor pijn beschouwd kan worden als een moderator of niet. Al deze multi-level
analyses zullen twee keer gebeuren. Een eerste keer met ervaren hinder als outcome
variabele en een tweede keer met volhouden van activiteit als outcome variabele.
28
Resultaten
Correlationele analyse
Als eerste werden de correlaties tussen de verschillende vragenlijsten berekend.
In tabel 1 kunnen de Pearson correlatiecoëfficiënten teruggevonden worden. Uit de tabel
blijkt dat de correlatie tussen pijnintensiteit (MPI) en ervaren hinder (PDI) positief is (r
= .49, p < .05) en significant. Dit wil zeggen dat mensen die veel pijn ervaren ook veel
hinder ervaren. Het verband tussen pijnintensiteit (MPI) en vermijding (PARQ) is dan
weer niet significant (r = .26, p = .066) net zoals het verband tussen pijnintensiteit
(MPI) en confrontatiegedrag (PARQ) (r = .11, p = .44). Wanneer de correlatie tussen
pijnintensiteit (MPI) en vrees voor pijn (TSK) beschouwd wordt, kan een positieve
significante correlatie (r = .29, p < .05) teruggevonden worden. Dit wijst erop dat een
hogere mate van pijn gepaard gaat met meer vrees voor pijn. De correlatie tussen vrees
voor pijn (TSK) en vermijdingsgedrag (PARQ) is sterk positief en significant (r = .67, p
< .05). Dit wijst erop dat mensen die een hoge mate van vrees voor pijn hebben gewoon
zijn om meer vermijdingsgedrag te stellen. De correlatie tussen vrees voor pijn (TSK)
en confrontatie (PARQ) is ook significant (r = .38, p < .05). Mensen met een hoge mate
van vrees voor pijn stellen dus ook vaak confrontatiegedrag. Ten slotte laat tabel 1 zien
dat de correlatie tussen vermijding (PARQ) en het ervaren van hinder (PDI) eerder klein
en niet significant is (r = .15, p = .28) net zoals de correlatie tussen confrontatiegedrag
(PARQ) en het ervaren van hinder (PDI) (r = .020, p = .89).
29
Tabel 1
Samenvatting van het aantal participanten (N), de gemiddeldes (M), de standaard deviaties (SD), de interne consistenties (Cronbach's α) en
intercorrelaties (r) tussen de scores op vrees voor pijn (TSK), ervaren hinder (PDI), pijnintensiteit (MPI), vermijdingsgedrag (PARQ) en
confrontatiegedrag (PARQ).
Schaal
N
M
SD
α
1. Vrees voor pijn
(TSK)
51
38.88
10.10
2
3
4
5
.16
.29*
.67**
.38**
2. Ervaren hinder
(PDI)
51
42.67
10.73
.79
-
1
.49**
.15
.020
3. Pijnintensiteit
(MPI)
51
4.34
.98
.84
-
-
1
.26
.11
4. Vermijdingsgedrag
(PARQ)
51
2.35
1.11
.87
-
-
-
1
.24
5. Confrontatiegedrag
(PARQ)
51
3.26
.71
.63
-
-
-
-
1
.72
1
1
Noot. TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia; PDI = Pain Disability Index; MPI = Multidimensionele Pijnvragenlijst; PARQ = Pain and Activity Relations
Questionnaire.
* p < .05; ** p < .01.
30
Lineaire regressieanalyse
Vervolgens werden verschillende lineaire regressieanalyses uitgevoerd. De
resultaten van de analyses met ervaren hinder als outcome zijn terug te vinden in tabel 2.
Wanneer de determinatiecoëfficiënten beschouwd worden, kan worden vastgesteld dat
23.6% van de variabiliteit in ervaren hinder verklaard wordt door pijnintensiteit op zich
(∆F (1,49) = 15.14, p < .05). Uit deze eerste analyses blijkt dat pijnintensiteit een
significante positieve invloed heeft op de mate van ervaren hinder (β = 5.34, p = < .05).
Het toevoegen van vrees voor pijn als factor zorgt niet voor een significant toename in
de verklaarde variantie (R² = 23.7%, ∆F (1,48) = .034, p = .86). Uit de analyse van dit
model blijkt dat pijnintensiteit nog steeds een significante positieve invloed heeft op
ervaren hinder (β = 5.26, p < .05), maar vrees voor pijn levert geen significante bijdrage
(p =.86). Een model waarbij ook de interactie tussen pijnintensiteit en vrees voor pijn is
opgenomen, zorgt evenmin voor een significante toename in de verklaarde variantie (R²
= 24.6%, ∆F (1,47) = .57, p = .46). Deze interactieterm blijkt dan ook niet significant te
zijn (p = .46). Dit wil zeggen dat vrees voor pijn niet gezien kan worden als een
moderator in de relatie tussen pijnintensiteit en ervaren hinder.
De resultaten van de analyses met vermijdingsgedrag als outcome zijn terug te
vinden in tabel 3. De determinatiecoëfficiënten geven aan dat een model waarin enkel
pijnintensiteit is in opgenomen slechts 6.8% van de variabiliteit in vermijdingsgedrag
kan verklaren (∆F (1,49) = 3.55, p = .066). Uit de analyse blijkt dat pijnintensiteit een
positieve invloed heeft op de mate van vermijding (β = .30, p = .066). Dit wil zeggen
dat hoe meer pijn iemand ervaart, hoe meer vermijdingsgedrag deze persoon zal stellen.
De impact van pijnintensiteit op vermijdingsgedrag is echter marginaal significant.
Wanneer vrees voor pijn aan het model wordt toegevoegd, kan 45.9% van de
variabiliteit in vermijdingsgedrag verklaard worden. Het opnemen van vrees voor pijn
in het model zorgt dus voor een significant toename in de verklaarde variantie (∆F(1,48)
= 34.72, p < .05). Uit deze analyse blijkt dat vrees voor pijn een significante invloed
heeft op vermijdingsgedrag (β = .084, p < .05). Het opnemen van vrees voor pijn heeft
echter ook als effect dat de invloed van pijnintensiteit op vermijding zelfs niet meer
marginaal significant is (p = .51). Tot slot zorgt het opnemen van de interactieterm
tussen pijnintensiteit en vrees voor pijn niet voor een significante toename in de
31
verklaarde variantie (R² = 0.47, ∆F (1,47) = 1.12, p = .30). De interactie tussen
pijnintensiteit en vrees voor pijn blijkt niet significant te zijn (p = .30). Er kan dus niet
gesproken worden van vrees voor pijn als moderator in de relatie tussen pijnintensiteit
en vermijdingsgedrag.
Tot slot zijn de resultaten van de analyses met confrontatiegedrag als outcome
variabele terug te vinden in tabel 4. Het model waarin enkel pijnintensiteit is
opgenomen als predictor, verklaart slechts 1.2% van de variabiliteit in
confrontatiegedrag (∆F (1,49) = .60, p = .44). Uit deze resultaten blijkt ook dat
pijnintensiteit geen significante invloed heeft op confrontatiegedrag (p = .44). Het
opnemen van vrees voor pijn in het model zorgt voor een significante toename in de
verklaarde variantie (∆F (1,48) = 7.28, p = .01). De verklaarde variantie bedraagt nu
14.2%. Wanneer vrees voor pijn aan het model wordt toegevoegd, heeft pijnintensiteit
nog steeds geen significante invloed op confrontatiegedrag (p = .98). Het effect van
vrees voor pijn op confrontatiegedrag is echter wel significant (β = .026, p < .05).
Wanneer een laatste model naar voor wordt geschoven, waarin ook de interactie tussen
pijnintensiteit en vrees voor pijn is in opgenomen, blijkt dit niet te zorgen voor een
significante toename in de verklaarde variantie (R² = 14.2%, ∆F (1,47) = .17, p = .90).
Daarnaast heeft de interactieterm ook geen significante invloed op confrontatiegedrag (p
= .90). Er kan dus niet gesproken worden van vrees voor pijn als moderator in de relatie
tussen pijnintensiteit en het stellen van confrontatiegedrag.
32
Tabel 2
Resultaten van de lineaire regressie met ervaren hinder (PDI) als afhankelijke variabele.
R²
∆R²
∆F
Sign. ∆ F
β
Sign.
.236
15.14
.00
19.49**
5.34**
.002
.00
Model 1 (Constante)
Pijnintensiteit (MPI)
.236
Aangepaste
R²
.220
Model 2 (Constante)
Pijnintensiteit (MPI)
Vrees voor pijn (TSK)
.237
.205
.001
.034
.86
18.81**
5.26**
.026
.012
.001
.86
Model 3 (Constante)
Pijnintensiteit (MPI)
Vrees voor pijn (TSK)
Interactie (MPI *TSK)
.246
.198
.009
.57
.46
35.67
1.51
-.42
.098
.14
.77
.49
.46
Noot. PDI = Pain Disability Index; TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia; MPI = Multidimensionele Pijnvragenlijst.
β’s zijn de ongestandaardiseerde coëfficiënten.
*p < .05; ** p < .01.
33
Tabel 3
Resultaten van de lineaire regressie met vermijdingsgedrag (PARQ) als afhankelijke variabele.
R²
Model 1
Aangepaste
R²
.048
∆R²
∆F
Sign. ∆ F
β
Significantie
(Constante)
.068
.068
3.55
.066
1.07
.13
Pijnintensiteit (MPI)
.30
.066
Model 2
(Constante)
.459
.436
.391
34.72
.00
-.80
.20
Pijnintensiteit (MPI)
.084
.51
Vrees voor pijn (TSK)
.072
.00
Model 3
(Constante)
.472
.438
.013
1.12
.30
1.25
.54
Pijnintensiteit (MPI)
-.37
.41
Vrees voor pijn (TSK)
.017
.75
Interactie (MPI *TSK)
.012
.30
Noot. PARQ = Pain and Activity Relations Questionnaire; TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia; MPI = Multidimensionele Pijnvragenlijst.
β’s zijn de ongestandaardiseerde coëfficiënten.
*p < .05; ** p < .01.
34
Tabel 4
Resultaten van de lineaire regressie met confrontatiegedrag (PARQ) als afhankelijke variabele.
Model 1
Model 2
Model 3
(Constante)
Pijnintensiteit (MPI)
(Constante)
Pijnintensiteit (MPI)
Vrees voor pijn (TSK)
(Constante)
Pijnintensiteit (MPI)
Vrees voor pijn (TSK)
Interactie (MPI *TSK)
R²
Aangepaste R²
∆R²
∆F
.012
-.008
.012
.60
Sign. ∆
F
.44
.142
.106
.13
7.28
.010
.142
.088
.00
.017
.90
β
Significantie
2.92**
.080
2.23**
.002
.026**
2.43
-.044
.021
.001
.00
.44
.00
.98
.01
.15
.91
.63
.90
Noot. PARQ = Pain and Activity Relations Questionnaire; TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia; MPI = Multidimensionele Pijnvragenlijst.
β’s zijn de ongestandaardiseerde coëfficiënten.
*p < .05; ** p < .01.
35
Multi-level analyse
Vooreerst werd ervaren hinder als outcome variabele beschouwd. Een eerste
analyse toont aan dat de proportie van de totale variabiliteit die toe te schrijven is aan
binnen-persoon variabiliteit 47.5% bedraagt. De proportie van de totale variabiliteit die
dan weer toe te schrijven is aan de tussen-persoon variabiliteit bedraagt 52.5%.
Vervolgens werd nagegaan wat het effect is van pijnintensiteit als level één variabele op
de binnen-persoon variabiliteit in ervaren hinder. Wanneer dit model met pijnintensiteit
als level één variabele wordt vergeleken met het basismodel waarin geen enkele
variabele is in opgenomen, kan worden vastgesteld dat dit model beter de data kan
verklaren, χ² (3) = 22,80, p < .05. Echter, een model waarin gebruik wordt gemaakt van
een random slope bleek op zich niet significant, χ² (28) = 33.56, p = .22. Vervolgens
werd dan ook overgegaan op een model waarin de slope vast is. Dit wil zeggen dat de
invloed van momentane pijnintensiteit op hinder voor alle personen als gelijk werd
beschouwd. De invloed van momentane pijnintensiteit op de hinder die een persoon
ervaart, is significant (coëfficiënt = .69, t (120) = 4.65, p < .05). Wanneer nu dit model
met vaste slope vergeleken wordt met het basismodel blijkt opnieuw dat dit model
significant beter is dan het basismodel (χ² (1) = 22.42, p < .05).
In een tweede analyse werden de level twee variabelen geslacht, leeftijd, score
op de TSK, score op de MPI en score op de PDI toegevoegd aan het model. Het
toevoegen van deze variabelen had als doel om na te gaan of deze level twee variabelen
een invloed hebben op ervaren hinder. Een model waarin deze variabelen zijn
opgenomen bleek beter in staat om de data te verklaren dan een model waar enkel de
level één variabele pijnintensiteit is in opgenomen (χ² (5) = 22.83, p < .05). De
variabelen geslacht, leeftijd, score op de TSK en score op de MPI bleken echter geen
significant effect te hebben op ervaren hinder. Enkel de score op de PDI bleek een
significant effect te hebben (coëfficiënt = 0.81, t (23) = 3.19, p < .05). Aangezien het
doel van dit onderzoek was om na te gaan of vrees voor pijn een bijkomend effect heeft,
werd de score op de TSK toch behouden in ons uiteindelijk model. In ons uiteindelijk
model werd momentane pijnintensiteit opgenomen als level één variabele. Als level
twee variabelen werd de score op de PDI en de score op de TSK opgenomen. Dit
gereduceerde model bleek beter te zijn dan het model waarin enkel de level één
36
variabele pijnintensiteit is in opgenomen (χ² (2) = 17.59, p < .05). In dit model is zowel
de score op de PDI (coëfficiënt = 1.11, t (26) = 5.69, p < .05) als de score op de TSK
(coëfficiënt = 0.52, t (26) = 3.39, p < .05) een goede verklaring voor de tussen-persoon
variabiliteit in ervaren hinder. De resultaten van het uiteindelijke model zijn terug te
vinden in tabel 5.
Aangezien uit de analyses gebleken is dat een model met een random slope niet
significant is, werd er geen verdere crosslevel analyse uitgevoerd. Dit wil zeggen dat
vrees voor pijn dus niet beschouwd kan worden als een moderator.
Vervolgens volgden een reeks analyses met volhouden van activiteit als outcome
variabele. Hieruit bleek dat de proportie van de totale variabiliteit die toe te schrijven is
aan binnen-persoon variabiliteit 47.3% bedraagt. De proportie van de totale variabiliteit
die dan weer toe te schrijven is aan tussen-persoon variabiliteit bedraagt 52.7%.
Aansluitend werd nagegaan wat de invloed is van de level één variabele pijnintensiteit
op de binnen-persoon variabiliteit in de mate waarin activiteiten worden volgehouden.
Wanneer het model waarin pijnintensiteit als level één variabele is in opgenomen wordt
vergeleken met het basismodel waarin geen enkele variabele is in opgenomen, blijkt dat
dit model niet in staat is om de data beter te verklaren, χ² (3) = 4.76, p = .19. Het
gebruik maken van een random slope bleek dan ook niet significant te zijn, χ² (28) =
37.58, p = .11. Er werd dan ook overgeschakeld op een model waarin de slope vast is.
Dit wil zeggen dat de invloed van pijnintensiteit op het volhouden van activiteit voor
alle personen als gelijk werd beschouwd. De invloed van de level één variabele
pijnintensiteit op de mate waarin activiteit wordt volgehouden, is ook niet significant
(coëfficiënt = -0.28, t (120) = -1.79, p = .077). Wanneer dit model echter wordt
vergeleken met het basismodel, blijkt dat het huidige model significant beter is dan het
basismodel (χ² (1) = 3.85, p < .05).
Hoewel het vorige resultaat niet significant was, werd er toch een tweede
analyse uitgevoerd waarbij de level twee variabelen geslacht, leeftijd, score op de TSK
en score op de MPI opgenomen werden in het model. Deze variabelen werden
toegevoegd om na te gaan of deze level twee variabelen een invloed hebben op het
volhouden van activiteit. Een model waarin deze variabelen zijn opgenomen bleek
significant beter in staat om de data te verklaren dan een model met enkel de level één
variabele pijnintensiteit (χ² (4) = 10.79, p < .05). De level twee variabelen geslacht,
37
leeftijd en score op de TSK bleken echter geen significant effect te hebben op het
volhouden van activiteit. Enkel de score op de MPI bleek een significant effect te
hebben (coëfficiënt = -1.01, t (24) = -2.88, p < .05). Aangezien het doel van deze
analyse echter was om na te gaan wat het bijkomende effect van de level twee variabele
vrees voor pijn is, werd de score op de TSK toch opgenomen in het uiteindelijke model.
In ons uiteindelijke model werd momentane pijnintensiteit opgenomen als een level één
variabele. Als level twee variabelen werd de score op de MPI en de score op de TSK
opgenomen. Het gereduceerde model lijkt significant beter te zijn dan het model waarin
enkel de level één variabele pijnintensiteit is in opgenomen (χ² (2) = 8.98, p < .05). In
dit model heeft echter enkel de score op de MPI een significant invloed op de
variabiliteit in de mate waarin activiteiten worden volgehouden (coëfficiënt = -0.91, t
(26) = -2.87, p < .05). Zowel de level één variabele pijnintensiteit als de level twee
variabele score op de TSK zijn in dit gereduceerde model niet significant. De resultaten
van het uiteindelijke model zijn terug te vinden in tabel 6.
Aangezien uit de analyses is gebleken dat een model met een random slope niet
significant is, werd er geen verdere crosslevel analyse uitgevoerd. Dit wil zeggen dat
vrees voor pijn dus niet beschouwd kan worden als een moderator in de relatie tussen
pijnintensiteit en het volhouden van activiteiten.
38
Tabel 5
Resultaten van de multi-level analyse met hinder als outcome variabele
Coëfficiënt
4.95
0.52
1.11
Standaardfout
0.26
0.15
0.20
t-ratio
19.05
3.39
5.69
Significantie
< .001
.002
< .001
Intercept (𝜸𝟎𝟎 )
Vrees voor pijn (TSK) (𝜸𝟎𝟏 )
Ervaren beperking (PDI)
(𝜸𝟎𝟐)
Pijnintensiteit (𝜸𝟏𝟎)
0.69
0.15
4.65
< .001
(𝑣𝑟𝑒𝑒𝑠
(𝑒𝑟𝑣𝑎𝑟𝑒𝑛
Noot. Regressievergelijking: ℎ𝑖𝑛𝑑𝑒𝑟𝑡𝑖 = 𝛽00 + 𝛽01
𝑣𝑜𝑜𝑟 𝑝𝑖𝑗𝑛) + 𝛽02
𝑏𝑒𝑝𝑒𝑟𝑘𝑖𝑛𝑔) + 𝛽10 (𝑝𝑖𝑗𝑛𝑖𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑡𝑒𝑖𝑡) + 𝑟0𝑖 + 𝑒𝑡𝑖
TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia; PDI = Pain Disability Index
Tabel 6
Resultaten van de multi-level analyse met volhouden van activiteit als outcome variabele
Coëfficiënt
Standaardfout
t-ratio
Significantie
Intercept (𝜸𝟎𝟎 )
5.92
.28
20.82
< .001
Vrees voor pijn (TSK) (𝜸𝟎𝟏 )
-.06
.39
-.15
.88
Pijnintensiteit (MPI) (𝜸𝟎𝟐)
-.91
.32
-2.87
.008
Pijnintensiteit (𝜸𝟏𝟎)
-.28
.16
-1.79
.077
Noot. Regressievergelijking: 𝑉𝑜𝑙ℎ𝑜𝑢𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖 = 𝛽00 + 𝛽01 (𝑣𝑟𝑒𝑒𝑠 𝑣𝑜𝑜𝑟 𝑝𝑖𝑗𝑛) + 𝛽02 (𝑝𝑖𝑗𝑛𝑖𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑡𝑒𝑖𝑡) + 𝛽10 (𝑝𝑖𝑗𝑛𝑖𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑡𝑒𝑖𝑡) + 𝑟0𝑖 + 𝑒𝑡𝑖
TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia; MPI = Multidimensionele Pijnvragenlijst.
39
Discussie
Het opzet van deze masterproef was om na te gaan wat de rol is van vrees voor
pijn in de relatie tussen pijnintensiteit en enkele outcome variabelen. De outcome
variabelen werden geselecteerd op basis van bevindingen uit de literatuur. Vanuit het
vreesvermijdingsmodel en de bevindingen van Hasenbring en Verbunt (2010) werden
de outcome variabelen ervaren hinder, vermijding van activiteit en het volhouden van
activiteit geselecteerd. Meer specifiek was het de bedoeling om na te gaan of vrees voor
pijn bijkomende variabiliteit kan verklaren in de ervaren hinder, het vermijden van
activiteit en het volhouden van activiteit, naast pijnintensiteit op zich. Verder was het
doel van deze masterproef ook om na te gaan of vrees voor pijn niet eerder beschouwd
kan worden als een moderator en er dus sprake is van een interactie-effect tussen
pijnintensiteit en vrees voor pijn. Om deze hypothesen te toetsen werd het onderzoek
opgedeeld in twee delen. Eerst werd er gewerkt via vragenlijsten. Hierbij werden enkele
lineaire regressieanalyses uitgevoerd om de hypothesen te toetsen. Vervolgens wilden
we nagaan of de gevonden verbanden ook teruggevonden kunnen worden in het
dagelijks leven van chronische pijnpatiënten. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een
dagboek dat geanalyseerd werd via multi-level regressieanalyse.
Uit het huidige onderzoek kwamen gemengde resultaten naar voor. Via de
lineaire regressieanalyse werd de eerste hypothese, waarin gesteld werd dat vrees voor
pijn bijkomende variabiliteit zou kunnen verklaren in de outcome variabelen bovenop
pijnintensiteit, niet bevestigd wanneer ervaren hinder als outcome variabele werd
genomen. Deze hypothese werd echter wel bevestigd wanneer vermijdingsgedrag en
confrontatiegedrag als outcome variabelen werden genomen. De tweede hypothese,
waarbij vrees voor pijn als moderator gezien werd, kon bij geen enkele outcome
variabele worden teruggevonden. Via multi-level analyse kon de eerste hypothese
bevestigd worden wanneer ervaren hinder als outcome genomen werd. Wanneer
volhouden van activiteit als outcome beschouwd werd, kon de hypothese niet bevestigd
worden. De tweede hypothese kon net zoals bij de lineaire regressieanalyse, bij geen
enkele van de outcome variabelen bevestigd worden.
40
Hieronder is een uitgebreide bespreking van de resultaten terug te vinden met
terugkoppeling naar eerder onderzoek. Daarnaast worden er ook enkele beperkingen
van het huidige onderzoek besproken en suggesties voor toekomstig onderzoek gedaan.
Tot slot komen nog enkele klinische implicaties van ons onderzoek aan bod.
Uit de vragenlijsten kwam naar boven dat vrees voor pijn geen extra bijdrage
lijkt te leveren in het verklaren van ervaren hinder, bovenop pijnintensiteit op zich.
Pijnintensiteit bleek immers al goed de hinder die mensen ervaren te kunnen verklaren.
Deze bevinding sluit echter niet aan bij eerdere bevindingen uit de literatuur. Uit de
literatuur kwam namelijk veelvuldig naar boven dat niet zozeer pijnintensiteit op zich
een goede voorspeller is van ervaren hinder, maar eerder vrees voor pijn een goede
voorspeller is (Crombez et al., 1999; Waddell et al., 1993). Eerder onderzoek toonde
immers aan dat pijnintensiteit maar een klein deel van de verschillen in ervaren hinder
kan verklaren. Vrees voor pijn leek steeds in staat om bijkomende variabiliteit in
ervaren hinder te verklaren. De bevindingen die uit de vragenlijsten naar boven
kwamen, sluiten beter aan bij de literatuur wanneer er gekeken wordt naar vermijding
van activiteit. De pijn die mensen ervaren blijkt immers geen invloed te hebben op de
mate dat mensen vermijdingsgedrag stellen. Wanneer er naast pijnintensiteit ook
gekeken werd naar vrees voor pijn, konden verschillen in vermijdingsgedrag beter
verklaard worden. Dit is in lijn met wat zowel Vlaeyen en Linton (2000) als Al-Obaidi
et al. (2003) vaststelden in hun onderzoek. Zij zagen immers dat mensen die hoog
scoren op vrees voor pijn meer vermijdingsgedrag laten zien. Ook zij stelden dus vast
dat vrees voor pijn een belangrijke variabele is om op te nemen, naast pijnintensiteit op
zich. Tot slot kunnen ook de resultaten rond pijnintensiteit, vrees voor pijn en
confrontatiegedrag enigszins gekoppeld worden aan wat er in de literatuur terug te
vinden is. Volgens Hasenbring en Verbunt (2010) liggen er immers verschillende
werkingsmechanismen aan de basis van het stellen van confrontatiegedrag. Sommige
mensen zullen confrontatiegedrag stellen vanuit een hoge mate van vrees voor pijn.
Deze mensen zien confrontatiegedrag dan als het stellen van moedig gedrag ter
compensatie van hun vrees voor pijn. Confrontatiegedrag kan echter ook gedreven zijn
vanuit andere onderliggende mechanismen. Zo stellen sommige mensen
confrontatiegedrag net doordat ze hun gedachten gaan onderdrukken of doordat ze de
pijn die ze ervaren gaan negeren. Vrees voor pijn is dus maar een van de verschillende
41
variabelen die aanleiding kunnen geven tot het stellen van confrontatiegedrag. Dit kan
verklaren waarom er ook uit onze vragenlijsten naar voor kwam, dat er nog heel wat
onverklaarde variabiliteit overblijft in confrontatiegedrag nadat zelfs vrees voor pijn in
rekening is gebracht.
Algemeen kan er dus besloten worden dat in dit eerste deel de resultaten heel
gemengd zijn. Het is opvallend dat in de data het stellen van vermijdingsgedrag en
confrontatiegedrag niet lijkt samen te hangen met het ervaren van hinder. Dit is
namelijk in tegenstelling tot met wat er in de literatuur wordt beweerd (Vlaeyen &
Linton, 2000). Een mogelijke oorzaak kan zijn dat het verband tussen
vermijdingsgedrag, confrontatiegedrag en ervaren hinder niet rechtlijnig is. Zo kan het
zijn dat vermijdingsgedrag en confrontatiegedrag tot op een bepaald niveau voordelen
met zich meebrengt en het pas later is dat dit gedrag hinder met zich meebrengt. Een
andere mogelijke verklaring is dat deze resultaten te wijten zijn aan de
onderzoekspopulatie. Onze resultaten zijn immers gebaseerd op chronische
pijnpatiënten die zich aanmeldden bij het Multidisciplinair Pijncentrum (MPC). Vaak
meldt deze populatie zich aan om hun pijn te laten behandelen en niet zozeer om hun
gedrag dat samenhangt met de pijn te veranderen. Deze populatie kampt vaak al lange
tijd met pijn wat aanleiding geeft tot het ervaren van hinder. Vaak hebben ze het gevoel
dat hun vermijdings- of confrontatiegedrag eerder voordelen dan nadelen met zich
meebrengt. Mogelijks zien ze de hinder die ze ervaren door het stellen van vermijdingsof confrontatiegedrag dan ook niet echt als hinder. Dit kan verklaren waarom er wel een
verband terugvonden wordt tussen pijn en hinder, maar niet tussen vermijding,
confrontatie en hinder. Ten slotte kunnen de resultaten ook te wijten zijn aan de
meetinstrumenten die voor dit onderzoek gebruikt werden. Het ervaren van hinder werd
steeds gemeten met de PDI (Pain Disability Index). Deze vragenlijst peilt specifiek naar
de hinder die mensen ervaren ten gevolge van hun pijn en niet zozeer naar de hinder die
ze ervaren ten gevolge van hun gedrag.
Uit het dagboek kwam naar boven dat vrees voor pijn een belangrijke bijdrage
lijkt te leveren in het verklaren van ervaren hinder. Dit resultaat is, in tegenstelling tot
met wat er bij de vragenlijsten gevonden werd, volledig in lijn met de resultaten die in
de literatuur teruggevonden kunnen worden (Crombez et al., 1999; Waddell et al.,
1993). De bevinding dat hoe meer pijn iemand ervaart, hoe minder activiteit wordt
42
volgehouden, komt dan weer niet overeen met de bevindingen van Hasenbring en
Verbunt (2010). Zij stelden immers dat sommige mensen net meer gaan doorzetten
wanneer ze pijn ervaren. Zij voegden hier echter wel aan toe, dat mensen die gewoon
zijn om confrontatiegedrag te stellen op lange termijn het risico lopen om tot
vermijdingsgedrag over te gaan. Dit kan een reden zijn waarom er in dit onderzoek niet
hetzelfde resultaat als Hasenbring en Verbunt (2010) terugvonden werd. De
onderzoekspopulatie waarop het huidige onderzoek gebaseerd is, betreft immers mensen
die zich aanmeldden voor een behandeling in het MPC. Dit wil zeggen dat het om
pijnpatiënten gaat die vaak al heel lang pijn hebben en reeds verschillende
behandelingen op eerste of tweede lijn achter de rug hebben. Mogelijks zijn degene die
gewoon waren om confrontatiegedrag te stellen reeds lange tijd over gegaan op het
stellen van vermijdingsgedrag. Tot slot is ook de bevinding rond de invloed van vrees
voor pijn op confrontatiegedrag verrassend. Deze is immers ook in strijdt met de
bevindingen van Hasenbring en Verbunt (2010). Zij kwamen immers tot de vaststelling
dat sommige mensen net meer confrontatiegedrag gaan stellen als compensatie voor hun
vrees voor pijn. Vrees voor pijn zou dus volgens Hasenbring en Verbunt (2010) wel een
invloed moeten hebben op confrontatiegedrag.
Algemeen valt op dat de bevindingen die naar voor kwamen uit onze
vragenlijsten verschillen met de bevindingen die naar voor kwamen uit de dagboeken.
Zo lijkt de rol van pijnintensiteit op ervaren hinder wat meer genuanceerd te zijn
wanneer er gebruik wordt gemaakt van een dagboek dan wanneer we kijken via de
vragenlijsten . Het is mogelijk dat het hier gaat om een reëel verschijnsel. Het doel van
dit onderzoek was immers om na te gaan of de conclusies die getrokken worden uit
vragenlijstonderzoek ook terug gevonden kunnen worden in het dagelijks leven van
chronische pijnpatiënten. Het verschil in resultaat tussen de vragenlijsten en het
dagboek kan dus te wijten zijn aan de manier van bevragen. Mogelijks kan er door
gebruik te maken van vragenlijsten geen voldoende zicht gekregen worden op hoe het er
in het dagelijks leven van chronische pijnpatiënten aan toe gaat. Dit zou betekenen dat
er wel degelijk een probleem is met de ecologische validiteit. Het verschil in resultaat
kan echter ook te wijten zijn aan enkele beperkingen van onze studie. Zo is de
steekproef die de dagboeken invulde veel kleiner dan de steekproef die de vragenlijsten
invulde. Dit kan verklaren waarom de invloed van pijnintensiteit op ervaren hinder naar
43
voor komt binnen een persoon, maar niet tussen personen. Mogelijks was de steekproef
die het dagboek invulde niet groot genoeg om een effect te kunnen observeren tussen
personen. Een tweede mogelijke verklaring is het verschil in conceptualisatie van
ervaren hinder. In de vragenlijsten werd ervaren hinder gemeten via de PDI. Deze
vragenlijst definieert verschillende categorieën van activiteiten waarin hinder ervaren
kan worden ten gevolge van pijn. In het dagboek werd enkel het item ‘In welke mate
heeft uw pijn u vandaag gehinderd in wat u wou doen?’ gebruikt om ervaren hinder te
meten. Mogelijks zou er wel een effect van pijnintensiteit tussen personen gevonden
worden, mocht hinder ook breder gedefinieerd worden in het dagboek. Verder
onderzoek kan dus duidelijkheid bieden of het gaat om een reëel verschil of om een
artefact van het onderzoek. Een tweede verschil dat naar boven komt, is de rol van vrees
voor pijn op ervaren hinder. Ook de rol van vrees voor pijn lijkt te verschillen wanneer
er gekeken wordt via de vragenlijsten of via de dagboeken. Dit resultaat moet echter wel
genuanceerd worden. Vrees voor pijn bleek een invloed te hebben in de dagboekstudie,
maar enkel in ons gereduceerd model. Dit wil zeggen het model waar alle andere
variabelen die geen effect bleken te hebben reeds uit waren weggelaten, dus ook
pijnintensiteit. Mogelijks heeft vrees voor pijn in dit gereduceerde model een invloed
net doordat er nog extra variabiliteit overblijft in ervaren hinder die moet verklaard
worden. De hypothese, waarin gesteld wordt dat vrees voor pijn extra variabiliteit in de
relatie tussen pijnintensiteit en ervaren hinder verklaart, kan dus niet zomaar aanvaard
worden.
Uit de vragenlijsten en de dagboeken kwamen ook verschillende bevindingen naar
boven omtrent pijnintensiteit, vrees voor pijn en het volhouden van activiteit. Een
mogelijke verklaring voor dit verschil in resultaat is de definiëring van volhouden van
activiteit. Bij de vragenlijsten werd er gewerkt met de subschaal ‘confrontatie’ van de
PARQ (Pain and Activity Relations Questionnaire) om het volhouden van activiteit te
meten. In het dagboek werd gebruik gemaakt van het item ‘In welke mate heeft u
vandaag uw activiteit volgehouden?’. In dit item wordt er vanuit gegaan dat iemand
reeds zijn activiteit heeft aangevat en hierbij heeft volgehouden ondanks de pijn. In de
PARQ zitten dan weer enkele items waarbij er vanuit gegaan wordt dat de activiteit nog
aangevat moet worden en men dus de confrontatie aangaat met actief zijn vb. ‘Wanneer
mijn pijn minder is probeer ik zo actief mogelijk te zijn’. Verder onderzoek waarin er
44
meer overlap is tussen de items is dus aangewezen om uit te maken of dit gaat om een
reëel verschil of om een artefact van het onderzoek.
Het onderzoek zoals het nu gevoerd werd, hield rekening met heel wat
beperkingen uit voorgaande onderzoeken. Zo is een sterkte van het onderzoek het feit
dat er gewerkt werd met zowel vragenlijsten als met een dagboek. Door gebruik te
maken van een dagboek kon het onderzoek meer toespitst worden op het dagelijks leven
van chronische pijnpatiënten. Op deze manier kon de ecologische validiteit van ons
onderzoek verhoogd worden. Een tweede voordeel is dat er rekening werd gehouden
met mogelijke vertekende herinneringen. Vragenlijsten beslaan een langere periode in
tijd. Vaak bepaalt het moment waarop je een vragenlijst invult, het antwoord dat je zal
geven op de vragenlijst. Door ook een dagboek in rekening te brengen dat dagelijks
moest worden ingevuld, kon er tegemoet gekomen worden aan deze beperking. Wat ten
slotte vernieuwd was aan het huidige onderzoek is dat er niet enkel gekeken werd naar
vrees voor pijn en pijnintensiteit op zich, maar dat er ook rekening werd gehouden met
een mogelijke interactie tussen beide variabelen. Op deze manier kon er nagaan worden
of vrees voor pijn beschouwd moest worden als moderator of als het volstond om enkel
te kijken naar het hoofdeffect van vrees voor pijn.
Het huidige onderzoek kent echter, zoals eerder aangegeven, ook zijn
beperkingen. Een eerste beperking is de manier waarop de variabelen
geoperationaliseerd werden. Zo werd er in onze dagboeken steeds gebruik gemaakt van
slechts één item om het ervaren van hinder en het volhouden van activiteit te meten. Het
is raadzaam om in toekomstig onderzoek het dagboek uit te breiden en meer items op te
nemen die een weerspiegeling zijn van het volhouden van activiteit en het ervaren van
hinder. Op deze manier kan de betrouwbaarheid waarmee de outcome variabelen
gemeten worden, verhoogd worden en zo ook de betrouwbaarheid van de resultaten.
Daarnaast lijkt het raadzaam om in toekomstig onderzoek ook de variabele vermijding
op te nemen in het dagboek. Nu kon er enkel onderzoek verricht worden naar
vermijding via de vragenlijsten. Wanneer vermijding ook zou opgenomen worden in het
dagboek, zou dit ons toelaten om meer uitgebreide vergelijkingen te maken tussen de
vragenlijsten en de dagboeken. Een tweede beperking in de operationalisatie van de
variabelen is de manier waarop hinder gemeten werd in de vragenlijsten. Ervaren hinder
werd telkens gemeten via de PDI. Deze vragenlijst is echter sterk gericht op het ervaren
45
van hinder ten gevolge van pijn en niet zozeer op het ervaren van hinder ten gevolge
van vermijdingsgedrag of confrontatiegedrag. Het is gunstig om in toekomstig
onderzoek gebruik te maken van een meetinstrument dat ervaren hinder ruimer gaat
bekijken. Dit wil zeggen dat de focus niet enkel ligt op hinder ten gevolge van pijn,
maar ook op hinder ten gevolge van vermijdings- en confrontatiegedrag. Een volgende
opmerking bij de operationalisatie is de manier waarop vrees voor pijn gemeten werd.
Vrees voor pijn werd gemeten via de totaalscore op de TSK. In de TSK zit echter ook
een subschaal ‘vermijding’ vervat. Het is dan ook logisch dat er een hoge correlatie
gevonden wordt tussen de TSK en de subschaal ‘vermijding’ van de PARQ. Beide
vragenlijsten meten immers ongeveer hetzelfde. Dit kan ook een reden zijn waarom we
via de vragenlijsten terugvonden dat vrees voor pijn (TSK) zorgt voor een grote
toename in de verklaarde variantie van vermijding (PARQ). Het is dus wenselijk om in
toekomstig onderzoek hiermee rekening te houden. Een laatste opmerking bij de
operationalisatie is de manier waarop volhouden van activiteit gemeten werd. In de
vragenlijsten werd hiervoor gebruik gemaakt van de subschaal ‘confrontatie’ van de
PARQ. Deze subschaal is echter te ruim en beslaat meer dan het louter volhouden van
activiteit. Deze subschaal bevat immers ook items die peilen naar de mate waarin je
activiteiten aanvat, ondanks de pijn. Het is dus wenselijk om in vervolgonderzoek de
categorie volhouden van activiteit meer af te bakenen en deze beter te definiëren.
Een tweede belangrijke beperking aan het onderzoek, naast de operationalisatie
van de variabelen, is de steekproefgrootte. In totaal vulden er 51 participanten de
vragenlijsten in. Slechts 29 mensen vulden het dagboek volledig in. Er kunnen
verschillende redenen zijn waarom participanten er niet in slaagden om het dagboek in
te vullen. Dit heeft er echter wel voor gezorgd dat er geen volledige overlap is tussen de
participanten die de vragenlijsten invulden en deze die het dagboek invulden. Mogelijks
kan dit aan de basis liggen van het verschil in resultaat. Om dit uit te sluiten is het
raadzaam om in vervolgonderzoek te zorgen dat beide analyses gebaseerd zijn op
dezelfde steekproef. Hierbij aansluitend dient opgemerkt te worden dat het onderzoek
van het dagboek gebaseerd is op een eerder kleine steekproef. Mogelijke aanwezige
effecten kunnen hierdoor misschien niet geobserveerd zijn. Het is dus wenselijk om in
vervolgonderzoek ook ermee rekening te houden dat we onze steekproef voldoende
groot nemen.
46
Het huidige onderzoek brengt een aantal implicaties voor de behandeling van
chronische pijn met zich mee. Hoewel de resultaten gemengd zijn, bleek vrees voor pijn
toch een belangrijke variabele te zijn naast pijnintensiteit op zich. Wanneer er meer in
detail gekeken wordt, lijkt vrees voor pijn aan de grondslag te liggen van het
vermijdingsgedrag en confrontatiegedrag dat we vaak zien verschijnen bij chronische
pijnpatiënten. Vrees voor pijn lijkt dan ook een belangrijke variabele te zijn waar
interventies voor chronische pijn zich moeten op richten. Een interventie die in de
literatuur al ruime aandacht kreeg ter behandeling van chronische pijn en die zich ook
richt op deze vrees voor pijn is graded exposure. Graded exposure in de context van
pijn houdt in dat patiënten met chronische pijn gradueel worden blootgesteld aan de
door hen gevreesde activiteiten. Philips (1987) was een van de eersten die voorstelde
om blootstelling toe te passen bij chronische pijnpatiënten. Chronische pijnpatiënten
gaan vaak activiteiten vermijden uit vrees om opnieuw pijn te ervaren. Vermijding van
activiteiten zorgt er echter voor dat de angstige verwachtingen die iemand heeft in
verband met pijn, niet kunnen worden bijgesteld. Wanneer chronische pijnpatiënten dan
toch worden blootgesteld aan de zo gevreesde activiteiten, kunnen ze dan op grond van
hun eigen ervaringen inzien dat hun verwachtingen niet gegrond zijn en deze dan ook
bijstellen. Op deze manier kan de vrees voor pijn die centraal lijkt te staan bij
chronische pijn worden aangepakt. In aanloop van deze masterproef voerde de
onderzoeker een aantal gesprekken met chronische pijnpatiënten die de graded exposure
interventie volgden. Uit de verschillende gesprekken kwam steeds naar boven hoe
wantrouwig de patiënten oorspronkelijk stonden tegenover een behandeling waarin ze
net meer actief moesten zijn. Naarmate de behandeling vorderde, werd hen echter
duidelijk dat een andere manier van denken en in het leven staan hen net meer vooruit
hielp. De patiënten gaven onafhankelijk aan zich al die tijd niet bewust te zijn geweest
van de angst die hen verhinderde om nog een normaal leven te leiden. Door de
behandeling leerden ze echter omgaan met hun vrees voor pijn en voelden ze zich niet
meer zo belemmerd in hun leven. Daarnaast gaven verschillende patiënten aan dat deze
behandeling ook een positief effect had op de pijn die ze dagelijks ervoeren.
Vanuit de resultaten van deze masterproef en eerder verschenen bevindingen uit
de literatuur moet er bij deze behandeling echter een belangrijke opmerking worden
gemaakt. Zo is de graded exposure interventie vooral gericht op mensen die ten gevolge
47
van hun vrees voor pijn, vermijdingsgedrag stellen. Niet alle patiënten die vrees voor
pijn hebben zijn echter geneigd tot het stellen van vermijdingsgedrag. Vrees voor pijn
lijkt immers bij bepaalde patiënten ook positief samen te hangen met
confrontatiegedrag. Sommigen zullen dus net vanuit hun vrees voor pijn meer
confrontatiegedrag gaan stellen. Zij zien immers het volhouden van hun activiteiten
ondanks de pijn als bewijs van moed. Een exposure behandeling zal bij deze patiënten
dan ook weinig zin hebben en zelfs nadelige effecten met zich meebrengen. Hasenbring
en Verbunt (2010) stelden dat bij deze patiënten mogelijks een cognitief-gedragsmatige
benadering effectief kan zijn. Onderzoek hiernaar is echter nog heel schaars. In het
algemeen kan er dan ook besloten worden dat het belangrijk is om bij chronische
pijnpatiënten, waarbij er sprake is van vrees voor pijn, sterk in te zetten op meer
geïndividualiseerde behandelingen.
48
Referentielijst
Al-Obaidi, S., Al-Zoabi, B., Al-Suwaie, N., Al-Zaabie, N., & Nelson, R. M. (2003). The
influence of pain and pain related fear and disability beliefs on walking velocity
in chronic low back pain. International journal of rehabilitation research, 26,
101-108. Doi: 10.1097/00004356-200306000-00004
Bortz, W. M. (1984). The disuse syndrome. Western Journal of Medicine, 141, 691694. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1011199/
Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of
chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.
European Journal of Pain, 10, 287-333. Doi: 10.1016/j.ejpain.2005.06.009
Breivik, H., Eisenberg, E., & O’Brien, T. (2013). The individual and societal burden of
chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve
knowledge and availability of appropriate care. BMC public health, 13, 1229.
Doi: 10.1186/1471-2458-13-1229
Crombez, G. (2000). Wat is gezondheidspsychologie? Niet-gepubliceerd manuscript,
Gent.
Crombez, G., Vlaeyen, J. W. S., Heuts, P. H. T. G., & Lysens, R. (1999). Pain-related
fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in
chronic back pain disability. Pain, 80, 329-339. Doi: 10.1016/s03043959(98)00229-2
Delrue, E. (2012, januari 23). Chronische pijn kost 11,6 miljard euro per jaar. De
morgen. Teruggevonden op http://www.demorgen.be/wetenschap/chronischepijn-kost-11-6-miljard-euro-per-jaar-a1383712/
Enders, C. K., & Tofighi, D. (2007). Centering predictor variables in cross-sectional
multi-level models. A new look at an old issue. Psychological Methods, 12, 121138. Doi: 10.1037/1082-989x.12.2.121
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine.
Science, 196, 129-136. Doi: 10.1126/science.847460
49
Eriksen, J., Jensen, M. K., Sjogren, P., Ekholm, O., & Rasmussen, N. K.(2003).
Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain, 106, 221-228.
Doi: 10.1016/s0304-3959(03)00225-2
Fredheim, O. M. S., Kaasa, S., Fayers, P., Saltnes, T., Jordhoy, M., & Borchgrevinck, P.
C. (2007). Chronic non-malignant pain patients report as poor health-related
quality of life as palliative cancer patients. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica, 52, 143-148. Doi: 10.1111/j.1399-6576.2007.01524.x
Hasenbring, M., & Verbunt, J. A. (2010). Fear-avoidance and endurance-related
responses to pain: new models of behavior and their consequences for clinical
practice. The Clinical Journal of Pain, 26, 747-753. Doi:
10.1097/ajp.0b013e3181e104f2
Kerns, R. D., Turk, D. C., & Rudy, T. E. (1985). The West Haven-Yale
Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain, 23, 345-356. Doi:
10.1016/0304-3959(85)90004-1
Köke, A. J. A., Heuts, P. H. T. G., & Vlaeyen J. W. S. (1999). Pain Disability IndexDutch Language Version (PDI-DLV). Geautoriseerde Nederlandstalige
bewerking, Pijn Kennis Centrum, academisch ziekenhuis, Maastricht.
Lamé, I. E., Peters, M. L., Vlaeyen, J. W. S., Kleef, M., & Patijn, J. (2005). Quality of
life in chronic pain is more associated with beliefs about pain, than with pain
intensity. European Journal of Pain, 9, 15-24. Doi: 10.1016/j.ejpain.2004.02.006
Loeser, J. D., & Melzack, R. (1999). Pain: an overview. The Lancet, 353, 1607-1609.
Doi: 10.1016/s0140-6736(99)01311-2
Lousberg, R., Van Breukelen, G. J. P., Groenman, N. H., Schmidt, A. J. M., Arntz, A.,
& Winter, F. A. M.(1999). Psychometric properties of the Multidimensional
Pain Inventory, Dutch Language version (MPI-DLV). Behaviour research and
therapy, 37, 167-182. Doi: 10.1016/s0005-7967(98)00137-5
50
Mäntyselkä, P., Kumpusalo, E., Ahonen, R., Kumpusalo, A., Kauhanen, J., Viinamäki,
H.,. . .Takala, J. (2000). Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish
primary health care. Pain, 89, 175-180. Doi: 10.1016/s0304-3959(00)00361-4
McBeth, J., & Jones, K. (2007). Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best
Practice & Research Clinical Rheumatology, 21, 403-425. Doi:
10.1016/j.berh.2007.03.003
McCracken, L. M., & Samuel, V. M. (2007). The role of avoidance, pacing, and other
activitity patterns in chronic pain. Pain, 130, 119-125. Doi:
10.1016/j.pain.2006.11.016
Melzack, R., & Wall, P. D. (1967). Pain mechanisms: a new theory. Survey of
Anesthesiology, 11, 89-90. Doi: 10.1097/00132586-196704000-00002
Merskey, H., Albe-Fessard, D. G., Bonica, J. J., Carmon, A., Dubner, R., Kerr, F. W.
L.,…Sunderland, S. (1979). Pain terms: a list with definitions and notes on
usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain, 6, 249252. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0304395979900460?np=y
Miller, R. P., Kori, S. H., & Todd, D. D. (1991). The Tampa Scale for Kinisophobia:
Unpublished report. Tampa, FL.
Monteiro da Cruz, D. d. A. L., de Mattos Pimenta, C. A., Kurita, G. P., de Oliveira, A.
C., Boisvert, C., Kamitsuru, S., & Ugalde, M. (2004). Caregivers of patients
with chronic pain: responses to care. International Journal of Nursing
Terminologies and Classifications, 15, 5–14. Doi: 10.1111/j.1744618x.2004.00005.x
Ojeda, B., Salazar, A., Dueñas, M., Torres, L. M., Micó, J. A., & Failde, I. (2014). The
impact of chronic pain: The perspective of patients, relatives, and caregivers.
Families, Systems, & Health, 32, 399-407. Doi: 10.1037/fsh0000069
Philips, H. C. (1987). Avoidance behaviour and its role in sustaining chronic pain.
Behaviour research and therapy, 25, 273-279. Doi: 10.1016/0005-7967(87)900052
51
Pollard, C. A. (1984). Preliminary validity study of the pain disability index. Perceptual
and motor skills, 59, 974-974. Doi: 10.2466/pms.1984.59.3.974
Prefontaine, K., & Rochette, A. (2013). A literature review on chronic pain: the daily
overcoming of a complex problem. British Journal of Occupational Therapy, 76,
280-286. Doi: 10.4276/030802213x13706169932905
Raftery, M. N., Sarma, K., Murphy, A. W., De la Harpe, D., Normand, C., & McGuire,
B. E. (2011). Chronic pain in the Republic of Ireland: Community prevalence,
psychosocial profile and predictors of pain-related disability: Results from the
Prevalence, Impact and Cost of Chronic Pain (PRIME) study, part 1. Pain, 152,
1096-1103. Doi: 10.1016/j.pain.2011.01.019
Raudenbush, S. W., & Bryk, A. S. (2002). Hierarchical Linear Models. Thousand
Oaks: Sage Publications.
Roelofs, J., Goubert, L., Peters, M. L., Vlaeyen, J. W. S., & Crombez, G. (2003). The
Tampa Scale for Kinesiophobia: further examination of psychometric properties
in patients with chronic low back pain and fibromyalgia. European Journal of
Pain, 8, 495-502. Doi: 10.1016/j.ejpain.2003.11.016
Shiffman, S., Stone, A. A., & Hufford, M. R. (2008). Ecological momentary
assessment. Annual Review of Clinical Psychology, 4, 1-32. Doi:
10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091415
Söderberg, S., Strand, M., Haapala, M., & Lundman, B. (2003). Living with a woman
with fibromyalgia from the perspective of the husband. Journal of advanced
nursing, 42, 143-150. Doi: 10.1046/j.1365-2648.2003.02597.x
Soer, R., Köke, A. J. A., Vroomen, P. C. A. J., Stegeman, P., Smeets, R. J. E. M.,
Coppes, M. H. , & Reneman, M. F. (2013). Extensive Validation of the Pain
Disability Index in 3 Groups of Patients With Musculoskeletal Pain. Spine, 38,
E562-E568. Doi: 10.1097/brs.0b013e31828af21f
52
Study of Pain Task Force on Taxonomy (1994). Classification on chronic pain:
descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms (2nd ed.).
Seattle, WA: IASP Press.
Trost, Z., France, C., Thomas, A. (2011). Pain-related fear and avoidance of physical
exertion following delayed-onset muscle soreness. Pain, 152, 1540-1547. Doi:
10.1016/j.pain.2011.02.038
Tsang, A., Von Korff, M., Lee, S., Alonso, J., Karam, E., Angermeyer, M. C., . . .
Watanabe, M. (2008). Common chronic pain conditions in developed and
developing countries: gender and age differences and comorbidity with
depression-anxiety disorders. The journal of pain, 9, 883-891. Doi:
10.1016/j.jpain.2008.05.005
Turk, D., & Okifuji, A. (2002). Psychological factors in chronic pain: evolution and
revolution. Journal of consulting and clinical psychology, 70, 678-690. Doi:
10.1037//0022-006x.70.3.678
Vlaeyen, J. W. S., Kole-Snijder, A. M. J., Boeren, R. G. B., & van Eek, H. (1995). Fear
of movement/ (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral
performance. Pain, 62, 363-372. Doi: 10.1016/0304-3959(94)00279-n
Vlaeyen, J. W. S., Kole-Snijders, A. M. J., Crombez, G. Boeren, R. G. B., & Rotteveel,
A.M.(1995). Tampa-schaal voor kinesiofobie. Ongepubliceerde geautoriseerde
Nederlandstalige bewerking.
Vlaeyen, J. W. S., Kole-Snijders, A. M. J., Rotteveel, A. M., Ruesink, R., & Heuts, P.
H. T. G. (1995). The role of fear of movement/(re)injury in pain disability.
Journal of occupational rehabilitation, 4, 235-252. Doi: 10.1007/bf02109988
Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in
chronic musculoskeletal pail: a state of the art. Pain, 85, 317-332. Doi:
10.1016/s0304-3959(99)00242-0
Waddell, G. (1987). 1987 Volvo Award in Clinical Sciences: A New Clinical Model for
the Treatment of Low-Back Pain. Spine, 12, 632-644. Doi 10.1097/00007632198709000-00002
53
Waddell, G., Newton, M., Henderson, I., Somerville, D., & Main, C. J. (1993). A fearavoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in
chronic low back pain and disability. Pain, 52, 157-168. Doi: 10.1016/03043959(93)90127-b
West, C., Usher, K., Foster, K., & Steward, L. (2012). Chronic pain and the family: the
experience of the partners of people living with chronic pain. Journal of Clinical
Nursing, 3352-3360. Doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04215.x
54
Bijlage 1. Dagboek
DAGBOEK
Instructie:
Hierna volgen een aantal vragen over uw pijnklachten en hoe u zich in het algemeen
voelt.
Gelieve bij elke vraag het best passende antwoord aan te duiden.
Ga bij de beoordelingen uit van uw eigen gevoelens. Wat anderen denken is hierbij niet
relevant.
Denk niet te lang na over uw antwoord. Er bestaan geen goede of slechte antwoorden,
elk antwoord is goed, zolang het maar uw eigen indruk weergeeft.
ALVAST BEDANKT VOOR UW MEDEWERKING !
55
1. Hoe vermoeid was u vandaag onmiddellijk na het opstaan?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
niet vermoeid
9
10
ergst denkbare
vermoeidheid
2. Hoeveel pijn had u vandaag onmiddellijk na het opstaan?
0
geen pijn
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ergst denkbare
pijn
3. Hoeveel pijn had u vandaag, gemiddeld genomen?
0
geen pijn
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ergst denkbare
pijn
5
6
7
8
9
10
ergst denkbare
pijn
7
8
9
4. Hoe intens was uw ergste pijn vandaag?
0
geen pijn
1
2
3
4
5. Hoe vermoeid was u vandaag, gemiddeld genomen?
0
1
niet vermoeid
2
3
4
5
6
10
ergst denkbare
vermoeidheid
6. In welke mate heeft uw pijn u vandaag gehinderd bij wat u wou doen?
0
1
helemaal niet
2
3
4
5
6
7
8
9
10
heel sterk
7. In welke mate voelde u zich vandaag in staat om uw plannen uit te voeren?
0
1
helemaal niet
2
3
4
5
6
7
8
9
10
heel sterk
56
8. Hoeveel van wat u vandaag gepland had, heeft u dan ook effectief uitgevoerd?
-5
-4
veel minder
dan gepland
-3
-2
-1
0
1
wat ik wou
2
3
4
5
veel meer
dan gepland
9. In welke mate heeft u vandaag uw activiteiten volgehouden?
0
1
helemaal niet
2
3
4
5
6
7
8
9
10
heel sterk
8
9
10
heel sterk
10. In welke mate voelde u zich vandaag begrepen door anderen?
0
1
helemaal niet
2
3
4
5
6
7
11. In welke mate was u vandaag tevreden met de praktische steun die u kreeg van
anderen (vb., anderen die hielpen met het huishouden, boodschappen, herstellingen,…)?
0
1
helemaal niet
tevreden

2
3
4
5
6
7
8
9
10
heel erg
Niet van toepassing: ik had geen praktische steun nodig vandaag
12. In welke mate was u vandaag tevreden met de emotionele steun die u kreeg van
anderen (vb., anderen die luisterden naar u wanneer u problemen/zorgen had, anderen
die toonden dat ze om u geven, …)
0
1
helemaal niet
tevreden

2
3
4
5
6
7
8
9
10
heel erg
9
10
heel sterk
Niet van toepassing: ik had geen emotionele steun nodig vandaag
13.In welke mate voelde u zich vandaag gestrest/zenuwachtig?
0
1
helemaal niet
2
3
4
5
6
7
8
14. In welke mate bent u het eens met volgende uitspraken? Vandaag heb ik me …
gevoeld.
57
Helemaal
Helemaal
niet akkoord
akkoord
… Sterk…
0
1
2
3
4
5
6
… Trots…
0
1
2
3
4
5
6
… Blij…
0
1
2
3
4
5
6
… Enthousiast…
0
1
2
3
4
5
6
… Ontspannen…
0
1
2
3
4
5
6
… Gelukkig…
0
1
2
3
4
5
6
… Triest…
0
1
2
3
4
5
6
… Zenuwachtig…
0
1
2
3
4
5
6
… Geïrriteerd…
0
1
2
3
4
5
6
… Kwaad…
0
1
2
3
4
5
6
. .. Bang…
0
1
2
3
4
5
6
… Machteloos…
0
1
2
3
4
5
6
… Gefrustreerd…
0
1
2
3
4
5
6
… Neerslachtig...
0
1
2
3
4
5
6
…Woedend…
0
1
2
3
4
5
6
…Hopeloos…
0
1
2
3
4
5
6
58