20160426 EJP Aanvraagformulier giften

PROJECTNUMMER:
………………………………………
(IN TE VULLEN DOOR DE WERKGROEP)
AANVRAAGFORMULIER VOOR
ONDERSTEUNING PROJECTEN
bij de Erfgoedinstelling Julie Postel
1. Contactgegevens organisatie
1.1. Contactgegevens aanvragende organisatie
Naam organisatie:
Gevestigd te:
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer organisatie:
E-mail adres organisatie:
Website organisatie:
Bankrekeningnummer (IBAN):
BIC:
Tenaamstelling bankrekening begunstigde:
Naam contactpersoon:
v/m
Telefoonnummer:
E-mailadres:
20160426 EJP Aanvraagformulier giften - kleine projecten 1.3b.docx
2/8
2. Informatie over organisatie die begunstigd wordt
Beschrijf in het kort doel, werkwijze, activiteiten, jaar van oprichting, rechtspersoonlijkheid, enz.
3. Projectinformatie
Titel en doelstellingen. Wat is de naam, de doelstelling en het land van het project. Geef een
korte omschrijving van wat u op korte en lange termijn wil bereiken (beschrijf hier de doelen, niet
de activiteiten).
Probleem. Wat is de situatie (of probleem) waar het project een oplossing voor wil bieden
Doelgroep. Geef aan op welke mensen/bevolkingsgroep het project zich richt.
Activiteiten in het projectland. Geef hier een uitgebreidere beschrijving van de uit te voeren
activiteiten binnen het land van het project en hoe deze bijdragen aan de verwachte resultaten.
20160426 EJP Aanvraagformulier giften - kleine projecten 1.3b.docx
3/8
Resultaten. Vermeld puntsgewijs en zo concreet mogelijk de beoogde meetbare resultaten van
het project; wat is er aan het eind van het project bereikt?
Periode. Wat is de doorlooptijd van dit project?
Startdatum project:
Einddatum project:
Looptijd:
4. Begroting
Projectkosten,
a. Welke zijn de totale kosten van het project (stuur een projectbegroting mee):
Projectkosten,
b. Welke zijn de eenmalige kosten van het project:
c. Hoeveel geld hiervan gaat in ‘steen’ zitten (kosten gebouwen en facilitaire voorzieningen):
Projectkosten,
d. Welke zijn de jaarlijks terugkerende kosten project (exploitatiekosten):
e. Hoeveel hiervan zijn kosten van de eigen organisatie (overhead):
20160426 EJP Aanvraagformulier giften - kleine projecten 1.3b.docx
4/8
5. Financiering
Eigen bijdrage: Hoe groot is de eigen bijdrage van de projectpartner in het projectland 1
Eerdere ondersteuning door EJP. Heeft uw organisatie in het verleden eerder aanvragen
ingediend. Zo ja, dan graag toelichten met projectnummers, bedragen en jaartallen.
Andere fondsen. Dient u dit projectvoorstel ter financiering ook in bij andere fondsen? Zo ja,
noem per organisatie het bedrag dat u voor dit project aanvraagt (en dat eventueel al is
toegekend).
6. Criteria
Bij onderstaande criteria graag toelichten of dit op uw organisatie en aanvraag van
toepassing is.
Bijdragen aan organisaties worden uitsluitend verstrekt aan non-commerciële organisaties en
niet-overheidsinstellingen. Heeft uw organisatie een ANBI status? Ja/nee.
(We geven de voorkeur aan nieuwe initiatieven en jonge organisaties.)
De projecten/initiatieven zijn beperkt in tijd (oplevering binnen maximaal 3 jaar). Ja/nee.
Het project is dienstbaar aan de samenleving, met als speerpunten: vrede, gerechtigheid en
vrouwen. Het heeft betrekking op zorg, welzijn, zingeving of spiritualiteit. Ja/nee.
1
Als de projectpartner niet in geld, maar in natura bijdraagt, kunt u dit apart vermelden
20160426 EJP Aanvraagformulier giften - kleine projecten 1.3b.docx
5/8
Projectaanvragen zijn voorzien van een volledige financiële onderbouwing (eigen
bijdrage/inspanning en toelichting op welke andere financiële bronnen zijn benaderd). Ja/nee.
Een aanvrager verklaart op geen enkele manier, ook niet voor de begunstigde organisatie,
persoonlijk voordeel te halen uit een toegekende bijdrage. Ja/nee.
De ontvanger van de projectbijdrage informeert EJP binnen 3 maanden na afloop van een
kalenderjaar, achteraf door een inhoudelijk en een financieel verslag en verantwoording. Ja/nee.
Op welke datum kunnen we een rapportage verwachten?
7. Duurzaamheid
Duurzaamheid 1. Aan welke externe voorwaarden moet worden voldaan om het project te laten
slagen (in het land van bestemming)? Welke zijn de risico’s ten aanzien van het niet slagen van
het project?
Duurzaamheid 2. Hoe wordt de rest van de projectkosten gefinancierd? Hoe worden in de
toekomst de lopende kosten gedekt? Welke voorzieningen zijn of worden hiervoor getroffen?
Duurzaamheid 3. Beschrijf hoe de lokale partnerorganisatie in samenwerking met de lokale
gemeenschap en andere betrokkenen het project na het aflopen van de financiering zelfstandig
kan continueren (welke taken en verantwoordelijkheden, management van het project e.d.).
20160426 EJP Aanvraagformulier giften - kleine projecten 1.3b.docx
6/8
8. Overig
Communicatie. Mag EJP dit project presenteren op haar website indien steun wordt toegekend?
Ja/nee
Evt. opmerkingen:
9. Ondertekening door aanvrager
Deze aanvraag heb ik naar waarheid en beste weten ingevuld. Ik heb kennis genomen van
de criteria in dit formulier.
Datum
Plaats
Naam
Handtekening
Dit formulier bij voorkeur digitaal invullen, printen, en met de bijlagen per post te versturen aan
het contactadres.
Bijlagen
Wij verzoeken u de volgende bijlagen mee te zenden met het compleet ingevulde
aanvraagformulier
1. Projectgegevens
 Projectplan en -begroting (Nederlandstalig)
 Publicaties en/of folders (indien beschikbaar)
 Overige relevante informatie (indien beschikbaar)
20160426 EJP Aanvraagformulier giften - kleine projecten 1.3b.docx
7/8
Mededelingen:




U kunt maximaal één keer per jaar een project indienen;
Onvolledige aanvragen, of aanvragen ontvangen via e-mail, worden niet in behandeling
genomen;
Niet alle aanvragen kunnen worden gehonoreerd, aangezien er een beperkt budget is;
Mocht uw organisatie/project een toekenning krijgen, dan wordt u hiervan schriftelijk op
de hoogte gebracht.
Stuur alle stukken per post naar:
Erfgoedinstelling Julie Postel,
t.a.v. Werkgroep giften en bijdragen
Veerstraat 49, 5831 JM Boxmeer
Contactgegevens:
Erfgoedinstelling Julie Postel
Veerstraat 49, 5831 JM Boxmeer | [email protected] | KVK 62984551
www.juliepostel.nl | telefoon: 0485 571 541
20160426 EJP Aanvraagformulier giften - kleine projecten 1.3b.docx
8/8