Patiënten met hematologische maligniteiten in de

Patiënten met hematologische maligniteiten
in de dagelijkse Nederlandse praktijk:
studies op basis van kankerregistraties
Dr. Avinash Dinmohamed
Afdeling Onderzoek, Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), Utrecht
Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
Afdeling Hematologie, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam
10e Nascholing Hematologie voor verpleegkundigen en andere disciplines
Onderwijscentrum Erasmus MC, Rotterdam, 24 maart 2017
Conflict of Interest Disclosure Form
in accordance with the rules of the Health Care Inspectorate (IGZ)
Name:
Dr. Avinash Dinmohamed
Affiliation: Department of Research, Netherlands Comprehensive Cancer Organisation (IKNL)
þ I have no potential conflict of interest to report:
☐ I have the following potential conflict(s) of interest to report:
Type of affiliation / financial interest
Name of commercial company
Receipt of grants/research supports:
-
Receipt of honoraria or consultation fees:
-
Participation in a company sponsored speaker’s bureau:
-
Stock shareholder: -
Other support (please specify):
-
Scientific advisory board
-
Inhoud
•  Plaatsbepaling ‘population-based’ kankerregistraties
•  Recente Nederlandse ‘population-based’ studies in vogelvlucht
- 
De Nederlandse Kankerregistratie (NKR)
- 
De PHAROS-registratie
- 
Het Hemato-oncologieregister van de NKR
•  Nabeschouwing
Geneesmiddelenonderzoek
Figure from: http://www.dementiablog.org/the-global-clinical-trials-fund-drugs-and-dummies/
Klinisch onderzoek noodzakelijk
ter bevordering van de geneeskunde
Middel A
Geschiktheid
Follow-up
Effectiviteits
analyse
Loting
Middel B
Follow-up
?
Populatie met ziekte
Steekproef
‘Population-based’ kankerregistraties
Omvang van de kankerlast bepalen en de evolutie ervan beoordelen
Onderzoek naar zeldzame tumoren waar doorgaans geen RCT’s voor zijn
Inzicht in diagnostiek en behandeling zoals toegepast in de dagelijkse praktijk
Implementatie en uitkomsten van nieuwe interventies in de dagelijkse praktijk
• 
‘Population-based’ kankerregistraties leveren alleen valide inzichten indien:
- 
De omvang van de populatie nauwkeurig wordt behelst, de patiënten accuraat
gevolgd kunnen worden en er relevante gegevens worden verzameld
De Nederlandse Kankerregistratie (NKR)
• 
Landelijk dekkend sinds 1989
- 
Voornaamste karakteristieken
- 
Registratie o.b.v. vrijwilligheid
§ 
- 
i.t.t. Zweden à wettelijke verplichting
NKR-registratiemedewerkers
gedetacheerd in vrijwel alle ziekenhuizen
• 
PALGA, Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd
Archief; LBZ, Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg
Belangrijkste signaleringsbronnen:
- 
PALGA en LBZ
- 
Volledigheid wordt geschat op >95%1
1Schouten
LJ et al. Int J Epidemiol. 22:369-76 (1992)
9
8
7
6
5
4
3
2
Jaar van diagnose
HL
indolent B-NHL
MM
CLL/SLL
agressief B-NHL
T-NHL
ALL
MDS
MDS/MPN
AML
CML
MPN
2013
2011
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
1991
1989
2013
2011
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
0
1991
1
1989
Naar leeftijd gestandaridseerd
incidentiecijfer per 100.000 personen
Incidentie van hematologische maligniteiten
in Nederland (bron: de Nederlandse Kankerregistratie)
Ziektebeelden die kort de revue passeren
•  Chronische myeloïde leukemie (CML)1
•  Myelodysplastische syndromen (MDS)2-4
•  Multipel myeloom (MM)5
•  Diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)6
1Thielen
2Dinmohamed
N et al. Eur J Haematol. 97: 145-54 (2016)
AG et al. Eur J Cancer. 50: 1004-12 (2014)
3Dinmohamed
4Dinmohamed
AG et al. Cancer Epidemiology. Manuscript submitted (2017)
5Dinmohamed
6Dinmohamed
AG et al. Leukemia. 29:2449-51 (2015)
AG et al. Multipel myeloom in Nederland, 2014 (2017)
AG et al. Het diffuus grootcellig B-cellymfoom in Nederland, 2014 (2017)
Relatieve overleving van CML in Nederland
Deels gepubliceerd in Thielen N et al. Eur J Haematol (2016)
% relatieve overleving
18-39 jaar
70-79 jaar
100%
80%
60%
40%
20%
0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
40-59 jaar
100%
80%
60%
40%
20%
0%
≥80 jaar
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0
60-69 jaar
1
2
3
4
5
6
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Jaren na diagnose
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0
1
7
8
Jaren na diagnose
9 10
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1989-1994
1995-2000
2001-2007
2008-2014
Relatieve overleving van MDS in Nederland
Deels gepubliceerd in Dinmohamed AG et al. Eur J Cancer (2014)
% relatieve overleving
18-49 jaar
70-79 jaar
100%
80%
60%
40%
20%
0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
50-59 jaar
100%
80%
60%
40%
20%
0%
≥80 jaar
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0
60-69 jaar
1
2
2001-2004
1
2
3
4
5
6
4
5
6
7
8
9 10
Jaren na diagnose
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0
3
7
8
Jaren na diagnose
9 10
100%
80%
60%
40%
20%
0%
2005-2009
2010-2014
Primaire behandeling van MDS in Nederland
Dinmohamed AG et al. Eur J Cancer. 50: 1004-12 (2014)
Leeftijd bij diagnose
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<65
n = 1.148
65-79
n = 2.529
80+
n = 1.467
Totale cohort: periode 2001-2010 (N = 5.144)
•  89%: geen behandeling/ondersteunende zorg
•  7%: chemotherapie (CT), niet nader omschreven
No therapy or supportive care
• 
1%: (CT +) stamceltransplantatie
• 
3%: andere/onbekende therapie
Proportion
Chemotherapy (CT)
CT + stem cell transplantation
Other
Unknown
Beperkingen van de ‘oude’ NKR
•  De NKR verzamelt een minimale dataset à geen (detail) info over:
- 
Anamnese à
zoals WHO performance status en comorbiditeit
- 
Diagnostiek à
zoals lab-waarden en cytogenetisch onderzoek
- 
Classificatie à
zoals bedoeld voor diagnostiek en prognosticatie
- 
Behandeling à
zoals informatie over de specifieke behandeling,
vervolgbehandelingen en respons op behandeling
•  Deze informatie is belangrijk voor het toetsen van
- 
Richtlijnadherentie t.a.v. diagnostiek en behandeling
- 
(Kosten)effectiviteitsanalyses van nieuwe geneesmiddelen
Population-based HAematological Registry
for Observational Studies
De Nederlandse
Kankerregistratie
PHAROS MDS
registry
Huijgens PC et al. Ned Tijdschr Hematol. 7:321-325 (2010); Dinmohamed AG et al. Leukemia. 29:2449-51 (2015)
Het doel van de PHAROS MDS registry
Inzicht verschaffen in de geleverde MDS zorg, om zo de kwaliteit
van de diagnostiek en behandeling van MDS in Nederland
te bevorderen
Assess the effectiveness of azacitidine relative to standard care for
Effectiviteit van azacitidine voor de behandeling van hoog-risico MDS
the treatment of transplant-ineligible patients with higher-risk MDS in
in de dagelijkse praktijk in Nederland
daily clinical practice in the Netherlands
Onderzoek naar richtlijnadherentie omtrent de diagnostiek en
behandeling van MDS
Azacitidine bij hoog-risico MDS
AZA-001 gerandomiseerde studie1
1.0
Dagelijkse praktijk in Nederland2
1.0
Verschil: 9,5 maanden
Verschil: 9,6 maanden
Overlevingskans
0.9
0.8
0.75
24,5 maanden
0.7
16,9 maanden
0.6
Wat is de effectiviteit van azacitidine
bij hoog-risico
0.5
0.4
MDS in de dagelijkse praktijk in Nederland?
0.5
0.3
CCR*
0.2
0.25
BSC§
7,3 maanden
15 maanden
0.1
0.0
0.0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0
6
12
18
Maanden
§BSC
24
30
36
Maanden
(best supportive care) = ondersteunende zorg
*CCR (conventional care regimens = standaardbehandeling) omvat
ondersteunende zorg, laag-gedoseerde cytarabine en intenstieve chemotherapie
2Dinmohamed
1Fenaux
AG et al. Leukemia. 29:2449-51 (2015)
P et al. Lancet Oncol. 10: 223-32 (2009)
Richtlijn voor de diagnostiek van MDS
van de Loosdrecht AA et al. Ned Tijdschr Hematol. 10:3-14 (2013)
Bloed
International Prognostic Scoring System (IPSS)
- 
Anemie
- 
Neutropenie
- 
Trombopenie
In hoeverre
Beenmerg
•  Percentage blasten
- 
<5%
- 
5-10%
- 
11-20%
Gunstig
- 
Normaal
- 
Ongunstig
Laag
Intermediair-1 (int-1)
Intermediair-2 (int-2)
Hoog
wordt chromosomenonderzoek
uitgevoerd ter diagnose van MDS?
•  Chromosoomafwijking
- 
% overlevers
•  Cytopenieën
Jaar na diagnose
Chromosomenonderzoek bij MDS
Resultaten van de PHAROS MDS registry (2008-2011)
Chromosomenonderzoek uitgevoerd?
50%
Laag;
15%
Onbekend;
55%
Total
≥80
70-79
60-69
25%
0%
Int-1;
16%
46%
64%
No
49%
26%
23%
75%
18-59
Percentage patiënten
100%
Yes
Distributie van IPSS risicogroepen
Leeftijdscategorie
Int-2;
11%
Hoog;
3%
Dinmohamed AG et al. Cancer Epidemiology. Manuscript submitted. (2017)
Richtlijn voor de behandeling van MDS
van de Loosdrecht AA et al. Ned Tijdschr Hematol. 10: 43-53 (2013)
Laag-risico MDS
Hoog-risico MDS
(IPSS laag of intermediair-1)
(IPSS intermediair-2 of hoog)
•  Observatie
•  Curatieve behandeling
Hoe wordt de richtlijn voor behandeling
van MDS
- 
Intensieve
chemotherapie
•  Ondersteunende zorg
in Nederland gevolgd?
-  Stamceltransplantatie
-  Bloedtransfusies
-  Groeifactoren
•  Azacitidine
-  Antibiotica
•  Ondersteunende zorg
•  Lenalidomide
-  MDS met geïsoleerde del(5q)
Behandeling van laag-risico MDS in NL
Percentage patiënten
Resultaten van de PHAROS MDS registry (2008-2011)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Behandelingsmodaliteit
Dinmohamed AG et al. Cancer Epidemiology. Manuscript submitted. (2017)
Het Hemato-oncologie register van de NKR
•  PHAROS is overgaan in de NKR en behelst dus heel Nederland
- 
Het Hemato-oncologie register van de NKR (alias NKR+)
•  De NKR+ omvat alle hematologische maligniteiten
- 
Uitbreiding itemset per tumorsoort in overleg met veldpartijen
§ 
Items nodig voor richtlijnadherentie t.a.v. diagnostiek en behandeling
§ 
Max. twee uur registratietijd per patiënt
- 
Start met diagnosejaar 2014
- 
Gehele zorgpad kan in principe worden vastgelegd
Dinmohamed AG et al. Ned Tijdschr Hematol.14: 55-63. (2017)
https://www.iknl.nl/oncologische-zorg/tumorteams/hematologie
Trends in diagnostiek en behandeling van
MM en DLBCL in 2014 in Nederland
•  Rapport i.s.m. HOVON, NVvH, iMTA, SIG Hematologie en Hematon
- 
o.b.v. het Hemato-oncologie register van de NKR
- 
Doel v/h rapport: inzicht in de geleverde zorg (diagnostiek en therapie)
- 
De geleverde zorg mettertijd monitoren à richtlijnadherentie
§ 
Deze rapporten zijn in feite ‘nulmetingen’
•  Op dit moment geen regionale uitkomsten in het landelijk rapport
- 
Uitkomsten tussen ziekenhuizen binnen een regionaal samenwerkingsverband à regiorapportage
https://www.iknl.nl/oncologische-zorg/tumorteams/hematologie
Trends in diagnostiek en behandeling van
MM en DLBCL in 2014 in Nederland
MM
DLBCL
https://www.iknl.nl/oncologische-zorg/tumorteams/hematologie
Incidentie van MM in 2014 in Nederland
50
Aantal per 100.000
40
•  1.128 mensen kregen MM
Man
Vrouw
- 
Naar leeftijd gestandaardiseerd
incidentiecijfer: 4,6 per 100.000
30
- 
Meer mannen als vrouwen
20
•  64% is >65 jaar bij diagnose
10
0
- 
Mediane leeftijd: 70 jaar
- 
Incidentie stijgt sterk met
toenemende leeftijd
Leeftijd
Dinmohamed AG et al. Multipel myeloom in Nederland, 2014 (2017)
Stadiumverdeling volgens ISS bij
symptomatische MM (N = 989; 88%)
•  Serum-β2-microglobuline en
serumalbumine nodig voor ISS
•  23% à ISS onbekend
- 
291,
29%
22% vanwege onbepaald serumβ2-microglobulinegehalte
- 
229,
23%
276,
28%
1% vanwege onbepaald serum-
193,
20%
albuminegehalte
ISS 1
ISS 3
ISS, ‘International Staging System’
ISS 2
ISS onbekend
Dinmohamed AG et al. Multipel myeloom in Nederland, 2014 (2017)
Inductietherapie bij symptomatisch MM
VCD/VTD
BD
Andere therapie
PAD
MPV/MPT/MPR/Rd
Geen therapie
100%
Percentage patiënten
90%
80%
70%
Toepassing van ASCT
• 
18-65 jaar: 246/356 (70%)
• 
66-70 jaar: 31/175 (18%)
• 
>70 jaar:
0/455 (0%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
18-65 jaar
(n=356)
66-70 jaar
(n=175)
>70 jaar
(n=455)
Leeftijd bij diagnose
Dinmohamed AG et al. Multipel myeloom in Nederland, 2014 (2017)
Studiedeelname bij symptomatisch MM
• 
Deelname aan studie
Geen deelname aan studie
tot april 2014
100%
- 
90%
Percentage patiënten
18-65 jaar: alleen HOVON 95
Deelname tot april 2014: 31%
80%
70%
60%
50%
92%
99%
87%
• 
92%
66-74 jaar: alleen HOVON 126
vanaf november 2014
40%
30%
20%
• 
10%
≥75 jaar: HOVON 123
beschikbaar sinds januari 2014
0%
18-65
66-74
≥75
Totaal
Leeftijd bij diagnose
Dinmohamed AG et al. Multipel myeloom in Nederland, 2014 (2017)
(aa)IPI bij DLBCL
Risicofactor aanwezig?
Percentage patiënten
100%
Laag
Hoog intermediair
Onbekend
80%
Laag intermediair
Hoog
15%
46%
60%
12%
11%
40%
20%
16%
IPI
12%
0%
16%
54%
Nee
Ja
Onbekend
aaIPI
14%
4%
Dinmohamed AG et al. Het diffuus grootcellig B-cellymfoom in Nederland, 2014 (2017)
Leeftijd bij diagnose
Primaire behandeling stadium II-IV DLBCL
8x R-CHOP21
6x R-CHOP21 + 2R
6x R-CHOP21
6x R-CHOP14 + 2R
Overige R-CHOP21
Overige R-CHOP14
18-64
n = 324
65-74
n = 239
≥75
n = 203
Totaal
N = 944
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Percentage
Dinmohamed AG et al. Het diffuus grootcellig B-cellymfoom in Nederland, 2014 (2017)
Nabeschouwing (1/3)
•  Een kankerregistratie is essentieel om de omvang van de kankerlast
te bepalen en de evolutie ervan te beoordelen (= kankersurveillance)
•  Een kankerregistratie is ook geschikt voor:
- 
Inzicht in toepassing van diagnostische en therapeutische strategieën
- 
Richtlijnadherentie t.a.v. diagnostiek en behandeling
- 
Onderzoek naar de waarde van (nieuwe) prognostische modellen
- 
(Kosten)effectiviteit in de dagelijkse praktijk
Nabeschouwing (2/3)
•  Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCTs) en ‘populationbased’ kankerregistries zijn complementair aan elkaar
- 
Beide dragen bij aan het optimaliseren van de kwaliteit van de
hemato-oncologische zorg in de breedste zin van het woord
Stap 1
•  RCTs zijn de gouden standaard om de effectiviteit van een
interventie te beoordelen
Stap 2
•  ‘Population-based’ onderzoek is vervolgens nodig om te
beoordelen of bevindingen van RCTs ten goede komen aan
patiënten in de dagelijkse praktijk
Nabeschouwing (3/3)
Het hemato-oncologieregister van de NKR kan op deze manier
blijvend bijdragen aan de discussie over en verbetering van de
kwaliteit van de hemato-oncologische zorg in Nederland
Dankbetuig
Afd. Hematologie, Erasmus MC Kanker Instituut
§ 
Prof. dr. Pieter Sonneveld
§ 
Prof. dr. Jan Cornelissen
§ 
Dr. Mojca Jongen-Lavrencic
Afd. Hematologie, Radboudumc
§ 
Prof. dr. Nicole Blijlevens
PHAROS werk- en stuurgroepleden
IKNL en PHAROS registratiemedewerkers
Afd. Hematologie, Vrije Universiteit Amsterdam
§ 
Prof. dr. Arjan van de Loosdrecht
HOVON
NVvH
ZonMw
Integraal Kankercentrum Nederland
§ 
Dr. Mirian Brink
§ 
Corine Korf – van Vliet
§ 
Dr. Mathilde Cardous – Ubbink
§ 
Dr. Otto Visser
§ 
Prof. dr. Peter Huijgens
Afd. Interne Geneeskunde, Reinier de Graaf Gasthuis
§ 
Dr. Ward Posthuma
www.iknl.nl
www.linkedin.com/company/iknl
twitter.com/iknl
[email protected]