AANVRAAGFORMULIER GEGEVENSVERSTREKKING NKR

AANVRAAGFORMULIER GEGEVENSVERSTREKKING NKR
Aanvraagnummer: (in te vullen door IKNL)
Vraagstelling(en)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Geef een korte omschrijving van de vraagstelling en voeg (indien relevant) een onderzoeksvoorstel bij
Niveau van de gegevensaanvraag (kruis aan wat van toepassing is )
O landelijk
O ziekenhuis, namelijk ……………………….
O overig, namelijk ……………………….
Levering
O eenmalig
O structureel (hiervoor wordt een overeenkomst opgesteld)
•
•
•
•
Selectiecriteria
tumorlokalisatie(s) en morfologie(en)
leeftijdsgroep/-indeling
periode
overige criteria
…….………………….… O invasief O niet invasief/in situ
………………………….
………………………….
………………………….
Herleidbaarheid (kruis aan wat van toepassing is )
De vorm waarin de gegevens worden gevraagd is
O op geaggregeerd niveau
O op recordniveau (gegevens per patiënt of tumor)
De gevraagde gegevens zijn herleidbaar tot
O patiënten
O behandelaars/ instellingen
O n.v.t.
Gevraagde variabelen/gegevens
Vermeld in bijlage 1 van dit formulier.
• Bij publicatie van de verstrekte gegevens dient de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) als bron te worden vermeld (“Bron: Nederlandse
Kankerregistratie beheerd door IKNL”) en krijgt IKNL een exemplaar van de publicatie.
• Afhankelijk van de bijdrage vanuit de NKR zal een IKNL-medewerker worden opgenomen als co-auteur in een publicatie of zal de NKR
worden genoemd in de Acknowledgements en wel als volgt: “The authors thank the registration team of the Netherlands Comprehensive
Cancer Organisation (IKNL) for the collection of data for the Netherlands Cancer Registry as well as IKNL staff for scientific advice.”
• Ondergetekende gaat akkoord met de algemene leveringsvoorwaarden van IKNL en zegt toe de geleverde gegevens niet voor een
andere vraagstelling te gebruiken dan hierboven is aangegeven en de Nederlandse Kankerregistratie als bron te vermelden.
Contactgegevens aanvrager
Naam aanvrager:
……………………
E-mail:
……………………
Instituut/instelling:
……………………
Functie:
……………………
a
Mobiele telefoon : 06-……………………
Postadres:
……………………
…………………...
a Het mobiele telefoonnummer is nodig voor het toezenden van een SMS met de inlogcode voor het downloaden van de gevraagde gegevens.
Handtekening aanvrager
Plaats
Naam lid RvB: .......................................................
Handtekening RvB
Plaats
Datum
Datum
(indien gevraagde gegevens herleidbaar zijn tot de instelling is dit verplicht bij niet-behandelaars of behandelaar overstijgende aanvragen )
Versie 2.4 | november 2015 | IKNL
AANVRAAGFORMULIER GEGEVENSVERSTREKKING NKR
Aanvraagnummer: (in te vullen door IKNL)
Dit aanvraagformulier na ondertekening met een beschrijving van de gewenste variabelen en (indien van toepassing) een
onderzoeksvoorstel zenden aan: IKNL, t.a.v. secretariaat gegevensaanvragen, Postbus 19.079, 3501 DB Utrecht, of een digitale
versie aan [email protected]
Versie 2.4 | november 2015 | IKNL