Richtlijn: Multipel myeloom (3.0)

Multipel myeloom
Landelijke richtlijn, Versie: 3.0
Laatst gewijzigd: 01-03-2017
Methodiek: Consensus based
Verantwoording: Landelijke Werkgroep
Diëtisten Oncologie (LWDO)
Inhoudsopgave
Algemeen.......................................................................................................................................................1
De nog niet behandelde patiënt...................................................................................................................2
Voedingstoestand...............................................................................................................................2
Hypercalciëmie...................................................................................................................................2
Nierfunctiestoornissen........................................................................................................................3
Combinatietherapie.......................................................................................................................................4
Voedingstoestand en -behoefte.........................................................................................................4
Klachten.............................................................................................................................................4
Radiotherapie................................................................................................................................................5
Stamceltransplantatie...................................................................................................................................6
Referenties.....................................................................................................................................................7
Disclaimer......................................................................................................................................................8
i
Algemeen
De richtlijn Multipel Myeloom van de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) en het Landelijk
Overleg Diëtisten Hematologie en Stamceltransplantatie (LODHS) omvat de tumorspecifieke
voedingsbehandeling. Voor de algemene oncologische voedingsproblematiek en voedingsadviezen gaat u
naar de richtlijn Algemene voedings- en dieetbehandeling en de richtlijn Ondervoeding bij patiënten met
kanker.
Zie voor medische informatie de richtlijn Multipel Myeloom.
07/18/17
Multipel myeloom (3.0)
1
De nog niet behandelde patiënt
Deze module is onderverdeeld in submodules. Om de inhoud te bekijken klikt u in de linkerkolom op de
submoduletitels.
Voedingstoestand
De voedingstoestand kan bij een patiënt met multipel myeloom goed, matig of slecht zijn. Door symptomen
als botpijn, vermoeidheid, anorexie, misselijkheid en infecties kan de voedingstoestand verslechterd zijn.
Maatregelen
• Beoordeel de voedingstoestand.
• Beoordeel of er voedingsgerelateerde symptomen zijn die risico op ondervoeding en/of een
ongunstige lichaamssamenstelling geven.
• Beoordeel of de patiënt behoefte heeft aan voedingszorg.
• Informeer naar de nierfunctie.
• Neem een voedingsanamnese af.
• Bepaal de behoefte aan energie, eiwit en vocht.
• Bepaal het doel van de voedingsbehandeling ten aanzien van gewicht, energie en eiwit en
spiermassa.
• Informeer de patiënt over de relatie voedingstoestand-ziekte-behandeling.
• Stimuleer de patiënt tot lichaamsbeweging, bij voorkeur onder leiding van een (oncologisch)
fysiotherapeut. In complexe situaties is het raadzaam om advies te vragen van een oncologisch
fysiotherapeut, revalidatiearts of sportarts.
• Bewaak de voedingstoestand en de inname van voeding en vocht.
• Controleer of de geadviseerde voeding kan worden gebruikt en stel desgewenst het advies bij.
• Evalueer of het doel van de voedingsbehandeling wordt bereikt.
Voedingsadviezen
• Bij een redelijke levensverwachting:
♦ Eiwitverrijkt NB: bij een verminderde nierfunctie zowel bij ouderen als bij mensen met
(risico op) ondervoeding houdt men geen 0,8 gram maar minstens 1,0 gram per kilogram
lichaamsgewicht.
♦ Energie: ruststofwisseling met toeslag.
♦ Overige voedingsstoffen volgens de algemene aanbevelingen.
♦ Bij nierfunctiestoornissen aandacht voor natrium en kalium.
♦ Zie indien relevant Gewichtsverlies.
• Bij een zeer korte levensverwachting: comfortvoeding.
Hypercalciëmie
Woekerende plasmacellen produceren stoffen die het botweefsel afbreken, waardoor een verhoogde
hoeveelheid calcium in het bloed aanwezig is: hypercalciëmie. Dit heeft een verhoogde calciumuitscheiding
in de nieren tot gevolg, waardoor nierfunctiestoornissen kunnen ontstaan.
Om deze stoornissen zo veel mogelijk te voorkomen, is goede diurese heel belangrijk. Het beperken van
calciumrijke voedingsmiddelen zoals melk en kaas heeft geen invloed op hypercalciëmie die als gevolg van
deze ziekte ontstaat.
Bij veel patiënten die met bifosfanaten worden behandeld werd in onderzoeken een suboptimale
hoeveelheid vitamine D in het bloed gezien. In een onderzoek worden patiënten met verschillende vormen
van kanker beschreven waarbij de behandeling met bifosfonaten heeft geleid tot een te lage hoeveelheid
calcium in het bloed. Om deze complicatie te voorkomen, wordt geadviseerd de hoeveelheid vitamine D in
het bloed te controleren en indien nodig vitamine D-supplementen voor te schrijven.
07/18/17
Multipel myeloom (3.0)
2
Richtlijn: Multipel myeloom (3.0)
Nierfunctiestoornissen
De woekerende plasmacellen produceren paraproteïne, een antistof die nierfunctiestoornissen veroorzaakt
als de paraproteïne neerslaat in het filter van de nieren. Om nierfunctiestoornissen zo veel mogelijk te
voorkomen, is een goede diurese heel belangrijk. Bij hypercalciëmie kan eveneens de nierfunctie worden
verstoord. Indien sprake is van een chronisch ernstig verminderde nierfunctie, kan hemodialyse
noodzakelijk zijn. Bij de aanbeveling voor de eiwitinname moet rekening gehouden worden met huidige
nierfunctie en de hoeveelheid eiwit die het lichaam nodig heeft om in een goede voedingstoestand te
blijven.
Maatregelen
• Neem een voedingsanamnese af van de energie-, eiwit-, natrium-, kalium- en vochtinname.
• Controleer de bloedwaarden (ureum, natrium, kalium, fosfaat, creatinine).
• Bepaal de behoefte aan energie, eiwit, vocht, natrium, kalium en zo nodig voedingsstoffen.
• Bewaak de nierfunctie aan de hand van de creatinineklaring.
• Informeer naar de diurese.
• Pas fosfaatbinders eventueel aan de verdeling van fosfaat in de voeding aan.
Voedingsadviezen
• Voldoende energie (vanwege de afbraak van lichaamseiwit).
• Bij een creatinineklaring van < 30 ml/min: een eiwitbeperkt dieet afhankelijk van de mate van
nierinsufficiëntie. Bij ondervoeding 1,0-1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht aanhouden, en
bij de niet-ondervoede patiënt 0,8 g eiwit/kg.
• Eventueel combineren met een natrium-, kalium- en/of vochtbeperking.
07/18/17
Multipel myeloom (3.0)
3
Combinatietherapie
De combinatietherapie, waarbij chemotherapie wordt gecombineerd met immunotherapie, die aan oudere
patiënten wordt gegeven bij klachten, is meestal mild met betrekkelijk weinig bijwerkingen. Een agressiever
beleid dat aan jongere patiënten wordt gegeven, geeft meer bijwerkingen.
Voedingstoestand en -behoefte
De patiënt verkeert in een goede, matige of slechte voedingstoestand. Als onderdeel van de
combinatietherapie worden vaak corticosteroïden gegeven, waardoor de slechte eetlust door de cytostatica
enigszins wordt gecompenseerd. Vocht retentie kan daardoor worden verhoogd en er kan diabetes mellitus
ontstaan, die vaak verdwijnt als met de corticosteroïden wordt gestopt. De vochtbehoefte is verhoogd
omdat de afvalproducten van het celverval en de cytostatica uit het lichaam moeten worden gespoeld en
de nieren beschermd moeten worden.
Maatregelen
• Beoordeel de voedingstoestand.
• Beoordeel of er voedingsgerelateerde symptomen zijn die risico op ondervoeding en/of ongunstige
lichaamssamenstelling geven.
• Beoordeel of de patiënt behoefte heeft aan voedingszorg.
• Neem een voedingsanamnese af.
• Bepaal de behoefte aan energie, eiwit en vocht.
• Bepaal het doel van de voedingsbehandeling, ten aanzien van energie en eiwit, gewicht en
spiermassa.
• Geef informatie over de bijwerkingen van de behandeling.
• Stimuleer de patiënt tot lichaamsbeweging, bij voorkeur onder leiding van een (oncologisch)
fysiotherapeut.
• Informeer naar de kleur en frequentie van de urine.
• Bewaak de voedingstoestand en de inname van voedsel en vocht.
• Controleer of de geadviseerde voeding kan worden gebruikt en stel desgewenst het advies
• bij.
• Evalueer of het doel van de voedingsbehandeling wordt bereikt.
Voedingsadviezen
• Eiwitverrijkt. Geen hoge hoeveelheid eiwit bij dreigende nierfunctiestoornissen. Bij ondervoeding
kan 1,0-1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht en bij de niet ondervoede patiënt 0,8 g
eiwit/kg worden aangehouden.
• Energie: ruststofwisseling met toeslag.
• Overige voedingsstoffen volgens de algemene aanbevelingen.
• Minimaal 2 liter drinkvocht per dag.
• Zie indien relevant Gewichtsverlies.
Klachten
Misselijkheid en braken
Misselijkheid, al dan niet met braken, wordt veroorzaakt door hypercalciëmie en sommige cytostatica.
Zie Misselijkheid en braken.
Voedingsaversies, smaak- en reukveranderingen
Chemotherapie en ook de invloed van de ziekte zelf hebben een negatieve invloed op de smaak en reuk.
De smaak kan verminderd zijn en/of er kan juist een verhoogde gevoeligheid optreden voor allerlei smaken
en geuren.
Zie Smaak- en reukverandering.
07/18/17
Multipel myeloom (3.0)
4
Radiotherapie
De radiotherapie bestaat over het algemeen uit een korte bestralingsserie op slechts kleine delen van het
lichaam (bijvoorbeeld één wervel). Hierbij treden vrijwel geen klachten op met betrekking tot de voeding.
07/18/17
Multipel myeloom (3.0)
5
Stamceltransplantatie
Zie voor toelichting en de voedingsaandachtspunten, maatregelen en adviezen stamceltransplantatie bij de
voedingsrichtlijn Acute leukemie.
07/18/17
Multipel myeloom (3.0)
6
Referenties
1 - Iversen PO
Iversen PO, Wisløf F, Gulbrandsen N. Reduced nutritional status among multiple myeloma patients during
treatment with high-dose chemotherapy and autologous stem cell support. Clin Nutr 2010;29:488-91.
2 - Palumbo A
Palumbo A, Rajkumar SV, San Miguel JF, et al. International Myeloma Working Group consensus
statement for the management, treatment, and supportive care of patients with myeloma not eligible for
standard autologous stem-cell transplantation. J Clin Oncol 2014;32:587-600.
3 - Schlösser I
Schlösser I, Kalter D, Somer M, et al. Kanker van bloed, beenmerg en lymfeklieren. Uit: Vogel J ea (red).
Handboek Voeding bij kanker. 2016 De Tijdstroom, Utrecht.
4 - Sonneveld P
Sonneveld P, Holt B van der, Segeren CM, et al. Intermediatedose melfalan compared with myeloablative
treatment in multiple myeloma: Long-term follow-up of the Dutch Cooperative Group Hovon 24 trial.
Haematologica 2007;92:928-35.
5 - Vogel J
Vogel J, Beijer S, Delsink P, et al. Handboek Voeding bij kanker. tweede druk, 2016. De Tijdstroom,
Utrecht.
07/18/17
Multipel myeloom (3.0)
7
Disclaimer
Disclaimer:
De informatie op de website www.oncoline.nl en op afgeleide producten van deze website is met de grootst
mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) sluit iedere
aansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de gevolgen die de
toepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. Het IKNL stelt zich daarentegen wel
open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men neme
daartoe contact op met de IKNL middels e-mail: [email protected]
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een
individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het
wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn
wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de
toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste
deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van
beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Het IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting
van de richtlijn.
Intellectuele eigendomsrechten
De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site www.oncoline.nl en afgeleide producten van
deze website berusten bij het IKNL en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet
toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder de
uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van het IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor
toestemming richten aan het IKNL, Postbus 19079, 3501 DB Utrecht. Het IKNL behandelt dit verzoek
samen met de relevante houder van de richtlijn.
Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website www.oncoline.nl of
naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of
gedownload voor persoonlijk gebruik.
Externe links
De website www.oncoline.nl en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites die
door andere partijen dan het IKNL worden aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. Het IKNL
heeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de daarop
aangeboden informatie, producten of diensten.
Bescherming persoonsgegevens
Door gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid van
http://www.oncoline.nl/ zullen door het IKNL vertrouwelijk worden behandeld. Gegevens zullen niet worden
verstrekt aan derden.
07/18/17
Multipel myeloom (3.0)
8