Document

1
Verantwoord medicatieverbruik
bij geriatrische patiënt
AZ Nikolaas 02/2016
2
Waarom !
• Veroudering = Veroudering
farmacokinetiek
• Toename valrisico bij polyfarmatie
• Langere levens veerwachting ? Nodig ?
• Hier en daar is een stabilisatie
3
•
•
•
•
•
•
Te veel, > dan 5
Te lang, levenslang
Te vaak, een kwaal = een medicament
Onnodig, geen wetenschappelijk bewijs
Niet rationeel, zomaar
Gevaarlijk, Slaapmedicatie, hartmedicatie,
diabetes, hoge bloeddruk, etc.
4
• Niet aangepast op leeftijd
• Meer medicamenten, meer bijwerkingen
• 15% ziekenhuisopnamen bij ouderen is tgv
ernstige bijwerkingen
• Verlies therapietrouw
• 50% neemt niet zoals het hoort
Vergeten, overdreven of verkeerd gebruikt
5
• Vanaf 5 medicamenten is Polyfarmacie
• De grotere groep dat beroep doen op de
zorg
• Weinig rekening gehouden met eigen
kenmerken en extragevoelig op iatrogeen
schade
• 1 op 5 zelfstandige wonende ouderen
krijgen minstens:
1 schadelijk recept
- niet geschikt
- lage dosering
6
Risicogroep
• De hoeveelheid levert extra risico op
• Vanaf 5, elke extra medicament 10 % >
risico om te vallen.
• Complexe thuis zorg, te veel pioenen
(huisarts specialist, verpleegkunde, familie
etc.)
• 20 % ouderen krijgt jaarlijks een schadelijk
recept
7
• 18.4 % opnamen op geriatrie tgv
problemen met medicamenten
• 9.4 % waren partiële problemen met
medicamenten
• Bij opname gemiddeld 5.7 medicamenten
• Bij ontslag 6.7 medicamenten, toch na
rationalisatie van de medicamenten
• Psychotropa waren verminderd en
laxatieva verhoogd
8
Ongewenste gebeurtenissen in
Ziekenhuizen (ADR)
(Adverse drug reactions)
•
•
•
•
•
•
1 op de 10 wordt zieker tijdens opname
Ouderen 16.6 versus 4.1%
Gemiddeld 6.5 ADR
Tot 30 bij >75 jaar
Vermijdbaarheid van 54 tot 60 %
Van groep van ouderen werd 88 % als
vermijdbaar opnames geclassificeerd
tegen 24 % andere leeftijd groepen
9
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verkeerde dosis 22%
Niet toedienen 17%
Verkeerde middel 15.5%
Verkeerde patiënt 10.4
Ten onrechte toegediend 7.9%
Verkeerd voorgeschreven 5.2%
Verkeerde toedieningswijze 3.1
Verkeerde tijdstip 2.4%
Verkeerd klaargemaakt 1.4%
Andere 14.4%
10
Ongewenste incidenten in thuiszorg
(ADR)
•
•
•
•
Niet toedienen 29%
Fouten bij uitzetten medicatie 18%
Verkeerde dosis 17%
Wegens:
Onzorgvuldigheid 43%
Overdracht 13%
11
Casus 1
•
•
•
•
•
Patiënt (vrouw, 82 j)
MVG: VKF, hartfalen
Diagnose: pneumonie
Therapie : R/ levofloxacine 500 mg 1x/d
Thuismedicatie:
• Cordarone 200 mg 1x/d
• Emconcor mitis 5 mg 1x/d
• Marcoumar volgens schema
• Burinex 1 mg/dag
• Labo bij opname :
MDRD 24,
•
K+ 3,2 mmol/l
12
• 1. Belangrijke nevenwerking levofloxacine :
hartritmestoornissen
• ‘levofloxacine dient met voorzichtigheid gebruikt te
worden bij patienten met risicofactoren voor QTverlenging, zoals
• gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die QTinterval verlengen. Plotse dood
• hypokaliëmie=> risico↑
• Epilepsie (contraindicatie)
• Oudere patienten en vrouwen kunnen gevoeliger zijn
voor QTc-verlengende geneesmiddelen => in deze
populatie voorzichtigheid geboden bij gebruik van
levofloxacine’
13
• 2. Farmacologische interactie: cordarone – tavanic:
‘vermijd combinatie’
• 3. Nierinsufficiëntie: dosisreductie tavanic tot 250 mg/dag
• Interactie Tavanic - Marcoumar
•
mogelijke verhoging van coagulatietesten (PT/INR)
en/of (ernstige) bloedingen = > INR-controle nodig!
• Interactie Marcoumar – Cordarone:
• Marcoumar =C substraat YP3A4 , Cordarone inhibitor
CYP3A4
Verhoogde werking marcoumar: verhoogde INR
• Quinolonen zijn niet de eerste keuze bij
antibiotica therapie
14
Casus 2
• Opname man 66 jaar (mentale retardatie) met epilepsieaanval
• MVG: diabetes, levercirrhose,
•
nierinsufficiëntie (MDRD 27)
• Therapie : R/ Keppra 500 mg 2x/dag
• Opvolging na enkele dagen: controle plasmaspiegel
Keppra = ok, epilepsie onder controle, geen aanval meer
gehad
• Tijdens opname:
• opvolging epilepsie, controle plasmaspiegel Keppra =
ok, geen aanvallen meer gekregen
15
• vermoeden urineweginfectie, voorlopig geen
antibioticum start
• Probleem na een week:
• ‘s ochtends: patiënt niet goed wakker te krijgen, heel
verdere dag verminderd bewustzijn => epilepsie toch
niet onder controle???
• Nakijken medicatie:
• Keppra 500 mg 2x/dag
• Tavanic 500 mg 1x/dag (bursitis)
• Augmentin 875mg 3x/dag
• Voltaren retard 75 2x/dag (bursitis)
16
• Oplossing:
• Contra-indicatie Tavanic = epilepsie
• Nierinsufficiëntie: dosisreductie Tavanic
(250 mg)
• Nierinsuff., levercirrose en
slokdarmvarices: contra-indicatie voor
voltaren + patiënt heeft geen pijn!
• Nierinsuff: Augmentin naar 2 per dag
17
Casus 3
• Reden van opname: Patiënt gekend met
voorgeschiedenis van hartritmestoornissen, waarvoor
reeds jaren Cordarone wordt opgenomen met escalatie
ritmestoornissen
• Thuismedicatie:
• Cordarone (ritmestoornissen)
• Reminyl 24 mg (recent gestart voor beginnende
dementie) recent gestart bij deze patiënt
• veel voorkomende nevenwerking van Reminyl is
hartritmestoornissen
• voorstel tot dosisreductie reminyl van 24 naar 16 mg.
 na enkele dagen bleken de ritmestoornissen opgelost.
18
Casus 4
• 86-jarige vrouw, opgenomen op geriatrie
• Opnamereden: sociale opname
• Nevendiagnose: bradycardie
• Thuismedicatie in pillenbox:
• reminyl retard 24 mg 2x/d
• selozok 100 2x 0,5 comp/dag
• Pantomed 20 mg 1x/d
• Sipralexa 10 mg 1x/d
19
• Medicatiebrief meegebracht door familie:
• Reminyl (dosis?) 2 x3/d
• Selozok 100 mg 2 x 0,5 /d
• Pantomed 40 mg 1x/d
• Opmerking: ‘medicatie via PEGSONDE’
• Patiënt heeft geen PEG-sonde!
• Uit vroegere dossiers:
• Reminyl 24 mg 1x/dag
• Patiënt kreeg PEG-sonde: switch naar reminyl 4mg
2 x 3 comp van 4 mg/dag
• Verwijdering PEG-sonde o.w.v. volledig abdominaal
gegaan
20
• Herswitch medicatie liep fout: uiteindelijk krijgt patiënt
2x24mg i.p.v. 1x24 mg
• Bij opname: bradycardie
= nevenwerking van Reminyl en Selozok:
• Oplossing: dosisreductie Reminyl van 2x 24mg naar
1x24 mg/dag en voorlopig stop Selozok
21
22
• Bijkomende info patiënt:
• Vergeet regelmatig pillen te nemen
• Neemt alle ‘vergeten’ medicatie de volgende ochtend
samen, krijgt daar dan soms wel hoofdpijn van
• Opnamereden patiënt:
• Oppuntstelling diabetes
• hoofdpijn
23
Casus 6: paracetamol
•
•
•
Postoperatieve pijntherapie:
Paracetamol: 4 x 1 g/dag + Zaldiar 3 x 1/dag
Totale dagdosis= 4 x 1 g +3 x 325 mg = 5300 mg
• = 33% boven de maximale dagdosis!
• Mogelijke nevenwerkingen bij overdosis:
• Tramadol: misselijkheid, braken, verwardheid,
hallucinaties, convulsies, (extra bij combinatie met
TCA, SSRI), verhoging van leverenzymes
• Afbraak door leverenzymes: kans op interacties met
↑ conc
24
• Paracetamol: misselijkheid, braken, anorexie,
veranderingen in het bloedbeeld
(trombocytopenie, leukopenie, agranulocytose,
neutropenie), hepatotoxiciteit
25
Casus 7
Consult GST bij patiënt opgenomen op heelkunde
voor totale heuppropthese na val
Reden consult: slikproblematiek, alle medicatie zou
geplet worden in het WZC?
• Patiënt neemt volgende medicatie, alles wordt geplet:
• Aldactone 25 mg 8h 1co
• Alendronate 70 mg weekly 1 co op maandag
• Burinex 1 mg 8h 1co
• Depakine Chrono 500mg, 2x daags, 8-20h
• Emconcor mitis 8h 1co
• Lanoxin 250mg 8h 1co
• Omeprazole 20 mg 8h 1co
• Unidiamicron 60mg, 8h 1co
26
• Depakine chrono en Unidiamicron zijn
geneesmiddelen met verlengde werking:
mag niet geplet!
27
Casus 7
• Opname van 74-jarige vrouw op geriatrie
• Reden van opname: laatste dagen hallucinaties waarbij
ze haar overleden man naast haar ziet liggen, acute
verwardheid
• MVG: insuline dependente diabetes mellitus type 2,
maaglijden, hypothyroïdie, TKP, spinaalkanaalstenose
met indeukingsfractuur, PLIF niveau 1, arteriële
hypertensie, hyperlipidemie, alzheimer dementie
• Labo: nierfunctie MDRD 43-50
28
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Thuismedicatie:
1. Accupril 20 mg 1x/d
2. Aldactazine 1x/d
3. Alendronaat 70 mg 1x/week
4. Amlor 5 mg 1x/d
5. Asaflow 160 mg 1x/d
6. Bromazepam 3 mg 1x/d
7. Dafalgan 1 g 3x/dag
8. Donepezil 5 mg 1x/d
9. Durogesic 50 mcg, 1x/3 dagen
10. Efexor excel 150 mg 1x/d
11. Emconcor 10 mg 1x/d
12. Haldol druppels 3x/d (recent gestart owv hallucinaties)
13. Humuline volgens schema
14. L-thyroxine 200 mcg 1x/d
15. Metformine 850 mg 2x/d
16. Pantomed 20 mg 1x/d
17. Tramadol 50 mg indien nodig
18. Zocor 20 mg 1x/d
29
•
Gesprek met patiënte:
- zoon vindt dat ze veel te veel pillen moet slikken
- therapietrouw???
- Voorstel medicatiewijzigingen:
1. Durogesic : dosis werd recent (>1 week) verhoogd van 25 naar 50
mcg
• Nw: verwardheid en hallucinaties
• Terug afbouw naar 25 mcg
•
2. Alendronaat reeds sinds 2007 = 8 jaar
•
huidige richtlijnen: niet zinvol > 5jaar
• Patiënte neemt geen calcium en vitamine D
• Stop alendronaat
•
3. Asaflow 160 mg /d
•
patiënte met maaglijden
•
primaire preventie? Dosisreductie tot 80 mg/d
30
• . Metformine
• patiënte reeds insuline dependent
• Metformine volgens bijsluiter CI bij MDRD <50
• consult endocrinoloog met stop metformine en aanpassing
insulineschema
• 5. Stop thuismedicatie accupril owv hypotensie
• 6. Stop donepezil
• verhoogd risico op bradycardie in combinatie met emconcor
• Geriater twijfelt aan diagnose dementie
• 7. Stop tramadol
• combinatie met durogesic niet aangewezen
• hallucinaties en verwardheid = nw tramadol
• 8. Poging tot afbouw bromazepam van 3 mg naar 1,5 mg
31
• 9. Efexor excel 150 mg
• farmacologische agonisten: efexor-durogesictramadol : serotonine modulatoren
• Nw: hypertensie, glaucoom, tachycardie, aritmie,
glycemie ontregeling, cholesterolverhoging,
verwardheid, abnormale dromen, hallucinaties,…
• Voorzichtigheid geboden bij nierinsufficiëntie
• Afbouw tot 75 mg, daarna eventueel tot stop
• 10. Farmacokinetische interactie : amlor – zocor
• mogelijks verhoogde plasmaconc zocor
• mechanisme? Competitie voor CYP 3a4?
• 11. Interacties Haldol Seroquel; extrapyramidale
nevenwerkingen
32
CASUS 8
• Vrouw 55 jaar. Weken met krachtverlies
bovensteledematen, en gangmoeilijkheden
• Uitgebreide neurologische onderzoek
(universitair ziekenhuis) Diagnose ?????
• Thuis medicatie: STATINE.
• Genezing na stoppen STATINE
• Rode Rijst = Statine
33
VARIA
• Donezepil, Reminyl, Quinolones =
PLOOTSE DOOD
• SSRI: Hyponatriemie
• VIT D-Calcium: Hyperparathiroidisme
• PPI: Dementie, Vit B12 defficientie
• Statines: Spier en gewrichtpijn ,Lever, Het
gebruik van statines de kans op ziektes als
kanker, diabetes en verschillende hart en
vaatziekten verhoogt.
34
•
• Zitromax-quinolones: is MODE maar :
Verlengde cardiale repolarisatie en
verlengd QT interval, met bijgaand risico
van ontwikkeling van hartritmestoornissen
en torsades de pointes.
35
BESLUIT
•
Het gebruikt van meerdere
geneesmiddelen draagt bij
aan kwaliteit en zelf aan verlenging
van leven
- Nodig
- Rationeel
- Lang genoeg
- Gedoseerd op leeftijd
- Wetenschappelijk bewijs
36
• De Beers criteria: Dosis; Vermeden
• Is medicatie nodig? Goede indicatie? Goede
diagnose?
• Geen nutteloze geneesmiddelen, ze kunnen
nadelen vertonen
• Denk na voor dosering, aangepast aan nier en
lever functie
• Vorm van het geneesmiddel, tablet, suppos,
siroop
• Elke nieuw symptoom kan een bijwerking of
stopzetting van een geneesmiddel
37
•
•
•
•
Denk met interacties
Vermijd combinatiegeneesmiddelen
Evalueren therapietrouw van de patiënt
Stoppen van een geneesmiddel is even
belangrijk als met een geneesmiddel beginnen
• Regelmatig evaluatie van medicatie is zeer
belangrijk. Rol van ziekenhuis apotheker.
• De integratie van fysiologische, sociologische en
economische gegevens is van doorslaggevend
belang in de geriatrische praktijk
38
• Met dank aan
Iedereen dat is blijven zitten
En aan onze
Klinische apotheker Katrien Blauwhoff
39