Medicamenteuze behandeling van maligne tumoren

Thema: Oncologie in de tandheelkundige praktijk
J. Buter
Medicamenteuze behandeling van
maligne tumoren
De medicamenteuze behandeling van solide maligne tumoren is van veel factoren afhankelijk. De keuze van het medicament wordt
bepaald door het soort tumor, het stadium van de ziekte en een aantal kenmerken van de patiënt, zoals biologische leeftijd, comorbiditeit en algemene conditie. De behandeling kan curatief, palliatief of (neo-)adjuvant van aard zijn. De groepen medicamenten die
worden gebruikt, zijn hormonen, cytostatica, immuunmodulerende stoffen en sinds kort ook gerichte medicamenten die bestaan uit
kleinmoleculaire stoffen en monoklonale antilichamen. Slechts enkele tumortypen zijn in een gevorderd stadium te cureren met chemotherapie. Bij andere kan levensverlenging worden bereikt, weer andere zijn weinig of niet gevoelig voor medicamenteuze behandeling. De behandeling wordt beperkt door de bijwerkingen van de medicamenten. Met ondersteunende medicatie kan een deel van de
bijwerkingen worden opgevangen. Bij palliatieve therapie is het doel de algemene conditie te verbeteren door de ziekte tijdelijk terug
te dringen. Adjuvante chemotherapie verhoogt de kans op curatie bij of na een primaire behandeling met chirurgie of radiotherapie.
Buter J. Medicamenteuze behandeling van maligne tumoren
Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: 201-202
Inleiding
Medicamenten
Door een toegenomen basale kennis van de groei van tumoren,
betere diagnostische mogelijkheden en het beschikbaar komen
van nieuwe medicamenten voor tumorgerichte behandeling is
de rol van medicamenteuze behandeling van maligne tumoren
in de afgelopen jaren fors gegroeid. Bij vroegtijdige ontdekking
van lokaal groeiende tumoren is chirurgie, eventueel gecombineerd met radiotherapie, de behandeling van keuze. Mits vroeg
ontdekt, kan met een locoregionale behandeling genezing worden bereikt. Als een solide tumor via de bloedbaan of de lymfevaten naar de rest van het lichaam is gemetastaseerd, is in veel
gevallen geen genezing meer mogelijk. Een lokale behandeling
met chirurgie of radiotherapie is dan veelal niet mogelijk of
zinvol meer. Medicamenteuze behandeling wordt ingezet als
adjuvante behandeling na de primaire, op curatie gerichte
behandeling om de kans op terugkeer van de ziekte te verkleinen. Dit wordt met succes toegepast bij onder andere borstkanker, dikkedarmkanker en longkanker (Punt, 2005). Bij voor
chemotherapie gevoelige ziekten, zoals het testiscarcinoom,
choriocarcinoom, hematologische maligniteiten en maligne
ziekten bij kinderen, is door toediening van cytostatica curatie mogelijk, zelfs bij metastasen. Bij de meeste andere maligne
tumoren kan door tijdelijke terugdringing van de tumor en de
metastasen waardevolle klachtenvermindering en soms levensverlenging worden bereikt. Tot deze groep tumoren behoren
borstkanker, dikkedarmkanker, ovariumkanker en longkanker
(Bontenbal et al, 1998; Groen et al, 2004). Bij andere soorten
is echter weinig of geen effect van klassieke chemotherapie te
verwachten. Voorbeelden hiervan zijn pancreascarcinoom,
niercarcinoom en maligne melanoom.
Tot de medicamenten die bij de behandeling van kanker
worden gebruikt, behoren (anti)hormonen, cytostatica,
immuunmodulerende stoffen en een nieuwe groep doelgerichte middelen die uit antilichamen of kleinmoleculaire stoffen bestaan. Welk medicament wordt ingezet, hangt af van het
soort tumor, van de uitbreiding van de ziekte en van patiëntgebonden factoren zoals leeftijd en comorbiditeit.
De laatste jaren zijn veel nieuwe middelen geregistreerd voor
de behandeling van maligniteiten. Dit heeft bij dikkedarmkanker een verbetering gegeven van zowel de adjuvante behandeling als de palliatieve behandeling bij gemetastaseerde ziekte.
Bij andere tumorsoorten, zoals longkanker en het melanoom,
is er weinig vooruitgang geboekt.
Doordat cytostatica veelal weinig specifiek werken, ondervinden ook de normale weefsels schade. Veel voorkomende
bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, diarree, haaruitval,
slijmvliesprikkeling en beenmergsuppressie. Deze bijwerkingen zijn over het algemeen reversibel. Met ondersteunende
medicatie kunnen veel van deze bijwerkingen worden verminderd of ondervangen. Andere bijwerkingen, zoals zenuwbeschadiging, gehoorverlies en verlies van nierfunctie, kunnen
van blijvende aard zijn.
Met behulp van uitgebreid weefselonderzoek van tumoren
hebben onderzoekers epidermale groeifactorreceptoren ontdekt die vooral bij agressieve tumoren in grotere aantallen aanwezig zijn. Deze eiwitten die signalen van de omgeving vanaf
de celmembraan doorgeven naar de celkern, zijn het doelwit
van een groep nieuwe medicamenten. Monoklonale antilichamen die heel specifiek binden aan deze receptoren of klein-
Ned Tijdschr Tandheelkd 115 april 2008
201
Thema: Oncologie in de tandheelkundige praktijk
moleculaire remmers van tyrosinekinaseactiviteit kunnen het
overbrengen van signalen blokkeren en de kankercel gevoeliger maken voor radiotherapie en chemotherapie. Bij patiënten
met borstkanker is het antilichaam trastuzumab, dat gericht
is tegen de humane epidermale groeifactorreceptor-2 (HER2)
en dat specifiek deze receptor blokkeert, waardevol gebleken
bij patiënten die overexpressie van deze receptor hadden op de
tumorcellen. Zowel bij adjuvante behandelingen als bij gemetastaseerde ziekte was combinatie van dit middel met de standaardbehandeling beter dan alleen de standaardbehandeling
(Slamon et al, 2001).
Een andere groep nieuwe medicamenten remt de aangroei
van nieuwe bloedvaten in plaats van de kankercellen zelf. Door
deze zogenaamde ‘angiogeneseremmers’ wordt indirect de
tumor geremd, omdat deze sterk afhankelijk is van aanvoer
van zuurstof en afvoer van afvalstoffen om te kunnen groeien.
De verwachting is dat bij deze strategie minder snel resistentie zal ontstaan doordat de bloedvatcellen stabieler zijn dan
de tumorcellen. Door het combineren van deze doelgerichte
medicamenten met klassieke cytostatica is langere terugdringing van de ziekte bereikt bij patiënten met borstkanker, dikkedarmkanker en longkanker.
Sommige middelen, waaronder cisplatinum, versterken het
lokale effect van radiotherapie. Hierdoor kan curatieve behandeling van tumoren plaatsvinden met behoud van orgaanfunctie door het tegelijkertijd geven van radio- en chemotherapie.
Dit wordt toegepast bij de behandeling van hoofd-halstumoren (Pignon et al, 2000), lokaal uitgebreide longcarcinomen,
het cervixcarcinoom en het anuscarcinoom. Vooral de lokale
effectiviteit wordt verbeterd. Deze aanpak gaat echter wel
gepaard met meer acute bijwerkingen op de slijmvliezen.
Een nieuwe combinatie van het antilichaam cetuximab
gericht tegen de epidermale groeifactorreceptor (EGFR) met
radiotherapie gaf een beter resultaat dan alleen radiotherapie
bij patiënten met lokaal uitgebreide hoofd-halstumoren. Voordeel was verder dat er minder lokale bijwerkingen waren dan
wanneer radiotherapie werd gecombineerd met cisplatinum
(Bonner et al, 2006).
Immuunmodulerende stoffen zoals interleukine-2 en interferon hebben een kleine rol bij een aantal tumorsoorten die
weinig gevoelig zijn voor cytostatica. Het gaat hier om het niercelcarcinoom, het melanoom en het carcinoïd.
Vaccinatie tegen tumoren is in onderzoek. Een nieuwe ontwikkeling hierbij is de combinatie van antilichamen die met
specifieke vaccins het ontwikkelen van een immuunrespons
verbeteren. Dit wordt onderzocht bij het maligne melanoom
en bij prostaatkanker.
Slotbeschouwing
De medicamenteuze behandeling van kanker is sterk in
beweging. Veel nieuwe medicamenten zijn zeer kostbaar en
vereisen dat de indicatie om ze in te zetten zorgvuldig moet
worden gekozen. Door combinatiebehandelingen kunnen
acute en soms late bijwerkingen van slijmvliezen en botten
optreden die specifieke aandacht vereisen.
202
Literatuur
> Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for
squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006;
354: 567-578.
> Bontenbal M, Wit R de, Klijn JGM, Seynaeve C. Chemotherapie bij het
gemetastaseerde mammacarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;
142: 1709-1713.
> Groen HJ, Smit EF, Sleijfer DT. Chemotherapie bij gemetastaseerd
niet-kleincellig longcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148:
1670-1674.
> Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. Chemotherapy added to
locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma:
three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck
Cancer. Lancet 2000; 355: 949-955.
> Punt CJ. Medicamenteuze behandeling van patiënten met colorectumcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 1441-1447.
> Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a
monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that
overexpresses HER2. N Engl J Med 2001; 344: 783-792.
Summary
Medical treatment of solid tumours
The medical treatment of solid tumours depends on many different
factors. The choice of drug is stipulated by the tumour type, the
stage of the disease and a number of patient characteristics, such
as biological age, co-morbidity, and general performance status. The
treatment can be curative, palliative or (neo-)adjuvant in nature. The
groups of drugs which are used are hormones, cytostatics, immunemodulating drugs and (a new group) targeted-drugs consisting of
small-molecules and monoclonal antibodies. Only a few tumour types
are curable with chemotherapy in an advanced stage. In some tumour
types an increase in life-expectancy can be achieved; other tumours
are hardly or not at all sensitive to medical treatment. Treatment is
limited by the side-effects of the drugs. With supporting medication
some of the side-effects can be alleviated. With palliative therapy the
aim is to improve the general condition by temporarily inhibiting the
tumour with minimal side effects. Adjuvant chemotherapy raises the
chance of cure after primary treatment with surgery or radiotherapy.
Bron
J. Buter
Uit de afdeling Geneeskundige Oncologie van het Vrije Universiteit
medisch centrum in Amsterdam
Datum van acceptatie: 31 december 2007
Adres: dr. J. Buter, VUmc, postbus 7057, 1007 MB Amsterdam
[email protected]
Ned Tijdschr Tandheelkd 115 april 2008