Aanvraagformulier dyscalculie-onderzoek Voortgezet Onderwijs

Aanvraagformulier dyscalculie-onderzoek Voortgezet
Onderwijs
Voor ouders
Informatie voor BVS-Schooladvies:
Testnummer:
Ontvangstdatum:
Schoolpsycholoog:
Datum invullen
Gegevens leerling
Achternaam
Voornaam (voluit)
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Huidige school
Klas
Basisschool
Bij overstap van een andere basisschool, wanneer was dat?
Heeft uw kind een klas overgedaan (of extra kleuterjaar)?
Ondertekening
Ingevuld door
Handtekening leerkracht en / of intern
begeleider en / of remedial teacher
*omcirkel wat WEL van toepassing is
Ja / nee*
Vragenlijst
Vul in en kruis aan of omcirkel het juiste antwoord bij de rondjes.
1. Heeft uw kind extra hulp gehad op de basisschool?
O remedial teaching voor ……………………………………………………………klas ………..
O preventief ambulante begeleiding voor ……………………………………… klas ………...
O andere hulp of therapie, nl. ………………….. voor …………………………………….….
2. Heeft uw kind extra hulp gehad buiten school?
O remedial teaching, voor ………………………………………………………… klas ………..
O motorische therapie
klas ………..
O heileuritmie / muziektherapie / kunstzinnige therapie, vanwege ………………………
O logopedie
....................................................................................... klas ………..
O andere hulp, nl. …………………….. voor …………………………………………………….
Toelichting:
3. Leerbaarheid: hoe was de leerbaarheid in de basisschoolperiode? Heeft het kind over
het algemeen moeite om dingen te leren? Moeite met abstracties? Het toepassen van
regels en principes?
O nee
O ja, nl. …………………………………………………………………………………………………
4. Heeft u de indruk, of heeft u op de basisschool wel eens gehoord, dat uw kind moeite
heeft gehad met het aanleren van bepaalde motorische vaardigheden (fietsen,
touwtje springen e.d.)?
O nee
O ja, nl. …………………………………………………………………………………………………
5. Geheugenproblemen: heeft het kind moeite de stappen binnen het rekenproces te
onthouden, is er automatisering tot 10 en 100, kan het tafels onthouden. Hoe is het
geheugen bij andere vakken? (Geheugen abstract, gebeurtenis, visueel, auditief).
6. Werkhoudingsproblemen: heeft het kind moeite geconcentreerd te werken bij
rekenen en bij andere vakken?
7. Is er ooit een psycho-diagnostisch onderzoek afgenomen bij uw kind?
O nee
O ja, in klas …. door …………………………………………………………………………………
O een kopie van het verslag (of de conclusies) is bijgesloten
Aanvraagformulier dyslexie-onderzoek Voortgezet Onderwijs dd. 3-10-2014
2
Bij dit onderzoek is wel / geen dyscalculie geconstateerd.
8. Is er momenteel sprake van problemen met de wiskunde en/of rekenen?
O nee
O ja, nl. …………………………………………………………………………………………………
9. Is er sprake (geweest) van problemen bij andere vakken?
O nee
O ja, op de basisschool
O ja, op de huidige school
10. Intrapsychische factoren: is er voldoende zelfvertrouwen in het algemeen, heeft het
kind emotionele problemen.
11. Is er bij mensen uit uw gezin of uit de naaste familie sprake of een vermoeden van
dyscalculie?
O nee
O ja, verwantschap …………………………………………………………………………….…...
Indien u dit wenst, kan hieronder nog een toelichting worden gegeven.
Bedankt voor het invullen van de vragenlijst
Aanvraagformulier dyslexie-onderzoek Voortgezet Onderwijs dd. 3-10-2014
3