transmurale zorg geriatrie

Apr. Charlotte Verstringe
AZ Nikolaas
Casus ‘transmurale zorg geriatrie’
1
Actuele situatie
• 5 afdelingen geriatrie: rationalisatie gm-therapie, van
opname tot ontslag.
• Via GST: zorgpad orthogeriatrie
• Ondersteuning directie
• 1 FTE KA; 3 deeltijds klinisch apothekers op de
afdeling
Doelstelling om alle geriatrische patiënten een
kwalitatieve zorg te bieden:
haalbaar ? = uitdaging !
2
Casus transmurale zorg
• man 75j, thuiswonend, cognitief goed
• opgenomen via spoed, licht verward, met acute
hevige pijn tgv lumbalgie rechts + uitstraling Rebeen waarna doorverwijs naar geriatrie
• Voorgeschiedenis:
•
•
•
•
•
meerdere depressies
chronisch ruglijden
VKF
Arteriële hypertensie
hypercholesterolemie
3
thuismedicatie
•
•
•
•
•
•
•
•
Azilect 1mg, 1 x 8h
Lipitor 20mg, 1 x 20h
Marcoumar, volgens PTT
Remergon 30mg, 1x 20h
Pantomed 20mg, 1x 8h
Selozok 100mg, 1x 8h
Seroquel xr 200mg, 0.5 co 20h
Zyloric 100mg, 1 x 8h
ziekenhuismedicatie
* Tradonal Retard 100mg, 2x daags, 8h + 20h
4
1. controle thuismedicatie
• Overzicht thuismedicatie huisarts
• Thuismedicatie mee in zakje
• Anamnese patiënt door verpleegkundige
! Geen discrepanties / transcripties !
(uitzonderlijk !)
5
2. is alle thuismedicatie geïndiceerd cfr
gekend dossier
•
•
•
•
•
Depressie → azilect, remergon, seroquel
Chronische rugpijn → ? (epidurale infiltratie)
VKF → marcoumar
Hypercholesterolemie → lipitor
Arteriële hypertensie → selozok
• Zyloric ?
• Pantomed ?
• Behandeling pijn ??
6
3. Aanbevelingen KA
• Azilect = MAO-inhibitor
• Niet combineren met SSRI (remergon), verhoogde kans op
serotonerg syndroom
• Afbouwen, stoppen
• Kan dit zomaar cfr chronische depressie? Team beslist om
te gaan voor adequate pijnbestrijding en afbouw
antidepressiva in samenspraak team – patiënt !
• Seroquel XR = langwerkend preparaat
• Mag niet worden gedeeld !
• Voorstel naar 1co ‘s avonds
• Na ondervraging patiënt blijkt deze man weliswaar geen
nevenwerkingen te hebben door mogelijks dose dumping
7
3. Aanbevelingen KA
• Opstart Tradonal
• ook hier kans op serotonerg syndroom maar in minder
uitgesproken mate (Remergon)
• Beleid: indien de pijn goed onder controle is, advies
meegeven nr de huisarts om eventueel dosis
Remergon af te bouwen in thuissituatie
• Start Tradonal R50mg, 2x daags
• Onvoldoende → Tradonal Retard 100mg
• Klaart op !
8
3. Aanbevelingen KA
• Zyloric 100mg:
• Aanvraag labo met urinezuur
• Staat uiterst laag
• Bevraging patiënt: heeft een aantal jaar geleden een
jichtopstoot doorgemaakt maar nu geen last meer van
• Therapie wordt gestaakt en via labo verder opgevolgd
• Pantomed 40 mg:
• Geen indicatie ?
• Voorstel stop, niet aanvaard cfr marcoumar; wel pantomed 20mg
• Osteoporosebeleid
• Opstart steovit
9
4. Input gegevens / info / aanbevelingen
in medisch dossier
• Belang om info beschikbaar te maken (naar een
volgende opname toe): intern + extern
• Intern: in C2M een veld ontwikkeld voor klinische farmacie
• Enkel zichtbaar voor KA
• Info ivm anamnese, CI, allergie, opgezochte info, aanbevelingen, vragen, …
• extern: in C2M
• Zichtbaar voor alle gebruikers
• Zichtbaar bij volgende opname
• Arts kan info letterlijk gebruiken in zijn medische ontslagbrief
10
Intern
Extern
11
5. Opmaak medicatie ontslagbrief
• KA maakt de medicatie ontslagbrief op
• Aandacht voor formularium-switch
• Aandacht voor transmurale zorg
• Aanbevelingen die in samenspraak gemaakt
zijn met de geriater
12
13
KA in AZ Nikolaas
• Op de afdeling
• Rationalistatie GM (met inspraak therapiebeleid)
• onmiddellijk aanspreekpunt
• opleiding
• Transmuraal
• samenwerking Huisartsenkoepel Waasland, MFO
• Lid van begeleidingscommissie Ontslagmanagement
• Back-Office
• Toekomst !
• Via validatie elektronisch medicatiebeheer
14