ITW Hypertensie De behandeling is gebaseerd op het globaal

ITW Hypertensie
De behandeling is gebaseerd op het globaal cardiovasculair (CV) risico
Incidentie stijgt exponentieel: belang van screening!
 ‘Case finding’ bij 55-plussers
= investeren in een doelpubliek waar het iets gaat opbrengen voor de volksgezondheid.
Maar: welk software pakket?
Enkelvoudig regressie onderzoek (y= a + bx)
vs
Meervoudige regressie analysen (y= a +b1x1 + b2x2 +...)
Uitgangspunten:
-
HT is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit
Atherosclerose is een belangrijke onderliggende pathologie
HT is een beschavingsziekte
Risicofactoren samen (globaal) beoordelen en niet geïsoleerd
ESC and ESH Guidelines 2007
Ernst neemt toe  meer therapeutische middelen nodig, complexe behandeling.
(vereenvoudigd: zie aanbevelingen WVVH)
Therapeutische paradox
Veel mensen met een laag CV risicoprofiel (nl 40-50jarigen) worden behandeld, oa met
cholesterolverlagende middelen, diuretica, ... Dit kost veel geld, nochtans weinig resultaten, weinig
winst.
Daarentegen de hoogrisico groep (hoogbejaarden) worden minder behandeld, al hebben zij het
meeste baat bij therapie.
Afkapwaarde is arbitrair
Wat te doen met...
Jonge patiënt met geïsoleerde RF?
Hoogbejaarde patiënt met globaal CV risicoprofiel?

Leeftijd en geslacht zijn de dominante risicofactoren!

Beïnvloedbare factoren van het CV risicoprofiel zijn:
1) Rookstop
2) Hoge bloeddruk
3) Hyperlipidemie
4)
Sedentaire levensstijl
5)
Andere
Hypertensie is een verhoogde waarde bevestigd door thuismeting en omgekeerd
Conventionele bloeddrukmeting
Beperkingen!
 Momentopname
 Moeilijk uitvoerbaar meetprotocol in de HA-praktijk
30min rustig
Niet praten tijdens meting
Geen koffie of sigaretten vooraf
Meting 2x uitvoeren tijdens consultatie
= moeilijk haalbaar!
 Meettoestel
 Witte jassen hypertensie
1/3 van de patiënten!
Frequenter in HA-praktijk, dan bij specialisten (patiënt verwacht meer van HA die hem goed kent)
Op zich niet zo erg, maar wel in’t oog houden. Klein risico op ontwikkelen HT.
Opmerking: gebruik van antihypertensiva
CAVE voor diastolische bloeddruk (vaak vergeten), vnl bij oudere patiënten
= perfusiebloeddruk!
Vnl overlijdens ’s ochtends: BD dan extra laag (circadiaan ritme)
Thuismetingen
Eerste keuze alternatief!
 Aanvaard door de patiënt
 Efficiënter
 Minder kostelijk
 Minder medicatie nodig (want sneller duidelijk dat thuis geen hoge BD)
MAAR:
? Wetenschappelijk
? Standarisatie
Nog geen consensus: tijdstip, frequentie, ... ?
Volgens studie Japan:
- Gedurende 1 week BD meten, 4x/dag
2x ‘sochtends (tussen 06u-09u)
2x ’s avonds (tussen 18u-21u)
- Gemiddelde maken van elke 1ste meting van dag 2 t.e.m. dag 7 (12 metingen)
? Normaalwaarden
Thuis < 135mmHg
Conventioneel < 140mmHg
? Apparatuur
 nog geen verplichte validatie van polstoestel op belgische markt (cave: Aldi, ...)
 polstoestellen hebben andere referentiewaarden dan klassieke BD-meting
Opmerking: manchette?
Minstens 2/3de van bovenarm bedekken
Beter te groot dan te klein! Bij grote manchette kan je geen fouten
maken, bij te kleine vals verhoogd.
Opmerking: oscillatoire methode?
= verandering van snelheid in bloedstroom meten, berekening van BD
volgens algoritme
Nadelen: snel error bij spieractiviteit
niet bruikbaar bij hoge BD of ritmestoornissen
? Operationeel
Belang van nodige uitleg geven aan patiënt.
Speciaal computerprogramma nodig als arts om gegevens te verwerken.
*Cuff-response
= witte jas effect bij thuismeting, ‘reverse hypertension’.
Patiënt jaagt zich op tijdens de meting.
Komt voor bij 6-8% van de patiënten.
Risico is kleiner dan bij HT, maar groter dan bij witte jassen HT.
*Hypertension load
= nieuwe aandoening, een soort constitutie (vgl. met mensen met van nature een snelle pols)
Meting: 120minuten  punten in curve zetten (afh van vermoeidheid, emoties, ...)
Bij hypertension load: punten boven de normaallijn.
Toekomst
‘telematische geneeskunde’
= patiënt meet thuiswaarden en mailt deze door naar de huisarts, die op zijn beurt zo een
besluit neemt.
Zal initieel vooral gebruikt worden voor opvolging van gewicht, bloeddruk en pols.
Managment van HT is gefaseerd en in relatie tot het zorgplan
Een nieuwe patiënt, 58-jarige man, biedt zich aan op de consultatie.
180/100mmHg.
Zijn bloeddruk is
CONSULTATIE 1:
1) Cardiovasculair risicoprofiel?
- Gewicht, BMI, W/H-ratio
- Diabetes?
- Familiaal?
- Roken? Caffeïne?
- ...
2) Bloeddrukmeting
2x tijdens consultatie.
Indien verhoogd : thuismeting afspreken.
3) Argumenten voor secundaire hypertensie (uitsluiten!) ?
5% van de patiënten!
Grote uitdaging als huisarts.

Aangeboren afwijkingen
polycystische nieren, hartafwijkingen, ...
meestal al gekend, zelden nieuwe diagnose op latere leeftijd

Cushing
Meestal iatrogeen
Klinisch gemakkelijk: moon face, buffalo hump, centripetale obesitas, striae, ...

Conn (Hyperaldosteronisme)
Zeldzaam, meest frequente etiologie is bijnieradenoom.
Typisch: 40jarige vrouw met moeheid, hardnekkige HT en kaliumstoornissen.

Nierarteriestenose
Moeilijke diagnose, weinig klachten.
Meestal claudicatioklachten  verstoorde ABI (70-80% sensitiviteit)
Je hebt 3-4 maanden tijd voor conservatief beleid, doppler niet zeer dringend.
CAVE: gebruik van ACE-I !!!

Feochromocytoom
Klinisch gemakkelijk.
Typisch: man met episodische (nachtelijke) bonzende hoofdpijn, HT en zweten.

Hyperthyroïdie

Chronische nierinsufficiëntie
Bij iedereen met HT: creatinine, MDMD (?) en proteinurie bepalen!
Veel gevallen opsporen, maar eigenlijk weinig aan te doen: FU en BD-controle
4) Algemeen klinisch onderzoek
CONSULTATIE 2-3:
5) Herhalen BD-meting + bespreking thuismeting.
6) Gericht KOZ
7) Argumenten voor orgaanschade?
-
Bloedname: glycemie, creat (nier), cholesterol, schildklier (TSH)
Urine-onderzoek: proteïnurie, hematurie (nier)
EKG (hart)
Fundoscopie (retina): pas bij zeer hoge BD! Niet bij iedereen.
CONSULTATIE 3-4-5:
8) Bespreking bloedonderzoek
 Bepaling van volledig CV-risico.
 Behandelingsschema opstellen.
Niet-medicamenteuze therapie is de eerste en belangrijkste methode in 1ste lijns behandeling.
-
Informatie verstrekken
-
Motivatiestadium bepalen en bewerken
-
Acties plannen en ondersteunen (bv dietiste)
-
Multiprofessionele aanpak (bv bewegingscoach)
-
Overheidscampagnes
Opm: zoutrestrictie?
Op korte termijn goed
Op lange termijn weinig studies over, weinig effect op BD?
Diuretica (en B-blockers) zijn 1ste keuze bij niet-gecompliceerde AHT
Thiazide: lage dosis, nl ½ standaard
 Minder neveneffecten, en slechts 20% minder effectiviteit.
 Langzaam opbouwen, nadien eventueel associeren met ACE-I of sartaan
2de keuze: B-blockers – ACE-I/sartaan – Ca-antagonisten
Diabetes
Thiazide
Diabetes + proteinurie
ACE-I (of sartaan = duur)
Coronair lijden
B-blocker of ACE-I (remodelling!)
CVA-TIA
ACE-I( (of sartaan) (weinig verschil met andere R/)
Hartfalen
Lis-diureticum of ACE-I
Nierziekten
Hoogbejaard
ACE-I door internist! (of Ca-antagonist)
Thiazide of ACE-I
Casussen
Vrouw, 41 jaar, 160/110mmHg tijdens werkuren tgv stressvolle job.
= niet hetzelfde als reverse hypertension, maar tussengroep
 CAVE: niet te snel behandelen.
Behandeling:
 Advies!
- Rookstop
- Sport: minstens 3x/week
- Dieet: minder snoepen, minder zout, ... (eventueel met dietiste)
 B-blocker te overwegen na overleg met patiënt.
Tijdelijke therapie.
Cardio-selectieve B-blocker heeft voorkeur
>< niet-selectieve (Inderal) bij thyreotoxicose, angst, stress, ...
Nadeel: verminderde inspanningstolerantie (niet aangewezen voor pt die moeten sporten)
 Regelmatig herevaluatie!
Vrouw, 52 jaar, draaierig, futloos.
Voorgeschiedenis:
o Diabetes
o COPD
o AHT sinds 15 jaar
Thuismedicatie:
o Emcoretic 0.5x/d
o Gliclazide 3x/d
o Xanax
o Symbicort
Streefdoelen diabetici:
* BD consultatie: 135/85mmHg
* BD thuis: 130/80mmHg
* Cholesterol: <190mg/dl
* Gewicht: reductie 10%
Klinisch onderzoek: 132/94mmHg, Glycemie 134mg/dl
 hoog CVR !!
Beleid:
a) Gewichtsreductie
Opm: stel rugklachten, dan hogere drempel om te gaan sporten
Daarom eerst kinesitherapie, dan zelf oefenen en daarna fitness
b) Start Glucophage, afbouwen Gliclazide (2x1co/dag)
Eventueel nadien Gliclazide stoppen (als bv goed sport)
c) B-blocker vervangen door ACE-Inhibitor
ACE-I heeft voorkeur bij DM- en COPD patiënt.
Emcoretic mag direct gestopt worden igv lage dosis (bij hoge dosis afbouwen)
Vrouw, 36 jaar, 1 pakje/dag; wenst cholesterol-bepaling.
CV risicofactoren: roken >>> cholesterol
Uitzondering: familiale cholesterolemie !!
 uitsluiten ahv anamnese en koz!
Advies:
Relativeren, geruststellen: rookstop >> cholesterolbepaling.
CAVE arts-patiënt-relatie: meestal toch bloedname doen om conflict te vermijden.
*Mediteraan dieet
Groenten, fruit, plantaardige olie
Liefst 3x/week vis (voorkeur vette vis)
Wijn: 1gl/dag (vrouw), 2 gl/dag (man)
Veel vezels, volkoren.
* Vegetariërs
Leven langer.
Maar: gezonde ‘omnivoren’ die letten op voeding en voldoende sporten leven even lang.
*Omega-3 vetzuren – anti-oxidantia – visolie - ...
CAVE met supplementen, eigenlijk moet patiënt een gezonde levenswijze aanleren.
Tekorten voorkomen door goede voeding (vis, noten, groenten).
* Statines
Voornamelijk nuttig bij
- Familiale belasting
- Secundaire preventie (bv. Na een AMI)
- Populatie met hoog CV-risico
Man, 76 jaar, cardiovasculair zwaar belast, 132/102mmHg
Thuismedicatie:
o Plavix,
o NaHCO 3x/dag,
o Zyloric 100mg
Beleid: secundaire HT uitsluiten
- Biochemie
- Duplex nierarteries
Therapie:
- Thiazide want jicht
- Lisdiuretica want kortwerkend en frequente mictie
- Spironolactone want CNI
- ACE-I want geen echte voordelen, kunnen ook NI veroorzaken
- Sartanen want idem ACE-I
streefdoel 120/70mmHg bij CNI
- B-blockers
 want VG van myocardinfarct
 65-plussers, liefst lipofiele B-blockers (bisoprolol en seloken)
- Ca-antagonisten
 weinig conta-indicaties
 weinig supplementaire voordelen, uitz. bij bejaarden met geisoleerde systolische HT
Man, 76 jaar, hoog CVR (DM, AHT, bypass, angor, roken)
Huidige toestand:
BD 186/84mmHg
CVD 6cm, HJR negatief
Malleolair oedeem
Cholesterol 243 , LDL 161, TG 430
Glycemie 145mg/dl, HbA1C 6,9
BMI 32
Thuismedicatie: Zestoretic 10mg
Advies:
Welke pathologie  wat moet hij krijgen?  wat krijgt hij al?
1) Perifeer vasculair lijden: aspirine
2) Angor: nitraten (acuut), B-blocker
3) Chronisch hartfalen:
Spironolactone als geen CI
Diureticum: start met thiazide, opdrijven, daarna lisdiureticum
ACE-I, eventueel verhogen
4) Diabetes
 ASA + Zestoretic 20mg (+ B-blocker in 2de fase, als HF op punt staat)
= lisinopril (ACE-I) + thiazide
Man, 75 jaar, AHT postoperatief na CABG; LV-dysfunctie
Thuismedicatie:
o Kredex 2x25mg/dag
o ASA 100mg
o Pravasine
o Renitec 20mg
o Furosemide 20mg, 3x/week
Bijkomende aandachtspunten:
a) Asymptomatische bradycardie
Nagaan wat basale pols is (bij ontwaken)
Pas R/ als ’s nachts bradycardie toeneemt, zeker vanaf <40bpm
 Kredex verlagen naar 2x20mg/dag
b) Kuchhoest
Slechts 5% vd patiënten met ACE-I, in praktijk wordt toch 30% gestopt
Verder investigeren!
 dosis verminderen; ofwel Sartanen als geen effect.
Man, 78 jaar, vraagt herevaluatie van thuismedicatie.
Klinisch onderzoek:
BD 120/85mmHg
Pols 86 bpm en onregelmatig
Normaal BMI
Thuismedicatie:
o Digoxine
Controle ritme VKF
 toxisch, electrolietstoornissen
 NE nemen toe in combinatie met diureticum (thiazide)
 Lipofiele B-blocker bij oudere pt.
o Verapamil
Vertraagt hartritme bij VKF
 gastro-intestinale NE en obstipatie, vnl bij ouderen.
o Warfarine
Antistolling bij VKF, absoluut nodig
o Chloortalidon (thiazide)
Antihypertensivum
o Lactulose
Bij obstipatie
 even werkzaam als movicol, maar goedkoper
 flatulentie
o Nitrazepam
Slaapmedicatie
o Betahistine
Tegen duizeligheid
 helpt niet
o Naproxen  paracetamol
NSAID tegen artrose = grootste fout!
 bloedingsrisico (toegenomen bij combinatie met OAC)
 nooit bij patiënt onder diureticum
Man, 62 jaar, plotse duizeligheid, visusstoornis en futloos (stabiele angor, lichte HT).
Medicatie
Bisoprolol
Coruno
Klinisch onderzoek
Ventriculaire ES, pols 80/min
Hyperventilatie
BD 202/80mmHg
Carotis souffle, geen hartgeruis
Differentieel diagnose
a) CVA – TIA: geen uitvalsverschijnselen
b) Angstreactie (hyperventilatie): te uitgesproken hier
c) Cardiale ischemie: hypertensie als mechanisme om ischemische gebieden te bevloeiien
CAVE: BD laten zakken = ischemie uitlokken !!!!
 Verwijs!
ITW Hartfalen
Frequente herhospitalisatie
-
50% slechte compliance
-
50% medicatie niet goed op punt gesteld
 80% van de herhospitalisaties is te voorkomen!!
Opvolging
a) Gewicht: enkele 100g op paar dagen = teken dat iets mis in vochtbalans
b) Dagelijks verpleegkundige: compliance (medicatie klaarleggen) & wegen
Medicatie bij chronisch hartfalen
1. Thiazide ( + lisdiureticum ) (+ aldactone)
2. ACE-I
3. B-blocker
4. Lanoxin
5. Nitraten
!!! HF = contra-indicatie voor Ca-antagonisten
!!! Linker-HF : CAVE te veel diuretica  patiënt ondervullen
!!! Stop diureticum nooit als LV-functie afneemt  associeer Aldactone 25mg (K-verlies tegengaan)