Pagina /2 Onderwerp Contactformulier gegevensaanvraag NKR

Contactformulier gegevensaanvraag NKR
LET OP: IKNL behandelt uitsluitend gegevensaanvragen van zorgprofessionals (clinicus, (arts)epidemioloog
of beleidsmaker). Vul dit formulier digitaal in; als verplichte velden niet zijn ingevuld, nemen we uw aanvraag
niet in behandeling.
Bent u patiënt, student of een andere geïnteresseerde, dan kunt u geen gegevens aanvragen. Wel kunt u
publiek toegankelijke gegevens over kanker raadplegen op www.cijfersoverkanker.nl
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Contactpersoon, tevens de ontvanger van de dataset (verplicht)
Naam contactpersoon:
Vul initialen en achternaam in
Geslacht: Man/vrouw
Functie:
Vul de functie in die u binnen uw organisatie bekleedt
Naam organisatie:
Vul de naam van de organisatie in
Emailadres:
Vul het mailadres waarop u bereikbaar bent in
Telefoonnummer:
Vast: Vul een vast telefoonnummer in
Mobiel: Vul een mobiel telefoonnummer in
Bereikbaar op:
maandag
Ja/nee indien ja, voorkeurstijd: Kies een tijd
(vul zo ruim mogelijk in)
dinsdag
Ja/nee indien ja, voorkeurstijd: Kies een tijd
woensdag
Ja/nee indien ja, voorkeurstijd: Kies een tijd
donderdag
Ja/nee indien ja, voorkeurstijd: Kies een tijd
vrijdag
Ja/nee indien ja, voorkeurstijd: Kies een tijd
Anders, namelijk Specificeer hier nader
Is de contactpersoon tekenbevoegd (voor offerte die IKNL stuurt)? Ja/nee
Indien nee, aan wie binnen de organisatie moet de opdrachtbevestiging gericht worden:
– Naam
Naam van tekenbevoegde persoon
– Functie
Functie van de tekenbevoegde persoon
Opdrachtgever (optioneel)
(Indien u de aanvraag namens een opdrachtgever indient, vul hieronder dan de gegevens van die opdrachtgever in)
Naam opdrachtgever:
Naam organisatie:
Emailadres:
Vul de naam van de persoon in
Vul de naam van de organisatie in.
Vul het e-mailadres in van de opdrachtgever
Beoogd gebruik van de data (verplicht)
Beschrijf hier het doel, de achtergrond en de motivatie van de aanvraag
Is een onderzoeksprotocol aanwezig? Ja/nee
Indien ja, stuur dit dan mee.
Beschrijving van de gegevens uit de NKR (verplicht)
Geef een gedetailleerde beschrijving van de gegevens die u wilt ontvangen
[ga verder op de volgende pagina]
Contactformulier gegevensaanvraag NKR | februari 2013 © IKNL
Pagina
2/2
Contactformulier gegevensaanvraag NKR
Onderwerp
Selectiecriteria (optioneel)
a Tumorselectie (inclusie én exclusie)
– Tumorlokalisatie:
Vul de lokalisatie(s) in
– Morfologie:
Vul de morfologie(ën) in
– Stadium:
Vul hier stadium/stadia in
– Tumorgedrag:
Selecteer één item.
NB. IKNL maakt gebruik van de ICDO-classificatie en met ingang van 2010 van de TNM 7e editie.
b Patiëntselectie (inclusie én exclusie)
– Geslacht:
Selecteer één item.
– Leeftijdsgroep(en): Specificeer eventueel nader
– Andere kenmerken: Specificeer eventueel nader
c Overige selectiecriteria
– Aangevraagde diagnosejaren: Specificeer de diagnosejaren nader
– Op welk niveau wilt u de gegevens: Selecteer één item
Indien regionaal, welke regio(s)? Specificeer de regio’s
Indien ziekenhuis, welke ziekenhuizen? Specificeer het ziekenhuis of de ziekenhuizen
Vorm waarin de gegevens worden gevraagd
Hoe wilt u de gegevens ontvangen? Selecteer één item
Koppeling
Betreft de aanvraag een koppeling met de NKR? Ja/nee
Aanvullende registratie
Moeten aanvullende gegevens worden geregistreerd door IKNL? Ja/nee
Stuur dit volledig ingevulde contactformulier (incl. eventuele bijlagen) uitsluitend per e-mail naar
[email protected]. Binnen vijf werkdagen na ontvangst neemt een adviseur van IKNL contact met u op.