niveau gevangenis
advertisement
DE GEZONDHEIDSZORG IN DE BELGISCHE GEVANGENISSEN “Gezondheidszorg is een mensenrecht voor elkeen en dus ook voor gedetineerden”. “Gezondheidszorg in de gevangenissen moet gelijkwaardig zijn aan die in de vrije samenleving. Dit vereist dan ook een integratie in de algemene gezondheidszorg”. “Zorgverleners hebben respect voor de medische ethiek en deontologie en verstrekken kwaliteitsvolle zorg aan gedetineerden, een fysiek en mentaal kwetsbare groep”. “Kwaliteitsvolle zorg in de gevangenissen vereist een specifiek gezondheidsbeleid en een eigen beheer”. Dr. Francis VAN MOL Erehoofdgeneesheer - directeur Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen 1 2 VOORWOORD Het grootste deel van de zorgverleners in de gevangenissen hebben naast hun opdracht binnen de gevangenismuren ook andere professionele activiteiten. De meesten werken in de gevangenis als zelfstandigen. Ze beginnen dikwijls met een klein aantal uren om die nadien progressief uit te breiden of om na een korte proefperiode terug te verdwijnen. Het snel afhaken is meestal toe te schrijven aan de hun vaststelling dat “de gevangenis” om een of andere reden niet hun ding is. Sommigen klagen echter ook over een gebrek aan informatie over de eigenheid van de professionele activiteiten van het medisch personeel in de gevangenissen. Het is duidelijk dat beginnende zorgverleners en in bijzonder dan zelfstandigen, in de geschetste context nood hebben aan onthaal en informatie, maar dat klassieke onthaaldagen van grote instellingen en bedrijven hier niet de geschikte formule zijn. Het gebrek aan financiële middelen, vooral voor de opleiding van zelfstandigen, maakte het onmogelijk hen volledig wegwijs te maken in de bijzonderheden van de gezondheidszorg in de gevangenissen. Sinds jaren leefde daarom het idee een uitgebreide handleiding voor beginnende zorgverleners uit te schrijven. De nodige tijd heeft steeds ontbroken. Dit document moet hier een antwoord op zijn. Deze wegwijzer is dus in de eerste plaats uitgewerkt voor het medisch personeel in de gevangenissen. Naast beginnende zorgverleners zullen ook de al ervaren collega’s in dit document ongetwijfeld nuttige informatie terugvinden. Ook andere geïnteresseerden in de gezondheidszorg en in de strafuitvoering zullen uit dit document met uitgebreide bronvermelding en verwijzingen kunnen putten. Publicaties over de gezondheidszorg in de Belgische gevangenissen zijn immers niet zo talrijk en eerder fragmentarisch. Bij deze gelegenheid wil ik ook al de medewerkers danken die de uitgebreide documentatie, nodig om dit werk af te ronden, hielpen verzamelen. Sommigen brachten ook andere inzichten aan en inspireerden tot nieuwe ideeën door constructieve kritiek. Dr. Francis Van Mol Melle, paasmaandag 2013. 3 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD ...............................................................................................................................................3 INHOUDSOPGAVE.........................................................................................................................................4 SAMENVATTING ...........................................................................................................................................9 1. BASISBEGINSELEN VAN DE GEZONDHEIDSZORG IN DE GEVANGENISSEN ..................................13 1.1. UNIVERSELE BEGINSELEN ............................................................................................................13 HET GELIJKWAARDIGHEIDBEGINSEL .................................................................................................14 HET INTEGRATIEBEGINSEL (INTEGRATIE IN DE ALGEMENE GEZONDHEIDSZORG) ...........................14 1.2. 1.3. HET CPT: EUROPEES BEWAKER VAN DE UNIVERSELE BEGINSELEN ..............................................15 GELIJKWAARDIGHEIDBEGINSEL IN DE BELGISCHE GEVANGENISSEN ..........................................16 1.3.1. 1.3.1.1. 1.3.1.2. 1.3.1.3. 1.3.1.4. Rechten van de gedetineerde op het gebied van gezondheidszorg .........................................................17 Recht op kwaliteitsvolle gezondheidszorg ................................................................................................17 Recht op zorgverleners met de vereiste kwalificaties ..............................................................................17 Recht op (beperkte) toepassing van de wet betreffende de rechten van de patiënt ................................18 Recht op toepassing van bijzondere gezondheidswetten .........................................................................19 1.4. INTEGRATIE VAN PENITENTIAIRE GEZONDHEIDSZORG IN DE ALGEMENE GEZONDHEIDSZORG .19 1.4.1. 1.4.2. Voor gedetineerden ..................................................................................................................................19 ADVIES VAN DE PENITENTIAIRE GEZONDHEIDSRAAD ......................................................................19 Voor geïnterneerden.................................................................................................................................20 2. ACTOREN VAN DE GEZONDHEIDSZORG IN DE GEVANGENISSEN................................................22 2.1. DE GEDETINEERDEN .....................................................................................................................22 2.1.1. 2.1.2. De gevangenispopulatie ............................................................................................................................22 Gedetineerden: een fysiek en mentaal kwetsbare groep.........................................................................23 2.2. DE ZORGVERLENERS EN HUN NOODZAKELIJKE MEDEWERKERS .................................................23 2.2.1. 2.2.1.1. 2.2.1.2. 2.2.1.3. 2.2.1.4. 2.2.2. Het statuut van de zorgverleners..............................................................................................................23 De statutairen, de contractuelen, de benoemde niet statutairen.............................................................24 De zelfstandigen ........................................................................................................................................24 De interim-verpleegkundigen ....................................................................................................................25 De zorgverleners en de medewerkers met een externe werkgever ..........................................................26 Cijfergegevens ...........................................................................................................................................26 3. MEDISCHE ETHIEK EN DEONTOLOGIE IN DE GEVANGENISSEN...................................................27 3.1. 3.2. 3.3. DE PROFESSIONELE ONAFHANKELIJKHEID VAN DE ZORGVERLENERS .........................................27 DE ONVERENIGBAARHEID VAN ZORG EN EXPERTISE ...................................................................29 HET BEROEPSGEHEIM VAN DE ZORGVERLENERS .........................................................................30 3.3.1. Uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht ...........................................................................................31 3.3.1.1. Doorbreken van het beroepsgeheim ZONDER TOESTEMMING van de patiënt ........................................31 DE ZORGVERLENER MOET “SPREKEN” ..............................................................................................31 DE ZORGVERLENER MAG “SPREKEN”................................................................................................31 3.3.1.2. Doorbreken van het beroepsgeheim MET TOESTEMMING van de patiënt...............................................33 3.3.1.3. Het beroepsgeheim binnen de diensten voor gezondheidszorg en binnen een zorgnetwerk ...................35 4 3.4. 3.5. ETHIEK EN DEONTOLOGIE VAN DE ZORGVERLENERS ..................................................................35 DEONTOLOGISCHE REGELS IN DE RELATIE MET ANDERE BEROEPSBEOEFENAARS ......................36 3.5.1. Artsen met een opdracht als zorgverstrekker ..........................................................................................36 3.5.1.1. Continuïteit van zorg .................................................................................................................................36 3.5.1.2. De vrij gekozen arts ...................................................................................................................................36 HET ADVIES VAN DE VRIJ GEKOZEN ARTS .........................................................................................36 DE BEHANDELING DOOR DE VRIJ GEKOZEN ARTS ............................................................................37 3.5.2. Beroepsbeoefenaar met een opdracht als expert (adviseur, controleur) ................................................38 3.5.2.1. De Psychosociale Dienst (PSD) ..................................................................................................................38 3.5.2.2. De arts van het CPT ...................................................................................................................................39 3.5.2.3. De arts van de Commissie van Toezicht ....................................................................................................39 4. GENEESKUNDIGE VERZORGING DOOR DE ZORGVERLENERS ......................................................41 4.1. DE ARTS VAN DE GEVANGENIS ALS BEHANDELENDE ARTS ..........................................................42 4.1.1. 4.1.1.1. 4.1.1.2. 4.1.2. 4.1.3. Overbrenging naar een gespecialiseerde gevangenis of buiten de gevangenis .......................................42 Overbrenging naar een gespecialiseerde gevangenis ...............................................................................42 Overbrenging naar buiten de gevangenis .................................................................................................43 Invrijheidstelling om gezondheidsredenen ...............................................................................................43 Levensgevaar of overlijden .......................................................................................................................45 4.2. DE ZORGVERLENER IN BIJZONDERE DETENTIEOMSTANDIGHEDEN.............................................45 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.4.1. 4.2.4.2. 4.2.4.3. 4.2.4.4. CONTINUÏTEIT VAN DE GENEESKUNDIGE ZORG ...............................................................................45 ZORGAANBOD VAN DE ZORGVERLENER AAN DE GEDETINEERDE ....................................................46 INFORMATIE AAN DE DIRECTEUR MET RESPECT VOOR HET MEDISCH GEHEIM ..............................46 De binnenkomende gedetineerde ............................................................................................................48 Overbrenging per vliegtuig - Fit to fly .......................................................................................................48 De gedetineerde in hongerstaking ............................................................................................................51 Veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties (o.a. de strafcel) ......................................................................55 Definities en omschrijvingen uit de Basiswet gevangeniswezen...............................................................55 MAATREGELEN VAN RECHTSTREEKSE DWANG ................................................................................57 Afzonderingsmaatregelen .........................................................................................................................58 ONTBREKEN VAN ADVISERENDE ARTSEN .........................................................................................58 Opdrachten van de behandelende arts bij afzonderingsmaatregelen ......................................................59 GEEN OPDRACHT ALS ADVISEREND ARTS .........................................................................................59 VERZEKEREN VAN DE CONTINUÏTEIT VAN ZORG ..............................................................................60 ZORGAANBOD AAN DE GEDETINEERDE ............................................................................................61 INFORMATIE AAN DE DIRECTEUR MET RESPECT VOOR HET MEDISCH GEHEIM ..............................61 Tussenkomsten van de behandelde arts ...................................................................................................62 VOORAFGAANDELIJK AAN ELKE AFZONDERINGSMAATREGEL .........................................................62 BIJ VERPLICHT VERBLIJF IN EEN TOEGEWEZEN VERBLIJFSRUIMTE (= EIGEN CEL) ............................63 BIJ INDIVIDUEEL BIJZONDER VEILIGHEIDSREGIME ...........................................................................63 BIJ AFZONDERING IN EEN BEVEILIGDE CEL OF IN EEN STRAFCEL .....................................................64 4.3. DE GENEESKUNDIGE VERZORGING VAN SPECIFIEKE GROEPEN GEDETINEERDEN .......................64 4.3.1. 4.3.2. 4.3.3. 4.3.4. 4.3.4.1. 4.3.4.2. 4.3.4.3. Vrouwen en kleine kinderen .....................................................................................................................64 Bejaarden en personen met een handicap ...............................................................................................66 Psychiatrische patiënten ...........................................................................................................................66 (Psychiatrische) patiënten onder dwang ..................................................................................................68 Voorwaarden behandeling onder dwang .................................................................................................71 Verantwoording behandeling onder dwang .............................................................................................71 Keuze behandeling onder dwang ..............................................................................................................71 AFZONDEREN OP MEDISCHE GRONDEN ...........................................................................................71 FIXATIE OP MEDISCHE GRONDEN .....................................................................................................72 TOEDIENEN VAN MEDICATIE ONDER DWANG..................................................................................73 5 4.3.4.4. Procedure behandeling onder dwang .......................................................................................................73 PROCEDURE BIJ WILSBEKWAAMHEID (OOK BIJ NIET PSYCHIATRISCHE PATIËNTEN) .......................73 PROCEDURE BIJ WILSONBEKWAAMHEID .........................................................................................75 PROCEDURE BIJ SPOED OF NOODTOESTAND ...................................................................................76 4.3.5. Middelenafhankelijke gedetineerden .......................................................................................................76 4.3.6. Gedetineerden met besmettelijke ziekten ...............................................................................................77 4.3.7. Gedetineerden met tandproblemen.........................................................................................................79 4.4. TOEPASSING VAN DE BIJZONDERE GEZONDHEIDSWETTEN ........................................................79 4.4.1. 4.4.2. 4.4.3. 4.4.4. 4.4.5. 4.4.6. Palliatieve zorg ..........................................................................................................................................79 Euthanasie .................................................................................................................................................80 Zwangerschapsafbreking ..........................................................................................................................81 Orgaandonatie ..........................................................................................................................................81 Medisch begeleide voortplanting .............................................................................................................82 Medische Experimenten ...........................................................................................................................83 5. BIJDRAGE TOT PREVENTIE EN BESCHERMING VAN DE GEZONDHEID ........................................85 5.1. DE BIJDRAGE TOT GEZONDHEIDSPREVENTIE VOOR GEDETINEERDEN EN PERSONEEL ..........................................85 5.1.1. 5.1.2. 5.1.3. 5.1.4. 5.1.4.1. 5.1.4.2. Gezondheidspromotie ..............................................................................................................................85 Preventie tegen drugs en besmettelijke ziekten ......................................................................................86 Preventie van zelfmoord ...........................................................................................................................86 Preventie van geweld ................................................................................................................................87 Anonieme registratie .................................................................................................................................87 Attesten betreffende vaststelling van geweld...........................................................................................88 5.2. DE BIJDRAGE TOT GEZONDHEIDSBESCHERMING VOOR GEDETINEERDEN EN PERSONEEL .....................................88 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.3.1. 5.2.3.2. 5.2.3.3. Het verwijderen van medisch afval ...........................................................................................................89 De geneesmiddelendistributie ..................................................................................................................89 Het welzijn op het werk, de hygiëne en de voeding .................................................................................90 Welzijn op het werk ...................................................................................................................................91 Hygiëne......................................................................................................................................................92 Voeding .....................................................................................................................................................92 6. BIJDRAGE VAN DE ZORGVERLENERS TOT REINTEGRATIE VAN DE GEDETINEERDE ....................93 7. INTEGRATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG IN DE GEVANGENISACTIVITEIT .................................94 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. DE DIRECTEUR VAN DE GEVANGENIS...........................................................................................94 OVERLEGVERGADERINGEN EN DIENSTREGELING........................................................................94 REGELS VAN ORDE EN VEILIGHEID ...............................................................................................95 LOKALEN EN UITRUSTING ............................................................................................................95 8. GEZONDHEIDSZORG IN DE GEVANGENISSEN: ORGANISATIE EN STRUCTUUR ...........................96 8.1. 8.2. 8.3. DE MINISTER VAN JUSTITIE ALS INRICHTENDE MACHT ................................................................96 DE PENITENTIAIRE GEZONDHEIDSRAAD (PGR) ............................................................................96 DIENST GEZONDHEIDSZORG GEVANGENISSEN (DIENST GZG) .....................................................97 8.3.1. 8.3.2. 8.3.3. 8.3.4. 8.3.4.1. 8.3.4.2. 8.3.4.3. 8.3.5. 8.3.5.1. Missie ........................................................................................................................................................97 Visie ...........................................................................................................................................................97 Beleid en beheer .......................................................................................................................................97 Organisatie en structuur (centraal en intermediair niveau) .....................................................................98 Directie van de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen ..........................................................................98 Zorg en Logistiek .......................................................................................................................................98 Apotheken .................................................................................................................................................99 Ondersteuning van de zorgverleners in de gevangenissen ......................................................................99 Richtlijnen en procedures ..........................................................................................................................99 6 8.3.5.2. Epicure.net ..............................................................................................................................................100 8.4. DIENST GEZONDHEIDSZORG VAN EEN GEVANGENIS ................................................................ 102 8.4.1. 8.4.2. 8.4.2.1. 8.4.2.2. Missie ......................................................................................................................................................102 Organisatie en structuur (niveau gevangenissen)...................................................................................102 Lokaal Medisch Management (LOC) .......................................................................................................102 Departement Medische Logistiek............................................................................................................103 ZORG & ORGANISATIE (S&O) ..........................................................................................................103 LOKALE APOTHEEK (FAL) .................................................................................................................103 8.4.2.3. Medische Departement ...........................................................................................................................103 MEDISCHE & TANDHEELKUNDIGE ZORG (M&T) .............................................................................103 PSYCHIATRISCHE & PSYCHOLOGISCHE ZORG (P&P) .......................................................................104 8.4.2.4. Bijzondere Afdelingen .............................................................................................................................104 PSYCHIATRISCHE AFDELING (SPA) ...................................................................................................104 MEDISCH CENTRUM (CMC) .............................................................................................................104 AFDELING VERZORGING (RES).........................................................................................................104 AFDELING DRUGS (DRU) .................................................................................................................104 8.4.3. Organogram van de Dienst Gezondheidszorg (niveau gevangenis) .......................................................105 9. FINANCIERING GEZONDHEIDSZORG VOOR GEDETINEERDEN EN GEINTERNEERDEN.............. 106 9.1. 9.2. GEEN SOCIALE ZEKERHEID - KOSTELOZE ZORG DOOR DE FOD JUSTITIE .................................... 106 TUSSENKOMST DOOR VOLKSGEZONDHEID EN RIZIV ................................................................ 106 10. EVOLUTIES VAN DE GEZONDHEIDSZORG IN DE GEVANGENISSEN .......................................... 108 10.1. 10.2. RECENTE ONTWIKKELINGEN ..................................................................................................... 108 TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN............................................................................................ 108 11. BIJLAGEN ................................................................................................................................... 111 11.1. 11.2. 11.3. 11.4. BASISWET GEVANGENISWEZEN EN GEZONDHEID .................................................................... 111 REGELGEVING BETREFFENDE DE VRIJE KEUZE VAN ARTS ......................................................... 114 REGELGEVING BETREFFENDE DE GENEESMIDDELENDISTRIBUTIE IN DE GEVANGENISSEN ..... 116 WET BETREFFENDE DE RECHTEN VAN DE PATIËNT (2002) ....................................................... 117 7 8 SAMENVATTING De universele beginselen: gelijkwaardigheid en integratie in de algemene gezondheidszorg De Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (Verenigde Naties, 1948), het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten vormden de basis van het recht voor gevangenen op fysieke en mentale integriteit. Ook het recht van iedereen, dus ook van gedetineerden, op de hoogst bereikbare gezondheidsstandaard is een internationale verworvenheid. Het gelijkwaardigheidbeginsel, het recht van de gedetineerden op gezondheidszorg gelijkwaardig aan de zorg verstrekt in de vrije samenleving kwam tot stand vooral onder impuls van de Verenigde Naties (1982), hierin steeds gevolgd door de Raad van Europa. De integratie van de zorg voor gedetineerden in de algemene gezondheidszorg was een impuls die oorspronkelijk eveneens uitging van de Verenigde Naties. Op Europees vlak namen zowel de WHO Europa als de Raad van Europa hierover belangrijke standpunten in. Deze internationale bepalingen en andere regels en verklaringen hebben ertoe bijgedragen dat het gelijkwaardigheidbeginsel algemeen aanvaardt is en dat in meerdere Europese landen de gezondheidszorg in de gevangenissen overgedragen werd naar de overheden belast met de algemene gezondheidszorg. (het Verenigd Koninkrijk, Italië, Frankrijk, Noorwegen, Spanje …). Als bewaker van deze universele beginselen werd in 1987 in het kader van de Europese overeenkomst voor de preventie van foltering en andere mishandelingen in de schoot van de Raad van Europa overgegaan tot de oprichting van het Comité ter preventie van foltering, onmenselijke en vernederende behandeling en bestraffing (CPT). Het CPT bezoekt om de 4 jaar de landen van Europa en heeft toegang tot alle plaatsen waar personen tegen hun wil zijn opgesloten (gevangenissen, centra voor illegalen en gecolloceerden in psychiatrische ziekenhuizen). De universele beginselen in de Belgische gevangenissen In België is het gelijkwaardigheidbeginsel opgenomen in de Basiswet gevangeniswezen van 2005. De gedetineerde kan dus aanspraak maken op de wettelijke rechten die voor iedere burger gelden op het gebied van gezondheidszorg. De wet betreffende de rechten van de patiënt (2002) is dan ook van toepassing op de gedetineerden met uitzondering van de afwijkingen voorzien in de Basiswet gevangeniswezen (beperkte keuze van arts en vertrouwenspersoon, alsook een eigen regeling van het recht op een afschrift van het medisch dossier). De gedetineerde heeft ook recht op geneeskundige activiteiten die zijn geregeld door bijzondere gezondheidswetten en die dus niet onder de wet betreffende de rechten van de patiënt vallen. Het betreft o.m. verzoek om euthanasie, zwangerschapsafbreking. De integratie van de gezondheidszorg voor gedetineerden in het algemene gezondheidsstelsel bestaat enkel uit een gedeeltelijke financiële tussenkomst van het RIZIV. Er is nog geen sprake van een integratie op beleidsvlak. 9 Algemeen wordt thans aangenomen dat de meeste geïnterneerden (misdrijfplegers die ontoerekenbaar verklaard zijn) niet thuishoren in de gevangenissen. De integratie van de zorg voor geïnterneerden in het externe psychiatrische zorgcircuit is in ontwikkeling en het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) neemt ook het grootste deel van de kosten op zich (2005). In 2009 verleende de Penitentiaire Gezondheidsraad een advies over de hervorming van de gezondheidszorg in de gevangenissen uit. Deze Raad is een adviesorgaan van de Minister van Justitie samengesteld uit zorgverleners werkzaam in de gevangenissen. In het advies wordt de oprichting van een Instituut Gezondheidszorg Gevangenissen onder de voogdij van de Minister van Volksgezondheid aanbevolen. Zowel het gezondheidsbeleid in de gevangenissen als de financiering ervan moet, volgens het advies, opgenomen worden in het algemeen gezondheidsstelsel. In het Beheerscomité van het Instituut, moeten alle belanghebbende partners vertegenwoordigd zijn (Justitie, Volksgezondheid, RIZIV, de gemeenschappen voor het aspect preventie …). De gedetineerden en de zorgverleners Gedetineerden in overbevolkte gevangenissen (11.000 personen voor een capaciteit van 8.500) zijn fysiek en mentaal kwetsbaar. Heel wat aandoeningen komen meer voor in de gevangenis dan in de doorsnee maatschappij. Naast besmettelijke ziekten worden steeds meer psychiatrische problemen vastgesteld. De zorgverleners in de gevangenissen (volgens de Basiswet gevangeniswezen beoefenaars van een gezondheidszorgberoep en psychologen) hebben diverse statuten. Naast ongeveer 250 statutaire en contractuele zorgverleners (vnl. verpleegkundigen en paramedici) en ook administratieve medewerkers werken 500 zelfstandigen (huisartsen, artsen specialisten, tandartsen, apothekers, kinesitherapeuten, verpleegkundigen …), interim-verpleegkundigen alsook medewerkers met een externe werkgever. Ze moeten de vereiste kwalificaties hebben en zich houden aan de ethische beginselen en deontologische regels die ook buiten de gevangenis gelden. In de Basiswet gevangeniswezen is de professionele onafhankelijkheid van de zorgverlener alsook op de onverenigbaarheid van zorg en expertise wettelijk vastgelegd. Ook de wettelijke bepalingen betreffende het beroepsgeheim gelden onverminderd voor de zorgverleners binnen de gevangenismuren. De behandelende arts van de gevangenis houdt zich strikt aan de deontologische regels betreffende collegialiteit en continuïteit van zorg in zijn betrekkingen met de beroepsbeoefenaars die de gedetineerde voor zijn detentie in behandeling hadden, met de vrij gekozen arts en met de beroepsbeoefenaars die de behandeling overnemen na de detentie. Hij houdt zich ook strikt aan de regels van het beroepsgeheim en aan de deontologische regels in zijn relatie met de artsen en met de andere beroepsbeoefenaars, die met een opdracht van expertise of controle in de gevangenis zijn belast (Psychosociale Dienst, artsen van het CPT, van de Commissie van Toezicht….). Inhoud van de gezondheidszorg in de Belgische gevangenissen Op grond van de Basiswet gevangeniswezen van 2005, omvat de gezondheidszorg in de gevangenissen de geneeskundige verzorging zoals bepaald in de wet op de patiëntenrechten met uitzondering van de stervensbegeleiding, die niet tot de opdracht van de zorgverlener in de gevangenis behoort. Op basis van het gelijkwaardigheidbeginsel heeft de gedetineerde echter ook recht op verzoek tot euthanasie, zwangerschapsafbreking en andere medische activiteiten geregeld door bijzondere gezondheidswetten. Hiervoor wordt beroep gedaan op beroepsbeoefenaars van buiten de gevangenis die de nodige deskundigheid hebben. 10 De arts van de gevangenis neemt zelf het initiatief om zorg aan te bieden aan binnenkomende gedetineerden, aan hongerstakers, aan gedetineerden in afzondering bij veiligheidsmaatregel of bij tuchtsanctie, in het bijzonder bij gebruik van dwangtuigen die de bewegingsvrijheid beperken. Deze omstandigheden zijn immers een bijzonder gevaar voor de gezondheid van de gedetineerde. Hij heeft bijzondere aandacht voor specifieke groepen gedetineerden zoals vrouwen, bejaarden, personen met een handicap, middelenafhankelijke gedetineerden en psychiatrische patiënten, in bijzonder voor deze die in medische afzondering zijn geplaatst, vooral als fixatie en/of dwangmedicatie wordt aangewend. Een bijdrage tot gezondheidspreventie en gezondheidsbescherming van personeel en gedetineerden is een bijkomende opdracht voor de zorgverleners in de gevangenissen. In het kader van de gezondheidspreventie leveren ze een bijdrage aan de programma’s over gezondheidspromotie en de preventie van drugs en besmettelijke ziekten, van zelfmoord en geweld in de gevangenis. In het kader van de gezondheidsbescherming staan de zorgverleners in voor het verwijderen van het medisch afval en voor de geneesmiddelendistributie. De voeding, de hygiëne en het welzijn op het werk zijn het terrein van specialisten en gespecialiseerde diensten. Door hun bijzondere positie in de gevangenis hebben ook de zorgverleners in deze materies een opdracht te vervullen. De zorgverleners leveren een eigen bijdrage tot reïntegratie van de gedetineerde door hun fysieke en psychische welzijn te bevorderen, minstens de schade hieraan te beperken, en door het bevorderen van het sociale welzijn door medewerking aan sociaaltherapeutische initiatieven en programma’s voor sociale reïntegratie. De organisatie en de structuur van de gezondheidszorg in de Belgische gevangenissen De Minister van Justitie, met de Penitentiaire Gezondheidsraad als adviserend orgaan, is de inrichtende macht van de gezondheidszorg in de gevangenissen. Het dagelijkse beleid en beheer gebeuren centraal vanuit de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen te Brussel. In elke gevangenis verzekert de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis de basisgezondheidszorg. Deze omvat algemene geneeskunde, tandheelkunde en psychiatrie en in sommige grotere gevangenissen specialistische geneeskunde (gynaecologie in de 8 gevangenissen waar vrouwen verblijven, dermatologie, radiologie, …). In elke gevangenis wordt ook verpleegkundige zorg en kinesitherapie verzekerd en een lokale apotheek van buiten de gevangenis staat in voor het dagelijks klaarmaken en het leveren van geneesmiddelen. In enkele gevangenissen zijn bijzondere afdelingen uitgebouwd voor specialistische en gespecialiseerde gezondheidszorg: psychiatrische afdelingen (geïnterneerden en gedetineerden met psychiatrische aandoeningen), medische centra (met hospitalisatie, operatiezaal en polikliniek voor specialisten), verzorgingsafdelingen voor bejaarde gedetineerden en personen met een handicap. Tevens wordt vanuit de gezondheidszorg ondersteuning gegeven aan drugprogramma’s en aan afdelingen voor gedetineerden onder de maatregel van individuele en bijzondere veiligheid. De toekomst van de gezondheidszorg in de Belgische gevangenissen Gelijkwaardige gezondheidszorg voor gedetineerden is alleen haalbaar door volledige integratie in de algemene gezondheidszorg. 11 12 1. BASISBEGINSELEN VAN DE GEZONDHEIDSZORG IN DE GEVANGENISSEN 1.1. UNIVERSELE BEGINSELEN De Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (Verenigde Naties, 1948), het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens1 en het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten2 vormden de basis van het recht voor gevangenen op fysieke en mentale integriteit. Ook het recht van iedereen, dus ook van gedetineerden, op de hoogst bereikbare gezondheidsstandaard3 is een internationale verworvenheid. Specifiek voor gedetineerden hebben de Internationale regels voor de behandeling van gedetineerden 4 ook betrekking op hun gezondheidszorg. Internationale beroepsorganisaties, die artsen en verpleegkundigen over de hele wereld vertegenwoordigen via nationale beroepsorganisaties, hebben gezaghebbende verklaringen met belangrijke morele betekenis opgesteld. De ‘World Medical Association’ ondermeer over foltering en andere mishandelingen5, hongerstaking6, fouille aan het lichaam van gedetineerden7 en de doodstraf8, de ‘World Psychiatric Association’9 over ethische normen en de ‘International Council of Nurses’10 over verpleegkundige zorg. 1 Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens - EVRM (Raad van Europa, 1950, goedgekeurd bij wet van 13 mei 1955, B.S., 19-08-55) - www.conventions.coe.int - Complete list: 005 2 Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten - IVBPR (1966, goedgekeurd bij wet van 15 mei 1981, B.S., 06-07-1983) 3 art.12 - Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (VN 1966) - Europees Sociaal Handvest (Raad van Europa 1961) - www.conventions.coe.int - Complete list: 035 en 163 - Verdrag inzake de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde (Raad van Europa 1997, niet geratificeerd door België) - www.conventions.coe.int - Complete list: 164 4 Standaard Minimum regels voor de behandeling van gevangenen (VN 1955) www.uncjin.org/standards/compendium.pdf - C. Treatment of offenders - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2. Zie ook R(73) 5 en R(87) 3 5 www.WMA Declaration of Tokyo (1975, herzien in 2005 en 2006); www.WMA Declaration of Hamburg (1997, herzien 2007) 6 www.WMA Declaration of Malta (1991, herzien in 1992 en 2006) 7 www.WMA Statement on body searches of prisoners (1993, herzien in 2005) 8 www.WMA Resolution Prohibition of participating in Capital Punishment (2012) 9 www.wpanet.org Declarations on ethical standards - Hawaii (1977, herzien in 1983), Athens (1989), Madrid (1996, herzien in 2011) 10 www.icn.ch - Publications /Position statements - Nurses’ role in the care of detainees and prisoners 13 Ook in eigen land werden meerdere adviezen specifiek voor gedetineerden uitgebracht door de ‘Nationale Raad van de Orde van Geneesheren’11, alsook door het ‘Raadgevend Comité voor bioethiek’12. HET GELIJKWAARDIGHEIDBEGINSEL Het recht van de gedetineerden op gezondheidszorg gelijkwaardig aan die van andere inwoners kwam tot stand onder impuls van de Verenigde Naties13: - 1982 (VN): de gedetineerden hebben recht op gezondheidszorg gelijkwaardig aan die van andere inwoners en artsen in de gevangenis mogen alleen handelen op basis van medische criteria. Het gelijkwaardigheidbeginsel was ook het uitgangspunt van de Raad van Europa14. De Raad oordeelde het zelfs nodig ook voor psychiatrische patiënten het recht op gelijkwaardige zorg te proclameren: - 2004 (Raad van Europa15): ook personen met een geestesstoornis in de gevangenissen hebben recht op gelijkwaardige gezondheidszorg. “Gelijkwaardig” heeft niet dezelfde betekenis als “gelijk” en de nuance hierin wordt bepaald door de gevangeniscontext. Zo kan een arts buiten de gevangenis een patiënt met slaapproblemen aanraden een flinke avondwandeling te maken, een arts van de gevangenis kan deze nochtans eenvoudige behandeling niet voorschrijven, gezien de gevangeniscontext. Hij is verplicht een gelijkwaardig alternatief te zoeken, jammer genoeg meestal een slaappil. HET INTEGRATIEBEGINSEL (INTEGRATIE IN DE ALGEMENE GEZONDHEIDSZORG) Meer en meer werd duidelijk dat gelijkwaardigheid van gezondheidszorg in de gevangenissen niet haalbaar was zonder de integratie van de gezondheidszorg voor gedetineerden in de algemene gezondheidszorg. De impuls hiertoe ging oorspronkelijk uit van de Verenigde Naties 16 (gedetineerden moeten zonder discriminatie op basis van hun wettelijke toestand toegang hebben tot de gezondheidszorg van het land waar zij zijn opgesloten). 11 www.ordomedic.be - Adviezen - Gedetineerden Advies 46 van 19 januari 2009 van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek betreffende fertiliteithandelingen op vraag van een gedetineerde - www.health.belgium.be/bioethics - Adviezen 13 Beginselen van de medische ethiek met betrekking tot de rol van gezondheidspersoneel, meer in het bijzonder artsen, en de bescherming van de gevangenen en gedetineerden tegen foltering en andere wreedaardige, onmenselijke of vernederende bestraffing of behandeling (VN 1982) - www.un.org/documents/ga/res/37/194 14 Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de penitentiaire en criminologische aspecten van het beheersen van besmettelijke ziekten, in bijzonder van AIDS, en de daaraan verbonden gezondheidsproblemen in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(93) 6 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 - Par.38 tot 44 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002)1 - Rev. 2011, p. 44 et 45 15 art.35 - Aanbeveling van de Raad van Europa aangaande de bescherming van de Rechten van de Mens en de waardigheid van personen met geestesstoornissen - www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts - REC(2004)10 16 Beginsel 9 - Basisbeginselen van de behandeling van gevangenen - www.un.org/documents/ga/res/45/111 12 14 Op Europees vlak namen zowel de World Health Organisation - Europe als de Raad van Europa hierover belangrijke standpunten in: - 2003 (WHO Europe17): de gezondheidszorg in de gevangenissen moet integraal deel uitmaken van het publieke gezondheidsstelsel van elk land. - 2006 (Raad van Europa18): het beleid en beheer van de gezondheidszorg voor gedetineerden moet geïntegreerd worden in de algemene gezondheidszorg. Het ‘Health in Prisons Project’ (HIPP) van de World Health Organisation - Europe werd opgestart in 1995 en verleent adviezen aan de lidstaten19 over besmettelijke ziekten, drugs, geestelijke gezondheidszorg en ook over de integratie in de algemene gezondheidszorg. Momenteel werken 44 Europese staten actief mee aan dit project. Het uitgangspunt van WHO HIPP is dat gedetineerden uit de gemeenschap komen en er meestal ook zullen naar terugkeren. Het beperken van besmettelijke aandoeningen komt niet alleen de gevangenen maar de hele gemeenschap ten goede, terwijl de druk op het gezondheidszorgsysteem als dusdanig beperkt wordt. De WHO organiseert een jaarlijkse bijeenkomst en verleent tweejaarlijks “best practice awards”, waarvan er enkele ook al België ten deel vielen20. In meerdere Europese landen werd de gezondheidszorg in de gevangenissen intussen overgedragen aan de overheden belast met de algemene gezondheidszorg (het Verenigd Koninkrijk, Italië, Frankrijk, Noorwegen, Spanje, …). 1.2. HET CPT: EUROPEES BEWAKER VAN DE UNIVERSELE BEGINSELEN In het kader van het Europees Verdrag ter voorkoming van foltering en onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing21 werd overgegaan tot de instelling van het ‘Comité ter voorkoming van foltering en onmenselijke of vernederende behandeling en bestraffing’ (CPT) in de schoot van de Raad van Europa (1987). Het CPT is een Europees controleorgaan. Een delegatie van het CPT, waaronder één of meerdere artsen, bezoekt, meestal om de 4 jaar, de landen van Europa. De delegatie heeft toegang tot alle plaatsen waar personen tegen hun wil zijn opgesloten (gevangenissen, politiekantoren, centra voor illegalen, gesloten afdelingen in psychiatrische ziekenhuizen). Na elk bezoek ontvangt de regering 17 www.euro.who.int Moscow declaration on prison health (2003) - Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Introduction p. 2, 3; Standards in prison health: the prisoner as a patient - A. Coyle, p. 7 18 art.40 - Europese Gevangenisregels - www.coe/ recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 19 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 20 2005 Brugge: Hepatitis C protocol Huy: SOA en HIV preventie (SES Huy) Ruiselede: “Be Leave” project 2007 Jamioulx: Peer education (v.z.w. Modus Vivendi) Lantin: samenwerking met ‘Hôpital de la Citadelle’ 2009 Andenne: preventiekit (SES Huy) 21 Verdrag tegen foltering en andere wrede, onmenselijke of onterende behandeling of bestraffing (VN 1984, goedgekeurd bij wet van 9 juni 1999, B.S. 28-10-1999) - www.un.org/documents/ga/res/39/46 - Europees Verdrag ter voorkoming van foltering en onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing (Raad van Europa 1987, goedgekeurd bij wet van 7 juni 1991, B.S. 29-01-1992) www.conventions.coe.int/Treaty/EN/Treaties/Html/126.htm 15 een rapport met aanbevelingen, commentaar en vragen om inlichtingen. Dit rapport wordt samen met het antwoord van de regering gepubliceerd 22. De Algemene Rapporten van het CPT bevatten eveneens nieuwe standaarden (“Normes du CPT”)23, opgesteld op basis van de opgedane ervaringen tijdens de verschillende bezoeken. In tegenstelling met “Europese Aanbevelingen” en “Europese Regels”, die tot stand komen na soms jarenlange werkzaamheden in werkgroepen en dus zeer statisch zijn, heeft deze manier van werken een permanente en dynamische aanpassing van de standaarden tot gevolg waarbij ingespeeld wordt op actuele toestanden. Het is dan ook te verwachten dat de “Normes du CPT” in de toekomst een steeds groter moreel gezag zullen uitstralen. In deze normen heeft het CPT zijn gehechtheid aan het gelijkwaardigheidbeginsel onderstreept 24. Ook over het Integratiebeginsel25 heeft het CPT een duidelijk standpunt. Om hun onafhankelijkheid op het gebied van gezondheidszorg te verzekeren acht het CPT het belangrijk dat het statuut van de zorgverleners in de gevangenissen vergelijkbaar is met dat van andere zorgverleners in de algemene samenleving. Het CPT onderstreept tevens het belang van een gezondheidszorg op basis van medische criteria. De kwaliteit en de efficiëntie van de gezondheidszorg in de gevangenis moet geëvalueerd worden door een instantie gekwalificeerd op het gebied van gezondheidszorg. Een dergelijke instantie, en niet Justitie dus, moet volgens het CPT ook de beschikbare middelen beheren. 1.3. GELIJKWAARDIGHEIDBEGINSEL IN DE BELGISCHE GEVANGENISSEN De Basiswet gevangeniswezen26 werd in 2005 afgekondigd en gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad. De rode draad doorheen deze wet is het normalisatiebeginsel. Volgens dit beginsel moet het leven tijdens de detentie zo normaal mogelijk verlopen, met respect voor de menselijke waardigheid en het zelfrespect van de gedetineerde, zodat deze aangesproken wordt op zijn individuele en sociale verantwoordelijkheid. De detentie zelf moet in orde en veiligheid verlopen. Ze mag enkel het verlies van de vrijheid van komen en gaan zonder verdere kwelling inhouden. Alle andere rechten, dus ook het recht op gezondheidszorg, blijven voor de gedetineerde behouden27. Het universeel beginsel van het recht op gelijkwaardige gezondheidszorg werd dan ook opgenomen in de wet. Na al die jaren is Justitie er steeds niet toe gekomen de uitvoeringsbesluiten betreffende het gelijkwaardigheidbeginsel en de andere artikelen betreffende “VII - Gezondheidszorg en gezondheidsbescherming” van de Basiswet gevangeniswezen28 in voege te brengen. Nochtans handelen de meeste artikelen over principes die conform zijn aan de Europese Aanbevelingen en die zelfs al voor 2005 het beleid op het gebied van gezondheidszorg bepaalden. Zolang de 22 www.cpt.coe.int www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 24 Par.31 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 42 25 Par.71 en 72 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 - Rev. 2011, p. 50 26 Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden B.S., 01-02-2005 27 art.5 - idem 28 art.87 tot 101 - idem; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 23 16 uitvoeringsbesluiten achterwege blijven zijn de in de wet vermelde rechten niet afdwingbaar, niet verbindend voor de burger. Hij kan wel het bestaan van de wet inroepen en er al rechten uit putten 29. 1.3.1. Rechten van de gedetineerde op het gebied van gezondheidszorg 1.3.1.1. Recht op kwaliteitsvolle gezondheidszorg - Gelijkwaardig met de gezondheidszorg in de vrije samenleving (art. 88) De Basiswet gevangeniswezen omvat het gelijkwaardigheidbeginsel (niet het integratiebeginsel). - Aangepast aan de specifieke noden (art. 88) Het verplicht verblijf in een gesloten gemeenschap van gedetineerden die zich in de gevangeniscontext in een afhankelijke en ondergeschikte positie bevinden geeft aanleiding tot bijzondere noden op het gebied van gezondheidszorg. De grote concentratie van gedetineerden met drugproblemen 30 en de aan drugs gerelateerde besmettelijke ziekten31, zoals AIDS en hepatitis, vereisen al jaren bijzondere maatregelen voor de behandeling en de preventie op dit vlak. Hetzelfde geldt voor tuberculose. Naast de preventie voor besmettelijke ziekten verdient ook de preventie van zelfmoord en geweld 32 de aandacht. Bovendien zijn er nog de specifieke gevangenisproblemen zoals de binnenkomende gedetineerde, de hongerstaking en de veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties 33. Ook bepaalde groepen van gedetineerden zoals vrouwen,de talrijke psychiatrische patiënten, personen met een handicap en bejaarde gedetineerden hebben recht op een bijzondere aandacht34. - Gelijkwaardig aan de gezondheidszorg van voor de opsluiting (art. 89) Met toestemming van de binnenkomende gedetineerde moet de zorgverlener contact opnemen met de zorgverleners die de gedetineerde voor de opsluiting in behandeling hadden om de continuïteit van zorg te verzekeren. Levensnoodzakelijke behandelingen (bv chemotherapie) moeten uiteraard worden verder gezet na de opsluiting. De opsluiting op zich is evenmin een argument om behandelingen te onderbreken of af te bouwen (bv substitutiebehandeling). 1.3.1.2. Recht op zorgverleners met de vereiste kwalificaties De wet betreffende de rechten van de patiënt moet worden toegepast door alle beroepsbeoefenaars die vermeld worden in het KB n°78 betreffende de gezondheidszorgberoepen (artsen, tandartsen, apothekers, vroedvrouwen, kinesisten, verpleegkundigen, paramedici). 29 Johan Vande Lanotte - Overzicht van het Publiek Recht - Inleiding tot het Publiek Recht, Deel II n° 833 - die Keure 1997 30 Zie ook infra: 4.3.5. Middelenafhankelijke gedetineerden 31 Zie ook infra: 4.3.6. Gedetineerden met besmettelijke ziekten 32 Zie 6. Bijdrage tot preventie en bescherming van de gezondheid 33 Zie ook infra: 4.2. De behandelende arts in bijzondere detentieomstandigheden 34 Zie ook infra: 4.3. Geneeskundige verzorging van specifieke groepen gedetineerden 17 De Basiswet gevangeniswezen omschrijft het begrip zorgverlener ruimer: naast de beroepsbeoefenaars bedoeld door de wet betreffende de rechten van de patiënt, vallen ook psychologen onder de definitie van zorgverlener35. 1.3.1.3. Recht op (beperkte) toepassing van de wet betreffende de rechten van de patiënt De gedetineerde heeft, zoals geregeld in de wet betreffende de rechten van de patiënt (behalve de beperkingen omschreven in de Basiswet gevangeniswezen) recht op kwaliteitsvolle dienstverlening, op (beperkte) vrije keuze van beroepsbeoefenaar, recht op informatie, op geïnformeerde toestemming en dus het recht om zorg te weigeren, recht op inzage (maar niet op in eigen handen ontvangen afschrift) van het patiëntendossier, recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer, op klachtenbemiddeling, op pijnbestrijding en op bijstand door (een beperkte categorie) vertrouwenspersonen. Anderzijds heeft de gedetineerde, zoals alle andere patiënten, ook een medewerkingplicht36. Afwijkingen van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de Basiswet gevangeniswezen - Recht op advies door een vrij gekozen arts (art. 91 §1)37 Elke gedetineerde heeft het recht zich te laten onderzoeken door een vrij gekozen arts. Deze geeft een schriftelijk advies aan de behandelende arts betreffende de diagnose, de vereiste onderzoeken en behandeling. Indien de artsen, na overleg, het niet eens zijn, vragen zij, met instemming van de gedetineerde, het advies van een derde arts die zij in onderling overleg aanwijzen. - Beperkt recht op behandeling door een vrij gekozen arts (art. 91 §2)38 De Geneesheer-diensthoofd van de Dienst Gezondheidszorg, kan, indien daartoe redelijke gronden bestaan, toestemming geven aan een gedetineerde zich te laten behandelen door een vrij gekozen arts. - Recht op bijstand door een beperkte categorie van vertrouwenspersonen (art. 92 §1) De patiënt kan zich in de uitoefening van zijn rechten van patiënt laten bijstaan door een vertrouwenspersoon. In de vrije samenleving kan dat om het even wie zijn. Voor de gedetineerde patiënt is de rol van vertrouwenspersoon beperkt tot een arts van buiten, een advocaat of een tot de gevangenis toegelaten vertegenwoordiger van zijn godsdienst of levensbeschouwing. - Recht op onrechtstreekse afgifte van een afschrift van het patiëntendossier (art. 92 §2) De bewoner van een gevangeniscel geniet niet van de grondwettelijk gewaarborgde onschendbaarheid van de woning39. Beambten hebben dus geen bevelschrift nodig van een onderzoeksrechter om een cel te onderzoeken. De gedetineerde kan dus moeilijk persoonlijke en vertrouwelijke documenten, zoals medische gegevens, op cel kan bewaren. 35 art.2 18° - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 36 art.4 - idem 37 Zie infra: 3.5.1.2. De vrij gekozen arts - Advies van de vrij gekozen arts 38 Zie infra: 3.5.1.2. De vrij gekozen arts - Behandeling door de vrij gekozen arts 39 art.15 - Grondwet 18 In afwijking van de wet betreffende de rechten van de patiënt kan een gedetineerde daarom niet rechtstreeks afschrift van het patiëntendossier verkrijgen zolang hij in de gevangenis verblijft. Hij kan enkel schriftelijk verzoeken een afschrift mee te delen aan de door hem aangewezen vertrouwenspersoon (arts van buiten of advocaat). De gedetineerde moet wel kunnen beschikken over informatie uit zijn patiëntendossier40 en heeft volgens de wet betreffende de rechten van de patiënt ook recht op inzage41. 1.3.1.4. Recht op toepassing van bijzondere gezondheidswetten De gedetineerde heeft ook recht op geneeskundige activiteiten die zijn geregeld door bijzondere gezondheidswetten en die dus niet onder de wet betreffende de rechten van de patiënt vallen. Het betreft o.m. euthanasie, zwangerschapsafbreking, het wegnemen van organen en medisch begeleide voortplanting. Ook het medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (medische experimenten) valt hier onder. Medische tussenkomsten in deze domeinen moeten desgevallend buiten de gevangenismuren uitgevoerd worden in de mate dat zij niet vallen onder de definitie van gezondheidszorg in de gevangenis. Hier wordt nog uitgebreid op teruggekomen bij de toepassing voor gedetineerden van de bijzondere van de bijzondere gezondheidswetten42. 1.4. INTEGRATIE VAN PENITENTIAIRE GEZONDHEIDSZORG IN DE ALGEMENE GEZONDHEIDSZORG 1.4.1. Voor gedetineerden Er is nog geen sprake van integratie van het gezondheidsbeleid voor gedetineerden in het algemene gezondheidsbeleid. Tot op heden gebeurde de integratie enkel door gedeeltelijke financiering. Het RIZIV voorziet een financiële tussenkomst voor gedetineerden in penitentiair verlof of onder elektronisch toezicht43, voor de hospitalisaties buiten de gevangenissen en voor de geneesmiddelenconsumptie binnen de gevangenissen44. De zorgverleners van de gevangenissen zelf zijn vragende partij voor een volledige integratie van de gezondheidszorg voor gedetineerden in de algemene gezondheidszorg. Ze namen in dit verband een initiatief via de Penitentiaire Gezondheidsraad. ADVIES VAN DE PENITENTIAIRE GEZONDHEIDSRAAD In 2009 bracht de Penitentiaire Gezondheidsraad, een adviesorgaan van de Minister van Justitie samengesteld uit zorgverleners werkzaam in de gevangenissen, een advies uit over de hervorming van 40 Par.61 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 48 41 art.9 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 42 Zie infra: 4.4. Toepassing van de bijzondere gezondheidswetten 43 art.5 van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van art. 22-11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkering gecoördineerd op 14 juli 1994 44 art.56 §3bis ingevoegd bij art. 72 van de programmawet (I) van 27 december 2005. De verdere modaliteiten zijn bepaald bij het KB van 16 maart 2006 - B.S., 31-03-2006 19 de gezondheidszorg in de gevangenissen45. Hierin wordt de oprichting van een Instituut Gezondheidszorg Gevangenissen onder de voogdij van de Minister van Volksgezondheid aanbevolen. Zowel het gezondheidsbeleid in de gevangenissen als de financiering ervan moet, volgens het advies, opgenomen worden in het algemene gezondheidsstelsel. In het beheerscomité van het Instituut moeten alle belanghebbende partners vertegenwoordigd zijn (Justitie, Volksgezondheid, RIZIV, de gemeenschappen voor het aspect preventie, …) 1.4.2. Voor geïnterneerden De Wet van 21 april 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis 46 erkent het recht op zorg in hoofde van de geïnterneerde. De internering strekt ertoe de maatschappij te beschermen en ervoor te zorgen dat de geïnterneerde de nodige zorgen krijgt met het oog op zijn herintegratie in de maatschappij (art.2). Hoewel deze wet nog niet in uitvoering is worden deze principes al toegepast. Bovendien wordt thans algemeen aangenomen dat de meeste geïnterneerden niet thuishoren in de gevangenissen. Huidige toestand Plegers van delicten in een toestand van ernstige geestesstoornis worden in afwachting van de definitieve beslissing opgesloten in de psychiatrische afdelingen van de gevangenissen. Multidisciplinaire zorgequipes werden aangesteld (psychiater, psycholoog, maatschappelijk werker, psychiatrische verpleegkundige, ergotherapeut, kinesitherapeut en opvoeder) om de zorgverlening te optimaliseren. Zodra de maatregel definitief is staan geïnterneerden ter beschikking van een Commissie tot Bescherming van de Maatschappij (CBM). Afhankelijk van de geestestoestand en de gevaarlijkheid, en van de evolutie daarvan beslist de bevoegde CBM over de invrijheidstelling, de invrijheidstelling op proef onder voorwaarden of overplaatsing in het extern zorgnetwerk d.w.z. in Psychiatrische Ziekenhuizen (PZ) of Psychiatrische Verzorgingstehuizen (PVT), waarvan sommigen beschikken over beveiligde afdelingen (mid-security afdelingen in Zelzate, Bierbeek, Rekem, Doornik). In de loop der jaren heeft Volksgezondheid progressief het aantal gesubsidieerde forensische plaatsen verhoogd. Eind 2008 waren er ongeveer 1000 plaatsen voorhanden wanneer tussen de ministers van Justitie en van Volksgezondheid een bijkomend vierjarenplan (560 extra plaatsen) uitgewerkt werd tot uitbreiding van dit extern zorgcircuit voor geïnterneerden. Toch blijft er een plaatsgebrek in het extern zorgcircuit alsook een te geringe doorstroming binnen het extern zorgnetwerk. Daardoor gebeuren nog altijd plaatsingen in inrichtingen van het Directoraat generaal Penitentiaire Inrichtingen (Paifve, Merksplas, Turnhout). Ook deze inrichtingen zijn volzet. Tussen de beslissing van het CBM tot plaatsing en de effectieve overbrenging zijn er wachttijden, oplopend tot meer dan een jaar, in de overbevolkte psychiatrische afdelingen van gevangenissen met onderbemande zorgequipes. Te vermelden is ook dat meer dan een derde van de 1100 geïnterneerden die in de gevangenissen verblijven personen zijn met een verstandelijke beperking. Doorstroming naar het extern zorgnetwerk betekent voor deze categorie hoofdzakelijk plaatsing in instellingen van de Gemeenschappen voor 45 Advies 2009/1 van de Penitentiaire Gezondheidsraad aan de Minister van Justitie betreffende de hervorming van de gezondheidszorg in de gevangenissen 46 B.S., 13-07-2007 20 volwassenen met een verstandelijke beperking. De Vlaamse Gemeenschap voorziet een beperkt aantal plaatsen (30) voor personen erkend door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH). Bovendien komt de sector zelf naar de gevangenissen (Obra in Gent, ’t Zwart Goor in Merksplas, OLO in Antwerpen) om de VAPH - dossiers in orde te stellen en om patiënten te begeleiden. In Wallonië gebeurt er weinig of niets. In ieder geval is het lot van de geïnterneerden die thans in de gevangenissen verblijven een beschaafd land als België onwaardig. Het is dan ook niet te verwonderen dat ons land de laatste tijd meerdere veroordelingen opliep op dit gebied bij het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM)47. De toekomst De mogelijkheden tot herintegratie in de maatschappij worden in grote mate bepaald door een kwaliteitsvolle zorg voor geïnterneerden. Dit vereist een omgeving, weliswaar beveiligd, maar gericht op zorg. Deze specifieke structuur en omkadering is niet verenigbaar met de gevangeniscultuur. Hoewel het toe te juichen is dat externen de gevangenissen binnenkomen om geïnterneerden met een verstandelijke beperking te begeleiden, kan men zich vragen stellen over de efficiëntie van hun werking in een gevangenisomgeving die bovendien meestal met overbevolking kampt. Uitbreiding van de capaciteit in gespecialiseerde instellingen voor personen met een verstandelijke beperking buiten de gevangenissen is uiteindelijk de enig goede oplossing. Ook de doorstroming binnen het extern zorgcircuit zou beter moeten. De bouw van de Forensische Psychiatrische Centra (FPC) in Gent (272 bedden in 2014) en Antwerpen (180 bedden in 2015) alsook de uitbreiding van Paifve (+ 300 bedden in 2016) zouden het mogelijk moeten maken de nodige plaatsen te creëren met de vereiste zorgnormen. Voorwaarde is dat die FPC’s het statuut krijgen van psychiatrisch ziekenhuis en losgekoppeld worden van Justitie. De rol van Justitie zou moeten beperkt blijven tot het oprichten van een centrum voor observatie van plegers van delicten met een ernstige geestesstoornis. De observatieperiode dient voor het op punt stellen van de diagnose en om advies te verlenen over verdere oriëntatie in het zorgnetwerk. Ook geïnterneerden vrij op proef die zich niet houden aan de voorwaarden of die nieuwe delicten plegen zouden kunnen geheroriënteerd worden via het Centrum voor Observatie en Oriëntatie (COO). Eventueel zou ook beroep kunnen gedaan worden op het gevangeniswezen voor het plaatsen van geïnterneerden voor wie het aspect veiligheid doorslaggevend is: geïnterneerden die behandeling weigeren of voor wie een tijdelijke onderbreking van behandeling aangewezen is, alsook voor uitbehandelde en therapieresistente geïnterneerden. Hun regime moet gericht zijn op een menswaardig bestaan in een beveiligde omgeving en dit voor een lange periode, eventueel levenslang. Ook moet hun situatie regelmatig geëvalueerd worden. Evenmin mag vergeten worden dat het psychisch lijden bij sommigen zeer groot is. 47 EHRM - L.B. c. Belgique n° 228 31/08, 02.10.2012; Claes c. Belgique n° 43418/09, 10.01.2013 ; Swennen c. Belgique n° 53448/10, 10.01.2013 - www.hudoc.echr.coe.int - Hudoc Database 21 2. ACTOREN VAN DE GEZONDHEIDSZORG IN DE GEVANGENISSEN 2.1. DE GEDETINEERDEN 2.1.1. De gevangenispopulatie In België zijn meer dan 30 gevangenissen verspreid over het territorium. Enkele daarvan zijn open inrichtingen (Ruislede) of halfopen inrichtingen (Hoogstraten, Marneffe). Deze inrichtingen zijn minder gericht op veiligheid, maar des te meer op werk, opleiding en re-integratie. De meeste gevangenissen zijn gesloten inrichtingen. Dikwijls zijn het gerestaureerde gevangenissen uit de 19de eeuw gebouwd naar het model van Ducpétiaux (de eerste Inspecteur-generaal van de gevangenissen na de onafhankelijkheid van België). Hij koos voor een gevangenis in stervorm, overzichtelijk vanuit een centrum met 1 gedetineerde per cel. Gemiddeld bedraagt de dagpopulatie ongeveer 11.000 personen (capaciteit 8.500). Dit betekent 1 gedetineerde per 10.000 inwoners wat ongeveer overeenkomt met het Europees gemiddelde. (In de Verenigde Staten zitten 7 per 10.000 personen opgesloten). Een kleine meerderheid van onze gevangenispopulatie heeft de Belgische nationaliteit, terwijl de vrouwen 5% van de dagpopulatie uitmaken. Belangrijk om weten is ook dat jaarlijks ongeveer 15.000 personen de gevangenissen binnenkomen (de helft daarvan is buiten na 2 maanden) en dat jaarlijks ook 15.000 overbrengingen tussen gevangenissen plaatsvinden. Er zijn 4 categorieën gedetineerden: - Preventief gehechten (> 3500) staan ter beschikking van de gerechtelijke overheden en zijn bijgevolg opgesloten in de gevangenis van het arrondissement waar de vermeende strafbare feiten zich hebben voorgedaan. Voor hen heeft de gevangenis waar ze gedwongen verblijven vooral een hotelfunctie. - Veroordeelden (> 5500) zijn de gedetineerden die hun straf uitzitten. Zij worden verdeeld over de gevangenissen volgens de classificatie van penitentiaire overheid. Zij kunnen naar het einde van hun detentie toe penitentiair verlof (PV) aanvragen. Voor hen is ook beperkte detentie (BD) mogelijk. Voor veroordeelden wordt sinds enkele jaren ook elektronisch toezicht (ET) toegepast (> 1000 gedetineerden). - Geïnterneerden (> 1000) zijn plegers van delicten in een toestand van ernstige geestesstoornis. Ze staan ter beschikking van de CBM (Commissie Bescherming Maatschappij) verbonden aan een gevangenis (Gent, Antwerpen, Leuven Hulp, Vorst, Lantin, Namur, Jamioulx, Mons). In afwachting dat ze geplaatst worden door de CBM zouden ze normaal op de psychiatrische afdeling van de gevangenis moeten verblijven, maar gezien de overbevolking zitten ze dikwijls verspreid tussen de andere gedetineerden. De plaatsing door een CBM kan gebeuren in Inrichtingen Bescherming Maatschappij (EDS Paifve, “Les Marronniers”, Tournai, “Chêne aux Haies”, Mons voor vrouwen) of in Afdelingen Bescherming Maatschappij in de gevangenissen van Merksplas, Turnhout en Brugge voor vrouwen. De CBM kan geïnterneerden ook plaatsen in het extern psychiatrisch zorgcircuit. - Jongeren en uit handen gegeven jongeren (100) verblijven in aparte inrichtingen (Everberg, SaintHubert, Tongeren). 22 2.1.2. Gedetineerden: een fysiek en mentaal kwetsbare groep Heel wat aandoeningen komen veel meer voor in de gevangenis dan in de doorsnee maatschappij: TBC (x16), HIV (x5), Hepatitis C (x7), alcohol en drugproblemen (x7), ervaring met heroïne (x54), veel tandbederf na druggebruik. Steeds meer gedetineerden (5 à 10%) vertonen ernstige psychiatrische stoornissen, psychosen (x5), zelfmoord (x6). Alsmaar meer gevallen van obesitas en diabetes worden vastgesteld door het voorschrijven van atypische neuroleptica, door vergrijzing van de bevolking (seksuele delinquenten) en door immobiliteit door overbevolking. 2.2. DE ZORGVERLENERS EN HUN NOODZAKELIJKE MEDEWERKERS De gedetineerde wordt zo spoedig mogelijk na zijn opname en daarna telkens hij erom verzoekt bij de aan de gevangenis verbonden arts gebracht48. De gedetineerde heeft recht op de diensten van zorgverleners met de vereiste kwalificaties in functie van zijn specifieke noden49. Wordt verstaan onder zorgverlener: - de aan de gevangenis verbonden beoefenaar van een gezondheidszorgberoep50, zoals bedoeld in art.2, 3° van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, die met een opdracht van gezondheidszorg in de gevangenis is belast; - de aan de gevangenis verbonden psycholoog die met een opdracht van gezondheidszorg in de gevangenis is belast51. Worden beschouwd als noodzakelijke medewerkers van de zorgverleners, de personen die in een gevangenis meewerken aan de invulling van een gezondheidszorg zoals bepaald in de Basiswet gevangeniswezen. Om de gezondheidszorg in de gevangenis de inhoud en de kwaliteit te geven is de medewerking nodig van administratief personeel en van allerlei beroepscategorieën (o.m. secretaris, maatschappelijk assistent, opvoeder, pedicure, tandartsassistent …). 2.2.1. Het statuut van de zorgverleners Voor de gezondheidszorg in een gevangenis doet de Minister een beroep op door hem: - aangenomen zorgverleners (statutaire, contractuele, benoemde niet statutaire, zelfstandige); - aanvaarde zorgverleners (zorgverleners optredend binnen het kader van een conventie met externe instellingen of organisaties voor zorgverlening en zorgverleners met externe werkgevers ); - aangeduide zorgverleners (zonder aannemingscontract). 48 art.89 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 49 art.90 - idem 50 Onder beoefenaars van een gezondheidszorgberoep wordt verstaan artsen, tandartsen, vroedvrouwen, apothekers, kinesitherapeuten, verpleegkundigen en paramedici die vallen onder het toepassingsgebied van het Koninklijk Besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van gezondheidsberoepen 51 art.2 18° - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 23 De zorgverleners beoefenen hun praktijk volgens hun functiebeschrijving en rekening houdend met de reglementering in de gevangenissen. Ingeval van afwezigheid of wanneer ze beroep moeten doen op andere specialiteiten doen ze bij voorkeur een beroep op andere door de Minister aangenomen, aanvaarde of aangeduide zorgverleners. De zorgverleners hebben analoge rechten en plichten als personen met een opdracht van gezondheidszorg buiten de gevangenis. Daarom werd al in 199652 geopteerd voor een uitbouw van vergelijkbare statuten, arbeidsovereenkomsten en aannemingsovereenkomsten. Deze optie werd 2 jaar later bevestigd de Raad van Europa53. 2.2.1.1. De statutairen, de contractuelen, de benoemde niet statutairen De meeste verpleegkundigen en administratieve medewerkers hebben het statuut van het rijkspersoneel of een arbeidsovereenkomst. Voor hun verloning zijn de loon- en weddeschalen voor het rijkspersoneel van toepassing. Het Hoofd van de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen stelt per gevangenis de verdeling van de medewerkers vast. Er zijn nog enkele deeltijds benoemde artsen in dienst die niet het statuut van het rijkspersoneel hebben. Deze betrekkingen worden afgeschaft bij het vertrek van de titularissen ervan 54. Ze worden vervangen door artsen met een aannemingsovereenkomst. 2.2.1.2. De zelfstandigen - Zelfstandigen met aannemingsovereenkomst Voor de meeste zorgverleners wordt geopteerd voor een aannemingsovereenkomst tussen de zorgverlener en de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen berekent per inrichting en per kwalificatie het kader van de zorgverlening. De berekening gebeurt op basis van statistische gegevens en onder voorbehoud van vermeerdering of vermindering ervan naargelang de medische noodwendigheden. Om dit kader in te vullen wordt een beroep gedaan op de vereiste zorgverleners. Alleen al om de continuïteit van zorgen te garanderen worden meerdere zorgverleners met dezelfde kwalificatie ingeschakeld. De rechtsverhoudingen tussen de zorgverleners in de gevangenissen en Justitie stemmen overeen met de rechtsverhoudingen die buiten de gevangenissen bestaan tussen zorgverleners en de inrichtende macht van verzorgingsinstellingen. In de aannemingsovereenkomst met de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen verbindt de zorgverlener zich, zoals een arts in een verzorgingsinstelling, professionele handelingen te verrichten ten voordele van gedetineerde patiënten. De aannemingsovereenkomst kreeg het gunstig advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren55. 52 Van Mol F., Herstructurering van de Medische Diensten, april 1996 art.22 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 54 art.5 - KB van 11 juni 1998 tot vaststelling van de personeelsformatie van de buitendiensten van het Directoraat - generaal Strafinrichtingen - B.S., 17-07-1998 55 Advies 30-10-1999 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be - Adviezen 53 24 De algemene bepalingen voorzien dat Justitie bij voorkeur een beroep doet op zorgverleners met een aannemingsovereenkomst. De Minister van Justitie oefent noch in feite noch in recht gezag uit over de professionele handelingen van de zorgverlener en de aangegane verplichtingen van de zorgverlener worden door de partijen aanzien als inherent aan de uitoefening van zijn vrij beroep ten voordele van de patiënten. Iedere partij behoudt haar eigen aansprakelijkheid in overeenstemming met het gemeen recht. De zorgverlener behandelt de patiënten onder eigen verantwoordelijkheid. Hij moet zijn burgerrechtelijke aansprakelijkheid wat de uitoefening van zijn beroep betreft laten verzekeren door een gunstig bekende verzekeringsmaatschappij. De overige algemene bepalingen betreffen de looptijd, de overplaatsing naar een andere gevangenis en de uitbreiding van de overeenkomst, de schorsing en de ontbinding van de aannemingsovereenkomst. De honoraria voor zorgverlening worden berekend en vergoed, ofwel forfaitair per uur, ofwel per handeling volgens de geldende RIZIV-tarieven. Hierbij wordt rekening gehouden met de eigenheid van het kader waarin de gezondheidszorg zich afspeelt. Zo is bijvoorbeeld een aparte nomenclatuur en honorering ingevoerd voor automutilatie met talrijke snijwonden. Ook oproepen buiten de gewone consultatie-uren, ‘s nachts en tijdens het weekend worden beter gehonoreerd dan volgens de analoge RIZIV-tarieven omdat de toegang tot de gevangenis meer tijdrovend is dan een huisbezoek. Naast de honoraria voor geneeskundige verzorging zijn bijkomende honoraria en vergoedingen voorzien voor zorgverleners met een leidinggevende opdracht (managementfunctie), voor bijzondere opdrachten en voor vorming. De tarieven voor de zorgverleners onder aannemingsovereenkomst worden elk jaar op 1 juli aangepast. - Zelfstandigen via conventie In het kader van de optimale zorgverstrekking sluit de Minister van Justitie conventies af met verzorgingsinstellingen die zorgverleners ter beschikking stellen. Meestal gaat het om artsen specialisten die binnen die conventie, als zelfstandige, professionele handelingen verrichten in een gevangenis. Momenteel bestaan er conventies met het AZ St. Jan (MC Brugge) en Hôpital de la Citadelle te Luik (CM Lantin). Voor deze zelfstandigen zijn dezelfde tarieven voor de honoraria van toepassing als voor de zelfstandigen met een aannemingsovereenkomst. - Aangeduide zelfstandigen Het betreft zelfstandigen op wie slechts sporadisch (vb. tijdens de verlofperiode van een aangenomen zorgverlener) of sporadisch (vb. een arts dermatoloog in een kleine gevangenis) een beroep wordt gedaan. Ze worden nominatief aangeduid, maar iedere vorm van formele overeenkomst wordt door beide partijen of door één ervan niet relevant geacht. 2.2.1.3. De interim-verpleegkundigen Het beperkte aanbod van verpleegkundigen op de arbeidsmarkt en de medico-legale verplichtingen maken dat soms een beroep moet gedaan worden op interim-arbeid. Medico-legaal moeten bepaalde 25 professionele handelingen immers uitgevoerd worden door zorgverleners met een bepaalde kwalificatie. Binnen het kader van de wet betreffende de overheidsopdrachten wordt een beroep gedaan op de markt. Het interim-bureau verbindt er zich toe om verpleegkundigen te zenden volgens de noodwendigheden. Deze noodwendigheden worden berekend door Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen. Het interim-bureau staat in voor de voorselectie van de verpleegkundigen. In de loop van de jaren verbeterde deze procedure, maar toch blijft de komst van interim-verpleegkundigen een belasting voor de statutaire en contractuele verpleegkundigen onder meer door het snel komen en gaan. Anderzijds moet onderstreept worden dat de vele deelnemers aan statutaire examens de gevangenis hebben leren kennen via interim-arbeid. 2.2.1.4. De zorgverleners en de medewerkers met een externe werkgever In het kader van de optimale zorgverlening werden de laatste jaren ook zorgverleners en medewerkers met een externe werkgever aangetrokken. Zoals de gevangenissen kampen bijna alle ziekenhuizen met een tekort aan verpleegkundigen. Anderzijds vragen benoemde verpleegkundigen in deze ziekenhuizen om allerlei redenen om een tijdelijke of blijvende heroriëntatie. Een van die mogelijkheden is een dienstenpakket “verpleging” aan te bieden aan andere instellingen, zoals gevangenissen. Zo levert het Virga Jesse Ziekenhuis Hasselt aan de plaatselijke gevangenis een dienstenpakket “verpleging”. Ook in drugprojecten worden aannemingsovereenkomsten afgesloten met organisaties, die gespecialiseerde drughulpverleners voor de duur van de overeenkomst deeltijds of voltijds afstaan. Veel gedetineerden lijden aan bloedoverdraagbare ziekten (HIV, Hepatitis). Meer nog dan buiten de gevangenissen zijn dus hoge steriliteitnormen vereist bij bepaalde handelingen, ondermeer in de tandheelkunde. Om die hoge steriliteitnormen te bereiken is het dan ook aangewezen dat tandartsen zich in de gevangenissen laten bijstaan door tandartsassistenten. Sommige tandartsen verkiezen te werken met de tandartsassistent die ze tewerkstellen in hun privépraktijk. In deze gevallen kunnen ze de kosten doorrekenen in hun honoraria. Voor het klaarmaken, het afleveren en het leveren van geneesmiddelen aan de gevangenissen wordt een beroep gedaan op lokale apotheken op basis van een openbare aanbesteding. De verantwoordelijke apotheker is meestal een zelfstandige. Sommige apothekers hebben een arbeidsovereenkomst in een vennootschap of met het ziekenhuis dat hen tewerkstelt. In die gevallen worden de honoraria van de apotheker geïnd door zijn werkgever. 2.2.2. Cijfergegevens De FOD Justitie doet een beroep op 250 statutaire en contractuele zorgverleners en medewerkers (vnl. verpleegkundigen en paramedici) en op 500 zelfstandigen (huisartsen, artsen specialisten, tandartsen, apothekers, kinesisten, verpleegkundigen..…), interim-verpleegkundigen en zorgverleners en medewerkers met externe werkgevers. 26 3. MEDISCHE ETHIEK EN DEONTOLOGIE IN DE GEVANGENISSEN Het Ministercomité van de Raad van Europa heeft op 8 april 1998 de Aanbeveling R(98)7 betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenissen aangenomen. Het uitgangspunt was dat de gezondheidszorg in de gevangenissen gericht moest zijn op dezelfde ethische beginselen als in de maatschappij buiten de gevangenis omdat de gedetineerden recht hebben op gelijkwaardige gezondheidszorg. Bovendien eisen de driehoeksverhouding tussen zorgverleners, gedetineerden en de penitentiaire administratie, alsook specifieke detentieomstandigheden van de zorgverleners een strikt respect voor de deontologische regels. Bovendien heeft de Belgische wetgever in de Basiswet gevangeniswezen56 het opportuun geacht om een wettelijke verankering te geven aan de professionele onafhankelijkheid van de zorgverleners en de onverenigbaarheid van zorg en expertise. Op Europees vlak nam ook de World Health Organisation - Europe over deze beide principes een duidelijk standpunt in57. 3.1. DE PROFESSIONELE ONAFHANKELIJKHEID VAN DE ZORGVERLENERS Basiswet gevangeniswezen art.96 §1. De zorgverleners behouden hun professionele onafhankelijkheid en hun evaluaties en beslissingen met betrekking tot de gezondheid van de gedetineerde worden enkel gefundeerd op medische criteria. §2. Ze kunnen niet gedwongen worden handelingen te stellen die hun vertrouwensrelatie met de gedetineerde in het gedrang brengen. Het principe vindt zijn verre oorsprong bij de Verenigde Naties: “Zorgverleners in de gevangenissen mogen gedetineerden alleen behandelen op basis van medische criteria”. Deze Beginselverklaring van de Verenigde Naties van 198258 zorgde voor een toenemend respect voor de professionele onafhankelijkheid van de zorgverleners. Dit blijkt trouwens uit reglementswijzigingen die werden doorgevoerd in de loop van de jaren. In 1986 werd de reglementering in verband met de strafcel 59 in die zin gewijzigd dat de arts geen geschiktheidattest meer moest afleveren bij een opsluiting in de strafcel. Het Algemeen Reglement van 1965 voorzag ook dat de arts de personeelsconferentie bijwoonde, die onder meer adviezen gaf over de voorwaardelijke invrijheidstelling. De reglementering werd gewijzigd in 1999. De arts was vanaf dan geen lid meer van het personeelscollege60. Intussen was 56 Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 57 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Prisons - specific ethical and clinical problems - J-P Restellini, p. 33 58 Beginselen van de medische ethiek met betrekking tot de rol van gezondheidspersoneel, meer in het bijzonder artsen, en de bescherming van de gevangenen en gedetineerden tegen foltering en andere wreedaardige, onmenselijke of vernederende bestraffing of behandeling (VN 1982) - www.un.org/documents/ga/res/37/194 59 art.86 - KB 7 februari 1986 tot wijziging van het KB van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen, B.S., 20-03-1986. 60 art.38 - KB van 10 februari 1999 tot wijziging van het KB van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement Algemeen Reglement van de strafinrichtingen, B.S., 27-02-1999. 27 het artikel van de Algemene Instructies61 dat de arts verplichtte aan de directeur te melden welke gedetineerden een ziekte veinsden, sinds jaren in onbruik geraakt. De zorgverlener moet in de eerste plaats bekommerd zijn om de kwaliteit van de gezondheidszorg die gelijkwaardig moet zijn met de zorg buiten de gevangenis. Zelfs indien de beslissing van de zorgverlener een probleem oplevert voor de gevangenisoverheid, zoals bij een overbrenging naar een burgerziekenhuis, baseert hij zich uitsluitend op medische criteria62. Hetzelfde geldt voor maatregelen, zoals afzondering, die genomen worden in geval van besmettelijke ziekten 63. De professionele onafhankelijkheid van de zorgverlener die zijn beslissingen enkel baseert op medische criteria, is de hoeksteen van de noodzakelijke vertrouwensrelatie met de patiënt 64, zeker binnen de gevangenis, waar zowel zorgverlener als patiënt rekening moet houden met de eisen van een derde partner ( de penitentiaire administratie, de gerechtelijke overheden) die de gewone relatie tussen arts en patiënt doorkruist65. De zorgverlener mag niet betrokken worden in het overmeesteren van agressieve en gevaarlijke gedetineerden66 en ook niet in het opleggen van veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties (o.a. de strafcel)67 of andere opgelegde maatregelen (Overbrenging per vliegtuig - Fit to fly68). Dit om te voorkomen dat de vertrouwensrelatie in het gedrang wordt gebracht. Orde en veiligheid behoren uitsluitend tot de bevoegdheid van de directie en het penitentiaire personeel. In dezelfde context behoren onderzoeken op het lichaam en afname van lichaamsvochten 69, uitgevoerd in het kader van de opsporing van voorwerpen of producten en gefundeerd op niet medische criteria, niet tot de opdracht van de zorgverlener. Volgens het Europees Comité ter voorkoming van foltering en onmenselijke of vernederende behandeling (CPT) zijn zorgverleners een potentiële risicogroep op het gebied van professionele onafhankelijkheid. Hun plicht tegenover hun patiënten kan in botsing komen met de penitentiaire beheersbaarheids- en veiligheidsproblemen. Deze situatie kan leiden tot ethische dilemma’s en moeilijke keuzes. Om hun onafhankelijkheid op het gebied van gezondheidszorg te verzekeren acht het CPT het belangrijk dat het statuut van de zorgverleners in de gevangenissen vergelijkbaar is met dat van andere zorgverleners in de algemene samenleving. De kwaliteit en de efficiëntie van een gezondheidszorg op basis van medische criteria moet geëvalueerd worden door een instantie gekwalificeerd op het gebied van gezondheidszorg70. 61 art.153 al.3 - MB van 12 juli 1971 houdende Algemene Instructies van de strafinrichtingen, B.S., 10-08-1971. art.19 en 20 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 63 art.38, 39 en 40 - idem 64 art.96 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 65 Memorie van toelichting bij art.23 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation- Rec R(98) 7 66 art.65 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 67 Zie ook infra: 4.2.4. Veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties (o.a. de strafcel) 68 Zie ook infra: 4.2.2. Overbrenging per vliegtuig - Fit to fly 69 art.72 en 73 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 70 Par.71 en 72 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 - Rev. 2011, p 50 62 28 3.2. DE ONVERENIGBAARHEID VAN ZORG EN EXPERTISE Basiswet gevangeniswezen art.96 §3. De functie van zorgverlener is onverenigbaar met een opdracht als expert in de gevangenis. Basiswet gevangeniswezen art.100 §3. De functie van adviserend arts is onverenigbaar met een opdracht als zorgverlener in de gevangenis. De Basiswet gevangeniswezen71 poneert, tot tweemaal toe en zonder meer, de onverenigbaarheid van zorg en expertise. Een expert heeft als opdracht zijn opdrachtgever voor te lichten. Een zorgverlener die als expert optreedt zet daardoor de vertrouwensrelatie met zijn patiënt onder druk. Bovendien komt hij onvermijdelijk in conflict met zijn beroepsgeheim. Het CPT geeft nog een bijkomend argument om in de gevangenissen de vertrouwensrelatie tussen de behandelende arts en de patiënt niet te verstoren. De gedetineerde is door zijn beperking van vrije keuze van zorgverlener aangewezen op de behandelende arts van de gevangenis. Daardoor is ook de arts van zijn kant beperkt in zijn vrijheid om een patiënt te weigeren. Hij moet zijn plicht blijven doen, zelfs als de patiënt zich niet schikt naar de medische voorschriften of een dreigende of gewelddadige houding aanneemt72. De onverenigbaarheid van zorg en expertise in de gevangenissen is ook opgenomen in de Europese Aanbevelingen73 en in de Code van de geneeskundige Plichtenleer74. Adviezen specifiek voor de gevangenissen over deze materie kwamen ook, in 1999 al, van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren75 en van de World Health Organisation - Europe76. Op het terrein is deze onverenigbaarheid zeker nog niet doorgedrongen in de geesten. Een binnenkomende gedetineerde wordt zo spoedig mogelijk bij de arts van de gevangenis gebracht 77. Deze consultatie is de kennismaking van een arts en een patiënt, die op elkaar zijn aangewezen door de omstandigheden maar niettemin een vertrouwensrelatie moeten trachten op te bouwen. De arts biedt zich aan als zorgverlener, de gedetineerde kan het aanbod afslaan. Niemand mag in deze situatie van deze arts verwachten dat hij een volledige evaluatie kan maken van de lichamelijke en geestelijke toestand van de persoon die voor hem zit. Dat behoort tot de competentie van een expert met deze opdracht. 71 art.96 §3 en art.100 §3 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 72 Par.74 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 51 73 art.73 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 74 art.121 §2 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 75 Advies 30-10-1999, 28-06-2008 en 11-12-2010 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Adviezen 76 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Prison - specific ethical and clinical problems - J-P Restellini, p. 33 77 art.89 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 29 Het blijft voor velen moeilijk te begrijpen dat een behandelende arts enkel verklaart: “mijn patiënt is medische (tijdelijke) ongeschikt” en dat alleen een expert vaststelt: “deze persoon is medische geschikt” (voor sport, voor arbeid, voor een gevangenisregime, voor een overbrenging per vliegtuig,….). Opsluiting in een strafcel kan een gevaar zijn voor de geestelijke of lichamelijke gezondheid. De behandelende arts doet een zorgaanbod aan de gesanctioneerde (die dit aanbod kan afslaan) omdat het zijn deontologische plicht als zorgverlener is, niet om administratieve redenen. De informatie die hij, met respect voor het medisch beroepsgeheim, overmaakt aan de directeur, de verantwoordelijke voor de uitvoering van de strafmaatregel, beperkt zich tot het noodzakelijke om de directeur toe te laten zijn verantwoordelijkheid te nemen. De behandelende arts doet dus geen expertiseonderzoek bij de persoon in de strafcel en levert in geen geval een expertiseverslag af aan de directeur. 3.3. HET BEROEPSGEHEIM VAN DE ZORGVERLENERS Juridische basis De wettelijke grondslag van het beroepsgeheim ligt vervat in art.458 van het Strafwetboek: “Geneesheren, heelkundigen, officieren van gezondheid, apothekers, vroedvrouwen en alle andere personen die uit hoofde van hun staat of beroep kennis dragen van geheimen die hun zijn toevertrouwd, en deze bekendmaking buiten het geval dat zij geroepen worden om in rechte of voor een parlementaire onderzoekscommissie getuigenis af te leggen en buiten het geval dat de wet hen verplicht die geheimen bekend te maken, worden gestraft met gevangenisstraf van acht dagen tot zes maanden en met geldboete van honderd tot vijfhonderd euro”. Daarnaast moeten vermeld worden: de privacywet78, de patiëntenrechtenwet79 en de deontologische codes van de zorgverleners80. Finaliteit Het beroepsgeheim dient een maatschappelijk belang, (het vertrouwen van de burgers in de beroepsbeoefenaar veilig stellen wat onontbeerlijk is voor de uitoefening van de opdracht) maar vooral ook het individueel belang van de patiënt. Het is noodzakelijk om de vertrouwensrelatie tussen zorgverlener en patiënt te vrijwaren. Deze vertrouwensrelatie is een conditio sine qua non voor een kwaliteitsvolle zorgverlening. Indien een zorgverlener in concrete situatie een afweging moet maken over spreekrecht of zwijgrecht moet hij het belang van de vertrouwensrelatie met de patiënt steeds voor ogen houden. Draagwijdte Het beroepsgeheim omvat al wat de patiënt aan de zorgverlener heeft toevertrouwd of al wat de zorgverlener heeft gezien, gehoord, vernomen of vastgesteld, tijdens of bij gelegenheid van de uitoefening van zijn beroep81. 78 Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. de verwerking van persoonsgegevens - B.S., 18-03-1993 79 Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 80 Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be Code - BFP Deontologische Code voor Psychologen in België - www.bfp.fbp.be 81 art.56 en 57 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 30 3.3.1. Uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht De zorgverlener moet of mag, al dan niet met de toestemming van zijn patiënt, in bepaalde situaties, het beroepsgeheim doorbreken. 3.3.1.1. Doorbreken van het beroepsgeheim ZONDER TOESTEMMING van de patiënt DE ZORGVERLENER MOET “SPREKEN” Het verbod om beroepsgeheimen bekend te maken geldt niet wanneer de wet mededeling van informatie verplicht of een meldingsplicht oplegt. Informatie aan het Fonds voor medische ongevallen (no fault) Documenten en informatie die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van hun wettelijke opdracht moeten op straffe van een dwangsom overgemaakt worden aan de artsen van het Fonds voor medische ongevallen wanneer zij daarom verzoeken82. Melding van besmettelijke ziekten Zoals elke arts buiten vervult de behandelende arts van de gevangenis de nodige formaliteiten bij verplichte aangifte van sommige overdraagbare ziekten83. Verder legt de Basiswet gevangeniswezen de gevangenisarts de verplichting op om de directeur te verwittigen wanneer, bij besmettelijke ziekte, maatregelen moeten genomen worden om de zieke gedetineerde af te zonderen of om verspreiding van de ziekte te voorkomen 84. DE ZORGVERLENER MAG “SPREKEN” Getuigenis in rechte of voor een parlementaire onderzoekscommissie De zorgverlener die wordt opgeroepen om te getuigen voor een rechter of een parlementaire onderzoekscommissie moet hieraan gevolg geven. Onder getuigenis in rechte wordt begrepen het verhoor als getuige, onder eed afgenomen door een (onderzoeks)rechter of, wat eerder uitzonderlijk is, een parlementaire onderzoekscommissie. Verhoor door de politie is geen getuigenis in rechte en laat dus niet toe om geheimen bekend te maken. Het verhoor van een zorgverlener als verdachte (en dus niet onder eed) valt uiteraard niet onder de noemer getuigenis in rechte. Wanneer de zorgverlener getuigenis in rechte aflegt heeft hij zowel spreekrecht als zwijgrecht. Hij mag geheimen bekend maken maar kan ook zijn beroepsgeheim inroepen voor zover de feiten waarover getuigenis wordt gevraagd binnen de grenzen van het beroepsgeheim vallen. Het is de zorgverlener, en 82 art.15 - Wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg B.S., 02-04-2010 83 KB van 1 maart 1971 aangaande de verplichte aangifte van sommige overdraagbare ziekten - B.S., 02-04-1973 - Vlaams Decreet van 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten - B.S., 19-07-1995 84 art.99 §4 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 31 niet de patiënt, die oordeelt of hij best spreekt of zwijgt. Zelfs op verzoek van de patiënt is de zorgverlener niet verplicht te spreken85. Bij het afwegen van de houding die hij zal aannemen zal hij zich vooral laten leiden door de belangen van zijn patiënt. In het kader van het gedeeld beroepsgeheim binnen een dienst of een netwerk86 is het aangewezen dat daarover voorafgaand onderling overleg wordt gepleegd. Verdediging in rechte Het recht op verdediging heeft voorrang op het beroepsgeheim. Wanneer een zorgverlener zich moet verdedigen voor een rechtbank of voor een tuchtoverheid mag hij zijn beroepsgeheim verbreken en geheimen meedelen die relevant zijn in het kader van zijn verdediging. Melding bij dringend gevaar voor kwetsbare personen Art.458 bis creëerde in 2001 een meldingsrecht voor dragers van het beroepsgeheim wanneer bepaalde misdrijven gepleegd werden t.o.v. minderjarigen. In 2011 werd dit spreekrecht uitgebreid t.o.v. andere categorieën kwetsbare personen. Art.458 bis Strafwetboek geeft thans een meldingsrecht aan dragers van het beroepsgeheim wanneer zij kennis hebben van bepaalde misdrijven die gepleegd worden of dreigen gepleegd te worden ten aanzien van personen die kwetsbaar zijn omwille van hun leeftijd, zwangerschap, ziekte, lichamelijk of geestelijk gebrek of onvolwaardigheid (gevallen van aanranding van de eerbaarheid en verkrachting, moord en doodslag, vergiftiging, slagen en verwondingen, genitale verminking, verlating en kinderverwaarlozing). Er moet sprake zijn van een ernstig en dreigend gevaar voor de fysieke of psychische integriteit van een kwetsbare persoon en de zorgverlener moet in de onmogelijkheid zijn om zelf of met behulp van anderen het gevaar af te wenden. Wanneer er grond is te vrezen dat de gedetineerde wegens zijn ondergeschikte positie zelf niets kan of durft ondernemen is de behandelende arts, onder meer bij geweld gepleegd op de gedetineerde, gerechtigd het feit en zijn waarneembare gevolgen te attesteren. Het attest wordt bewaard in het medisch dossier en onmiddellijk of later overgemaakt, op de vraag van de gedetineerde, aan zijn vertrouwenspersoon, zijnde zijn advocaat of zijn vrij gekozen arts. Informatie aan de arts van het CPT (zie 3.5.2.2.) Bij noodtoestand De noodtoestand is een rechtvaardigingsgrond die maakt dat het bekend maken van geheimen niet meer strafbaar is. Opdat er sprake kan zijn van een noodtoestand moeten drie voorwaarden vervuld zijn: - dreiging van een duidelijke, acute gevaarsituatie; 85 Hof van Cassatie 29-10-1991, Arr. Cass.1991, 197 Zie ook infra: 3.3.1.3. Het beroepsgeheim binnen de diensten voor gezondheidszorg en binnen een zorgnetwerk 86 32 - - het bedreigde rechtsgoed moet van een hoger belang zijn dan het beroepsgeheim. Bescherming van de fysieke of seksuele integriteit wordt van hoger belang geacht dan de bescherming van het beroepsgeheim87; het gevaar kan niet op een andere manier worden afgewend dan door het kenbaar maken van het geheim. Zo moeten eerst redelijke pogingen ondernomen worden om de gedetineerde te overtuigen zelf iets te ondernemen om het gevaar af te wenden of zijn toestemming tot mededeling te krijgen. Enkele voorbeelden: - - - Een gedetineerde verklaart een wapen op cel te hebben waarmee hij wil afrekenen met een penitentiair beambte: hier kan sprake zijn van een noodsituatie. De persoon die de noodsituatie inroept moet nagaan of in dit concrete geval aan de criteria is voldaan. De afweging zal later, in geval van eventuele strafvervolging, door de rechtbank worden getoetst. Een geïnterneerde verklaart, indien hij ooit vrij komt te zullen afrekenen met diegenen die hem geïnterneerd hebben: hier is geen sprake van noodsituatie, er is immers geen duidelijk, acuut dreigend gevaar is. Ook hier komt de uiteindelijke beoordeling toe aan de rechter. Een gedetineerde bekent de dader te zijn van een misdrijf: kennis van een strafbaar feit is niet voldoende om het beroepsgeheim te doorbreken. Er is immers geen sprake van een duidelijk, acuut dreigend gevaar. Aanbevelingen aan de behandelende arts in geval van noodtoestand. - In ernstige gevallen of in gevallen die geen uitstel dulden kan de behandelende arts, zelfs zonder toestemming van de gedetineerde, vertrouwelijke informatie kenbaar maken. Het is de behandelende arts, en hij alleen, die oordeelt over de noodzaak van het verstrekken van de vertrouwelijke informatie, over de aard ervan en over de persoon aan wie de informatie wordt gericht88. Hierbij moet hij afwegen hoe hij zijn vertrouwensrelatie met de gedetineerde en met andere gedetineerden het best bewaart. 3.3.1.2. Doorbreken van het beroepsgeheim MET TOESTEMMING van de patiënt De rechtspraak en rechtsleer zijn verdeeld over de vraag of de patiënt de zorgverlener kan ontslaan van zijn geheimhoudingsplicht. Meer en meer vindt de theorie aanhang waarbij men ervan uitgaat dat, vermits de finaliteit van het beroepsgeheim ligt in het vrijwaren van de vertrouwensrelatie met de patiënt en de vertrouwensrelatie niet geschonden wordt wanneer de patiënt toestemt, ook het beroepsgeheim niet geschonden wordt. Zolang het Hof van Cassatie zich niet duidelijk heeft uitgesproken over deze kwestie is voorzichtigheid geboden89. Voor bepaalde situaties is er geen twijfel aangezien de wet het uitdrukkelijk toelaat. Zo gelden meer specifiek binnen de gevangeniscontext volgende wettelijke bepalingen: 87 Hof van Cassatie 05-04-1996, Arr. Cass.1996 Zie ook infra: 3.3.1.2. Mededeling aan de directeur 89 Zie ook art.64 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 88 33 Mededeling aan de patiënt zelf De patiënt heeft recht op informatie, op inzage en op afschrift van het hem betreffend patiëntendossier met uitsluiting van de persoonlijke notities en de gegevens die betrekking hebben op derden90. Indien de mededeling van de informatie klaarblijkelijk ernstig nadeel zou kunnen berokkenen voor de gezondheid van de patiënt kan de arts de therapeutische exceptie inroepen na voorafgaandelijk een andere arts te hebben geraadpleegd. In een advies heeft het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek het zeer uitzonderlijk en tijdelijk karakter van deze maatregel onderstreept91. De gedetineerden kunnen hun recht op afschrift slechts beperkt uitoefenen. Omdat het beroepsgeheim niet kan gevrijwaard worden bij celfouille of indiscretie van celgenoten mag het afschrift niet in het bezit van de gedetineerde worden gelaten maar wordt het op zijn verzoek toegezonden aan zijn vertrouwenspersoon (een gedetineerde kan enkel een advocaat, een arts van buiten of de vertegenwoordiger van zijn godsdienst of levensbeschouwing in de gevangenis aanwijzen)92. Mededeling aan de vertrouwenspersoon van de patiënt De zorgverlener kan op verzoek van de patiënt informatie meedelen aan diens vertrouwenspersoon 93. Op vraag van de patiënt kan die vertrouwenspersoon ook inzage of afschrift krijgen van stukken uit het patiëntendossier94. Mededeling aan de directeur van de gevangenis Wanneer een behandelende arts van oordeel is dat de geestelijke of lichamelijke gezondheidstoestand van een gedetineerde ernstig wordt geschaad door de voortzetting van de detentie of door enigerlei daarmee verband houdende omstandigheden, meldt hij dit, met instemming van de gedetineerde, aan de directeur en aan de hoofdarts van de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen95. Wanneer de gedetineerde zijn toestemming niet wil geven, bv uit vrees voor een overplaatsing, kan de arts zich geplaatst zien voor een noodtoestand (acuut dreigend gevaar voor de gezondheid van de betrokkene - zie hoger) en alsnog in geweten oordelen mededeling te moeten doen aan de penitentiaire overheden zonder toestemming van de gedetineerde. Deze situatie kan zich ook voordoen bij afzondering van de gedetineerde als veiligheidsmaatregel of bij tuchtsanctie 96 of bij overbrenging per vliegtuig97. 90 art.7 en 9 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 91 Advies 35 van 15 maart 2007 van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek betreffende de therapeutische exceptie - www.health.belgium.be/bioethics - Adviezen 92 art.92 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 93 art.7 §2 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 94 art.9 §2 - idem 95 art.94 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 96 Zie infra: 4.2.4.3. Informatie aan de directeur met respect voor het medisch geheim 97 Zie infra: 4.2.2. Overbrenging per vliegtuig - Fit to fly 34 Mededeling aan de arts van de Commissie van Toezicht (zie 3.5.2.3.) 3.3.1.3. Het beroepsgeheim binnen de diensten voor gezondheidszorg en binnen een zorgnetwerk Binnen een multidisciplinaire dienst voor gezondheidszorg of binnen een zorgnetwerk (=zorg gedeeld met derden van buiten, bv externe drughulpverleners, interneringszorg) mogen, in het kader van het gedeeld beroepsgeheim en mits aan onderstaande voorwaarden is voldaan, vertrouwelijke gegevens uitgewisseld worden in het belang van de kwaliteit en de continuïteit van de zorgverlening. Voorwaarden voor gedeeld beroepsgeheim: - - - - 3.4. De andere leden van de dienst of het netwerk met wie de informatie gedeeld wordt, moeten zelf ook gebonden zijn door het beroepsgeheim. Al de leden van de dienst of van het netwerk die betrokken zijn bij de zorgverlening moeten beschouwd worden als noodzakelijke vertrouwenspersonen. Zij zijn individueel gebonden door het beroepsgeheim. De administratieve medewerkers van de dienst of het netwerk die niet betrokken zijn bij de zorgverlening, zijn op grond van het ambtenarenstatuut of de arbeidsovereenkomstwet gehouden tot ambtelijke geheimhoudingsplicht. De leden van de dienst of netwerk moeten optreden met dezelfde finaliteit. In casu betekent dit meewerken aan de zorgverlening van de patiënt. Het finaliteitcriterium mag niet te ruim geïnterpreteerd worden om te vermijden dat vertrouwelijke informatie vrij gaat circuleren tussen allerlei actoren. De onderlinge uitwisseling van vertrouwelijke gegevens moet noodzakelijk zijn met het oog op de kwaliteit en de continuïteit van de zorgverlening en het belang van de patiënt. De noodzakelijkheid moet worden beoordeeld in het licht van de specifieke taak van elk teamlid. De informatie van de patiënt: de patiënt moet geïnformeerd worden over het feit dat de vertrouwelijke informatie kan gedeeld worden binnen de equipe en met zorgverleners van het netwerk. ETHIEK EN DEONTOLOGIE VAN DE ZORGVERLENERS De aan de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis verbonden arts is voor de gedetineerde de behandelende arts. Hij staat in voor de gezondheidszorg van de gedetineerde zoals omschreven in de Basiswet Gevangeniswezen98 en doet dit met respect voor de rechten van de gedetineerden99. In het belang van de kwaliteit en de continuïteit van de zorgverlening werkt hij samen met de andere zorgverleners en de noodzakelijke medewerkers. Hij eerbiedigt en doet eerbiedigen de ethische beginselen en de deontologische regels over het algemeen, alsook deze eigen aan de gevangenissen. 98 art.87 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 99 Zie ook supra: 1.3.1. Rechten van de gedetineerde op het gebied van gezondheidszorg 35 3.5. DEONTOLOGISCHE REGELS IN DE RELATIE MET ANDERE BEROEPSBEOEFENAARS De behandelende arts van de gevangenis houdt zich strikt aan de deontologische regels betreffende collegialiteit en continuïteit van zorg in zijn betrekkingen met de zorgverleners die de gedetineerde voor zijn detentie in behandeling hadden, met de vrij gekozen arts en met de zorgverleners die de behandeling overnemen na de detentie. Hij houdt zich ook strikt aan de deontologische regels in zijn relatie met de artsen en met de andere beroepsbeoefenaars, die met een opdracht van expertise of controle in de gevangenis zijn belast (Psychosociale Dienst, artsen van het CPT, van de Commissie van Toezicht….). 3.5.1. Artsen met een opdracht als zorgverstrekker 3.5.1.1. Continuïteit van zorg Voor de behandelende arts van de gevangenis gelden, bij plaatsing onder elektronisch toezicht of invrijheidstelling van een gedetineerde, bij overbrenging naar een andere gevangenis of bij de overbrenging naar een gespecialiseerde gevangenis of naar een extern ziekenhuis om medische redenen, dezelfde deontologische regels als buiten de gevangenis in zijn relatie met de arts die de behandeling overneemt. 3.5.1.2. De vrij gekozen arts In afwachting van een KB100 dat de regels101 bepaalt betreffende de vrij gekozen arts is het aangewezen een procedure te volgen die conform is aan de bepalingen van art. 91 van de Basiswet gevangeniswezen, het Advies van de Raad van State102 en de Europese rechtspraak103. HET ADVIES VAN DE VRIJ GEKOZEN ARTS Elke gedetineerde heeft het recht zich te laten onderzoeken door een vrij gekozen arts. Deze geeft een schriftelijk advies aan de behandelende arts betreffende de diagnose, de vereiste onderzoeken en behandeling. Indien de artsen, na overleg, het niet eens zijn, vragen zij, met instemming van de gedetineerde, het advies van een derde arts die zij in onderling overleg aanwijzen104. De gedetineerde die het bezoek wenst te ontvangen van een vrij gekozen arts deelt de directeur de naam en de coördinaten van deze arts mee. Deze maakt de gegevens over aan de behandelende arts van de gevangenis, die zich binnen een redelijke termijn in verbinding stelt met de vrij gekozen arts om in gemeenschappelijk overleg datum en uur van het bezoek te bepalen. 100 art.91 §3 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 101 Regelgeving betreffende de vrije keuze van arts; ( 11. Bijlagen, 11.2) 102 Advies 48.963/2 van 15 december 2010 van de Raad van State 103 EHRM - Mathew t. Nederland, 29-09-2005 - www.hudoc.echr.coe.int - Hudoc Database 104 art.91 §1 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 36 De behandelende arts van de gevangenis verstrekt aan de vrij gekozen arts alle nuttige inlichtingen over de gezondheidstoestand van de gedetineerde, over de regels die van toepassing zijn op de toegang tot de gevangenis en op gezondheidszorg in detentie. Het onderzoek van de gedetineerde gebeurt in de lokalen van de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis met behulp van het daar aanwezige materiaal. Alleen de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst GZG kan uitzonderingen toestaan. Tenzij de vrij gekozen arts of de gedetineerde erom verzoekt, gebeurt het onderzoek buiten de aanwezigheid van bewakingspersoneel, van de behandelende arts van de gevangenis of van andere zorgverleners verbonden aan de gevangenis. De vrij gekozen arts geeft een schriftelijk advies aan de behandelende arts betreffende de diagnose, de vereiste onderzoeken en behandeling. Indien de artsen, na overleg, het eens zijn delen zij hun gemeenschappelijke conclusie mee aan de gedetineerde. Indien de artsen, na overleg, het niet eens zijn, vragen zij, met instemming van de gedetineerde, het advies van een derde arts die zij, voorafgaandelijk aan het bezoek van de vrij gekozen arts, in onderling overleg hebben aangewezen. Indien de vrij gekozen arts en de behandelende arts van de gevangenis het niet eens zijn over de keuze van de derde arts wordt de derde arts aangesteld door de Voorzitter van de Raad van de Orde van Geneesheren van de provincie waar de gevangenis gelegen is. De procedure voor het bezoek van de derde arts verloopt zoals deze van het bezoek van de vrij gekozen arts. Na het onderzoek tracht hij het standpunt van de behandelende arts en de adviserende arts te verzoenen om tot een consensus te komen. Bij gebrek aan consensus deelt hij een voorlopig advies mee aan de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst GZG. Schriftelijk maakt deze opmerkingen en doet hij bijkomende voorstellen. Na ultiem onderling overleg tussen beide artsen om tot een consensus te komen neemt de derde arts een scheidsrechterlijke beslissing. De kosten verbonden aan het advies van de vrij gekozen arts en van de derde arts zijn ten laste van de gedetineerde. DE BEHANDELING DOOR DE VRIJ GEKOZEN ARTS De Geneesheer-diensthoofd van de Dienst Gezondheidszorg, kan, indien daartoe redelijke gronden bestaan, toestemming geven aan een gedetineerde zich te laten behandelen door een vrij gekozen arts105. Redelijke gronden zijn enerzijds werkelijke redenen van medische aard106. Hierbij moet gedacht worden aan ingrijpende behandelingen, waarbij de patiënt toestemming krijgt een arts te kiezen in wie hij vertrouwen stelt. Anderzijds moet de Geneesheer-diensthoofd rekening houden met de penitentiaire context. Het is dus best mogelijk dat een gedetineerde een complexe chirurgische ingreep ondergaat in een ziekenhuis naar zijn keuze, maar dat de penitentiaire context zijn keuze beperkt tot een binnenlands ziekenhuis. 105 106 art.91 §2 - idem EHRM, Mathew t. Nederland, 29 september 2005, §175 37 Wat de kosten betreft, hanteert de Geneesheer-diensthoofd als basisregel dat de kosten die voor de gewone patiënten buiten ten laste vallen van de ziekteverzekering door de Dienst GZG worden gedragen. 3.5.2. Beroepsbeoefenaar met een opdracht als expert (adviseur, controleur) De arts met een opdracht van adviseur of controleur is gebonden aan de deontologische regels voor experten107. Zijn functie is onverenigbaar met die van behandelend arts. Hij deelt de gedetineerde mee in welke hoedanigheid hij optreedt en dat hij in zijn verslag alles zal vermelden dat binnen zijn opdracht valt. Hij onthoudt zich in het bijzijn van de gedetineerde van elke beoordeling over de behandelende arts en van elke inmenging in de behandeling. Hij verzwijgt al wat hij heeft vernomen buiten het kader van zijn opdracht en mag nooit het medisch dossier raadplegen zonder de toestemming van de behandelende arts en zonder het akkoord van de gedetineerde. 3.5.2.1. De Psychosociale Dienst (PSD) De Psychosociale Dienst (PSD) verleent vanuit wetenschappelijke hoek een adviserende medewerking met betrekking tot de uitvoering van verschillende vrijheidsberovende straffen en maatregelen, hij omkadert en begeleidt gedetineerden met het oog op het voorbereiden van hun psychosociale reintegratie en evalueert hun reclasseringsvoorstellen. De leden van de PSD zijn niet gebonden door het beroepsgeheim t.o.v. hun opdrachtgevers (de penitentiaire overheid, de minister, de CBM, de SURB) voor alles wat binnen hun opdracht valt. Zij zijn geen noodzakelijke vertrouwenspersoon van de gedetineerde en hebben juist tot taak hun opdrachtgever voor te lichten. Zij hebben wel een zwijgplicht t.a.v. derden. Er kan geen sprake zijn van gedeeld beroepsgeheim tussen de zorgverleners en de PSD. De experts zijn t.o.v. hun opdrachtgever immers niet gebonden door het beroepsgeheim. Als principe geldt dus dat geen informatie mag uitgewisseld worden. Een te strikte opstelling kan indruisen tegen het belang van de patiënt (bv 2 maal na elkaar een EEG maken). Wanneer voldaan is aan onderstaande voorwaarden mogen artsen vertrouwelijke gegevens aan de PSD overmaken108: - het moet gaan om objectieve gegevens. Gegevens die de patiënt in vertrouwen heeft meegedeeld of persoonlijke notities zijn in ieder geval uitgesloten; - enkel objectieve gegevens die rechtstreeks verband houden met de finaliteit van de expertiseopdracht mogen meegedeeld worden; - de mededeling van de objectieve gegevens met rechtstreeks verband tot het doel van de expertise mag pas gebeuren na geïnformeerde toestemming van de patiënt. De patiënt moet in verstaanbare taal worden geïnformeerd over de inhoud van wat meegedeeld wordt en met welk doel. 107 art.119 tot 130 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 108 art.62 - idem 38 Modaliteiten: - De zorgverleners werken onder de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. Stukken en informatie uit het patiëntendossier kunnen enkel na zijn akkoord, desgevallend na overleg met het team, meegedeeld worden. - Stukken uit het patiëntendossier (bv radiografieën, testresultaten….) mogen niet in het bezit van de gedetineerde worden gelaten en zullen desgevallend door de behandelende arts rechtstreeks aan zijn collega van de PSD worden overgemaakt. - Attesten: de gedetineerde kan ten behoeve van de expertise-equipe, de SURB of andere rechtbank een attest vragen m.b.t. zijn behandeling, zijn gezondheidstoestand en de evolutie ervan. De behandelende arts mag in dat geval een attest afleveren maar is daartoe niet verplicht. Hij brengt de gedetineerde op de hoogte van de inhoud van het attest en laat aan hem de beslissing wat ermee zal gebeuren: bewaren in het medische dossier of overmaken met schriftelijke toestemming van de gedetineerde aan de arts van de expertise-equipe of aan zijn vertrouwenspersoon (zijn advocaat of een vrij gekozen arts). 3.5.2.2. De arts van het CPT Het Europees Verdrag ter voorkoming van foltering en onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing109 verleent een aantal faciliteiten aan het Comité. De leden krijgen onbeperkt toegang en bewegingsvrijheid in de gevangenissen. Het Comité kan alle inlichtingen inwinnen die noodzakelijk zijn om zijn opdracht in te vullen, dus ook inlichtingen van medische aard, maar het moet daarbij het nationaal recht en de beroepsethiek respecteren. Naar aanleiding van een incident rond inzage van het medisch dossier van een gedetineerde tijdens het eerste bezoek van het CPT aan een Belgische gevangenis, werd artikel 62 van de Code van de geneeskundige plichtenleer aangepast: “binnen de perken van volstrekte noodzaak mag een diagnose of inlichting van geneeskundige aard worden meegedeeld aan de artsen van het Europees Comité ter voorkoming van foltering en onmenselijke vernederende behandeling of bestraffing bij de uitvoering van hun opdracht”110. In zijn rapport aan de Belgische regering verheugde het C.P.T. zich over deze stap111. 3.5.2.3. De arts van de Commissie van Toezicht De Commissies van Toezicht en de Centrale Toezichtraad werden opgericht in 2003112 met als opdracht, onafhankelijk van de DG EPI, toezicht te houden op de bejegening van de gedetineerden. In elke gevangenis is een Commissie van Toezicht, met verplicht één arts onder haar leden, ingesteld. Zij rapporteren en adviseren aan de Minister van Justitie. De Centrale Toezichtraad coördineert en ondersteunt de werking van de Commissies en heeft ook een toezichthoudende en rapporterende opdracht. 109 Europees Verdrag ter voorkoming van foltering en onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing (Raad van Europa 1987, goedgekeurd bij Wet van 7 juni 1991, B.S. 29-01-1992) www.conventions.coe.int/Treaty/EN/Treaties/Html/126.htm 110 art.62 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 111 art.8 - Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée par le Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants (C.P.T.) en Belgique du 14 au 23 novembre 1993 112 KB van 4 april 2003 tot wijziging van het KB van 21 mei 1965 houdende Algemeen Reglement van de strafinrichtingen 39 Voor de uitoefening van hun opdracht mogen de Commissies van Toezicht en de Centrale Toezichtraad vrij in contact staan met alle gedetineerden en alle documenten in de gevangenis inzien. Voor stukken die individuele gegevens van gedetineerden bevatten is hun schriftelijke instemming vereist. De inzage van de medische dossiers door de leden van de Commissies van Toezicht en/of door een arts, lid van de Commissie, geeft aanleiding tot discussie. De Nationale Raad van de Orde van geneesheren bracht op 22 september 2007 hierover een advies uit. Dit advies werd bevestigd in een advies van 20 september 2008113. Volgens de Nationale Raad wordt door de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt geen recht op inzage, laat staan recht op afschrift, van patiëntendossiers toegekend aan de leden van de Commissie van Toezicht. De arts, lid van de Commissie van Toezicht, kan evenmin optreden in de hoedanigheid van vertrouwenspersoon (arts van buiten de gevangenis) van de gedetineerde en aldus een afschrift van een patiëntendossier verkrijgen zoals bepaald in de Basiswet gevangeniswezen114. Volgens de Nationale Raad biedt noch de wet betreffende de rechten van de patiënt, noch de Basiswet gevangeniswezen dus een wettelijke uitzondering die de arts verplichten afstand te doen van zijn beroepsgeheim ten aanzien van de leden van de Commissie van Toezicht. Ook op deontologische vlak zijn er geen afwijkingen op de regels voorzien. De toepassing van het zogenaamde “gedeeld beroepsgeheim” is niet mogelijk ten aanzien van een arts, lid van de Commissie van Toezicht, omdat die arts niet betrokken is bij de diagnostische en therapeutische opdracht van de behandelende gevangenisarts. Toch kan de gevangenisarts medische inlichtingen overmaken aan een arts, lid van de Commissie van Toezicht, (ook zonder toestemming van de patiënt) indien het voor hem het enig middel is om zich te verdedigen tegen een verdenking of betichting van fout. In uitzonderlijke omstandigheden kan de gevangenisarts van oordeel zijn dat de ernst en de consequenties van vernomen feiten een noodtoestand vormen115 die hem toelaat af te zien van het beroepsgeheim ten voordele van principes van hoger belang. De adviezen van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren roepen vragen op. Aangezien de Commissies van Toezicht zijn ingesteld als maatschappelijke controle op de goede gang van zaken in de gevangenis, zou een weigering tot meedelen van gegevens die gedekt zijn door het medisch geheim, tegen de belangen van de patiënt kunnen ingaan. Met instemming van de patiënt zou, indien nodig, inzage kunnen gegeven worden van de relevante stukken van het patiëntendossier. Voorwaarden zouden zijn dat de vraag tot inzage binnen de opdracht van de Commissie van Toezicht valt: “toezicht houden op alles wat betrekking heeft op de bejegening van de gedetineerde en op de naleving van de voorschriften ter zake”116 en dat de arts van de Commissie van Toezicht zich houdt aan de deontologische regels voor deskundigen117. Deze stelling is niet conform met de adviezen van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren. Het is dan ook aangewezen dat de Penitentiaire Gezondheidsraad zich buigt over deze materie. Indien de Raad zich kan vinden in deze stelling is een nieuwe vraag om advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren nodig om deontologische problemen te vermijden. 113 Advies 20-09-2008 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be - Adviezen art.92 §7 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 115 Zie ook supra: 3.3.1.1. De zorgverlener mag”spreken” 116 art.138ter van het KB van 21 mei 1965 houdende algemeen reglement van de strafinrichtingen 117 art.119 tot 130 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 114 40 4. GENEESKUNDIGE VERZORGING DOOR DE ZORGVERLENERS In artikel 2 2° van de Wet betreffende de rechten van de patiënt (2002) wordt gezondheidszorg omschreven als: diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden. In artikel 87 1° van de Basiswet gevangeniswezen (2005) wordt de geneeskundige verzorging in de gevangenissen omschreven als: de diensten verstrekt door de zorgverleners met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de lichamelijke en geestelijke gezondheidstoestand van de patiënt. De twee definities zijn gelijklopend maar verschillen ook op meerdere plaatsen: - “beroepsbeoefenaars” in de Wet betreffende de rechten van de patiënt is in de Basiswet gevangeniswezen uitgebreid tot “zorgverleners”, d.w.z. beroepsbeoefenaars en psychologen118: - door invoegen in de Basiswet gevangeniswezen van “lichamelijke en geestelijke” gezondheidstoestand onderlijnde de wetgever dat ook de geestelijke aspecten van de gezondheidstoestand belangrijk zijn voor de gedetineerde; - in de Basiswet gevangeniswezen werd “… of om de patiënt bij het sterven te begeleiden” niet opgenomen omdat de wetgever, conform een jarenlange traditie binnen het Belgisch gevangeniswezen, er van uitging dat “in de regel personen die in een fase van stervensgevaar treden in vrijheid worden gesteld om gezondheidsredenen119.” Ook internationale aanbevelingen bekrachtigen dit uitgangspunt120. De wetgever bepaalde dan ook dat de arts van de gevangenis, met instemming van de gedetineerde in die omstandigheden een invrijheidstelling om gezondheidsredenen moet voorstellen121. Begeleiden bij het sterven is dus begrepen in de definitie van de wet betreffende de rechten van de patiënt, maar niet in de definitie van de geneeskundige verzorging in de Basiswet gevangeniswezen. Op grond van het gelijkwaardigheidbeginsel heeft de gedetineerde er echter recht op als de invrijheidstelling om gezondheidsredenen niet wordt toegestaan. Op grond van hetzelfde beginsel heeft hij trouwens ook recht op euthanasie, zwangerschapsafbreking en andere medische activiteiten geregeld door bijzondere gezondheidswetten. Hier wordt verder uitgebreid op teruggekomen bij de toepassing voor gedetineerden van de bijzondere gezondheidswetten122. 118 art.2 18° - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 119 Parlementaire stukken Kamer Doc 51-231/002 120 The guidelines on HIV infections and AIDS in prison (WHO 1993) - art.51 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 - art.43.3 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 - Par.70 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 50 121 art.94 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) - art.72 - Wet van 17 mei 2006 betreffende de externe rechtspositie van de veroordeelde tot een vrijheidsstraf en aan het slachtoffer toegekende rechten in het raam van de strafuitvoeringsmodaliteiten - B.S., 17-05-2006 122 Zie infra: 4.4. Toepassing van de bijzondere gezondheidswetten 41 4.1. DE ARTS VAN DE GEVANGENIS ALS BEHANDELENDE ARTS De behandelende arts doet voor diagnose volgens de regels van de kunst beroep op medische beeldvorming, klinische biologie en specialistische onderzoeken. Hij kan geneesmiddelen, diëten, lichaamsprothesen, orthopedische en andere hulpmiddelen toepassen of voorschrijven, evenals behandelingen en handelingen uit te voeren door zorgverleners van andere disciplines. Hij kan de gedetineerde voor diagnose en/of behandeling, eventueel met medische begeleiding doen overbrengen naar een gespecialiseerde gevangenis of naar een instelling buiten de gevangenis. Hij levert een attest af aan de bevoegde overheid wanneer hij van oordeel is dat een voorlopige invrijheidstelling om gezondheidsredenen is aangewezen. De arts van de gevangenis neemt zelf het initiatief om geneeskundige verzorging aan te bieden aan binnenkomende gedetineerden, aan hongerstakers, aan gedetineerden in afzondering bij veiligheidsmaatregel of bij tuchtsanctie, in het bijzonder bij gebruik van dwangtuigen die de bewegingsvrijheid beperken. Deze omstandigheden zijn immers een bijzonder gevaar voor de gezondheid van de gedetineerde. Hij heeft bijzondere aandacht voor specifieke groepen gedetineerden zoals vrouwen, bejaarden, personen met een handicap, middelenafhankelijke gedetineerden en psychiatrische patiënten, in bijzonder voor deze die in medische afzondering zijn geplaatst, vooral als fixatie en/of dwangmedicatie wordt aangewend. 4.1.1. Overbrenging naar een gespecialiseerde gevangenis of buiten de gevangenis Wanneer een gedetineerde een medisch geïndiceerd diagnostisch onderzoek of gespecialiseerde behandeling nodig heeft waarvoor de gevangenis niet of onvoldoende is uitgerust, wordt hij op verzoek van de aan de gevangenis verbonden arts, in voorkomend geval na diens overleg met de vrij gekozen arts, overgebracht, indien nodig met medische begeleiding, naar een gespecialiseerde gevangenis, naar een ziekenhuis of naar een instelling voor gezondheidszorg123. 4.1.1.1. Overbrenging naar een gespecialiseerde gevangenis De aan de gevangenis verbonden arts neemt contact voor afspraak, beslist over de eventueel medisch noodzakelijke modaliteiten van vervoer en begeleiding. Wanneer de aan de gevangenis verbonden arts een onmiddellijke overbrenging noodzakelijk acht, neemt hij contact met de verantwoordelijke arts van de gespecialiseerde gevangenis voor het verschaffen van objectieve informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt en voor overleg. De verantwoordelijke arts van de gespecialiseerde gevangenis, en hij alleen, geeft, voorafgaandelijk aan de overbrenging, zijn akkoord. Zonder enige inlichting van medische aard te verstrekken brengt de aan de gevangenis verbonden arts onmiddellijk de directeur op de hoogte. Deze vraagt toelating aan de bevoegde autoriteit voor de overbrenging. 123 art.93 §1 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 42 Wanneer het een verdachte, een beklaagde of een beschuldigde betreft brengt de directeur tevens het bevoegde parket op de hoogte. Wanneer het een geïnterneerde betreft neemt de directeur contact met de voorzitter van de bevoegde Commissie ter Bescherming van de Maatschappij. In geval van noodtoestand beslist de directeur eigenmachtig en brengt hij achteraf de Minister en desgevallend de bevoegde overheid op de hoogte. 4.1.1.2. Overbrenging naar buiten de gevangenis Wanneer de aan de gevangenis verbonden arts oordeelt dat een gedetineerde naar buiten de gevangenis moet worden overgebracht, handelt hij zoals hoger vermeld met dien verstande dat hij tevens een verwijsbrief onder gesloten omslag opmaakt ten behoeve van de arts specialist en dat hij de directeur meedeelt dat het gaat om een ambulant onderzoek of behandeling, een daghospitalisatie of een langere hospitalisatie. Ook de directeur handelt zoals hoger vermeld. Het ziekenhuis of de instelling voor gezondheidszorg wordt als een bijhuis van de gevangenis beschouwd124. Zwangere vrouwen worden rond de zevende maand van hun zwangerschap overgebracht naar de vrouwenafdeling van het PC Brugge. Voor de bevalling worden ze, conform de Basiswet gevangeniswezen125, overgebracht naar het AZ St. Jan te Brugge. De aan de gevangenis verbonden arts houdt zich op de hoogte van de gezondheidstoestand van de gedetineerde en informeert hierover de directeur met eerbiediging van het beroepsgeheim. De arts van de gevangenis of van de gespecialiseerde gevangenis die de behandeling na een ziekenhuisopname op zich zal nemen moet hierover, voorafgaandelijk aan de overbrenging uit het ziekenhuis, zijn akkoord geven. Hij doet dit na overleg met de arts van het ziekenhuis. 4.1.2. Invrijheidstelling om gezondheidsredenen Veroordeelden De voorlopige invrijheidstelling om gezondheidsredenen van de veroordeelde op grond van een beslissing van de Minister van Justitie is binnen het Belgische gevangeniswezen een jarenlange praktijk gestoeld op humane overwegingen. Internationale aanbevelingen126 bekrachtigen dit uitgangspunt, intussen ook opgenomen in de Belgische wetgeving. In de Basiswet Gevangeniswezen is bepaald dat: “Wanneer een behandelende arts van oordeel is dat de geestelijke of lichamelijke gezondheid van een gedetineerde ernstig wordt geschaad door de voortzetting van de detentie of door enigerlei daarmee verband houdende omstandigheden, meldt hij 124 art.93 §4 - idem art.93 §2 - idem 126 The guidelines on HIV infections and AIDS in prison (WHO 1993) - art.51 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 - art.43.3 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 - Par.70 du 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 50 125 43 dit, met instemming van de gedetineerde, aan de directeur en aan het diensthoofd van de dienst voor gezondheidszorg bij de penitentiaire administratie127”. Daarnaast zijn er ook de bepalingen in de wet betreffende de externe rechtspositie van de veroordeelde die de voorlopige invrijheidstelling om gezondheidsredenen door de SURB regelen op basis van een advies door een adviserende arts128. Deze bepalingen in de wetgeving zijn echter nog niet in werking gesteld. Intussen is de volgende procedure van toepassing: De arts van de gevangenis meldt aan de directeur dat hij een medisch verslag met een voorstel tot voorlopige invrijheidstelling om gezondheidsredenen van de veroordeelde aan de Geneesheerdiensthoofd van de Dienst GZG heeft overgemaakt. Deze onderzoekt het voorstel, de eventuele mogelijkheden tot verdere behandeling binnen de context van de detentie, de plaats en de omstandigheden van de verdere geneeskundige verzorging na een eventuele invrijheidstelling en brengt hierover verslag uit bij de Dienst Detentiebeheer. De Dienst Detentiebeheer onderzoekt, na advies van de lokale directie en PSD, de penitentiaire situatie van de veroordeelde en de mogelijkheden tot sociale herintegratie. Het volledig dossier wordt dan voor beslissing voorgelegd aan de Minister. Geïnterneerden Voor geïnterneerden beslist de Commissie ter Bescherming van de Maatschappij over overbrenging om therapeutische redenen naar een inrichting die voldoet aan de eisen van verzorging en veiligheid of over de voorlopige vrijstelling al dan niet op proef. De behandelende arts maakt, na overleg met de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst GZG, een medisch verslag over aan de bevoegde autoriteiten. Voorlopig gehechten Bij de voorlopig gehechte129 beslist de Raadkamer het aanhoudingsmandaat op te heffen. De behandelende arts maakt, na overleg met de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst GZG, een medisch verslag over aan de bevoegde autoriteiten. Na de invrijheidstelling Het bevoegde parket wordt op de hoogte gebracht van de invrijheidstelling. Het maakt periodiek aan de bevoegde overheid een verslag over, eventueel met een medisch verslag van de wetsgeneesheer. De voorlopige invrijheidstelling kan worden herroepen indien de gezondheidstoestand een wederopsluiting toelaat of indien het gedrag van de zieke dit nodig maakt. 127 art.94 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 128 art.72 e.v. - Wet van 17 mei 2006 betreffende de externe rechtspositie van de veroordeelde tot een vrijheidsstraf en aan de slachtoffers toegekende rechten in het raam van de strafuitvoeringsmodaliteiten, BS., 17-05-2006 129 art.25 - Wet van 20 juli 1990 betreffende de voorlopige hechtenis, BS., 19-08-1990 44 4.1.3. Levensgevaar of overlijden In geval van levensgevaar of overlijden van de gedetineerde draagt de directeur er zorg voor dat zijn samenwonende echtgenoot, wettelijk samenwonende partner, zijn naastbestaanden, diegene die met hem een feitelijk gezin vormt en desgevallend zijn voogd of voorlopige bewindvoerder en de door de gedetineerde patiënt aangewezen vertegenwoordiger daarvan onmiddellijk in kennis worden gesteld. Hij stelt hen, indien zij hierom verzoeken, in verbinding met de aan de gevangenis verbonden arts130. 4.2. DE ZORGVERLENER IN BIJZONDERE DETENTIEOMSTANDIGHEDEN De rode draad doorheen de Basiswet gevangeniswezen131 is het normalisatiebeginsel. Volgens dit beginsel moet het leven tijdens de detentie zo normaal mogelijk verlopen. De detentie mag enkel het verlies van de vrijheid van komen en gaan zonder verdere kwelling inhouden. Alle andere rechten, dus ook het recht op gezondheidszorg, blijft de gedetineerde behouden132. Bijzondere detentieomstandigheden zijn situaties waarbij het normalisatiebeginsel onder druk komt te staan door de aard van de situatie: - het binnenkomen in de gevangenis is voor veel gedetineerden een traumatiserend gebeuren, maar ook de zorgverlener staat onder druk. Hij moet zo snel mogelijk evalueren of de gedetineerde op het gebied van gezondheid een gevaar is voor zichzelf of voor anderen en of dringende zorg nodig is; - gedetineerden die hun straf zullen uitzitten in hun land van herkomst worden overgebracht per vliegtuig. Ook uitgewezen illegalen worden per vliegtuig overgebracht en vertrekken soms vanuit een gevangenis. Het verlaten van de gevangenis is in die gevallen niet altijd vrijwillig; - ook bij hongerstaking is het normalisatiebeginsel niet zomaar toe te passen. Ditmaal omdat de gedetineerde vrijwillig afstand doet van een deel van zijn rechten door het voedsel te weigeren dat de overheid verplicht is hem te geven; - onnodig te stellen dat bij afzonderingsmaatregelen in het kader in het kader van het handhaven van de orde en de veiligheid en bij de uitvoering van tuchtsancties (strafcel) de grenzen van het normalisatiebeginsel worden afgetast. Bij bijzondere detentieomstandigheden staat het normalisatiebeginsel, de rode draad doorheen de Basiswet gevangeniswezen, onder druk door de aard van de situatie. In al deze bijzondere omstandigheden zijn vanuit medisch standpunt enkele aspecten gemeenschappelijk: - continuïteit van de geneeskundige zorg; - een actief zorgaanbod door de zorgverlener; - informatie aan de directeur, met respect voor het medisch geheim. CONTINUÏTEIT VAN DE GENEESKUNDIGE ZORG Alle internationale bronnen stellen dat binnenkomende gedetineerden zo spoedig mogelijk verwezen worden naar de zorgverlening, conform daarmee zegt de Basiswet gevangeniswezen dat ze ten laatste de dag na hun opneming gezien worden door een arts133. 130 art.95 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 131 Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden B.S., 01-02-2005 132 art.5 - idem 133 art.89 - idem 45 De arts van de gevangenis moet er voor zorgen dat de continuïteit van zorg gewaarborgd kan blijven bij de overbrenging van gedetineerde patiënten per vliegtuig. Tijdens een hongerstaking respecteren zorgverleners deze beslissing van de gedetineerde, zelfs de gehele of gedeeltelijke weigering van de daaraan verbonden zorg, maar verstrekken voor het overige de vereiste kwaliteitsvolle zorg. Tijdens de uitvoering van afzonderingsmaatregelen, op welke grond dan ook, blijven heel wat rechten, zoals de medische hulpverlening, gevrijwaard134. De directeur, de uiteindelijke verantwoordelijke voor de gang van zaken, is de enige die om veiligheidsredenen kan beslissen de continuïteit van de geneeskundige zorg in te perken. In geen geval mag de inperking een bijkomende bestraffing zijn. ZORGAANBOD VAN DE ZORGVERLENER AAN DE GEDETINEERDE Zowel binnenkomende gedetineerden als gedetineerden die naar het buitenland worden overgebracht, alsook gedetineerden onder een afzonderingsmaatregel hebben recht op een gezondheidszorg die gelijkwaardig is aan de gezondheidszorg in de vrije samenleving. Bovendien hebben ze recht op een gezondheidszorg aangepast aan hun specifieke noden135. In de Basiswet gevangeniswezen wordt een zorgaanbod door de zorgverlener niet opgelegd in bijzondere detentieomstandigheden. Het gevaar voor de gezondheid van de gedetineerde is in veel gevallen echter zo groot dat, niettegenstaande de mogelijkheid voor de gedetineerde steeds een beroep te doen op de medische hulpverlening, de zorgverlener niet passief de vraag op medische hulp van de gedetineerde afwacht, maar zelf een zorgaanbod doet. Vanuit medisch standpunt zijn bijzondere detentieomstandigheden dus te beschouwen als een voor zijn gezondheid van de gedetineerde gevaarlijke situatie. Hij moet de gedetineerde dus regelmatig zien en eventueel onderzoeken136. Het is immers de deontologische en wettelijke plicht van een zorgverlener om ”in alle omstandigheden” te waken over de gezondheid van zijn patiënt 137 en in te staan voor een kwaliteitsvolle dienstverlening138. INFORMATIE AAN DE DIRECTEUR MET RESPECT VOOR HET MEDISCH GEHEIM Tijdens bijzondere detentieomstandigheden of door deze omstandigheden op zich, kan een zorgverlener vaststellen dat de continuïteit van zorg of de gezondheid van de gedetineerde zelf in het gedrang is. De zorgverlener die zelf, noch in de beslissing tot die bijzondere detentieomstandigheden, 134 art.113 §2 7° en art.136 8°- idem - art.66 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 - Par.42 - 12e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 13 135 Zie ook supra: 1.1. Universele beginselen - Het gelijkwaardigheidbeginsel; zie ook supra: 1.3.1. Rechten van de gedetineerde patiënt op het gebied van gezondheidszorg 136 Par.56 - 2e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 22 137 art.3 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 138 art.5 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 46 noch in de uitvoering ervan kan en mag tussenkomen moet, met instemming van de gedetineerde, de directeur verwittigen als de gezondheid van de gedetineerde in gevaar is. De directeur is verantwoordelijk voor de uitvoering van de detentie en de aanpassing van de modaliteiten daarvan. De zorgverlener moet enerzijds hem de nodige en nuttige informatie verschaffen om maatregelen te nemen in het belang van de gezondheid van de gedetineerde maar moet anderzijds de vertrouwensrelatie met de gedetineerde bewaren door het medisch geheim respecteren. Mededelen van nodige en nuttige informatie betekent niet dat het medisch geheim mag geschonden worden. Het volstaat te melden dat inname van geneesmiddelen nodig is gedurende enkele dagen, de verpleegdienst om de drie dagen een verband moet vernieuwen, een raadpleging in een extern ziekenhuis is gepland op een bepaalde dag… Wanneer de gedetineerde zijn instemming niet wil geven kan de arts zich geplaatst zien voor een noodtoestand139 en alsnog in geweten oordelen mededeling te moeten doen aan de directeur zonder instemming van de gedetineerde. Een noodtoestand kan zich bijvoorbeeld voordoen als de gedetineerde geen instemming geeft om aan de directeur te melden dat hij medicatie moet nemen om ernstige gezondheidsproblemen te voorkomen. De zorgverlener verwittigt de behandelende arts. Het is de behandelende arts, en hij alleen, die oordeelt over de noodzaak van het verstrekken van de vertrouwelijke informatie en over de aard ervan. De arts moet hierbij afwegen of het doorbreken van het beroepsgeheim zijn vertrouwensrelatie met de gedetineerde zou kunnen schaden of andere gedetineerden zou kunnen weerhouden hem te raadplegen. In geen geval kan gevraagd of opgelegd worden aan de behandelende arts van de gedetineerde een “medisch attest van geschiktheid” af te leveren voor het aanvangen of het verlengen van een bijzondere detentieomstandigheid. Zeker binnen de muren van een gevangenis, waar zowel de zorgverlener als de patiënt rekening moet houden met de eisen van een derde partner (administratie, gerechtelijke overheden) die de gewone relatie arts-patiënt doorkruist140, is hij immers niet gehouden tot enige handeling die de noodzakelijke vertrouwensrelatie arts-patiënt in het gedrang brengt141. Het spreekt vanzelf dat de algemeen geldende regels van toepassing blijven. Wanneer de behandelende arts dus van oordeel is dat de geestelijke en lichamelijke gezondheid van een gedetineerde ernstig wordt geschaad door de voortzetting van de detentie of door enigerlei daarmee verband houdende omstandigheid moet hij dit, met instemming van de gedetineerde, melden aan de directeur en aan de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen142. 139 Zie ook supra: 3.3.1.1. De zorgverlener mag”spreken” Memorie van toelichting bij art.23 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 141 art.96 §2 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 - Par.73 - 3e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 51 - Par.62 - 21e Rapport général du CPT - idem, p. 40 142 art.94 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) - art.43.3 en 45 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 140 47 4.2.1. De binnenkomende gedetineerde Volgens de WHO-Europe143 moet de zorgverlener vooral trachten te evalueren of de gedetineerde, zelfs als deze weinig meewerkt, op het gebied van gezondheid een gevaar is voor zichzelf of voor anderen. Hij kan immers lijden aan ziekten die een continuïteit in de behandeling vereisen (diabetes, epilepsie, ...). Soms verliep de arrestatie niet zonder geweld, anderen hebben zelfmoordneigingen. Heel wat binnenkomende gedetineerden zijn onder invloed van drugs of hebben abstinentieverschijnselen. Mogelijk lijden ze aan besmettelijke ziekten of zijn ze gewelddadig144. In sommige gevallen moet de directeur zo spoedig mogelijk informatie krijgen om de nodige maatregelen te treffen. In het kader van de continuïteit van zorg is het dus belangrijk dat ze ten laatste de dag na hun opneming bij een arts gebracht worden145. Bij deze kennismaking biedt de arts zorg aan. In arresthuizen wordt bijgevolg dagelijks een raadpleging gehouden, dagen van het weekeinde en feestdagen inbegrepen. De Basiswet gevangeniswezen voorziet zelfs een adviseren arts met een opdracht van medische expertise die dwingend aan de gedetineerde kan opgelegd worden om duidelijkheid te scheppen over de diens gezondheidstoestand en de negatieve invloed daarvan op de toestand van anderen of op de gezondheid in de gevangenis146. Tot op heden zijn echter nog geen adviserende artsen geworven147. Zowel voor de Raad van Europa148 als voor het CPT149 kan een binnenkomende gedetineerde eerst gezien worden door een verpleegkundige en enkel als het nodig is onderzocht worden door een arts. In sommige landen, zoals in Nederland, gebeurt dit trouwens door opgeleide verpleegkundigen 150. Ook in ons land is deze procedure te overwegen om een meer efficiënte en meer economische werking van de diensten voor gezondheidszorg te realiseren. Vooral in de grote arresthuizen is het een illusie te verwachten dat de arts van de gevangenis een volledig medische evaluatie maakt van elke binnenkomende gedetineerde. Een dergelijke opdracht is het terrein van adviserende artsen en bovendien zijn veel gedetineerden wantrouwig tegenover een arts die ze niet kennen en met wie ze dus nog geen vertrouwensrelatie hebben. 4.2.2. Overbrenging per vliegtuig - Fit to fly De meeste uitgewezen illegalen worden vanuit de gesloten centra voor illegalen (FOD Binnenlandse Zaken) per vliegtuig overgebracht naar hun land van herkomst maar sommigen vertrekken vanuit een gevangenis. Buitenlandse gedetineerden kunnen op grond van verdragen die gesloten zijn met hun land van herkomst, hun straf uitzitten in hun thuisland. Ook deze categorie wordt overgebracht per vliegtuig. 143 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Primary health care in prisons - A. Fraser, p. 24, 25 144 art.1 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 145 art.89 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 146 art.100 §1 1° - idem 147 Zie infra: 4.2.4.2. Ontbreken van adviserende artsen 148 art.42.1 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 149 Par.33 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 43 150 Zie ook infra: 4.2.4.4. Tussenkomsten van de behandelende arts 48 De Federale Politie die instaat voor de overbrenging vraagt om, ten vroegste 48 uur voor het voorziene vertrek, door een arts een formulier “Geschikt om te vliegen” te laten invullen, het zgn. Fit to fly. Op dit formulier vermeldt de arts welke medicamenten mogen en moeten ingenomen worden en door middel van het cijfer 1 tot 4 geeft hij een indicatie over het besmettingsgevaar voor anderen. Bovendien vraagt de overheid een medisch attest waarbij bevestigd wordt dat de nodige zorg kan verstrekt worden in het land van bestemming. De artsen van de gesloten centra voor illegalen en van de gevangenissen worden gevraagd het formulier en het medisch attest in te vullen. Zij zijn immers ter beschikking en worden verondersteld als behandelend arts de patiënten goed te kennen. De behandelende arts in de gevangenis kan onmogelijk ingaan op de vraag om een formulier “Geschikt om te vliegen”, het zgn. Fit to fly in te vullen en om een medisch attest op te maken waarbij bevestigd wordt dat de nodige zorg kan verstrekt worden in het land van bestemming. Het beantwoorden van beide vragen, een geschiktheidattest en een attest dat kennis van de inhoud en de kwaliteit van de geneeskundige verzorging in een ver land vereist, zijn ongetwijfeld en zonder meer opdrachten voor adviserende artsen. Bovendien betreft het personen aan wie de maatregel tot overbrenging wordt opgelegd en van wie de vrijwillige instemming twijfelachtig tot duidelijk negatief is. Sommige illegalen zijn nauwelijks enkele dagen in de gevangenis opgenomen en in andere gevallen heeft de behandelende arts van de gevangenis de vereiste medewerking van de patiënt niet om kwaliteitsvol te werken151. De kennis van de gezondheidstoestand van de patiënt is dus soms summier. Bovendien mag de behandelende arts, om te voorkomen dat zijn professionele onafhankelijkheid en dus zijn vertrouwensrelatie met de patiënt in het gedrang worden gebracht, niet betrokken worden in opgelegde maatregelen en is de functie van zorgverlener in de gevangenis onverenigbaar met een opdracht als expert152. Dit blijkt niet alleen uit de Basiswet gevangeniswezen153, maar ook uit de Europese Aanbevelingen154, de Normen van het CPT155 en de Code van de geneeskundige Plichtenleer156. Meer specifiek voor de gevangenissen verstrekte ook en de World Health Organisation Europe157 en de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren158 adviezen over deze materie. 151 art.4 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 152 Zie supra: 3.1. De professionele onafhankelijkheid van de zorgverleners - Zie supra: 3.2. De onverenigbaarheid van zorg en expertise 153 art.96 §3 en 100 §3 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 154 art.72 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 155 Par.74 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 51 156 art.120 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 157 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Prison - specific ethical and clinical problems - J-P Restellini, p. 33 158 Adviezen 30-10-1999 en 11-12-2010 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be Adviezen 49 Een vertrouwensrelatie arts-patiënt opbouwen en dus kwaliteitsvolle gezondheidszorg verzekeren is trouwens onmogelijk als de patiënt leeft met de wetenschap dat zijn behandelende arts mee beslist over gedwongen vertrek. Bedreigingen, wantrouwen, gebrek aan medewerking, simulatie en aggravatie van ziektebeelden van de kant van de patiënt zijn met zekerheid te verwachten. Om dit te voorkomen stelde de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren in een advies over het convenant tussen artsen en de Minister van Binnenlandse Zaken159 nogmaals de onverenigbaarheid van de functie van behandelend arts en een opdracht als expert. Bovendien stelde de Nationale Raad in hetzelfde advies dat het formulier “Geschikt om te vliegen” informatie bevat die verband houdt met de gezondheidstoestand van de betrokkene en dus moet bezorgd worden aan de arts van de Federale Politie. Op het terrein blijkt echter dat de artsen van de Federale Politie ontbreken. Hun ontbreken betekent echter niet dat de behandelende arts van de gevangenis hun opdrachten als deskundige mag overnemen, maar betekent evenmin dat de behandelende arts van de gevangenis geen rol te spelen heeft in de overbrenging per vliegtuig. Hij weet dat “het kussentje van Samira” niet meer is toegelaten. Maar hij moet ook weten dat de overbrengingen met geweld kunnen gepaard gaan en dus een bedreiging zijn voor de gezondheid van zijn patiënt. Dit blijkt trouwens uit het uitgebreide document van het CPT over de materie160. De overbrenging per vliegtuig moet dus beschouwd worden als een bijzondere detentieomstandigheid waarbij de gezondheid van de gedetineerde in gevaar is. De behandelende arts moet er alles aan doen de continuïteit te verzekeren en doet zelf een zorgaanbod aan de gedetineerde. Deze heeft het recht dit aanbod geheel of gedeeltelijk te weigeren. Met instemming van de gedetineerde zal de behandelende aan de directeur de nodige en nuttige informatie geven om deze toe te laten de nodige maatregelen te nemen. Het komt de directeur toe om, zodra de gedetineerde de gevangenis verlaat aan de verantwoordelijke van de verdere uitvoering van de overbrenging de informatie in zijn bezit over te maken. Deze beslist dan over de verdere uitvoering. De arts van de gevangenis ontbiedt de gedetineerde die in aanmerking komt voor een overbrenging per vliegtuig in zijn kabinet zodat de vertrouwelijkheid is verzekerd en zodat hij kan uitleggen dat: - de al dan niet gedwongen overbrenging per vliegtuig, het zgn. Fit to fly en de mogelijke zorg in het land van bestemming het terrein zijn van enerzijds van de overheid (en de artsen deskundig in de materie, als ze er zijn) en anderzijds van de gedetineerde en zijn raadgevers. De behandelende arts van de gevangenis neemt geen standpunt in. Hij blijft neutraal en vermijdt zorgvuldig zelfs een schijn van partijdigheid. Zijn optreden blijft beperkt tot de geneeskundige verzorging zoals bepaald in de Basiswet gevangeniswezen161; - de behandelende arts van de gevangenis geen opdracht heeft als expert en dus geen formulier “Geschikt om te vliegen” zal invullen; - indien hij een absolute medische tegenindicatie om te vliegen vaststelt hij echter wel een attest “Ongeschikt om (tijdelijk) te vliegen” zal afleveren. Om discussie en willekeur te vermijden zou 159 Advies 27-03-2010 - idem Par.27 tot 45 - 13° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 - Rev. 2011, p. 84 tot 90 161 art.87 1° - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 160 50 - - de behandelende arts van de gevangenis moeten beschikken over een lijst tegenindicaties, opgesteld door artsen experten; met instemming van de gedetineerde, aan de directeur de nodige en nuttige informatie zal gemeld worden om de continuïteit van zorg te verzekeren tijdens de overbrenging per vliegtuig. met instemming van de gedetineerde aan de eventueel aangestelde expert de nodige en nuttige informatie zal overgemaakt worden om deze toe te laten zijn deskundige verrichtingen uit te voeren; de patiënt steeds het advies van een vrij gekozen arts kan vragen162; de patiënt contact kan opnemen met een vertrouwenspersoon. Deze staat de patiënt bij in de uitoefening van zijn rechten163. Voor de gedetineerde patiënt is de rol van vertrouwenspersoon beperkt tot een arts van buiten, een advocaat of een tot de gevangenis toegelaten vertegenwoordiger van zijn godsdienst of levensbeschouwing164. Wanneer de gedetineerde zijn toestemming niet wil geven kan de arts zich geplaatst zien voor een noodtoestand165 en alsnog in geweten oordelen mededeling te moeten doen aan de directeur zonder toestemming van de gedetineerde166. Dit kan het geval zijn als de gedetineerde geen toestemming geeft om te melden dat hij geneesmiddelen moet nemen om te voorkomen dat zijn eigen integriteit (bijv. Epilepsie) of de integriteit van anderen in gevaar komt (bijv. hypoglycemie gepaard met agressieve neigingen). 4.2.3. De gedetineerde in hongerstaking Hongerstaking door een gedetineerde is een hem toegelaten middel van protest tegen overheidsbeslissingen. De gedetineerde uit dit protest door een tegen zich zelf gerichte agressie, in het bijzonder door het geheel of gedeeltelijk weigeren van voedsel en drank of één van beiden. Door een dergelijke actie plaatst de gedetineerde de plicht van de overheid te waken over de fysieke en psychische integriteit van de gedetineerden167 tegenover de plicht van diezelfde overheid het zelfbeschikkingsrecht over het eigen lichaam te respecteren168. Het is een conflict tussen twee partijen, de overheid en de gedetineerde, die elk hun standpunt verdedigen en dus niet neutraal zijn. Het is aan de directeur om nota te nemen van de redenen van de hongerstaking en van de gestelde eisen. Hij zoekt ook naar oplossingen van de conflictsituatie zonder ongeoorloofde druk op de gedetineerde uit te oefenen, zoals ontzeggen van het recht op kantine 169. Intussen waarschuwt de directeur wel de arts van de gevangenis, zodat de zorgverleners hun opdracht kunnen vervullen. 162 art.91 §1 - idem art.7 §2 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 164 art.92 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 165 Zie supra: 3.3.1.1. De zorgverlener mag”spreken” 166 Zie supra: 4.2. Informatie aan de directeur met respect voor het medisch geheim 167 art.3 en 8 - Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens - EVRM (Raad van Europa, 1950, goedgekeurd bij wet van 13 mei 1955, B.S., 19-08-55) - www.conventions.coe.int - Complete list: 005 - art.7, 9, 10 - Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten - IVBPR (1966, goedgekeurd bij wet van 15 mei 1981, B.S., 06-07-1983) 168 art. 22 - Grondwet 169 art.47 - idem 163 51 De zorgverlener neemt geen standpunt in. Hij blijft neutraal en vermijdt zorgvuldig zelfs de schijn van partijdigheid. Zijn optreden blijft beperkt tot de geneeskundige verzorging zoals bepaald in de Basiswet gevangeniswezen170 en hij moet er over waken het conflict niet te laten “medicaliseren” door de overheid of de gedetineerde zelf, die in sommige gevallen op deze manier hun eigen verantwoordelijkheid als partij trachten af te schuiven. De World Medical Association171, de Raad van Europa172 en de World Health Organisation - Europe173 hebben standpunten ingenomen over de houding van de zorgverlener in de gevangenis. Uitgangspunt is dat de arts de gedetineerde behandelt met respect voor zijn menselijke waardigheid, zijn persoonlijke levenssfeer, zijn recht op informatie en zijn zelfbeschikkingsrecht. Het recht op geïnformeerde toestemming en zelfbeschikking wordt ook omschreven in het Verdrag inzake de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde174 en de Wet betreffende de rechten van de patiënt175. Dit recht is conform de Code176 en het advies177 van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren. In ieder geval moet de zorgverlener in vertrouwelijke omstandigheden contact blijven houden met de hongerstaker, zijn vertrouwen trachten te winnen, hem zo objectief mogelijk informeren over de evolutie van zijn gezondheidstoestand en de schadelijke gevolgen voor de gezondheid en er naar streven deze schadelijke gevolgen te beperken. De zorgverlener komt niet tussen zonder de instemming van de gedetineerde, die zoals iedere patiënt het recht heeft om bepaalde onderzoeken en/of behandelingen te weigeren. De juiste tussenkomst op het juiste moment kan een belangrijke impact hebben op het psychologisch vlak. Sommige hongerstakers vrezen blijvende schadelijke gevolgen aan hun gezondheid en willen in geen geval doodgaan. Op een “vastberaden” manier voedingssupplementen voorschrijven geeft de hongerstaker de gelegenheid om zonder gezichtsverlies het “bevel” van de arts op te volgen. De overbrenging naar een andere site of een hospitalisatie kan ook zo een kantelmoment zijn in de actie van de hongerstaker. Als het juiste moment gekozen wordt is dit een uitweg voor de hongerstaker, als het moment slecht gekozen is kan het verharden van de actie het gevolg zijn. 170 art.87 1° - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 171 www.WMA Declaration of Malta (1991, herzien in 1992 en 2006) 172 art.60, 61, 62 en 63 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 173 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Prison - specific ethical and clinical problems - J-P Restellini, p. 38-40 174 art.5 en 9 - Verdrag inzake de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde (Raad van Europa 1997, niet geratificeerd door België) - www.conventions.coe.int - Complete list: 164 175 art.8 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 176 art.29 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 177 Advies 12-05-2007 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be - Adviezen 52 Het moet in ieder geval duidelijk zijn dat de patiënt wilsbekwaam is en blijft (een tweede advies van een psychiater kan nuttig of nodig zijn) en dat hij handelt uit vrije wil (zonder druk van andere gedetineerden, familie, politieke of religieuze medestanders). Het toedienen van voedsel onder dwang gebeurt in principe niet bij een wilsbekwame hongerstaker uit respect voor zijn zelfbeschikkingsrecht. In noodgevallen, bij spoed en bij wilsonbekwame patiënten is dezelfde procedure van toepassing als bij behandeling onder dwang178. Ook hier gebeurt de evaluatie, de verantwoording en beslissing door de behandelende arts in alle professionele onafhankelijkheid en op basis van medische criteria. De arts van de gevangenis die het zelfbeschikkingsrecht van zijn patiënt niet respecteert pleegt een inbreuk op rechten van de patiënt en stelt zich bloot aan strafrechtelijke vervolging wegens slagen en verwondingen179. Indien hij zou overgaan tot voeding onder dwang tegen de uitdrukkelijke wil van de gedetineerde riskeert de Staat een veroordeling door het Europees Hof van de Rechten van de Mens wegens foltering en onmenselijke of vernederende behandeling en wegens schending van het recht op privéleven180 . Vooral hongerstakingen met politieke of religieuze achtergronden kunnen heel wat emoties losweken. De persoon die in deze actie het dichtst bij de hongerstaker staat, de arts van de gevangenis, krijgt dan nog al eens beschuldigingen over zich heen vanwege de betrokkene, zijn familie of medestanders en de overheid: enerzijds gebrek aan zorg, schuldig verzuim, weigeren van hulp aan personen in nood, slagen en verwondingen wegens vermeende fouten in de behandeling of niet respecteren van de zelfbeschikking van de patiënt…. anderzijds gebrek aan loyaliteit met de overheid of zoals een arts na een lange en uitputtende hongerstaking vaststelde: “mijn inzet voor mijn patiënt, dus mijn deontologische plicht doen, wordt mij kwalijk genomen”. Onnodig te stellen dat in deze omstandigheden zorgverleners professioneel onafhankelijk moeten kunnen handelen zonder druk van de partijen en dat zij zonder uitstel alle nodige ondersteuning moeten krijgen, niet alleen op het juridische, ethische en deontologische vlak, maar ook op het medische vanuit de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen. Op medisch vlak evolueert hongerstaking zeer verschillend181. Uiteraard lopen hongerstakers met ernstige aandoeningen, zoals diabetes of hartproblemen, vlugger risico op grotere complicaties. Een persoon met overgewicht zal zonder veel problemen heel wat kilo’s afvallen. Toch moet bij een verlies van meer dan 10% van het lichaamsgewicht de medische waakzaamheid vergroten. Sommigen kiezen voor honger- en dorststaking. Afhankelijk van temperatuur en vochtigheidsgraad, alsook van de activiteiten van het individu, kan dit al na 4 dagen leiden naar fatale stoornissen van het hartritme. De beginfase van een hongerstaking gaat gepaard met maagkrampen en een hongergevoel. Nadien treedt orthostatisme en bradycardie op, evenals een daling van de lichaamstemperatuur en concentratiestoornissen. Na een maand krijgt de patiënt spijsverteringsklachten door bloedingen. Hij wordt apathisch en psychisch labiel. Op het einde is hij verward en gaat in coma. Een fatale afloop van een hongerstaking treedt soms pas op na twee maand, maar na de eerste maand kunnen al onomkeerbare neurologische afwijkingen, zoals polyneuritis, optreden wegens 178 Zie infra: 4.3.4.4. Procedure behandeling onder dwang art.398e.v. Strafwetboek 180 art.3 en 8 - Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens - EVRM (Raad van Europa, 1950, goedgekeurd bij wet van 13 mei 1955, B.S., 19-08-55) - www.conventions.coe.int - Complete list: 005 181 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Prison - specific ethical and clinical problems - J-P Restellini, p. 38-40 179 53 vitaminetekort. Ook onomkeerbare nierschade en (fatale) cardiovasculaire accidenten door stoornissen in de elektrolytenbalans zijn mogelijk. Sommige hongerstakers trachten hun actie maandenlang te rekken door drinken van suikerwater en door inname van voedingssupplementen (vitaminen en mineralen). Dit belet niet dat plotse dood door hartstilstand of neurologische complicaties, zoals mentale verwardheid en evenwichtsstoornissen (Syndroom van Wernicke), kunnen optreden. Opnieuw innemen van voedsel na hongerstaking gebeurt omzichtig. Het refeeding syndrome wordt veroorzaakt door een te snelle toevoer van elektrolyten. Zeker na een langdurige hongerstaking is opname in een Medisch Centrum van de gevangenissen of in een ziekenhuis aangewezen. Het begin van een hongerstaking is dus zeker niet te beschouwen als een medische urgentie. Toch mag niet uit het oog verloren worden dat de patiënt om een of andere reden zijn actie plots kan verscherpen en overgaat tot een dorststaking. In enkele dagen kan de situatie dan een ernstige wending nemen. Vanuit medisch standpunt is hongerstaking dus te beschouwen als een voor de gezondheid van de gedetineerde gevaarlijke situatie. De arts van de gevangenis moet de gedetineerde dus regelmatig zien en eventueel onderzoeken182. De gedetineerde krijgt een uitnodiging om naar het dokterskabinet te gaan, tenzij de behandelende arts beslist hem een bezoek te brengen op cel. De directeur krijgt, met respect voor het medisch geheim, de nodige en nuttige informatie. In ieder geval moet de hongerstaker binnen de drie dagen een eerste contact hebben met de behandelende arts, die volgende informatie geeft: - de zorgverleners van de gevangenis erkennen het recht op hongerstaking en blijven neutraal; - de patiënt kan op elk moment de hongerstaking stoppen; - de mogelijke schadelijke gevolgen van hongerstaking voor de gezondheidstoestand; - de patiënt kan steeds het advies van een vrij gekozen arts vragen183 met wie de behandelende arts zo goed mogelijk zal samenwerken; - de patiënt wordt aangeraden contact te nemen met zijn vertrouwenspersonen184 om hem bij te staan in de uitoefening van zijn rechten als patiënt zolang hij wilsbekwaam is. - (in een latere fase wordt aan de patiënt ook uitgelegd dat, van zodra hij niet meer wilsbekwaam is, zijn rechten als patiënt zullen uitgeoefend worden door een vertegenwoordiger185. De behandelende arts moet bij het eerste contact tevens nagaan of: - de patiënt wilsbekwaam is (een tweede advies door een psychiater kan nuttig of nodig zijn); - hij handelt uit vrije wil (zonder druk van andere gedetineerden, familie, politieke of religieuze medestanders); - geen risicofactoren op complicaties bestaan. 182 Par.56 - 2e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 22 183 art.91 §1 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) - Zie supra: 3.5.1.2. De vrij gekozen arts 184 Zie infra: 4.3.4.4. Procedure behandeling onder dwang - Bij wilsbekwaamheid 185 idem - art.14 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 54 De behandelende arts doet ook een zorgaanbod. Indien de hongerstaker ingaat op het zorgaanbod houdt de behandelende arts een raadpleging. Hij informeert de hongerstaker uitgebreid en zo objectief mogelijk over schadelijke gevolgen voor zijn gezondheidstoestand. Indien de patiënt het zorgaanbod herhaalde malen weigert186, ondertekent hij, in bijzijn van de behandelende arts en een tweede zorgverlener, een gedateerde verklaring waarin staat beschreven welke behandeling hij na informatie weigert. Bij weigering van de patiënt om een dergelijke verklaring te ondertekenen maken de behandelende arts en een tweede zorgverlener een verklaring op. Na weigering krijgt de patiënt van de behandelende arts bijkomende informatie: - de zorgverleners respecteren de gehele of gedeeltelijke weigering van het zorgaanbod maar verstrekken voor het overige de vereiste kwaliteitsvolle zorg; - de patiënt kan op elk moment de hongerstaking stoppen of terugkomen op zijn weigering; - de patiënt kan steeds het advies van een vrij gekozen arts vragen187; - de patiënt wordt aangeraden, nu hij nog wilsbekwaam is, contact te nemen met zijn vertrouwenspersonen. 4.2.4. Veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties (o.a. de strafcel) Een gevangenis kan niet behoorlijk functioneren zonder dat de directeur over de mogelijkheid beschikt om controle- en veiligheidsmaatregelen te nemen en een tuchtregime op te leggen. Het is een gevoelige materie die dan ook uitgebreid aan bod komt in de Basiswet gevangeniswezen 188. 4.2.4.1. Definities en omschrijvingen uit de Basiswet gevangeniswezen Het handhaven van orde (= opleggen van gedragsregels) en veiligheid (= vrijwaren van de integriteit van personen en goederen in de gevangenis en beschermen van de samenleving door middel van een verzekerde bewaring van gedetineerden en door voorkomen van misdrijven vanuit de gevangenis)189 impliceert een dynamische wisselwerking tussen het gevangenispersoneel en de gedetineerden enerzijds, en een evenwicht tussen de technische middelen die worden ingezet en een constructief detentieregime anderzijds190. De gedetineerde heeft tot plicht er zorg voor te dragen dat hij door zijn gedrag ten opzichte van het personeel, medegedetineerden en andere personen de orde en de veiligheid niet in gevaar brengt of verstoort. Hij moet de voorschriften van het huishoudelijk reglement eerbiedigen en de bevelen of instructies van het personeel opvolgen191. De aan de gedetineerde opgelegde plichten en beperkingen van rechten moeten, zowel door hun aard als door hun duur, in verhouding staan tot de doelstellingen192. 186 art.8 - idem art.91 §1 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 188 art.105 tot 146 - idem 189 art.2 7° tot 10°- idem 190 art.105 §1 - idem 191 art.106 - idem 192 art.105 §1 - idem - Par. 55 - 21° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 33 - 34 187 55 De directeur en het onder zijn leiding en gezag staand personeel dragen de verantwoordelijkheid voor de handhaving van orde en veiligheid193. Controlemaatregelen: door de directeur gemandateerde leden van het bewakingspersoneel kunnen, als dit in het belang van de handhaving van de orde of veiligheid noodzakelijk is, controlemaatregelen uitvoeren: onderzoek aan de kledij, fouillering op het lichaam en doorzoeken van de verblijfsruimte van de gedetineerde194. Bijzondere veiligheidsmaatregelen: de directeur kan bijzondere veiligheidsmaatregelen opleggen gaande van het ontnemen van voorwerpen, uitsluiting van activiteiten tot afzonderingsmaatregelen in een toegewezen verblijfsruimte of in een beveiligde cel195. Bijzondere veiligheidsmaatregelen mogen onder geen voorwendsel het karakter hebben van een tuchtsanctie196. Individueel bijzonder veiligheidsregime: alleen een gedetineerde die een voortdurende bedreiging uitmaakt voor de veiligheid en voor wie de controlemaatregelen en de bijzondere veiligheidsmaatregelen ontoereikend zijn kan in een individueel bijzonder veiligheidsregime worden geplaatst. De beslissing tot plaatsing gaat meestal gepaard met een afzonderingsmaatregel en wordt genomen door de directeur-generaal op voorstel van de directeur. De beslissing geldt voor een termijn van maximaal twee maanden die eventueel vernieuwbaar is. Het regime kan toegepast worden in de eigen gevangenis of in een Afdeling Individueel Bijzonder Veiligheidsregime (AIBV Brugge)197. Het tuchtregime strekt er toe de orde en de veiligheid te vrijwaren198. Het beroep op de tuchtprocedure moet beperkt blijven tot situaties waarin de handhaving van de orde en de veiligheid van de inrichting dit gebiedend rechtvaardigen en er geen enkel ander middel kan worden gebruikt om dit te verzekeren199. De tuchtrechtelijke inbreuken zijn omschreven in de Basiswet gevangeniswezen200. De gedetineerde heeft het recht zich tijdens de tuchtprocedure te laten bijstaan door een advocaat of door een vertrouwenspersoon. Hij wordt gehoord binnen de vierentwintig uur. De directeur heeft dan nog achtenveertig uur de tijd voor het opleggen van de tuchtsanctie. Algemene tuchtsancties: berisping, ontzegging van het recht om in de kantine bepaalde voorwerpen aan te schaffen (met uitzondering van toiletartikelen), afzondering in de eigen cel of opsluiting in een strafcel201. Bijzondere tuchtsancties: (kunnen worden opgelegd mits er een verband is met de aard of de omstandigheden van de tuchtrechtelijke inbreuk): ontzeggen van het bezit van bepaalde voorwerpen, van telefoon, van bezoek (achter glas), verbod van gemeenschappelijke activiteiten202. 193 art.105 §2 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 194 art.108 en 109 §1 - idem 195 art.110 tot 115 - idem 196 art.111 §1 - idem 197 art.116 tot 118 - idem 198 art.122 - idem 199 art.123 - idem 200 art.129 en 130 - idem 201 art.132 - idem 202 art.133 - idem 56 Strafcel: plaatsing in een speciaal daartoe uitgeruste cel waarin de gedetineerde alleen verblijft. De strafcel dient te voldoen aan de eisen op het gebied van veiligheid, gezondheid en hygiëne en dient in ieder geval voorzien te zijn van een oproepsysteem. Zwangere vrouwen of vrouwen met kleine kinderen zijn uitgesloten van opsluiting in een strafcel203. Meestal is de gedetineerde ontzegd van de rechten die hij verliest bij algemene en bijzondere tuchtsancties. De directeur moet er zorg voor dragen dat de gedetineerde de maaltijden kan gebruiken onder betamelijke omstandigheden, behoorlijke kledij en schoeisel krijgt en zijn uiterlijk en lichamelijke hygiëne fatsoenlijk kan verzorgen, minstens één uur per dag wandeling heeft en een beroep kan doen op psychosociale en medische hulpverlening. Afzondering op de eigen cel: de gedetineerde blijft ontzegd van het op gemeenschappelijke activiteiten en wandeling·. MAATREGELEN VAN RECHTSTREEKSE DWANG Onder gebruik van rechtstreekse dwang wordt verstaan het gebruik van fysieke dwang op personen, al dan niet met het gebruik maken van materiële of mechanische hulpmiddelen, van dwangtuigen die de bewegingsvrijheid beperken204 (handboeien en voetboeien) of van interventiemiddelen voor defensief gebruik bij interventies ten aanzien van fysiek agressieve personen (wapenstok, schild, helm en beschermkledij)205. Het gebruik van rechtstreekse dwang is enkel toegelaten met het oog op de handhaving van de orde en de veiligheid wanneer deze doelstellingen op geen andere wijze kunnen worden bereikt en voor de daartoe strikt noodzakelijke tijd206. Het gebruik van rechtstreekse dwang moet zo weinig mogelijk schadelijk zijn, redelijk en in verhouding tot het nagestreefde doel. Alvorens tot rechtstreekse dwang over te gaan dient eerst met deze dwang gedreigd te worden, behoudens wanneer de omstandigheden dit niet toelaten of wanneer een voorafgaande bedreiging het gebruik van rechtstreekse dwang onwerkzaam zou maken. De WHO-Europe aanvaardt geen inmenging van de zorgverleners bij deze maatregelen. Het CPT onderlijnt dat het gebruik van dwangtuigen uitzonderlijk moet blijven en dat bij gebruik van dwang de gedetineerde het recht heeft op een medisch onderzoek en behandeling in alle vertrouwelijkheid. Dwangmiddelen mogen nooit gebruikt worden als tuchtsanctie207. Deze stelling is conform Europese Aanbevelingen waarin ook gesteld wordt dat gebruik van dwangmiddelen enkel is toegestaan op bevel van de directeur en als andere controlemiddelen zijn mislukt om de gedetineerde te beletten zichzelf of derden te kwetsen of om ernstige materiële schade te veroorzaken208. 203 art.134 - idem art.119 §3 - idem 205 MO 1810 van 19 november 2009 betreffende de dwangmiddelen en interventieuitrusting 206 art.119 §1 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 207 Par.53 en 56 - 2° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 - Rev. 2011, p. 21 - 22 208 art.60.6 en art.68 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 204 57 4.2.4.2. Afzonderingsmaatregelen Volgens het CPT moeten afzonderingsmaatregelen proportioneel zijn, wettelijk omschreven, verantwoord worden, met enkel noodzakelijke beperkingen en niet discriminerend zijn209. De afzonderingsmaatregelen kunnen bestaan uit: - verplicht verblijf in een toegewezen verblijfsruimte d.w.z. in de eigen cel (= veiligheidsmaatregel of tuchtsanctie); - onderbrenging in een beveiligde cel zonder voorwerpen waarvan het gebruik gevaarlijk kan zijn (= steeds een veiligheidsmaatregel; - strafcel (= steeds een tuchtsanctie). De realiteit op het terrein toont dat in vele gevangenissen geen onderscheid is te maken tussen een beveiligde cel en een strafcel. Een strafcel wordt ook gebruikt als beveiligde cel en omgekeerd en meestal ook als ruimte voor medische afzondering, hoewel dit van een andere orde is210. Bij tuchtrechterlijke inbreuken wordt een tuchtprocedure opgestart, die drie dagen kan in beslag nemen. In afwachting van het opleggen van een tuchtsanctie kan de directeur bijzondere veiligheidsmaatregelen opleggen o.m. afzondering in een beveiligde cel. Als een plaatsing in de strafcel de opgelegde tuchtsanctie is zou de gedetineerde moeten overgebracht worden naar een strafcel. Aangezien in vele gevangenissen geen onderscheid is te maken tussen een beveiligde cel of een strafcel blijft de gedetineerde in dezelfde cel. Deze verandert enkel juridisch van beveiligde cel in strafcel. Vanuit sanitair en hygiënisch standpunt is er dus geen onderscheid tussen een beveiligde cel en een strafcel. Ze moeten natuurlijk licht binnenlaten, verlicht, verlucht en verwarmd zijn. Gedetineerden moeten op een betamelijke manier op ieder moment hun natuurlijke behoeften kunnen doen en de gelegenheid krijgen te douchen. Ze kunnen moeten hun maaltijden kunnen gebruiken onder betamelijke omstandigheden en hebben de mogelijkheid om minstens een uur per dag in de buitenlucht te verblijven211. Bovendien moeten ze beschikken over een tafel en stoel, een bed en beddengoed212. ONTBREKEN VAN ADVISERENDE ARTSEN Een basisbeginsel van de Basiswet gevangeniswezen is het voorkomen van vermijdbare detentieschade213. De wetgever ging er ook van uit dat afzonderingsmaatregelen de geestelijke en lichamelijke gezondheid van een gedetineerde ernstig kunnen schaden en dat de verantwoordelijken voor de afzonderingsmaatregelen, de directeur of de directeur-generaal, niet de nodige medische kennis hebben. Om deze reden is de tussenkomst van een adviserend arts ten behoeve van de directeur voorzien. De Basiswet gevangeniswezen bepaalt dat bij veiligheidsmaatregelen gepaard met verplicht verblijf in een toegewezen verblijfsruimte (= eigen cel) of in een beveiligde cel de directeur en een adviserende arts de gedetineerde regelmatig bezoeken, zich vergewissen van zijn toestand en 209 Par.55 - 21e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 33 - 34 210 Par.54 - idem, p. 32 211 Par.58 - idem, p. 38 212 Par.60 - idem, p. 39 213 art.6 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 58 nagaan of hij geen klachten of opmerkingen te formuleren heeft214. Bij individueel bijzonder veiligheidsregime is wekelijks215 een eenzelfde bezoek door beiden voorzien, alsook een voorafgaand medisch advies216. Ook bij tuchtsancties is eenzelfde bezoek door beiden voorzien, wekelijks 217 bij afzondering op de eigen cel en dagelijks218 bij opsluiting in de strafcel. De beslissing tot opsluiting in de strafcel kan trouwens slechts genomen worden nadat een adviserend arts de gedetineerde heeft onderzocht en aan de directeur heeft verklaard dat er geen medische redenen zijn om zich tegen de uitvoering van de opsluiting te verzetten219. De opdrachten van de adviserende arts worden meer nauwkeurig omschreven in de Basiswet gevangeniswezen in het Hoofdstuk Medische en medicipsychosociale expertise220, waarvoor nog geen uitvoeringsbesluiten zijn genomen. “Adviserende artsen voeren expertiseopdrachten uit die ondermeer betrekking hebben op het advies over het al dan niet bestaan van medische contra-indicaties voor het opleggen van afzonderingsmaatregelen en van dwangmiddelen.” Het feit dat het verlenen van adviezen over medische geschiktheid voor tuchtsancties ernstige ethische bezwaren oproept, alsook de belangrijke budgettaire implicaties maken dat het aanwerven van adviserende artsen, met opdrachten zoals ze nu zijn beschreven, niet haalbaar is. Minstens is een wetswijziging nodig die niet alleen de inhoud van hun opdrachten maar ook de omvang ervan wijzigt. 4.2.4.3. Opdrachten van de behandelende arts bij afzonderingsmaatregelen Het is conform aan de deontologische plicht van een zorgverlener om ”in alle omstandigheden” te waken over de gezondheid van zijn patiënt221 die bovendien recht heeft op kwaliteitsvolle dienstverlening222. Dit is zeker het geval bij afzonderingsmaatregelen die per definitie een gevaar betekenen voor het psychische en fysiek welzijn van de gedetineerde. De behandelende arts moet instaan voor de continuïteit van zorg en actief zorg aanbieden aan de gedetineerde. Hij moet tevens, met respect voor het medisch geheim, de directeur de nodige en nuttige informatie verstrekken om deze toe te laten de nodige maatregelen te nemen om de negatieve gevolgen van de afzondering op de gezondheid van de gedetineerde te voorkomen of minstens te beperken. GEEN OPDRACHT ALS ADVISEREND ARTS De functie van adviserend arts is onverenigbaar met een opdracht van zorgverlener in de gevangenis. Dit is blijkt niet alleen uit de Basiswet gevangeniswezen223, maar ook uit de Europese Aanbevelingen224, 214 art.113 §2 - idem art.118 §5 - idem 216 art.118 §2 - idem 217 art.141 - idem 218 art.137 §2 - idem 219 art.144 §6 - idem 220 art.100 en 101 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 221 art.3 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 222 art.5 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 223 art.96 §3 en 100 §3 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 224 art.72 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 215 59 de Normen van het CPT225 en de Code van de geneeskundige Plichtenleer226. Meer specifiek voor de gevangenissen verstrekte ook de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren227 en de World Health Organisation - Europe228adviezen over deze materie. De afwezigheid van de adviserende arts van de directeur betekent dus niet dat de behandelende arts van de gedetineerde de opdrachten van de adviserende arts kan overnemen. VERZEKEREN VAN DE CONTINUÏTEIT VAN ZORG Tijdens de uitvoering van afzonderingsmaatregelen, op welke grond dan ook, blijven heel wat rechten, zoals de medische hulpverlening, gevrijwaard229. De directeur moet er zorg voor dragen dat de gedetineerde een beroep kan doen op een behandelend arts van de gevangenis of desgevallend op een vrij gekozen arts en op de tandarts. Voorgeschreven orale en parenterale geneesmiddelen en diëten worden verstrekt. Zelfs als daardoor de afzonderingsmaatregel moet worden onderbroken of afgebroken moet de behandelende arts in de infirmerie bijkomende onderzoeken (vb. EKG) kunnen verrichten of behandelingen voorschrijven (vb. kinesitherapie). Hij moet kunnen verwijzen naar artsen specialisten, onder meer naar de psychiater voor psychiatrische patiënten. Ook drugprogramma’s en zorgprogramma’s voor geïnterneerden (vb. ergotherapie) moeten verder lopen. Uithalingen om medische redenen of overbrengingen naar een medisch centrum of naar een ziekenhuis extra muros moeten mogelijk zijn. In het kader van de continuïteit van zorg is het mogelijk dat de behandelende arts van oordeel is dat de afzonderingsmaatregel (tijdelijk) moet beëindigd worden of dat de afzondering omwille veiligheid of tucht moet omgezet worden in een afzondering omwille van medische redenen op basis van psychiatrische problemen. Dit betekent overbrenging naar de medische afzonderingskamer (als deze bestaat), maar vooral dat medische beslissingen van de behandelende arts de overhand krijgen op de penitentiaire beslissingen230. Het is echter de directeur, de uiteindelijke verantwoordelijke voor de afzonderingsmaatregel, die om veiligheidsredenen kan beslissen de continuïteit van de geneeskundige zorg in te perken. In geen geval mag de inperking een bijkomende bestraffing zijn. 225 Par.74 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 51 226 art.120 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 227 Adviezen 30-10-1999 en 11-12-2010 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be Adviezen 228 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Prison - specific ethical and clinical problems - J-P Restellini, p. 33 229 art.113 §2 7° en art.136 8°- Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 - art.66 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 - Par.42 - 12e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 13 230 Zie infra: 4.3.4.( Psychiatrische) patiënten onder dwang 60 ZORGAANBOD AAN DE GEDETINEERDE De afwezigheid van de adviserende arts en de onverenigbaarheid van zorg en expertise betekent niet dat de zorgverleners in het kader van veiligheid of tucht en dan voornamelijk bij afzonderingsmaatregelen, die per definitie een bedreiging zijn voor de gezondheid van zijn patiënt, geen rol te spelen heeft. Integendeel, zoals het Europees CPT opnieuw beklemtoonde in zijn jaarverslag van 2011 mag medisch personeel enerzijds op geen enkel moment betrokken worden bij het beslissingsproces tot afzondering (bijvoorbeeld door een “medisch attest van geschiktheid” te vragen), maar moet het anderzijds veel aandacht geven aan de noden van gedetineerden in afzondering 231. Ook gedetineerden onder een afzonderingsmaatregel hebben recht op een gezondheidszorg die gelijkwaardig is aan de gezondheidszorg in de vrije samenleving. Bovendien hebben ze recht op een gezondheidszorg aangepast aan hun specifieke noden232. Bij afzonderingsmaatregelen, niettegenstaande de mogelijkheid voor de gedetineerde steeds een beroep te doen op de medische hulpverlening, doet de behandelende arts zelf een zorgaanbod aan de gedetineerde. Deze heeft het recht dit aanbod geheel of gedeeltelijk te weigeren. INFORMATIE AAN DE DIRECTEUR MET RESPECT VOOR HET MEDISCH GEHEIM Wanneer hij van oordeel is dat de geestelijke en lichamelijke gezondheid van een gedetineerde ernstig wordt geschaad moet hij dit, met instemming van de gedetineerde, melden aan de directeur 233. Bijgevolg moet hij de betrokkene in een voor zijn gezondheid gevaarlijke situatie regelmatig zien en eventueel onderzoeken234. Hij deelt de directeur, de uiteindelijke verantwoordelijke voor de afzonderingsmaatregel, mee dat de gedetineerde medisch ongeschikt is voor de afzonderingsmaatregel of geeft de nodige en nuttige informatie om de continuïteit van zorg te verzekeren. Hij respecteert hierbij het medisch geheim235. Mededelen van nodige en nuttige informatie bij afzonderingsmaatregelen betekent niet dat het medisch geheim mag geschonden worden. Het volstaat te melden dat inname van geneesmiddelen nodig is gedurende enkele dagen, de verpleegdienst om de drie dagen een verband moet vernieuwen, een raadpleging in een extern ziekenhuis is gepland op een bepaalde dag… Wanneer de gedetineerde zijn toestemming niet wil geven kan de arts zich geplaatst zien voor een noodtoestand236 en alsnog in geweten oordelen mededeling te moeten doen aan de directeur zonder toestemming van de gedetineerde. Een noodtoestand kan zich voordoen als de gedetineerde geen toestemming geeft om aan de directeur te melden dat hij medicatie moet nemen om ernstige gezondheidsproblemen te voorkomen. Het is de 231 Par.62 en 63 - 21e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 - Rev. 2011, p 40 232 Zie ook supra: 1.1. Universele beginselen - Het gelijkwaardigheidbeginsel; zie ook supra: 1.3.1. Rechten van de gedetineerde patiënt op het gebied van gezondheidszorg 233 art.94 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) - art.43.3 en 45 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 234 Par.56 - 2e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 22 235 KB van 08 februari 1986 tot wijziging van art.84 tot 89 en 109 van het Algemeen Reglement van de Strafinrichtingen - B.S.,26-03-1986 236 Zie supra: 3.3.1.1. De zorgverlener mag”spreken” 61 behandelende arts, en hij alleen, die oordeelt over de noodzaak van het verstrekken van de vertrouwelijke informatie en over de aard ervan. 4.2.4.4. Tussenkomsten van de behandelde arts In de Basiswet gevangeniswezen wordt een zorgaanbod door de behandelende arts niet opgelegd. De medische tussenkomst is geregeld bij Collectieve Brief 237, waarbij de arts enkel een rol te spelen heeft in de opvolging van gedetineerde in afzondering. Dit is strenger dan de Europese Gevangenisregels waarin niet alleen de arts, maar ook gekwalificeerde verpleegkundigen, die van hem afhangen, bij afzonderingsmaatregelen kunnen tussenkomen238. In sommige landen, zoals in Nederland, vervullen verpleegkundigen met de nodige opleiding deze opdrachten. Ook in ons land moet de tussenkomst van verpleegkundigen overwogen worden. Verpleegkundigen zijn dagelijks, ook tijdens de weekends, aanwezig in de gevangenis. Zij kunnen een zorgaanbod doen en hebben de nodige competenties om eventueel een arts op te roepen indien zij dit nodig achten. Dit zou vermijden dat, zoals nu het geval is, artsen tijdens het weekend zich aanbieden uitsluitend om een zorgaanbod te doen aan de gedetineerden in afzondering om dan van sommigen te horen dat alles in orde is of dat ze elk zorgaanbod afwijzen. Dergelijke tussenkosten zijn weinig efficiënt, tijdrovend en dus duur. Bovendien verzwakt een opeenvolging van dergelijke gevallen de aandacht van de artsen. Zij raken gefrustreerd door opdrachten te vervullen die van uit medisch standpunt weinig zinvol zijn. Die frustratie zal zeker spelen in de samenwerking met huisartsenwachten, waarop, door tekort aan artsen in de eigen wachtdienst van de gevangenis, steeds meer een beroep moet worden gedaan. VOORAFGAANDELIJK AAN ELKE AFZONDERINGSMAATREGEL Volgens de Basiswet gevangeniswezen moet het voorstel van de directeur tot plaatsing in een bijzonder individueel veiligheidsregime vergezeld zijn van een medisch advies239 en kan de beslissing tot plaatsing in de strafcel slechts genomen worden nadat een adviserend arts de gedetineerde heeft onderzocht 240. Voorafgaandelijk aan het verplicht verblijf in een toegewezen ruimte (= eigen cel) of de overplaatsing naar een beveiligde cel is geen tussenkomst voorzien van de adviserende arts. Vanuit het standpunt van de zorg is elke vorm van afzondering nefast voor de gezondheid. Trouwens, de realiteit op het terrein toont dat in vele gevangenissen geen onderscheid wordt gemaakt tussen een beveiligde cel en een strafcel. Bijgevolg is het aangewezen dat om het even welke afzonderingsmaatregel enkel na voorlegging aan de behandelende arts wordt uitgevoerd. Op basis van het medisch dossier of na onderzoek van de patiënt verklaart hij de gedetineerde ongeschikt voor de afzonderingsmaatregel of deelt hij aan de directeur de nodige en nuttige informatie mee om de lopende behandelingen te verzekeren en/of om geplande onderzoeken en behandelingen te doen plaatshebben. In geen geval mag hij een geschiktheidattest opmaken. In een situatie van gevaar die geen uitstel duldt kan de directeur beslissen tot een afzonderingsmaatregel zonder voorafgaand een voorlegging aan de behandelende arts. Hij maakt dan dezelfde informatie over binnen een redelijke termijn. 237 Collectieve Brief 116 van 5 december 2011 betreffende de rol van de arts in de procedures met betrekking tot de veiligheidsmaatregelen en tuchtsancties 238 art.43.2 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 - Zie supra: 4.2.1. De binnenkomende gedetineerde 239 art.118 §2 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 240 art.144 §6 - idem 62 BIJ VERPLICHT VERBLIJF IN EEN TOEGEWEZEN VERBLIJFSRUIMTE (= EIGEN CEL) De behandelende arts brengt binnen de 3 dagen na het begin van de maatregel een bezoek aan de gedetineerde. Tijdens het bezoek legt de behandelende arts zijn hoedanigheid uit en zorgt er voor dat de vertrouwelijkheid van de arts-patiënt relatie wordt gerespecteerd. Respect voor de vertrouwelijkheid van de arts-patiënt relatie betekent dat de anamnese van de gedetineerde gebeurt buiten de gehoorsafstand van het bewakend personeel en het lichamelijk onderzoek buiten het gezichtsveld241. Hiervan kan slechts worden afgeweken als de directeur en/of de behandelende arts redenen van veiligheid inroepen. Ook in dat geval verloopt het gesprek arts-patiënt minstens doorheen het doorgeefluik buiten de gehoorafstand van het bewakend personeel. De behandelende arts doet een zorgaanbod, dat de gedetineerde geheel of gedeeltelijk kan weigeren242. Indien hij ingaat op het aanbod houdt de behandelende arts een raadpleging. Hij onderzoekt eventueel de patiënt naargelang de diagnostische en therapeutische noodwendigheden. In ieder geval vergewist de behandelende arts er zich van dat de leefruimte van de gedetineerde voldoet aan de eisen van de veiligheid, gezondheid en hygiëne. De gedetineerde krijgt nadien minstens wekelijks een uitnodiging om naar het dokterskabinet te komen, tenzij de behandelende arts beslist hem opnieuw een bezoek te brengen. De behandelende arts noteert telkens de vertrouwelijke medische gegevens in het medisch dossier en verstrekt de directeur informatie met respect voor het medisch geheim. BIJ INDIVIDUEEL BIJZONDER VEILIGHEIDSREGIME Bij plaatsing in een individueel bijzonder veiligheidsregime met afzonderingsmaatregelen brengt de behandelende arts binnen de 3 dagen na het begin van de maatregel een bezoek aan de gedetineerde. Hij volgt dezelfde procedure als bij verplicht verblijf in een toegewezen verblijfsruimte (= eigen cel). Het bijzonder individueel veiligheidsregime dat gedurende meerdere maanden kan toegepast worden in de eigen gevangenis of in een Afdeling Individuele Bijzondere Veiligheid (Brugge) moet, volgens het CPT, regelmatig geëvalueerd worden door personeel met een bijzondere opleiding 243, dus experten. Een voorstel voor een verlenging van de maatregel wordt bijgevolg om de twee maanden vergezeld van een psycho-medisch verslag244. De psychiater van de Psychosociale Dienst heeft de functie van deskundige in het opmaken van het psycho-medisch verslag. Hij is dus gebonden aan de deontologische regels voor medische deskundigen245. De behandelende arts mag hem vertrouwelijke gegevens overmaken voor zover het objectieve gegevens betreft, in verband met de finaliteit van de opdracht van de deskundige en na geïnformeerde toestemming van de gedetineerde246. 241 Par.51 - 3e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 47 242 art.8 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 243 Par.32 - 11e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 30 244 art.118 §7 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 245 art.119 tot 130 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 246 Zie supra: 3.5.2.1. De psychosociale Dienst (PSD) 63 BIJ AFZONDERING IN EEN BEVEILIGDE CEL OF IN EEN STRAFCEL De realiteit op het terrein toont dat in vele gevangenissen geen onderscheid wordt gemaakt tussen een beveiligde cel en een strafcel. Vanuit het standpunt van de zorg geldt dus dezelfde benadering. Bij een afzonderingsmaatregel in een beveiligde cel of in een strafcel brengt de behandelende arts binnen de 24 uur en nadien dagelijks een bezoek aan de gedetineerde, tenzij de behandelende arts om medische redenen beslist de gedetineerde te onderzoeken in het dokterskabinet. Bij het bezoek volgt hij dezelfde procedure als bij verplicht verblijf in een toegewezen verblijfsruimte (= eigen cel). In ieder geval dient een oproepsysteem voorzien te zijn247. Indien geen oproepsysteem aanwezig is of bij defect ervan verklaart de behandelende arts de verblijfsruimte ongeschikt. De noodzaak om door technische middelen de fysieke integriteit van de patiënt te vrijwaren moet goedgekeurd worden door een arts248. Hij meldt de eventuele noodzaak van een camera, microfoon of ander technisch middel. Zwangere vrouwen zijn uitgesloten van opsluiting in een strafcel249. Bij het bezoek aan een strafcel vult de behandelende eveneens het bezoekersregister in waarin hij ook vermeldt dat een document met informatie aan de directeur wordt opgemaakt. 4.3. DE GENEESKUNDIGE VERZORGING VAN SPECIFIEKE GROEPEN GEDETINEERDEN 4.3.1. Vrouwen en kleine kinderen Zoals in de meeste Europese landen maken vrouwen ook in België nog geen 5% uit van de totale bevolking van de gevangenissen. Ze verblijven in afdelingen van de gevangenissen van Brugge, Gent, Antwerpen, Hasselt, Vorst, Lantin en Mons. Internationaal is de laatste jaren een grote belangstelling waar te nemen voor de specifieke noden van vrouwelijke gedetineerden. De WHO-Europe250 deed in 2009 een oproep om de beginselen na te leven en de aanbevelingen uit te voeren van de “Kyiv Declaration on women’s health in prison” van de Parliamentary Assembly of the Organisation for Security and Co-operation in Europe (OSCE PA)251. In de Verklaring wordt onder meer gerefereerd naar publicaties en documenten van de WHO-Europe252, de Europese Gevangenisregels253, de Aanbevelingen van de Raad van Europa254 en het CPT255. 247 art.134 §2 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 248 art.135 §1 - idem 249 art.134 §3 - idem 250 Women’s health in prison - www.euro.who.int.kyiv Kyiv Declaration on women’s health in prison (2009) 251 www.osce.org/pa/26027 252 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Special health requirements for female prisoners - J. Palmer, p. 157 en andere publicaties 253 art.34 en 36 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 254 art.8, 28, 69 tot 71 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 255 Par.21 - 10° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 98 64 Veel vrouwelijke gedetineerden komen uit de marginaliteit. Ze brachten hun jeugd door in pleeggezinnen of jeugdtehuizen of komen uit de wereld van fysiek en seksueel misbruik, prostitutie en drugs. Daardoor lijden ze meer nog dan mannelijke gedetineerden aan psychiatrische stoornissen en besmettelijke ziekten zoals HIV, hepatitis en geslachtsziekten (chlamydia, gonorroe). Dit heeft ook meer risicozwangerschappen tot gevolg. Omdat ze opgegroeid zijn in de marginaliteit ontbreekt ook dikwijls de elementaire kennis over seksualiteit, seksuele hygiëne, preventie, zwangerschap en de zorg en opvoeding van kleine kinderen. Met al deze aspecten moet rekening gehouden worden bij de geneeskundige verzorging, het opzetten van programma’s over gezondheidspromotie en preventieve gezondheidszorg gericht op vrouwen en jonge kinderen en bij de voorbereiding van de invrijheidstelling. De ervaring heeft geleerd dat de raadplegingen algemene geneeskunde en psychiatrie bij vrouwen een grotere inzet van artsen en verpleegkundigen vragen. De gynaecoloog is rechtstreeks toegankelijk voor zwangere en andere vrouwen. Gynaecologische aandoeningen worden opgespoord en preventieve opsporing van kanker (borsten en cervix) is standaard. Sommige binnenkomende gedetineerden zijn zwanger, anderen worden zwanger tijdens detentie (ongestoord bezoek, penitentiair verlof, medisch begeleide voortplanting256). Zwangerschap wordt zo spoedig mogelijk, mits toestemming van de gedetineerde, meegedeeld aan de directeur zodat hij rekening kan houden met deze toestand: - Zwangere vrouwen zijn uitgesloten van opsluiting in een strafcel257; - Zwangere vrouwen die binnen de wettelijk gestelde voorwaarden om een zwangerschapsafbreking te vragen worden overgebracht naar een instelling voor gezondheidszorg waaraan een voorlichtingsdienst is verbonden258; - Zwangere vrouwen worden voor bevalling overgebracht naar een ziekenhuis259. Vanaf de zevende maand worden ze overgebracht naar de gevangenis van Brugge om te bevallen in AZ St. Jan. Indien de bevalling zonder complicaties verloopt, keren moeder en kind wel zo spoedig mogelijk terug naar de gevangenis, waar de nodige verpleegkundige en medische begeleiding is voorzien. Jonge kinderen kunnen bij hun moeder blijven tot de leeftijd van ongeveer 3 jaar. Om de moeder - kind relatie te bevorderen houdt de moeder haar kind, indien zij dit wenst, bij haar op cel. In de vrouwenafdelingen is kindervoeding te verkrijgen, kinderartikelen en speelgoed zijn ter beschikking en voor werkende moeders is een crèche voorzien. Voor de gezondheidszorg van haar kind kan de moeder, zoals elke moeder buiten de gevangenis, beroep doen op de diensten van ‘Kind en Gezin’. De geneeskundige verzorging wordt verleend door de arts van de gevangenis en de verpleegkundige, die ook de begeleiding van moeder en kind op zich neemt. Een arts-pediater kan worden bijgeroepen. Opname in een kinderziekenhuis buiten de gevangenis is mogelijk. 256 Zie infra: 4.4. Toepassing van de bijzondere gezondheidswetten art.134 §3 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 258 art.93 §3 - idem - Zie infra: 4.4.3. Zwangerschapsafbreking 259 art.93 §2 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 257 65 4.3.2. Bejaarden en personen met een handicap Bejaarden en personen met een handicap zijn niet talrijk in de gevangenissen, hoewel een toename van het aantal bejaarden is vast te stellen voornamelijk in verband met pedofiliezaken. Deze categorieën260 gedetineerden mogen niet gediscrimineerd worden en moeten een normaal detentietraject kunnen doorlopen. Ze worden in principe dus niet gescheiden van de andere gedetineerden. Alleen indien hun gezondheidstoestand dit niet meer toelaat, worden ze overgebracht naar een hiervoor gespecialiseerde gevangenis. Bij de bouw van nieuwe gevangenissen en bij de restauratie van de oude gebouwen wordt hier mee rekening gehouden door aangepaste cellen voor rolstoelpatiënten te voorzien. Voor personen met een zware handicap en gedetineerden die aangewezen zijn op hulp van derden is een speciale afdeling voorzien in de gevangenis te Merksplas en Saint-Hubert. Deze afdelingen hebben niet genoeg capaciteit om in de toekomst het toenemend aantal patiënten op te vangen. Bovendien is er nood aan een aangepaste infrastructuur en personeelsomkadering om een kwaliteitsvolle geriatrische en psychogeriatrische zorg aan te bieden gelijkwaardig aan de zorg buiten de gevangenis. Samenwerking met de externe sector en met de Gemeenschappen, de verantwoordelijke overheid, is hierbij aangewezen. 4.3.3. Psychiatrische patiënten Bijna alle gedetineerden hebben tijdens hun detentie periodes dat ze gedeprimeerd zijn en lijden onder de stress van het leven in de gevangenis (niet kunnen beslissen over komen en gaan, overbevolking, geweld, drugs, verveling, relationele problemen met partners en familie, schaamte over de gepleegde delicten, onzekerheid over de lengte van de detentie, angst voor de terugkeer naar de maatschappij). Ook de detentie zelf berokkent schade aan het psychisch welzijn van de gedetineerden die lijden onder de druk van medegedetineerden (psychisch zwakkeren, personen met een verstandelijke handicap, zware alcohol- en drugverslaafden). Psychiatrische stoornissen (psychose, depressie) komen voor bij 5 à 10 % van de gedetineerden. In veel gevallen gaan de psychiatrische problemen hand in hand met druggebruik, een ander veel voorkomend probleem in de gevangenissen. Dit verklaart ook, op zijn minst voor een deel, de hoge percentages. Andere mogelijke oorzaken zijn het afbouwen van het aantal bedden in de reguliere sector en de toenemende onverdraagzaamheid in de maatschappij voor”bizar”gedrag. Zowel de Raad van Europa261 als de WHO-Europe262 poneert het recht van psychiatrische patiënten in de gevangenissen op gelijkwaardige gezondheidszorg. Volgens de Basiswet gevangeniswezen263 260 art.50 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 261 art.55 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 - art.35 - Aanbeveling van de Raad van Europa aangaande de bescherming van de Rechten van de Mens en de waardigheid van personen met geestesstoornissen - www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts - REC(2004)10 - art.47 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 - Par. 41 tot 43 - 3e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 - Rev. 2011, p. 45 262 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Mental health in prisons - E. Blaauw and H.J.C. van Marle, p. 133 263 art.88 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 66 betekent dit een gezondheidszorg gelijkwaardig aan deze in de vrije samenleving die bovendien aangepast is aan de specifieke noden. Op psychiatrisch vlak zijn die noden immens. In elke gevangenis kan de behandelende arts psychiatrische patiënten doorverwijzen naar de psychiater. De Basiswet gevangeniswezen voorziet ook psychologen264 als zorgverleners verbonden aan de gevangenis. Tot op heden werken alleen in de zorgequipes voor geïnterneerden psychologen als zorgverleners. Nochtans zou de samenwerking tussen psychiater en psycholoog als eerste opvang in elke gevangenis heel wat psychiatrische problemen kunnen behandelen. Belangrijk voor het psychisch welzijn en voor de schadebeperking aan de psychische gezondheid zijn ook de leefomstandigheden van de gedetineerden265. Een deel psychiatrische patiënten is in de gewone gevangenisafdelingen storend zowel voor gedetineerden als personeel en heeft, dikwijls enkel tijdelijk, nood aan een omgeving waar therapeutische aanpak centraal staat. Als in de toekomst de geïnterneerden uit de gevangenissen zijn verdwenen, zouden de psychiatrische afdelingen met de zorgequipes, die er thans werken, ingezet kunnen worden om deze patiënten op te vangen. Deze patiënten moeten behandeld worden volgens een individueel behandelingsplan266 met een brede waaier therapeutische en revalidatieactiviteiten (verpleegkundige en sociale begeleiding, individuele en groepstherapie, ergotherapie, culturele en sportactiviteiten, aangepast werk)267. Uiteraard is de samenwerking van de zorgequipes met de externe hulpverlening aangewezen, niet alleen voor de doorstroming na de detentie maar ook als verrijking van de interne werking. Een beperkt aantal patiënten zal enkel degelijk kunnen behandeld worden in een psychiatrisch ziekenhuismilieu. Voor hen zou opvang moeten voorzien worden in externe psychiatrische ziekenhuizen tenzij binnen de penitentiaire setting een afdeling wordt opgericht in samenwerking met externen. Tot op de dag van vandaag blijft het getrapt systeem, zoals hierboven beschreven, een vrome wens. Het aantal uren psychiatrie in de gevangenissen werd de laatste jaren gevoelig verhoogd. Psychiaters werden aangetrokken door een correctere honorering en door de betere werkvoorwaarden op deontologische vlak als gevolg van het invoeren van de onverenigbaarheid tussen zorg en expertise. Maar psychologen als zorgverleners werven gebeurde enkel voor geïnterneerden, niet voor de andere gedetineerden. Patiënten met psychiatrische problemen kunnen alleen verwezen worden naar door geïnterneerden overbevolkte psychiatrische afdelingen met onderbemande zorgequipes. Externe ziekenhuisopname is zo goed als geen optie omdat gevangenisdirecties niet geneigd zijn om hieraan mee te werken en omdat, als dan toch een opname lukt, sommige psychiatrische diensten de patiënt onverantwoord snel terug naar de gevangenis sturen. Het recht van psychiatrische patiënten in de gevangenissen op gelijkwaardige gezondheidszorg is helemaal niet gerealiseerd. Door gebrek aan personeel en opvangmogelijkheden wordt meer dan nodig 264 art.2 18° - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 265 Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 266 Par.37 - 8e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 56 267 art.52 en 53 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 67 gebruik gemaakt van dwang. Ook bij het nemen van de beslissing tot behandeling zonder de instemming van de patiënt spelen deze aspecten onvermijdelijk een rol. 4.3.4. (Psychiatrische) patiënten onder dwang Een psychiatrisch patiënt heeft recht op geïnformeerde toestemming268. Dit principe geldt ook voor een wilsbekwame gedetineerde psychiatrische patiënt. Als hij, in voor hem verstaanbare taal geïnformeerd over de mogelijke gevolgen van zijn weigering, behandeling weigert moet zijn beslissing in principe gerespecteerd worden. Toch kan dwang uitzonderlijk verantwoord zijn. De World Psychiatric Association stelt dat gedwongen behandeling van een psychiatrische patiënt enkel aanvaardbaar is als de patiënt zelf of derden in gevaar zijn en als de behandeling een gezondheidsvoordeel voor de patiënt betekent269. Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek stelt dat gedwongen behandelen moet mogelijk zijn als de psychiatrische patiënt door zijn mentale stoornis niet in staat is om vrij en geïnformeerd in te stemmen met de verzorging die noodzakelijk is gezien zijn toestand270. De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren stelt dat dwangbehandeling enkel aanvaardbaar is onder voldoende professioneel toezicht271. Het CPT vraagt een bijzonder aandacht van de zorgverleners voor gewelddadige patiënten. Uiterst zelden mag dwangbehandeling worden toegepast en enkel op uitdrukkelijk bevel van de arts. Bovendien is zorgvuldige registratie noodzakelijk272. Medewerking aan registratie en externe controle dragen bij tot beter inzicht en kwaliteitsverbetering op langere termijn273. Goede levensvoorwaarden voor psychiatrische patiënten, behandeld met respect voor hun menselijke waardigheid, alsook voldoende en bovendien goed opgeleid en omkaderd personeel met een zorgcultuur zijn de beste verzekering om agressie en geweld van psychiatrische patiënten onderling en naar het personeel toe af te wenden. In deze context zullen psychologische middelen, eventueel met een kortstondige houdgreep, dikwijls volstaan om de patiënt te bedaren274. In de huidige gevangeniscontext bestaat deze ideale situatie niet. Toch moet het begrenzen van het gedrag van geagiteerde en of gewelddadige psychiatrische patiënten dat een bedreiging vormt voor de psychische en / of fysieke integriteit van de patiënt zelf (automutilatie, psychose…) en / of van anderen (geweld tegenover andere gedetineerden, personeel, …) of dat ernstige materiële schade kan veroorzaken275 in verhouding zijn met de ernst van de situatie. Vanuit medisch standpunt is het zelden aangewezen gebruik te maken van dwangmiddelen zoals de medische afzonderingskamer (kan een kalmerend effect hebben op korte termijn, maar ook angst en desoriëntatie uitlokken), mechanische dwang (riemen en dwangbuis, maar geen boeien of metalen kettingen) of chemische dwang (toedienen 268 art.8 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 269 www.wpanet.org Declarations on ethical standards - Madrid 1997, herzien in 2011 270 Advies 21 van 10 maart 2003 van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek betreffende gedwongen behandeling bij gedwongen opname - www.health.belgium.be/bioethics - Adviezen 271 Advies 12-05-2007 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be - Adviezen 272 Par.44 - 3e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 45 273 Par.52 en 53 - 16e Rapport général du CPT - idem, p. 69 274 Par.37 tot 38 - 16e Rapport général du CPT - idem, p. 64 275 Advies 12-05-2007 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be - Adviezen - Par.43 - 16e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 65 68 van medicatie onder dwang met gevaar voor bijwerkingen). Bij gebruik worden ze zo snel mogelijk afgebouwd. Deze middelen mogen nooit gebruikt worden als strafmaatregel, ook niet als straf voor “slecht gedrag” of om gedragsveranderingen aan te leren276. Medische dwangmiddelen worden door de patiënt trouwens dikwijls als een straf aangevoeld. Dit wordt uiteraard in de hand gewerkt door het gebruik van dezelfde ruimte als strafcel, beveiligde cel en medische afzonderingskamer. Deze ruimte zou nochtans speciaal moeten ontworpen zijn277, hygiënisch en rustgevend zijn, terwijl de patiënt degelijk gekleed moet zijn en op afstand gehouden wordt van de andere gedetineerden 278. Bovendien moet bij medische dwang ook de wet betreffende de rechten van de patiënt gerespecteerd worden, in het bijzonder de discretie in het contact met de zorgverleners, het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening en ook het recht op informatie. In deze context is nabespreking tussen de zorgverleners en de patiënt, eventueel ook met zijn familie, aangewezen279. In principe beslist alleen de behandelende arts (niet de directeur, niet een andere zorgverlener) op basis van zuivere medische criteria of het gebruik van dwangmiddelen medisch verantwoord is of blijft280. Hij evalueert bijgevolg minstens dagelijks de fysieke en psychische toestand van de patiënt. In praktijk vormt de evaluatie enkel gefundeerd op medische criteria al dikwijls een probleem. Het gebeurt dat de arts van de gevangenis tijdens zijn bezoek aan de strafcel vaststelt dat de gedetineerde een psychotisch patiënt is die een tuchtsanctie opliep door zijn agressieve of psychotisch desintegrerend gedrag. Tijdens de uitvoering van een tuchtsanctie is het recht op medische hulpverlening gevrijwaard281. Bijgevolg, als de arts van oordeel is dat de patiënt ernstig ziek is door zijn geestesstoornis, verklaart hij de gedetineerde tijdelijk ongeschikt voor verdere uitvoering van de tuchtsanctie, zijnde de opsluiting in de strafcel. Zelfs als dit ongeschiktheidattest louter symbolisch is, wat het geval is in gevangenissen waar de strafcel, de beveiligde cel en de medische afzonderingskamer dezelfde ruimte is, geeft het een duidelijk signaal dat zorg een prioriteit is. De patiënt wordt, voor zover dit mogelijk is, overgebracht naar de medische afzonderingsruimte, waar de arts beslist over de behandeling en de (progressieve) terugkeer naar het gewone gevangenisregime. Zodra het ongeschiktheidattest is verlopen kan de directeur uiteraard beslissen de tuchtsanctie in de strafcel verder te zetten. De intentie daartoe is ook regelmatig aanwezig omdat de directie, vooral na ernstige agressie, toch van oordeel is dat de feiten te ernstig zijn om zonder sanctie te blijven. Als de arts dit vaststelt heeft hij de neiging om de medische criteria aan te passen aan de feitelijke toestand door bijvoorbeeld de terugkeer naar het gewone gevangenisregime langer uit te stellen dan medisch noodzakelijk. Hij begeeft zich daardoor in de grijze zone t.a.v. de wettelijkheid en de deontologie. Ook een beslissing enkel gefundeerd op medische criteria is niet evident. In de gevangenissen ontbreken de nodige personele en materiële middelen. De meeste artsen dienen dwangmedicatie toe bij het begin van de dag. Dat geeft hen de zekerheid van verpleegkundig toezicht de eerstvolgende 8 à 12 uur, want in de meeste gevangenissen zijn ’s nachts geen verpleegkundigen aanwezig. Nochtans is verpleegkundige opvolging in veel gevallen aangewezen gedurende 48 uur. Vooral omdat ook de 276 Par.39 tot 42 - idem, p. 64 - 65 Par.54 - 21e Rapport général du CPT - idem, p. 32 278 Par.48 - 16e Rapport général du CPT - idem, p. 67 279 Par.46 - idem, p. 67 280 art.96 §1 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 281 art.113 §2 7° en art.136 8°- idem 277 69 nodige materiële middelen ontbreken. In veel gevangenissen is geen specifieke medische afzonderingsruimte, ontbreekt het gepaste fixatiemateriaal en zijn er geen camera’s om toezicht uit te oefenen. Uiteraard kan de arts van de gevangenis steeds beslissen de patiënt over te laten brengen naar een burgerziekenhuis. De praktijk leert echter dat hiertegen een grote weerstand bestaat, zowel vanuit de directie van de gevangenis (inzetten van bewakingspersoneel) als vanuit de ziekenhuissector zelf (weigeren van opname of voortijdig terugsturen naar de gevangenis na toedienen van dwangmedicatie). Hierbij kunnen uiteraard vragen gesteld worden over de verplichting van ziekenhuisartsen om kwaliteitsvolle gezondheidszorg te verzekeren. In die context is het sterk aangewezen dat binnen het gevangeniswezen minstens één gespecialiseerde afdeling wordt opgericht om psychiatrische patiënten in crisis op te vangen. Volgens de Raad van Europa is dit trouwens noodzakelijk omdat de Raad van oordeel is dat dergelijke behandelingen niet zouden mogen plaats hebben in de gevangenissen282. Hierbij moet worden opgemerkt dat bij geagiteerde patiënten ook somatische aspecten een belangrijke rol kunnen spelen (cerebraal trauma, hypoglycemie, overdosis, bijwerkingen antipsychotica, ….). Zelfs de Medische Centra in de gevangenissen zijn onvoldoende uitgerust om dergelijke situaties op te vangen. De vraag moet dus worden gesteld of de keuze van een gespecialiseerd centrum buiten de gevangenissen geen betere optie zou zijn om het recht op een gelijkwaardige gezondheidszorg te verzekeren. Een beslissing enkel gefundeerd op medische criteria is ook om andere redenen niet evident. In de gevangenis heerst geen zorgcultuur. Gedetineerden met vreemd gedrag worden door directie en bewakingspersoneel al vlug als bedreigend ervaren. Druk wordt dan uitgeoefend om met “de spuit” het probleem op te lossen. Het is jammer te moeten vaststellen dat binnen het gevangeniswezen, de kwaliteiten van een arts dikwijls worden beoordeeld op de snelheid waarmee hij zijn toevlucht neemt tot “de spuit”. Nochtans weet elke competent persoon dat medicatie niet altijd de beste oplossing is, dat een verblijf in de medische afzonderingsruimte soms even doeltreffend kan zijn en dat de vertrouwensrelatie arts - patiënt moeilijk is vol te houden als telkens opnieuw moet overgaan tot dwangmedicatie. Bovendien is binnen de gevangenis niet alleen de patiënt beperkt is zijn keuze van arts, maar is ook de arts van de gevangenis beperkt in zijn keuze om de relatie arts - patiënt af te breken. Als een patiënt een noodzakelijke behandeling weigert in een psychiatrisch ziekenhuis kan de psychiater oordelen dat de vertrouwensrelatie arts - patiënt geschonden is en de patiënt ontslaan. Binnen de gevangenis is dit uiteraard geen optie. Integendeel zelfs, een geïnterneerde geplaatst in het extern zorgnetwerk door de Commissie Bescherming Maatschappij (CBM), wordt bij weigering van behandeling soms teruggestuurd naar de gevangenis wegens “niet volgen van de voorwaarden”. Nochtans zouden artsen van buiten de gevangenis moeten weten dat de omstandigheden in een gevangenis moeilijker zijn om tot het toedienen van medicatie onder dwang over te gaan. Directie en bewakingspersoneel oefenen druk uit op de arts van de gevangenis om dwangmedicatie toe te dienen, de arts van de gevangenis kan zomaar geen afstand doen van een patiënt als de vertrouwensrelatie is verbroken, de nodige personele en materiële middelen ontbreken en overbrenging naar een burgerziekenhuis voor toedienen en opvolgen van medicatie onder dwang stuit op weerstand zowel van binnen de gevangenis als vanuit het ziekenhuis zelf. Toch is het meer realiteit dan vermoeden dat medische complicaties en/of overlijden na toedienen van medicatie onder dwang in een gevangenis (veel vlugger dan in een ziekenhuis) door de gerechtelijke autoriteiten, de controleorganismen, de pers en de publieke opinie bekeken wordt als “verdacht” of “medische fout”. 282 art.35 - Aanbeveling van de Raad van Europa aangaande de bescherming van de Rechten van de Mens en de waardigheid van personen met geestesstoornissen - www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts - REC(2004)10 70 Dit is psychisch zwaar om dragen en spoort de artsen aan tot een meer defensieve geneeskunde. Vooral ook omdat de artsen van de gevangenis, met het statuut van zelfstandige, hun eigen verzekering voor beroepsaansprakelijkheid moeten aanspreken in geval van problemen. Er is dus een vraag naar een specifieke verzekering voor artsen van de gevangenissen vergelijkbaar met de verzekeringen die door ziekenhuizen worden afgesloten. 4.3.4.1. Voorwaarden behandeling onder dwang - De patiënt is niet bekwaam zijn gedrag te begrenzen. - Het gedrag vormt een bedreiging voor de psychische en / of fysieke integriteit van de patiënt zelf (automutilatie, psychose…) en / of van anderen (geweld tegenover andere gedetineerden, personeel, …) of dat ernstige materiële schade kan veroorzaken283. Deze twee voorwaarden moeten permanent en samen aanwezig zijn. 4.3.4.2. Verantwoording behandeling onder dwang - de behandeling vermindert het risico op geweld en aantasting van de fysieke integriteit van anderen (belangrijke hetero agressiviteit); - de behandeling vermindert het risico op geweld en aantasting van de fysieke integriteit van de patiënt (belangrijke auto agressiviteit, zoals zelfmoord, automutilatie, psychose); - de behandeling helpt om de zelfbeschikking van de patiënt, die tijdelijk ontbreekt, te herstellen. Door de behandeling verbetert de psychiatrische toestand van de patiënt zodat hij autonoom kan beslissen en verdere behandeling met de arts kan bespreken; - de behandeling verbetert de mentale toestand van de patiënt. Geen behandeling betekent een slechtere prognose op lange termijn. 4.3.4.3. Keuze behandeling onder dwang De keuze moet stroken met de algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis en moet passen in het behandelingsplan van de patiënt. AFZONDEREN OP MEDISCHE GRONDEN Afzonderen is de bewegingsvrijheid van de patiënt beperken door hem onder te brengen in een medische afzonderingskamer. Deze maatregel kan samengaan met fixatie (het beperken van de vrijheid van handelen) en/of met het toedienen van medicatie, al dan niet onder dwang. Deze afzonderingskamer om medische doeleinden zou zich duidelijk moeten onderscheiden van strafcellen en veiligheidscellen284. Het gaat dus niet over het onderbrengen van de patiënt in een prikkelarme ruimte (= therapeutisch middel om externe prikkels te beperken en de patiënt tot rust te brengen) of een time-out (= tijdelijk verwijderen van de patiënt uit de gemeenschap om zijn storend gedrag te verminderen). 283 Advies 12-05-2007 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be - Adviezen - Par.43 - 16e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 65 284 Par.54 - 21e Rapport général du CPT - idem, p. 32 71 In ieder geval moet medische afzondering beperkt blijven in de tijd285. Afzondering kan ook angst en desoriëntatie tot gevolg hebben waardoor het doel van de afzondering niet bereikt wordt, integendeel. Indien het gedrag van de patiënt binnen een redelijke termijn niet onder controle is moet de behandeling worden bijgesteld door de behandelende arts, eventueel door toedienen van medicatie, al dan niet met instemming van de patiënt. Als de directeur een gedetineerde in urgentie overbrengt in de afzondering (eventueel met gebruik van mechanische dwangmiddelen) is dit steeds een veiligheidsmaatregel. Hij waarschuwt de behandelende arts. Alleen deze kan beslissen dat het een medische afzondering is. Indien dit niet het geval is blijft het een veiligheidsmaatregel. Het gedrag dat een arts doet beslissen tot afzondering om medische redenen kan een directeur doen beslissen tot afzondering in een beveiligde cel om redenen van orde en veiligheid. Aangezien in de meeste gevangenissen de beveiligde cel (en zelfs de strafcel) en de medische afzonderingskamer in de praktijk dezelfde ruimte zijn, kunnen de veiligheidsmaatregel van de directeur en de medische afzonderingsmaatregel van de arts van de gevangenis parallel verlopen. De arts van de gevangenis moet er echter op toezien dat de voorwaarden en het doel van de medische afzondering vervuld zijn. Zodra dit niet meer het geval is moet dit aan alle betrokkenen (de patiënt, de arts, de directeur en het personeel) kenbaar gemaakt worden en genoteerd worden in het medisch dossier. FIXATIE OP MEDISCHE GRONDEN Alleen in de gevallen waar medische afzondering op zich onvoldoende is om het gedrag van de patiënt te begrenzen kan de arts beslissen niet alleen de bewegingsvrijheid van de patiënt te beperken in de medische afzonderingsruimte, maar ook zijn vrijheid van handelen te beperken door fixatie. De arts moet zijn uitdrukkelijke toestemming geven286. Fixatie gebeurt met riemen of een dwangbuis. Boeien of metalen kettingen287zijn uit den boze. De patiënt wordt losgemaakt na enkele minuten of na maximum 12 uur, tenzij uitdrukkelijke verlenging door de behandelende arts288. Fixeren mag geen bijkomend lijden met zich brengen. Het personeel moet regelmatig de procedure oefenen. De patiënt moet een comfortabele houding kunnen aannemen, moet gemakkelijk kunnen ademen en communiceren. Hij moet geholpen worden om naar toilet te gaan en moet ongeboeid kunnen eten en drinken. Het personeel zou permanent moeten aanwezig om therapeutisch tussen te kunnen komen, zelfs als er videobewaking is289. Medicamenteuze sedatie, al dan niet zonder instemming van de patiënt, kan nuttig zijn290 om de periode van fixatie tot een minimum te beperken. 285 art.57 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 - Par.48 - 8e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 59 286 Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Prison - specific ethical and clinical problems - Physical restraint - J-P Restellini, p. 36 287 Par.39 en 40 - 16e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 - Rev. 2011, p. 64 en 65 288 Par.45 - idem, p. 66 289 Par.48 - idem, p 67 290 Par.44 - 3e Rapport général du CPT - idem, p. 45 72 TOEDIENEN VAN MEDICATIE ONDER DWANG De medicatie moet de psychiatrische toestand van de patiënt verbeteren zodat hij autonoom kan beslissen en verdere behandeling met de arts kan bespreken. Er wordt dan ook kortwerkende medicatie gebruikt, tenzij de ervaring in het verleden geleerd heeft dat bij voorkeur geopteerd wordt voor een lang werkend preparaat. In alle gevallen beslist de arts van de gevangenis over tijdstip, de aard van de medicatie en de wijze van toediening. In principe dient hij zelf de medicatie toe en beslist hij over de bijstand die hij nodig heeft. Hij beslist over lokalisatie (eigen cel, veiligheidscel, medische afzonderingscel) en de modaliteiten (fixatie en de duur ervan, opvolging door de verpleging). De Nationale Raad stelde dat de toediening van antipsychotica als dwangbehandeling enkel aanvaard kan worden onder strikte voorwaarden en in een medisch-verpleegkundig kader dat voldoende professioneel toezicht op de patiënten garandeert291. 4.3.4.4. Procedure behandeling onder dwang De behandelende arts vraagt het advies van een andere arts van de gevangenis over: - de voorwaarden; de verantwoording; de keuze; de wilsbekwaamheid. Het recht op geïnformeerde toestemming is niet van toepassing bij spoed en noodtoestand en bij wilsonbekwame patiënten Na kennisname van het advies van de andere arts neemt hij de beslissing tot behandeling onder dwang. Hij deelt deze mee aan de patiënt, die een laatste maal de gelegenheid heeft zijn geïnformeerde instemming te geven. Blijft de patiënt bij zijn weigering start hij het vervolg van de procedure. PROCEDURE BIJ WILSBEKWAAMHEID (OOK BIJ NIET PSYCHIATRISCHE PATIËNTEN) Deze procedure van behandeling onder dwang is niet alleen van toepassing bij psychiatrische patiënten maar is ook toe te passen bij patiënten met lichamelijke problemen (kankerpatiënten). De arts van de gevangenis: - informeert de patiënt in voor hem begrijpbare bewoordingen over de mogelijke gevolgen van de weigering; - motiveert hem om zich te laten behandelen; - stelt, indien dit mogelijk, een alternatief voor; - informeert de patiënt van zijn recht op een advies van een arts van zijn keuze; - geeft de patiënt een aangepaste reflectietijd. Indien de patiënt na de reflectietijd blijft weigeren ondertekent hij, in bijzijn van de arts van de gevangenis en een tweede zorgverlener, een gedateerde verklaring waarin staat beschreven welke 291 Advies 12-05-2007 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be - Adviezen 73 behandeling hij na informatie weigert. Bij weigering van de patiënt om een dergelijke verklaring te ondertekenen maken de arts van de gevangenis en een tweede zorgverlener een verklaring op. Na weigering krijgt de patiënt van de arts van de gevangenis bijkomende informatie: - de zorgverleners van de gevangenis respecteren de weigering maar verstrekken voor het overige de vereiste kwaliteitsvolle zorg; - de patiënt kan op elk moment terugkomen op zijn weigering; - de patiënt wordt aangeraden contact te nemen met zijn vertrouwenspersonen om hem bij te staan in de uitoefening van zijn rechten als patiënt292 zolang hij wilsbekwaam is. Voor de gedetineerde patiënt is de rol van vertrouwenspersoon beperkt tot een arts van buiten, een advocaat of een tot de gevangenis toegelaten vertegenwoordiger van zijn godsdienst of levensbeschouwing293. De zorgverlener kan op verzoek van de patiënt informatie meedelen aan diens vertrouwenspersoon 294. Op vraag van de patiënt kan die vertrouwenspersoon ook inzage of afschrift krijgen van stukken uit het patiëntendossier295; - aan de patiënt wordt ook uitgelegd dat, van zodra hij niet meer wilsbekwaam is, zijn rechten als patiënt zullen uitgeoefend worden door een vertegenwoordiger296. Deze kan hij zelf aanduiden. Indien de patiënt geen door hem benoemde vertegenwoordiger heeft of indien deze weigert, zal in dalende volgorde contact opgenomen worden met de samenwonende echtgenoot of partner, een meerderjarig kind, een ouder, een meerjarige broer of zus. Deze treden dan op als vertegenwoordiger. De eventuele voorlopige bewindvoerder van de patiënt heeft alleen het beheer van de goederen en is dus geen vertegenwoordiger van de patiënt; - zodra de patiënt niet meer wilsbekwaam is zal de arts van de gevangenis zelf, in multidisciplinair overleg, de belangen van zijn patiënt behartigen indien hij geen vertegenwoordiger297 heeft aangeduid of als deze niet bereikbaar is. Voor een arts van de gevangenis en voor de zorgverleners die met hem samenwerken is informatie en motivering van de patiënt uiterst belangrijk. Meer nog dan buiten de gevangenis is het belangrijk de patiënt inzicht te geven in zijn ziekte en hem langdurige onderhoudsbehandelingen te doen aanvaarden298. Een psychoot moet duidelijk uitgelegd worden dat antipsychotische medicatie niet alleen de psychiatrische toestand verbetert maar ook verdere aftakeling van de persoonlijkheid voorkomt. Deze informatie maakt het ook gemakkelijker de patiënt te overtuigen bij dreigende psychose om zijn medicatie te aanvaarden. Hierbij de familie of een vertrouwenspersoon (arts van buiten of advocaat) betrekken kan alleen maar bijdragen in de motivatie van de patiënt. Onnodig nog verder uit te leggen dat motivatie van de patiënt veel tijd en energie vraagt en dat tijdig starten cruciaal is. Het is dus aangewezen in elke gevangenis de geestelijke gezondheidszorg goed uit te 292 art.7 §2 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.3) 293 art.92 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 294 art.7 §2 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 295 art.9 §2 - idem - Zie supra: 3.3.1.2. Doorbreken van het beroepsgeheim met toestemming van de patiënt 296 art.14 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 297 art.14 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 298 Advies 19-07-2008 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be - Adviezen 74 bouwen door opleiding vooral door de uitbouw zorgequipes voor alle gedetineerden met psychiatrische problemen. PROCEDURE BIJ WILSONBEKWAAMHEID Bij wilsonbekwaamheid is de patiënt niet in staat om vrij en geïnformeerd in te stemmen met de verzorging die noodzakelijk is gezien zijn toestand door een wettelijke bepaling (minderjarig) of door een rechterlijke beslissing (verlengd minderjarig) of door een feitelijke medische toestand (coma, onvoldoend begrip- en oordeelvermogen). Een rechterlijke beslissing tot internering betekent niet dat de patiënt wilsonbekwaam is. De wilsonbekwaamheid bij een feitelijke medische toestand kan evolueren in de tijd en is niet altijd duidelijk (verwardheid, beginnende dementie, nemen van onbegrijpelijke beslissingen voor een redelijk denkend mens…). In die gevallen neemt de behandelde arts slechts een beslissing na het advies van een tweede arts verbonden aan de gevangenis. Met deze wordt ook uiterlijk binnen de 6 maand de staat van wilsonbekwaamheid geëvalueerd. De arts van de gevangenis: - betrekt de patiënt zoveel als mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen bij de beslissingen aangaande zijn gezondheid299; - gaat na of hij beschikt over een geschreven, gedateerde en ondertekende verklaring daterend van een ogenblik waarop de patiënt nog wilsbekwaam was en waarin hij de voorgenomen behandeling uitdrukkelijk weigert. Is dit het geval dan eerbiedigt hij deze wilsbeschikking; - gaat na of hij beschikt over een geschreven, gedateerde en ondertekende verklaring daterend van een ogenblik waarop de patiënt nog wilsbekwaam was en waarin hij een vertegenwoordiger (= de persoon die de rechten van de patiënt van de wilsonbekwame patiënt uitoefent) heeft aangewezen300. Indien de patiënt geen door hem benoemde vertegenwoordiger heeft of indien deze weigert, zal in dalende volgorde contact opgenomen worden met de samenwonende echtgenoot of partner, een meerderjarig kind, een ouder, een meerjarige broer of zus. Deze treden dan op als vertegenwoordiger. De eventuele voorlopige bewindvoerder van de patiënt heeft alleen het beheer van de goederen en is dus geen vertegenwoordiger van de patiënt; - neemt zelf, in multidisciplinair overleg, de belangen van zijn patiënt ter harte indien de hoger benoemde personen niet beschikbaar zijn. De vertegenwoordiger kan: - de voorgestelde behandeling aanvaarden; - de voorgestelde behandeling weigeren. Ofwel respecteert de arts van de gevangenis de weigering maar verstrekt voor het overige de vereiste kwaliteitsvolle zorg ofwel kan hij, na multidisciplinair overleg, in belang van de patiënt en om een levensbedreigende of een ernstige aantasting van de gezondheid af te wenden de voorgestelde behandeling toedienen301; - de voorgestelde behandeling weigeren en aantonen dat dit overeenstemt met de uitdrukkelijke wil van de patiënt. De arts van de gevangenis respecteert de weigering maar verstrekt voor het overige de vereiste kwaliteitsvolle zorg. 299 art.13 §2 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 300 art.14 - idem 301 art.15 §2 - idem 75 PROCEDURE BIJ SPOED OF NOODTOESTAND - Wanneer in een spoedgeval geen duidelijkheid is over de al dan niet voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de patiënt302. - Bij noodtoestand is de mentale stoornis van de patiënt een acuut dreigend gevaar voor de psychische en/of fysieke integriteit van de patiënt zelf (automutilatie, zelfmoord, psychose…) en / of van anderen (geweld t.o.v. andere gedetineerden of personeel) of voor het veroorzaken van ernstige materiële schade. Bovendien zijn alle redelijke pogingen mislukt om het gevaar voor zichzelf of voor anderen op een andere manier af te wenden. 4.3.5. Middelenafhankelijke gedetineerden Druggebruik op zichzelf is geen reden om in de gevangenis te belanden, maar drugs kosten geld en drijven druggebruikers dikwijls tot vermogensdelicten of tot het opzetten van een drughandel om eigen gebruik te bekostigen. Dat is dan wel een reden tot insluiting in de gevangenis. Aangenomen mag worden dat meer dan 30 % van de gedetineerden ooit drugs gebruikt hebben in de gevangenis, dat ongeveer 15% ooit heeft geïnjecteerd en dat steeds meer druggebruikers naast hun verslavingsproblematiek ook kampen met psychiatrische problemen en andere gezondheidsproblemen zoals tandbederf303. Hierbij komt nog dat de gesloten gemeenschap van een gevangenis aanzet tot risicogedrag dat besmetting met druggerelateerde ziekten, zoals HIV en hepatitis B en C, in de hand werkt. Bovendien schept een grote concentratie van druggebruikers automatisch een drugscircuit met alles erop en eraan: grof geldgewin, chantage, geweld, kortom hetzelfde klimaat van onveiligheid als in de buurten waar dealers en gebruikers elkaar opzoeken. Het gebruik, het bezit en de handel van drugs ontwricht dus het leven in de gevangenis. De strijd tegen de drugs is bijgevolg een noodzaak om de beheersbaarheid van de gevangenis te verzekeren. In de gevangenissen is druggebruik dus een probleem van beheersbaarheid van de gevangenis en van gezondheidszorg304. Beide problemen overschrijden bovendien de grenzen van de detentie en de aanpak ervan op het ene terrein heeft onvermijdelijk zijn weerslag op het andere terrein. Dit vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij ook externe hulpverleners en gerechtelijke autoriteiten worden betrokken en waarbij zowel de directeur van de gevangenis als de zorgverleners, met wederzijds respect, permanent overleg plegen zonder echter afbreuk te doen van hun eigen, voor de gedetineerde duidelijk te onderscheiden, opdrachten. In elke gevangenis staat een Lokale Stuurgroep Drugs in voor deze multidisciplinaire aanpak en een Centrale Stuurgroep Drugs heeft hierover de supervisie. Regionale drugcoördinatoren zijn de draaischijven voor een eenvormig en kwalitatief beleid. In 2012 werden de drugcoördinatoren, die eerder bij de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen hoorden, bij de regionale directies ondergebracht. De Centrale Stuurgroep, die vooral is samengesteld uit experten die buiten het gevangeniswezen staan, is de voorbije twee jaren niet meer samengekomen. 302 art.8 §5 - idem Todts S., Hariga, F., Pozza, M., Leclercq D., en Micalessi, M., Druggebruik in Belgische gevangenissen Monitoring van gezondheidsrisico’s. Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen, 2006 304 MO 1722 van december 2000: De integrale aanpak van de drugproblematiek in de penitentiaire instellingen. 303 76 De rol van de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen heeft er in de voorbije jaren vooral in bestaan om een minimale hulpverlening uit te bouwen: zo werd in 2002 substitutiebehandeling geïntroduceerd en werden hieromtrent nauwkeurige procedures afgesproken305. Epidemiologisch onderzoek op wetenschappelijke basis peilt naar druggebruik en risicogedrag, de evolutie ervan en de weerslag van het beleid hierop. De zorgverleners verbonden aan de gevangenis306 staan in voor de opvang van de binnenkomende druggebruikers. Ze moeten aandacht hebben voor eventuele afhankelijkheidsproblemen en de ontwenning laten gebeuren zoals buiten de gevangenis. De gedetineerden hebben ook recht op informatie en worden aangespoord om deel te nemen aan programma’s voor gezondheidspreventie en drughulpverlening en om zich te wenden tot de externe drughulpverlening. De gezondheidszorg voor druggebruikers moet gelijkwaardig zijn aan de zorg die buiten de gevangenis aan niet gedetineerden307 wordt verleend en bovendien gericht zijn op reïntegratie en voorkomen van recidive. Dit veronderstelt van bij het begin van de detentie overleg over behandelingen en substitutieprogramma’s met de externe zorgverlener en een degelijke voorbereiding van de invrijheidstelling308, die dikwijls zeer moeilijk verloopt. 4.3.6. Gedetineerden met besmettelijke ziekten Besmettelijke ziekten in penitentiair milieu werden wereldnieuws toen midden de jaren ’80 van vorige eeuw bleek dat de nieuwe ziekte AIDS epidemiologische vormen had aangenomen in de gevangenissen van sommige landen, ook in Europa. De internationale organisaties, zowel de WHO309 als de Raad van Europa310, reageerden hier op in 1993. Ook later kwamen besmettelijke ziekten, o.m. tuberculose, nog aan bod via de Raad van Europa311, het CPT312 en de WHO-Europe313. 305 Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen - Procedure E 05: Voorschrijven van substitutiemedicatie art.7 en 43 tot 47 -Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 307 Health in prison - A WHO guide to the essentials in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Druguse and drugservices in prisons - H. Stöver and C. Wielandt, p. 85 308 Prevention of acute drug - related mortality in prison population during the immediate post - release period WHO Europe - www.who.int/publications e93993 309 The guidelines on HIV infections and AIDS in prison (WHO 1993) 310 Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de penitentiaire en criminologische aspecten van het beheersen van besmettelijke ziekten, in bijzonder van AIDS, en de daaraan verbonden gezondheidsproblemen in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(93) 6 311 art.36 tot 42 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 312 Par.54 tot 56 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 - Rev. 2011, p. 47 313 Health in prison - A WHO guide to the essentials in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Communicable diseases - D. Laticevschi, p. 43 en Tuberculosis control in prisons - J. Veen, p. 73 306 77 In België kregen de zorgverleners in de gevangenissen zowel voor HIV en hepatitis314als voor tuberculose315 wetenschappelijke ondersteuning316. Waar het besmettelijke ziekten betreft, heeft de overheid de dubbele taak om enerzijds gezondheidszorg te verlenen aan de individuele patiënten en anderzijds de gezondheid van andere gevangenen en gevangenispersoneel te beschermen. In het verleden werden isolatie en quarantainemaatregelen routinematig toegepast. De HIV-epidemie heeft aangetoond dat we met deze maatregelen zeer voorzichtig moeten zijn en dat een efficiënte aanpak slechts mogelijk is mits het erkennen van de patiëntenrechten zoals het medisch geheim317. Voor besmettelijke ziekten zoals HIV en hepatitis en ook tuberculose worden daarom dezelfde medische criteria voor isolatie gehanteerd als buiten de gevangenis. De getroffen gedetineerden moeten dus een normaal gevangenisleven (ontspanning, werk, bezoek, celleven) kunnen leiden en worden enkel als hun gezondheidstoestand dit vereist geïsoleerd (gebrek aan immunologische weerstand of actieve tuberculose) of overgebracht naar een gevangenis met een bijzondere afdeling of naar een ziekenhuis buiten de gevangenis. De serologische toestand is op zichzelf geen reden tot discriminatie of isolatie van een gedetineerde. Er kan geen sprake zijn van het verplicht onderwerpen van gedetineerden aan HIV- of hepatitistesten. De aanpak van de preventie, opsporing en behandeling van HIV en virale hepatitis wordt geregeld door procedures318. In België vervult de behandelende arts van de gevangenis, zoals elke arts buiten de nodige formaliteiten bij verplichte aangifte van sommige overdraagbare ziekten 319. Verder legt de Basiswet gevangeniswezen de gevangenisarts de verplichting op om de directeur te verwittigen wanneer, bij besmettelijke ziekte, maatregelen moeten genomen worden om de zieke gedetineerde af te zonderen of om verspreiding van de ziekte te voorkomen320. De meldingsplicht van de zorgverleners beoogt een bescherming te bieden tegen besmettelijke ziekten. In de gevangenis, als gesloten instelling, is een verhoogde waakzaamheid voor deze problematiek gerechtvaardigd. Indien maatregelen moeten genomen worden in geval van besmettelijke ziekten moeten deze gebaseerd zijn op uitsluitend medische criteria die ook buiten de gevangenis worden gehanteerd. Voor een aantal frequent voorkomende aandoeningen worden mogelijke interventies ten aanzien van derden zo nauwkeurig mogelijk beschreven in procedures. Dit is ondermeer het geval voor tuberculose321, voor scabiës (schurft)322 en voor de aanpak van ernstige influenza-epidemieën323. 314 Hoge Gezondheidsraad, Hepatitis B preventiebeleid in gevangenissen, 2001 - Matheï C., Todts S., Van Damme P., Hepatitis B, Hepatitis C en HIV preventiebeleid in gevangenissen, 2001 315 Wetenschappelijk Comité van het Belgisch Nationaal Werk tot Bestrijding van Tuberculose. Tuberculosebeleid in de gevangenissen, 1999, herzien in 2007 316 Todts S., Fonck K., Colebunders R., Vercauteren G., Driesen K., Uydebrouck M., Vranckx R., Van Mol F., Tuberculosis, HIV, Hepatitis B and risk behaviour in a Belgian prison, Archives of Public Health, 1997, p. 87-97 317 Health in prison - A WHO guide to the essentials in prison health - www.euro.who.int/document e90174 - HIV infection and human rights in prisons - R.Lines, p 61 318 Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen - Procedure D 05: Opsporing en behandeling virale infecties; Procedure D 04: Post-exposure Profylaxe 319 KB van 1 maart 1971 aangaande de verplichte aangifte van sommige overdraagbare ziekten - B.S., 02-04-1973 - Decreet van 5 april 1995 van de Vlaamse regering over de profylaxe van besmettelijke ziekten 320 art.99 §4 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 321 Collectieve brief n° 95 van 25 juni 2010: Besmettelijke ziekten: Tuberculose (TBC) 322 Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen - Procedure D03: Scabiës 323 Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen - Procedure D 06: Influenza H1N1 78 4.3.7. Gedetineerden met tandproblemen De nood aan tandheelkundige zorg is bij gedetineerden veel groter dan in de gewone bevolking 324. Hiervoor zijn er verschillende redenen. Voorop staan alleszins onvoldoende tandhygiëne, roken en het gebruik van alcohol. Bovendien bevat het dieet van druggebruikers dikwijls een te hoog gehalte aan suikers. Een volgende factor die bijdraagt aan de gebitsproblemen is de temporomandibulaire schade die druggebruikers oplopen omdat ze in vergelijking met controlegroepen meer orofaciale bewegingen zoals bruxisme (tandenknarsen) maken. Tandenknarsen wordt beschreven bij het gebruik van stimulerende producten. Tenslotte hebben cannabis en stimulantia ook een effect op de speekselklieren, waardoor er monddroogte ontstaat325. De hoge prevalentie van virale aandoeningen noodzaakt nog meer dan elders een zorgvuldige opvolging van sterilisatieprocedures326. 4.4. TOEPASSING VAN DE BIJZONDERE GEZONDHEIDSWETTEN De meeste geneeskundige activiteiten zijn begrepen in de gezondheidszorg zoals ze wordt omschreven in de wet betreffende de rechten van de patiënt. Sommige geneeskundige activiteiten zijn geregeld door bijzondere wetten. Het betreft o.m. euthanasie, zwangerschapsafbreking, het wegnemen van organen en medisch begeleide voortplanting. Ook het medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (medische experimenten) valt als dusdanig niet onder het toepassingsgebied van de wet betreffende de rechten van de patiënt. Voor gedetineerden geldt ook hier de gelijkwaardigheid en dus zijn ook deze bijzondere gezondheidwetten van toepassing327tijdens de detentie. De toepassing van deze wetten vergt specifieke procedures en competente beroepsbeoefenaars die bovendien vertrouwd zijn met de wetgeving en de toepassing ervan in de praktijk. Deze hoedanigheden kunnen niet verwacht worden van zorgverleners met een opdracht in de gevangenissen. Bovendien is de vraag van gedetineerden naar dergelijke tussenkomsten (tot de dag van vandaag) zo zeldzaam dat het aanwerven van zorgverleners met de nodige competenties niet efficiënt en onrendabel is. Ook de opportuniteit van dergelijke aanwervingen moet daarbij overwogen worden. Meestal is de materie immers om allerlei redenen gevoelig en is het niet uit te sluiten dat de vraag van de patiënt “onder druk van de detentie” wordt gesteld. Dit was trouwens al bij de inwerkingtreding van de abortuswet een belangrijk argument om zwangere vrouwen door te verwijzen naar een abortuscentrum buiten de gevangenis. 4.4.1. Palliatieve zorg Palliatieve zorg328 is het geheel van zorgverlening aan patiënten van wie de levensbedreigende ziekte niet langer op curatieve therapieën reageert en voor wie controle van pijn en andere symptomen, alsook psychologische, morele, spirituele en zingevende, familiale en sociale ondersteuning van essentieel belang zijn. Het belangrijkste doel van de palliatieve zorg is de terminale zieke en zijn naasten 324 Health in prison - A WHO guide to the essentials in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Dental health in prisons - A. Bose and T. Jenner, p 147 325 Todts S., Somatische aspecten van druggebruik, Handboek Verslaving, Wolters, 2003, E3135/3 - E3135/42 326 Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen - Procedure D07: Desinfectie van tandartsinstrumenten; Procedure F02: Onderhoud tandartsmateriaal 327 Zie ook supra: 1.3.1. Rechten van de gedetineerde op het gebied van gezondheidszorg 328 Wet van 14 juni 2002 betreffende palliatieve zorg - B.S., 22-10- 2002 79 een zo groot mogelijke levenskwaliteit en maximale autonomie te bieden. (palliatieve sedatie, pijn- en symptoomcontrole). In de praktijk is de vraag naar palliatieve zorg meestal het te voorziene eindpunt van een langdurig ziekteproces. Dit laat toe de vraag tot voorlopige invrijheidstelling om gezondheidsredenen vooraf te stellen en deze te vragen “van zodra de gezondheidstoestand een overbrenging naar een afdeling palliatieve zorg nodig maakt”. Een voorlopige invrijheidstelling om gezondheidsredenen329 met als doel een opname in een palliatieve afdeling die niet wordt toegestaan brengt de zorgverlener in verlegenheid. Hij moet noodgedwongen een activiteit uitvoeren, die niet tot zijn zorgopdracht behoort. Begeleiden bij het sterven is niet opgenomen in de definitie van de geneeskundige verzorging in de gevangenissen 330. Bovendien kan onmogelijk voldaan worden aan een van de belangrijkste doelstellingen van palliatieve zorg: de toegankelijkheid van de afdeling, dag en nacht, voor familie en vrienden in serene omstandigheden. 4.4.2. Euthanasie Euthanasie331 is het opzettelijk levensbeëindigend handelen op vrijwillig overwogen en herhaald verzoek van een patiënt wiens toestand medisch uitzichtloos is en die aanhoudend en ondraaglijk niet te lenigen fysiek of psychisch lijden ervaart. Euthanasie is geen recht. De patiënt heeft wel het recht om euthanasie te vragen. Artsen hebben het recht, maar niet de plicht, euthanasie uit te voeren zonder dat ze strafbaar zijn. Uitgangspunt in de procedure is dat de arts de gedetineerde behandelt met respect voor zijn menselijke waardigheid, zijn persoonlijke levenssfeer en zijn zelfbeschikkingsrecht. Het recht op geïnformeerde toestemming en zelfbeschikking blijkt ook uit het Verdrag inzake de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde332 en is conform de Code333 en het advies334 van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren en de Wet betreffende de rechten van de patiënt335. Een arts van de gevangenis die een schriftelijk, gedateerd en ondertekend verzoek tot euthanasie ontvangt moet nagaan of de patiënt wilsbekwaam is (hij vraagt in dit verband een tweede advies door een psychiater) en of zijn vraag voldoet aan de criteria van de wet336: - hij informeert de patiënt over zijn gezondheidstoestand, zijn levensverwachting en de therapeutische mogelijkheden en gaat in overleg met de patiënt om na te gaan of het verzoek 329 Zie ook supra: 4.1.2. Invrijheidstelling om gezondheidsredenen art.87 §1 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) - Zie ook supra: 1.3.1. Rechten van de gedetineerde op het gebied van gezondheidszorg 331 Wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie - B.S., 22-06-2002 332 art.5 en 9 - Verdrag inzake de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde (Raad van Europa 1997, niet geratificeerd door België) - www.conventions.coe.int - Complete list: 164 333 art.29 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 334 Advies 12-05-2007 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be - Adviezen 335 art.8 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 336 art.3 - Wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie - B.S., 22-06-2002 330 80 - - vrijwillig, overwogen, herhaald en uit vrije wil (zonder druk van andere gedetineerden, familie, politieke of religieuze medestanders) is gedaan en of er geen andere redelijke oplossing is; hij overlegt met de verpleegkundigen met wie de patiënt regelmatig contact heeft en zorgt er voor dat de patiënt contact heeft met naasten of met andere personen indien hij dit wenst; hij vraagt de patiënt een vrij gekozen arts aan te duiden, bij voorkeur een arts vertrouwd met euthanasie. Indien de patiënt niet terminaal is moet de vrij gekozen arts een psychiater zijn of een specialist in de aandoening; aan deze vrij gekozen arts maakt hij alle nodige en nuttige informatie over om hem toe te laten een advies te verlenen over de ernst en de ongeneeslijkheid van de ziekte. Deze arts maakt een verslag op dat in het medisch dossier wordt opgenomen en dat met de patiënt wordt besproken. Begeleiden bij het sterven is niet opgenomen in de opdrachten voor de geneeskundige verzorging in de gevangenissen337. Indien het verzoek tot euthanasie ontvankelijk wordt verklaard is, met instemming van de gedetineerde, een vraag om invrijheidstelling om gezondheidsredenen338door de arts van de gevangenis aangewezen. Wordt dit niet toegestaan dan heeft het uitvoeren van de euthanasie in een burgerziekenhuis de voorkeur om de nodige sereniteit van het gebeuren te verzekeren. 4.4.3. Zwangerschapsafbreking Zwangerschapsafbreking339wordt niet gedefinieerd in de wet. Het kan omschreven worden als het kunstmatig en opzettelijke beëindiging van een zwangerschap door het vernietigen van een niet levensvatbare embryo of foetus. Van zodra de abortuswet in 1990 tot stand kwam werden gedetineerden die om abortus verzochten overgebracht naar gespecialiseerde centra. Deze politiek werd bevestigd in de Basiswet gevangeniswezen:“Zwangere vrouwen die binnen de wettelijk gestelde voorwaarden om een zwangerschapsafbreking verzoeken worden overgebracht naar een instelling voor gezondheidszorg waaraan een voorlichtingsdienst is verbonden”340. 4.4.4. Orgaandonatie Orgaandonatie341 is van toepassing op het wegnemen van organen, weefsel of cellen bij een donor voor transplanteren ervan op dezelfde of op een andere receptor en dit voor therapeutische doeleinden342. Het wegnemen van organen, weefsels en cellen gebeurt door een arts van een gespecialiseerd centrum. Deze arts moet van de donor zijn schriftelijk geïnformeerde toestemming, opgemaakt in het 337 art.87 1° - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) - Zie ook supra: 1.3.1. Rechten van de gedetineerde op het gebied van gezondheidszorg 338 Zie ook supra: 4.1.2. Invrijheidstelling om gezondheidsredenen 339 Wet van 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbreking - B.S., 05-04-1990 340 art.93 §3 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 341 Wet van 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen - B.S., 14-02-1987 342 De wet is niet van toepassing op het overbrengen van een embryo, het wegnemen en transplanteren van testes en ovaria en het gebruiken van eicellen en sperma, het afnemen van bloed en bloedderivaten. 81 bijzijn van een meerderjarige getuige, ontvangen. Het is ook deze arts die de donor moet inlichten over de herroepbaarheid van het voorstel en over de lichamelijke, psychische, familiale en sociale gevolgen van het wegnemen. Van zodra de arts van de gevangenis op de hoogte is van de schriftelijk geïnformeerde toestemming van de donor doet hij een aanvraag voor uitgangsvergunning of overbrenging naar een ziekenhuis en maakt hij alle nodige en nuttige medische informatie over aan de arts van het gespecialiseerd centrum. Na de ingreep verstrekt hij de noodzakelijke nazorg aan de donor. 4.4.5. Medisch begeleide voortplanting Onder medisch begeleide voortplanting verstaat men meestal kunstmatige inseminatie en in vitro fertilisatie. De bepalingen van de wet betreffende de rechten van de patiënt zijn van toepassing bij de toepassing van deze voortplantingstechnieken. Gedetineerden zijn op grond van het gelijkwaardigheidbeginsel voorgeschreven in de Basiswet in se niet uitgesloten van medisch begeleide voortplanting. Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek bracht over medisch begeleide voortplanting bij gedetineerden een verdeeld advies uit343. Het Comité was het er over eens dat de uitvoeringsbesluiten van de Basiswet gevangeniswezen zo snel mogelijk moeten in voege gebracht worden, dat ongestoord bezoek op zich positief is maar dat er onvoldoende opvang is voor de gedetineerden met een kind. Ook is er onvoldoende informatie over ouderschap in detentie en over contraceptie. De andere standpunten zijn genuanceerd en bewegen zich tussen twee tendensen. Een eerste tendens vertrekt van het standpunt dat het hoger belang van het kind steeds primeert. De overheid moet alle nodige maatregelen nemen om het verwekken of de geboorte van kinderen van langgestraften te vermijden. Ze krijgen dus geen toegang tot medisch begeleide voortplanting en geen toegang tot ongestoord bezoek als contraceptie niet is verzekerd. Wanneer geboorte en verblijf van kinderen in de gevangenis onvermijdelijk zijn moet alles in het werk gesteld worden om de nadelige gevolgen zoveel mogelijk te vermijden. Aanbevolen wordt te streven naar geboortebeperking in de gevangenis en naar het uitstellen van moederschap. Ook moeten de beschikbare kredieten besteed worden, niet aan medisch begeleide voortplanting, maar aan het welzijn van de kinderen in de gevangenis die buiten detentie zijn verwekt. Een tweede tendens vertrekt van het gelijkwaardigheidbeginsel. Ook gedetineerden hebben recht op medisch begeleide voortplanting. Niet de overheid, maar de ouders beslissen over de gegrondheid van een ouderschapsproject en detentie op zich is geen uitsluitsel voor de toegang tot medisch begeleide voortplanting. In concrete gevallen moet de beslissing, zoals voor vrije burgers, overgelaten worden aan gespecialiseerde centra. Aanbevolen wordt iedere aanvraag van gedetineerden bij wie infertiliteit is vastgesteld over te maken aan het gespecialiseerd centrum gekozen door de belanghebbende. De arts van de gevangenis moet het centrum in kennis stellen van de detentie van de belanghebbende en het centrum zelf moet zich kunnen informeren bij de penitentiaire administratie en de psychosociale dienst van de gevangenis om te kunnen oordelen over de opportuniteit van de behandeling. 343 Advies 46 van 19 januari 2009 van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek betreffende fertiliteithandelingen op vraag van een gedetineerde - www.health.belgium.be/bioethics - Adviezen 82 Met de tweede tendens als uitgangspunt zou dit in de praktijk betekenen: - - - - een arts van de gevangenis die een verzoek tot medisch begeleide voortplanting ontvangt van een patiënte van maximum 45 jaar moet nagaan of ze wilsbekwaam is (een tweede advies door een psychiater kan nuttig of nodig zijn) en of er sprake is van infertiliteit; hij gaat in overleg met de patiënte om na te gaan of het verzoek vrijwillig, overwogen en uit vrije wil (zonder druk van andere gedetineerden) is gedaan, geeft ze bedenktijd en gaat na of er geen andere redelijke oplossing is; hij vraagt de patiënte een vrij gekozen fertiliteitscentrum aan te duiden; patiënte tekent een verklaring waarbij ze akkoord gaat dat het centrum in kennis wordt gesteld van haar detentiesituatie door de arts van de gevangenis. Ze geeft ook haar instemming dat de arts medische gegevens overmaakt aan het centrum en dat het centrum zelf zich in verbinding kan stellen met de psychosociale dienst van de gevangenis om de nodige informatie te krijgen om een beslissing te nemen; vooraleer de aanvraag met verklaring van akkoord door te sturen naar het vrij gekozen fertiliteitscentrum, wordt deze voorgelegd aan de psychosociale dienst, die zijn bedenkingen kan formuleren. 4.4.6. Medische Experimenten Medische experimenten344 op mensen worden in de wet omschreven als elke op de mens uitgevoerde proef, studie of onderzoek met het oog op de ontwikkeling van biologische of medische kennis. Artikel 90 van de Code van geneeskundige Plichtenleer sluit gevangenen uit voor medische experimenten345. Ook de Europese Gevangenisregels waren zeer terughoudend op dit gebied. AIDS en de snelle evolutie in de behandelingsmogelijkheden van H.I.V. en hepatitis deden deze strikt afwijzende houding enigszins wijzigen. Sommige binnenkomende seropositieve patiënten, bleken inderdaad opgenomen in klinische studies waaruit zij moeilijk konden verwijderd worden, gezien de gunstige effecten op de gezondheidstoestand. In deze context en in het kader van het recht op een gelijkwaardige gezondheidszorg werd in de Europese Aanbevelingen betreffende AIDS in de gevangenis346, gepleit voor de toegankelijkheid van gedetineerden tot medische experimenten onder welomschreven voorwaarden. De Europese Aanbeveling betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis347 bevestigt deze gewijzigde visie en wijst tevens op Conventie Mensenrechten en Biogeneeskunde van de Raad van Europa348. In zijn vergadering van 20 januari 2001 pleit de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren “ … voor de naleving van de aanbeveling van de Verklaring van Helsinki349, wat betekent dat in de gevangenissen enkel de experimenten voortgezet worden gestart vóór de opsluiting. …”. 344 Wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon - BS., 18-05-2004 - editie 2 art.89 tot 94 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 346 art.16 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de penitentiaire en criminologische aspecten van het beheersen van besmettelijke ziekten, in bijzonder van AIDS, en de daaraan verbonden gezondheidsproblemen in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(93) 6 347 art.74 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 348 art.15, 16 en 17 - Verdrag inzake de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde (Raad van Europa 1997, niet geratificeerd door België) www.conventions.coe.int - Complete list: 164 349 www.WMA Declaration of Helsinki 345 83 In de context van het recht op gelijkwaardigheid is het voor gedetineerden in ieder geval aangewezen dat dezelfde regels gelden als voor de gewone patiënt. Bovendien zal, als bijkomende veiligheid, ieder voorgenomen wetenschappelijk onderzoek of medisch experiment voorafgaand en schriftelijk voor goedkeuring aan het Geneesheer-diensthoofd van de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen worden voorgelegd. Deze moet, alvorens te beslissen, het gunstige advies krijgen van een erkende commissie voor medische ethiek. In geen geval mogen gedetineerden onderworpen worden aan een wetenschappelijk onderzoek of een medisch experiment dat schadelijk kan zijn voor de fysieke of psychische integriteit van hun persoon. Medische experimenten vallen enkel onder de toepassing van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de mate dat dergelijk onderzoek gepaard gaat met de zorg voor de gezondheid van de proefpersoon. Ze kunnen slechts worden toegelaten indien redelijkerwijze een gunstige weerslag op de gezondheid van de gedetineerde, die als proefpersoon optreedt, kan worden verwacht. Dergelijke experimenten kunnen slechts worden toegelaten voor zover de gedetineerden die als proefpersoon optreden vooraf, mondeling en schriftelijk, – tegen ontvangstbewijs neer te leggen en te bewaren in het medisch dossier – volledig en in van hen begrijpbare taal werden geïnformeerd over de aard, de draagwijdte, de doelstellingen van het experiment, de te verwachten resultaten en de aan het experiment verbonden risico’s en ongemakken en mits zij vrij, voorafgaandelijk en schriftelijk, hebben toegestemd350. Deze toestemming kan steeds worden herroepen zonder dat dit enig nadelig effect mag hebben op de verstrekte gezondheidszorg. De gedetineerde moet gewezen worden op de mogelijkheid om zich te allen tijde terug te trekken. Gedetineerden mogen niet tot deelname aan een medisch experiment worden aangespoord door het krijgen van een gunst of vergoeding in het vooruitzicht te stellen. 350 art.48 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 84 5. BIJDRAGE TOT PREVENTIE EN BESCHERMING VAN DE GEZONDHEID De gevangenissen zijn een bedrijf dat dagelijks logies verstrekt aan meer dan 10.000 gedetineerden. De gevangenissen verschaffen ook werk aan enkele duizenden gedetineerden en personeelsleden. Bovendien bestaat voor gedetineerden een eigen geneesmiddelendistributie. Niemand betwist dat het personeel van de gevangenissen dezelfde rechten heeft als ieder andere werknemer in ons land. Voor gedetineerden geldt het gelijkwaardigheidbeginsel. De Minister van Justitie is verantwoordelijk voor personeel en gedetineerden en dus ook voor de gezondheidspreventie en de gezondheidsbescherming. Ook de gezondheidsdiensten van de gevangenissen hebben hier een verantwoordelijkheid351. Artikel 87 2° van de Basiswet gevangeniswezen bepaalt dan ook dat de gezondheidszorg in de gevangenissen o.m. omvat: de bijdrage van de zorgverleners tot de gezondheidspreventie en de gezondheidsbescherming van het personeel en de gedetineerden. 5.1. De bijdrage tot gezondheidspreventie voor gedetineerden en personeel Gezondheidspreventie omvat gezondheidspromotie en preventieve gezondheidszorg. Het is een opdracht van de Gemeenschappen maar in overeenstemming met de Basiswet gevangeniswezen moeten de zorgverleners verbonden aan de Dienst Gezondheidszorg van een gevangenis hun bijdrage leveren. Voor artsen is dit trouwens een deontologische plicht352. Veel gedetineerden komen uit gemarginaliseerde bevolkingsgroepen. Van hun verblijf in de gevangenis moet gebruik gemaakt worden om programma’s voor gezondheidspromotie en preventieve gezondheidszorg353 op te zetten. Bij het opzetten van de programma’s moet gebruik gemaakt worden van educatief materiaal en informatiebrochures opgemaakt door of in samenwerking met verantwoordelijke overheden, zoals de Vlaamse en de Franse Gemeenschap of gespecialiseerde niet gouvernementele organisaties. Hierbij mag niet voorbijgegaan worden aan het personeel dat het dichtst bij de gedetineerden staat en dat de nodige informatie en vorming moet krijgen. 5.1.1. Gezondheidspromotie Programma’s voor gezondheidspromotie sporen aan tot een gezonde levensstijl. Programma’s voor gezondheidspromotie hoeven niet groots in hun opzet te zijn maar aansporen tot een gezonde levensstijl, zoals het aanleren van dagelijkse tandhygiëne of tot deelname aan sportactiviteiten. Ook onderwerpen zoals roken, alcohol en gezonde voeding moeten aan bod komen; 351 Par.52 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 47 - Health in prison - A WHO guide to the essential in prison health - www.euro.who.int/document e90174 Protecting and promoting health care in prisons: a settings approach - P. Hayton, p. 15 352 art.105 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 353 art.27, 28 en 29 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 85 5.1.2. Preventie tegen drugs en besmettelijke ziekten In het kader van de gezondheidspreventie, worden programma’s opgezet om de verspreiding van besmettelijke ziekten, in het bijzonder tuberculose en druggerelateerde aandoeningen, zoals HIV en hepatitis, te voorkomen. De gedetineerde kan alleen aan opsporingsonderzoeken onderworpen worden mits zijn vrije toestemming en de resultaten behoren tot het medisch geheim. De arts van de gevangenis brengt de gedetineerde binnen een redelijke termijn op de hoogte van de resultaten van de onderzoeken en geeft hierbij de gepaste informatie. Indien nodig schrijft hij bijkomende onderzoeken en een behandeling voor, gelijkwaardig aan deze die buiten de gevangenis wordt toegepast. In de gevangenissen bestaat een grote correlatie tussen druggebruik en besmettelijke ziekten 354 zoals HIV355 en hepatitis en ook tuberculose. In het kader van de programma’s voor gezondheidspromotie en preventieve gezondheidszorg moet dus veel aandacht besteed worden aan de informatie over en de opsporing van druggerelateerde ziekten, zoals HIV, hepatitis356 en tuberculose357 en aan informatie over het belang van de vaccinatie tegen hepatitis B en over het vermijden van risicogedrag bij druggebruik. Bovendien zijn profylactische maatregelen nodig zoals het ter beschikking stellen van desinfectantia en preservatieven. De programma’s worden uitgevoerd in overleg met de andere bevoegden. De zorgverleners staan in voor de gedetineerden (organisatie en coördinatie binnen de gevangenis, vaccinatie, diagnose). 5.1.3. Preventie van zelfmoord Zowel de zorgverleners als de directeur en het personeel van de gevangenis hebben aandacht voor eventuele zelfmoordneigingen bij gedetineerden. Gedetineerden met zelfmoordneigingen staan onder strikt en permanent toezicht en krijgen de gepaste begeleiding en behandeling. Hiervoor is overleg en samenwerking vereist tussen de zorgverleners, de directeur en het personeel van de gevangenis. Zelfmoord komt relatief meer voor in de gevangenissen. De overbevolking, het gebrek aan werk en andere activiteiten, de drugproblematiek, juridische, sociale en relationele problemen zijn hieraan zeker niet vreemd. De meeste zelfmoorden gebeuren tijdens de eerste dagen van de detentie. Het inschatten van het zelfmoordrisico bij binnenkomers is dus primordiaal358. De Universiteit Gent heeft een test ontwikkeld die toelaat de grootorde van de verslavingsproblemen en de psychiatrische problemen (incluis 354 art.28, 36 tot 42 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 355 Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de penitentiaire en criminologische aspecten van het beheersen van besmettelijke ziekten, in bijzonder van AIDS, en de daaraan verbonden gezondheidsproblemen in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(93) 6 356 Hoge Gezondheidsraad, Hepatitis B preventiebeleid in gevangenissen, 2001 - Matheï C., Todts S., Van Damme P., Hepatitis B, Hepatitis C en HIV preventiebeleid in gevangenissen, 2001 357 Wetenschappelijk Comité van het Belgisch Nationaal Werk tot Bestrijding van Tuberculose. Tuberculosebeleid in de gevangenissen, 2007 - Collectieve brief n° 95 van 25 juni 2010: Besmettelijke ziekten: Tuberculose (TBC) 358 Par.57 en 58 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 - Rev. 2011, p. 48 86 zelfmoordneiging) in te schatten. De afname van de test duurt per gedetineerde gemiddeld een half uur (minimum 5 minuten, maximum 1 uur). Deze opdracht zou, naast psychotherapeutische behandeling van gedetineerden in samenwerking met de psychiater, de voornaamste opdracht zijn voor psychologen verbonden aan de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis359. Iedereen trouwens die met gedetineerden in contact komt moet trachten zelfmoordproblemen te onderkennen en zou hiervoor de nodige vorming moeten kunnen krijgen. Bij gedetineerden met een gekende zelfmoordproblematiek is strikt en permanent toezicht vereist en zij moeten de gepaste begeleiding en behandeling krijgen. Dit vraagt overleg en samenwerking tussen de actoren op het terrein360, ook tussen de Diensten Gezondheidszorg van de gevangenissen onderling361. 5.1.4. Preventie van geweld Geweld binnen de gevangenis is de opzettelijke aantasting van de fysieke, de psychische of seksuele integriteit van gedetineerden of de dreiging daarmee. Geweld362 voornamelijk tussen gedetineerden onderling is een toenemend probleem in alle Europese gevangenissen. Een meer gewelddadige maatschappij, overbevolking van de gevangenissen, drughandel, culturele, religieuze en etnische tegenstellingen zijn evenveel factoren die hiertoe bijdragen. 5.1.4.1. Anonieme registratie De zorgverleners verbonden aan de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis kunnen een bijdrage leveren aan de preventie van geweld door mee te werken aan anonieme registratie van alle uitingen van geweld in de gevangenis zodra deze worden opgemerkt of vermoed. Deze registratie gebeurt derwijze dat de betrokken gedetineerden in geen geval kunnen worden geïdentificeerd. Door anonieme registratie363 van uitingen van geweld door personen werkzaam in de gevangenis (directie, personeel, PSD, externe medewerkers…) kan belangrijke informatie verzameld worden over de aard en de evolutie van geweld. Ook kunnen conclusies getrokken worden in het kader van de preventie. Door hun specifieke positie in de gevangenis is het nuttig zorgverleners te betrekken in dergelijke projecten. 359 art.2 18° - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 360 art.58 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 361 Par.59 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 48 362 art.30, 31, 32 en 64 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 363 Par.60 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 48 87 5.1.4.2. Attesten betreffende vaststelling van geweld De arts van de gevangenis die, na onderzoek van de gedetineerde sporen van geweld vaststelt, stelt een attest op waarin worden weergegeven de verklaring van de gedetineerde, de medische vaststellingen over de letsels en de hieruit medisch te trekken conclusies, onder meer de te verwachten tijdelijke of blijvende ongeschiktheden. Het attest wordt bewaard in het elektronisch medisch dossier (EMD). De gedetineerde heeft inzage in het attest en wordt er door de attesterende arts op gewezen dat hij het recht heeft een tweede attest te laten opstellen door een vrij gekozen arts. De attesterende arts maakt met in stemming van de gedetineerde een attest over aan een bevoegde overheid, waaronder de directeur of de Commissie van Toezicht van de gevangenis, of/en aan een vertrouwenspersoon, zijnde zijn advocaat of een vrij gekozen arts. Na zijn detentie kan de gedetineerde schriftelijk vragen het attest aan hem persoonlijk over te maken. Om de rechten van de gedetineerden te vrijwaren attesteren artsen van de gevangenis de gevolgen van geweld gepleegd op gedetineerden door andere gedetineerden, maar ook door personeel (bij gewelddadige incidenten binnen de gevangenis) en politiediensten (bij arrestatie of ondervraging). Het afleveren van een attest stelt ook hier het probleem van medische gegevens in het bezit van de gedetineerde 364. Dit betekent echter niet dat de gedetineerde geen inzage heeft in het attest en dat het met zijn toestemming, gestuurd wordt naar een bevoegde overheid of een vertrouwenspersoon 365. Wanneer er grond is te vrezen dat de gedetineerde wegens zijn ondergeschikte positie zelf niets kan of durft ondernemen, is de arts van de gevangenis, bij geweld gepleegd op een gedetineerde, gerechtigd het feit en zijn waarneembare gevolgen zonder uitstel bij middel van een attest te melden aan een bevoegde overheid. In deze omstandigheden is het de arts van de gevangenis, en hij alleen, die oordeelt over de noodzaak van het verstrekken van vertrouwelijke informatie en over de aard ervan, onverminderd de toepassing van art.458 Strafwetboek. Door hun specifieke positie binnen de gevangenis stellen zorgverleners, dikwijls als enigen, sporen van geweld vast. Hierbij wordt het hen soms ook duidelijk dat de gedetineerde uit schrik voor represailles vanwege andere gedetineerden of vanwege personeel of politiediensten geen aangifte kunnen of durven doen. In die gevallen is de arts gerechtigd hiervan melding te maken, ook zonder de toestemming van de gedetineerde. Toch moet de arts hierbij afwegen dat het doorbreken van het beroepsgeheim zijn vertrouwensrelatie met de gedetineerde zou kunnen schaden of andere gedetineerden zou kunnen weerhouden hem te raadplegen over problemen rond geweld. 5.2. De bijdrage tot gezondheidsbescherming voor gedetineerden en personeel De zorgverleners verbonden aan de Dienst Gezondheidszorg van een gevangenis leveren een bijdrage tot de gezondheidsbescherming van het personeel en de gedetineerden366. 364 art.92 §2 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 365 Par.61 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 48 366 art.87 2° - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 88 De gezondheidsbescherming in de gevangenissen heeft onder meer betrekking op de hygiëne, de voeding, het welzijn op het werk, de distributie van geneesmiddelen en de verwijdering van het medisch afval367. De opsomming die wordt gegeven is niet-limitatief zodat nieuwe vereisten op het vlak van gezondheidsbescherming in de vrije samenleving automatisch mee opgenomen worden in de opdracht van de gezondheidsbescherming. De Diensten Gezondheidszorg van de gevangenissen staan in voor het verwijderen van het medisch afval en voor de geneesmiddelendistributie. Voor voeding, hygiëne en kledij heeft de zorgverlener volgens de Europese Aanbevelingen368 een rol te spelen naast de bevoegde overheden. Volgens de wet369 betreffende welzijn op het werk vallen ook werknemers zonder arbeidsovereenkomst, zoals gedetineerden onder de reglementering van de Codex Welzijn op het werk. Ook de Europese Gevangenisregels370 bevelen aan dat de arbeidsvoorwaarden van de gedetineerden op het gebied van gezondheid en veiligheid vergelijkbaar zouden zijn met die van de gewone arbeiders. De directeur draagt er zorg voor dat de diensten die belast zijn met de gezondheidsbescherming van personen in de vrije samenleving hun diensten kunnen aanbieden in de gevangenissen371. Hem wordt de plicht opgelegd om de bevoegde externe diensten toegang te verlenen (Empreva, voedselcontrole, apothekers met geneesmiddelen, verwijderen medisch afval ….) 5.2.1. Het verwijderen van medisch afval De verwijdering van het medisch afval gebeurt door de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis volgens de bestaande regelgeving. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen geeft de nodige richtlijnen om de verwijdering van het medisch afval op een uniforme, veilige, efficiënte, economische manier en volgens de bestaande regelgeving te laten gebeuren. Hiervoor worden overeenkomsten afgesloten met erkende firma’s. 5.2.2. De geneesmiddelendistributie Onverminderd de therapeutische vrijheid van de arts houdt deze bij het voorschrijven van geneesmiddelen rekening met de richtlijnen opgenomen in het formularium voor geneesmiddelen en andere farmaceutische producten. De zorgverleners verbonden aan de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis respecteren de richtlijnen betreffende de geneesmiddelendistributie. Zoals in de ziekenhuizen en de rust- en verzorgingstehuizen wordt, om redenen van efficiëntie en om economische redenen een formularium372 van geneesmiddelen en andere farmaceutische producten 367 art.99 §1 - idem art.24 en toelichting - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 369 Wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van werknemers tijdens de uitvoering van hun werk 370 art.26.13 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 371 art.93 §2 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 372 art.49 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 368 89 uitgebracht dat jaarlijks wordt aangepast. Hierbij wordt, zoals buiten de gevangenissen, geen afbreuk gedaan aan de therapeutische vrijheid van de artsen. De gevangenisartsen worden betrokken bij de samenstelling van dit formularium. De organisatie van de geneesmiddelendistributie wordt onderbouwd door het ter beschikking stellen van moderne bedelingmiddelen en informaticaprogramma’s. De bereiding, de aflevering en de levering van geneesmiddelen373 wordt opgenomen door lokale apotheken. De apotheker van deze lokale apotheek wordt betrokken bij de betreffende gevangenisactiviteiten. Hij zorgt samen met de directeur, de hoofdarts en de verpleegkundigen voor de goede gang van zaken in de geneesmiddelendistributie in de gevangenis. De aan de gevangenis verbonden arts maakt zijn voorschriften voor geneesmiddelen in het elektronisch medisch dossier (EMD), dat enkel toegankelijk is voor zorgverleners verbonden aan de gevangenis. Alleen de artsen hebben een geïndividualiseerde toegangscode (paswoord) tot de voorschrijfmodule. De voorschriften gemaakt in het EMD voldoen aan de wettelijk vereiste normen: naam en voornaam van de patiënt, naam en dosering van het geneesmiddel, posologie en identiteit van de voorschrijvende arts (elektronisch handtekening bij middel van het paswoord). De voorschriften in het EMD, op verschillende tijdstippen door de artsen gemaakt, worden afgedrukt vanuit het EMD op lijsten met de individuele behandelingen voor elke gedetineerde voor een volledige dag. 5.2.3. Het welzijn op het werk, de hygiëne en de voeding De zorgverleners lichten de directeur in over de omstandigheden die niet voldoen aan de eisen van gezondheid, van hygiëne en van het welzijn op het werk374. Volgens de Europese Aanbevelingen375 en de Europese Gevangenisregels376 heeft de zorgverlener een rol te spelen in het domein van de voeding en hygiëne als aanvulling op de tussenkomst van gespecialiseerde diensten en organisaties. Dit is een meer eigentijdse benadering dan de regelgeving in de Algemene Instructies die aan de zorgverlener op het gebied van voeding377 een rol toebedelen die sinds jaren tot het terrein van de gespecialiseerde behoort. Hetzelfde geldt voor de hygiëne378. Dit mag de zorgverlener echter niet beletten vanuit zijn beroep opmerkingen te maken over de voeding en de hygiëne. Ook het welzijn op het werk is het terrein geworden van de gespecialiseerde, toch kunnen zorgverleners taken uitvoeren die van belang zijn voor het welzijn op het werk 379. 373 MO 1796 van 27 maart 2006 betreffende het klaarmaken, de aflevering en het verstrekken van geneesmiddelen in de gevangenissen 374 art.93 §3 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 375 art.24 en toelichting - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 376 art.44 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 377 art.157 - MB 12 juli 1971 houdende Algemene Instructies van de strafinrichtingen, B.S., 10-08-1971 378 art.155 al.2 en 3, 120 al.1, 122, 123, 124 en 125 - MB 12 juli 1971 houdende Algemene Instructies van de strafinrichtingen, B.S., 10-08-1971 379 art.62 - KB 28 april 1970 tot wijziging van het Algemeen Reglement van de strafinrichtingen, B.S., 16-05- 1970 90 5.2.3.1. Welzijn op het werk Voor het personeel van de gevangenissen zijn in het kader van de welzijnswet 380 structuren opgezet voor het gezondheidstoezicht. De Interne Dienst voor Preventie en Bescherming (I.D.P.B.) 381 is uitgebouwd binnen het Directoraat-generaal EPI. Voor het medisch toezicht382 conform de welzijnswet wordt beroep gedaan op de Dienst Arbeidsgeneeskunde voor federale ambtenaren, later omgevormd tot Empreva, die sinds 1 januari 1995 actief is in de gevangenissen. Naast het gezondheidstoezicht vallen onder de welzijnswet nog 6 andere toepassingsdomeinen (ergonomie, arbeidshygiëne, veiligheid, bescherming tegen geweld, pesterijen en ongewenst gedrag, leefmilieu en verfraaiing van de werkplaatsen). De bevoegdheden die betrekking hebben op het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk (C.P.B.W.) worden in de strafinrichtingen uitgeoefend door de Basis Overlegcomité (B.O.C.) onder voorzitterschap van de directeur van de gevangenis. Voor gedetineerden voorziet Algemeen Reglement van de strafinrichtingen383 dat de tewerkstelling geschiedt in omstandigheden die zoveel mogelijk overeenstemmen met die van de buitenwereld. De Europese Aanbevelingen384 en de Europese Gevangenisregels385 voorzien dat de arbeidsvoorwaarden van gedetineerden vergelijkbaar moeten zijn met die van arbeiders buiten de gevangenis. Personen zoals gedetineerden die, anders dan krachtens een arbeidsovereenkomst, arbeid verrichten onder het gezag van een andere persoon, vallen onder de welzijnswet. Dit alles betekent dat de welzijnswet in praktijk moet worden gebracht voor gedetineerden zoals voor andere werknemers. Dit moet leiden tot onder meer de oprichting van een preventiedienst en een arbeidsgeneeskundige dienst voor gedetineerden en met eventueel de integratie ervan in de al bestaande preventiediensten en de arbeidsgeneeskundige dienst voor het personeel. Preventie en bescherming van de gezondheid zijn immers, zowel voor gedetineerden als voor personeel, sterk met elkaar verweven gezien de gesloten gemeenschap waarin ze zich afspelen. Voor elke werkpost wordt door de preventiedienst een fiche opgemaakt. Deze fiche wordt voorgelegd aan de werkzoekende gedetineerde. Hij kan dan solliciteren voor de werkposten waarvoor hij zich bekwaam acht. De selectie voor de werkposten gebeurt door de werkgever. Deze kan zich laten adviseren door de Psychosociale Dienst. Na de selectie kan de medische geschiktheid voor een werkpost uitsluitend beoordeeld worden door een arbeidsgeneesheer386. De artsen van de gevangenis kunnen, als behandelend arts, enkel een blijvende of tijdelijke arbeidsongeschiktheid vaststellen. Zij kunnen ook attesteren, voor zover de noodzaak blijkt uit de werkpostfiche, dat de gedetineerde vrij is van bepaalde besmettelijke ziekten of bepaalde vaccinaties kreeg toegediend. 380 Wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van werknemers tijdens de uitvoering van hun werk KB van 27 maart 1998 betreffende de interne dienst voor preventie en bescherming op het werk 382 KB van 27 maart 1998 betreffende de externe diensten voor preventie en bescherming op het werk 383 art.62 - KB 28 april 1970 tot wijziging van het Algemeen Reglement van de strafinrichtingen, B.S. 16-05- 1970. 384 art.74 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 385 art.26.13 tot 26.17 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 2 386 Wet van 28 januari 2003 betreffende de medische onderzoeken die binnen het kader van de arbeidsverhoudingen worden uitgevoerd, BS., 09-04-2003 381 91 5.2.3.2. Hygiëne Momenteel zijn de Algemene Instructies betreffende hygiëne van toepassing 387. De rol van de arts is eveneens voorzien in de Algemene Instructies388. Deze Algemene Instructies zijn tot stand gekomen in een ver verleden. Inderdaad, vandaag moeten de gevangenissen beschouwd worden als logies verstrekkende bedrijven die tevens een plaats van tewerkstelling zijn voor personeel en gedetineerden. Het toezicht op hygiëne in de gevangenissen zou moeten toevertrouwd worden aan een gespecialiseerde in hygiëne van het niveau Industriële Ingenieur389. Deze zou nauw moeten samenwerken met al bestaande preventiediensten en de arbeidsgeneeskundige dienst voor het personeel en voor de nog op te richten gelijkwaardige diensten voor gedetineerden in het kader van Welzijn op het werk. Ook de zorgverleners zouden zich tot hem kunnen richten in verband met de netheid van de cellen en gebouwen, de sanitaire voorzieningen en de toiletartikelen, de verwarming, de verlichting en verluchting, de kledij en het beddengoed van de gedetineerden. Zo is het inderdaad niet ondenkbaar dat de arts huidaandoeningen vaststelt bij slecht onderhouden badinstallaties. Anderzijds zijn de promiscuïteit, het nietsdoen en langdurige isolatie een bedreiging voor de geestelijke gezondheid. Daarom kan een medische tussenkomst bij de bevoegde autoriteiten, ofwel over het algemeen ofwel voor een welbepaalde gedetineerde, aangewezen zijn390. 5.2.3.3. Voeding Volgens de Algemene Instructies keurt de arts samen met de directeur391 de voedingswaren die voor vervalsing of bederf vatbaar zijn. Deze opdracht is buiten de gevangenis toegewezen aan gespecialiseerde diensten die bemand zijn met deskundigen die meestal andere kwalificaties hebben dan deze van arts (bio-ingenieur, veearts, ...) en zeker dan deze van gevangenisdirecteur. In het kader daarvan zijn ook de gevangenissen onderworpen aan de controle van het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen. Dit mag de zorgverlener echter niet beletten de directeur opmerkingen over te maken over de voeding. Zo is de arts van de gevangenis de best geplaatste persoon om een epidemie van darminfecties onmiddellijk vast te stellen. Uiteraard zou ook het inzetten van diëtisten de kwaliteit van de voeding ten goede komen. 387 art.120 al.1, 121 al.1, 122, 123, 124 en 125 - MB 12 juli 1971 houdende Algemene Instructies van de strafinrichtingen, B.S., 10-08-1971 388 art.155 al.2 en 3 - MB 12 juli 1971 houdende Algemene Instructies van de strafinrichtingen, B.S.,10-08-1971 389 art.19 - Europese Gevangenisregels - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(2006) 390 Par.53 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 47 391 art.157 - MB 12 juli 1971 houdende Algemene Instructies van de strafinrichtingen, B.S., 10-08-1971. 92 6. BIJDRAGE VAN DE ZORGVERLENERS TOT REINTEGRATIE VAN DE GEDETINEERDE Volgens artikel 87 3° van de Basiswet gevangeniswezen omvat de gezondheidszorg in de gevangenissen: de bijdrage van de zorgverleners tot de reïntegratie van de gedetineerde in de samenleving. De zorgverleners leveren een eigen bijdrage tot reïntegratie door het fysieke en psychische welzijn van de gedetineerden te bevorderen, minstens schade hieraan door het verblijf in de gevangenis te beperken, en door het bevorderen van het sociale welzijn inzonderheid door medewerking aan sociaal therapeutische initiatieven en programma’s voor sociale reïntegratie392. De bijdrage van de zorgverleners kan bestaan uit psychische begeleiding of uit behandelen van verwaarloosde aandoeningen bij gemarginaliseerde gedetineerden, uit het geven van voorlichting in het kader van sociotherapeutische initiatieven zoals ongestoord bezoek 393 en uit informatie verstrekken over het belang van de sociale zekerheid, inzonderheid van de ziekteverzekering. Het overmaken van nuttige medische informatie en de samenwerking met zorgverleners die gedetineerden met medische problemen of onder substitutietherapie na hun detentie zullen opvangen kan een belangrijke bijdrage betekenen in hun medicopsychosociale reïntegratie. Tandprothesen bij jonge gedetineerden die hun tanden verloren door gebrek aan tandhygiëne of door druggebruik komt hun lichamelijke gezondheid ten goede en zijn dus medisch geïndiceerd. Het spreekt vanzelf dat dit ook hun kansen op reïntegratie in de maatschappij vergroot. Een tandprothese wordt eigendom van de gedetineerde (hij moet ze niet afgeven bij het verlaten van de gevangenis). Het is dan ook normaal dat de gedetineerde die eigenaar wordt van een prothese ook, zoals elke andere patiënt buiten de gevangenis, een persoonlijke bijdrage levert in de kosten. Hiervoor is een specifieke procedure uitgewerkt. Tatoeages zijn doorgedrongen in alle lagen van de bevolking. Bovendien zijn ze een deel van de gevangeniscultuur. Binnen de gevangenis worden ze geplaatst door medegedetineerden op een amateuristische en onhygiënische manier. Sommige tekens zijn symbolen voor verblijf in de gevangenis. Het verwijderen van storende tatoeages (op zichtbare plaatsen zoals gezicht en handen) kan eveneens bijdragen tot de reïntegratie in de maatschappij. Een advies van de Psychosociale Dienst over de tussenkomst in de kosten is gewenst bij een aanvraag van de gedetineerde. Het verwijderen van tatoeages is het werk van een arts (dermatoloog) maar heeft geen medische indicatie. Buiten de gevangenis is er dan ook geen tussenkomst van de ziekteverzekering voorzien en zijn de kosten ten laste van de patiënt. Deze regel moet ook gelden binnen de gevangenis tenzij men van oordeel is dat deze kost voor reïntegratie door Justitie moet gedragen worden. In dit geval moeten de kosten budgettair niet gedragen worden door de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen. In dezelfde context zouden ook de kosten voor intakegesprekken in de drughulpverlening en in de psychiatrische sector voor seksuele delinquenten en geïnterneerden budgettair los moeten staan van de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen. 392 art.6 §2 en art.9 §2 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 - art.3 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 393 art.67 en 68 - idem 93 7. INTEGRATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG IN DE GEVANGENISACTIVITEIT De gezondheidszorg in de gevangenissen wordt gestructureerd en zodanig georganiseerd en geïntegreerd in de gevangenisactiviteit dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden 394. De regels hiervoor moeten worden vastgelegd bij Koninklijk Besluit395. Dit is nog steeds niet uitgevaardigd. 7.1. DE DIRECTEUR VAN DE GEVANGENIS De directeur bekleedt een sleutelpositie in de gezondheidszorg in de gevangenis. Als inrichtingshoofd zorgt hij samen met de hoofdgeneesheer en de verantwoordelijke verpleegkundige voor de goede gang van zaken in de gezondheidszorg. Dit betekent dat regelmatig overleg wordt gepleegd met respect voor elkaars opdrachten en bevoegdheden. Het doel van dit overleg is de organisatorische problemen op te lossen en de noodzakelijke samenwerking te bevorderen. De directeur staat in voor de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Hij zorgt er voor dat de gedetineerde zo spoedig mogelijk na zijn opname en telkens hij erom verzoekt bij de arts van de gevangenis wordt gebracht396. In alle detentieomstandigheden, zelfs bij de uitvoering van tuchtsancties in de strafcel, moet de medische hulpverlening gevrijwaard blijven397. De directeur moet er zorg voor dragen dat de gedetineerde een beroep kan doen op een behandelend arts van de gevangenis of desgevallend op een vrij gekozen arts en op de tandarts. De directeur zorgt ervoor dat de voorgeschreven behandelingen, geneesmiddelen, en diëten aan de gedetineerde worden verstrekt en dat uithalingen en hospitalisaties worden uitgevoerd. De directeur eerbiedigt en doet eerbiedigen door het personeel van de gevangenis de organisatie en de werking van de gezondheidszorg, alsook de ethiek en de deontologie van de zorgverleners, in het bijzonder het medisch geheim, de professionele onafhankelijkheid van de zorgverleners en de onverenigbaarheid van zorg en expertise398. De directeur doet de gedetineerden de organisatie en de werking van de gezondheidszorg, alsook de zorgverleners zelf eerbiedigen. 7.2. OVERLEGVERGADERINGEN EN DIENSTREGELING Het is aangewezen dat het inrichtingshoofd samen met de hoofdgeneesheer en de verantwoordelijke verpleegkundige minstens enkele malen per jaar overlegvergaderingen hebben. 394 art.97 §1 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 395 art.97 §2 - idem 396 art.89 - idem 397 art.113 §2 7° en art.136 8°- Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 - art.66 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 - Par.42 - 12e Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 13 398 Zie supra: 3. Medische ethiek en deontologie in de gevangenissen 94 De agendapunten worden voorafgaandelijk vastgelegd en het verslag van de vergadering wordt bezorgd aan alle medewerkers van de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis en aan de onderscheiden centrale overheden. Het inrichtingshoofd samen met de hoofdgeneesheer en de verantwoordelijke verpleegkundige overleggen met de zelfstandige zorgverleners over de dagen en de uren van de raadplegingen. De hoofdgeneesheer en de verantwoordelijke verpleegkundige delen voorafgaandelijk aan de namen en coördinaten mede van de zorgverleners die raadpleging houden en die de continuïteit verzekeren. Het inrichtingshoofd staat in voor de registratie van de uren van aanwezigheid van de zorgverleners. 7.3. REGELS VAN ORDE EN VEILIGHEID Zonder afbreuk te doen aan het verlenen van een gelijkwaardige gezondheidszorg eerbiedigt de zorgverlener van orde en veiligheid. Dit betekent dat de zorgverlener ook in zijn professioneel handelen geen abstractie maakt van de noodzakelijke orde in een gevangenis. Klassiek voorbeeld is dat de arts van de gevangenis voor slaapstoornissen geen glas wijn of een avondwandeling kan voorschrijven. Dit mag hem echter niet beletten een gelijkwaardige gezondheidszorg te verstrekken. Zoals iedereen met een functie in de gevangenis is de zorgverlener onderworpen aan het huishoudelijk reglement. Hij onderwerpt zich aan de veiligheidscontroles bij het binnenkomen van de gevangenis en de regels binnen de gevangenis, brengt geen geld of voorwerpen naar binnen of naar buiten, verricht geen boodschappen voor gedetineerde, treedt niet op als tussenpersoon met personen van buiten, …. 7.4. LOKALEN EN UITRUSTING De Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis beschikt over eigen lokalen en uitrusting. De directeur zorgt voor geschikte, ruime en luchtige lokalen met goed aangesloten nuts- en informaticavoorzieningen. De lokalen worden regelmatig gepoetst en zijn goed onderhouden. Ze worden afgesloten met sloten eigen aan de lokalen en moeten de bescherming van de persoonlijke leefsfeer waarborgen. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen staat in voor de medische uitrusting van de lokalen. Het materiaal, zowel duurzaam als niet duurzaam, moet bijdragen tot de hygiëne en het verzekeren van de steriliteit. 95 8. GEZONDHEIDSZORG IN DE GEVANGENISSEN: ORGANISATIE EN STRUCTUUR De Minister van Justitie is de inrichtende macht met de Penitentiaire Gezondheidsraad als adviserend orgaan. Het dagelijks beleid en beheer gebeuren centraal vanuit de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen te Brussel. Elke gevangenis is te beschouwen als een zorgafdeling. 8.1. DE MINISTER VAN JUSTITIE ALS INRICHTENDE MACHT Binnen het kader van de uitvoering van straffen zorgt de Minister van Justitie voor het aanbieden van de gezondheidszorg in de gevangenissen. Deze opdracht van de Minister van Justitie is niet conform met de Aanbeveling R(2006) 2 van de Raad van Europa betreffende de Europese Gevangenisregels. In artikel 40 wordt aanbevolen de organisatie van de gezondheidszorg in de gevangenissen rechtstreeks te verbinden met de algemene gezondheidsstructuren en het gezondheidsbeleid in de gevangenissen te integreren in het algemene gezondheidsbeleid. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen (Dienst GZG), onderdeel van Strategische Ondersteuning binnen het Directoraat - generaal Penitentiaire Inrichtingen (DG EPI) staat in voor het beleid en beheer van de gezondheidszorg in de gevangenissen. 8.2. DE PENITENTIAIRE GEZONDHEIDSRAAD (PGR) De Penitentiaire Gezondheidsraad is een adviesorgaan van de Minister van Justitie. Hij werd ingesteld bij art.98 van de Basiswet teneinde de zorgverleners in de gevangenissen nauwer te betrekken bij het beleid op het vlak van de gezondheidszorg in de gevangenissen en aldus de kwaliteit ervan te bevorderen. De PGR is dus vergelijkbaar met de Medische Raad van een verzorgingsinstelling. De samenstelling, de bevoegdheid en de werking van de Raad zijn nader geregeld door een Koninklijk besluit399. De Raad telt 14 werkende leden die als arts, tandarts of verpleegkundige verbonden zijn aan een gevangenis en 14 plaatsvervangers. Een aantal waarnemers uit de penitentiaire administratie, de FOD Volksgezondheid, de Orde van Geneesheren en het Raadgevend Comité voor bio-ethiek kunnen de werkzaamheden van de Raad bijwonen. De Penitentiaire Gezondheidsraad verleent niet-bindende adviezen over elke aangelegenheid die hem door de Minister van Justitie wordt voorgelegd. Hij kan ook op eigen initiatief advies verlenen over regelgeving betreffende de medische activiteiten, over de kwaliteit van de gezondheidszorg, over samenwerkingsverbanden, ethisch-deontologische aangelegenheden en medisch wetenschappelijk onderzoek binnen de gevangenissen. Na de benoeming400 van de voorzitter, de ondervoorzitter en de leden ging de Raad van start op 8 juni 2006. Het huishoudelijk reglement werd aangenomen ( goedgekeurd bij MB op 10 oktober 2006). 399 KB van 12 december 2005 tot bepaling van de datum van inwerkingtreding van artikel 98 van de basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden en tot regeling van de samenstelling, de bevoegdheden en de werking van de Penitentiaire Gezondheidsraad - B.S., 29-12-2005 400 MB van 4 mei 2006 houdende de benoeming van de voorzitter, de ondervoorzitter en de leden van de Penitentiaire Gezondheidsraad - B.S., 17-05-2006 96 Sindsdien komt de Raad vier- tot vijfmaal per jaar samen in voltallige vergadering. Ook zijn werkgroepen binnen de Raad actief. Dit resulteerde in meerdere adviezen aan de Minister. 8.3. DIENST GEZONDHEIDSZORG GEVANGENISSEN (DIENST GZG) De Dienst is gehuisvest in Brussel en staat in voor het dagelijks beleid en beheer van de gezondheidszorg in de gevangenissen. 8.3.1. Missie Als leidinggevend orgaan op het gebied van gezondheidszorg in de gevangenissen staat de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen in voor het beleid en het beheer van de gezondheidszorg zoals bepaald in de art.87 tot art.99 van de Basiswet Gevangeniswezen en de daaruit volgende regelgeving. 8.3.2. Visie De Dienst voor Gezondheidszorg Gevangenissen wil: - instaan voor een gezondheidszorg in de gevangenissen gelijkwaardig met buiten en bovendien aangepast aan de specifieke noden van de gedetineerden; - er voor instaan dat de gedetineerde bij het binnenkomen in de gevangenis en tijdens zijn detentietraject, toegang heeft tot de diensten van een zorgverlener met de vereiste kwalificaties; - als kenniscentrum voor gezondheidszorg in de gevangenissen instaan voor het verzamelen van kennis en het communiceren zowel met de zorgverleners in de gevangenissen als met belanghebbenden. 8.3.3. Beleid en beheer De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen respecteert en doet respecteren de bepalingen betreffende de gezondheidszorg zoals bepaald in de Basiswet gevangeniswezen en de daaruit volgende regelgevingen. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen respecteert en doet respecteren de gelijkwaardige rechten op gezondheidszorg van de gedetineerden401. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen respecteert en doet respecteren de algemene regels op het gebied van medische ethiek en deontologie met bijzondere aandacht voor het recht op het medisch geheim, de professionele onafhankelijkheid van de zorgverleners en de onverenigbaarheid van zorg en expertise in hoofde van een zelfde beroepsbeoefenaar. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen houdt toezicht op de opvolging van het beleid en beheer op gebied van gezondheidszorg in de gevangenissen. Het beleid van de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen is gesteund op wetenschappelijk onderzoek, nationale en internationale standaarden en wordt ontwikkeld in overleg en in samenwerking met andere overheidsdiensten en gespecialiseerde organisaties. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen staat in voor de organisatie van de gezondheidszorg, alsook voor de structuur en de werking van de diensten voor gezondheidszorg, geïntegreerd in de gevangenisactiviteit. 401 Zie ook supra: 3.1.1. Rechten van de gedetineerde op het gebied van gezondheidszorg 97 In overleg en samenwerking met interne en externe organisaties worden de personele middelen georganiseerd, de budgetten begroot en beheerd, de informaticaondersteuning ontwikkeld en beheerd, alsook de geneesmiddelendistributie georganiseerd. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen staat in voor het verzamelen, verwerken en verspreiden van gegevens betreffende beleid en beheer en van creatieve en innovatieve ideeën op gebied van gezondheidszorg in de gevangenissen. 8.3.4. Organisatie en structuur (centraal en intermediair niveau) 8.3.4.1. Directie van de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen De Geneesheer-diensthoofd is arts. Hij is verantwoordelijk voor ondermeer: - het definiëren, coördineren en opvolgen van het algemeen zorgbeleid en van de zorgprogramma’s in de gevangenissen; - het medisch sturen van de algemene en specialistische geneeskunde (met o.m. de C.M.C.’s) en de tandheelkunde alsook de gespecialiseerde zorg (zorgequipes voor geïnterneerden, programma’s voor drugs, programma’s voor besmettelijke ziekten…) en het geneesmiddelenbeleid; - het nemen van initiatieven voor en het bewaken van de integratie van de gezondheidszorg in het penitentiair beleid en in de penitentiaire structuren en de contacten met de leiding van de penitentiaire administratie; - de bewaring van de patiëntendossiers van de in vrijheid gestelde gedetineerden; - het behandelen van de medische aspecten van dossiers van gedetineerden; Hij wordt bijgestaan door de: - Referentieartsen besmettelijke ziekten: treden op in hun hoedanigheid van specialist op het gebied van besmettelijke ziekten (HIV, Hepatitis, Tuberculose) als referentiepersonen ten behoeve van zorgverleners in meerdere gevangenissen; - Regionale Adviseurs Tandheelkunde: treden op als experts in hun vakdomein en als referentiepersoon voor de andere zorgverleners; - Regionaal Psycho-medisch coördinator: treedt op als adviseur in de zorg voor geïnterneerden en psychiatrische patiënten in de gevangenissen en als referentiepersoon voor de andere zorgverleners. De Directeur Administratie staat in voor de administratieve ondersteuning en het beheer van de budgettaire en logistieke activiteiten. Hij stuurt de administratieve activiteiten, beheert de logistiek (P&O, ICT en B&B) en staat in voor de correspondentie met de bevoegde Stafdiensten en externen (RIZIV….). Hij stuurt de logistieke structuren en programma’s op centraal vlak (Medisch Boekhouding, Personamed, geneesmiddelendistributie, ...) en coördineert de logistieke structuren en programma’s in de gevangenissen (Coördinatie Medisch Boekhouding in samenwerking met de lokale boekhouders en directies, Coördinatie Medische Informatica in samenwerking met de bevoegde diensten ...). 8.3.4.2. Zorg en Logistiek “Zorg en Logistiek” staat in voor de organisatie van de diensten voor gezondheidszorg in de gevangenissen en voor de verpleegkundige en paramedische zorg, alsook voor de ondersteunende dienstverlening (pedicure, tandartsassistentie, administratie…). Het levert tevens een bijdrage in de geneesmiddelendistributie. 98 “Zorg en Logistiek” omvat een Nederlandstalige en een Franstalige Afdeling. Aan het hoofd van elk van deze afdelingen staat een Master Gezondheidswetenschappen. Ze worden bijgestaan door de verpleegcoördinatoren (N/F). Deze treden op als coördinatoren van Zorg & Organisatie in de gevangenissen en als referentiepersonen voor de andere zorgverleners. 8.3.4.3. Apotheken Voor de geneesmiddelendistributie in de gevangenissen is een bijzondere regelgeving van toepassing402. De CENTRALE APOTHEEK: het hoofd is een apotheker die instaat voor de aankoop van geneesmiddelen en de levering ervan aan de Lokale Apotheken403. Hij staat ook in voor de aankoop van farmaceutische producten en de levering ervan aan de gevangenissen. De Regionale Coördinatoren Lokale Apotheken: zijn apothekers die instaan voor het afsluiten en beheren van dienstencontracten met de lokale apotheken in hun regio. Zij treden op als coördinator voor de Lokale Apotheken en als referentiepersoon voor de andere zorgverleners. Zij hebben de controle op de aflevering van geneesmiddelen en van andere farmaceutische producten door lokale en externe apotheken404 en de betaling ervan. Zij staan in voor de strategie, het beheer en het toezicht van de geneesmiddelendistributie in de gevangenissen. Zij dragen bij in het beheer van de budgetten voor geneesmiddelen van het RIZIV op basis van een specifieke geneesmiddelenformularium. 8.3.5. Ondersteuning van de zorgverleners in de gevangenissen 8.3.5.1. Richtlijnen en procedures Zorgverleners worden via allerlei kanalen overstelpt met informatie, al dan niet wetenschappelijk ondersteund, over diagnosestelling en behandelingsmethoden van allerlei aandoeningen. Het is onmogelijk om in alle domeinen de juiste keuze te maken in de correcte aanpak. Anderzijds werken zorgverleners in meer dan 30 gevangenissen verspreid over het territorium. Ze hebben in de loop van de jaren verschillende werkingsmethodes ontwikkeld. Door de talrijke overbrengingen tussen de gevangenissen onderling schept de confrontatie met deze verschillen onzekerheid zowel bij de gedetineerden als bij de zorgverleners. Om de beste keuze te maken voor diagnose en behandeling, rekening houdend met de stand van de wetenschap, de ervaring en de beschikbare middelen en om in de verschillende gevangenissen een uniform zorgbeleid te realiseren werden de laatste jaren een reeks richtlijnen en procedures uitgeschreven door de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen i.v.m. substitutiebehandeling405 en 402 Zie infra: 11.Bijlagen 11.3. Regelgeving betreffende de geneesmiddelendistributie in de gevangenissen Lokale Apotheken: apotheken gelegen in de omgeving van de gevangenis. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen sluit met de verantwoordelijke apotheker een overeenkomst af voor het klaarmaken, leveren en afleveren van geneesmiddelen voor de gedetineerden. 404 Externe Apotheken: plaatselijke apotheken op wie de Dienst Gezondheidszorg van een gevangenis beroep doet in geval van nood of urgentie 405 Zie ook supra: 4.3.5. Middelenafhankelijke gedetineerden 403 99 besmettelijke ziekten406, voor tandartsen407, voor kinesisten (B 03: Kine / aanvraag E - F pathologie), voor verpleegkundigen (E 01: De huisapotheek) en voor psychiaters (E 03: Libidoremmers). Ook andere richtlijnen en procedures moeten worden uitgewerkt om de goede werking en de uniformiteit te realiseren. 8.3.5.2. Epicure.net Epicure.net is een informaticaprogamma dat het geheel van de medische dossiers van de gedetineerden beheert en dat de organisatie van de gezondheidszorg in de gevangenissen stuurt. Het werd ontwikkeld door de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen in samenwerking met externe en interne ICT-gespecialiseerden. Zoals de traditie binnen Justitie het wil werd de ontwikkeling van het programma overschaduwd door onderlinge strubbelingen en door het gebrek aan constructieve medewerking van sommige belanghebbende medewerkers. Niettemin werd Epicure.net opgestart in maart 2012. De gegevens uit de databanken van het oude Epicureprogramma, ontwikkeld in 1999, werden gemigreerd naar het nieuwe programma. Epicure.net is een webapplicatie toegankelijk via het intranet van Justitie en via internet (beveiligd door VPN). De gegevens worden opgeslagen in SQL databanken. Het verkeer tussen de centrale servers en de gebruikers is beveiligd door encryptie in beide richtingen (HTTPS). Door loadbalancing wordt de belasting van de centrale servers continu gecontroleerd. Hierdoor wordt performantiewinst voor de gebruikers verwezenlijkt. Ook de betrouwbaarheid verhoogt. Bij uitval van een server neemt een andere server over en blijft het systeem in werking. De bewaring van de gegevens (wat betreft medische gegevens voor minstens 30 jaar) is verzekerd. Ze worden opgeslagen in twee fysiek gescheiden sites. In Epicure.net worden in totaal 150.000 medische dossiers van gedetineerden en ex-gedetineerden beheerd. Meer dan 10.000 dossiers hebben betrekking op gedetineerden die momenteel zijn opgesloten in de gevangenissen. Ze worden beheerd tot op niveau van naam en celnummer van de gedetineerde. Op gewone werkdagen worden gemiddeld 300 medische dossiers per uur geopend door de gebruikers in de gevangenissen. De resultaten van de klinische biologie en de verslagen van specialistische onderzoeken en externe hospitalisaties worden geïmporteerd via Medimail. Het programma genereert ook outputdocumenten en de papieren versie van het medisch dossier. Voor de codificatie van de diagnoses bestaat de keuzemogelijkheid tussen meerdere codificatiesystemen: - IPCP (International Classification of Primary Care); - IBUI (Identificateur Belge Unique/Belgische Unieke Identificator: vertrekt uit de ICPC - codificatie en uit de ICD - codificatie of International Classification of Diseases) ; - DSM - IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders). Het zorgvuldig invullen van de codes moet in de toekomst een beter inzicht geven in de ziektebeelden in de gevangenissen. 406 407 Zie ook supra: 4.3.6. Gedetineerden met besmettelijke ziekten Zie ook supra: 4.3.7. Gedetineerden met tandproblemen 100 Het formularium van de gevangenissen gebaseerd op het geneesmiddelenrepertorium van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) is geïntegreerd. De artsen maken hun voorschriften, die gegenereerd worden in lijsten die de lokale apotheker nodig heeft om de verdeeldozen voor de geneesmiddelendistributie kaar te maken408. Een satellietprogramma (Personamed) beheert het medische en paramedische personeel en hun toegangsniveau tot de medische dossiers. Een ander satellietprogramma beheert de prestaties van de zelfstandige zorgverleners en genereert maandelijks hun facturen. Het elektronisch medisch dossier moet ook voldoen aan de wettelijke bepalingen betreffende de vertrouwelijkheid van informaticagegevens. Onrechtmatige toegang tot een informaticasysteem, het misbruik van de daarin opgeslagen gegevens, het onrechtmatig invoeren, wijzigen of wissen van opgeslagen gegevens zijn strafbaar gesteld409 evenals overtreding van de wet van 13 juni 2005 betreffende de elektronische communicatie. Uiteraard gelden ook de bepalingen van de wet tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens410. Artikel 7 van deze wet bepaalt dat de medische gegevens enkel mogen worden verwerkt onder toezicht en verantwoordelijkheid van een beoefenaar van de geneeskunde (de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst GZG) of met een bijzondere schriftelijke toestemming van de betrokkene. De personen die betrokken zijn bij de verwerking van medische gegevens of die er toegang toe hebben (zorgverleners en hun noodzakelijke medewerkers 411, administratief personeel van de Dienst GZG, ICT-verantwoordelijken) moeten bij naam worden aangewezen door de persoon die verantwoordelijk is voor de verwerking. Slechts in drie gevallen kunnen medische gegevens worden meegedeeld aan een beoefenaar van de geneeskunst en aan diens medische ploeg, nl. bij speciale schriftelijke toestemming vanwege de patiënt, bij spoedgevallen (noodtoestand) of in een geval waarin bij wet of besluit is voorzien (bv. mededeling aan een adviserende arts). De gedetineerde zelf kan, in afwijking van de wet betreffende de rechten van de patiënt, niet rechtstreeks afschrift van het patiëntendossier verkrijgen zolang hij in de gevangenis verblijft. Hij kan enkel schriftelijk verzoeken een afschrift mee te delen aan de door hem aangewezen vertrouwenspersoon (arts van buiten of advocaat) 412. De gedetineerde moet wel kunnen beschikken 408 Zie infra: 11.Bijlagen 11.3. Regelgeving betreffende de geneesmiddelendistributie in de gevangenissen art.550bis en 550ter Strafwetboek 410 Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegeven, B.S., 18-03-1993, gewijzigd bij wet van 11 december 1998 tot omzetting van de richtlijn 95/46/EG van 24 oktober 1995 van het Europees Parlement en de Raad betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrij verkeer van die gegevens, B.S., 03-03-1999. 411 Zie supra: 2.2. 412 art.92 - Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 409 101 over informatie uit zijn patiëntendossier413 en heeft overeenkomstig de wet betreffende de rechten van de patiënt ook recht op inzage414. 8.4. DIENST GEZONDHEIDSZORG VAN EEN GEVANGENIS In elke gevangenis verzekert de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis de basisgezondheidszorg. Deze omvat algemene geneeskunde, tandheelkunde en psychiatrie en in sommige grotere gevangenissen specialistische geneeskunde (gynaecologie in de 8 gevangenissen waar vrouwen verblijven, dermatologie, radiologie...). In elke gevangenis wordt ook verpleegkundige zorg en kinesitherapie verzekerd en een lokale apotheek van buiten de gevangenis staat in voor de aflevering van geneesmiddelen. In enkele gevangenissen zijn bijzondere afdelingen uitgebouwd voor specialistische en gespecialiseerde gezondheidszorg: psychiatrische afdelingen, medische centra (met hospitalisatie, operatiezaal en polikliniek voor specialisten), verzorgingsafdelingen voor bejaarde gedetineerden en personen met een handicap. Tevens wordt vanuit de gezondheidszorg ondersteuning gegeven aan drugprogramma’s en aan afdelingen voor gedetineerden onder de maatregel van individuele en bijzondere veiligheid. Op externe gezondheidszorg wordt enkel een beroep gedaan in dringende gevallen of wanneer diagnose en/of behandeling niet mogelijk zijn binnen de gevangenis. 8.4.1. Missie De Dienst voor Gezondheidszorg in een gevangenis staat in voor de uitvoering van de gezondheidszorg zoals bepaald in de artikelen 87 tot 99 van de Basiswet en de daaruit volgende regelgeving. 8.4.2. Organisatie en structuur (niveau gevangenissen) 8.4.2.1. Lokaal Medisch Management (LOC) De Hoofdgeneesheer van de gevangenis is verantwoordelijk voor het beheer van de medisch dossiers van de gedetineerden. Hij staat in voor het uitvoeren van het zorgbeleid, voor het coördineren van de zorgstructuren (eventueel ook van bijzondere afdelingen zoals een medisch centrum of een psychiatrische afdeling in zijn gevangenis) en zorgprogramma’s (tuberculose, drugs, hepatitis…) en voor de goede gang van zaken in de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis op lokaal vlak415. Op lokaal vlak is hij de verbindingspersoon tussen de zorgverleners verbonden aan de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis en het inrichtingshoofd, met wie hij onder meer in onderling overleg de dienstregeling van de zorgverleners uitwerkt. Naar centraal niveau toe is hij de verbindingspersoon met de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen. Hij wordt ondersteund door de verantwoordelijke verpleegkundige van de gevangenis. 413 Par.61 - 3° Rapport général du CPT - www.cpt.coe.int/fr/docsnormes - Normes du CPT, CPT/Inf/E (2002) 1 Rev. 2011, p. 48 414 art.9 - Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.4) 415 art.21 - Aanbeveling van de Raad van Europa betreffende de ethische en organisatorische aspecten van de gezondheidszorg in de gevangenis - www.coe/recommendations prisonsandprobation - Rec R(98) 7 102 8.4.2.2. Departement Medische Logistiek ZORG & ORGANISATIE (S&O) Dienst Verpleging en Organisatie verzekert de verpleegkundige, kinesitherapeutische en paramedische zorg en de residentiële zorg alsook de geneesmiddelendistributie en de organisatie van de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis. De verpleegkundigen staan in voor: - de globale verpleegkundige verzorging, technisch verpleegkundige prestaties en medische toevertrouwde handelingen die wettelijk zijn bepaald; - de psychiatrisch verpleegkundige zorg in de Psycho-medische Zorgequipes; - de continuïteit van zorg samen met de Dienst Algemene Geneeskunde; - het verlenen van assistentie bij de consultaties van de artsen; - het dagelijks medisch-administratief beheer van de Dienst Gezondheidszorg van de gevangenis; - de organisatie van de kinesitherapie en van andere paramedische activiteiten op medisch voorschrift; - de organisatie van en het toezicht op van de geneesmiddelendistributie binnen in de gevangenis en de coördinatie met de Lokale Apotheek; - de organisatie van en het toezicht op de ondersteunend medewerkers (ondermeer tandartsassistentie, voetverzorging, secretariaat); - de coördinatie met de andere ondersteunende diensten en personen (Medische Boekhouding). De functionele chef van de verpleegkundigen van één of meerdere gevangenissen is de verpleegcoördinator, op lokaal vlak bijgestaan door de verantwoordelijke verpleegkundige van een gevangenis. LOKALE APOTHEEK (FAL) De verantwoordelijke apotheker van de Lokale Apotheek staat in voor het geïndividualiseerd klaarmaken, leveren en afleveren van de door de arts van de gevangenis voorgeschreven geneesmiddelen en dit volgens de wettelijke en reglementaire bepalingen ter zake. Hij staat in voor de controle en permanente inventarisatie van de geneesmiddelenkast en van andere farmaceutische producten in de gevangenis. 8.4.2.3. Medische Departement MEDISCHE & TANDHEELKUNDIGE ZORG (M&T) Dienst Algemene Geneeskunde: Verzekert samen met de verpleegkundigen de continuïteit van de geneeskundige zorg. Artsen Specialisten: In elke afdeling voor vrouwen worden raadplegingen voor gynaecologie gehouden, in bijzonder voor zwangere vrouwen. In de grotere gevangenissen consulteren ook andere specialisten. (RX, dermato...). Dienst Tandheelkunde (in kleinste gevangenissen wordt een beroep gedaan op een externe tandarts) 103 PSYCHIATRISCHE & PSYCHOLOGISCHE ZORG (P&P) Dienst Psychiatrie: staat in voor de psychiatrische (en psychologische) zorg in elke gevangenis. 8.4.2.4. Bijzondere Afdelingen Deze afdelingen zijn voorzien in enkele gevangenissen en staan in voor specialistische en gespecialiseerde gezondheidszorg. PSYCHIATRISCHE AFDELING (SPA) Psycho-medische Zorgequipe: bestaat onder meer uit psychiaters, psychologen, maatschappelijk assistenten, psychiatrische verpleegkundigen, ergotherapeuten, opvoeders en psychomotorisch therapeuten. De Coördinator van deze afdeling is een psycholoog. Psycho-medische Zorgequipes staan in voor de zorg voor geïnterneerden in de psychiatrische afdelingen van de gevangenissen, (Gent, Antwerpen, Leuven Hulp, Vorst, Namur, Jamioulx en Mons), in de Afdelingen Bescherming Maatschappij (Merksplas, Turnhout, Brugge en Vorst voor vrouwen) en in een Inrichting Bescherming Maatschappij (Paifve). Een gedeeltelijke Psycho-medische Zorgequipe ondersteunt een Afdeling Individuele en Bijzondere Veiligheid (AIBV, Brugge). MEDISCH CENTRUM (CMC) Een Medisch Centrum staat in voor specialistische diagnose en behandeling door artsen specialisten van gedetineerden overgebracht uit andere gevangenissen. Bij voorkeur wordt samengewerkt met een nabijgelegen ziekenhuis. Een polikliniek en hospitalisatieafdeling met eigen operatiezaal zijn in gebruik in Brugge (24 bedden, Conventie met AZ Sint Jan, Brugge) en in St. Gilles (13 bedden). Het Hôpital de la Citadelle in Luik beschikt over een beveiligde kamer met 4 bedden en stuurt in het kader van een conventie artsen specialisten naar de polikliniek van Lantin. AFDELING VERZORGING (RES) Een Afdeling Verzorging staat in voor een aangepast en permanent zorgaanbod voor personen met een handicap en bejaarde gedetineerden wier fysieke toestand niet toelaat te verblijven op een gewone gevangenisafdeling. Merksplas en St. Hubert beschikken over afdelingen waar deze gedetineerden verblijven. AFDELING DRUGS (DRU) In een Drugsafdeling werken gespecialiseerden in drugsproblematiek. Ze staan in voor een aangepast zorgaanbod met voorwaarden voor de gedetineerden die er verblijven. De gedetineerden worden geselecteerd op basis van vrijwilligheid. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen ondersteunt de Drugsafdeling in Brugge (drugequipe bestaande uit een psycholoogcoördinator, een psychiater, een algemeen arts en zorgverleners niveau B). Wordt eveneens ondersteund het drugproject in Ruiselede (“Be Leave”) door dienstovereenkomsten met externe partners. In Ruiselede wordt gewerkt aan de uitbouw van een Therapeutische Gemeenschap 104 8.4.3. Organogram van de Dienst Gezondheidszorg (niveau gevangenis) DIENST GEZONDHEIDSZORG GEVANGENISSEN DIRECTIE LOKAAL MEDISCHE MANAGEMENT VAN DE GEVANGENIS (LOC) Hoofdgeneesheer v/d gevangenis Verantwoordelijke verpleegk. v/d gevangenis DEPARTEMENT MEDISCH MEDISCHE LOGISTIEK DEPARTEMENT ZORG & ORGANISATIE LOKALE APOTHEEK MEDISCHE & TANDHEELKUNDIGE (S&O) (FAL) ZORG (M&T) Dienst Verpleging en Organisatie Verpleegk. (psych.) Lokale Apotheek Dienst Algemene Geneeskunde Apotheker Alg. geneesheer kinesist PSYCHIATRISCHE & PSYCHOLOGISCHE ZORG (P&P) Dienst Psychiatrie Psychiater (Psycholoog) paramedici Artsen Specialisten pedicure Arts specialist tandartsassistent admin. personeel TANDHEELKUNDE Dienst Tandheelkunde Plaatsvervangende Tandartsen Externe Tandheelkunde Medische Boekhouding Tandarts Boekhouder BIJZONDERE AFDELINGEN AFDELING (RESIDENTIËLE) MEDISCH CENTRUM VERZORGING (RES) PSYCHIATRISCHE AFDELING (CMC) (SPA) Merksplas MC Brugge Psychiatrische Afdelingen Saint-Hubert CMC Sint-Gillis EDS Paifve CM Lantin ABM Merksplas - ABM Turnhout ABM Brugge (V) Conventie CMC AIBV Brugge Leiding Medisch Centrum Psycho-medische Zorgequipe Psychiater Secretariaat CMC Psych. coördinator psycholoog Medische Permanentie maatsch. assistent Artsen verpleegkundige ergotherapeut Specialistische Geneeskunde opvoeder Artsen Specialisten psycho-mot. ther. Chambre sécurisée "La Citadelle" AFDELING DRUGS (DRU) Ruiselede: Communauté thérapeutique Conventie Drugsafdeling Leiding Drugsafdeling Drugsequioe Gespecialiseerden Ruiselede: "Be Leave" Verviers Brugge Drugsequioe Gespecialiseerden 105 9. FINANCIERING GEZONDHEIDSZORG VOOR GEDETINEERDEN EN GEINTERNEERDEN 9.1. GEEN SOCIALE ZEKERHEID - KOSTELOZE ZORG DOOR DE FOD JUSTITIE Gedetineerden kunnen geen arbeid verrichten buiten de gevangenis (uitzondering Elektronisch Toezicht en Beperkte Detentie). De meesten hebben ook geen werk in de gevangenis. Trouwens, gedetineerden die wel penitentiaire arbeid verrichten hebben geen arbeidsovereenkomst. Zij zijn dus niet onderworpen aan de sociale zekerheid en betalen geen bijdragen hoewel dit zou kunnen geregeld worden via Koninklijk Besluit416. Bij het binnenkomen in de gevangenis valt de gedetineerde uit de sociale zekerheid417 (geen recht meer op werkloosheidsuitkering en gewaarborgd inkomen, hoewel hij geen loon uit arbeid kan verwerven, hoogstens inkomsten uit penitentiaire arbeid) en dus ook uit de ziekteverzekering 418 (geen terugbetaling van geneeskundige verzorging). Dit is een discriminatie419 en een bedreiging voor de gelijkwaardigheid van de gezondheidszorg. De FOD Justitie verstrekt uit noodzaak kosteloze medische zorg aan gedetineerden. 9.2. TUSSENKOMST DOOR VOLKSGEZONDHEID EN RIZIV Voor gedetineerden in Penitentiair Verlof (PV) of onder Elektronisch Toezicht (ET)420 is er wel een tussenkomst van de verzekeringsinstellingen mogelijk. Verder schept de wet betreffende de verplichte verzekering van geneeskundige verzorging en uitkering de mogelijkheid voor een RIZIV tussenkomst in de kosten van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in de gevangenis alsook in de opnamen van gedetineerden in een verpleeginrichting of bij daghospitalisatie buiten de gevangenis (financiële tussenkomst van 7.732.000€, overschrijdingen ten laste van Justitie)421. Reeds eerder werd eenzelfde initiatief genomen voor een RIZIV tussenkomst voor geïnterneerden geplaatst in een ziekenhuis of psychiatrisch verzorgingstehuis op basis van art.14 van de wet van 9 april 1930 tot bescherming van de maatschappij422 (financiële tussenkomst van 30.000.000€ + index). Overschrijdingen en plaatsing in door het RIZIV niet erkende instellingen blijven ten laste van Justitie (3.000.000€)423. Vanaf 1 januari 2007 valt eveneens ten laste van de ziekteverzekering het project ‘Medium Risk geïnterneerden’ in Bierbeek, Rekem en Zelzate, aanvankelijk gesubsidieerd door Justitie 416 art.2 §1-1° van de Wet van 29 juni 1981 houdende de algemene beginselen van de sociale zekerheid voor werknemers - B.S., 02-07-1981 417 Yves Van Den Berge, Uitvoering van vrijheidstraffen en rechtspositie van gedetineerden, Titel II Hst. 10 en 11, Bibliotheek Strafrecht Larcier 418 art.8 van het KB van 24 december 1963 - B.S., 26-12-1963 419 Advies 20 december 2008 - Nationale Raad van de Orde der Geneesheren - www.ordomedic.be - Adviezen 420 art.5 van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van art. 22-11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkering gecoördineerd op 14 juli 1994 421 art.56 §3bis ingevoegd bij art. 72 van de programmawet (I) van 27 december 2005. De verdere modaliteiten zijn bepaald bij het KB van 16 maart 2006 - B.S., 31-03-2006 422 Cf. art.17 en Art.23 van de wet van 21 maart 2007 betreffende de internering van personen met een geestesstoornis - B.S., 13-07-2007 423 art.56 §3 ingevoegd bij Art.63 van de programmawet (I) van december 2004 en gewijzigd bij Art.25 van de programmawet van 11 juli 2005; zie ook KB van 22 mei 2005 betreffende het recht op geneeskundige verzorging van geïnterneerden in de verplichte verzekering van geneeskundige verzorging 106 en opgenomen in een gelijkaardig project dat liep bij Volksgezondheid in dezelfde instellingen en in het Instituut Titeca. In het extern zorgcircuit werden eind 2008 nog eens 560 extra plaatsen voorzien in een vierjarenplan van de Ministers van Volksgezondheid en Justitie. In totaal zullen dus bijna 1500 plaatsen voor geïnterneerden in het extern zorgcircuit beschikbaar zijn. Detail RIZIV Justitie Geneeskundige zorg B.A 11-03 11-04 Statutair en contractueel personeel verpleegkundigen, paramedici, maat. assistenten, administratieven 12.000.000 259 B.A 12-01 Prestaties van derden Zelfstandigen 600 artsen, tandartsen, apothekers, verpleegkundigen, kinesisten, paramedici Interim verpleegkundigen 12.000.000 13.000.000 10.000.000 2.000.000 Niet duurzame goederen huur, onderhoud medisch materiaal, tijdschriften... 350.000 Drugprojecten 650.000 B.A 12-31 Werkingskosten Geneesmiddelen en medische hulpmiddelen 7.232.000 Externe hospitalisaties 2.500.000 7.732.000 Klinische biologie 400.000 Externe consultaties 500.000 Klein medisch materiaal 600.000 Vervoer gedetineerden 300.000 B.A 74-01 Duurzame goederen Groot medisch materiaal RX, tandartskabinet… 636.000 2.000.000 1.800.000 636.000 37.168.000 7.732.000 29.436.000 Internering B.A 12-31 Werkingskosten Art. 14 Conventie met Justitie 3.500.000 Art. 14 Conventie met RIZIV en Justitie 35.000.000 32.000.000 3.000.000 38.500.000 32.000.000 6.500.000 3.500.000 Centrale administratie Personeel + werkingskosten ALGEMEEN TOTAAL ± 30 FTE 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 79.668.000 39.732.000 39.936.000 107 10. EVOLUTIES VAN DE GEZONDHEIDSZORG IN DE GEVANGENISSEN 10.1. RECENTE ONTWIKKELINGEN De laatste vijftien jaar is de gezondheidssector van de gevangenissen sterk geëvolueerd: - toename van het aantal zorgverleners; - modernisering van de medische infrastructuur (tandartskabinetten, apparatuur, polikliniek Lantin...); - invoering van informatica (Epicure in 1999, hernieuwd als Epicure.net in 2011): - een elektronisch medisch dossier voor elke gedetineerde (EMD) gebruikt door artsen, verpleegkundigen enz., dat de gedetineerde volgt tijdens zijn volledig detentietraject doorheen de gevangenissen (via elektronische weg); - via Epicure uniform tarificatiesysteem voor de zelfstandige zorgverleners met elektronische tarificatie, maandelijkse facturatie en betaling van geleverde prestaties; - via Epicure elektronisch voorschrift van geneesmiddelen; - aflevering van geneesmiddelen in individuele verdeeldozen door private lokale apotheken; - aanvraag, goedkeuring, bestelling, boekhoudkundige verwerking en betaling van facturen via elektronische weg (Factumed); - een transparant geïnformatiseerd personeelsbestand (Personamed); - doorvoering van de splitsing van zorg en expertise zoals voorzien in art. 96 van de Basiswet; - uitbouw van de zorgequipes (psychiaters, psychologen, ergotherapeuten, opvoeders...) voor geïnterneerden binnen de gevangenissen; - uitbouw van een extern zorgcircuit voor geïnterneerden; - bouw van 2 Forensische Psychiatrische Centra (FPC) (Gent en Antwerpen). 10.2. TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN Het publiek (en vanwege equivalentie van zorg dus ook de gedetineerde) eist een steeds hogere kwaliteit van zorg. Om aan deze vraag te kunnen voldoen zijn nieuwe voorzieningen nodig: - uitbouw van de Diensten Gezondheidszorg in de gevangenissen tot volwaardige multidisciplinaire teams (introductie van psychologen en maatschappelijke werkers in de Dienst Gezondheidszorg van alle gevangenissen); - niet alleen geïnterneerden maar ook veel gedetineerden van gemeen recht kampen met ernstige psychiatrische problemen (5 à 10%). Grotere en meer gedifferentieerde psychiatrische afdelingen zijn nodig om een gelijkwaardige psychiatrische zorg te verzekeren. - een residentiële ontwenningsafdeling voor alcohol en drugs; - een gespecialiseerde afdeling voor de behandeling van diabetes en andere metabole aandoeningen en voor de behandeling van obesitas (diabetes is een belangrijk probleem in de gevangenissen, door een combinatie van levensstijlelementen, immobiliteit en het gebruik van sommige atypische neuroleptica); - een afdeling geriatrie (het aantal hoogbejaarde gedetineerden dat permanente verpleeghulp nodig heeft neemt toe); - de geneeskunde wordt meer en meer een hoogtechnologisch gebeuren, met inzet van dure en zeer gespecialiseerde apparatuur. Het aantal uithalingen voor diagnostische onderzoeken en specialistische behandelingen zal dan ook nog toenemen. Een rationalisering van de samenwerking met de regionale ziekenhuizen dringt zich dan ook op. 108 Een gelijkwaardige en dus kwaliteitsvolle gezondheidszorg voor gedetineerden ontwikkelen in parallel met de algemene gezondheidszorg is niet realistisch. Dit is alleen haalbaar door de integratie van de zorg voor gedetineerden in de algemene gezondheidszorg en dit zowel op vlak van de middelen als op vlak van beleid conform de Europese normen. Uit besprekingen met het RIZIV is gebleken dat ook zij de overtuiging zijn toegedaan dat detentie op zich principieel geen reden kan of mag zijn om gedetineerden en geïnterneerden geen toegang te geven tot de ziekteverzekering424. Juridisch-technisch is het mogelijk ook deze categorie voor de duur van de detentie te integreren in de ziekteverzekering. Om een zicht te hebben op de concrete behoeften voor een gelijkwaardige gezondheidszorg en om een raming te maken van de kosten is het RIZIV bereid om de financiering van een multidisciplinaire studie op zich te nemen. 424 art.8 van het KB van 24 december 1963 - B.S., 26-12-1963 109 110 11. BIJLAGEN 11.1. BASISWET GEVANGENISWEZEN EN GEZONDHEID Hoofdstuk VII en VIII van de Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005 111 112 113 11.2. REGELGEVING BETREFFENDE DE VRIJE KEUZE VAN ARTS Het Algemeen Reglement van de strafinrichtingen van 1965425 en een Ministeriële Omzendbrief van 1985426 boden de gedetineerde de mogelijkheid beroep te doen op een arts naar keuze. In geval van betwisting tussen de arts van de gevangenis en de vrij gekozen arts werd de zaak voor scheidsrechterlijke beslissing voorgelegd aan de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst GZG. In de praktijk ging het in geval van betwisting meestal om onenigheid tussen beide artsen omwille van onderlinge relationele problemen of, eerder zelden omwille van ideologische geschillen. In de meeste gevallen nam de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst GZG geen scheidsrechterlijke beslissing maar was zijn rol beperkt tot die van bemiddelaar. Een zeldzame keer werd hij bijgestaan in zijn bemiddeling door de Provinciale Raad van de Orde van Geneesheren. Dit was onder meer het geval tijdens de hongerstakingen om politieke en ideologische redenen door militanten van de C.C.C. Na een van de zeldzame keren dat de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst GZG toch een scheidsrechterlijke beslissing nam, kwam het in 1995 tweemaal tot een kortgeding427. Dit was voornamelijk te wijten aan het feit dat het om methadonverstrekking ging, een op zichzelf al controversieel onderwerp. De arts van de gevangenis werd hierbij verplicht het voorschrift van de gekozen arts uit te voeren. Aangezien de eiser zich terugtrok werd er echter nooit een eindvonnis over de grond van de zaak geveld. De beschikkingen hebben dan ook geen juridische waarde als precedent. (boek 2001 p75). Een scheidsrechterlijke beslissing door de Geneesheer-diensthoofd op geeft op zijn minst de schijn van “rechter en partij”. Het is daarom ook dat de wetgever in de Basiswet gevangeniswezen voorziet in de mogelijkheid van een advies van een derde onafhankelijke arts, in onderling overleg aangewezen428. In 2010 werd een ontwerp van KB in toepassing van art. 91 §3 van de Basiswet gevangeniswezen voor advies voorgelegd aan de Raad van State. In dit advies merkt de Raad van State terecht op dat de uitvoeringsbesluiten van de Basiswet gevangeniswezen betreffende de gezondheidszorg429er nog steeds niet zijn en dat minstens het uitvoeringbesluit van art.91 §3 de inwerkingtreding van het KB moet voorafgaan. Op te merken is dat zowel de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen als de Penitentiaire Gezondheidsraad al jaren aandringen op de uitvoeringsbesluiten. De Raad van State merkt ook op dat de uitvoering van art. 91 lijkt samen te hangen met die van art. 97 (“Organisatie”), alleen al omdat de keuze van de gedetineerde om een beroep te doen op een niet aan de gevangenis verbonden arts op zijn minst in bepaalde gevallen zou kunnen afhangen van de wijze waarop de Dienst Gezondheidszorg in de gevangenis is georganiseerd. Op te merken is dat de Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen al in 2009 een ontwerp van KB “Organisatie“ heeft overgemaakt aan de hiërarchie. Sindsdien wordt het ontwerp “bestudeerd”. 425 art.96 - KB van 21 mei 1965 houdende Algemeen Reglement van de strafinrichtingen, B.S., 25-05-1965 MO 1495/XII van 16 oktober 1985 : Vrije keuze van geneesheer - Art. 96 A.R. 427 Beschikking van 20 november 1995 van de voorzitter van de rechtbank van eerste aanleg te Brussel, gevolggevend aan de beslissing van 16 november 1995 van de rechter in kortgeding van dezelfde rechtbank. 428 art.91 §1- Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 429 art. 87 tot 97 - idem 426 114 De Raad van State heeft geen opmerkingen bij de procedure voor het uitbrengen van het advies door een vrij gekozen arts430 (elke gedetineerde heeft recht op bezoek in de gevangenis door de vrij gekozen arts, er is een correcte deontologische relatie met de behandelende arts en respect voor de vertrouwelijkheid tussen de vrij gekozen arts en de gedetineerde). De Raad van State stelt echter dat bij het advies van de derde arts, voorafgaandelijk in onderling overleg aangewezen voor het geval ze het niet eens zijn, moet gepreciseerd worden wat er gebeurt als de derde arts zijn advies heeft gegeven. Het advies van derde arts moet in de eerste plaats de standpunten van de vrij gekozen arts en van de behandelende arts trachten te verzoenen, maar bij gebrek aan consensus ziet de Raad van State geen andere oplossing dan aan de derde arts een scheidsrechterlijke rol toe te vertrouwen. Bij gebrek aan consensus kan een scheidsrechterlijke beslissing door de derde arts immers inhouden dat de behandelende arts van de gevangenis een behandeling moet starten waarbij hij zich aangetast voelt in zijn therapeutische vrijheid omdat hij zich, gezien de detentieomstandigheden, niet kan terugtrekken zonder de continuïteit van zorg in het gedrang te brengen 431. Om hieraan tegemoet te komen is het aangewezen dat, vooraleer een scheidsrechterlijke beslissing te nemen die bindend is voor alle partijen, de derde arts een voorlopig advies meedeelt aan de Geneesheer-diensthoofd van de Dienst GZG. Deze heeft meer dan wie ook een brede kijk op de mogelijkheden van de penitentiaire gezondheidszorg, kan dus opmerkingen maken en bijkomende voorstellen doen aan de derde arts. Pas na ultiem onderling overleg tussen beide artsen om alsnog tot een consensus te komen neemt de derde arts dan zijn scheidsrechterlijke beslissing. Behandeling door een vrij gekozen arts is alleen mogelijk mits toestemming van de Geneesheer diensthoofd en als daartoe redelijke gronden bestaan432. Om redelijke gronden te omschrijven verwijst de Raad van State naar de rechtspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens. Redelijke gronden zijn enerzijds werkelijke redenen van medische aard433. Hierbij moet gedacht worden aan ingrijpende behandelingen, waarbij de patiënt toestemming krijgt een arts te kiezen in wie hij vertrouwen stelt. Anderzijds moet de Geneesheer-diensthoofd rekening houden met de penitentiaire context. De behandeling wordt dus bij voorkeur uitgevoerd binnen de gevangenis door de vrij gekozen arts. Een complexe chirurgische ingreep kan eventueel in een ziekenhuis naar keuze, maar blijft beperkt tot een binnenlands ziekenhuis. Een patiënt buiten de gevangenis die zich verbindt aan een wijkgezondheidscentrum geniet gratis geneeskundige verstrekkingen. Bij raadpleging van zorgverstrekkers niet verbonden aan het centrum zijn de kosten volledig voor de patiënt. Een gedetineerde geniet gratis gezondheidszorg in de gevangenis. Naar analogie met buiten is een raadpleging voor advies door een vrij gekozen arts op kosten van de gedetineerde. De kosten voor behandeling op advies van een vrij gekozen of voor behandeling door een vrij gekozen arts zijn ten laste van de Dienst GZG op voorwaarde dat buiten de gevangenis een tussenkomst door de ziekteverzekering is voorzien. 430 art.91 §1- Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 431 art.36 en art.145 - Code van geneeskundige Plichtenleer, Nationale Raad van de Orde der Geneesheren www.ordomedic.be - Code 432 art.91 §2- Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden - B.S., 01-02-2005; (zie ook: 11. Bijlagen, 11.1) 433 Vertaling van « d’authentiques raisons médicales » (EHRM, Mathew t. Nederland, 29-09-2005, §175) 115 11.3. REGELGEVING BETREFFENDE DE GENEESMIDDELENDISTRIBUTIE IN DE GEVANGENISSEN Volgens de bepalingen van het KB van 21 oktober 1999 en van 29 juni 2003 met onderrichtingen voor artsen, apothekers en drogisten is de gedetineerde te beschouwen als persoon die in een gemeenschap leeft. Dit betekent dat geneesmiddelen aan hem persoonlijk of aan zijn gemachtigde (de hoofdarts van de gevangenis) overhandigd worden door een apotheker uit de gemeente zelf of uit een aangrenzende gemeente. De Dienst Gezondheidszorg Gevangenissen sluit daartoe een overeenkomst af met een lokale apotheker. Deze apotheker kan de geneesmiddelen slechts afleveren na overhandiging van een individueel geneeskundig voorschrift en mits vermelding van de naam op de verpakking, geïndividualiseerd per persoon. De apotheker mag bij de aflevering een wijziging in de voorstelling van het geneesmiddel in farmaceutische vorm verrichten (geneesmiddelen uit één doos gebruiken voor meerdere patiënten) indien een geneesmiddel bestemd is voor een persoon die in een gevangenis gehuisvest is. De apotheker houdt een afzonderlijk register bij van de aan een medisch voorschrift onderworpen geneesmiddelen die afgeleverd werden aan de gedetineerden. Dat register mag elektronisch gehouden worden, op voorwaarde dat het op verzoek kan worden uitgeprint. Het moet toelaten op elk moment de inventaris te maken van de verpakkingen van aan een voorschrift onderworpen geneesmiddelen die aangebroken werden voor de aflevering aan gedetineerden. Binnen de maand na het afsluiten van de overeenkomst met de Dienst voor Gezondheidszorg Gevangenissen meldt de apotheker aan het Directoraat-generaal Geneesmiddelen de naam en het adres van de gevangenis waar hij geneesmiddelen zal afleveren. De gezondheidsbescherming, het recht op gelijkwaardige gezondheidszorg, de financiële aspecten en de bepalingen van het KB van 21 oktober 1999 en van 29 juni 2003 gaven aanleiding tot een grondige hervorming van de geneesmiddelendistributie in de gevangenissen. De organisatie hiervan wordt onderbouwd door het ter beschikking stellen van moderne bedelingmiddelen, zoals pillendozen, die ook in de ziekenhuizen en rust- en verzorgingstehuizen worden gebruikt, en van informaticaprogramma’s, die onder meer het afdrukken van behandelingslijsten en geïndividualiseerde voorschriften per dag toelaten. Aldus kan de arts op eenvoudige wijze een wettelijk voorschrift afleveren en kan de geneesmiddelendistributie op een efficiënte manier georganiseerd worden met mogelijkheid tot controle op de levering en op de facturatie (MO 1796 van 27/03/2006 betreffende het klaarmaken, de aflevering en het verstrekken van geneesmiddelen in de gevangenissen). 116 11.4. WET BETREFFENDE DE RECHTEN VAN DE PATIËNT (2002) Zie B.S., 26 september 2002 - http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/welcome.pl>NL>2002-09-26. Gedetineerden en de wet betreffende de rechten van de patiënt (2002) Tot oktober 2002 lagen de rechten waarover patiënten beschikten, verspreid over verschillende regelgevende teksten en deontologiecodes. De grote verdienste van de wet betreffende de rechten van de patiënt434 is dan ook dat ze die rechten heeft samengebracht in een specifieke wettekst en dat ze een wettelijke grondslag heeft gegeven aan een aantal die tot dan niet geregeld waren, m.n. het recht op inzage, het beklag en de vertegenwoordiging van de wilsonbekwame patiënt. De wet is van toepassing op de relatie beroepsbeoefenaar - patiënt die in de filosofie van de wet berust op gelijkwaardigheid en vertrouwen. Onder beroepsbeoefenaar wordt verstaan de beoefenaars vermeld in het KB n° 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen (artsen, tandartsen, apothekers, vroedvrouwen, kinesitherapeuten, verplegers en paramedici). De wet betreffende de Rechten van de patiënt is ook van toepassing op de relatie tussen de beroepsbeoefenaars in de gevangenis en de gedetineerde patiënten. Voor gedetineerde patiënten zijn bepaalde patiëntenrechten beperkt door de Basiswet gevangeniswezen (2005)435. De patiënt beschikt over volgende rechten: recht op kwaliteitsvolle dienstverlening (art.5) De beroepbeoefenaar moet de best mogelijke zorg verstrekken in functie van de beschikbare medische kennis en met naleving van de geldende standaarden. - recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar (art.6) Dit recht is niet absoluut; het kan beperkt worden door de omstandigheden eigen aan de organisatie van de gezondheidzorg ( vb. in een ziekenhuis, groepspraktijk ) of door een wettelijke bepaling. Zo is het recht op vrij keuze voor gedetineerde patiënten door de basiswet beperkt tot een arts met enkel raadgevende bevoegdheid. De gedetineerde heeft wel de mogelijkheid de behandeling door een vrij gekozen arts te vragen, maar dit is geen afdwingbaar recht. (Basiswet gevangeniswezen art.91). - recht op informatie (art.7 en 8) De informatie nodig om de patiënt inzicht te geven in zijn gezondheidstoestand en in de mogelijke behandelingen wordt mondeling gegeven in begrijpelijke bewoordingen. De patiënt heeft ook het recht om niet te weten behalve indien het niet meedelen van informatie ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of derden oplevert; de weigering van informatie wordt genoteerd in het patiëntendossier. 434 Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 26-09-2002 Basiswet van 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden B.S., 01-02-2005 435 117 De beroepsbeoefenaar heeft het recht om uitzonderlijk bepaalde informatie te weigeren wanneer hij meent dat informatie ernstige schade kan toebrengen aan zijn patiënt (therapeutische exceptie). - recht op geïnformeerde toestemming (art.8) De toestemming van de patiënt wordt in principe mondeling gegeven, maar kan ook impliciet blijken of schriftelijk worden vastgelegd (vb. bij risicovolle tussenkomst). Weigering of intrekking van toestemming moet worden gerespecteerd. - recht op inzage en afschrift van het patiëntendossier (art.9) De patiënt heeft recht op een zorgvuldig bijgehouden dossier dat hij op zijn verzoek rechtstreeks moet kunnen inzien en waarvan hij afschrift kan bekomen. De persoonlijke notities van de beroepsbeoefenaar, gegevens over derden en gegevens onder therapeutische exceptie zijn uitgesloten van inzage. De maximumprijs voor het afschrift is bepaald bij Koninklijk besluit van 02 februari 2007 436. Na het overlijden van een patiënt kunnen bepaalde familieleden die ernstige redenen kunnen aanvoeren het dossier laten inzien door een door hen aangeduide beroepsbeoefenaar. Gedetineerde patiënten hebben zoals alle patiënten recht op rechtstreekse inzage van hun dossier maar hun recht op afschrift is beperkt door art.92 §1 van de Basiswet gevangeniswezen. Zij mogen, zolang ze in detentie zijn, niet in het bezit gesteld worden van een afschrift van het dossier. Op hun schriftelijk verzoek wordt het overgemaakt aan een advocaat, een arts van buiten of de vertegenwoordiger van hun godsdienst of levensbeschouwing in de gevangenis. - recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer (art.10) Dit recht houdt in dat noch de patiënt noch de beroepsbeoefenaar kunnen gedwongen worden om elementen uit het patiëntendossier mee te delen aan derden (vb. verzekeringsmaatschappij) behoudens in geval van wettelijke verplichting. Dit recht waarborgt de patiënt ook discretie in zijn contact met de beroepsbeoefenaar. - recht op klachtbemiddeling (art.11) Wanneer de patiënt van oordeel is dat één of meerdere van zijn patiëntenrechten zijn geschonden kan hij beroep doen op een ombudsdienst. Aangezien geen specifieke ombudsdienst voor de gevangenissen bestaat kunnen gedetineerden437 met hun klachten aangaande de miskenning van hun rechten als patiënt terecht bij de Federale Ombudsdienst opgericht in de schoot van de Federale 436 KB van 2 februari 2007 betreffende de vaststelling van het maximum bedrag per gekopieerde pagina dat de patiënt mag worden gevraagd in het kader van de uitoefening van het recht op afschrift op het hem betreffende patiëntendossier - B.S., 07-03-2007 437 Zie ook KB van 15 februari 2007 houdende vaststelling van afwijkende regels m.b.t. de vertegenwoordiging van de patiënt bij de uitoefening van het klachtrecht zoals bedoeld in art.11 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - B.S., 20-03-2007 118 Commissie Rechten van de Patiënt bij de FOD Volksgezondheid - Victor Hortaplein 40 bus 10, 1060 Brussel. - recht op pijnbestrijding (art.11bis) Het recht op de meest aangepaste zorg ter voorkoming en verzachting van pijn werd ingeschreven bij de wet van 24 november 2004 (B.S., 17-10-2005). - recht op bijstand door een vertrouwenspersoon (art.7§2) De patiënt kan zich in de uitoefening van zijn rechten laten bijstaan door een vertrouwenspersoon. In de vrije samenleving kan dit in principe om het even wie zijn. Voor de gedetineerde patiënt is de rol van vertrouwenspersoon beperkt tot een arts van buiten, een advocaat of een tot de gevangenis toegelaten vertegenwoordiger van zijn godsdienst of levensbeschouwing (Basiswet gevangeniswezen art.92). De vertrouwenspersoon mag niet verward worden met de vertegenwoordiger die de rechten van een onbekwame patiënt in zijn plaats uitoefent (art.14). Kinderen, onbekwaam verklaarde meerderjarigen en feitelijke wilsonbekwame patiënten kunnen niet zelf hun rechten van patiënt uitoefenen. Voor de eerste twee categorieën treden de ouders of de voogd op in hun plaats. Voor de feitelijk wilsonbekwame patiënt heeft de wet een getrapt systeem uitgewerkt gaande van de vertegenwoordiger die werd aangeduid door de patiënt zelf op een ogenblik dat hij daartoe nog bekwaam was, over de samenwonende partner, een meerderjarig kind, een ouder, tot een meerderjarige broer of zus. Indien deze personen niet beschikbaar zijn of niet als vertegenwoordiger willen optreden behartigt de beroepsbeoefenaar, in multidisciplinair overleg, de belangen van zijn patiënt. Plichten van de patiënt - Rechten van de beroepsbeoefenaars Tegenover de rechten van de patiënt staan ook zijn plichten. Zo heeft de patiënt een medewerkingplicht. De beroepbeoefenaar moet de bepalingen van de wet betreffende de rechten van de patiënt slechts naleven als de patiënt zijn medewerking verleent (art. 4). Die medewerkingplicht van de patiënt kan inhouden dat hij bepaalde informatie die nodig is voor kwaliteitsvolle zorgverlening meedeelt aan de arts. De beroepsbeoefenaar heeft ook rechten t.a.v. zijn patiënt of diens vertegenwoordiger: - hij heeft het recht om onder bepaalde omstandigheden informatie of inzage en afschrift te weigeren van het dossier (therapeutische exceptie); - elke zorgverstrekker heeft behalve bij spoedgeval, het recht om een patiënt te weigeren. Net zoals recht op vrije keuze voor de gedetineerde patiënt beperkt is, is dit recht op weigering door de zorgverstrekker in een gevangeniscontext beperkt; - de beroepsbeoefenaar heeft het recht om af te wijken van een beslissing van een vertegenwoordiger van een patiënt wanneer hij van mening is dat die beslissing een bedreiging zou vormen voor de gezondheid van zijn patiënt (vb. weigering van de ouders voor bloedtransfusie bij hun minderjarig kind). Informatie betreffende de rechten van de patiënt: www.patientrights.be. 119 120
