Aanvraagformulier Dyscalculie onderzoek onderbouw

Aanvraagformulier Dyscalculie onderzoek Onderbouw
Informatie voor BVS-Schooladvies:
Testnummer:
Ontvangstdatum:
Schoolpsycholoog:
Datum invullen
Gegevens kind
Achternaam
Voornaam (voluit)
Voorletters
Geslacht
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Emailadres ouders
*doorhalen wat niet van toepassing is
Gegevens school
Naam school
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
M / V*
Klas / Groep
Schoolverloop
Leerkracht
Leerkracht emailadres
Leerkracht telefoonnummer
Ondertekening voor aanmelding
<Naam ouder / verzorger / voogd 1>
<Handtekening>
<Naam ouder / verzorger / voogd 2>
<Handtekening>
<Naam intern begeleider /
<handtekening>
zorgcoördinator>
N.B.

Ondertekening dient door beide ouders/verzorgers/voogd te worden verricht.

Ondergetekende geeft hierbij tevens toestemming om de persoonsgegevens van hun
kind op te nemen in het geautomatiseerde bestand van BVS-Schooladvies.

Een kopie van het privacyreglement is op school aanwezig en in te zien of op te
vragen.
Op de volgende pagina’s volgt een vragenlijst.
U wordt verzocht deze zo volledig mogelijk in te vullen.
Voor het aanvragen van een dyscalculieonderzoek zijn er 3 zaken van belang:
1. De school levert de volgende gegevens aan:

Alle beschikbare LVS gegevens

Handelingsplannen vanuit de klas en de remedial teaching

Indien aanwezig: foutenanalyses van toetsen, tempotoets rekenen, verslagen
eerdere onderzoeken.
2. De desbetreffende schoolpsycholoog bepaalt aan de hand van de gegevens of de
leerling in aanmerking komt voor onderzoek naar dyscalculie (afhankelijk van de
toetsresultaten en de geboden hulp).
3. Wanneer er een vermoeden bestaat naar dyscalculie wordt er overgegaan tot een
diagnostisch onderzoek. Dit kan vanaf groep 6.
Aanvraagformulier Dyscalculieonderzoek dd. 7-11-2014
2
Vragenlijst Leerkracht
Beschrijving rekenproblemen
1. Kunt u hieronder beschrijven op welke gebieden de rekenproblemen zichtbaar zijn
(automatisering, getalsinzicht, visueel-ruimtelijk etc.), wat het niveau is en andere
opvallendheden bij het rekenen?
2. Wanneer werden de problemen met rekenen voor het eerst zichtbaar? Graag
toelichten.
3. Geheugenproblemen: heeft het kind moeite de stappen binnen het rekenproces te
onthouden, is er automatisering tot 10 en 100, kan het tafels onthouden. Hoe is het
geheugen bij andere vakken? (Denk aan geheugen abstract, gebeurtenis, visueel,
auditief).
Beschrijving overige problemen
4. Zijn er naast de problemen op rekengebied nog andere problemen bij het leren
(technisch lezen, spelling, begrijpend lezen, zaakvakken)? Zo ja, graag toelichten.
5. Werkhoudingsproblemen: heeft het kind moeite geconcentreerd te werken bij
rekenen en bij andere vakken?
6. Zijn er problemen op sociaal-emotioneel gebied (faalangst, motivatieproblemen,
gedragsproblemen etc. )? Zo ja, graag toelichten.
7. Welke aspecten vindt u positief aan het kind?
Aanvraagformulier Dyscalculieonderzoek dd. 7-11-2014
3
8. Op welke vragen wilt u antwoord krijgen?
Beschrijving van de geboden hulp en de effecten
9. Wat heeft u in de klas aan hulp geboden aan de leerling en wat was daarvan het
effect? Graag handelingsplannen en evaluaties toevoegen.
10. Welke begeleiding is er buiten de klas gegeven door remedial teacher/rekenspecialist
(hoe lang, hoe vaak, individueel/groepsgewijs, gebruikte methodes)? Graag
handelingsplannen en evaluaties toevoegen.
11. Welke extra therapie heeft het kind gehad en waarvoor?
12. Personen en instanties die betrokken zijn bij deze leerling (zoals heileuritmie,
kunstzinnige therapie, schoolarts, school-maatschappelijk werk, logopedist,
fysiotherapeut, jeugdzorg):
Lichamelijk functioneren
13. Als er problemen zijn geweest in de fysieke of lichamelijke ontwikkeling kunt u deze
dan kort beschrijven?
14. Overige opmerkingen en aanvullingen die u van belang acht:
Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!
Aanvraagformulier Dyscalculieonderzoek dd. 7-11-2014
4
Vragenlijst Ouders
Vul in en kruis aan of omcirkel het juiste antwoord bij de rondjes.
1. Heeft uw kind extra hulp gehad op school?
□ ja
□ nee
Zo ja, wat voor therapie? Denk aan Remedial Teaching, Preventieve ambulante
begeleiding of andere begeleiding/therapie. Geef ook aan waarvoor en in welke klas.
2. Heeft uw kind extra hulp gehad buiten school?
□ ja
□ nee
Zo ja, wat voor therapie? Denk aan Remedial Teaching, motorische therapie,
heileuritmie/muziektherapie/kunstzinnige therapie, logopedie of andere therapie.
Geef ook aan waarvoor en in welke klas.
3. Hoe was de leerbaarheid? Heeft het kind over het algemeen moeite om dingen te
leren, moeite met abstracties, het toepassen van regels en principes? Zo ja, graag
toelichten.
4. Heeft u de indruk dat uw kind moeite heeft gehad met het aanleren van bepaalde
motorische vaardigheden (fietsen, touwtje springen e.d.)? Zo ja, waarmee?
5. Geheugenproblemen: heeft het kind moeite de stappen binnen het rekenproces te
onthouden, is er automatisering tot 10 en 100, kan het tafels onthouden. Hoe is het
geheugen bij andere vakken? (Geheugen abstract, gebeurtenis, visueel, auditief).
6. Werkhoudingsproblemen: heeft het kind moeite geconcentreerd te werken bij
rekenen en bij andere vakken?
7. Is er ooit een psycho-diagnostisch onderzoek afgenomen bij uw kind? □ ja
□ nee
Zo ja, in welke klas? Voeg een kopie van het verslag (of de conclusies) bij. Bij dit
onderzoek is wel/geen dyslexie geconstateerd.
Aanvraagformulier Dyscalculieonderzoek dd. 7-11-2014
5
8. Intrapsychische factoren: is er voldoende zelfvertrouwen in het algemeen? Heeft het
kind emotionele problemen?
9. Is bij mensen uit uw gezin/naaste familie sprake/vermoeden van dyscalculie?
□ ja
□ nee
Zo ja, wat is diens verwantschap?
Indien u dit wenst, kan hieronder nog een toelichting worden gegeven.
Bedankt voor het invullen van de vragenlijst
Aanvraagformulier Dyscalculieonderzoek dd. 7-11-2014
6