Regionaal Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij Ouderen

Regionaal Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij Ouderen
GGZ Regio Midden-Westelijk Utrecht
2
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Inhoudsopgave
VOORWOORD......................................................................................................................................................5
VERANTWOORDING EN TOELICHTING .....................................................................................................7
1 ALGEMEEN GEDEELTE.................................................................................................................................9
1.1 INLEIDING ...................................................................................................................................................9
1.1.1 WAT ZIJN STEMMINGSSTOORNISSEN? .............................................................................................9
1.1.2 STEMMINGSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN .......................................................................................9
1.1.3 THEORETISCH MODEL........................................................................................................................9
1.1.4 VISIE.....................................................................................................................................................12
1.1.5 BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN: STEPPED-CARE EN EVIDENCE-BASED...........................12
1.1.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN.................................................................................................13
1.1.6.1 Seksespecifieke aspecten ..........................................................................................................................14
1.1.6.2 Allochtonen: migranten, vluchtelingen en asielzoekers .........................................................................14
1.2 DOELGROEP ..............................................................................................................................................16
1.2.1 CLASSIFICATIE VOLGENS DSM IV...................................................................................................16
1.2.2 SUBCLASSIFICATIE............................................................................................................................18
1.2.3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE EN CO-MORBIDITEIT ......................................................................19
1.2.4 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS ...................................................................................................20
1.3 HULPVRAAG .............................................................................................................................................20
1.4 DOELSTELLINGEN...................................................................................................................................21
1.5 ROUTE VAN DE PATIËNT........................................................................................................................22
1.5.1 EERSTE LIJN OF GGZ? ......................................................................................................................22
1.5.2 ZORGPROGRAMMA STEMMINGSSTOORNISSEN: VOLGENS 'STEPPED CARE' MODEL...........22
1.5.2.1 Ambulante behandeling ..............................................................................................................................23
1.5.2.2 Intensieve ambulante behandeling ...........................................................................................................24
1.5.2.3 Deeltijdbehandeling .....................................................................................................................................24
1.5.2.4 Klinische behandeling .................................................................................................................................24
1.5.3 CRISISOPVANG ...................................................................................................................................25
1.5.3.1 Ambulante crisisinterventie ........................................................................................................................25
1.5.3.2 Indicatiestelling voor een opname.............................................................................................................25
1.5.3.3 Noodplan .......................................................................................................................................................26
1.6. BEHANDELORGANISATIE.....................................................................................................................26
1.6.1. BEHANDELVERANTWOORDELIJKHEDEN.....................................................................................26
1.6.1.1 Psychiater (of arts-assistent)......................................................................................................................26
1.6.1.2 GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, psychotherapeut .........................................................................26
1.6.1.3 Verpleegkundige ..........................................................................................................................................27
1.6.1.4 Maatschappelijk werkenden .......................................................................................................................27
1.6.1.5. Andere disciplines.......................................................................................................................................27
1.7. KWALITEITSBELEID ..............................................................................................................................28
1.7.1 ASPECTEN VAN KWALITEITSTOETSING .........................................................................................28
1.7.2 KWALITEITSINDICATOREN...............................................................................................................28
1.7.3 BIJ- EN NASCHOLINGSBELEID ........................................................................................................28
1.8. FINANCIERINGSASPECTEN ..................................................................................................................29
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
3
2. SPECIFIEK GEDEELTE ...............................................................................................................................31
2.1 INLEIDING .................................................................................................................................................31
2.2 DIAGNOSTIEK...........................................................................................................................................32
2.2.1 PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK ....................................................................................................32
Auto anamnese: ....................................................................................................................................................32
Het psychiatrisch onderzoek ...............................................................................................................................33
2.2.1.1 Unipolaire depressie....................................................................................................................................33
2.2.1.2 Bipolaire stoornissen ...................................................................................................................................33
2.2.2 PSYCHODIAGNOSTIEK ......................................................................................................................34
2.2.2.1 Klachteninventarisatie en diagnostiek ......................................................................................................34
2.2.2.2 Persoonlijkheidsonderzoek ........................................................................................................................35
2.2.2.3 Kwaliteit van leven .......................................................................................................................................35
2.2.2.4 Cognitief functioneren .................................................................................................................................35
2.2.2.5. Alcohol..........................................................................................................................................................35
2.2.3 SOMATISCHE DIAGNOSTIEK............................................................................................................35
2.2.4 SOCIAAL ONDERZOEK ......................................................................................................................37
2.2.5 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK...............................................................................................37
2.2.6 DIAGNOSTIEK IN SPECIFIEKE SETTINGEN ...................................................................................39
e
2.2.6.1 1 lijn, de HAGRO-consultatieprojecten ...................................................................................................39
2.2.6.2 Algemeen ziekenhuis ..................................................................................................................................39
2.2.6.3. Verpleeghuizen ...........................................................................................................................................40
2.3 BEHANDELINGSMODULES ....................................................................................................................42
2.3.1 PSYCHO-EDUCATIE ...........................................................................................................................42
2.3.2. CRISISINTERVENTIE .........................................................................................................................43
2.3.3. PSYCHOTHERAPIE ............................................................................................................................44
2.3.3.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT) ...........................................................................................................45
2.3.3.2 Interpersoonlijke psychotherapie (IPT).....................................................................................................45
2.3.3.3 'Reminiscentie' en 'life-review'....................................................................................................................45
2.3.3.5.Overige vormen van psychotherapie ........................................................................................................46
2.3.3.6 Seksespecifieke aspecten ..........................................................................................................................47
2.3.4 BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN....................................................................................................47
2.3.4.1 unipolaire depressies ..................................................................................................................................47
2.3.4.2 Behandeling bipolaire stoornissen ............................................................................................................50
2.3.5 BIJDRAGEN OVERIGE DISCIPLINES ...............................................................................................52
2.3.6. BEHANDELING IN SPECIFIEKE SETTINGEN.................................................................................55
2.3.6.1. Algemeen ziekenhuis .................................................................................................................................55
2.3.6.2. Verpleeghuizen ...........................................................................................................................................56
2.4. REHABILITATIE.......................................................................................................................................57
2.5 PREVENTIE ................................................................................................................................................59
2.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN.....................................................................................................61
2.6.3.1 Op het niveau van de structuur (organisatie van de zorg) ................................................................61
2.6.3.2 Op het niveau van het proces (inhoud van de zorg) ..........................................................................61
2.6.3.3 Op het niveau van de uitkomst (resultaat van de zorg) .....................................................................62
LITERATUUR .....................................................................................................................................................63
BIJLAGE
4
1
GEDRAGSOBSERVATIESCHAAL DEPRESSIEVE KLACHTEN......................................67
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
VOORWOORD
Namens de werkgroep stemmingsstoornissen bij ouderen bied ik u hierbij het zorgprogramma
“stemmingsstoornissen bij ouderen” aan. Na het zorgprogramma “dementie en andere cognitieve
e
syndromen” is dit het 2 zorgprogramma voor (overwegend) ouderen in de regio Midden-Westelijk Utrecht.
Dit programma is het resultaat van de opdracht om het benodigde hulpaanbod in kaart te brengen uitgaande
van de hulpvraag van de patiënt/cliënt en de huidige wetenschappelijke stand van zaken. Hiermee is het
programma de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan oudere (60 jaar en ouder) patiënten met
stemmingsstoornissen in deze regio.
Deze versie 1.0 van het Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor ouderen voor de regio MWU is het
eindproduct van de Werkgroep Stemmingsstoornissen bij Ouderen. Dit zorgprogramma is, waar mogelijk,
gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Dit betekent ook dat nieuw onderzoek of nieuwe
inzichten zullen moeten leiden tot aanpassingen van het zorgprogramma. De werkgroep zal regelmatig
bezien of een nieuwe versie van het zorgprogramma moet worden uitgebracht.
Het zorgprogramma is tot stand gekomen na uitvoerige discussies binnen de werkgroep. Een werkgroep die
is samengesteld uit vertegenwoordigers van verschillende disciplines en die allen werkzaam zijn in de
instellingen die zich in Midden-Westelijk Utrecht bezighouden met de GGZ voor ouderen. De concept versies
van het programma zijn becommentarieerd door een groot aantal personen werkzaam in GGZ instellingen in
de regio MWU en ook daarbuiten. Waarvoor veel dank!
De werkgroep houdt zich aanbevolen voor suggesties ter verbetering.
Rob Kok
Voorzitter werkgroep stemmingsstoornissen bij ouderen
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
5
6
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
VERANTWOORDING EN TOELICHTING
Binnen de regio Midden-Westelijk Utrecht (MWU) is in 1998 besloten om de zorg voor cliënten met
psychische stoornissen/problemen volgens zorgprogramma's te gaan organiseren. Het Project
Programmaontwikkeling betreft een samenwerking van Altrecht GGZ, de Divisie Psychiatrie van het
Universitair Medisch Centrum Utrecht, de Stichting Vindicta, de Stichting Beschermende Woonvormen
Utrecht, het Hofpoort Ziekenhuis, Mesos Medisch Centrum Overvecht en het Centrum Maliebaan.
Een van de resultaten van het project was het gereed komen in 2001 van het zorgprogramma
stemmingstoornissen voor volwassen. Aangezien er meer overeenkomsten dan verschillen bestaan tussen
stemmingsstoornissen bij jonger volwassenen en oudere volwassenen, heeft de werkgroep zich grotendeels
gebaseerd op het Regionale Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor Volwassenen in Midden-Westelijk
Utrecht. Eigenlijk zou een aanvulling op het bestaande zorgprogramma voldoende zijn. De werkgroep heeft
voor de volledigheid toch de tekst van het zorgprogramma stemmingstoornissen daar waar relevant
ingevoegd in het zorgprogramma. Resultaat is een volledig zorgprogramma. Lay-out technisch is de tekst
van het zorgprogramma voor volwassenen te herkennen middels een streep voor de kantlijn.
Daarnaast is als bron gebruik gemaakt van zorgprogramma’s voor ouderen uit andere regio’s, zie ook de
literatuuropgave.
De belangrijkste doelen voor het werken met zorgprogramma's zijn:
• Vraaggericht werken: aansluiting van het zorgaanbod op de hulpvraag van de patiënt (en diens
omgeving) en samenhang in de hulpverlening
• Transparant werken: Omschrijving van de verschillende onderdelen (modules) van het hulpaanbod en
van de manier waarop keuzes daarin worden gemaakt
• Doelmatig en doeltreffend werken: een systematische en verantwoorde werkwijze wat betreft
indicatiestelling en de keuze voor het hulpaanbod, op basis van de huidige stand van de
wetenschappelijke kennis
• Samenwerken: Een programma vormt een goed kader voor het maken van samenwerkingsafspraken
binnen en buiten de GGZ en bevordert daarmee de continuïteit van de hulpverlening
• Kwaliteitsverbetering: Een programma vormt een goed aangrijpingspunt voor concretisering van het
kwaliteitsbeleid ten aanzien van de hulpverlening aan specifieke doelgroepen
• Planning en financiering: werken volgens zorgprogramma's kan een bruikbare basis vormen voor
planning en financiering van de regionale GGZ
De leden van de werkgroep:
Mieke van Boxtel (Altrecht GGZ)
Frans Clignet (Altrecht GGZ)
Dick van Etten (Altrecht GGZ)
Rob Kok (Altrecht, voorzitter)
Jacqueline Kolk (Altrecht GGZ)
Willem Lammerink (Altrecht GGZ, secretaris)
Corry Linssen (Altrecht GGZ)
Coby Minnema (UMCU)
Noёlle Sant (Altrecht GGZ)
Jeanette Verbeeten (De Geinsche Hof)
Winfried Vergeer (Houtens Erf)
Marian Zegwaard (Altrecht GGZ)
De werkgroep beschouwt zich als 'intellectueel eigenaar' van deze tekst. Een ieder is echter vrij om de tekst voor eigen
gebruik te kopiëren mits de bron vermeld wordt. Wel willen wij graag iedereen die deze tekst kopieert of gebruikt,
vragen dat aan ons te laten weten, zodat wij hen in de toekomst op de hoogte kunnen brengen van wijzigingen.
Adres: Rob Kok, psychiater ouderenpsychiatrie, Altrecht, [email protected] of tel. 030-2297600
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
7
8
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
1 ALGEMEEN GEDEELTE
1.1 INLEIDING
1.1.1 WAT ZIJN STEMMINGSSTOORNISSEN?
Stemmingsstoornissen zijn stoornissen waarbij als belangrijkste kenmerk de stemming min of meer
langdurig veranderd is: in de vorm van ernstige somberheid (depressie) of abnormaal verhoogde of
geïrriteerde stemming (manie). Dit betekent overigens niet dat elke stemmingsverandering ook op een
stemmingsstoornis wijst. Stemmingsveranderingen kunnen ook optreden als normale emotionele reacties op
tegenslag of voorspoed. Hierbij horen respectievelijk verdriet en vreugde. Een belangrijk kenmerk van deze
normale reacties is dat zij veelal vrij kort duren: enkele uren tot veelal niet meer dan enkele dagen. Bij een
stemmingsstoornis is de verstoring van de stemming meer intensief en duurt het ook langer: tenminste
enkele dagen tot weken, vaak zelfs maanden. Al met al zijn mensen met een stemmingsstoornis niet alleen
gekenmerkt doordat ze erg somber of te opgewekt zijn, maar ook doordat ze somber of te opgewekt blijven.
Binnen de stemmingsstoornissen kunnen diverse vormen onderscheiden worden, waaronder de depressieve
stoornissen (ernstige depressies), de dysthyme stoornis (chronische 'beperkte' depressie) en de bipolaire
stoornissen (naast depressieve episoden ook manische episoden).
Overigens gaat het bij stemmingsstoornissen niet om absolute maar om graduele verschillen ten opzichte
van de normaliteit. Vaak is het moeilijk om uit te maken of een veranderde stemming een 'normale'
emotionele reactie is of een symptoom van een depressie of een manie. Evenzeer is het vaak moeilijk om uit
te maken of een lang aanhoudende somberheid of vrolijkheid nog normaal is, of wijst op een
stemmingsstoornis. Ook normale reacties kunnen heel lang duren. Een duidelijk voorbeeld is de rouwreactie
die kan ontstaan na het overlijden van een dierbare en die weken tot zelfs maanden kan duren zonder dat
gesproken wordt van een depressie.
1.1.2 STEMMINGSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN
Stemmingsstoornissen bij ouderen kennen geen eigen criteria. Een belangrijk onderscheid is de leeftijd
waarop de stemmingsstoornis is ontstaan. Met name de laat-ontstane vormen, waarmee in het algemeen
e
e
stemmingsstoornissen worden bedoeld die na het 50 tot 60 levensjaar zijn ontstaan, onderscheiden zich in
een aantal opzichten van de stemmingsstoornissen zoals die bekend zijn uit de volwassenenpsychiatrie. In
de literatuur wordt regelmatig genoemd dat depressies bij ouderen een enigszins andere klinische
presentatie zou hebben (lichamelijke klachten en interesseverlies staan meer op de voorgrond, somberheid
en overmatige schuldgevoelens komen minder voor), terwijl bij de manie prikkelbaarheid meer op de
voorgrond zou staan dan euforie. Empirisch onderzoek heeft echter nauwelijks symptoomverschillen kunnen
aantonen tussen ouderen en jonger-volwassenen met een depressie (Kok 2004). Mogelijk leggen ouderen
vaker de nadruk op andere klachten, zoals op de lichamelijke verschijnselen (moeheid, gewichtsverlies,
e
slecht slapen) als ze zich, bijvoorbeeld in de 1 lijn, presenteren.
De meest opvallende verschillen ten opzichte van jonger-volwassenen is dat depressies bij ouderen minder
e
vaak herkend en behandeld worden in de 1 lijn. Veel ouderen blijken bijvoorbeeld met benzodiazepinen
behandeld te worden of met te lage doseringen antidepressiva.
Bestaande lichamelijke ziekten (somatische co-morbiditeit) kunnen hieraan bijdragen, evenals een attitude
waarbij een depressie op oudere leeftijd al snel als passend bij de omstandigheden wordt gezien. De
concentratiestoornissen, die onderdeel zijn van een stemmingsstoornis worden door de oudere zelf, maar
ook door zijn omgeving vaak geïnterpreteerd als geheugenstoornissen, waardoor soms eerder aan dementie
dan aan depressie wordt gedacht.
Voorts zijn er aanwijzingen dat in de verhouding tussen de verschillende factoren die een rol spelen bij het
ontstaan dan wel blijven bestaan van een stemmingsstoornis met de leeftijd veranderen, waardoor ook bij
mensen die al vaker gedurende hun leven een stemmingsstoornis hebben gehad veranderingen kunnen
optreden (zie 1.1.3. stress-steun-kwetsbaarheid-kracht model).
1.1.3 THEORETISCH MODEL
Stemmingsstoornissen omvatten een groep stoornissen die multifactorieel bepaald zijn: naast genetische
factoren spelen omgevingsfactoren een rol en kunnen de gevolgen van negatieve levensgebeurtenissen en omstandigheden, zowel in de vroege jeugd als in het meer recente verleden, een factor van betekenis zijn.
Bij allochtonen moet hierbij tevens aan de migratie of vlucht gedacht worden.
Voor ouderen zijn met name lichamelijke ziekten of handicaps en gebruik van bepaalde geneesmiddelen van
belang. Men spreekt van een biopsychosociaal model omdat zowel biologische, psychologische en sociale
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
9
factoren een rol spelen bij het ontstaan, beloop en herstel van stemmingsstoornissen. Geen van de
hierboven genoemde factoren biedt afzonderlijk een voldoende
verklaring voor het ontstaan van een stemmingsstoornis, maar het gaat om de interactie tussen de factoren.
Daarbij gaat het om een verhouding tussen enerzijds factoren die het ontstaan en aanhouden van een
stemmingsstoornis bevorderen (stress en kwetsbaarheid) en anderzijds om factoren die een
stemmingsstoornis tegengaan of voorkomen (kracht en sociale steun of juist het ontbreken daarvan). Deze
verhouding staat bekend als het stress-steun-kwetsbaarheid-kracht (SSKK) model. (de Jonghe e.a.
1997).
Om tot een afweging te komen van de factoren die een rol gespeeld hebben bij het ontstaan en die van
belang zijn voor het beloop en de te kiezen behandeling kan men gebruik maken van een matrix waarbij van
de biopsychosociale factoren in kaart wordt gebracht of ze beschouwd moeten worden als kwetsbaarheid,
stressor of steunende factor (zie schema 1).
schema 1
Biologische
Psychologische
Sociaal
kwetsbaarheid
stressoren bij beloop kracht/steun
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
stressoren bij
ontstaan
erfelijke factoren • ziekte (o.a. M.
Parkinson, CVA
eerdere
• depressogene
depressies
medicatie
vroeg verlies
• psychotrauma
moeder
• chronische
persoonlijkheid
conflicten
sociale isolatie
• recente
levensgebeurten
armoede
issen (verlies
verlies van het
dierbaren,
Nederlands als
e
verhuizing e.d.)
2 taal (bij
allochtonen)
analfabetisme
heimwee
•
•
•
•
depressogene
medicatie
chronische
ziekte
beperkte
copingstrategie
te veel steun
te weinig steun
•
antidepressiva
•
uitgebreide
copingstrategie
•
adequate
sociale steun
Hoewel vast staat dat bij de stemmingsstoornissen erfelijkheid een rol speelt, is de aard hiervan nog
onbekend. Waarschijnlijk gaat het om combinaties van genen die de genetische kwetsbaarheid bepalen.
Genetische kwetsbaarheid betekent overigens niet dat iemand met een bepaalde combinatie aan genen ook
altijd de stoornis zal krijgen. Naast genetische factoren zijn het andere factoren die bepalen of bij iemand met
een genetische aanleg de stoornis tot uiting komt.
In twee Nederlandse onderzoeken is vastgesteld dat ook bij laat-ontstane depressies samenhang bestond
met een positieve familie-anamnese.
Wat betreft de levensgebeurtenissen en -omstandigheden kan het gaan om min of meer acute
gebeurtenissen die aan het ontstaan van een depressie of manie voorafgaan, om meer langdurige
problemen, of om gebeurtenissen uit het verleden.
e
e
In de derde (ongeveer tussen het 60 en 75 levensjaar) en vierde (75 jaar en ouder) levensfasen treden
belangrijke veranderingen op. In de derde levensfase gaat het vooral om veranderingen in de rol die iemand
heeft in zijn directe omgeving en in de maatschappij (o.a. wegvallen van werk), in de vierde levensfase staan
afnemende vitaliteit en ontstaan van ziekte en handicaps, en verlies van naasten op de voorgrond.
Lichamelijke ziekte is voor ouderen de belangrijkste stressfactor voor het ontstaan van
stemmingsstoornissen. Onduidelijk hierbij is hoe vaak somatische aandoeningen de enige of belangrijkste
oorzaak zijn van de stemmingsstoornis. Er zijn verschillende mogelijkheden voor een verband tussen een
stemmingsstoornis en een lichamelijke aandoening. Bepaalde aandoeningen geven een grote kans op een
depressie, zoals neurologische, cardiovasculaire en endocriene, maligne en systeemaandoeningen alsmede
infectieziekten (zie ook 2.2.3). Hierbij wordt een direct oorzakelijk verband aangenomen. Bij andere ziekten
zijn het meer de lichamelijke en psychosociale gevolgen die verband houden met het ontstaan van een
depressie. Factoren als pijn, slechte mobiliteit, achteruitgang m.b.t. de ADL, verlies van controle over het
bestaan en rolverandering door de ziekte komen naar voren als belangrijke variabelen. Met name aan deze
factoren is vaak wel wat te doen waardoor de kans op een depressie verminderd kan worden. Een depressie
of manie kan ook een somatische aandoening of somatische complicaties veroorzaken, denk aan
vitaminetekort door onvoldoende eten en aan medicatieontrouw. Somatische ziekten of complicaties kunnen
10
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
optreden ten gevolge van de medicatie tegen de depressie/manie. Somatische medicatie kan een
e
stemmingsstoornis veroorzaken. Een 3 factor kan zowel de stemmingsstoornis als de lichamelijke ziekte
veroorzaken.
Een depressie ten gevolge van de directe invloed van een somatische aandoening wordt in de DSM-IV
geclassificeerd als “een stemmingsstoornis door een somatische aandoening” (b.v. C.V.A.) met depressieve
kenmerken. Het bovengenoemde onderscheid tussen directe gevolgen en indirecte is overigens arbitrair. Bij
de somatische ziekten waarbij sprake zou zijn van een direct etiologisch verband (met name de ziekte van
Alzheimer, M. Parkinson en CVA) spelen andere factoren, psychologische en sociale, eveneens een rol bij
het ontstaan van depressies en zijn conceptuele vragen aan de orde aangezien b.v. depressie ook gezien
kan worden als een onderdeel van de betreffende somatische aandoening.
Bij een manie wordt door veel auteurs het concept ‘secundaire manie’ aangehaald, dat in 1978 voor het eerst
door Krauthammer en Klerman werd ontwikkeld, niet specifiek voor de populatie ouderen. Deze term komt
deels overeen met de in de DSM IV beschreven “stemmingsstoornis t.g.v. een somatische aandoening, met
manische kenmerken” en met “stemmingsstoornis door een geneesmiddel met manische kenmerken”
(deels, omdat ze niet mogen worden gebruikt in aanwezigheid van een delier en van dementie). Er moet een
relatie bestaan in de tijd tussen de aandoening en de manie.
De meeste auteurs stellen dat om een secundaire manie te mogen vaststellen er geen positieve
familieanamnese mag zijn voor psychiatrische aandoeningen. Hoewel vaak wordt verondersteld dat bij
patiënten met een vroeg begin van een bipolaire stoornis vaker een positieve familieanamnese wordt
gevonden dan bij een laat begin, blijkt dat zelfs bij patiënten met neurologische aandoeningen en een
bipolaire stoornis nog bij 30 % sprake is van een positieve anamnese in de familie.
In één onderzoek werden neurologische complicaties van een CVA gevonden bij 70 % van de patiënten met
een ‘very- late onset mania’. De hoge prevalentie van cerebrovasculaire aandoeningen gepaard gaande met
manie heeft geleid tot het voorstel om, in navolging van het subtype ‘vasculaire depressie’ een vasculair
subtype van de manie de onderscheiden.
Bij allochtonen kan in sprake zijn van somatische aandoeningen die men bij autochtonen minder treft, zoals
vitamine D tekort bij gesluierde vrouwen met alles bedekkende kleding, ijzergebreksanaemie (Turkse en
Marokkaanse vrouwen), hemoglobinopathieën en tuberculose. Verder komt diabetes mellitus veelvuldig voor
bij Hindoestanen evenals cardiovasculaire stoornissen en hypertensie (ook veel bij Creolen).
De laatste jaren is meer aandacht gekomen voor de schade die bij veroudering in de hersenen ontstaat als
mogelijk oorzaak van een laat-ontstane depressie. Het onderzoek richt zich daarbij vooral op schade door
een verminderde doorbloeding van het hersenweefsel. Met name de witte stof in de hersenen (waarin de
verbindingen tussen verschillende hersengebieden liggen) lijkt hiervoor kwetsbaar te zijn. Dit wordt de
vasculaire depressie hypothese genoemd (Heeren 2000).
Ook diverse geneesmiddelen kunnen aanleiding zijn tot het ontstaan van een stemmingsstoornis (zie ook
2.2.3). Wanneer tijdens het gebruik van een van deze middelen een depressie (of manie) ontstaat, en zeker
bij een eerste episode, verdient het aanbeveling het middel zo mogelijk te staken of te vervangen door een
middel waarvan niet beschreven is dat het een stemmingsstoornis kan veroorzaken.
De stemmingsstoornis kan (mede) het gevolg zijn van het gebruik of misbruik van alcohol en drugs. In
voorkomende gevallen is het noodzakelijk hieraan extra aandacht te besteden, eventueel via verwijzing naar
het zorgprogramma verslavingszorg. Overigens kan omgekeerd een stemmingsstoornis ook aanleiding zijn
tot misbruik van middelen.
De rol van persoonlijkheidsfactoren in de etiologie van de stemmingsstoornissen is zeer complex en
daarmee nog grotendeels onduidelijk. Persoonlijkheidskenmerken staan deels onder omgevingsinvloeden,
maar deels ook onder genetische controle, met name neuroticisme, extraversie-introversie en
temperamentsfactoren: harm avoidance (gevaar vermijding), reward dependence (bekrachtiging
gevoeligheid) novelty seeking (uitdaging zoekend) en persistence (volhardendheid). Sommige van deze
kenmerken veranderen met de leeftijd. Vrij consistent is aangetoond dat introversie toeneemt met de leeftijd.
Novelty seeking daarentegen lijkt af te nemen. Welke invloed dit heeft op het ontstaan of op de prognose van
stemmingsstoornissen is nog niet goed duidelijk
Overigens zijn er aanwijzingen dat de kwetsbaarheid toeneemt als er eenmaal een of enkele episoden zijn
geweest. Aan een eerste episode gaat vrijwel altijd een ernstige stressor vooraf. Bij volgende episoden is dat
minder vaak het geval; deze ontstaan vaak meer of minder spontaan of na slechts een geringe aanleiding.
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
11
Dit wordt wel de 'kindling hypothese' genoemd: de oorspronkelijk genetisch bepaalde kwetsbaarheid neemt
onder invloed van herhaalde stressoren en doorgemaakte episoden toe.
Het biopsychosociale model en het steun-stress-kracht-kwetsbaarheidsmodel zijn modellen om de veelheid
gegevens te ordenen en zijn vooral in de diagnostiekfase bruikbaar. Deze modellen bieden nauwelijks steun
bij het maken van keuze in de behandeling. De modellen die ten grondslag liggen aan de verschillende
behandelingsmogelijkheden zijn allen slechts hooguit beperkt gevalideerd. Op grond van de literatuur is dus
geen goede keuze te maken tussen een gedragsmatig, cognitief, interpersoonlijk, psychodynamisch of ander
model. Recente, aan populariteit winnende theorieën en methoden die expliciet uitgaan van de vermogens
van de patiënt en het aansluiten bij diens normen en waarden zijn de “constructieve” therapieën zoals de
narratieve benadering en de oplossingsgerichte therapie. Impliciet in de meeste therapievormen is dat de
normen en waarden van de hulpverlener bepalend zijn bij de vaststelling van wat gezond of “normaal” is.
Aanhangers van de constructieve therapieën stellen expliciet dat dit uitgangspunt voor hen niet opgaat. Men
is er veeleer op gericht om binnen een therapeutische dialoog tussen de patiënt en hulpverlener gezamenlijk
een beter leefbare werkelijkheid te construeren. “The construction of clinical ‘realities’ for the relief of
suffering is the proper domain of therapy rather than the reification and imposition of putative and arbitrary
concepts of ‘normalcy’” (Watzlawick, 1992). Het aansluiten bij de visie van de patiënt is daarbij van cruciaal
belang. Zeker daar waar, door het leeftijdsverschil, normen en waarden tussen therapeut en patiënt vaak
zullen uiteenlopen, kunnen deze manieren van kijken en benaderen een waardevolle aanvulling zijn op de
meer traditionele kijk.
De vraag hoe relevant het is om bij de individuele patiënt het juiste behandelingsmodel te vinden, de
behandeling is immers vaak succesvol ongeacht het gebruikte model.
1.1.4 VISIE
Naast het multifactorieel bepaald zijn van de stemmingsstoornissen wordt de laatste jaren zowel vanuit de
professie als vanuit de patiënten- /patiëntenbeweging1 benadrukt dat stemmingsstoornissen ziekten zijn en
geen aandoeningen waarvoor men zich hoeft te schamen, waaraan men schuld heeft of die wijzen op
gestoord zijn. Zo luidt het motto van de Depressie Stichting “Depressie is een ziekte en geen teken van
zwakte” en beschouwt ook de Vereniging voor Manisch-Depressieven en Betrokkenen (VMDB) de manischdepressieve stoornis als een ziekte die adequate diagnostiek en behandeling behoeft.
Volgens Van Dale betekent ziekte "het gestoord zijn van de werking van één of meer organen", hetgeen
verwijst naar disfuncties in de hersenen (bijvoorbeeld gestoorde neurotransmissie) en endocriene organen
(bijvoorbeeld verhoogde activiteit van de bijnieren). Ziekte verwijst naar een aandoening die gepaard kan
gaan met chroniciteit, recidivering en invalidering. Echter niet iedereen met een stemmingsstoornis of met
depressieve klachten is ziek of gestoord; bij elke ziekte bestaan er immers ook gevallen op de grens van
ziekte en normaliteit, bijvoorbeeld een normale rouwreactie na het overlijden van een naaste is geen
depressie.
De meeste depressies en manisch-depressieve stoornissen zijn met succes te behandelen. Volledige
genezing lukt echter soms niet,maar dient wel het doel van de behandeling te zijn (en niet slechts een
gedeeltelijke verbetering). De behandeling wordt daarom, naast het zo mogelijk wegnemen van oorzaken,
vooral gericht op het bestrijden van episoden, symptomen en gevolgen.
De behandeling dient multifactorieel gericht te zijn. Omdat veelal meerdere factoren een rol spelen bij het
ontstaan of aanhouden van een stemmingsstoornis, is een behandeling die alleen gericht is op
psychologische factoren, op sociale stressfactoren, of op biologische (erfelijke en lichamelijke) factoren (dat
wil zeggen een behandeling die alleen psychotherapie, alleen maatschappelijke hulp of alleen medicatie
omvat) veelal geen volledig adequate behandeling.
Dit wil overigens niet zeggen dat bij iedereen met een stemmingsstoornis een behandeling altijd gelijktijdig op
alle fronten gestart moet worden: het kan bijvoorbeeld bij een depressie verantwoord zijn om te starten met
ondersteunende gesprekken of psychotherapie alvorens antidepressiva te geven, of juist andersom.
Daarentegen vormt een medicamenteuze behandeling bij een bipolaire stoornis wel het eerste
behandelingsaanbod.
1.1.5 BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN: STEPPED-CARE EN EVIDENCE-BASED
Essentieel in de behandeling van stemmingsstoornissen is het voorkomen van chroniciteit of recidieven.
Wanneer na verloop van tijd met een therapie onvoldoende resultaat wordt bereikt, dan dient overwogen te
worden of een meer intensieve behandeling geïndiceerd is. Hiertoe wordt de behandeling getrapt
1
Waar in deze tekst wordt gesproken van patiënt(en), kan ook cliënt(en) gelezen worden.
12
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
aangeboden via modules (stepped-care) en in de vorm van protocollen (algoritmes). Daarbij is het
noodzakelijk om het resultaat van een behandeling op geregelde tijden te evalueren.
Waar mogelijk en verantwoord wordt van elke stap in diagnostiek en behandeling aangegeven in hoeverre
van die stap de effectiviteit (en veiligheid) wetenschappelijk is vastgesteld (evidence-based) en wordt in de
tekst verwezen naar de relevante literatuur. De mate van bewijs hangt af van de mate waarin een bepaalde
stap en alternatieven zijn onderzocht en wordt, waar van toepassing, als volgt omschreven:
• Richtlijn (R): hierover is voldoende bewijs vanuit diverse (bijvoorbeeld dubbelblinde, gerandomiseerde,
placebogecontroleerde) studies.
• Aanbeveling (A): hierover is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt. Bijvoorbeeld één
gecontroleerde studie, diverse open studies of consensus.
• Optie (O): wanneer de stap voornamelijk gebaseerd is op casuïstiek en/of klinische ervaring.
Wat betreft effectiviteit van behandeling kunnen daarnaast nog de volgende aspecten worden
onderscheiden:
• Werkzaamheid: de mate waarin van een behandeling in wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld of ze
een gunstig effect heeft bij een geselecteerde groep patiënten met een bepaalde stoornis
• Doeltreffendheid: de mate waarin een behandeling in de dagelijkse klinische praktijk effect heeft
• Doelmatigheid: de mate waarin het effect van een behandeling ook kosteneffectief is
In de diverse keuzes binnen dit zorgprogramma wordt wat betreft diagnostiek en behandeling steeds
aangegeven wat de aanbevolen standaard en eerste stap is. Dit betekent overigens niet dat deze
aanbevelingen bij elke patiënt op dezelfde manier moeten worden gevolgd. Er kunnen redenen zijn om van
de aanbevelingen af te wijken. Uitgangspunt hierbij is wel dat wanneer in een bepaalde situatie volgens een
richtlijn (R) gehandeld kan worden, hiervan veelal slechts bij uitzondering en alleen met duidelijke
argumenten afgeweken mag worden. Voor een aanbeveling (A) geldt dit minder zwaar en voor een optie (O)
nog minder.
Een en ander betekent concreet dat een patiënt, indien er in zijn/haar situatie (stap) een behandeling bestaat
waarvan de effectiviteit en veiligheid is bewezen, hij/zij in elk geval over die behandeling dient te worden
geïnformeerd, naast over eventuele andere behandelingen. Daarbij dient ook rekening te worden gehouden
met de doelmatigheid. Een ander belangrijk aspect hierbij betreft de instemming van de patiënt met een
bepaalde behandeling. Een en ander past ook binnen de wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO).
Bij dit alles speelt overigens mee dat er voldoende mogelijkheden moeten zijn om volgens de
aanbevelingen te kunnen handelen, met name wat betreft die stappen die de status hebben van een richtlijn
(R). Bijvoorbeeld er moeten voldoende psychotherapeuten zijn die getraind zijn in cognitieve
gedragstherapie, en er moeten voldoende getrainde case managers zijn. Bij de implementatie van het
zorgprogramma zal hiervoor aandacht moeten zijn.
1.1.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN
Ouderen met een stemmingsstoornis lijden niet alleen aan hun depressie of manie, ook kan het grote
gevolgen hebben voor hun algeheel functioneren. Gebleken is dat een depressie meer invloed heeft op het
welbevinden en het dagelijks functioneren dan lichamelijke aandoeningen als diabetes mellitus, hartziekten
en longaandoeningen.
Ook de omgeving kan getroffen worden; een stemmingsstoornis heeft een grote invloed op partners,
kinderen en andere verwanten.
Daarbij kan er sprake zijn van een wisselwerking, waarbij reacties in en vanuit de omgeving ook weer een
effect hebben op de patiënt. Daarom is het belangrijk om aandacht te besteden aan de partner, kinderen en
andere verwanten. Dit kan enerzijds gebeuren door partners etc. in de behandeling te betrekken, anderzijds
door aandacht te hebben voor de gevolgen van de stemmingsstoornis op hen. Dit geldt zeker voor
allochtonen, waar vaak nog sterke familiebanden aanwezig zijn.
Stemmingsstoornissen hebben ook grote economische gevolgen. Bij ouderen blijkt dat ze relatief veel
gebruik maken van gezondheidszorgvoorzieningen, zonder dat dit direct verband houdt met hun depressie.
Dit alles maakt het belang duidelijk van een effectieve en doelmatige behandeling die het liefst ook
kosteneffectief is.
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
13
1.1.6.1 Seksespecifieke aspecten
In het voorkomen van stemmingsstoornissen, en in de gevolgen ervan, bestaan enkele grote verschillen
tussen mannen en vrouwen. Zo hebben vrouwen in vergelijking met mannen een twee maal zo grote kans op
een depressie. Dit geldt niet of in mindere mate voor de bipolaire stoornis.
Op oudere leeftijd blijkt het sekseverschil m.b.t. de prevalentie van depressies overigens te verminderen, en
mogelijk op hoge leeftijd zelfs te verdwijnen.
Voor de verschillen in prevalentie bestaat geen eenduidige verklaring. Enerzijds wordt verondersteld dat er
een biologische (hormonaal bepaalde) factor meespeelt, daarnaast kunnen ook de verschillen in socialisatie
en in andere sociale factoren een rol spelen. Een ander aspect is dat vrouwen mogelijk makkelijker de
symptomen bij zichzelf onderkennen. Mannen daarentegen neigen er mogelijk vaker toe hun depressie te
verhullen. Een ander verschil tussen mannen en vrouwen is dat mannen relatief gezien een grotere kans
hebben om zich tijdens een depressie te suïcideren.
Tijdens de diagnostiekfase dient aan de patiënt gevraagd te worden of hij/zij de voorkeur geeft aan een
vrouwelijke of mannelijke hulpverlener, incl. of de mogelijkheid aanwezig is deze wens te honoreren. Er moet
ernaar worden gestreefd dat patiënten kunnen kiezen tussen een mannelijke of vrouwelijke hulpverlener.
Om op het spoor te komen van etiologische en/of onderhoudende factoren van de stemmingsstoornis dient
onderzocht te worden in hoeverre in de problematiek/klachten van patiënten sprake is van seksespecifieke
aspecten; zowel in de achtergronden/oorzaken als in de ontwikkeling van de klachten. Dit betekent dat er
voldoende aandacht moet zijn voor de persoonlijke voorgeschiedenis (incl. socialisatieaspecten) van de patiënt.
Belangrijke seksespecifieke aandachtspunten zijn:
Vrouwen
• De late gevolgen van mogelijke vroege traumatische gebeurtenissen (incest, mishandeling)
• Generationele aspecten (moeder-dochter relatie)
• De maatschappelijke positie (opleiding, beroep, combinatie werk en gezin)
• De kwaliteit van het systeem en het sociale netwerk
• De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding
• De gevolgen voor werk en opleiding
• Medicijnverslaving (relatief meer bij vrouwen dan bij mannen)
• Eventuele behoefte aan een vrouwelijke of juist mannelijke hulpverlener
• Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving
• Menopauzale fase
• Remigratie-dilemma’s bij allochtone vrouwen van wie de man graag terugkeert, terwijl de vrouwen liever
bij de (klein) kinderen in Nederland blijven.
• Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme bij oudere allochtone vrouwen.
Mannen
• Arbeidsgebonden problematiek
• Agressieproblematiek
• Mogelijk daderschap (mishandeling, misbruik)
• Eenzaamheidsproblematiek (echtscheiding, ontbreken van sociaal netwerk)
• Positie als man (vader-zoon relatie, positie in vriendenkring)
• De maatschappelijke positie (verlies van status)
• De gevolgen voor werk en opleiding
• De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding
• Alcoholverslaving (relatief meer bij mannen dan bij vrouwen)
• Eventuele behoefte aan een mannelijke of juist vrouwelijke hulpverlener
• Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving
• Mishandeling
• Incest
• Remigratie-dilemma’s
• Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme.
1.1.6.2 Allochtonen: migranten, vluchtelingen en asielzoekers
Specifieke aandacht is nodig voor de in Utrecht relatief grote groep allochtonen: migranten en vluchtelingen.
De stad Utrecht (233.000 inwoners) kent een grote (20.000 = 9%) Marokkaanse en een ook vrij grote (11.000
14
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
= 5%) Turkse gemeenschap. Daarnaast wonen er ruim 8.000 mensen van Surinaamse of Antilliaanse
afkomst en ook een vrij groot aantal vluchtelingen en asielzoekers. Buiten de stad Utrecht kent de regio
midden en westelijk Utrecht (507.000 inwoners) relatief minder allochtonen, maar in deze regio zijn wel
enkele asielzoekerscentra gevestigd.
Het aantal ouderen uit de minderheden neemt de laatste jaren sterk toe. In 1998 waren in Nederland meer
dan 100.000 55-plussers van allochtone afkomst. In 2005 zal hun aantal verdubbeld zijn. De allochtone
ouderen zijn relatief ‘jong’. De meeste zijn niet ouder dan 75 jaar. Deze ouderen zijn over het algemeen
nauwelijks geïntegreerd in de Nederlandse samenleving en hun maatschappelijke positie is zwak. Veel van
hen zijn afhankelijk van een uitkering, en zullen waarschijnlijk ook niet meer aan het werk komen. Veel
allochtone mannen zitten in de WAO. De 65-plussers krijgen geen volledige AOW omdat zij korter dan 50
jaar in Nederland wonen. Velen zijn analfabeet, en spreken en schrijven nauwelijks Nederlands. De toekomst
voor de allochtone groep die nu tussen de 40 en 55 is ziet er niet veel beter uit.
De allochtone ouderen leven over het algemeen met meer dan twee personen in een huishouden. Er zijn ook
veel mannen alleen. Wanneer zij getrouwd zijn dan is de vrouw vaak veel jonger dan de man. Binnen hun
cultuur is het gebruikelijk dat de kinderen voor hun ouders zullen zorgen wanneer deze ouder worden en dat
gebeurt meestal ook. De meeste zijn slecht op de hoogte van de mogelijkheden van de zorgvoorzieningen.
Hun sociale kontakten richten zich voornamelijk op hun kinderen en andere familieleden.
De afnemende gezondheid is een bron van zorg voor allochtone ouderen. Zij beoordelen hun gezondheid
ook vaker als niet goed en gaan vaker naar de dokter.
Een belangrijk thema voor allochtone ouderen is de eventuele terugkeer naar hun vaderland. De
mogelijkheden daartoe zijn op financieel gebied door de overheid verbeterd, maar het blijft een moeilijke
beslissing. Kinderen blijven hier, in het vaderland voelt men zich misschien ook niet meer thuis.
Het is van groot belang dat de overheid actiever beleid voert om er voor te zorgen dat ook deze ouderen een
prettige en actieve oude dag hebben. Mogelijkheden zijn om er voor te zorgen dat men alsnog de
Nederlandse taal kan leren. Het instellen van een minderhedenadviseur per gemeente. Meer aandacht voor
specifieke gezondheidsproblemen.
Momenteel is er een trend gaande om voor allochtone ouderen, specifieke, culturele, categorale
voorzieningen in het leven te roepen, zoals verzorgings- en verpleeghuizen en dagactiviteitencentra (voor
Molukkers, Chinezen, Marokkanen, Turken, Hindoestanen, Creolen, e.a.). Dit is een gunstige ontwikkeling.
De groep allochtonen wordt gekenmerkt door relatief veel/vaak
• Grote gezinnen met vaak complexe en gefaseerde gezinsherenigingen
• Lage sociaal-economische klasse met slechte huisvesting
• Laag opleidingsniveau, veel analfabetisme (vooral bij de ouderen)
• Werkloosheid en/of een uitkering
• Eigen netwerken met eigen omgangsregels
• Problemen met de Nederlandse taal.
• Achterstelling en discriminatie
• Verlieservaringen en traumatisering (met name de vluchtelingen)
• Onzekerheid over de verblijfsstatus (asielzoekers)
Hoe hoog de prevalentie is van stemmingsstoornissen onder allochtonen, en of er verschillen bestaan tussen
de diverse groepen, is nauwelijks bekend. Het enige Nederlandse onderzoek hiernaar vond een beduidend
hogere prevalentie van klinisch relevante depressiesymptomen bij met name Turkse en in mindere mate
Marokkaanse ouderen ten opzichte van autochtone ouderen (vd Wurff e.a. 2004).
De indruk bestaat dat depressies zich ook vaak wat anders voordoen. Bipolaire stoornissen lijken relatief
weinig voor te komen, althans er zijn relatief weinig allochtonen onder de bij de GGZ herkende patiënten met
een bipolaire stoornis. Ook is er relatief vaak sprake van co-morbiditeit, bijvoorbeeld met posttraumatische
stressstoornissen.
Het DSM-systeem (zoals de DSM-IV) is in de Verenigde Staten ontwikkeld, vooral op basis van onderzoek bij
niet-oudere inwoners van de VS van het kaukasische en negroïde ras. De DSM is daardoor minder valide
voor toepassing in niet-westerse culturen. De uiting en beleving van psychiatrische stoornissen is deels
cultuurgebonden. Zo kunnen in bepaalde niet-westerse culturen bij depressieve stoornissen in plaats van de
typische depressiesymptomen zoals sombere stemming, verminderde interesse en verminderd plezier
beleven, andere symptomen op de voorgrond staan zoals met name lichamelijke klachten (pijnklachten en
vermoeidheid). Somberheid wordt niet altijd als zodanig verwoord; vaker is er meer sprake van schaamte
dan van schuldgevoelens. Ook psychotische verschijnselen kunnen anders worden beleefd; het kan daarom
nuttig zijn om aan een andere vertegenwoordiger van dezelfde cultuur (bijvoorbeeld een familielid) te vragen
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
15
in hoeverre de verwoorde verschijnselen van een bepaalde patiënt wel of niet passen in de cultuur (denk aan
magie of tovenarij).
De behandeling kan bemoeilijkt worden door taalverschillen en door culturele verschillen tussen patiënt en
hulpverlener (met name bij psycho-educatie en psychotherapie; zie ook 2.6.2). Veel migranten hanteren
andere verklaringsmodellen voor hun klachten. Ook voorlichtingsmateriaal schiet vaak tekort, zelfs als deze
in een vertaling beschikbaar is.
Ook het gangbare psychodiagnostische testmateriaal is niet zonder meer bruikbaar bij allochtonen, zeker niet
wanneer er sprake is van analfabetisme, verlies van Nederlandse taalbeheersing en etnische afzondering.
Bij de vele lichamelijke klachten kan het ook gebeuren dat lichamelijke bijwerkingen van medicatie anders
beleefd worden. Het kan van belang zijn hieraan extra aandacht te besteden. Over het algemeen is het
verstandig bij allochtonen de dosering wat voorzichtiger op te bouwen dan bij autochtonen, vanwege een
andere farmacokinetiek bij allochtonen.
1.2 DOELGROEP
Stemmingsstoornissen kunnen verschillende vormen aannemen: unipolaire depressies en bipolaire
stoornissen (zie 1.2.1). Het zorgprogramma stemmingsstoornissen is primair voor patiënten met deze
stoornissen bedoeld. Daarbij geldt wel dat de stemmingsstoornis de hoofddiagnose, dan wel - tenminste
tijdelijk - het primaire aandachtspunt in de behandeling dient te zijn.
Unipolaire depressies
Het deel-zorgprogramma (unipolaire) depressies is bedoeld voor mensen met depressies die door hun
depressies in hun functioneren ernstig beperkt worden. Daaronder vallen primair
• De depressieve stoornis
• De dysthyme stoornis
• Depressie niet anders omschreven (NAO)
• Depressie door een somatische aandoening of door geneesmiddelen
Overigens hoeft niet elke patiënt met een depressie ook daadwerkelijk binnen het zorgprogramma behandeld
te worden. In het ‘stepped care’ model is een belangrijke rol in de behandeling van patiënten met depressies
e
weggelegd voor de huisarts en andere 1 lijns hulpverleners. Ook preventieve interventies (zie 2.5) en, indien
e
mogelijk, consultatie door GGZ-medewerkers in de 1 lijn (zie 1.5.3) dienen te worden overwogen voordat
verwijzing naar de GGZ aan de orde komt. Alleen de patiënten met meer ernstige, chronische, recidiverende
en therapieresistente depressies komen in aanmerking voor het zorgprogramma.
Bipolaire stoornissen
Het deel-zorgprogramma bipolaire (manisch-depressieve) stoornissen is bedoeld voor alle bipolaire
stoornissen, die zich overigens op diverse manieren kunnen uiten in manische, hypomanische, gemengde en
depressieve episoden. Dit betreft de
• De bipolaire I stoornis
• De bipolaire II stoornis
• Een bipolaire stoornis als hoofdproblematiek bij een comorbide somatische stoornis.
• De cyclothyme stoornis: alleen als deze gepaard gaat met ernstig disfunctioneren
• De bipolaire stoornis NAO: alleen als deze gepaard gaat met ernstig disfunctioneren
In principe vallen alle patiënten met een bipolaire stoornis binnen het zorgprogramma. Alleen bij een stoornis
waarbij (al dan niet dankzij behandeling) sprake is van volledige stabiliteit wordt het verantwoord geacht dat
de zorg eventueel in de eerste lijn plaats vindt.
Aanpassingsstoornissen
De aanpassingsstoornissen met een depressieve stemming, met angst en met een gemengd angstige en
depressieve stemming betreffen stoornissen die niet voldoen aan de criteria van een specifieke
stemmingsstoornis. Zij ontstaan als een reactie op een herkenbare stressfactor, en gaan na verdwijnen van
de stressor binnen zes maanden weer over. Patiënten met aanpassingsstoornissen kunnen veelal goed in de
eerste lijn behandeld worden en zullen daarom veelal niet binnen het zorgprogramma behandeld worden.
1.2.1 CLASSIFICATIE VOLGENS DSM IV
Er is veel discussie over de toepasbaarheid van de DSM bij ouderen. De DSM is niet ontwikkeld voor
ouderen, doch voor jonger-volwassenen. Dit levert soms problemen op, maar in het algemeen is met geringe
aanpassingen de DSM bruikbaar bij ouderen. Met name het feit dat een symptoom pas als
depressiesymptoom kan worden gezien als er geen somatische verklaring voor te geven is, levert in de
dagelijkse praktijk interpretatieproblemen op. Het is immers niet eenvoudig om vast te stellen bij een patiënt
16
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
met een verminderde schildklierfunctie of de moeheid een gevolg van hiervan of van een eventuele
depressie. Een ander voorbeeld is het gebruik van het ernstcriterium dat de klachten invloed moeten hebben
op het beroepsmatige (of het sociale) functioneren, een criterium dat bij ouderen die geen baan meer hebben
minder eenvoudig te interpreteren is.
Unipolaire depressies
De meest kenmerkende vorm van depressie is de depressieve stoornis (major depression), een syndroom
dat zich op vele verschillende manieren kan voordoen.
Er is sprake van een depressieve stoornis als een patiënt gedurende tenminste twee weken last heeft van
tenminste vijf van de volgende negen symptomen:
• Sombere stemming, en/of
• Vermindering van interesse of plezier, alsmede
• Verminderde of toegenomen eetlust en/of gewicht
• Slaapproblemen
• Psychomotore onrust of remming
• Moeheid of energieverlies
• Gevoelens van waardeloosheid of schuld
• Problemen met nadenken of concentreren
• Doods- of suïcidegedachten
Daarbij dienen de klachten gepaard te gaan met subjectief lijden of verminderd functioneren. Ook mogen de
klachten niet toe te schrijven zijn aan een rouwproces. In het laatste geval mag, conform de DSM-IV, pas van
een depressie worden gesproken als de symptomen langer dan twee maanden aanhouden of buitensporig
ernstig zijn (bijvoorbeeld gepaard gaan met ernstige functionele beperkingen, suïcidegedachten,
psychomotore remming of psychotische symptomen).
Een depressieve stoornis kan beperkt blijven tot een eenmalige depressieve episode. Meestal echter treden,
na aanvankelijk herstel, één of meer recidieven op. In dergelijke gevallen spreken we van een recidiverende
depressie.
Naast de depressieve stoornis komen ook unipolaire depressieve syndromen voor waarbij niet tenminste vijf
van de hiervoor genoemde symptomen aanwezig zijn, maar bijvoorbeeld drie of vier. In dergelijke gevallen
kan sprake zijn van een beperkte depressie (‘minor depression’) met een duur van tenminste twee weken, of
van een dysthyme stoornis met een duur van tenminste twee jaar, met hooguit enkele maanden min of meer
zonder depressieve symptomen.
Bij ouderen komt de beperkte depressie relatief vaak voor. Gebleken is dat ook deze vorm van depressie bij
ouderen gepaard gaat met sterke effecten op het welbevinden en functioneren. Beperkt lijkt dan ook meer
een aanduiding van de depressiesymptomen dan van de gevolgen.
Bipolaire stoornissen
Depressieve episoden kunnen ook worden afgewisseld met (hypo)manische episoden. In dergelijke gevallen
luidt de diagnose bipolaire stoornis (manisch-depressieve stoornis).
Bij één of meer manische episoden, gekenmerkt door het feit dat er ernstige psychosociale gevolgen waren
en/of een opname nodig was, is sprake van een bipolaire I stoornis; wanneer naast depressies alleen maar
mild verlopende hypomanieën zijn voorgekomen, van een bipolaire II stoornis. Bij alleen hypomanieën en
beperkte depressies, gedurende tenminste twee jaar, wordt gesproken van een cyclothyme stoornis.
De manische stoornissen die voor het eerst optreden op oudere leeftijd vormen een heterogene verzameling
die men kan indelen in drie groepen. Ten eerste betreft het de groep patiënten bij wie al langer een bipolaire I
stoornis bestaat en bij wie opnieuw een manische episode optreedt. De tweede groep patiënten bestaat uit
diegenen die al bekend waren met een bipolaire II stoornis, een depressieve stoornis of een cyclothyme
stoornis en bij wie zich nu voor het eerst een manische episode voordoet. De derde groep bestaat uit
patiënten met een manische episode zonder een voorgeschiedenis van een stemmingsstoornis.
Tijdens een (hypo)manie bij ouderen is de stemming eerder prikkelbaar dan eufoor.
Voor het overige zijn er geen grote verschillen met jongeren en dienen tenminste drie (of vier bij alleen
geprikkelde stemming) van de volgende symptomen aanwezig zijn:
• Verhoogd gevoel van eigenwaarde
• Afgenomen behoefte aan slaap
• Toegenomen spraak
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
17
•
•
•
•
Gedachtenvlucht
Verhoogde afleidbaarheid
Toegenomen activiteit
Onverantwoorde activiteiten
1.2.2 SUBCLASSIFICATIE
Op basis van de DSM-IV kunnen diverse subclassificaties gemaakt worden. Hiervoor is al genoemd de
subclassificatie naar beloop: bipolaire stoornissen versus eenmalige en recidiverende (unipolaire) depressies.
Een tweede subclassificatie is die naar ernst: licht, matig en ernstig. Een lichte depressieve stoornis (of
hypomanische episode) wordt gedefinieerd als een depressieve stoornis (of hypomanie) waarbij net voldaan
wordt aan het minimaal aantal benodigde symptomen om de diagnose te kunnen stellen, bij hooguit geringe
beperkingen in het functioneren. Voor de categorie ernstig wordt vereist dat er meer symptomen aanwezig
zijn en tevens dat er sprake is van duidelijk disfunctioneren. Verder kan deze laatste categorie worden onderverdeeld in ernstig met of zonder psychotische kenmerken, bijvoorbeeld met schuldwanen respectievelijk
grootheidswanen.
Een derde subclassificatie wordt gevormd door de specificaties naar symptomatologie: bij manieën en
depressies: met katatone kenmerken (bijvoorbeeld katalepsie, stupor, mutisme); en bij depressies: met
melancholische 2 kenmerken (anhedonie, andere kwaliteit van de stemming dan verdriet, dagschommeling
met 's morgens meer somberheid, duidelijke psychomotore remming of agitatie, duidelijke eetlust- en/of
gewichtsvermindering, buitensporige schuldgevoelens); en met atypische kenmerken (behouden reactiviteit
van de stemming, duidelijke eetlust- en/of gewichtstoename, toegenomen slaapbehoefte, moeheid,
overgevoeligheid voor afwijzing).
Andere specificaties betreffen de beloopskenmerken chronisch (duur langer dan twee jaar); met of zonder
volledig herstel tussen de episoden; met een begin post- partum (binnen 4 weken na de partus); met een
seizoensgebonden patroon (bijvoorbeeld winterdepressie); en met rapid cycling (tenminste vier episoden in
een jaar).
Al deze subclassificaties/specificaties zijn klinisch relevant omdat ze consequenties hebben voor de
behandeling. Zo zijn bij de meer ernstige depressies (waaronder de depressie met psychotische kenmerken)
en de bipolaire stoornissen primair biologische behandelingen aangewezen en zijn de diverse
psychotherapievormen, althans als monotherapie, minder effectief. Daarentegen is psychotherapie (met
name interpersoonlijke therapie en cognitieve therapie) als monotherapie wel effectief bij de lichte en matig
ernstige depressieve stoornissen. Ook kan de subclassificatie / specificatie helpen bij het maken van een
keuze tussen de diverse biologische behandelingsmogelijkheden. Zo zijn bij de depressie met melancholische kenmerken antidepressiva duidelijk effectiever dan placebo. En zijn bij de depressie met psychotische
kenmerken naast antidepressiva vaak ook antipsychotica nodig of is zelfs elektroconvulsietherapie
aangewezen. Zijn bij de depressie met atypische kenmerken een bepaalde groep antidepressiva (zogenaamde MAO-remmers) effectiever dan de klassieke tricyclische antidepressiva. Is bij de winterdepressie
effectiviteit te verwachten van lichttherapie. En is bij de bipolaire depressie in elk geval instelling op een
stemmingsstabilisator aangewezen.
Een andere, buiten de DSM vallende, mogelijk relevante “subclassificatie” is tussen enkelvoudige en
meervoudige zorgvraag. Enkelvoudige zorgvraag betekent een vraag om behandeling van een psychiatrisch
toestandsbeeld al dan niet in combinatie met complexe psychosociale problematiek. Meervoudige zorgvraag
betekent dat er meerdere vragen om begeleiding zijn, die zich op meerdere terreinen bevinden waarbij naast
de psychiatrische vraag, vragen geformuleerd worden bijv. op gedragsmatig, lichamelijk of maatschappelijk
gebied. Voor het herstel of de stabilisatie van het psychiatrisch toestandsbeeld is begeleiding en/of
coördinatie op deze gebieden, naast de behandeling van het beeld zelf, van groot belang. Hierbij wordt
gebruik gemaakt van de rehabilitatievisie die wordt beschreven bij 2.4. In deze visie is voor het welbevinden
van de patiënt aandacht voor meerdere levensterreinen cruciaal. Ook wordt veel aandacht geschonken aan
de sterke kanten van een persoon: met andere woorden wat zijn de vermogens waarop kan worden
aangesloten zodat de patiënt weer in staat is om zijn leven in goede banen te leiden.
2
Onder melancholische kenmerken wordt in de DSM-IV 'vitale' kenmerken verstaan en wordt niet de psychotische
kenmerken bedoeld
18
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
1.2.3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE EN CO-MORBIDITEIT
Bij veel (oudere) patiënten met een stemmingsstoornis kan het moeilijk zijn om vast te stellen of er
daadwerkelijk sprake is van een stemmingsstoornis. Met name kan dit moeilijk zijn wanneer bij het
depressieve of manische syndroom symptomen voorkomen die ook kunnen passen bij een stoornis uit een
andere categorie.
Zo kunnen concentratiestoornissen, geheugenklachten en interesseverlies passen bij een depressie, maar
ook symptomen zijn van een beginnende dementie. Vooral de ernst van de cognitieve klachten is
richtinggevend: bij een depressie zijn deze meestal beperkter en geven zelden aanleiding tot objectieve
stoornissen in het dagelijks functioneren. Er bestaan echter depressieve stoornissen bij ouderen met ernstige
cognitieve stoornissen, waarbij het niet goed mogelijk is tijdens de depressie de aanwezigheid van een
dementie uit te sluiten. Bij allochtonen worden deze symptomen door de familie vaker eerder toegeschreven
aan leeftijd dan aan een ziekte.
Psychotische symptomen kunnen voorkomen bij een depressie of manie, maar ook wijzen op een primaire
psychotische stoornis, zoals schizofrenie. In de praktijk kan het dan moeilijk zijn om uit te maken of er sprake
is van een primaire stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een depressie (of bipolaire stoornis)
NAO in het kader van bijvoorbeeld schizofrenie. Wanneer dit ondanks anamnese en psychiatrisch onderzoek
toch niet mogelijk is, wordt gesproken van een schizo-affectieve stoornis, een diagnose die overigens niet
betrouwbaar te stellen valt. Over het algemeen zal het beloop op lange termijn duidelijk maken of vooral aan
een stemmingsstoornis of vooral aan een psychotische stoornis moet worden gedacht.
Andere as I stoornissen die vaak moeilijk zijn te differentiëren van de stemmingsstoornissen, met name van
de unipolaire depressies, zijn de angststoornissen en de somatoforme stoornissen.
Wat betreft as II stoornissen kan het moeilijk zijn om bipolaire stoornissen te onderscheiden van cluster B
persoonlijkheidsstoornissen (met name de borderline persoonlijkheidsstoornis) en unipolaire depressies van
cluster C persoonlijkheidsstoornissen.
Een stemmingsstoornis kan ook tegelijkertijd met een andere psychiatrische stoornis voorkomen. Soms lijkt
de stemmingsstoornis dan secundair te zijn aan een andere primaire (onderliggende) psychiatrische stoornis,
zoals het geval kan zijn bij de combinatie van schizofrenie met een depressie NAO. Depressies kunnen
echter ook naast andere psychiatrische stoornissen voorkomen zonder dat duidelijk is wat primair en
secundair is; in dergelijke gevallen spreekt men wel van co-morbiditeit.
Veel patiënten met een depressie voldoen tegelijkertijd aan de criteria van een andere DSM-IV stoornis op as
I, zoals bijvoorbeeld angststoornissen (paniekstoornis, fobie, obsessieve compulsieve stoornis en met name
gegeneraliseerde angststoornis) en somatoforme stoornissen. Hierbij is het over het algemeen moeilijk uit te
maken of er sprake is van twee verschillende stoornissen of dat beide stoornissen een gemeenschappelijke
basis hebben. De DSM-IV sluit in elk geval de ene stoornis bij de aanwezigheid van een andere stoornis
hiërarchisch niet uit, met uitzondering van depressies in het beloop van schizofrenie (deze worden dan
depressies NAO genoemd)
Bij ouderen bestaat vaak somatische comorbiditeit (specificatie op as III). Lichamelijke ziekte is een
belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een depressie, maar de relatie tussen lichamelijke ziekte en
depressie is geen eenrichtingverkeer. Het bestaan van een depressie heeft waarschijnlijk een negatief effect
op lichamelijke gezondheid. Waarschijnlijk berust dit weer op zowel de directe, biologische consequenties,
als op de psychosociale gevolgen van depressies. Een circulair verband, waarbij lichamelijke ziekte en
depressie elkaar versterken, is aannemelijk.
Stemmingsstoornissen gaan ook vaak samen met stoornissen in het gebruik van middelen. Veel depressieve
patiënten zoeken verlichting van de klachten in alcoholgebruik en veel manische patiënten misbruiken
alcohol of drugs. Dit kan leiden tot complicerende stoornissen in het gebruik van deze middelen zoals
intoxicaties, afhankelijkheid en ontwenningssyndromen. Omgekeerd ontwikkelen veel alcoholisten en
drugsverslaafden depressies, en kunnen bij het gebruik van diverse drugs zoals amfetaminen en cocaïne
maniforme syndromen met weinig slapen en ontremming ontstaan.
Naast as I stoornissen gaan stemmingsstoornissen vaak gepaard met persoonlijkheidsstoornissen. Veelal is
het moeilijk, zo niet onmogelijk uit te maken of daarbij sprake is van een (premorbide)
persoonlijkheidsstoornis die mede de kwetsbaarheid bepaalt, óf dat de ogenschijnlijke kenmerken van een
persoonlijkheidsstoornis bepaald worden door de actuele depressie of manie, óf dat het doormaken van veel
episoden tot een persoonlijkheidsverandering heeft geleid. Toch is dit onderscheid belangrijk omdat
informatie hierover zicht kan bieden op het potentiële niveau dat wel of niet behaald kan worden na herstel
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
19
van een depressie of manie. Een anamnese en vooral heteroanamnese, gericht op het functioneren voor de
eerste episode van de stemmingsstoornis, kan hierbij helpen.
Over het algemeen zijn patiënten met zowel een depressie als een comorbide stoornis moeilijker te behandelen. In de behandeling is het daarom van belang met deze comorbide stoornissen rekening te houden: door
de behandeling aan te passen. Zo kan bij een depressie die gepaard gaat met somatische comorbiditeit
verbetering van de lichamelijke conditie een belangrijke bijdrage leveren aan het (functioneel) herstel van de
oudere patiënt.
1.2.4 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS
1.2.4.1 Prevalentie
Uit een aantal (ook Nederlandse) bevolkingsonderzoeken onder ouderen is gebleken dat, net als bij jong
volwassenen, één op de vier ouderen een psychische stoornis heeft. De depressieve stoornis komt bij
ongeveer 2% van de 60-plussers voor, de dysthyme stoornis bij 3-5% en de zogenoemde beperkte depressie
bij ongeveer 10% (Beekman e.a. 1999). Bij hoogbejaarden is de prevalentie mogelijk hoger, uit het Leidse
85+ onderzoek blijkt bij ruim 15% een klinisch relevante stemmingsstoornis aanwezig (Stek 2004). Tevens
zijn er aanwijzingen dat de prevalentie van depressies bij allochtone ouderen mogelijk veel hoger licht dan bij
autochtone ouderen (van der Wurff 2004). In verzorgingshuizen is de prevalentie van ‘major depression’
volgens een eveneens Nederlands onderzoek 4.1 %, de prevalentie van ‘minor depression’ is eveneens 4,1%
(Eisses 2005). Het beperkte onderzoek bij ouderen suggereert een prevalentie van bipolaire stoornissen van
0.1-0.5% (Depp e.a. 2004). De hogere prevalentie bij vrouwen t.o.v. mannen blijkt op oudere leeftijd duidelijk
te verminderen en mogelijk zelfs te verdwijnen.
Voor de regio midden en westelijk Utrecht (MWU) met zo’n 740.000 inwoners, waarvan zo’n 123.000
mensen van 60 jaar en ouder, betekent dit ca. 12.500 ouderen met een klinisch relevante
stemmingsstoornis.
In algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen is de prevalentie van depressies bij ouderen veel hoger dan in
de algemene bevolking. In diverse onderzoeken worden sterk uiteenlopende prevalentiecijfers gevonden,
gemiddeld zo’n 10-25% (voor verpleeghuizen zie Jongenelis e.a. 2004). Over de prevalentie van bipolaire
stoornissen in het algemeen ziekenhuis of verpleeghuizen is vrijwel niets bekend.
1.2.4.2 Stemmingsstoornissen en GGz
Onderdiagnostiek en onderbehandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn is eerder
regel dan uitzondering. In algemeen ziekenhuizen en verpleeghuizen is eveneens sprake van grote
onderdiagnostiek en onderbehandeling. Daarnaast is gebleken dat slechts 8 à 16% van de ouderen met
functioneel psychiatrische problematiek doordringen tot de gespecialiseerde GGz. Dat is ongeveer tweemaal
zo weinig als bij jongere volwassenen.
1.2.4.3 Beloop en gevolgen
Een recente review heeft duidelijk aangetoond dat de prognose van een adequaat behandelde depressie niet
afneemt bij ouderen t.o.v. jongeren (Mitchell e.a. 2005). Wel kenmerkt het beloop van de
stemmingsstoornissen bij ouderen zich door een grote (grotere?) kans op recidieven. Gesuggereerd wordt
dat depressies bij ouderen vaker zouden recidiveren dan bij jonger-volwassenen, goed onderzoek hierna
ontbreekt echter grotendeels.
Bij ouderen is voorts consistent aangetoond dat de mortaliteit verhoogd is, zelfs als gecontroleerd wordt voor
sekseverschillen, lichamelijke ziekte of cognitieve stoornissen. De oversterfte wordt vooral veroorzaakt door
cardiovasculaire mortaliteit, in mindere mate wordt de oversterfte veroorzaakt door suïcides. Weliswaar
neemt het suïciderisico met de leeftijd toe (dit geldt voornamelijk voor mannen; bij vrouwen stabiliseert het
e
suïciderisico na het 50 jaar), maar lang niet altijd is duidelijk of er een relatie met depressie is. Bij
allochtonen moet rekening gehouden worden met een lagere leeftijdsverwachting zoals geldt in het
herkomstland.
1.3 HULPVRAAG
De hulpvraag van de oudere met depressieve klachten richt zich vaak in eerste instantie op de erbij
voorkomende lichamelijk verschijnselen, zoals moeheid, eetlust- en gewichtsverlies, slapeloosheid. Daar dit
indicatoren kunnen zijn van een (ernstige) lichamelijke ziekte waarop bij ouderen grotere kans bestaat dan bij
jongeren, wordt vaak gekozen voor nader lichamelijk onderzoek door de huisarts of medisch specialist.
Wanneer dit niets oplevert blijft het vaak bij geruststelling en wordt niet gedacht aan een stemmingsstoornis.
Mogelijk brengen de huidige generatie ouderen klachten over de stemming minder snel spontaan naar voren
dan jonger-volwassenen. Soms bestaat er angst voor dementie bij de oudere met depressieve klachten en
worden de concentratiestoornissen geïnterpreteerd als geheugenstoornissen en richt de vraag zich hierop. In
20
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
dit geval komt de vraag ook vaak van de omgeving (partner, kinderen) van de patiënt, die ook vooral de
vergeetachtigheid opmerken. Het is dus belangrijk de verborgen hulpvraag op te merken.
Vaak worden ouderen verwezen naar de GGZ onder ‘druk’ van familieleden of b.v. de huisarts. Het is dan
ook van groot belang expliciet na te vragen of de patiënt op eigen initiatief is gekomen of onder druk van
familie of anderen? Wat vindt de patiënt van de verwijzing? Wat de patiënt verwacht van de
verwijzing/behandeling/opname? Wat verwacht de patiënt van de behandelaar/behandelteam, wat verwacht
de patiënt zelf te kunnen bijdragen? Hoelang verwacht de patiënt dat de behandeling/opname zal duren, wat
is nodig voordat hij/zij tevreden is over de behandeling en deze kan worden gestopt en b.v. ontslag mogelijk
is?
Bij een manische episode ziet de patiënt vaak zelf niet dat hij hulp nodig heeft. In het geval van een eerste
manie richt de hulpvraag zich nogal eens tot de algemene gezondheidszorg omdat gedacht wordt aan een
door lichamelijke ziekte veroorzaakt delier of doordat (dreigende) lichamelijke uitputting de aanleiding is tot
de vraag om hulp.
Bij allochtone ouderen kan van een zeer late hulpvraag sprake zijn, omdat (vaak uit schaamte) symptomen
lang ‘binnenskamers’ worden gehouden door de familie.
1.4 DOELSTELLINGEN
De doelstellingen zoals genoemd op pag. 4 worden als volgt gespecificeerd.
Behandeling en rehabilitatie.
De belangrijkste doelstelling is het verbeteren van de toestand van de patiënt. Dit kan, of de hulpvraag nu
komt van de patiënt of van diens omgeving, op verschillende manieren:
• Het bestrijden van de acute episode(n) van een depressie of manie: het volledig of zover mogelijk
verminderen van de ernst van klachten en symptomen.
• Het beperken van de gevolgen van een depressie of manie, zowel de directe gevolgen (lichamelijke
problemen, zelfverwaarlozing, suïcidaliteit) als de indirecte gevolgen (sociale schade). Hierbij kan ook
gedacht worden aan gevolgen voor het systeem zoals partner, kinderen en andere verwanten.
• Bij recidiverende depressies en vooral bij de bipolaire stoornis kan de hulpvraag ook gericht zijn op
voortgezette en onderhoudsbehandeling, dat wil zeggen op het voorkomen van terugval en recidieven (in
dit verband wordt overigens ook wel gesproken van selectieve en zorggerichte preventie).
• Tenslotte kan de hulpvraag gericht zijn op rehabilitatie, vooral wanneer er ondanks behandeling en het
terugdringen van de stoornis, toch beperkingen (blijven) bestaan in het sociale (rol)functioneren. Het
voorkomen van terugval en vroegsignalering is een expliciet onderdeel van integrale rehabilitatie.
Preventie
• Het zorgprogramma heeft als doelstelling het voorkómen van het ontstaan van een stemmingsstoornis of
andere psychische problemen bij mensen die een verhoogd risico hebben op het ontstaan ervan. Hierbij
gaat het om voorlichting en begeleiding aan risicogroepen voor het ontstaan van depressies, zoals bij
mensen met recent verlies van hun partner.
• Veel allochtone ouderen zijn niet bekend met de Nederlandse zorg- en GGZ voorzieningen. Actieve,
outreachende voorlichting voor hen is nodig.
Consultatie
• In het voordeurprogramma en de andere zorgprogramma's kunnen betreffende bij hulpverleners vragen
bestaan over diagnostiek of behandeling bij bepaalde patiënten. Voorbeelden kunnen zijn een vraag of er
een stemmingsstoornis bestaat en hoe bijvoorbeeld een (comorbide) depressie te behandelen bij iemand
met een persoonlijkheidsstoornis die verder behandeld wordt binnen het zorgprogramma
persoonlijkheidsstoornissen. Hiertoe biedt het zorgprogramma mogelijkheden voor consultatie.
• Ook kan bij medewerkers binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen behoefte bestaan aan
verdere expertise in de vorm van second opinions, bijvoorbeeld bij therapieresistentie.
Scholing
• Tot een taak behoort ook het verzorgen van na- en bijscholing. Hierbij kan gedacht worden aan scholing
in diagnostiek en in de farmacotherapeutische en psychotherapeutische behandeling. Doelgroepen zijn
onder meer huisartsen, verpleeghuisartsen, eerstelijns psychologen, GGZ medewerkers van andere
zorgprogramma’s en de medewerkers van het eigen zorgprogramma.
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
21
1.5 ROUTE VAN DE PATIËNT
In deze paragraaf wordt een overzicht geboden van het routeaanbod voor ouderen met
stemmingsstoornissen binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen. De opbouw van het
behandelaanbod is volgens het ‘’stepped care’ principe. Voor de unipolaire depressies geldt dat het
merendeel van de patiënten gezien wordt in de eerste lijn (huisarts). Samen met preventieve activiteiten zijn
dit stappen voorafgaande of buiten het zorgprogramma. Voor de bipolaire stoornissen geldt dat voor het
merendeel van de patiënten de eerste stap aanmelding bij het zorgprogramma behoort te zijn.
1.5.1 EERSTE LIJN OF GGZ?
Zoals hiervoor aangegeven (zie 1.2) zal lang niet elke oudere patiënt met een stemmingsstoornis binnen het
zorgprogramma behandeld worden. Door een verbetering van de samenwerking met de eerste lijn verwacht
het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen een verhoging van het aantal verwijzingen voor
behandeling naast een verbetering van de herkenning van en behandeling in de eerste lijn zelf. Altrecht biedt
e
op verschillende manieren ondersteuning aan de 1 lijn.
De samenwerking met en service aan de eerste lijn zal in eerste instantie komen vanuit de (nieuwe) divisie
generalistische zorg van Altrecht, waar bestaande eerstelijnsprojecten, preventie en kortdurende behandeling
e
vanuit de 2 lijn (maximaal 8 kontakten) zullen samensmelten tot een toegankelijk, in de buurt of wijk
aangeboden zorgaanbod met ruime mogelijkheden voor diagnostiek, advies en consultatie. Hierbij zijn de
volgende vragen aan de orde:
• Kan de patiënt na diagnostiek/consultatie met een advies (bijvoorbeeld inschakelen algemeen
maatschappelijk werk of eerstelijns psycholoog) terug naar de huisarts?
• Hoort deze patiënt 'thuis' in de GGZ, of bij een vrijgevestigd psychiater of vrijgevestigd (psycholoog)
psychotherapeut?
• Hoort deze patiënt verwezen te worden naar het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen of
naar een ander zorgprogramma (bijvoorbeeld “dementie en andere cognitieve syndromen”)?
Voor patiënten met bipolaire stoornissen, zowel de bipolaire I en bipolaire II stoornis, geldt dat er eigenlijk
altijd een indicatie bestaat tot doorverwijzing naar de GGZ.
In elk geval voor nadere diagnostiek en advisering, bijvoorbeeld over instelling op een stemmingsstabilisator.
Slechts wanneer de stoornis helemaal stabiel is én er geen sprake is van disfunctioneren, kan de huisarts de
verantwoordelijkheid voor de behandeling terugnemen. Het moet duidelijk zijn dat de huisarts in staat en
bereid is geregeld controles te doen. Wel lijkt het verstandig betrokkene dan toch op geregelde tijden,
bijvoorbeeld eens per twee tot drie jaar, voor een tussentijdse beoordeling/evaluatie naar het zorgprogramma
te verwijzen.
1.5.2 ZORGPROGRAMMA STEMMINGSSTOORNISSEN: VOLGENS 'STEPPED CARE' MODEL
Van de patiënten met unipolaire depressies dienen degenen met de meer ernstige depressies verwezen te
worden naar het zorgprogramma. Dit geldt in elk geval voor patiënten met
• Een depressieve stoornis met psychotische kenmerken
• Een depressie en ernstige suïcidaliteit (eerdere serieuze suïcidepogingen, duidelijke suïcidewens)
• Een depressieve stoornis met ernstig sociaal disfunctioneren of gevaar voor maatschappelijke teloorgang
• Een recidief depressieve stoornis
• Een depressieve stoornis die niet heeft gereageerd op een adequate behandeling met een
antidepressivum
• Een al lang bestaande depressieve stoornis zonder verbetering (≥ 6 maanden)
• Een depressie én uitputting van het systeem
• Een (ernstige) depressie door een lichamelijke aandoening
Van de patiënten met unipolaire depressies wordt dus slechts een gedeelte binnen het zorgprogramma
behandeld. Volgens het stepped-care principe is het streven daarbij om de behandeling, indien mogelijk en
verantwoord, ambulant aan te bieden. Alleen bij zeer ernstige depressies en/of therapieresistentie en/of
chroniciteit en/of uitputting van het systeem wordt overgegaan op een meer intensieve behandeling, ook
volgens het stepped-care principe.
Dit kan een intensievere, meer frequente ambulante behandeling zijn: door de psychiater of arts-assistent,
maar ook door een (psycholoog-)psychotherapeut, GZ-psycholoog of sociaal psychiatrisch verpleegkundige (
SPV/zorgcoördinator).
Ook kan gedacht worden aan extra psychotherapeutische begeleiding (zie ook 2.3.4).
Alternatieven zijn psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT), deeltijdbehandeling, of een klinische behandeling
22
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
op een open of gesloten afdeling.
Alle patiënten met een hoofddiagnose bipolaire stoornis die in de GGZ worden behandeld, vallen onder het
zorgprogramma. Volgens het stepped-care principe is daarbij het streven de behandeling, indien mogelijk en
verantwoord, ambulant aan te bieden.
Het minimale behandelaanbod omvat vier contacten per jaar bij een vaste psychiater (of arts-assistent). Deze
is ook verantwoordelijk voor de continuïteit in de behandeling (al dan niet samen met of gedelegeerd aan de
SPV/zorgcoördinator) en het medicatiebeleid.
Bij onvoldoende stabiliteit (recidieven, chroniciteit, ernstig disfunctioneren) of toename van de bijwerkingen
van de medicamenteuze behandeling (met name nierfunctiestoornis) wordt een intensiever behandelaanbod
gedaan.
Een intensievere, meer frequente ambulante, behandeling door de psychiater/arts, SPV/ zorgcoördinator of
een psycholoog/psychotherapeut (zie ook 2.2.4).
Alternatieven zijn psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT), deeltijdbehandeling, of een klinische opname en
behandeling op een open of gesloten afdeling.
Het streven is de diverse alternatieven, al naar gelang de zorgbehoefte en -indicatie, zo direct en flexibel
mogelijk aan te bieden. Hiertoe kunnen ook afspraken in het noodplan (zie 2.3.3) worden gemaakt.
1.5.2.1 Ambulante behandeling
De ambulante behandeling binnen het deel-zorgprogramma unipolaire depressies kan diverse modules
omvatten:
Voorlichting en psycho-educatie. (zie 2.3.2)
Het wordt essentieel geacht dat de patiënt, en bij voorkeur ook zijn/haar omgeving, goed geïnformeerd is
over zijn ziekte. Hiertoe bestaan vele mogelijkheden (zie 2.3.2).
Begeleiding en psychotherapie (zie 2.3.4).
• Het minimale aanbod bestaat uit een steunende begeleiding (door psychiater/arts, psycholoog/
psychotherapeut, of SPV/zorgcoördinator). Dit geldt ook voor patiënten die met medicatie of via andere
behandelmodules behandeld worden.
• Op indicatie kan besloten worden tot een vorm van kortdurende geprotocolleerde psychotherapie, bij
voorkeur cognitieve gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijke psychotherapie (IPT). Dit kan zowel
individueel als in een groep. Indicaties zijn: onvoldoende resultaat van steunende begeleiding en/of
medicatie en een duidelijk focus of cognitief aangrijpingspunt.
• Wanneer CGT of IPT niet geïndiceerd zijn of niet effectief zijn gebleken, kunnen andere vormen van
psychotherapie in aanmerking komen, zoals gedragstherapie, psychodynamische/inzichtgevende
psychotherapie, systeemtherapie en partner- of relatietherapie, clientcentered therapie en groepstherapie.
Medicatie (zie 2.3.5).
• Antidepressiva zijn werkzaam bij zowel de depressieve stoornis als de dysthyme stoornis. Ze worden
geïndiceerd geacht bij de meer ernstige depressieve stoornis, bij een HRSD-score van 18 punten of
hoger, of een IDS-score van 26 punten of hoger, of een MADRS-score van 20 of hoger. Daarbij wordt
uitgegaan van bestaande richtlijnen en rekening gehouden met het formularium van de betreffende
instelling
Andere mogelijke behandelmodules betreffen (zie ook 2.3)
• Sociale interventies en systeeminterventies
• Lichttherapie: is effectief bij winterdepressie
• Psychomotore therapie: met name runningtherapie kan een werkzaam onderdeel zijn van een
behandeling
• Overige vaktherapieën zoals creatieve therapie
• Sociale vaardigheidstraining
De ambulante behandeling binnen het deel-zorgprogramma bipolaire stoornissen kan diverse modules
omvatten.
Voorlichting en psycho-educatie. (zie 2.3.2)
Essentieel is dat een patiënt met een bipolaire stoornis goed op de hoogte is van allerlei aspecten van zijn
stoornis. Hiertoe wordt een psycho-educatiecursus aangeboden. Hiervan kan alleen worden afgezien indien
evident is dat de patiënt voldoende weet over zijn stoornis en/of wanneer sprake is van volledige stabiliteit,
inclusief goed functioneren. Alternatieven zijn schriftelijke of audiovisuele vormen van informatie (zie ook
2.3.2)
Binnen afdeling de Es van Altrecht wordt een psycho-educatiecursus aangeboden voor de patiënt en zijn/
haar partner of naaste.
Begeleiding en psychotherapie (zie 2.3.4).
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
23
Medicatie (zie 2.3.5).
Er is nog geen op wetenschappelijk bewijs (evidence based) gebaseerde richtlijn farmacotherapie bipolaire
stoornissen bij ouderen. Vooralsnog wordt daarom de richtlijn van de NVvP gebruikt, maar op grond van
ervaringen in de praktijk met het voorschrijven van stemmingsstabilisatoren bij ouderen valt aan te nemen
dat het instellen op een stemmingsstabilisator moet gebeuren op een aan de oudere patiënt aangepaste
manier. (zie 2.3.5).
Andere mogelijke behandelmodules betreffen (zie ook 2.3)
Individuele psychotherapie (bij voorkeur CGT of IPT-SRT)
Psychomotore therapie en andere vaktherapieën
Sociale vaardigheidstraining
1.5.2.2 Intensieve ambulante behandeling
Als substituut voor een deeltijdbehandeling of klinische opname kan tijdelijk een PIT (psychiatrische
intensieve thuiszorg) verpleegkundige worden ingeschakeld en/of zorgcoördinatie worden geboden.
Indicaties: ernstige depressie of (hypo)manie, (dreigende) uitputting thuissysteem, verbetering dagstructuur
en/of vergroten sociale aktiviteiten, intensievere behandeling vereist dan wat reguliere ambulante zorg kan
bieden.
Contra-indicaties: chroniciteit (hierbij biedt een tijdelijke interventie te weinig perspectief), ernstige suïcidaliteit
of anderszins gevaar, ernstige manie, gebrek aan steunsysteem, geen bereidheid tot medicatiegebruik.
De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut of SPV/zorgcoördinator) bewaakt
de continuïteit in het behandelaanbod.
Behandelaanbod: maximaal zes weken durende intensieve, eventueel dagelijkse begeleiding door een
gespecialiseerde verpleegkundige aan huis.
1.5.2.3 Deeltijdbehandeling
Een meer intensieve behandeling wordt aangeboden indien de ernst van de stoornis dat noodzakelijk maakt.
Hierbij kan gedacht worden aan deeltijdbehandeling.
Het behandelingsaanbod is bij deeltijdbehandeling meer intensief dan bij een ambulante behandeling.
Indicaties: (unipolaire of bipolaire) depressie met sociaal disfunctioneren, therapieresistentie, chroniciteit, comorbiditeit (onder meer persoonlijkheidsstoornissen), en/of gebrek aan steunsysteem.
Contra-indicaties: ernstige suïcidaliteit of anderszins gevaar, ernstige manie.
De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut, of SPV-/zorgcoördinator) bewaakt
de continuïteit in het behandelaanbod, minimaal door te zorgen voor een goede overdracht met daarbij een
advies over verder beleid.
Behandelaanbod
• 1-5 dagen per week deeltijdbehandeling
• Naast medicatie nadrukkelijk ook andere behandelmodules (zie ook 2.3)
• Psycho-educatie
• Cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (IPT), bij voorkeur in groepsvorm
• Eventueel andere vormen van individuele psychotherapie of groepspsychotherapie
• Lichttherapie (bij winterdepressie)
• Psychomotore therapie
• Overige vaktherapieën
1.5.2.4 Klinische behandeling
Op de opnameafdeling voor ouderen Den Eik, van Altrecht, locatie Zeist, zijn mogelijkheden voor opname
van depressieve ouderen op een gesloten en een open unit en op een gespecialiseerde depressie-unit. Afd.
de Linde in Den Dolder is gespecialiseerd voor ouderen met een stemmingsstoornis die langer dan 1 jaar
opgenomen zijn geweest en langerdurende behandeling nodig hebben.
Een acute opname op de gesloten opnameunit voor ouderen op afdeling Den Eik wordt in principe
beschouwd als een crisisopname. In veel gevallen zal het hierbij gaan om gedwongen opnames. Zodra de
crisis voorbij is, wordt nagegaan of de behandeling minder intensief kan worden voortgezet: in een open of
deeltijdsetting of ambulant.
Indicaties: depressie of manie met dreigend gevaar, ernstige suïcidaliteit, lichamelijk uitputting.
Contra-indicaties: dermate somatisch ziek dat dit de behandelmogelijkheden van een GGz-setting
overschrijdt.
De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut, of SPV-/zorgcoördinator) bewaakt
de continuïteit in het behandelaanbod, minimaal door te zorgen voor een goede overdracht met daarbij een
advies over verder beleid.
24
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Behandelaanbod:
• Een opname zolang als de crisis in ernstige vorm voortduurt
• Naast medicatie (zie 2.3.3) ook extra modules zoals
• Steunende begeleiding
• (groeps-) Psycho-educatie
• Vaktherapieën
1.5.2.5 Gespecialiseerde behandelunit
Op afdeling Den Eik bestaat een gespecialiseerde (open) behandelunit voor depressieve ouderen, waarvoor
de volgende indicaties bestaan:
• Ernstige depressie, in het kader van een unipolaire of bipolaire stemmingsstoornis, vaak met psychotische
of melancholische kenmerken en met ernstig disfunctioneren (m.n. inactiviteit)
• Somatische of psychiatrische comorbiditeit die de behandeling negatief beïnvloeden
• Opname op de gesloten of open behandelunit van Den Eik geeft vooralsnog weinig verbetering
• Intensiever, gespecialiseerd, multidisciplinair behandelaanbod lijkt wenselijk
• Therapieresistentie tegen reguliere antidepressiva, respectievelijk stemmingsstabilisatoren
Contra-indicaties: dermate ernstige cognitieve stoornissen zodat de patiënt geen baat heeft bij het
gespecialiseerde behandelklimaat, suïcidaliteit of psychose die verblijf op een open afdeling onmogelijk
maken.
Een opname gericht op de behandeling van de depressie met elektroconvulsietherapie (ECT) vindt in de
regio MWU plaats op de unit stemmingsstoornissen van de afdeling psychiatrie van het UMC Utrecht of op
de PAAZ van het Mesosziekenhuis, locatie Overvecht. ECT is werkzaam is bij zeer ernstige depressieve
stoornissen en met name geïndiceerd bij:
• Therapieresistente depressieve stoornis
• Zeer ernstige depressieve stoornis (bijvoorbeeld psychotische kenmerken, voedselweigering, dreigende
uitputting)
• Therapieresistente manie
• Eerdere goede respons op elektroconvulsietherapie
1.5.3 CRISISOPVANG
Episoden, dus ook recidieven, kunnen onverwacht optreden. Daarnaast kunnen er om allerlei andere
redenen crisissituaties ontstaan zoals bij acute suïcidaliteit of bij uitputting of wegvallen van het
steunsysteem. In dergelijke situaties behoort het tot de taak van het zorgprogramma om acute ambulante
hulp te kunnen bieden. Vaak zal deze hulp beperkt blijven tot een ambulante interventie, maar ook kan tot
een meer intensieve deeltijd of klinische interventie worden besloten.
Daarbij is het gewenst dat binnen het zorgprogramma enerzijds acuut ambulante (crisis)hulp kan worden
geboden en anderzijds zo flexibel mogelijk kan worden geswitcht tussen de diverse settings.
Ouderen zijn vaak kwetsbaar op verschillende niveaus van functioneren. In het geval van een crisis bij een
oudere is het van belang om methodisch te werk te gaan. De problematiek kan het beste op verschillende
niveaus systematisch worden geïnventariseerd.
1.5.3.1 Ambulante crisisinterventie
Tot de mogelijkheden van een ambulante interventie behoort een aanpassing van de behandeling
(bijvoorbeeld verandering van de medicatie), een acuut steunend-structurerend gesprek of een sociale- of
systeeminterventie. Bij voorkeur gebeurt deze interventie binnen het zorgprogramma: door de
behandelverantwoordelijke (of diens waarnemer). Wanneer dit niet mogelijk is (bijvoorbeeld 's nachts of in
het weekend) kan worden teruggevallen op de 7x 24 uurs crisisdienst.
Bij een ambulante crisisopvang is het belangrijk rekening te houden met de belasting van en de
mogelijkheden binnen het systeem.
1.5.3.2 Indicatiestelling voor een opname
Bij een crisis kan een deeltijd- of klinische opname nodig zijn. Dit kan plaats vinden op een deeltijd- of
klinische setting binnen het zorgprogramma of op een algemene klinische opnameafdeling. Bij een opname
dienen de lijnen kort te blijven. Daartoe is het gewenst dat er één regievoerder is die ook tijdens de opname
zicht houdt op de continuïteit in het behandelbeleid en zo mogelijk ook contact houdt met de patiënt. Bij
voorkeur is dit de ambulante behandelaar (psychiater, arts-assistent, psycholoog/psychotherapeut of SPV/zorgcoördinator).
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
25
Overigens gaat er vaak enige tijd verloren voordat tot een meer intensieve behandeling(setting) wordt
besloten. In dergelijke situaties kan het toestandsbeeld (manie of depressie) verergeren, met extra schade
voor de patiënt en/of diens omgeving. Mogelijke redenen hiervan zijn
• Onvoldoende herkenning van vroege symptomen van een (recidief) manie of depressie
• Te late onderkenning door de patiënt, bijvoorbeeld door gebrek aan ziekte-inzicht
• Onenigheid tussen patiënt en omgeving (in verlengde van het voorgaande)
• Onduidelijkheid of onenigheid over het optimale behandelbeleid
• Ontbreken van overeenstemming over het behandelplan
• Privacy regels over het verstekken van informatie e.d.
1.5.3.3 Noodplan
Om bij (dreigende) recidieven optimaal te kunnen handelen teneinde verergering van een episode te
voorkomen, kan het zinvol zijn om in dit verband afspraken te maken tussen patiënt, partner en/of kinderen
en/of andere betrokkenen en behandelaar: via het zogenaamde 'noodplan'. In dit plan zijn de wettelijk
vertegenwoordigers genoemd, eventuele wilsbeschikking m.b.t. intensieve behandeling en opname en wordt
het gedrag van de patiënt beschreven in geval van een acute episode. Het nut van een dergelijke aanpak is
dat hiermee recidieven vroegtijdig kunnen worden herkend en heropnames kunnen worden voorkomen. Om
deze reden verdient het maken van een noodplan aanbeveling, zeker voor patiënten met in hun
voorgeschiedenis veel ernstige episoden en/of opnamen (A) (zie ook 2.3.2).
1.6. BEHANDELORGANISATIE
3
1.6.1. BEHANDELVERANTWOORDELIJKHEDEN
NB. Vanzelfsprekend dient het personeel qua etnische samenstelling een afspiegeling te vormen van de
populatie onder zorg.
1.6.1.1 Psychiater (of arts-assistent)
• De medisch/psychiatrische behandelverantwoordelijkheid berust bij een vaste psychiater (eventueel
gedelegeerd aan een arts-assistent onder supervisie van een psychiater)
• De psychiater is verantwoordelijk voor de (medisch-psychiatrische) diagnostiek, zowel bij de instroom in
het zorgprogramma als in het vervolg
• De psychiater is verantwoordelijk voor het opstellen van het behandelplan
• De psychiater neemt beslissingen over zorgtoewijzing en eventuele opname
• De psychiater is verantwoordelijk voor het medicatiebeleid
• De psychiater kan ook de psychotherapie uitvoeren
• Wanneer naast de psychiater nog een andere behandelaar bij de behandeling is betrokken, wordt
afgesproken wie de regiefunctionaris is
• Bij patiënten met een bipolaire stoornis ziet de psychiater de patiënt tenminste vier maal per jaar
1.6.1.2 GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, psychotherapeut
Diagnostiek en behandeling kan ook verricht worden door een GZ psycholoog, klinisch psycholoog, of
psychotherapeut.
• Psychiatrische diagnostiek: in samenspraak met een psychiater/arts heeft de psycholoog/psychotherapeut
hier een eigen taak en bevoegdheid, vooral bij de lichte en matige depressies
• Psychologisch onderzoek: hier heeft de psycholoog een eigen taak en bevoegdheid bij de uitvoering en
interpretatie van psychologisch onderzoek, waaronder neuropsychologisch onderzoek
• De psycholoog/psychotherapeut kan verantwoordelijk zijn voor een ambulant uitgevoerde psychotherapie
bij patiënten met lichte tot matig ernstige depressies, alsmede in sommige klinische settings. Bij
patiënten met ernstige depressies, vooral wanneer een (tijdelijke) deeltijd of open klinische behandeling
aangewezen is, en bij patiënten met bipolaire stoornissen kan de psycholoog/psychotherapeut ook (een
deel van) de psychotherapeutische behandeling uitvoeren.
Het behandelaanbod kan bestaan uit
o Individuele psychotherapie en groepspsychotherapie
o Psycho-educatie
o Steunende begeleiding
3
In dit zorgprogramma is wat betreft de beschrijving van bevoegdheden en verantwoordelijkheden gebruik gemaakt van
het 'professioneel reglement' van Altrecht. Dit reglement geldt uiteraard alleen voor medewerkers van Altrecht. Met
name in de eerste lijn en voor vrijgevestigde psycholoog-psychotherapeuten geldt een eigen professionele
verantwoordelijkheid.
26
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
1.6.1.3 Verpleegkundige
Een SPV/zorgcoördinator is een gespecialiseerde verpleegkundige met een vervolgopleiding. De
SPV/zorgcoördinator kan een belangrijke rol spelen in de verpleegkundige behandeling/begeleiding van
patiënten met depressies of bipolaire stoornissen. Dit vooral wanneer de stoornis door veel recidieven en/of
chroniciteit vaak of langdurig gepaard gaat met ernstig disfunctioneren, sociale beperkingen en problemen
in/voor het steunsysteem. Daarbij richt de SPV/zorgcoördinator zich in het bijzonder op mensen met
beperkingen in communicatieve vaardigheden en/of gebrekkige motivatie.
Behandeltaak: de SPV/zorgcoördinator kan een rol spelen bij diverse behandelmodules
• Behandelaanbod:
o
Psycho-educatie en daarmee samenhangende activiteiten zoals het opstellen van een noodplan
o
Steunende begeleiding met praktische adviezen
o
Begeleiding medicatiegebruik
o
Sociale begeleiding, begeleiding steunsysteem (eventueel in groepen)
o
Psycho-educatie en daarmee samenhangende activiteiten zoals het opstellen van een noodplan en
steun bij met maken van lifecharts (zie 2.3)
o
Cognitieve en gedragstherapeutische modules
o
Rehabilitatiemodules
Daarnaast kan de SPV de functie hebben van regiefunctionaris (case manager)
• Indicatie: patiënten die al dan niet onregelmatig gebruik maken van een divers behandelaanbod en/of
wisselende behandelsettings
• Behandelaanbod:
o Voorbereiding en afstemming van de zorg/behandeling door diverse behandelaren en in diverse
behandelsettings
Bij klinisch of in deeltijd opgenomen patiënten met stemmingsstoornissen richt de verpleegkundige zorg zich,
gebaseerd op een eigen verpleegkundige diagnostiek (zie hieronder), op het bieden van een veilige en
structurerende omgeving, op het ondersteunen van de patiënt bij de dagelijkse gang van zaken en op het
ondersteunen van het systeem. Een essentiële factor hierbij is dat de verpleegkundige vaak voor de patiënt
en zijn verwanten de eerste en ook makkelijk toegankelijke persoon is, waardoor in het contact met de
verpleegkundige allerlei zaken aan de orde kunnen komen (zoals uitleg over de diagnose en ingestelde
behandeling, adviezen aan familieleden over de omgang met de patiënt).
Een klinisch werkzame verpleegkundige kan daarnaast ook een rol spelen in de behandeling. De
verpleegkundige zorg richt zich op het ondersteunen van de patiënt en zijn of haar omgeving in het leren
omgaan van de gevolgen van de stemmingsstoornis voor het dagelijkse leven. De patiënt en zijn/haar
functioneren in een sociale context is het vertrekpunt bij het aanbieden van begeleiding en ondersteuning. De
gestelde verpleegdoelen worden afgestemd op de situatie waarin de patiënt zich normaliter begeeft en zich
prettig voelt. Het levensverhaal, de verpleegkundige anamnese en gesprekken met verwanten zijn hierin de
belangrijkste gegevensbronnen.
Behandelaanbod hierbij is (onder meer)
• Bieden van ondersteuning en begeleiding
• Begeleiding medicatiegebruik
• Betrokken zijn bij psycho-educatie en voorlichting (naar patiënt en systeem)
• Sociale vaardigheidstraining
• Rehabilitatiemodules
1.6.1.4 Maatschappelijk werkenden
Veel patiënten met stemmingsstoornissen ondervinden maatschappelijke problemen, al dan niet als
(gedeeltelijke) oorzaak of gevolg van hun stoornis. Te denken valt hierbij aan onder meer financiële
problemen (bijvoorbeeld schulden na een manische episode) en huisvestingsproblemen (overgang naar
verzorgingshuis of andere woonvorm voor ouderen). Naast een beroep op het algemeen maatschappelijk
werk kan het zinvol zijn bij dergelijke problemen een beroep te kunnen doen op een maatschappelijk
werkende in de GGZ. Tevens onderhouden maatschappelijk werkenden in klinische settingen vaak contact
met de familieleden van de patiënt en bieden hen zonodig extra ondersteuning. Overigens zijn binnen de
GGZ ook gespecialiseerde maatschappelijk werkenden werkzaam met psychotherapeutische en andere
taken.
1.6.1.5. Andere disciplines
Bij de behandeling van patiënten met stemmingsstoornissen kunnen ook andere disciplines betrokken
worden, die hun bijdragen kunnen leveren via diverse behandelmodules. Dit geld vooral voor alle
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
27
vaktherapeuten. Vanuit de visie dat deze disciplines een belangrijke bijdrage kunnen leveren, wordt in dit
zorgprogramma uitgebreid aandacht hieraan besteed (zie 2.2. en 2.3)
Geestelijke verzorgers (pastores, dominees, imams, humanistisch raadslieden) bieden niet direct hulp bij
diagnostiek en behandeling, maar spelen vooral bij ouderen een grote rol bij met name
zingevingsvraagstukken. Juist bij depressie zullen de vele ouderen met een religieuze achtergrond in
aanraking kunnen komen met vraagstukken over hun geloofsbelevenis. Het is belangrijk dit actief te
signaleren en ouderen aan te raden hun eigen geestelijk verzorger of die van de instelling te spreken.
1.7. KWALITEITSBELEID
1.7.1 ASPECTEN VAN KWALITEITSTOETSING
Het zorgprogramma beschrijft activiteiten en modules die in samenhang geacht worden garant te staan voor
een goede zorg voor patiënten met stemmingsstoornissen, waar zinvol en mogelijk gespecificeerd in termen
van standaarden en richtlijnen. Een volgende stap is de implementatie.
Het is bekend dat met name de implementatie vaak moeizaam verloopt. Mede daarom is het van belang na
te gaan of en in hoeverre de implementatie slaagt: lukt het organisatorisch om het zorgprogramma in te
voeren, lukt het om de zorg inhoudelijk ook te verbeteren (meer vraaggericht, meer transparant, meer
evidence-based, meer protocollair, meer meetinstrumenten) en lukt het dan ook om de uitkomst van de zorg
te verbeteren (meer effectieve en doelmatige zorg en meer tevredenheid bij patiënten en verwanten)?
Om deze reden zal parallel aan de implementatie een kwaliteitssysteem moeten worden opgezet, teneinde
het mogelijk te maken feedback te geven aan de verantwoordelijke personen en instanties. Dit systeem dient
handvatten te bevatten om de implementatie te begeleiden.
De werkgroep stelt voor de kwaliteit van het zorgprogramma en haar afzonderlijke onderdelen met behulp
van de volgende methoden vast te stellen; in combinatie met elkaar, al naar gelang de aard van de te
verzamelen gegevens
• Monitoring van een aantal geregistreerde kwaliteitsparameters
• Regelmatige voortgangsrapportages t.a.v. de implementatie (bijvoorbeeld jaarlijks).
Een belangrijke voorwaarde voor het slagen van een dergelijk kwaliteitssysteem is uiteraard dat ook
daadwerkelijk systematisch gegevens worden geregistreerd. Stapsgewijze verbetering van de (management)
informatie zal dan ook een onderdeel van het implementatieplan dienen te zijn.
1.7.2 KWALITEITSINDICATOREN
Ten behoeve van het kwaliteitssysteem zullen op drie niveaus kwaliteitscriteria worden geformuleerd. Daarbij
zal gekozen worden voor een beperkt aantal indicatoren die sensitief en specifiek genoeg moeten zijn om de
kwaliteit te kunnen meten, en die daartoe ook meetbaar moeten zijn (zie ook 2.6.3)
• Op het niveau van de structuur (organisatie van de zorg)
• Op het niveau van het proces (inhoud van de zorg)
• Op het niveau van de uitkomst (resultaat van de zorg)
1.7.3 BIJ- EN NASCHOLINGSBELEID
Teneinde het behandelbeleid kwalitatief hoogwaardig, up-to-date en in grote lijnen uniform te houden, dienen
bij- en nascholingsactiviteiten georganiseerd te worden. Hoofddoel daarvan zal zijn dat alle hulpverleners
steeds goed geïnformeerd zijn en dat ze werken volgens de regionale richtlijnen en protocollen. Daarnaast
hebben regelmatig te houden bijblijfsessies een belangrijke cohesie- en visiebevorderende invloed.
De medewerkers die werkzaam zijn binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen nemen
verplicht deel aan het regionale bijscholingsprogramma.
Een afdoende kennisniveau binnen het zorgprogramma als geheel en bij de individuele medewerkers
afzonderlijk is één van de noodzakelijke voorwaarden voor het slagen van de implementatie van het
zorgprogramma. Hiertoe dienen de volgende activiteiten:
• Van iedere medewerker dient het kennis- en vaardigheidsniveau geïnventariseerd te worden, ook op het
gebied van transculturele psychiatrie.
• Bij deze inventarisatie dient nagegaan te worden in hoeverre kennis aanwezig is op het terrein van de
'standaard' moduleonderdelen en van de 'op indicatie' onderdelen (zie Deel 2).
• Ook is kennis en onderschrijving van dit document van groot belang voor de implementatie.
28
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
• Voor de kwaliteit van de medewerkers is het noodzakelijk dat er een na- en bijscholingsprogramma
opgesteld wordt op basis van de bij de inventarisatie geconstateerde leemtes.
• De bij- en nascholing kunnen deels intern (binnen het zorgprogramma) worden verzorgd, maar een deel
zal ook van buiten moeten komen (cursussen bij RINO, cursussen 'op maat', enz.).
1.8. FINANCIERINGSASPECTEN
Het financieringssysteem voor de gezondheidszorg is op het moment van afronden van dit zorgprogramma
aan het veranderen van een systeem grotendeels gebaseerd op het aantal verrichtingen, met name
face-to-face contacten, naar Diagnose-Behandel Combinaties (DBC’s). Het valt buiten het bestek van dit
Zorgprogramma hier verder op in te gaan.
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
29
30
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
2. SPECIFIEK GEDEELTE
2.1 INLEIDING
Allereerst dient te worden opgemerkt dat de zorgvraag van de patiënt centraal dient te staan. Dit wil zeggen
dat er vraaggericht gewerkt wordt en niet aanbodgericht. Hiervoor is nodig dat er adequate kennis bestaat
over de vraag en het oordeel van de patiënt, zoals eerder benoemd bij 1.3.
In het verlengde daarvan zal het nodig zijn ook tijdens en bij afsluiting van de behandeling te vragen naar het
oordeel van de patiënt. Dit dient, naast de navraag ervan in de therapeutische dialoog, te worden vastgesteld
middels systematisch tevredenheidsonderzoek.
Het omgaan met (oudere) patiënten met een depressie is niet eenvoudig. Depressieve patiënten kunnen
gevoelens van machteloosheid, teleurstelling of boosheid oproepen bij hun omgeving. Dit kan zowel bij de
diagnostiek als tijdens de behandeling een rol spelen. Een juiste bejegening is van groot belang om niet de
depressieve klachten te doen verergeren. Iedereen die met depressieve patiënten wordt geconfronteerd,
familieleden, vrienden maar ook hulpverleners, dienen zich bewust te zijn van de invloed van hun gedrag op
de depressie van de patiënt. Onderstaande adviezen kunnen aan familieleden of aan niet-psychiatrische
geschoolde professionals worden overgedragen.
Er bestaat niet één ideale manier van omgang/bejegening die bij iedereen werkt. Onderstaande adviezen zijn
dan niet meer dan algemene richtlijnen, die bij de individuele patiënt kunnen worden gehanteerd en op hun
effectiviteit worden beoordeeld.
Acceptatie
Gevoelens, klachten en gedragingen van de depressieve patiënt dienen geaccepteerd te worden als horende
bij een depressie. Zeg dit eventueel expliciet tegen de patiënt, als deze de neiging heeft zichzelf de schuld te
geven. Probeer goed te vragen hoe iemand zich voelt en niet te snel antwoorden te geven. Neem de
gevoelens serieus. Net zoals een ieder wil ook een depressieve patiënt erkent worden in zijn gevoelens. Dit
geldt ook suïcidegedachten, deze moeten worden besproken en niet genegeerd.
Door opbeurende, goed bedoelde opmerkingen als: “zet je er over heen” of “de zon schijnt, doe niet zo
somber” zijn niet op zijn plaats. Voor de depressieve patiënt is het geen kwestie van niet willen, maar van niet
kunnen.
Wees steunend, toon begrip
Behalve dat de patiënt zich geaccepteerd en erkend voelt is het ook belangrijk dat hij het gevoel heeft
gesteund te worden. Zeg duidelijk dat u ziet en begrijpt dat de patiënt het erg moeilijk heeft. Depressieve
patiënten hebben deze steun hard nodig.
Begrip tonen is iets anders dan meegaan in de depressie. Als voorbeeld een patiënt die niet uit bed wil
komen.
Meegaan met de gevoelens: “U heeft gelijk, het is rotweer vandaag en er worden vandaag geen activiteiten
georganiseerd, ik zou er ook in blijven”. Zo wordt machteloosheid uitgestraald, dit is een wijze van benaderen
waar de patiënt niet bij gebaat is.
Begrip tonen: “ik begrijp dat u het moeilijk vindt om uit bed te komen en dat u het soms zwaar vindt om de
dag te starten of de zin van uw leven in te zien. Het is ook niet niks om zo depressief te zijn, maar ik denk
dat het niet goed is de hele dag op bed te blijven, want dan gaat u zich uiteindelijk alleen maar vervelender
voelen”. Op deze manier erken je de gevoelens zonder er in mee te gaan.
Stimuleer de patiënt, met mate
Een dagstructuur waarbij iemand bijtijds opstaat, zich aankleedt, ontbijt en verder overdag activiteiten
onderneemt is zeer belangrijk bij depressies. Een juist evenwicht dient gevonden te worden in het stellen van
eisen. Bij te hoge eisen, waaraan iemand niet kan voldoen, bestaat het gevaar dieper in de put te geraken.
Te lage eisen stellen roept gevoelens van waardeloosheid op. Een goede balans vinden is niet eenvoudig.
Stimuleer de patiënt activiteiten te volgen. In kleine clubjes, het liefst activiteiten die aansluiten bij de
interessesfeer van de patiënt. Passieve deelname is natuurlijk ook mogelijk.
Intramuraal geldt dat binnen het behandelteam duidelijke afspraken aanwezig moeten zijn wat van de patiënt
verwacht mag en kan worden zodat iedereen ongeveer hetzelfde doet en vraagt. Moedig de patiënt aan de
afgesproken dagindeling/programma te volgen.
Geef complimenten voor wat de patiënt onderneemt, ook als het niet lukt (zeg dat het goed is dat hij/zij het
heeft geprobeerd en misschien lukt het de volgende keer wel).
Uit hoop
Zeg herhaaldelijk dat jij weet (of van de arts of psycholoog hebt gehoord) dat een depressie een tijdelijke
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
31
ziekte is en dat deze meestal of vrijwel altijd herstellen.
Zorg voor jezelf
Het risico van het langdurig verzorgen van patiënten met een depressie is dat de eigen stemming somber en
het denken negatief kan worden, met daarnaast irritatie en/of onbegrip. Geef je eigen grenzen aan. Verwacht
niet dat steun en hulp snel effect zullen hebben. Volhouden is belangrijk, een behandeling heeft tijd en geduld
nodig. Eis niet teveel van uzelf en zorg voor de nodige ontspanning en ondersteuning voor uzelf.
2.2 DIAGNOSTIEK
2.2.1 PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK
Inventarisatie van aard, ernst, duur en beloop van de klachten en verschijnselen op basis van
Auto-anamnese: standaard
• Ziektegeschiedenis
• Behandelgeschiedenis
• Biografie
Hetero-anamnese: standaard, ook gericht op gevolgen voor het systeem.
Auto anamnese:
Met behulp van open vragen wordt allereerst beoordeeld wat de spontane klachten van de patiënt zijn.
Vervolgens worden alle symptomen van stemmingsstoornissen uitgevraagd, ook de afwezigheid van een
depressie/manie-kenmerk is relevant en wordt genoteerd. Daarnaast wordt ook geïnformeerd naar angst en
spanningsklachten, twijfelzucht, dwanggedachten, dwanghandelingen, depersonalisatie en derealisatie,
hallucinaties en waangedachten (m.n. de stemmingscongruente). Verschijnselen die kunnen wijzen op een
(beginnende) dementie worden uitgevraagd evenals eerdere (hypo)manische episodes. Voor het vaststellen
van een depressie bij een dementiepatiënt zijn aparte criteria ontwikkeld, omdat de symptomen kunnen
verschillen van depressies bij niet-demente patiënten (Olin e.a. 2002).
Van ouderen wordt vaak gesteld dat zij minder vaak dan jonger-volwassenen spontaan komen met
emotionele symptomen zoals somberheid, interesseverlies en verminderd vermogen om te genieten (zie
1.1.2). Met behulp van gericht navragen in concrete situaties en voorbeelden geven kan meestal een goede
indruk van de stemmingsklachten worden verkregen. Het is bij ouderen soms moeilijk om somberheid te
onderscheiden van al langer bestaande vermindering van de motivatie en apathie.
Bij symptomen zoals concentratie en geheugenstoornissen, interesseverlies en slaapklachten, die ook bij
dementie kunnen voorkomen, is het zaak deze gedetailleerd uit te vragen.
Het beloop in de tijd kan hierbij inzicht geven: sinds hoe lang bestaan welke symptomen, in welke volgorde
zijn de symptomen opgetreden. Het voorkomen van andere cognitieve stoornissen zoals formele
denkstoornissen ( verminderde wordfluency, fatische stoornissen, woordvindingsstoornissen, perseveraties
etc.), verlies van overzicht en verminderd vermogen om samengestelde handelingen te verrichten is
eveneens van belang.
Bij de somatisch depressieklachten (slaap en eetpatroon, moeheid, psychomotoriek), maar ook bij
pijnklachten of meerdere onverklaarde lichamelijke symptomen is het belangrijk een indruk te krijgen of deze
ook (mede) verklaard kunnen worden door de depressie, dan wel door veroudering of door somatische
ziektes (zie ook 2.2.3).
Het is raadzaam bij de anamnese de vragen dusdanig te stellen dat na afloop de ernst van de
stemmingsstoornis of van de cognitieve stoornissen met een meetinstrument kan worden vastgelegd (zie
2.2.2.).
Andere belangrijke anamnestische gegevens zijn:
• Uitlokkende, onderhoudende en beschermende factoren
• Recente verliezen en rolveranderingen
• Relatieproblemen, als oorzaak dan wel als gevolg van de depressie of manie
• Persoonlijkheidsfactoren en copingvaardigheden (actief vs passief berustend, schaamte en schuld
gevoelens, zich te kort geschoten voelen etc.). Hoe wordt met de eventueel ervaren machteloosheid en
onmachtsgevoelens omgegaan?
• Alcoholgebruik (incidenteel drugsgebruik)
Vervolgens wordt getaxeerd in welke mate de klachten het dagelijkse leven van de patiënt beïnvloeden. Wat
zijn de veranderingen in de dagelijkse activiteiten, hoe verlopen de sociale contacten, etc. Welke extra hulp
van partner, familieleden of professionele hulpverleners is ingeschakeld.
32
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Hoe ziet de patiënt zelf zijn klachten, als zijn/haar eigenschuld of ten gevolge van uitwendige
omstandigheden, als een nederlaag, tekortkomen, als een psychische ziekte of een lichamelijke ziekte etc.
Wat heeft zij er tot nu toe aan geprobeerd te doen en hoe heeft dat uitgepakt? Wat zijn volgens hem/haar
belangrijke factoren die een rol spelen bij de ziekte? Hoe kijkt de omgeving ertegenaan en hoe heeft deze op
de klachten gereageerd? Hoe staat patiënt en belangrijke verwanten tegenover medicatie?
Psychiatrische voorgeschiedenis
Is er eerder sprake geweest van depressieve of manische periodes of periodes van ontstemming, angst of
andere psychiatrische klachten? Bij patiënten met een depressie blijkt soms sprake te zijn van eerdere, niet
herkende (hypo)manische episoden. Het navragen hiervan is van belang, vooral daar dit consequenties heeft
voor de behandeling (wel of geen stemmingsstabilisator).
Hoe was het beloop van deze periodes en hoe is de behandeling verlopen (medicatie, opname)? Hoe kijkt de
patiënt daarop terug?
Psychiatrische familieanamnese
Komen er is de familie psychiatrische stoornissen voor, bij welk familielid en welke stoornis, hoe zijn deze
behandeld (opname?).
Het psychiatrisch onderzoek
Zowel positieve als negatieve bevindingen zijn van belang. Beschrijf de algemene indrukken, de
klachtenpresentatie, de wijze van contact leggen, hoe verloopt de anamnese. Hoe functioneren gehoor en
visus? Is het bewustzijn volkomen helder? Hoe imponeert de aandachtsspanne en concentratie? Zijn er
aanwijzingen voor stoornissen in de oriëntatie en het geheugen, of voor stoornissen in het oordeels en
kritiekvermogen? Beschrijf de aan of afwezigheid van psychotische fenomenen. Geef een uitvoerige
beschrijving van de verschillende aspecten van het denken (tempo, vorm, inhoud). Beschrijf de stemming en
het affect. Hoe is de psychomotoriek? Beschrijf de conatieve functies. Geef een gedetailleerde indruk van de
mate van suïcidaliteit. In welke mate is sprake van ziektebesef en ziekte-inzicht.
2.2.1.1 Unipolaire depressie
Speciale aandacht dient er te zijn voor eventuele suïcidaliteit. Belangrijk hierbij is te letten op factoren die het
risico op een (geslaagde) suïcide kunnen voorspellen:
• Aanwezigheid van suïcide- of homocide gedachten, plannen of handelingen (voorbereidingen, brieven
e.d.)
• Beschikbaarheid over of toegankelijkheid tot suïcidemethoden of -middelen (bijvoorbeeld medicijnen)
• Eventuele eerdere (met name serieuze) suïcidepogingen
• Familiegeschiedenis betreffende suïcides
• Aanwezigheid van psychotische verschijnselen (bevelshallucinaties) of grote angst
• Ernstige gevoelens van hopeloosheid
• Recent belangrijk verlies
• Psychiatrische co-morbiditeit: angststoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen
2.2.1.2 Bipolaire stoornissen
Bij patiënten met een bipolaire stoornis is het van belang het beloop in kaart te brengen. Hiertoe wordt de
Lifechart Methode (LCMTM) het meest geschikt geacht (A). Het belang wordt bepaald doordat een lifechart
het mogelijk maakt om in één tot enkele A4tjes een overzicht te hebben van het ziektebeloop, inclusief
toegepaste behandelingen (met name medicatie) en belangrijke levensgebeurtenissen. Er bestaan
retrospectieve en prospectieve Lifecharts van beide zowel een clinicus- als een patiëntenversie.
Het prospectief bijhouden van een lifechart hoeft per consult maar één tot enkele minuten te kosten. Daarom
wordt het bijhouden van een prospectieve lifechart met het beloop per maand (in het driejaaroverzicht) als
volgt aanbevolen
• LCM-C-Prosp: door de behandelaar dient standaard prospectief tenminste het beloop per maand te
worden bijgehouden.
• LCM-P-Prosp: daarnaast kan de patiënt eventueel zelf dagelijks het beloop van stemming bijhouden.
Hiertoe bestaat zeker een indicatie bij een instabiele stemming.
• LCM-C/P-Retro. Het retrospectief in kaart brengen van de voorgeschiedenis vraagt veelal wel een grote
tijdsinvestering (één tot meerdere uren). Dit is vooral zinvol en dus geïndiceerd wanneer er sprake is van
instabiliteit in de stemming (therapieresistentie, rapid cycling).
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
33
2.2.2 PSYCHODIAGNOSTIEK
Psychodiagnostisch onderzoek kan bijdragen aan een verheldering van de context van stemmingsklachten/symptomen. Met als referentiekader b.v. het eerder genoemde Stress-Steun-Kwetsbaarheid-KrachtCopingmodel kan psychodiagnostisch onderzoek meer duidelijkheid geven over ik-sterkte, structurele
spanningsgevoeligheid, kwetsbaarheid in relatie tot aangeleerde coping, momentele belastbaarheid,
dimensies van persoonlijkheid, sterkte-zwakte-analyse etc.
Voor nadere informatie over de hier genoemde meetinstrumenten verwijzen we naar het themanummer over
meetinstrumenten van het Tijdschrift voor Psychiatrie, okt. 2004.
Criteria voor psychodiagnostisch onderzoek binnen Zorgprogramma Stemmingsstoornissen.
• Langdurige / chronische problematiek
• Recidiverende klachten
• Onvoldoende resultaat bij (eerdere) behandelingen
• Complexe problematiek
• Veel vage klachten
• Onduidelijkheid over cognitief functioneren
• Vermoeden van persoonlijkheidsproblematiek
• Problematisch interactioneel gedrag / systeemproblematiek
Verschillende vormen van psychodiagnostiek, “getrapte diagnostiek”
Indien één van bovenstaande criteria aanwezig is kan eerst kortdurend, screenend onderzoek worden
verricht om inzicht te krijgen in o.a. kwetsbaarheid, copingstructuur.
Eventueel uitgebreid onderzoek is geïndiceerd wanneer:
• daar aanwijzingen voor zijn vanuit het screenend onderzoek
• criteria zo duidelijk zijn dat direct uitgebreid onderzoek geïndiceerd is
• er een duidelijke gerichte onderzoeksvraag is voor uitgebreid onderzoek.
2.2.2.1 Klachteninventarisatie en diagnostiek
Indien sprake is van het (vermoeden van) een depressie, dan wordt standaard een inventarisatie van (de
ernst van) de klachten met een zelfinvulvragenlijst aanbevolen. De Geriatric Depression Scale is een
zelfinvullijst voor het screenen op depressieve klachten, tevens is dit een (minder betrouwbare) maat om de
ernst van de depressie te meten (Kok e.a.1993). De GDS is in vrijwel iedere setting (ook algemeen
ziekenhuis, verpleeghuis) gebruikt, normgegevens zijn beschikbaar in algemene bevolking en voor diverse
psychiatrische populaties. De GDS wordt in diverse (nationale en internationale) consensusdocumenten
aanbevolen als de meest geschikte zelfinvulvragenlijst bij ouderen (R). De GDS is een screeningslijst en is
niet ontwikkeld om het effect van een behandeling te meten. Indien geen in afname van HRSD of MADRS
getrainde hulpverlener beschikbaar is dan kan de GDS een grove indruk geven van de ernst c.q. mate van
verbetering.
Bij een score boven het omslagpunt (meestal 10/11) is de kans op een klinisch relevante mate van
depressiviteit groot en dient nadere psychiatrische diagnostiek plaats te vinden.
De ernst van de depressie dient standaard bij belangrijke behandelbeslissingen (starten interventie, evaluatie
interventie) en tijdens de behandeling op geregelde tijden (ten minste elke drie maanden) te worden
geobjectiveerd met een meetinstrument (A).
• HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression
• MADRS: Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)
Bij ouderen wordt de MADRS beter geschikt geacht dan de HRSD, met name omdat de laatste meer
somatische items bevat (A). Dit theoretische voordeel bleek overigens in 3 vergelijkende onderzoeken bij
somatisch zieke ouderen niet tot duidelijke verschillen in psychometrische gegevens te leiden.
Bij patiënten met duidelijke cognitieve stoornissen is het gebruik van een zelfinvulvragenlijst minder of niet
betrouwbaar. Bij de GDS-30 is aangetoond dat bij een MMSE-score lager dan 15 de GDS niet meer
betrouwbaar is. In deze situatie wordt de Cornell Scale for Depression in Dementia aanbevolen (Alexopoulos
e.a. 1988) (A). Nadat de hierin beschreven depressiekenmerken bij de patiënt zijn uitgevraagd worden
dezelfde kenmerken voorgelegd aan een partner of verzorgende, of in (dag-) klinische setting een
verpleegkundige/verzorgende die de patiënt goed kent. Indien patiënt en partner/verpleegkundige over een
item van mening verschillen is het aan de clinicus om de uiteindelijke score in te bepalen.
Bij een manie kan, naast het bijhouden van het beloop met de Lifechart (zie 2.2.1.2.) het zinvol zijn om meer
34
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
specifiek de ernst van een episode te bepalen (O).
Voor de ernst van de depressieve episoden kan gebruik gemaakt worden van dezelfde meetinstrumenten als
bij de unipolaire depressie (HRSD, MADRS, evt.GDS)
Voor het meten van de ernst van de manische episoden worden twee schalen aanbevolen
• YMRS: Young Mania Rating Scale
• als alternatief BRMAS: Bech Rafaelsen Mania Rating Scale
Op indicatie (bij gewenst nader onderzoek naar diagnose (inclusief) co-morbiditeit, bijvoorbeeld bij
therapieresistentie):
nader onderzoek naar as I pathologie
• SCL-90 (Symptom Checklist - 90 vragen). Een zelfinvullijst voor verschillende domeinen van psychische
klachten. Deze kan aanwijzingen geven voor het bestaan van andere klachten en stoornissen buiten de
stemmingsstoornis. Bij ouderen is slechts beperkt onderzoek naar normgegevens beschikbaar
• CAMDEX (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly), een semi-gestructureerd
interview af te nemen door een psychiater/arts, klinisch psycholoog of GZ psycholoog die hiermee
ervaring heeft.
Om een beeld te krijgen van de activiteiten die een patiënt ondernam voordat hij/zij depressief werd, kan de
Plezierige Activiteiten Lijst (PAL) goed worden gebruikt.
2.2.2.2 Persoonlijkheidsonderzoek
Op indicatie (bij twijfel over een persoonlijkheidspathologie/-stoornis): screenend of uitgebreider onderzoek
naar eventuele persoonlijkheidspathologie door een psycholoog.
VKP (Vragenlijst Kenmerken Persoonlijkheid). Een zelfinvullijst voor persoonlijkheidsstoornissen met een
hoge sensitiviteit maar relatief lage specificiteit, deze kan op descriptief niveau aanwijzingen geven voor het
al dan niet bestaan van een persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-IV. Afname dient bij voorkeur plaats te
vinden tijdens een euthyme fase, dus niet tijdens een depressie of (hypo)manie, de validiteit is tijdens de
depressie/manie beperkt.
Op indicatie (eventueel bij een afwijkende uitslag op de VKP of bij een indicatiestelling voor langdurende
psychotherapie): uitgebreider vervolgonderzoek, waartoe vele onderzoeksinstrumenten ter beschikking
staan. Hierbij betreft het meer dimensionele onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken zoals ik-sterkte,
neuroticisme, temperamentsfactoren, emotionele differentiatie, copingvaardigheden en afweermechanismen.
2.2.2.3 Kwaliteit van leven
Op indicatie (bijvoorbeeld bij chroniciteit, bij rehabilitatie module):
SF-36 (volledig; de Medical Outcome Study Short Form General Health Survey, 36 items versie): een bij
ouderen gevalideerde zelfinvullijst voor het meten van de kwaliteit van leven, respectievelijk de gevolgen van
een ziekte. Een goed alternatief lijkt de HONOS te zijn.
2.2.2.4 Cognitief functioneren
De werkgroep beveelt aan standaard bij oudere patiënten met een depressie of manie te screenen op
cognitieve achteruitgang met de S-MMSE (Gestandaardiseerde Minimal Mental State Examination, zie
2.2.2.4). Dit is een screeningsinstrument voor cognitieve functies, af te nemen door een arts, psycholoog of
verpleegkundige. Een score onder de 24 is een indicatie voor nader onderzoek, bijvoorbeeld een uitgebreider
neuropsychologisch vervolgonderzoek door een klinisch psycholoog (R). Een hogere score sluit cognitieve
achteruitgang niet uit (m.n.hoger opgeleiden kunnen hoger dan 23 scoren in het begin van dementie).
2.2.2.5. Alcohol
Bij aanwijzingen voor alcoholmisbruik bij ouderen wordt de AUDIT aanbevolen.
2.2.3 SOMATISCHE DIAGNOSTIEK
Bij elke episode van een depressie of (hypo)manie dient een organische factor te worden uitgesloten (zie
1.1.3). Dit geldt met name wanneer de eerste episode zich op latere leeftijd openbaart, dat wil zeggen na
e
bijvoorbeeld het 50 levensjaar, en bij een negatieve familieanamnese. Gezien recent onderzoek naar de
samenhang tussen hart/vaatziekten en depressies dient aan deze groep aandoeningen extra aandacht
besteed te worden.
• Standaard dient een somatische anamnese plaats te vinden. Indien dit afwijkingen toont dan is nader
lichamelijk onderzoek aangewezen (Nota bene: ook ogenschijnlijke melancholische kenmerken dienen in
principe als een somatische afwijking te worden beschouwd).
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
35
• Gezien de eerder genoemde vasculaire depressie hypothese bevelen wij aan bij de anamnese, lichamelijk
onderzoek en laboratoriumonderzoek gericht naar vasculaire risicofactoren te zoeken (b.v. bloeddruk
meten).
• In de somatische anamnese dient ook gevraagd te worden naar het gebruik van geneesmiddelen die een
depressie of manie kunnen veroorzaken.
e
• Op indicatie een lichamelijk onderzoek: in elk geval bij een eerste episode na het 50 jaar, bij
therapieresistentie en bij opname in een psychiatrisch of algemeen ziekenhuis of verpleeghuis.
• Routine laboratoriumonderzoek levert niet altijd veel op, maar wordt wel wenselijk geacht bij ouderen met
een stemmingsstoornis. Er is geen overeenstemming in de literatuur welk laboratoriumonderzoek verricht
zou moeten. Wij bevelen aan om een volledig bloedbeeld, Na, K, Ca, ureum, leverfuncties, TSH, vit.B12
en foliumzuur te verrichten. Bij therapieresistente stemmingsstoornissen is eveneens
laboratoriumonderzoek aangewezen. Bij sommige medicijnen is voor het instellen en tijdens behandeling
regelmatige laboratorium controle noodzakelijk, zoals bij de diverse stemmingsstabilisatoren (zie richtlijn
NVvP). Bij instellen op lithium is het wenselijk naast de bekende laboratoriumbepalingen (zie richtlijn
NVvP) een (berekende) kreatinineklaring te laten verrichten.
• Aanvullend onderzoek: aanvullend somatisch onderzoek (waaronder een ECG, EEG of beeldvormende
technieken) is veelal niet nodig. Bij het starten van tricyclische antidepressiva bij ouderen is een ECG
tevoren wel geïndiceerd. Een EEG kan soms geïndiceerd zijn, b.v. in de differentiaal diagnostiek op
verdenking van een delier, of op verdenking van een lithiumintoxicatie bij normale serumspiegels. Een
CT-scan en met name een MRI-scan kan overwogen worden bij verdenking op een zogeheten
“vasculaire depressie”.
Er is geen overeenstemming bij welke lichamelijke aandoeningen depressie vooral optreedt. Onderstaand
overzicht is niet limitatief.
• Endocrine/metabole aandoeningen (bijnier, schildklier, hypercalciemie, ondervoeding, perniceuze anaemie)
• Neurologische aandoeningen (CVA, hersentumoren, ziekte van Parkinson, Alzheimer en vasculaire
dementie,MS SLE)
• Maligne aandoeningen, m.n. pancreas, long
• Chronische infecties (b.v. AIDS)
Enkele lichamelijke aandoeningen waarbij manie als syndroom kan optreden:
• Tumoren, hersenmetastasen
• Endocrinologische aandoeningen (bijnier, schildklier)
• Multiple sclerose
• Dementieen o.a. Alzheimer, Pick, vasculaire dementie
• CVA’s (m.n. temporaal)
• Encefalitis
• Epilepsie
• Neurolues, M. Parkinson
• Normal pressure hydrocephalus M. Parkinson
• Syndroom van Gilles de la Tourette
• Schedeltraumata
• Postoperatief
• terminale nierinsufficiëntie
• vitamine B 12 def.
Belangrijkste groepen somatische medicijnen die mogelijk tot depressies kunnen leiden (Dhondt 2003):
• systemische corticosteroïden
• niet selectieve ß-blokkers
• H2 receptor blokkers
• NSAID’s
• calciumantagonisten
Belangrijkste medicijnen die mogelijk tot manieën kunnen leiden:
• corticosteroïden
• antiparkinsonmiddelen: levodopa, amantadine
• antidepressiva
• stimulantia: methylfenidaat, amfetaminen
36
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
2.2.4 SOCIAAL ONDERZOEK
Doel van de sociale diagnostiek is het in kaart brengen van de sociale aspecten van het SSKK model en om
een inventarisatie te maken van de belasting voor de familieleden. Op grond hiervan kan eventueel een
behandelaanbod voor familieleden worden gedaan (te denken valt ook aan meer preventiegerichte groepen
voor familieleden van patiënten).
Hierbij kan de sociale omgeving ruim worden opgevat: familie, wonen, eventueel werken, vrienden, vrije tijd,
religie enz. Ook het in kaart brengen van sociale beperkingen is van belang, omdat er op het gebied van
maatschappelijk functioneren vaak grote verliezen worden geleden (bijvoorbeeld van werk, hobby’s en
bezigheden of relatie) of anderszins problemen kunnen bestaan.
Specifiek bij ouderen is het volgende. Vaak is geen sprake meer van een samenwonend gezinssysteem, op
een enkele uitzondering na, als een van de kinderen nog thuis woont. Een enkele keer komt het voor dat een
moeder of vader nog leeft en meestal zorgbehoevend is. Het contact met de kinderen zit in een andere fase
en er zijn vaak al kleinkinderen waardoor de frequentie van contacten sterk kunnen verminderen dan wel
complexer worden en minder ontspannend. Meestal is er geen sprake meer van een werksituatie. Door het
verlies van een partner komt veelvuldig voor dat naast emotionele ook praktische problemen ontstaan.
Broers en zussen e.a. familieleden (dus dezelfde generatie) kunnen heel trouw zijn in het contact maar
worden zelf ook ouder. Door de verslechterende mobiliteit wordt het onderhouden van contacten vaak sterk
bemoeilijkt.
Buren kunnen ook erg belangrijk zijn evenals kennissen en/of vrienden vanwege de lange duur van het
contact. Hobby's kunnen als tijdsbesteding een grotere rol gaan spelen.
De godsdienst en contacten rondom de uitoefening ervan kunnen erg belangrijk zijn voor een oudere.
Instrumenten die bij de sociale diagnostiek gebruikt kunnen worden zijn:
• Standaard: dient een biografie te worden afgenomen, ook gericht op betekenis en gevolgen van ziekte in
het leven van de patiënt.Tevens dient, indien mogelijk, standaard een hetero-anamnese te worden
afgenomen.
• Op indicatie: een netwerkonderzoek en/of een huisbezoek
Sociaal Netwerk Analyse: dit omvat een inventarisatie van het sociale netwerk en beschikbare/aanwezige
positieve en negatieve steun. Dit is zinvol bij onvoldoende duidelijkheid over de omvang van het netwerk
en ter verheldering van de wederzijds beschikbare positieve en negatieve steun in het netwerk. Tevens
kan een analyse toegepast worden bij signalen die duiden op een zgn. kluwen- of loszandnetwerk,
waarbij zeer complexe relaties kunnen bestaan
Het uitvoeren van een huisbezoek is in deze vaak van grote waarde. Enerzijds geeft het een verbetering van
de vertrouwensband terwijl het tevens de mogelijkheid biedt om op natuurlijke wijze zo breed mogelijk
contact te leggen met het gezin. Tijdens huisbezoek kan vaak goed geobserveerd worden hoe iemand
functioneert, dit in samenhang met het leggen en onderhouden van contacten.
In allochtone gezinnen kan zo ook kennis worden gemaakt met een veelal thuisblijvend deel van het netwerk.
Anderzijds wordt met het huisbezoek goed duidelijk welke andere hulpbronnen het meest adequaat aan
te boren zijn ( bijvoorbeeld contacten in de buurt). Knelpunten in de aanwezigheid van informele en
formele hulp (Thuiszorg, Tafeltje Dekje) kunnen vaak eenvoudiger worden geconstateerd.
De tijdsinvestering bij ouderen moet meestal ruimer genomen worden zeker wanneer er sprake is van
zorgmijders die in het contact meestal zeer complex kunnen reageren als ze al mee willen doen aan nadere
diagnostiek.
Bij de biografie dient aandacht besteed te worden aan specifieke omstandigheden die bij ouderen relevant
kunnen zijn voor het ontstaan van een stemmingsstoornis. Hierbij kan gedacht worden het
opvoedingsklimaat (zeker bij de oudste ouderen was er minder aandacht dan nu voor pedagogische,
e
emotionele behoeften van kinderen), ervaringen tijdens de crisisjaren en de 2 wereldoorlog. Ook bij ouderen
kunnen bekende vroege life-events nog een rol spelen bij het ontstaan van een depressie, zoals het verlies
van een ouder, een ouder met een alcoholprobleem, fysieke mishandeling of seksueel misbruik, etc.
2.2.5 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK
Verpleegkundigen hanteren een aantal methodische uitgangsprincipes. Gordon is het classificatiesysteem
waarmee verpleegkundigen opgeleid worden. In dit systeem worden verpleegproblemen c.q. hun
verpleegkundige diagnosen volgens een vaste structuur beschrijven. De PES- structuur. In deze structuur
staat als eerste het probleem beschreven (P), vervolgens worden daar de verschillende oorzaken en
beïnvloedende factoren bij benoemd (E), de structuur sluit af met de signalen en symptomen (S) van het
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
37
onderhavige probleem. Voor de psychiatrie zijn 40 verpleegkundige diagnosen ontwikkeld die als leidraad
gebruikt kunnen worden (Vossen, 1999).
In de deeltijdbehandeling en de klinische afdelingen spelen verpleegkundigen een belangrijke rol bij
depressies. Om zicht te krijgen op symptomen en ernst van de depressie wordt geobserveerd welke
depressieve symptomen aanwezig zijn, wat voor behandelaren van groot belang is voor het stellen van de
juiste psychiatrische diagnose. Het inschatten van een (potentieel) suïcidegevaar is een belangrijk onderdeel
van de verpleegkundige diagnostiek, zowel ambulant als klinisch.
De volgende verpleegkundige diagnoses worden bij patiënten met een depressie vaak gebruikt:
• Suïcidaliteit en zelfmutilatie
• Beperking in de therapietrouw
• Psychotische verschijnselen
• Onvoldoende voedsel en vochtinname
• Onvoldoende lichaamsverzorging en hygiëne
• Inactiviteit / grote mate van afhankelijkheid
• Slaappatroon (vaak een verstoord dag –nacht ritme)
• Verstoorde concentratie
• Verstoorde besluitvorming
• Machteloosheid
• Lage zelfwaardering
• Eenzaamheid en sociaal isolement
• Onvermogen tot sociale interactie of het onderhouden van sociale kontakten
Bij een manie worden de volgende verpleegkundige diagnoses regelmatig gebruikt:
• Manische stemming
• Zelfmutilatie
• Beperkingen in de therapietrouw
• Overmaat aan initiatief
• Verstoord dag en nachtritme
• Rusteloosheid
• Verstoorde besluitvorming
• Verstoorde concentratie
• Verwaarlozing van ADL functies (Onvoldoende voedsel en vochtopname, onvoldoende
lichaamsverzorging)
• Emotionele labiliteit
• Seksuele ontremming
• Agressief gedrag naar anderen
(Vossen 1999)
Op verschillende momenten in de hulpverlening gebruiken verpleegkundigen instrumenten ter ondersteuning
van het verpleegkundig diagnostisch proces.
• Er zijn diverse systematische op de 11 gezondheidspatronen van Gordon gebaseerde anamneses in
omloop.
• Om de belasting van mantelzorg goed en snel in kaart te brengen wordt in de Nederlandse situatie
gebruik gemaakt van de EDIZ (Ervaren Druk door Informele Zorg).
• Observatielijsten zoals de BOP en de GIP bevatten slechts 3 resp. 6 depressie-items en zijn
onvoldoende onderzocht op hun vermogen depressies te herkennen. De Manchester Nurse Rating Scale
For depression (MNRS-D) lijkt beter geschikt hiervoor, maar is nauwelijks onderzocht. Met deze schaal,
die bestaat uit 15 items (5 met positief gedrag en 10 met negatief gedrag), kan in korte tijd de mate van
depressie door verpleegkundigen worden gescoord (Brierly e.a. 1988). In het verpleeghuis bestaan
goede ervaringen met de Gedragsobservatieschaal Depressieve Klachten (zie bijlage)
38
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
2.2.6 DIAGNOSTIEK IN SPECIFIEKE SETTINGEN
e
2.2.6.1 1 lijn, de HAGRO-consultatieprojecten
e
Altrecht heeft met een aantal HAGRO’s (huisartsengroep) afspraken gemaakt over het aanbieden van 2 lijns
e
GGZ-deskundigheid aan de 1 lijn. Dit wordt gedaan door uren SPV/zorgcoördinator, sociaal geriater en
psychiater te koppelen aan een HAGRO. Hierdoor komt de deskundigheid direct en laagdrempelig
e
beschikbaar voor de 1 lijn. Deze deskundigheid wordt op het moment van afronden van dit zorgprogramma
ondergebracht in de divisie generalistische zorg van Altrecht, waarmee deze alinea mogelijk op korte termijn
niet meer de actuele werkelijkheid weergeeft (zie 1.5.1).
2.2.6.2 Algemeen ziekenhuis
In deze paragraaf bespreken we de somatische afdelingen in een algemeen ziekenhuis. Het betreft niet de
psychiatrische afdelingen (PAAZ), die in de regio Midden-Westelijk Utrecht aanwezig zijn in het Hofpoort
ziekenhuis te Woerden, in het Mesos ziekenhuis te Utrecht-Overvecht en in het UMC-U.
Op somatische afdelingen van een algemeen ziekenhuis worden oudere patiënten opgenomen met veelal
complexe problematiek. Dit geldt bij uitstek voor de Zorgeenheid Geriatrie van het UMC-U. Deze kwetsbare
patiënten worden gekenmerkt door multiple pathologie en co-morbiditeit (“frailty”). “Frailty” wordt gedefinieerd
als een staat van gereduceerde fysiologische reserves met een verhoogde gevoeligheid voor “disability”.
Frequent is er sprake van een samengaan van somatische en psychiatrische problematiek. De specifieke,
samenhangende problematiek van de geriatrische patiënt verdient het om bekeken te worden op somatisch,
psychisch, functioneel en sociaal gebied.
De verhoogde prevalentie van depressies in het algemeen ziekenhuis en de sterke onderlinge correlatie
tussen lichamelijke ziekte en depressie zijn al eerder besproken. Van specifiek belang dat is een depressie
vertragend werkt op het genezingsproces van somatische aandoeningen (deels door verminderde
therapietrouw), de opnameduur verlengt en de mortaliteit verhoogd. De somatische problematiek met
bijkomende ADL-problematiek levert vaak een grote belasting op voor de mantelzorger waardoor terugkeer
naar de eigen woonomgeving niet meer mogelijk is. Reden genoeg om voldoende aandacht te hebben voor
het tijdig onderkennen van een depressie, een behandeling te starten en indien nodig de patiënt gericht door
te verwijzen voor behandeling na ontslag uit het algemeen ziekenhuis.
Depressies en andere stemmingsstoornissen worden in het algemeen ziekenhuis meestal niet herkend.
Hierbij spelen de volgende specifieke factoren een rol:
• De somatische klachten staan zeker gedurende de eerste tijd van de opname van een patiënt in een
algemeen ziekenhuis meestal op de voorgrond. Het gebeurt regelmatig dat psychische klachten pas
zichtbaar en gesignaleerd worden nadat de patiënt lichamelijk is opgeknapt.
• Bij frequente, onbegrepen uitingen van lichamelijke klachten kan te lang eenzijdig gezocht worden naar
een onderliggend somatisch lijden.Het sterke appèl van een patiënt en de aandacht van de hulpverleners
voor met name de somatische aspecten van ziekte en ziek spelen hierbij een rol.
• Veel neurologische en cardiovasculaire ziektebeelden leiden frequent tot voor de patiënt nieuwe
beperkingen. Er is dan veel aandacht nodig voor de ziekte en de ziektegevolgen. Reacties van de patiënt
op zijn beperkingen (met als gevolg rolverandering en verandering in het activiteitenpatroon) zijn vaak
zeer invoelbaar voor de hulpverlener waardoor een sombere stemming voor passend wordt aangezien.
• De medewerkers zijn primair medisch/paramedisch geschoold, er werken maar een beperkt aantal
psychiatrisch geschoolde verpleegkundigen en er zijn relatief weinig uren voor een
psychiater/psycholoog.
Het signaleren van symptomen die kunnen wijzen op een depressie is dan ook essentieel. Van hulpverleners
in het ziekenhuis vraagt dit om een actieve houding en voldoende kennis met betrekking tot het signaleren
van het ontstaan van een depressie.
Situaties die kunnen wijzen op de aanwezigheid of het ontstaan van een depressieve stoornis bij opgenomen
oudere patiënten kunnen zijn:
• De patiënt knapt klinisch onvoldoende op of er treedt een terugval op, b.v. tijdens de revalidatie
• De patiënt blijft m.b.t. de ADL extreem afhankelijk en vertoont weinig initiatief zonder dat zijn aandoening
daar een verklaring voor geeft. Of er is sprake van recent ontstaan, ander inadequaat gedrag
• De patiënt maakt in tegenstelling tot wat men van hem/haar gewend is een “verwarde” indruk. Daarbij
kan er sprake zijn van wanen, hallucinaties, geprikkeldheid, vergeetachtigheid, initiatiefloosheid.
• De patiënt blijft veel lichamelijke klachten blijft uiten die onvoldoende lijken te passen bij de gevonden
somatische problemen.
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
39
Verpleegkundigen en paramedici kunnen naar aanleiding van bovengenoemde signalen gericht bij patiënten
depressiekenmerken gaan observeren en dit onder de aandacht van de verantwoordelijke arts brengen.
In de praktijk worden, zoals genoemd, depressies echter te weinig herkend. Na het signaleren van mogelijke
aanwijzingen voor een depressie beveelt de werkgroep derhalve aan dat een Geriatric Depression Scale
afgenomen wordt. Mogelijk heeft bij somatisch zieke patiënten de GDS-15 een voorkeur boven de volledige
versie (GDS-30), maar de geringe tijdswinst van de verkorte versie moet worden afgewogen tegen de beter
onderzochte cut-off (13/14) bij somatisch zieke ouderen van de GDS-30. Bij een score boven het omslagpunt
is nadere psychiatrische diagnostiek aangewezen.
Overigens zijn in de literatuur voorstellen te vinden dat alle opgenomen ouderen in het algemeen ziekenhuis
bij opname een GDS ter screening zouden moeten invullen om zo de herkenning van depressies te
verbeteren (A).
Afhankelijk van de samenstelling van het team van een afdeling (wel/geen vaste consulent-psychiater/Bverpleegkundigen/psycholoog/klinisch geriater aan de afdeling verbonden) zullen er afspraken nodig zijn over
de te volgen werkwijze.
In het algemeen ziekenhuis is er de mogelijkheid een psychiater te consulteren. Dit wordt aanbevolen in met
name de volgende situaties:
• bij aanwijzingen voor een stemmingsstoornis, zeker bij een ernstige of psychotische depressie
• als behandeling van de stemmingsstoornis niet of onvoldoende aanslaat
• indien patiënt bekend is met een eerdere depressie of manie
• als patiënt een suïcidale indruk maakt
2.2.6.3. Verpleeghuizen
De prevalentie van depressies bij ouderen in het verpleeghuis is hoog, de herkenning van depressies is
echter matig. De eerder beschreven relatie tussen depressie en somatische aandoeningen is onverminderd
van toepassing. Bij verpleeghuizen bestaat dan ook een duidelijke noodzaak patiënten met een depressie
volgens een protocol te onderzoeken en te behandelen. Het protocol kan zowel op de somatische als
psychogeriatrische verpleeghuisafdelingen, alsmede de meerzorgafdelingen in het verzorgingshuis gelden.
Voor meer informatie over depressies bij dementiepatiënten verwijzen we naar het Zorgprogramma
Dementie.
Signalering
Wanneer een medewerker het vermoeden heeft dat er bij een patiënt/bewoner sprake is van een depressie
dient dit gemeld te worden bij de verpleeghuisarts. Bij voorkeur wordt de patiënt in het eerstvolgende MDO
(Multi Disciplinair Overleg) uitvoeriger besproken.
Bij opname of via het voorbereiden van het MDO kunnen stemmingsproblemen aan het licht komen. Het
onderdeel “stemming” wordt bij de SAMPC-methodiek (Somatiek, ADL, Maatschappelijk, Psychisch,
Communicatie) beoordeeld. Dit is een veel gebruikte systematiek in de verpleeghuizen (Hertog, 1997). Een
andere signaleringswijze is via gestandaardiseerde observatiemethoden zoals de GIP
(Gedragsobservatieschaal Intramurale Psychogeriatrie) voor de psychogeriatrische afdelingen of de WCN
(Werkgroep CVA Nederland)-lijst voor CVA revalidanten. Deze lijsten worden al of niet standaard gebruikt,
door de psycholoog beoordeeld en zonodig besproken in het MDO. De GIP wordt op de somatische
afdelingen enkel gebruikt als er cognitieve problemen zijn in combinatie met gedragsproblemen, deze lijst
wordt niet standaard afgenomen.
Voldoende kennis van depressieve symptomatologie is een voorwaarde voor een goede signalering. Bij
ouderen in het verpleeghuis is het vooral een valkuil dat negatieve symptomen zoals apathie en het verlies
van interesse en plezier regelmatig wordt waargenomen bij geïnstitutionaliseerde ouderen en daardoor niet
altijd als symptoom van een depressie wordt herkend.
Door gerichte scholing kan de herkenning worden bevorderd bij verzorgenden en andere medewerkers.
Diagnostiek
Stappen in de diagnostiek:
1. Bespreking van de patiënt in het MDO. Hierbij wordt doorgenomen welke depressiekenmerken aanwezig
zijn (zie 1.2.1. en 2.2.1) met aandacht voor verpleeghuisspecifieke factoren zoals mate van sociaal
isolement, opnameduur, somatische beperkingen (m.n. zintuigfuncties).
Afhankelijk van de (vermoedelijke) ernst van de symptomen wordt een termijn afgesproken waarbinnen de
diagnostiek afgerond dient te zijn (1-4 weken).
Aan de hand van informatie uit het MDO wordt beslist of observaties op de afdeling nodig zijn (bijvoorbeeld
van vitale kenmerken). Dit wordt samen met de CoZo (Coördinator van Zorg) als zorgprobleem geformuleerd
40
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
en in het zorgplan verwerkt.
2. De verpleeghuisarts beoordeelt de stemming en andere depressiekenmerken zoals
doodswensen/suïcidaliteit en verricht de differentiaal diagnostiek. Hij/zij beoordeelt het somatisch
functioneren en sluit medicatie-effecten of lichamelijke oorzaken van de symptomen zo mogelijk uit.
Wanneer het vermoeden van een depressie blijft bestaan volgt stap 3.
3. Onderzoek door de psycholoog. Dit bestaat uit een gesprek met de patiënt waarin de stemming wordt
beoordeeld en zo mogelijk andere depressieve klachten worden nagegaan en zo nodig de MMSE wordt
afgenomen. Daarnaast kiest de psycholoog volgens een beslisboom (zie hieronder) voor een
gestandaardiseerde vragenlijst ter beoordeling van de depressieve symptomen. De vragenlijsten die gebruikt
worden zijn:
- de al eerder besproken Geriatric Depression Scale
- de Gedragsobservatieschaal Depressieve Klachten (GDK, zie bijlage 1). De GDK is samengesteld uit o.a.
items van de GIP, is niet psychometrisch onderzocht en niet gepubliceerd. Deze lijst wordt veel gebruikt door
de psychologen binnen sommige verpleeghuizen in de regio en is in de bijlage opgenomen. Verzorgenden
geven aan goed met deze lijst uit de voeten te kunnen. Zij observeren gedurende enige tijd de patiënt
alvorens de observatielijst in te vullen. De score is als volgt. Voor bijna alle items, behalve 9 en 10, geldt het
volgende: nooit = 1 punt, bijna nooit/soms = 2, etc tot 4 punten voor de laatste invuloptie. Maar dat geldt niet
bij item 9 en 10 (Lijkt blij met bezoek, Ziet er opgewekt uit), hierbij krijgt altijd/vaak 1 punt, vaak/soms 2
punten etc. Met alle beperkingen die de lijst heeft wordt deze scoreverdeling gehanteerd: score 0-10
nauwelijks aanwezig, 11-20 lichte mate, 20-30 matige ernst, >30 behoorlijke ernst. Als bewoners afatisch zijn
en/of bedlegerig zijn hoeven de betreffende items niet ingevuld te worden, net zoals bij de GIP. Je moet dan
wel het aantal ingevulde items van de somscore aftrekken en niet de gestelde 16.
4. Terugkoppeling vindt plaats in het MDO waarbij verpleeghuisarts, psycholoog en
verpleegkundige/verzorgende verslag doen van hun bevindingen.
Onderzoek wijst uit dat overleg over depressieve symptomen een betrouwbaarder oordeel over het al dan
niet bestaan van een depressie oplevert (Falck e.a. 1999) dan van afzonderlijke disciplines. Hierbij vindt door
de verpleeghuisarts weging van waargenomen symptomen en toetsing aan DSM-IV criteria plaats zodat tot
een diagnose kan worden gekomen. Alvorens op medicamenteuze behandeling over te gaan wordt door het
multidisciplinaire team gezocht naar niet medicamenteuze interventies
Consultering van een psychiater is gewenst in de volgende situaties
• als behandeling van de stemmingsstoornis niet of onvoldoende aanslaat
• bij een recidief depressie
• bij een bipolaire stoornis (m.n. advies lithiumgebruik)
• bij onduidelijkheden in het diagnostisch proces.
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
41
•
1
Bij patiënten waarbij al eerder neuropsychologisch onderzoek is verricht is het cognitief functioneren vaak al bekend. Bij
het grootste deel van de psychogeriatrisch opgenomen patiënten zal het duidelijk zijn dat de geheugenproblemen te
groot zijn om een zelfbeoordelingslijst te gebruikten en kan de MMSE achterwege blijven. De Cornell wordt dan
aanbevolen (zie 2.2.2.1).
2
De psycholoog beoordeelt welke informatie voor de GDK gewenst is via de familie.
3
Verpleegkundigen/verzorgenden worden, door de bevindingen van een GDK te bespreken altijd bij de diagnostiek
betrokken, hetgeen een betrouwbaarder beeld zal opleveren.
2.3 BEHANDELINGSMODULES
2.3.1 PSYCHO-EDUCATIE
Om verschillende redenen is psycho-educatie speciaal van belang bij ouderen. In de eerste plaats zijn
problemen van ouderen vaak complex en multidimensioneel (psychisch én somatisch én sociaal). In de
tweede plaats zijn ouderen minder dan jongeren vertrouwd met psychologische begrippen en is men meer
geneigd het aan dokters en aan medicijnen over te laten om hun psychische gezondheidsproblemen op te
lossen. Men verwacht eerder "raad" van hulpverleners dan te kijken naar wat men zelf aan de klachten kan
doen. Uitleg over de uitgangspunten van de levenslooppsychologie en het biopsychosociale model kunnen
zeker voor ouderen een goed perspectief bieden om verschijnselen, mogelijke behandelstrategieën en eigen
inbreng in de beheersing van de klachten te bespreken.
Psycho-educatie in de strikte zin van het woord is het geven van uitleg over psychische mechanismen of
psychiatrische ziektebeelden. In de bredere zin hoort er ook bij het aanleren van manieren van omgaan met
de psychische klachten (de ‘coping’ of ‘management’) waardoor deze verdwijnen, in intensiteit verminderen
of beter te hanteren zijn.
Hoewel het aannemelijk is dat er enkele verschillen zijn tussen oudere en jongere volwassenen in de manier
waarop en de frequentie waarmee psycho-educatie en andere vormen van psychotherapie het beste kan
42
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
worden uitgevoerd, zijn er nauwelijks verschillen aan te wijzen wat betreft de indicatiestelling. Wellicht vormt
de keuze voor al dan niet behandelen in een groep daarop een uitzondering. Groepsbehandeling zou
mogelijk wel eens bij uitstek geschikt kunnen zijn voor toepassing bij ouderen. Zo stelt Pearlman dat de
groep de oudere een normaliserende, realistische en sociale context biedt. Door het toenemende aantal
verliezen van mensen om hen heen en van lichamelijke mogelijkheden is het feit dat ouderen middels de
groep nieuwe contacten kunnen leggen, een belangrijk neveneffect dat de kans op werkzaamheid vergroot.
Dit geldt bij uitstek voor ouderen met klachten van depressieve aard waar verlieservaringen en toenemend
isolement vaak een rol spelen. De mogelijkheid van en met lotgenoten te leren faciliteert dan ook in sterke
mate het verminderen van gevoelens van isolement en hulpeloosheid bij ouderen en leidt gemakkelijker tot
“empowerment” en het ontwikkelen van adequate copingmechanismen. Gelukkig is psycho-educatie vrij
eenvoudig geschikt te maken voor een groepssetting en dit gebeurt dan ook vaak. Het motto van deze
programma’s is “Kennis is macht - over jezelf-“. Het betreft gesloten groepen die soms alleen informatie over
behandeling geven tot en met cursusachtige pakketten waar deelnemers allerlei vaardigheden aanleren.
Deze groepen zijn vaak bedoeld voor patiënten zelf, maar ook voor familieleden of hulpverleners.
De uitleg die in deze groepen wordt gegeven verschilt niet van uitleg die gegeven moet worden in individuele
gesprekscontacten, hoewel in de groep vaak systematischer en uitgebreider uitleg wordt gegeven.
Uitleg dient op de volgende onderwerpen betrekking te hebben:
Wat is depressie? Er wordt uitleg gegeven over symptomen, frequentie, ernst van de klachten en andere
vormen van somberheid.
Hoe ontstaat een depressie? Onderwerpen als erfelijkheid, persoonlijkheid, verlieservaringen, “stress”,
lichamelijke en sociale factoren worden behandeld. Geconcludeerd wordt dat er altijd meerdere oorzaken
tegelijkertijd aan te wijzen zijn.
Hoe hangen aanverwante klachten als angst en rouw samen met depressie? Met name bij
angstverschijnselen wordt uitgebreid stilgestaan omdat deze veel voorkomen in combinatie met depressieve
klachten. Hier kan ook op (angst voor) dementie worden ingegaan.
Hoe wordt depressie behandeld, wat doen hulpverleners, wat voor therapievormen heb je?
Wat kan men zelf aan een depressie doen? Zowel de houding tegenover de klachten als manieren van
omgaan met de klachten worden in globale zin besproken. Belangrijke copingmechanismen bij ouderen met
depressie zijn: afleiding en activering en rouwverwerking.
De onderwerpen van psycho-educatie zijn niet anders dan bij jongere volwassenen maar de inhoud is
toegespitst op de situatie en achtergrond die kenmerkend zijn voor veel ouderen.
Er zijn enkele specifieke voorlichtingsfolders ontwikkeld voor ouderen. De werkgroep beveelt de folder
“depressie bij ouderen” aan van het NFGV. Een goed, doch duurder alternatief is de folder “Achter een
lachend gezicht” van het Trimbosinstituut. De folder “depressie” van de Nederlandse Vereniging voor
Psychiatrie, is een goed alternatief, waar overigens niet specifiek op ouderen wordt ingegaan.
Patiënten of familieleden die meer informatie willen kunnen worden verwezen naar het voorlichtingsboek van
Linssen en Kok (1998) over depressies bij ouderen.
2.3.2. CRISISINTERVENTIE
In de ouderenpsychiatrie en zeker in geval van een crisis is het vaak niet de oudere patiënt zelf die om hulp
vraagt. Meestal betreft dit familie, omwonenden of medewerkers van de setting waar de patiënt verblijft.
Heeft de patiënt zelf eigenlijk een hulpvraag en een besef van urgentie? Bij aanvang (de aanmelding) van het
crisiscontact zijn de volgende vragen van belang:
• Wie heeft het initiatief genomen m.b.t. de crisismelding?
• Zijn alle betrokkenen het eens met de crisismelding?
• Wat is de belangrijkste factor die maakt dat de situatie als een crisis wordt ervaren?
Probeer hierbij lichamelijke factoren, geestelijke factoren en een duidelijk zorgprobleem te onderscheiden. In
hoeverre speelt de (verergering van) depressie een rol: in welke zin is het toestandsbeeld van de patiënt
veranderd, of betreft het een onveranderd beeld maar meer een overbelasting van de omgeving. Is er sprake
van een bijkomend psychiatrisch probleem (b.v. een delier, psychose etc.)? Is er een verandering in de
beleving, negatieve gedachten of toename van ervaren machteloosheid en wanhoop? Maak altijd een
inschatting van wel of niet bestaande suïcidewens.
2.3.2.1 Noodplan
Het noodplan (=crisisplan) is een plan waarin afspraken worden gemaakt om bij (vroege) tekenen van een
manie of depressie deze te herkennen en vervolgens te handelen. Het doel van het maken van een noodplan
is om volgende (volledige) episoden te voorkomen.
Bij bipolaire stoornissen is het werken met een noodplan een effectieve aanvulling op de behandeling (A),
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
43
naast andere preventieve maatregelen
In een noodplan gaat het om afspraken tussen patiënt, zijn/haar partner en/of kinderen en/of betrokkenen en
behandelaar (bijvoorbeeld psychiater of SPV) over hoe de (vroege) tekenen en verschijnselen van een manie
of depressie te onderkennen, en hoe dan door alle betrokkenen gehandeld mag worden (zie ook 1.5.4.3)
Het noodplan wordt opgesteld via een vast stramien.
Het wordt gebaseerd op opgedane ervaringen bij voorafgegane episoden
Nadat alle betrokkenen het eens zijn over het noodplan wordt het ondertekend en verzonden/verspreid onder
de betrokkenen, onder wie in elk geval de patiënt, zijn partner en/of betrokkenen, de huisarts en de
behandelaar
2.3.2.2 Sociale interventie
Bij ouderen is de aan/afwezigheid van het sociale netwerk van wezensbelang voor de mogelijkheden een
oplossing te vinden uit de crisissituatie. Veel ouderen hebben weinig sociale contacten of zijn in een instelling
als een verzorgingshuis of verpleeghuis opgenomen. In het laatste geval is het raadzaam de mogelijkheden
en grenzen van de setting waarin de patiënt verblijft samen met medewerkenden uit die setting te
expliciteren.
Het kan nuttig zijn om te interveniëren in het sociale netwerk van de patiënt (O), eventueel op basis van de
uitkomst van de Sociaal Netwerk Analyse (zie 2.2.4).
Daarnaast kan het nuttig zijn om praktische hulpverlening op gang te brengen, bijvoorbeeld in de vorm van
• Gespecialiseerde Thuishulp
• Schuldsanering
• Hulp bij aanvragen van een uitkering en dergelijke
• Hulp bij het zoeken naar (andere) huisvesting
• Enzovoort
2.3.2.3 Systeem interventie
Het is van groot belang systeemleden bij de behandeling te betrekken en bij voorkeur in een vroeg stadium
van de behandeling (O). Bij bipolaire stoornissen dient dit standaard te gebeuren.
Betrekken van familie/betrokkenen bij psycho-educatie is eveneens essentieel.
Behandeling en begeleiding van patiënt en systeem binnen een geïntegreerde behandeling is mogelijk in de
vorm van b.v. systeempsychotherapie.
De behandeling dient onafhankelijk van de setting doorgang te kunnen vinden (transmuraal) en flexibel
aangepast aan de fase van de behandeling.
2.3.2.4 Opvang na suïcide en een ernstige suïcidepoging
Een van de gevolgen van een stemmingsstoornis kan zijn dat de patiënt zich suïcideert of een suïcidepoging
doet. De gevolgen hiervan kunnen ingrijpend zijn, ook voor familieleden, verwanten en andere betrokkenen
zoals behandelaars en medepatiënten.
Het is belangrijk de suïcidepoging met de patiënt, en zo mogelijk met belangrijke anderen, na te bespreken.
Aan de orde hierbij moeten komen wat er feitelijk gebeurt is, welke emoties dit opgeroepen heeft, hoe groot
de recidiefkans is, welke interventies mogelijk zijn, wat patiënt, belangrijke anderen en de hulpverlening van
elkaar verwachten.
In voorkomende situaties dient het suïcideprotocol van de instelling te worden geraadpleegd.
2.3.3. PSYCHOTHERAPIE
Vooroordelen over ouderen en veroudering ("ouderen zijn star", "er is geen tijd meer om te veranderen")
hebben de drempel voor toepassing van psychotherapie bij ouderen verhoogd. Gelukkig komt hierin
geleidelijk verandering. Dat neemt niet weg dat in de dagelijkse praktijk nog wel degelijk de gevolgen te zien
zijn van de geringe verwachtingen ten aanzien van een psychotherapeutische behandeling bij ouderen met
psychiatrische stoornissen. Zo bleek enkele jaren geleden in een onderzoek bij zeven ouderenafdelingen van
de RIAGG dat er nauwelijks psychotherapeuten werkzaam waren op deze afdelingen. Ook wordt nog wel
eens onderschat hoe moeilijk psychotherapie juist in deze groep is waarbij het belangrijk is flexibel gebruik te
maken van technieken uit verschillende therapeutische stromingen.
Psychotherapeutische interventies bij ouderen zijn deels gebaseerd op bestaande therapievormen bij jongere
volwassenen en deels op specifiek voor deze leeftijdsgroep ontwikkelde vormen zoals "life review" en
reminiscentie. Veelal worden aanpassingen in de vorm aanbevolen, met name betreffende duur en frequentie
van de sessies.
Er zijn meerdere reviews en meta-analyses gepubliceerd over psychotherapie bij ouderen, waaruit duidelijk blijkt
dat dit een effectieve behandeling is voor depressies (zie Bartels e.a. 2002) (R).
Bij de huidige generatie ouderen zal psychotherapie in engere zin meestal voorafgegaan moeten worden
door een uitgebreide voorlichting en psycho-educatie (zie 2.3.2).
44
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Enerzijds is bij de huidige generatie ouderen sprake van een geringere motivatie voor psychotherapie: men is
minder bekend met psychotherapie, in relaties met hulpverleners wordt eerder "raad" verwacht, en men is
weinig gewend te "psychologiseren". Het idee dat lichamelijke klachten, psychische klachten of sociale
omstandigheden elkaar wederzijds kunnen beïnvloeden en dat het wijzigen van bepaalde gedachten of
gedragingen op verschillende niveaus een verandering kan bewerkstelligen is geen gemeengoed. Naast deze
onbekendheid met de verworvenheden uit de gedragswetenschappen bestaat ook nog vaak de norm dat "de
vuile was niet wordt buiten gehangen". Men schaamt zich voor de psychische of relationele problemen of voelt
zich er schuldig over (en soms zondig).
Anderzijds zijn er bevorderende factoren voor psychotherapie bij ouderen: het is “nu of nooit”;
de toegenomen mildheid en neiging tot introspectie bij ouderen, en ouderen zijn meer in de gelegenheid te
komen tot rolveranderingen.
Onderwerpen die bij psychotherapie voor ouderen speciale aandacht verdienen
• Veranderend levensperspectief
• Andere relatie met de psychotherapeut (therapeut meestal jongere generatie)
• Ander soort aanpassing door met leeftijd samenhangende factoren
• Existentiële verschillen: groot aantal verliezen: fysiek, sociaal en interpersoonlijk
• Bespreking seksualiteit (om diverse redenen voor zowel therapeut en patiënt moeilijker bespreekbaar
dan bij jongere volwassenen)
• Cohort effecten: verschil in normen en waarden tussen therapeut en patiënt
• Het vóórkomen van (lichte) cognitieve stoornissen
2.3.3.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT)
Het veronderstelde aangrijpingspunt van CGT is het versterken van copingstrategieën waarvan men
aanneemt dat die bij patiënten die aan stemmingsstoornissen lijden, vaak tekort schieten. In de therapie
worden situaties besproken en verbonden met “automatische gedachten”, die door de situatie worden
opgeroepen en die gepaard gaan met negatieve mentale en lichamelijke gewaarwordingen. Vervolgens wordt
systematisch nagegaan welke denkfouten (ongeschikte cognitieve schema's) bij zo’n automatische gedachte
aan de orde zijn. Deze worden dan bevraagd en gecorrigeerd en de patiënt krijgt huiswerk om die correcties
in vergelijkbare situaties toe te passen. De cognitieve therapie is een typische werktherapie. De behandelaar
en de patiënt zijn beiden actief en er wordt tussen zittingen intensief huiswerk gemaakt. Bij dat huiswerk
wordt veel aandacht besteed aan blootstelling aan depressogene situaties en aan mogelijkheden voor
verhoging van het activiteitenniveau.
Aangezien ouderen minder dan jongere volwassenen gewend zijn te “psychologiseren” is dit vaak een relatief
nieuwe manier van omgaan met problemen.
In een betrekkelijk recente review is duidelijk aangetoond dat CGT bij ouderen met een depressie effectief is
(Koder 1996)(R).
2.3.3.2 Interpersoonlijke psychotherapie (IPT)
Bij IPT wordt uitgegaan van het medische model: de stemmingsstoornis is een tijdelijke ziekte waarvoor
behandeling mogelijk is. Bij IPT wordt benadrukt dat depressieve episoden kunnen worden uitgelokt door
interpersoonlijke gebeurtenissen, terwijl depressies tegelijkertijd zelf interpersoonlijke verhoudingen
beïnvloeden. IPT wordt gekenmerkt door een protocollaire beperking in het aantal mogelijke interpersoonlijke
thema’s. Gekozen is voor de thema’s rouw (met name na overlijden van een naaste), rolverandering en
rolconflict, terwijl contacttekort als thema weinig wordt gebruikt. In de praktijk betekent dit dat in de
psychotherapie interpersoonlijke situaties worden besproken, die vervolgens worden belicht voor wat betreft
hun relatie tot de depressie, de relevante andere persoon en het vooraf gekozen thema. De rol van de
therapeut is vrij actief.
Mogelijk is IPT bij uitstek geschikt voor ouderen omdat rouw, verandering van rollen en contacttekort gezien
de levensfase waarin men zich bevindt uiterst relevante thema’s zijn.
Er zijn enkele onderzoeken naar IPT bij ouderen in de acute fase van een depressie, en twee uitstekende,
groot opgezette onderzoeken naar onderhouds-IPT ter preventie van recidieven bij ouderen (Reynolds e.a.
1999, Reynold e.a. 2006) (R).
2.3.3.3 'Reminiscentie' en 'life-review'
Reminiscentie is een concept dat Butler (1963) introduceerde. Hij postuleerde dat alle oudere mensen geneigd
zijn terug te kijken op hun leven. Dit innerlijke mentale proces bestaat uit terugblikken (reminiscentie) en
doorwerken van het leven ('life review'). Als men erin slaagt tot reïntegratie van levensconflicten te komen, zullen
zich kenmerken als innerlijke rust en wijsheid ontwikkelen. Als men daar niet in slaagt zou dit (mede) een
oorzaak kunnen zijn voor het ontstaan van stoornissen op late leeftijd, zoals depressie.
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
45
Tegen deze achtergrond zijn twee therapeutische interventies ontwikkeld die men 'reminiscentie' en 'lifereview' is gaan noemen.
Bij reminiscentie staat op de voorgrond het op een gestructureerde manier praten en denken over positieve
ervaringen in het verleden waardoor de patiënt een positiever beeld krijgt van zichzelf en de positieve kanten
van zijn leven 'herontdekt'.
Bij life-review gaat men directiever en intensiever te werk. Men zal trachten ook negatieve ervaringen, bijv.
Mislukkingen of tegenslagen of onopgeloste problemen naar boven te halen. Hierdoor kunnen onverwerkte
vroegere gevoelens alsnog verwerkt worden of met meer afstand worden bezien of zelfs worden geherwaardeerd in een positievere zin of een breder perspectief. Uitgangspunt daarbij is dat praten en denken over
vroeger helpt om de balans van het leven op te maken en daarmee te komen tot aanvaarding en integratie van
positieve en negatieve ervaringen in het leven, waardoor de kans op depressie en andere psychische problemen kleiner wordt.
Deze technieken van reminiscentie en life review kunnen in individuele gesprekken worden toegepast en, met
name reminiscentie, ook heel goed groepsgewijs. Thema's hebben uiteraard betrekking op de verschillende
levensfasen en kunnen bijv. chronologisch worden onderverdeeld (bijv. kinderjaren, adolescentie, jong
volwassen, middelbare en oudere leeftijd). Hierbij is het belangrijk vooral ook aandacht te geven aan seksespecifieke thema's. In de laatste fase dienen de integratie en herwaardering van de levenservaringen centraal
te staan.
Uitvoering door (ervaren) verpleegkundigen van reminiscentie en life review in geprotocolleerde vorm, wordt
beschreven door Burnside en Haight. Het gaat daarbij overigens niet om behandeling van psychische
stoornissen maar vooral om instandhouding van gezondheid.
Niederehe wijst erop dat diverse waarnemers gemaand hebben tot voorzichtigheid in het gebruik van deze
behandelingen bij dwangmatige patiënten, patiënten met weinig egosterkte of met een levensgeschiedenis die
onmogelijk positief kan worden gelabeld. Dit geldt zeker voor een intensieve techniek als de 'life review'methode.
De technieken van reminiscentie en life review (vaak op verschillende manieren geoperationaliseerd) zijn
slechts weinig toegepast op en onderzocht bij oudere patiënten met een klinische depressie of andere stemmingsstoornis. Uit een recent overzichtsartikel blijkt een duidelijk positief effect op depressies bij ouderen
(Bohlmeijer e.a. 2003).
2.3.3.4. Problem solving therapy
Er zijn enkele RTCs verricht naar PST bij ouderen. In de eerste RCT bleek PST en reminiscentie effectiever dan
de wachtlijst-controle groep in het verbeteren van depressieve symptomen (Arean et al 1993). In een andere
RCT werd eveneens bij ouderen met een ‘minor depression’ of dysthymie gevonden dat ‘problem solving
therapy’ niet effectiever was dan placebo maar het effect trad wel iets eerder in (Williams et al, 2000). In een 3e
RCT werd een interventie bestaande uit screening gevolgd door ‘problem-solving treatment’, sociale en
lichamelijke activatie en adviezen aan de huisarts m.b.t. antidepressiva vergeleken met ‘care-as-usual’ bij
ouderen met een ‘minor depression’ of dysthymie (Ciechanowski et al. 2004). De gecombineerde interventie,
gegeven door maatschappelijk werkers, bleek 43% respons en 36% remissie te geven, dit was bij CAU
respectievelijk 15% en 12% (beide significant). In het al genoemde IMPACT-onderzoek, een grote RCT naar
1801 huisartspatiënten met een ‘major’ of een ‘minor depression’ bleek bij ouderen een pakket aan interventies,
waaronder PST, significant beter dan ‘care-as-usual’ (Unützer et al, 2002).
2.3.3.5.Overige vormen van psychotherapie
In de meta-analyse van Cuipers (1998) werden 4 RCTs opgenomen waarin psychodynamische psychotherapie,
al of niet in groepsvorm, werd onderzocht. Deze bleken effectief, maar net als in de al genoemde meta-analyse
van Koder (1998) werd gevonden dat psychodynamische interventies minder effectief zijn bij ouderen dan
cognitief-gedragstherauetische interventies.
Dialectische gedragstherapie/vaardigheidstraining werd in een RCT onderzocht bij depressieve ouderen, die
werden behandeld met medicatie en ‘clinical management’, al of niet aangevuld met DGT. Ruim 2 maal zoveel
(75% versus 31%) van de patiënten bleek na een half jaar follow-up in remissie te zijn.
Meerdere van de boven genoemde interventies werden in groepsvorm aangeboden, zoals cognitieve
gedragstherapie, psychodynamische therapie en psycho-educatie, en dit bleek even effectief als individuele
psychotherapie.
Zoals kort beschreven in 1.1.3 kunnen daar waar, door het leeftijdsverschil, normen en waarden tussen
therapeut en patiënt vaak zullen uiteenlopen, de constructionistische manieren van kijken en benaderen een
waardevolle aanvulling op de meer traditionele kijk zijn. Onderzoek naar de effectiviteit van narratieve
therapie bij ouderen met een depressie ontbreekt (O). Voor meer informatie verwijzen wij naar een artikel van
Linssen en Habekotté (2003).
46
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
2.3.3.6 Seksespecifieke aspecten
Bij de behandeling dient zowel in individuele als in groepscontacten aandacht te zijn voor seksespecifieke
aspecten. Dit vergt een attitude van de hulpverlener die gericht is op de normen en waarden van de patiënt en
op zijn/haar competentie en sterke eigenschappen.
Binnen de ouderenafdeling van Altrecht zijn zowel vrouwen- als mannen- als gemengde seksespecifieke
groepsmodules voorhanden waarvan door alle bestaande behandelunits gebruik gemaakt kan worden.
Daarnaast zijn aandachtsfunctionarissen SSHV benoemd die zorg dragen voor de implementatie van de invloed
van seksespecifieke aspecten in de diagnostiek en behandeling binnen Altrecht.
2.3.4 BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN
2.3.4.1 unipolaire depressies
In de behandeling van de unipolaire depressies zijn grofweg drie fases te onderscheiden.
De behandeling van een acute depressieve episode, gericht op het doen verminderen of verdwijnen van de
depressieve symptomen.
Wanneer een acute behandeling effectief is, wordt algemeen geadviseerd de behandeling bij ouderen nog
zo’n negen tot twaalf maanden voort te zetten, teneinde een terugkeer van de depressie te voorkomen: de
voortgezette behandeling.
Bij recidiverende depressies is een langere preventieve onderhoudsbehandeling geïndiceerd, gedurende
enkele jaren of eventueel zelfs levenslang, om volgende recidieven te voorkomen. Argumenten die hierbij
meegewogen dienen te worden zijn:
• Het risico op een recidief (groter bij eerdere episoden en gedeeltelijk herstel)
• De ernst van (eerdere) episoden (suïcidaliteit, psychotische kenmerken, ernstig disfunctioneren)
• Eventuele last van de medicatie (bijwerkingen)
Voor de biologische behandeling zijn er vele mogelijkheden:
Klassieke antidepressiva
• Tricyclische antidepressiva (TCA's), met bij ouderen een duidelijke voorkeur voor nortriptyline
• Irreversibele monoamine oxidase remmers (MAO-remmers), zoals tranylcypromine en fenelzine
• Moderne antidepressiva
• Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's), zoals citalopram en sertraline
• Moderne gemengde heropname remmer, zoals venlafaxine
• Blokkeerders van noradrenerge-alpha-3 en serotonine-2 receptoren, zoals mirtazapine
• Reversibele selectieve MAO-A remmers, zoals moclobemide
• Remmers van de serotonine heropname met blokkade van serotonine-2 receptoren, zoals trazodon
Niet-farmacologische behandelingen
• Lichttherapie
Een lichttherapie omvat een serie blootstellingen gedurende een half tot één uur aan fel licht (5.000-10.000
lux) gedurende 5 tot 10 dagen
• Elektroconvulsietherapie (ECT)
Een ECT kuur omvat veelal 8-12, maximaal 16 behandelingen, waarbij twee maal per week onder narcose
via korte stroompulsen een convulsie wordt opgewekt
• Slaapdeprivatie
Het gedurende een hele nacht wakker houden van een patiënt, leidt bij zo’n 50-60% van de patiënten met
een depressie tot een min of meer acute vermindering van de klachten of zelfs tot volledige remissie. De
beperking is dat dit effect over het algemeen slechts één dag aanhoudt: als de patiënt de volgende nacht
weer wel slaapt, keert de depressie meestal weer terug. Over het algemeen wordt slaapdeprivatie alleen
toegepast in combinatie met andere behandelingen (antidepressiva of lithium). Een kuur omvat 2-4
behandelingen in 1-2 weken.
Alle biologische behandelingen zijn geschikt voor acute behandeling. In de voortgezette behandeling en de
onderhoudsbehandeling zijn de diverse psychofarmaca geschikt, terwijl onderhoudsbehandeling met ECT
eveneens mogelijk is.
Effectiviteit
De diverse antidepressiva zijn bij de depressieve stoornis effectief bij ongeveer 60-70% van de patiënten.
Uit de verschillende reviews naar de effectiviteit van antidepressiva bij ouderen kan geconcludeerd worden
dat antidepressiva even effectief zijn bij ouderen als bij jonger-volwassenen (zie o.a. Wilson e.a. 2001).
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
47
Vaak worden in de psychiatrische praktijk overigens lagere percentages bereikt. Waarschijnlijk heeft dit te
maken met het feit dat veel patiënten die onder psychiatrische behandeling komen, al een voorgeschiedenis
hebben waarin ze zonder succes zijn behandeld, onder meer door de huisarts, met psychofarmaca
waaronder antidepressiva. Antidepressiva zijn eveneens effectief bij depressies bij patiënten met dementie,
al is hiervoor minder methodologisch goed uitgevoerd onderzoek beschikbaar dan bij niet-demente patiënten.
• De moderne antidepressiva (met name SSRI's) en de TCA's zijn globaal even effectief, maar bij
opgenomen jonger-volwassenen patiënten, met een veelal zeer ernstige depressie en vaak ook met
melancholische en/of psychotische kenmerken, zijn de TCA's effectiever dan de SSRI's, moclobemide en
mirtazapine (R).
Of dit ook geld voor ouderen met een depressie is niet apart onderzocht, maar wel aannemelijk.
• Bij de psychotische depressie zijn antidepressiva wellicht minder effectief dan bij de niet-psychotische
depressie. Wel zijn de TCA's (onder bloedspiegelcontrole) effectief evenals ECT.
• Bij de depressie met atypische kenmerken bij jonger-volwassenen is de klassieke MAO-remmer
fenelzine effectiever gebleken dan het TCA imipramine (R). Desondanks wordt een klassieke MAOremmer toch niet aangeraden als eerste stap, vanwege de noodzaak bij deze middelen een tyraminebeperkt dieet te moeten volgen én omdat MAO-remmers niet in Nederland geregistreerd zijn.
Bij ouderen is ons geen onderzoek naar atypische depressies bekend.
Een depressie met atypische kenmerken treedt ook vaak op als winterdepressie. Hierbij is lichttherapie
effectief gebleken bij jonger-volwassenen. Het is van belang de lichttherapie bij deze patiënten op het juiste
tijdstip toe te passen, dat wil zeggen rond het begin van een nieuwe episode, meestal dus in de herfst). Bij
ouderen is ons geen onderzoek naar winterdepressies bekend.
Onderzoek naar de behandeling van een ‘minor depression’ bij ouderen is schaars (slechts 1 RCT), en dit
onderzoek liet amper verschil zien tussen een antidepressivum, problem-solving therapy en placebo
(Williams e a. 2000).
Elektroconvulsietherapie (ECT) is met name effectief bij depressies met melancholische kenmerken en/of
psychotische kenmerken (R). In Nederland wordt ECT vooral toegepast bij patiënten met depressies die
resistent zijn voor behandeling met diverse antidepressiva. Hierbij is ECT effectief bij zo'n 50% van de
patiënten(R).
Er zijn aanwijzigen dat ECT bij ouderen, ook bij hoogbejaarden en bij somatische co-morbiditeit, even
effectief en mogelijk zelfs effectiever zijn dan bij jonger-volwassenen. Aanbevolen wordt ECT bij ouderen
eerder te overwegen dan na afronding van de gebruikelijke medicatieprotocollen. Voor een Cochranereview
over ECT bij ouderen: zie vd Wurff e.a. (2004).
Bijwerkingen en veiligheid
Antidepressiva
• Over het algemeen worden de TCA's (en de klassieke MAO-remmers) minder goed verdragen dan de
SSRI's (en de overige moderne middelen).
Bij ouderen wordt dit niet consistent teruggevonden in de literatuur, moderne antidepressiva kunnen
immers eveneens hinderlijke bijwerkingen geven.
• De moderne antidepressiva zijn veiliger in gebruik, met name bij overdoseringen
• De klassieke MAO-remmers zijn berucht door hun mogelijke interactie met tyramine en diverse andere
geneesmiddelen, al moeten deze nadelen niet overdreven worden
• Een ander risico is het induceren van een manie of rapid cycling bij patiënten met een depressie in het
kader van een bipolaire stoornis. Het is nog onvoldoende duidelijk of dit effect vaker optreedt bij TCA's
dan bij de moderne antidepressiva.
Bij ouderen is hier geen onderzoek naar.
Lichttherapie: deze behandeling heeft weinig bijwerkingen. Bij patiënten met een bipolaire depressie lijkt een
verhoogd risico te bestaan op het induceren van een manie.
ECT: onder narcose toegepast, en met name bij unilaterale toepassing heeft weinig bijwerkingen. De
belangrijkste betreffen tijdelijke geheugenstoornissen, met name bij bilaterale toepassing. Ouderen zijn voor
deze bijwerking gevoeliger dan jongeren. Een ander groot bezwaar is het grote aantal patiënten dat na een
kuur toch weer recidiveert. Een medicamenteuze nabehandeling is eigenlijk altijd noodzakelijk en soms zelfs
onderhouds-ECT.
Behandelingsstrategie bij unipolaire depressies:
Bij een eerste, lichte tot matig ernstige depressieve stoornis die korter dan 3 maanden duurt kan overwogen
worden niet meteen te starten met een antidepressivum. Bij een lichte tot matige depressieve stoornis die
langer dan 3 maanden duurt, of bij een ernstige of een psychotische depressie, of bij een recidief depressie
is er wel een indicatie voor een antidepressivum.
48
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
In eerste instantie wordt aan een modern antidepressivum de voorkeur gegeven, met name aan SSRI’s met
weinig interacties, zoals citalopram en sertraline. De andere moderne antidepressiva lijken ook geschikt als
eerste stap, maar de ervaring met deze middelen is bij ouderen, in vergelijking met de groep van de SSRI's,
beperkter.
e
Het grote voordeel van de SSRI’s is dat ze vaker in adequate dagdosering worden voorgeschreven in de 1
lijn terwijl TCA’s meestal in subtherapeutische doseringen worden voorgeschreven. Bij depressies bij
dementiepatiënten bestaat om meerdere redenen een grote voorkeur voor SSRIs.
Bij ouderen is het niet noodzakelijk SSRI’s geleidelijk in dosis op te bouwen, gestart kan worden met de
standaard dagdosis (20 mg. bij citalopram en sertraline). Indien SSRI’s eerder veel bijwerkingen hebben
gegeven, of indien deze nu optreden na het starten, dan kan enkele dagen 10 mg worden gegeven.
Minstens zo belangrijk als de juiste dagdosis is de duur van gebruik voordat geconcludeerd wordt dat een
antidepressivum niet aanslaat. Er zijn uit enkele onderzoeken aanwijzingen dat ouderen langzamer dan
jonger-volwassenen reageren op een antidepressivum (A). Wij adviseren minimaal 6 weken te continueren,
gerekend vanaf het moment van de laatste dosisverhoging, en vervolgens middels een meetinstrument het
effect te beoordelen. Bij een duidelijke respons (minimaal 50% daling op een meetinstrument) wordt de
behandeling voortgezet, bij minder dan 25% reductie lijkt een volgende behandelstap de beste keus. Bij een
partiele respons (25-50% daling) zou het effect nog 2-3 weken kunnen worden afgewacht waarna opnieuw
een beoordeling plaats vindt (O).
Bij enkele subgroepen is het verstandig een andere keuze dan een SSRI te maken:
• Bij opgenomen patiënten of bij ernstige depressie hebben de TCA's (bij ouderen met name nortriptyline)
de voorkeur waarbij een spiegelbepaling standaard zou moeten plaatsvinden. Venlafaxine lijkt een goed
alternatief, mits hoog gedoseerd (A).
• Bij patiënten met een psychotische depressie wordt geadviseerd met alleen een TCA of venlafaxine te
beginnen. Bij ernstige psychotische verschijnselen en bij onvoldoende effect na 4-6 weken monotherapie
antidepressivum: toevoegen antipsychoticum. ECT is een goed en veilig alternatief bij ouderen en
daarmee de volgende stap.
• Bij patiënten met een depressie met atypische kenmerken is primair de vraag aan de orde of de
depressie een winterdepressie is: in dat geval is de primaire behandeling lichttherapie. Wanneer een
(modern) antidepressivum (bij voorkeur een SSRI of moclobemide) wordt gegeven en ineffectief blijkt te
zijn, is een klassieke MAO-remmer de logische tweede stap.
• Bij patiënten met een co-morbide angststoornis dient in de eerste stap in elk geval een serotonerg
werkend antidepressivum te worden gegeven: bij ambulant behandelde patiënten is dat een SSRI, bij
opgenomen patiënten clomipramine of imipramine.
Voordat nortriptyline wordt gestart dient een ECG te worden gemaakt, indien mogelijk adviseren wij eveneens
de orthostatische bloeddrukdaling te meten (10 min. liggen, daarna gaan staan en meten binnen 1 min. en na
3 min.). Alleen een acuut myocardinfarct (<3 maand) is een absolute contra-indicatie, de overige, m.n.
cardiale contra-indicaties zijn relatief. Dat betekent dat bij een ernstige, een psychotische of een op nietTCA’s niet verbeterde depressie, nortriptyline zeker moet worden overwogen. Indien sprake is van een
duidelijke contra-indicatie dan is hooggedoseerde venlafaxine (150-300 mg, evt.375 mg) het beste alternatief.
Nortriptyline kan worden gestart met 25 mg a.n., bij hoogbejaarden / ernstige somatische comorbiditeit is
starten met 10 mg te adviseren.
Elke 3-4 dagen kan de dosis worden verhoogd met 25 mg, bij 75 mg adviseren wij een spiegel te bepalen.
Langzamere ophoging is slechts geïndiceerd indien duidelijke bijwerkingen dit rechtvaardigen.
Er is bij ouderen amper goed prospectief onderzoek verricht naar de behandeling van nonresponders. Uit de
beschikbare, veelal retrospectieve of open prospectieve studies blijkt vooralsnog een even goede
behandelprognose als bij jonger-volwassenen.
Voor de non-responders zijn verschillende alternatieven beschikbaar:
• De toevoeging van lithium aan een tot dan toe niet succesvolle behandeling met een antidepressivum
(TCA of SSRI) is effectief bij zo'n 50% van de patiënten (A). Welke lithiumspiegels gehanteerd moeten
worden is niet goed bekend, op basis van literatuur en ervaring adviseren wij een spiegel boven de 0.6
mmol/l, zo mogelijk boven de 0.8 mmol/l. Deze spiegel moet minimaal 4 weken worden gehandhaafd.
• Als toevoeging van lithium ineffectief is, wordt een klassieke MAO-remmer (bij ouderen is over fenelzine
aanzienlijk meer gepubliceerd dan over tranylcypromine) geadviseerd als volgende stap. In deze
strategie wordt het antidepressivum (en eventueel ook lithium) afgebouwd en na één tot twee weken
vervangen door de MAO-remmer (O). De juiste dosering is niet bekend, op grond van literatuur/ervaring
adviseren wij minimaal 45 mg fenelzine per dag te geven, liefst 60-75mg. Deze stap dient eveneens
minimaal 4-6, en bij enige vooruitgang nog langer gecontinueerd te worden. Uit recent prospectief
onderzoek blijkt echter grote twijfel over de effectiviteit van fenelzine bij ouderen, zodat deze stap
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
49
•
mogelijk beter overgeslagen kan worden.
De derde mogelijkheid is ECT (R). Terwijl ECT als eerste stap effectief is bij zo'n 70-90% van de
patiënten, is het ook effectief bij zo'n 50% van de patiënten die niet reageren op antidepressiva. Wanneer
een TCA, lithium-toevoeging en eventueel een klassieke MAO-remmer hebben gefaald, behoort ECT
altijd te worden overwogen. Bij patiënten met zeer ernstige depressies (met psychotische kenmerken,
suïcidaliteit en/of levensbedreigende somatische complicaties), bij wie bepaalde antidepressiva
gecontraïndiceerd zijn (bijvoorbeeld een deel van de oudere patiënten), of die eerder met goed resultaat
met ECT zijn behandeld, dient overwogen te worden of ECT eerder kan worden toegepast (R).
Behandelingstrategie bij een dysthyme stoornis:
Stap 1: SSRI (voorkeur citalopram of sertraline)
Stap 2: (na 6-10 weken) TCA, voorkeur nortriptyline
Behandelingsstrategie bij een beperkte (minor) depressie:
Bij voldoende lijdensdruk/consequenties is behandeling geïndiceerd, waarbij overwogen kan worden eerst
een niet-medicamenteuze behandeling te starten.
Bij nonresponse op niet-medicamenteuze behandeling, bij een duur van > 3 maanden en bij duidelijk klinisch
relevante symptomen: behandelen als dysthyme stoornis.
2.3.4.2 Behandeling bipolaire stoornissen
Bij ouderen is weinig onderzoek, en geen enkele RCT, naar de effectiviteit van behandelingen bij bipolaire
stoornissen gedaan (Sjatovic 2005). Aanpassingen van de doseringen van medicatie moeten vooral worden
gedaan in het tempo van opbouwen van de dosis en de hoogte van de uiteindelijke dosis. Het is niet
noodzakelijk zo dat ouderen per definitie beter kunnen worden behandeld bij een lagere bloedspiegel van
een stemmingsstabilisator, maar wel blijkt dat door verminderde functie van bijvoorbeeld de nieren, het
verminderde verdelingsvolume de uitscheiding trager verloopt en de patiënt veelal toekan met een lagere
dosis om een goede bloedspiegel te bereiken.
Juist vanwege de individueel uiteenlopende reacties bij het instellen op een stemmingsstabilisator wordt
geadviseerd niet zoals in de volwassenenpsychiatrie gebruikelijk is een patiënt snel op de beoogde dosis in
te stellen, maar dit met kleinere stappen te doen onder frequente (minstens 1 x per week) controle van de
bloedspiegel. Bij lithium wordt dan gedacht aan stappen van 200 mg per keer, bij valproaat bijv. stappen van
300 mg. Hoe ouder de patiënt hoe kleiner de stappen kan een goede vuistregel zijn.
Bij de bipolaire stoornis zijn drie vormen van behandeling te onderscheiden:
• De behandeling van de acute (hypo)manische episode
• De behandeling van de acute (bipolaire) depressieve episode
• De onderhoudsbehandeling ter voorkoming en bestrijding van volgende manische en depressieve
episoden
Behandeling acute (hypo) manische episode.
Voor de behandeling van de acute manie zijn drie mogelijkheden beschikbaar, waarvan de werkzaamheid is
aangetoond bij jonger-volwassenen:
• Stemmingsstabilisatoren (lithium, carbamazepine of valproaat)
• Antipsychotica, zowel klassieke antipsychotica als atypische antipsychotica
• Benzodiazepinen, zoals clonazepam en de hypnotica
Door veel behandelaars wordt als eerste stap meestal een antipsychoticum gebruikt, al dan niet in
combinatie met een benzodiazepine, en wordt de toepassing van een stemmingsstabilisator gereserveerd
voor de onderhoudsbehandeling. Volgens de NVvP richtlijnen wordt echter het volgende aanbevolen.
Primair wordt aan een stemmingsstabilisatoren de voorkeur gegeven, vanwege minder (met name
extrapiramidale) bijwerkingen en minder kans op de inductie van een volgende depressieve episode. Daarbij
zijn deze middelen in tegenstelling tot de antipsychotica ook geschikt om te worden gecontinueerd als
onderhoudsbehandeling.
Bij ouderen worden lithium, valproaat en carbamazepine gebruikt als stemmingsstabilisatoren. Wat betreft
het toepassen van lithium is het noodzakelijk dat meer dan bij jongeren rekening wordt gehouden met de
cognitieve problemen die kunnen ontstaan ten gevolge van het gebruik van lithium, dan wel van de
superpositie van deze verschijnselen op een reeds aanwezige dan wel zich ontwikkelende dementie.
Daarnaast moet goed rekening worden gehouden met de verminderende kreatinineklaring door de nieren en
dientengevolge van lithium. Het eventueel ontstaan van hypercalciemie tengevolge van bijnierhyperplasie
veroorzaakt door lithium moet worden gecontroleerd, evenals uiteraard de schildklierfunkties. Andere
50
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
somatische comorbiditeit en comedicatie moeten zeer goed gecontroleerd worden en kunnen eventueel
aanleiding zijn tot aanpassingen in de behandeling, zowel de psychiatrische als de somatische. Als voorbeeld
kan gelden het zoveel mogelijk vermijden van NSAID’s en het in overleg aanpassen van de behandeling met
antihypertensiva. Valproaat wordt weliswaar ook bij ouderen steeds meer toegepast, maar een
wetenschappelijke basis hiervoor ontbreekt. Ook valproaat kan, al dan niet op basis van een
hyperammoniaemie bij verslechterde leverfuncties, forse cognitieve stoornissen veroorzaken. Hetzelfde geldt
voor carbamazepine.
Antipsychotica kunnen gebruikt worden als tijdelijke co-medicatie, bij een ernstige manie (met psychotische
verschijnselen, met ernstige sociale schade, of bij toepassing van maatregelen zoals separatie).
Er is een tendens om moderne antipsychotica (met name olanzapine) toe te passen bij een ernstige manie.
Ook deze middelen zijn bij ouderen met een bipolaire stoornis niet of nauwelijks onderzocht en kunnen flinke
bijwerkingen veroorzaken, waarvan bijvoorbeeld sedatie en gewichtstoename voor somatische problemen
kunnen zorgen (valneiging, DM).
Benzodiazepinen kunnen gebruikt worden als tijdelijke co-medicatie, bij een ernstige slaapstoornis, maar ze
moeten wegens het grote risico op vallen en het verslavende aspect zo kort mogelijk en zo laag gedoseerd
als mogelijk is, worden voorgeschreven, onder goede voorlichting.
Bij een acute manie adviseert de werkgroep te starten met lithiumcarbonaat 200 mg, 1 dd 1, controle
plasmaspiegel na 5 x t ½. Gemiddeld zal na 1 week een steady state zijn bereikt. Vervolgens op geleide van
plasmaspiegel en bijwerkingen ophogen met 200 mg per week. Bij ‘jongere ouderen’ (60- 70 jaar) bij wie
geen contra-indicaties bestaan t.a.v. de nierfunctie e.d., kan een start met 400 mg of sneller ophogen naar
400 mg verantwoord zijn.
Voor de behandeling van de acute manie moeten hogere plasmaspiegels worden nagestreefd dan voor de
onderhoudsbehandeling. Omdat geen goede onderzoeken voorhanden zijn moet men zich behelpen met
extrapolatie van de gegevens verkregen bij jongere patiënten en op klinische ervaring. Hoewel veelal wordt
aanbevolen om bij ouderen lagere plasmaspiegels na te streven dan bij jongeren, is het toch raadzaam
hogere plasmaspiegels onder goede controle van de nierfunctie, neurotoxiciteit en andere bijwerkingen, niet
te schuwen. De hoogte van de plasmaspiegel wordt in belangrijke mate bepaald door de somatische
toestand, voorgeschiedenis en kwetsbaarheid en de leeftijd ( Sajatovic, 2005).
Wanneer lithium niet kan worden toegepast kan worden gekozen voor valproïnezuur, carbamazepine of een
modern antipsychoticum zoals olanzapine. Er is geen duidelijke voorkeur voor een middel, dus zullen
bijwerkingen en somatische toestand van de patiënt doorslaggevend moeten zijn.
Voor al deze middelen geldt dat er geen RCT-s bij ouderen voorhanden zijn. Gezien de afname van de
leverfuncties met de leeftijd dienen doseringen zoals gehanteerd bij jongere volwassenen te worden
aangepast op geleide van de plasmaspiegel, maar ook hiervoor ontbreekt evidentie uit onderzoek. Klinische
ervaring leert ook hier dat een start met een lagere dosis dan bij volwassenen en ophogen op geleide van
bijwerkingen en wellicht de plasmaspiegel verstandig is.
Instelling op een stemmingsstabilisator dient altijd te worden overwogen (indicatie is positief bij 3 of meer
episoden, mogelijk positief bij 1 of 2 episoden)
Instelling op en controles bij een stemmingsstabilisator gebeuren door een vaste psychiater of arts-assistent,
eventueel -binnen de lithiumpoli-, afwisselend door een psychiater of arts-assistent en een hierin opgeleide
SPV onder supervisie van een psychiater.
Behandeling acute bipolaire depressie
Uitgangspunt bij de behandeling van de acute bipolaire depressie is dat er met een antidepressivum als
monotherapie een verhoogde kans bestaat op het induceren van een manie of rapid cycling. Daarom wordt
bij de bipolaire stoornissen (zowel de bipolaire I als II stoornis) het geven van alleen een antidepressivum
afgeraden. Dit geldt ook na (hypo)manische episoden die zijn ontstaan tijdens eerder gebruik van
antidepressiva.
Als een patiënt met een bipolaire depressie geen stemmingsstabilisator gebruikt, dan dient hij daarop
ingesteld te worden (A). Daarbij heeft lithium enige voorkeur (A), maar carbamazepine of valproaat kunnen
ook worden toegepast.
Als een patiënt na 4-6 weken behandeling met een stemmingsstabilisator, en ondanks een adequate bloedspiegel, niet reageert, dan is toevoeging van een antidepressivum geïndiceerd. Over het algemeen worden
de diverse antidepressiva als even effectief beschouwd. Wel zijn er aanwijzingen dat de klassieke MAOremmer tranylcypromine effectiever is dan de TCA's. De antidepressiva verschillen onderling mogelijk wel
wat betreft het risico op het induceren van een manie of rapid cycling. Hierop lijkt het risico bij de TCA's wat
groter dan bij de moderne antidepressiva, met name de SSRI's en moclobemide. Bij onvoldoende respons
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
51
op een modern antidepressivum kan worden overgegaan op de klassieke MAO-remmer tranylcypromine (R)
Eventueel kan bij zeer ernstige depressies meteen met de combinatie stemmingsstabilisator met
antidepressivum worden gestart.
Onderhoudsbehandeling bipolaire stoornissen
Wanneer iemand drie episoden heeft doorgemaakt, bestaat er in principe een indicatie voor een
onderhoudsbehandeling met een stemmingsstabilisator. Daarentegen kan een onderhoudsbehandeling al
eerder worden overwogen na één of twee ernstig verlopen episoden en/of bij een positieve familieanamnese
voor bipolaire stoornissen.
Voor de onderhoudsbehandeling is er een keuze uit lithium, carbamazepine en valproaat,
mogelijk ook uit atypische antipsychotica (O).
Lithium is de enige stemmingsstabilisator waarvan de profylactische werkzaamheid in placebo-gecontroleerd
onderzoek afdoende is vastgesteld bij jonger-volwassenen. De werkzaamheid van carbamazepine is
voornamelijk in vergelijking met lithium onderzocht en deels als toevoeging aan lithium bij lithium nonresponders. De werkzaamheid van valproaat is nauwelijks onderzocht,
en zeker niet bij ouderen.
Ook bij ouderen is de eerste keus lithium, al ontbreekt goed onderzoek hiernaar.
Alleen wanneer er duidelijke contra-indicaties voor lithium bestaan, is voor carbamazepine of valproaat te
kiezen. Daarnaast bestaat de indruk dat deze anticonvulsiva bij jonger-volwassenen wellicht effectiever zijn
bij patiënten met dysfore manieën of een rapid cycling patroon.
Bij onvoldoende respons op één stemmingsstabilisator kan worden gekozen tussen twee mogelijkheden:
• Of het wisselen van stemmingsstabilisator
• Of het toevoegen van een tweede stemmingsstabilisator
2.3.5 BIJDRAGEN OVERIGE DISCIPLINES
Psychotherapie en medicatie zijn behandelopties die duidelijk gebonden zijn aan een bepaalde discipline:
psycholoog, psychotherapeut of arts. Psycho-educatie kan door meerdere disciplines gegeven worden maar
zal in de praktijk vooral door behandelaren en SPV/zorgcoördinatoren worden gegeven. Bij de behandeling
van depressies, en vooral bij ouderen, zijn echter meerdere disciplines van belang. Zeker bij klinische en
dagklinische behandeling van depressie wordt vaak te weinig aandacht geschonken aan de bijdragen aan de
behandeling die, naast die van de behandelaar (arts/psychiater/psycholoog/psychotherapeut), geleverd kan
worden door verpleegkundigen, maatschappelijk werkende, vaktherapeuten of andere, eventuele externe,
deskundigen. Deze zullen op grond van hun deskundigheid als consulent voor de behandelaar fungeren of
een deel van de behandeling op zich nemen. Met name in dit laatste geval dient te worden aangetekend dat
de behandelaar verantwoordelijk blijft voor de totale behandeling.
Nieuwe ontwikkelingen zoals de opleiding tot verpleegkundig specialisten of ‘nurse practitioners’ zullen in de
toekomst mogelijk verschuivingen in bepaalde taken in de behandeling en begeleiding geven.
2.3.5.1 Verpleegkundigen
Op het gebied van de begeleiding van depressieve ouderen is er nog weinig onderzoek gedaan naar
effectieve begeleidingsmethoden. De literatuur beperkt zich hoofdzakelijk tot “how to do” artikelen waar
interventies vanuit andere theorieën beredeneerd worden. Artikelen van Kurlowitz (1999) en Ryden e.a.
(1997) zijn goede voorbeelden hiervan. In de Nederlandstalige literatuur is eveneens weinig
wetenschappelijke literatuur over een effectieve begeleiding van depressieve ouderen door
verpleegkundigen. De beschrijving van Broek en Kooreman (1995, in Duynstee en Blom) kan opgevat
worden als een “how to do” hoofdstuk. De Beer en de Lange (1993) hebben een literatuurstudie gedaan naar
de preventiepraktijk bij depressieve ouderen waarin wat aandacht wordt geschonken aan de begeleiding van
ouderen met een depressieve stoornis. Uit deze literatuur blijkt dat activeren als een belangrijke activiteit
wordt gezien waar verpleegkundigen een rol in hebben Er zijn onderzoeken bekend waaruit blijkt dat
activeren verbeteringen geven op het klinisch beeld (Travis e.a. 1996, van Sickle 1996 en Badger en Collins
2000). Toch blijkt uit onderzoek dat er maar weinig bekend is over effectieve manieren om dit activeren toe
passen. Zo kan teveel overnemen leiden tot afhankelijkheid (Barder e.a. 1994).
De meeste literatuur tot nu toe bestaat uit reviews en dwarsdoorsnede onderzoeken. Echt veel bewijs met
betrekking tot een effectieve begeleiding van depressieve ouderen is er nog niet.
52
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Verpleegkundige interventies
De activiteiten die verpleegkundigen ondernemen om de individuele depressieve patiënt te ondersteunen in
het dagelijkse leven kunnen zijn:
• Opstellen van een (crisis)signaleringsplan
• Steunende begeleiding met praktische adviezen over bijvoorbeeld het verdelen van energie
• Ondersteunende gesprekken bijvoorbeeld over het starten van de dag / het indelen van de dag /
activiteiten en sociale kontakten
• Begeleiding medicatiegebruik
• Voedingsadviezen
• Begeleiding mantelzorg
• Rehabilitatie modules gericht op het hervatten van rollen
• Sociale vaardigheidstraining (co-trainer)
• Crisisinterventie
• Bieden van bescherming
• Ondersteuning bij de ADL/HDL
• Helpen bij het maken van keuzen op elk niveau van eten en drinken tot de invulling van bijvoorbeeld vrije
tijd.
• Psycho-educatie: Het kennisniveau van de patiënt en het systeem over wat zijn stemmingsstoornissen,
de verschijnselen, de medicijnen, de juridische kaders enz).
• Zorgbemiddeling en zorgcoördinatie
• Opname bemiddeling
Deze activiteiten kunnen ambulant, in deeltijd en klinisch plaats vinden.
De verpleegkundige interventies bij een manie kunnen onderscheiden worden in de volgende gebieden,
gebaseerd op de standaard verpleegplannen van Vossen (1999):
• Acute zorg: Interventies in dit gebied hebben betrekking op het afwenden van direct gevaar zoals
zelfmutilatie, manisch gedrag. Hierbij kan gedacht worden aan controle op contrabande, geven van hand
in hand begeleiding, leren omgaan met situaties die spanningen opleveren, time – out aanbieden in een
afzonderingsruimte of (open/ gesloten) separeer. Tevens is het in deze fase erg belangrijk dat een
patiënt tot rust kan komen en is de verpleegkundige zorg gericht op het reduceren van prikkels. Hiervoor
kan een dagprogramma met veel rust momenten worden opgesteld in overleg met de patiënt. De
verpleegkundige taak is om de patiënten te helpen zich aan het dagprogramma te houden.
Eenduidigheid is hierin een vitaal onderdeel. Daarnaast is een belangrijke verpleegkundige taak om
medicatie therapietrouw te bevorderen. Dit zal in de acute fase veelal inhouden dat patiënten hun
medicatie per gift toegediend krijgen en eventueel onder begeleiding in moeten nemen. Ook is het van
belang om alert te zijn op een goed dag /nachtritme. Verpleegkundige taken hierin zijn nachtrust
bevorderende activiteiten aanbieden zoals medicatie, warme melk of ontspanningsoefeningen. Tevens is
de verpleegkundige zorg gericht op het stimuleren om geen spanningsverhogende activiteiten voor het
slapen gaan te ondernemen of stimulerende middelen als koffie, thee etc.
• Structureren van eigen gedrag. Interventies in dit gebied hebben veelal betrekking op het manische
stemming, rusteloosheid, verstoorde concentratie etc. Kernactiviteit is het bieden van structuur. Het is
hierbij belangrijk dat een patiënt van te voren weet waar hij/ zij aan toe is. Begeleiding geven aan het
uitvoeren van een dagprogramma is een belangrijke verpleegkundige activiteit. Daarnaast is de
verpleegkundige zorg er op gericht om de patiënt te begeleiden en ondersteunen in het maken van
keuzes door de keuzemogelijkheden beperkt en praktisch te houden. Om de concentratie te vergroten
bestaat de verpleegkundige zorg vooral uit het creëren van een rustige omgeving waarin zo weinig
mogelijk afleiding is .
• Begrenzen. Patiënten met een manisch beeld kunnen allerlei activiteiten ondernemen waarvoor ze zich
later schamen. Ook kan het gedrag van manische mensen veel irritatie opwekken. Om patiënten hier
tegen te beschermen is het noodzakelijk om hun gedrag te begrenzen binnen aanvaardbare normen. Er
kan gebruik gemaakt worden van afzonderingsruimtes en separeerruimtes, individuele wandelingetjes en
individuele therapieën om patiënten uit de groep te halen. Ook kunnen verbale interventies ingezet
worden zoals correcties en spiegelen van gedrag
• Algemene lichamelijke zorg. Patiënten met een manische periode hebben de neiging om zichzelf
lichamelijk te verwaarlozen. Voor ouderen met een manisch beeld geldt dat zij gevoelig zijn voor
lichamelijke klachten zoals hartproblemen of smetten. Verpleegkundige zorg is gericht op het monitoren
van de algemene lichamelijke conditie door regelmatige PTT controles en (zo nodig) controles op
smetplekken. Daarnaast zien verpleegkundigen toe op algemene zaken als het dragen van de “juiste
kleding” (seizoensgebonden kleding) en de mate van vocht en voeding intake.
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
53
2.3.5.2 Maatschappelijk werkende
Deze kunnen de volgende taken hebben bij patiënten met stemmingsstoornissen:
• communicatie met gezins/verwijzerssysteem (i.s.m. behandelaar/E.V.V.) (welke mogelijke bekrachtigers
in omgeving helpen depressie in stand houden?)
• sociaal onderzoek (w.o. huisbezoeken)
• psychosociale en materiële hulpverlening
• indien daartoe opgeleid: systeem-, groeps- en/of psychotherapie
2.3.5.3 Vaktherapeuten
Activiteiten-, bewegings- creatief, drama, ergo- en muziektherapeuten hebben verantwoordelijkheid voor een
verantwoorde bijdrage aan de depressiebehandeling ieder op haar/zijn eigen terrein. Een goede
samenwerking kan leiden tot een zo breed en volledig mogelijk programma-aanbod. Hierdoor kan goed
worden aangesloten bij de behoeften van een specifieke doelgroep en van de individuele patiënt. Het is
daarbij van belang oog te hebben voor de persoonlijke vaardigheden en specialisaties van de verschillende
disciplines.
De indicatiestelling voor de verschillende therapieën is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. In
Altrecht vindt dit i.h.a. plaats in de behandelplanbespreking. Er dient een positieve indicatie te zijn voor de
verschillende therapieën: (sub)klinische patiënten dienen niet vanzelfsprekend aan alle groepen mee te doen.
Het dient daarbij wel vanzelfsprekend te zijn dat groepen zo worden opgezet dat ze zinvol zijn voor zoveel
mogelijk patiëntcategorieën.
Afgezien van bewegingstherapie, waar enkele goede onderzoeken naar zijn verricht die een positief effect
laten zien op de stemming bij ouderen, ontbreekt de empirische ondersteuning naar de effectiviteit van
vaktherapieën op depressies bij ouderen (overigens ook bij jonger-volwassenen).
Algemeen doel en indicatie:
Leren welke bezigheden zinvol, boeiend, uitdagend, versterkend of ontspannend zijn. Door gebruik te maken
van verschillende methodieken en materialen worden o.a. emoties, zelfbeeld, zelfvertrouwen, motoriek,
conditie en (sociaal) gedrag beïnvloed.
Aanvullende indicaties:
De vaktherapeuten die daartoe zijn opgeleid, kunnen middels non-verbale technieken ondersteuning bieden
bij de verwerking van emoties als verdriet, kwaadheid, e.d.. Bij depressie is verwerking van verlieservaringen
(bijv. rouw) speciaal van belang.
Contra-indicaties:
Een grote afkeer of gevoel van krenking (angst, schaamte ("kinderachtig")) als men geacht wordt aan de
desbetreffende therapievorm deel te nemen. Middels een gesprek en bijv. schriftelijk materiaal kan getracht
worden motivatie te kweken en deze beletsels weg te nemen. Hierbij dient er begrip te zijn en te worden
getoond voor de gevoelens van de patiënt. Altijd dient de patiënt expliciet (mondeling) toe te stemmen in
deelname.
Voor alle vaktherapeuten wordt sterk aangeraden doelgroep, doelstelling en inhoud in een voorlichtingsfolder
uit te leggen. Belangrijk is de suggestie van een praatgroep te vermijden en de taal (uiteraard) gebruiken ter
ondersteuning bij motivering, begeleiding, uitleg geven en sociale interactie in algemeen.
ACTIVITEITENBEGELEIDING
De activiteitenbegeleiding speelt een belangrijke rol in het vormgeven van het therapeutisch klimaat van een
klinische afdeling of deeltijdbehandeling. De activiteitenbegeleiding draagt zorg voor een actieve en
ontspannen sfeer en heeft een modelfunctie wat betreft de toepassing van aangename manieren van
tijdsbesteding. Er wordt zoveel mogelijk aangesloten op eigen interesses en eigen initiatieven worden
gestimuleerd aangezien in alle gevallen generalisatie naar de periode na ontslag wenselijk is.
Er is overlap met de ergotherapie in settingen waarin het verhogen van de zelfredzaamheid en zelfwerkzaamheid een belangrijke rol speelt, zeker als er geen ergotherapeut voorhanden is. De nadruk komt
dan wat meer op training van vaardigheden gericht op zelfredzaamheid, terwijl activiteitenbegeleiders deze
vaardigheden helpen onderhouden en vooral gericht zijn op ontspanning.
BEWEGINGSTHERAPIE
Algemeen: Individuele oefeningen van het bewegingsapparaat; aandacht voor lichamelijke conditie en
versterking daarvan; via motoriek en beweging richten op de wisselwerking van lichamelijke, sociale,
emotionele en cognitieve aspecten; en emotie-uitende-oefeningen.
Specifiek bij depressie:
• ontspanningsoefeningen als reductie van gespannenheid, onrust en angst, en als copingmechanisme ter
voorkoming van hyperventilatie
54
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
•
activering als specifieke antidepressieve interventie (bijv. "running therapy" maar ook andere sportieve
activiteiten). Let ook op generalisatie naar thuissituatie (alleen oefenen)!
CREATIEVE THERAPIE
Algemeen: hobby-ontwikkeling, expressie van belevingen en zelfbeeld versterken
Aanvullende indicaties:
• verbale uiting moeilijk voor de patiënt
• aanwijzingen dat uiting op creatief gebied de patiënt ligt (bijv. vroegere hobby's op dit gebied e.d.)
• noodzaak tot exploratie en ontwikkelen van (nieuwe) hobby's.
DRAMA- en MUZIEKTHERAPIE
Algemeen: Expressie van belevingen en zelfbeeld versterken
Aanvullende indicaties:
• aanwijzingen dat drama- of muziekuiting patiënt ligt;
• indicatiegroep drama bijv. gericht op interactie (sociale vaardigheden) met nadruk op activering en
positieve context.
ERGOTHERAPIE
Algemeen: Observatie en training van (praktische) vaardigheden, aansluitend op individuele wensen en
mogelijkheden op het gebied van zelfredzaamheid, huishouden, vrijwilligerswerk en ontspanning in de
thuissituatie.
Specifiek bij depressie:
• In samenwerking met de eerst verantwoordelijk verpleegkundige (EVV), begeleiden en plannen van
weekprogramma en activiteiten binnen- en buitenshuis. Bij depressie van specifiek belang i.v.m. het
opheffen van sociale isolering en het organiseren van bekrachtigende gebeurtenissen.
2.3.6. BEHANDELING IN SPECIFIEKE SETTINGEN
2.3.6.1. Algemeen ziekenhuis
Uit veel onderzoeken blijkt de prognose van een depressie bij patiënten opgenomen in het algemeen
ziekenhuis matig te zijn, mogelijk omdat meestal geen de diagnose niet wordt gesteld en geen behandeling
plaats vindt. Uit een Cochrane review van 18 trials blijkt de behandeling van depressies bij somatisch zieken
echter even effectief als bij niet somatisch zieken, deze review betreft overigens niet speciaal ouderen (Gill
en Hatcher 1998). In een andere review blijkt wel dat bij ouderen in het algemeen ziekenhuis behandeling
met antiderpessiva effectief is (Cole 2000). Onderzoek naar bipolaire stoornissen in het algemeen ziekenhuis
is ons niet bekend.
De behandeling van ouderen met een depressie opgenomen op een somatische afdeling in het algemeen
ziekenhuis heeft de volgende beperkingen:
• De opnameduur is kort en wordt grotendeels bepaald door de somatische aandoening.
• Beperkte beschikbaarheid van psychiater, psycholoog, B-verpleegkundigen, activiteitenbegeleiding en
vaktherapeuten, geestelijk verzorger.
• Mogelijkheden tot het scheppen van een therapeutisch klimaat is beperkt.
Psycho-educatie is van groot belang, met name dient goed uitgelegd te worden dat er sprake is van
somatische en psychiatrische problematiek, wat het mogelijke verband hier tussen is en wat het belang is
van goede behandeling van de stemmingsstoornis. Uitleg hierover aan de behandelend arts / medisch
specialist en de verpleegkundigen is eveneens van belang. Ook familie of kennissen die bij de zorg van de
patiënt in de thuissituatie betrokken zijn moeten goed voorgelicht worden.
Behandeling van de stemmingsstoornis zal veelal plaatsvinden door of op advies van een consulentpsychiater of door de ingeschakelde psycholoog, nadat deze door de behandelend arts/medisch specialist
zijn ingeschakeld. De consultent-psychiater kan adviezen geven over een medicamenteuze en niet–
medicamenteuze behandeling (denk aan multidisciplinair opgestelde omgangsadviezen).
De aanwezige somatische problematiek, de veelal ruim aanwezige co-medicatie en de veroudering geven
veranderingen in de farmacokinetiek en –dynamiek van medicamenten waardoor snel bijwerkingen worden
gezien, waarbij de somatische en functionele situatie van de patiënt verslechtert.
Problemen die hierdoor frequent worden gezien zijn o.a.:
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
55
•
•
•
Anticholinerge en andere problemen bij m.n. tricyclische antidepressiva (obstipatie, urineretentie, vallen,
delier, sedatie, visusklachten, hartritmestoornissen, orthostatische hypotensie)
Hyponatriemie (m.n. SSRI’s)
Verhoogde bloedingsneiging (SSRI’s)
De consulent-psychiater, of de klinisch geriater op de afdeling geriatrie van het UMC-U, dient hiermee
rekening te houden met het maken van een keuze in de medicamenteuze behandeling van de
stemmingsstoornis. Er bestaat een voorkeur voor niet-TCA’s bij ouderen met somatische comorbiditeit. Het
meeste onderzoek in de algemeen ziekenhuis-populatie is verricht met SSRI’s zodat dit mogelijk de middelen
e
van 1 voorkeur zijn (A). TCA’s en met name nortriptyline dienen wel overwogen te worden bij ernstige en/of
psychotische depressies en bij nonrespons op niet-TCA’s (zie ook discussie bij 2.3.4).
Als de patiënt gedurende de somatische opname onvoldoende voor de stemmingsstoornis behandeld kan
worden, dient de psychiatrische behandeling na ontslag te worden voortgezet. De consulent-psychiater dient
in te schatten of dit door de 1elijn kan worden voortgezet of dat de expertise van de GGZ noodzakelijk is. Bij
voorkeur dient de behandeling door de GGZ al in het algemeen ziekenhuis te worden gestart.
2.3.6.2. Verpleeghuizen
Er is slechts zeer beperkt onderzoek verricht naar de medicamenteuze behandeling van depressies in het
verpleeghuis, onderzoek naar bipolaire stoornissen in deze setting is niet verricht (Salzman 1999). Uit veel
onderzoek, dat echter methodologisch niet altijd de toets der kritiek kan verdragen, zijn er aanwijzingen dat
niet-medicamenteuze behandelopties eerst overwogen zouden kunnen worden voordat medicatie wordt
gestart (O). Wanneer er sprake is van een ernstige depressie, met psychotische kenmerken, inactiviteit, of
suïcidaliteit, of wanneer niet-medicamenteuze interventies geen verbetering geven, is medicamenteuze
behandeling gewenst (A).
De behandeling bevat altijd de volgende onderdelen:
• Omgangs/bejegeningsadvies voor het zorgteam, dat immers een belangrijke bijdrage levert in de
dagelijkse omgang (zie 2.1.)
• Psycho-educatie aan patiënt en indien mogelijk aan familie, zoals beschreven bij 2.3.1. Aan familie wordt
de folder Depressie bij ouderen uitgereikt door CoZo na enige tijd gevolgd door de vraag of dat voor
familie afdoende is. Daarnaast wordt middels klinische lessen voorlichting gegeven aan het zorgteam,
met daarin informatie over het ziektebeeld, de prognose, behandeling en begeleiding en het belang van
therapietrouw. Deze klinische lessen hebben een terugkerend karakter.
• Psycho-sociale interventies, optimaliseren omgevingsfactoren, m.n. voldoende activiteiten, dagstructuur
zoals beschreven bij 2.3.5. Aangezien een depressieve patiënt vaak nog wel een en ander wil, maar er
niet meer toe kan komen is het belangrijk in goed overleg met patiënt en team, geïnitieerd door de
psycholoog, een haalbaar activiteitenschema op te stellen. De patiënt zal ontdekken dat hij toch nog/weer
dingen kan, wat zijn/haar eigenwaarde ten goede komt. De Plezierige Activiteiten Lijst kan houvast
bieden om ideeën op te doen. In ieder geval dient gedacht te worden aan buitenlucht, (zon)licht,
beweging (eventueel met behulp van de fysiotherapie) en muziekactiviteiten.
De afspraken t.a.v. de behandeling worden in het zorgdossier in de vorm van een zorgprobleem met
bijbehorend doel en acties geformuleerd.
Hiernaast kan medicatie worden gegeven (ter beoordeling verpleeghuisarts) en/of psychotherapie (bij
geschiktheid van de patiënt, ter beoordeling van de psycholoog).
Keuzecriteria antidepressiva (zie ook 2.3.5.).
Gezien de kwetsbaarheid van de doelgroep (somatische comorbiditeit, andere gebruikte medicijnen en de
meestal hoge leeftijd) is als 1e keus een modern antidepressivum geïndiceerd, zoals de SSRI’s citalopram
en sertraline (startdosis 10-20 mg, wenselijke dagdosis 20 mg). Bij ernstige depressies (zie 2.3.5) moet
nortriptyline onder spiegelcontrole (alternatief: minimaal 150 mg venlafaxine) worden overwogen (A).
Na vier weken wordt het zorgprobleem in het MDO geëvalueerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van dezelfde
gestandaardiseerde lijsten als in de diagnostiekfase.
Bij een duidelijke verbetering, o.a. geëvalueerd met de eerder genoemde meetinstrumenten, wordt de
ingeslagen weg vervolgd. Deze behandeling wordt vervolgens na zes tot acht weken opnieuw geëvalueerd.
Blijft er vooruitgang of is er stabilisatie van eerder geboekte vooruitgang dan wordt de patiënt volgens het
reguliere MDO-schema verder besproken. Treedt er stagnering op dan wordt verdere actie ondernomen.
56
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Bij onvoldoende verbetering in een situatie waarin nog geen medicatie is gegeven wordt deze nu toegevoegd
aan de behandeling. Wanneer al wel medicatie werd gegeven en onvoldoende vooruitgang werd gezien,
wordt de psychiater in consult gevraagd.
De genoemde vragenlijsten blijven de methode om de behandeling te evalueren en worden voorafgaand aan
het MDO bij de patiënt afgenomen. De patiënt wordt elke vier weken in het MDO besproken tot verbetering
wordt bereikt.
2.4. REHABILITATIE
Wat beoogt Rehabilitatie?
Rehabilitatie richt zich op het bevorderen en ondersteunen van het herstel van rollen van mensen met
(langdurige) psychiatrische problematiek. Rehabilitatie is een vraaggerichte manier van werken waarbij men
zich richt op hulp-, ondersteunings- of ontwikkelingsvragen van de patiënt en zijn of haar directe naasten.
Deze vragen kunnen voortkomen uit de volgende drie invalshoeken;
• De wens van de patiënt ( gericht op kiezen, verkrijgen en/of behouden)
• De kwetsbaarheid
• De kwaliteit van het sociale milieu en het sociale netwerk.
Deze invalshoeken worden ook wel sturingsprincipes genoemd. Sturingsprincipes zijn uitgangspunten
waardoor de hulpverlener zijn handelen laat aansturen. Alle drie de invalshoeken kunnen voor komen bij
patiënten met een stemmingsstoornis. De praktijk laat zien dat kwetsbaarheid en het sociale milieu en/of
netwerk de meest gebruikte sturingsprincipes zijn bij een stemmingstoornis.
Waarom de Integrale Rehabilitatie benadering:
Een stemmingsstoornis raakt een mens in de kern van zijn bestaan. Het is een confrontatie met een verlies
van het verwachte normale leven, een (tijdelijk of langerdurend) vooruitzicht van kommer en kwel. Ook angst
voor het verlies van de persoonlijke integriteit en de onvoorspelbaarheid van het bestaan spelen een rol. De
ondersteuning voor de patiënt zal vanaf de eerste dag gericht zijn op het optimaliseren van de levenskwaliteit
en het zelfzorgvermogen om zo zowel persoonlijk als maatschappelijk tot tevredenheid te kunnen
functioneren in woon-, werk-, en andere milieus naar keuze. Door een vroege toepassing van
rehabilitatietechnieken, vanaf het eerste contact met de hulpverlening, wordt het risico op het wegvallen van
rollen verkleind.
e
e
In de module Rehabilitatie voor ouderen in 3 en 4 levensfase – is gekozen voor de Integrale Rehabilitatie
Benadering. De Integrale Rehabilitatie Benadering richt zich op de triade patiënt, systeem en hulpverlening.
Binnen deze benadering wordt belang gehecht aan zowel de probleemgerichte, milieugerichte als
ontwikkelingsgerichte rehabilitatie. De patiënt wordt benaderd vanuit zijn huidige levenscontext: de plek waar
hij woont, waar hij de dag doorbrengt en de mensen met wie hij omgaat. Geprobeerd wordt om het leefmilieu
zo vorm te geven dat de patiënt de mogelijkheid heeft om met de beperkingen zo optimaal mogelijk te
functioneren (omgevingsgericht, milieugericht ) en helpt zijn handelingsvermogen te herstellen en te
ontwikkelen (ontwikkelingsgerichte aspect). Juist omdat er sprake is van een sterk toegenomen
kwetsbaarheid is het risico op het ontstaan van crisis of andere problemen groot. De werkwijze van de van de
Integrale Rehabilitatie Benadering sluit het meest aan bij de doelgroep. Zij integreert namelijk ook de
e
e
probleemgerichte manier van werken. Ouderen in de 3 en 4 levensfase zijn in toenemende mate
kwetsbaar. De balans is sneller verstoord door allerlei min of meer ingrijpende veranderingen, zoals
verandering in maatschappelijke rollen, geleidelijk verlies aan vitaliteit, achteruitgang van de gezondheid.
e
Daarnaast gaat het ouder worden vooral in de 4 levensfase gepaard met het verlies van belangrijke naasten
en afbrokkeling van het sociaal netwerk. Het is een complex geheel omdat de veranderingen plaats vinden
zowel in de oudere zelf als in de externe omgeving. Voor de oudere patiënt met psychiatrische problemen
wordt dit natuurlijke proces van het ouder worden gecompliceerd door een of meerdere psychiatrische
ziekten wel of niet gecombineerd met somatische ziekte en/of psychosociale problemen. Wanneer zich een
crisis voordoet zal er gebruik gemaakt worden van een probleemgerichte werkwijze. Het tot stand komen van
een (crisis)signaleringsplan is daar een voorbeeld van.
Nog even de begrippen op een rij.
Milieugericht werken
• gericht op de patiënten en zijn (sociale) omgeving
• doel: verbetering van het dagelijks functioneren; integratie en participatie in de samenleving
• activiteiten gericht op het aanpassen van de omgeving aan het individu en op het individu in relatie tot zijn
omgeving
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
57
Ontwikkelingsgericht werken: de individuele rehabilitatiebenadering
• gericht op de persoonlijke ontwikkeling
• doel: verwezenlijken van eigen doelen
• activiteiten gericht op wonen, werken, leren, vrijetijdsbesteding en sociale relatie
Probleemgericht werken
• gericht op de klacht of het probleem
• doel: probleemreductie
•
activiteiten voor terugvalpreventie en het verkrijgen van handelingscontrole
Methode
Voor een uitgebreide beschrijving van rehabilitatie en het gebruik van de hulpmiddelen verwijzen wij naar de
module Integrale Rehabilitatie voor Ouderen.
Een korte samenvatting:
Binnen de methodiek SRH onderscheiden Wilken en Hollander drie fases, te weten; crisis – stabilisatie,
heroriëntatie en reïntegratie.
• Vanuit een crisissituatie zal altijd eerst aandacht besteed worden aan stabilisatie van de situatie. De
patiënt heeft in deze fase vooral behoefte aan veiligheid en geborgenheid. Vanuit de stabiele situatie kan
de patiënt zich (eventueel samen met ondersteuning van de hulpverlener) heroriënteren. Wat is er
gebeurd? Welk effect heeft dit op mij als persoon gehad? Waar sta ik nu en waar wil ik naar toe?
• In de reïntegratiefase zal de patiënt zich actief gaan bezighouden met het vervullen van voor hem
belangrijke rollen (binnen de familie vader/opa, buurman, etc.), vaardigheden (zelfstandig boodschappen
doen, vrijetijdsbesteding, etc.).
• In de integrale benadering worden de in tabel 1 genoemde fasen gehanteerd. Per fase staan
uitgeschreven de doelen, de interventies en de rol van de hulpverlener. Het mag logisch zijn dat de
verschillende fasen zich niet altijd in chronologische volgorde zich af spelen. Ook kan het zijn dat fasen
door elkaar lopen. Ook zijn er patiënten die in crisis binnen komen, snel gestabiliseerd kunnen worden en
die vrijwel klachten vrij weer naar huis gaan. Voor deze groep wordt aanbevolen om voor ontslag toch
een goede evaluatie te houden en te praten over de mogelijkheid van terugvalpreventie in combinatie
met leefregels en mogelijke stressoren in de thuissituatie. Mogelijk is een patiënt wel geïnteresseerd in
het volgen van een van de Libermann modules.
Hulpmiddelen
Bij het sturingsprincipe Kwetsbaarheid:
• Werkmethodiek om kwetsbaarheid, stress en coping te analyseren en copingstrategieën te verbeteren
• Het kwetsbaarheidprofiel
• Vragenlijst terugvalpreventie
• Checklist stressvolle gebeurtenissen
• Stresstest
• Dagelijkse ongemakkenlijst
• Signaleringsplan
58
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Tabel1: Crisis, Verlies, Rouw en Herstel
Stabilisatie
Controle van symptomen en
vermindering van het lijden
Verwerking/Heroriëntatie
Onderzoeken wat het betekent om
ziek te zijn en/of beperkingen te
hebben
Reïntegratie
Aangaan of herstellen van betekenisvolle
activiteiten, relaties en rollen
fenomenen:
verwarring
angst
coping gericht op beheersing van het
lijden
naar binnen gericht
fenomenen:
ontkenning
depressiviteit
zekere mate van acceptatie
zoeken heden/toekomst
binnen-buiten
fenomenen:
meer rust
toenemend zelfvertrouwen en voorzichtig
optimisme
erkenning van beperkingen
meer naar ‘buiten’ gericht
crisis en verlies:
praten over crisis of ‘verlies’ veelal nog
niet mogelijk
crisis en verlies:
crisis/verlieservaringen komen op
‘de agenda’.
crisis en verlies:
crisis/verlieservaringen ‘hun plaats’ geven
assessment:
focus op zorgbehoeften
samenhangende met symptomen en
lijden
aandacht voor zorgbehoeften netwerk
assessment:
focus op verlieservaringen,
mogelijkheden en beperkingen;
persoonlijke criteria;
onderzoeken van het levensverhaal,
zo mogelijk in de triade;
onderzoeken levens- en persoonlijke
domeinen
assessment:
milieugericht onderzoek;
onderzoeken van alternatieve omgevingen
doelen:
accent op probleemgerichte doelen
doelen:
accent op onderzoeksdoelen
(kiezen)
doelen:
accent op ontwikkelingsgerichte
en milieugerichte doelen
plannen:
Behandelplan
Revalidatieplan
Ondersteuningsplan netwerk
plannen:
Onderzoeksplan
Begeleidingsplan
plannen:
Rehabilitatieplan maken à la IRB
Trainingsplan vaardigheden
Trajectplan
Begeleidingsplan
zorgaanbod:
accent op ‘holding’
patiënt en familie praktisch en
emotioneel ondersteunen: ‘er zijn’.
medicatie
veilige omgeving
angst reductie
Libermanmodules ‘omgaan met
psychiatrische symptomen’ of
‘medicatiemanagement’
zorgaanbod:
accent op object presenting
verliesbegeleiding
(psycho)therapie
samen onderzoeken
lotgenotencontact en zelfhulpgroep
zorgaanbod:
accent op handling
trajectbegeleiding
vaardigheidsontwikkeling
hulpbronnen creëren of versterken
“samen met de patiënt het levensverhaal
weer tot één geheel maken”
Libermanmodule ‘omgaan met vrije tijd’
Opmerkingen
- fasen zijn niet zo strikt gescheiden
- elementen van de eerste kolom kunnen doorlopen in de tweede en derde kolom
- elementen van de tweede kolom kunnen doorlopen in de derde kolom
2.5 PREVENTIE
Een overzicht van preventiemogelijkheden voor depressies bij ouderen is te vinden bij Cuijpers en Willemse
(2005). De effecten van vroegsignalering van ouderen met depressies in het verzorgingshuis is aangetoond
in het proefschrift van Eisses (2005), al waren de effecten niet indrukwekkend. Empirische ondersteuning
voor met name geïndiceerde preventie, d.w.z. het identificeren van ouderen met lichte vormen van
depressies (“subsyndromal depressive symptoms”) is te vinden in het proefschrift van Schoevers (2005).
Wat betreft Preventie zijn er vanuit Altrecht mogelijkheden om, in samenwerking met de hulpverlening,
voorlichting en begeleiding te bieden aan mensen uit groepen met een verhoogd risico op het ontstaan van
een stemmingsstoornis (of een angststoornis).
Vanwege de kennis van en de ervaring met depressie bij ouderen binnen de ouderenpsychiatrie, is het
belangrijk dat de preventieve activiteiten inhoudelijk en organisatorisch dicht bij de hulpverlening
plaatsvinden. Preventie vormt vanuit de stepped-care gedachte een onmisbare schakel in het hulpaanbod.
Patiënten kunnen gebruik maken van het preventieve aanbod voorafgaand aan een eventuele behandeling
bij Altrecht hulpverlening, maar ook na afloop hiervan. Ook mantelzorgers van patiënten kunnen gebruik
maken van het preventieaanbod.
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
59
Deelprogramma 1.
Doelgroep: ouderen met lichte tot matige angst- of depressieve klachten.
Doelen van het deelprogramma, gericht op de directe doelgroep:
• Het aanreiken van informatie over depressie en angst en het aanleren van vaardigheden aan depressieve
en angstige ouderen om beter met de klachten om te kunnen gaan;
• Het bevorderen van herkenning van depressie en angst (door ouderen en naasten) door het vergroten
van de kennis hierover;
• Het stimuleren van het hulpzoekgedrag (huisarts/Altrecht Ouderenzorg).
Cursus ’Ín de put, uit de Put’ voor ouderen met depressieve klachten. De cursus bestaat uit tien
bijeenkomsten van elk twee uur en is erop gericht ouderen specifieke vaardigheden te leren in zelfobservatie
en zelfverandering, waarmee een neerwaarts gerichte spiraal van depressiviteit voorkomen kan worden. In
de cursus komen de volgende onderwerpen aan de orde: wat is een depressie, spanning en ontspanning,
plezierige activiteiten, de relatie tussen denken en stemming, assertiviteit en contacten met anderen.
Cursus ‘Op zoek naar zin’ voor ouderen met depressieve klachten. De cursus bestaat uit twaalf
bijeenkomsten van 2,5 uur. Uitgangspunt vormen de uit de Verenigde Staten overgewaaide
behandelingsmethoden voor ouderen met psychische problemen: Life–review en reminiscentie. De
achterliggende idee is dat ouderen nieuwe inspiratie kunnen vinden in de kracht van hun eigen verleden. De
cursus vond in eerste instantie plaats in het kader van het Programma Vroegsignalering van het Trimbosinstituut. Altrecht is een van de deelnemende instellingen aan de Pilot.
Publieksvoorlichting over depressie. Tijdens een twee uur durende bijeenkomst wordt informatie gegeven
over depressie. De theorie wordt geïllustreerd met een video. Hierna is er gelegenheid voor vragen en
discussie. Informatiemateriaal (ondermeer brochures om uit te delen, leestafel) is aanwezig. De bijeenkomst
wordt georganiseerd door Altrecht Preventie in samenwerking met de plaatselijke welzijnsorganisatie voor
ouderen.
Community-interventie ter voorkoming van depressie bij ouderen. Altrecht Preventie ontwikkelt deze
interventie in samenwerking met andere partijen (o.a. GG & GD Utrecht) in de wijk Utrecht West.
Zelfhulpprogramma’s voor ouderen met depressieve en angstklachten
Ook ouderen kunnen gebruik maken van de bestaande zelfhulpprogramma’s: Angstig: Zelf aan de slag en
Depressieve klachten: zelf aan de slag. Deelnemers volgen aan de hand van een werkboek een cursus en
bespreken hun vorderingen regelmatig telefonisch met een speciaal hiervoor getrainde coach (hulpverlener
van Altrecht). Waarschijnlijk wordt over enkele jaren een zelfhulpcursus via Internet aangeboden, mogelijk in
samenwerking met het Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie.
Deelprogramma 2
Doelgroep: mantelzorgers van ouderen met psychiatrische problemen 4
Het zorgen voor een hulpbehoevend ouder familielid is voor veel betrokkenen een zware belasting. Afgezien
van de tijd en moeite die deze daadwerkelijke zorg kost, kunnen betrokkenen ook te maken hebben met
gedragsproblemen van de oudere en sociaal isolement. Emotioneel ervaren zij vaak een rouwproces dat
samenhangt met de achteruitgang van de oudere. Deze verzorgers hebben een sterk verhoogde kans om
een depressieve stoornis te krijgen (oplopend van 20% tot 45%). Familieleden van depressieve mensen - en
van depressieve ouderen in het bijzonder - zijn vaak overbelast. Het komt regelmatig voor dat familieleden
psychische klachten krijgen of ook depressief worden.
Het doel van dit deelprogramma is: voorkomen dat mantelzorgers van ouderen zelf psychische klachten
ontwikkelen. Intermediair doel is: mantelzorgers herkennen bij zichzelf signalen van overbelasting en nemen
tijdig maatregelen om de overbelasting terug te dringen.
Aan de ontwikkeling van dit deelprogramma wordt op dit moment gewerkt door een manager/promovenda uit
de hulpverlening en een preventiewerker.
Informatiebijeenkomsten voor familieleden en partners van ouderen met een depressie.
4
Met uitzondering van de mantelzorgers van ouderen met dementie: daarvoor is een apart
60
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Een twee uur durende bijeenkomst met uitleg over depressie bij ouderen, de omgang met depressieve
ouderen en het goed zorgen voor jezelf als mantelzorger. Deze informatiebijeenkomsten vinden 3-4maal per
jaar plaats binnen Altrecht afd. Den Eik in Zeist. Er zijn plannen de informatiebijeenkomsten ook te
organiseren op locatie Jutfaseweg.
Cursussen voor mantelzorgers
Als vervolg op de informatiebijeenkomst voor familieleden, is een cursus ontwikkeld voor familieleden van
oudere patiënten met een gediagnosticeerde depressie. Deze cursus wordt gegeven door Altrecht in Zeist.
2.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN
2.6.1 SEKSESPECIFIEKE ASPECTEN
Om op het spoor te komen van etiologische en/of onderhoudende factoren van de stemmingsstoornis dient
onderzocht te worden in hoeverre in de problematiek/klachten van patiënten sprake is van seksespecifieke
aspecten; zowel in de achtergronden/oorzaken als in de ontwikkeling van de klachten. Dit betekent dat er
voldoende aandacht moet zijn voor de persoonlijke voorgeschiedenis (incl. socialisatieaspecten.) van de
patiënt.
Voorafgaande de intake en de behandeling dient aan de patiënt gevraagd te worden of hij/zij de voorkeur
geeft aan een vrouwelijke of mannelijke hulpverlener, incl. of de mogelijkheid aanwezig is deze wens te
honoreren. Er moet ernaar worden gestreefd dat patiënten kunnen kiezen tussen een mannelijke of
vrouwelijke hulpverlener.
Bij de behandeling dient zowel in individuele als in groepscontacten aandacht te zijn voor seksespecifieke
aspecten. Dit vergt een attitude van de hulpverlener die gericht is op de normen en waarden van de patiënt
en op zijn/haar competentie en sterke eigenschappen.
Binnen de ouderenafdeling van Altrecht zijn zowel vrouwen- als mannen- als gemengde seksespecifieke
groepsmodules voorhanden waarvan door alle bestaande behandelunits gebruik gemaakt kan worden.
2.6.2 ALLOCHTONEN, MIGRANTEN EN VLUCHTELINGEN
zie 1.1.6.2.
2.6.3 KWALITEITSINDICATOREN
Bij de kwaliteitstoetsing zullen de volgende indicatoren worden gehanteerd (het gaat hierbij nog om een
voorlopige lijst; een definitieve lijst zal in een later stadium worden vastgesteld)
2.6.3.1 Op het niveau van de structuur (organisatie van de zorg)
Algemeen
• Percentage medewerkers (behandelaren) dat is bijgeschoold
Unipolaire depressies
• Percentage patiënten met een unipolaire depressie (als hoofddiagnose) en met meer dan 10
contactmomenten met de GGZ (inclusief intake), dat behandeld wordt via het (deel)zorgprogramma
unipolaire depressies
Bipolaire stoornissen
• Percentage patiënten dat behandeld wordt via het (deel)zorgprogramma bipolaire stoornissen
• Percentage patiënten dat een vaste psychiater/arts heeft die de patiënt ook tenminste drie maal per jaar
zelf ziet
2.6.3.2 Op het niveau van het proces (inhoud van de zorg)
Diagnostiek: de standaarden worden toegepast
• Percentage patiënten waarbij een GDS en/of MADRS is afgenomen, uitgewerkt en geïnterpreteerd
Unipolaire depressies
• Percentage patiënten waarbij tenminste elke 3 maanden een depressieschaal wordt afgenomen/ingevuld
Bipolaire stoornissen
• Percentage patiënten waarbij een hetero-anamnese is afgenomen
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
61
• Percentage patiënten waarbij een prospectieve lifechart wordt bijgehouden
• Percentage patiënten waarbij tenminste 3 maal per jaar laboratorium onderzoek wordt verricht en waarbij,
indien nodig, ook actie wordt ondernomen (bijvoorbeeld bij afwijkende TSH)
Behandeling
1. Percentage patiënten waarvoor een actueel behandelingsplan/-overeenkomst bestaat
2. Percentage patiënten met een bipolaire stoornis dat een noodplan heeft
3. Psycho-educatie: percentage patiënten dat voldoende kennis heeft over de stoornis (criteria nog verder uit
te werken)
4. en/of (bij bipolaire stoornissen) percentage patiënten dat een psycho-educatiecursus heeft gevolgd
5. Psychotherapie: percentage patiënten dat psychotherapie krijgt: CGT/IPT of overige
psychotherapievormen
6. Biologische behandelingen: percentage patiënten dat medicatie krijgt volgens protocol/formularium
(criteria nader uit te werken); percentage patiënten (met bipolaire stoornissen) dat een
stemmingsstabilisator krijgt (criteria nader uit te werken)
7. Rehabilitatie: percentage patiënten dat tenminste één rehabilitatiemodule heeft gevolgd
2.6.3.3 Op het niveau van de uitkomst (resultaat van de zorg)
Algemeen niveau van functioneren: HONOS-65
• Unipolaire depressies: MADRS, eventueel GDS
• Bipolaire stoornissen: LCMp
Kwaliteit van leven: SF-36
Mate van tevredenheid bij patiënten en verwanten: GGZ thermometer voor ouderen.
62
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid
voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Literatuur
Abrams RC, Teresi JA, Butin DN. Depression in nursing home residents. Clin Geriatr Med 1992, 8, 309-322
Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, Shamoian CA. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol
Psychiatry 1998, 23, 271-84
Almeida O, Fenner S, Bipolar disorder: similarities and differences between patients with illness onset before
and after 65 years of age. Int Psychogeriatrics 2002, 14, 311- 322
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition,
Washington, 1994
Arean PA. Perri MG, Nezu AM e.a. Comparative effectiveness of social problem-solving therapy and
reminiscence therapy as treatments for depression in older adults. J Cons Clin Psychology 1993, 61, 10031010
Bakker JK. Krachtmeting, chronologie van een depressie. AMBO, Baarn, 1995
Bartles SJ, Dums AR, Oxman TE e.a. Evidence-based practices in geriatric mental health care. Psychiatric
Services 2002, 53, 1419-1431
Beekman ATF. Depressions in later life: studies in the community. Copy-print 2000, Enschede, 1996
Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life. Br J
Psychiatry 1999, 174, 307-311
Beer M de & Lange de J. Depressie bij ouderen, een literatuuronderzoek ten behoeve van de
preventiepraktijk in de AGGZ. NcGv Utrecht, 1993
Bohlmeijer E, Smit F, Cuijpers P. Effects of reminiscence and life review on late-life depression: a metaanalysis. Int J Geriatr Psychiatry 2003, 18, 1088-1094.
Brierley CE, Szabadi E, Rix KJ, Bradshaw CM. The Manchester Nurse Rating Scales for the daily
simultaneous assessment of depressive and manic ward behaviours. J Affect Disord 1988, 15, 45-54
Broek E en Kooreman J. Begeleiding van depressieve ouderen, uit dementie en depressie, perspectief op
verpleegkundige interventies. INTRO, Nijkerk, 1995
Buijssen H. Depressie bij ouderen; een leidraad voor verpleegkundigen en Maatschappelijk werkenden.
INTRO, Baarn, 1996
Ciechanowski P, Wagner E, Schmaling K e.a. Community-integrated home-based depression treatment in
older adults. JAMA 2004, 291, 1569-1577
Clark WG en Vorst VR. Group therapy with chronically depressed geriatric patients. J Psychosocial Nursing
1994, 32, 9-13
Cole MG, Elie M, McCusker J e.a. Feasibility and effectiveness of treatments for depression in elderly medical
inpatients: a systematic review. Int Psychogeriatrics 2000, 12, 453-461
Cuijpers P. Psychological outreach programmes for the depressed elderly: a meta-analysis of effects and
dropout. Int J Ger Psychiatr 1998,13, 41-48
Cuijpers P en Willemse GR. Preventie van depressie bij ouderen. Trimbos instituut, Utrecht, 2005
Depp CA en Jeste DP. Bipolar disorder in older adults: a critical review. Bipolar Disorders 2004, 6, 343-367
Dhondt ADF. Iatrogenic origins of depression in the elderly. Academisch proefschrift VUMC, 2003
Droës J. De attitude van rehabilitatie. In: Marius Nuy (red.), Rehabilitatie; een oriëntatie en een beschrijving
van drie benaderingswijzen, 2000, SWP, Utrecht
Eisses AM. Depressie bij verzorgingshuisbewoners. Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen,
2005
Falck RP, Pot AM, Braam AW e.a. Depressie bij somatische verpleeghuispatiënten. Tijdschr Gerontol
Geriatrie 1999, 30, 193-199
Gerety MB, Williams JW, Mulrow CD e.a. Performance of case-finding tools for depression in the nursing
home: influence of clinical and functional characteristics and selection of optimal threshold scores. J Am
Geriatr Soc 1994, 42, 1103-1109
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke
beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
63
Gill D en Hatcher S. A systematic review of the treatment of depression with antidepressants drugs in
patients who also have a physical illness. Cochrane review. In: Cochrane library, 1998. Oxford, Updated
Software.
Goldberg DP. The detection of psychiatric illness by questionnaire. Maudsley Monograph No 21. London,
Oxford University Press, 1972
Gordon M. Verpleegkundige diagnostiek: Proces en toepassing. De Tijdstroom, Utrecht, 1996
Grommen R. Beleving van het ouder worden. In: Handboek ouder worden, Nies HLGR, Kroone TJM,
Baeyens JP (red.), Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1990, blz. I.A.3.Gro.1-30
Heeren TJ en Beekman ATF. Depressieve stoornissen. In: Heeren, Kat en Stek, Handboek
ouderenpsychiatrie. de Tijdstroom, Leusden, 2001
Heeren TJ, Kat M.G. Stek, M.L. Handboek ouderenpsychiatrie. De Tijdstroom, Leusden, 2001
Heeren TJ. De etiologie van depressie op oudere leeftijd: de vasculaire-depressie hypothese. Tijdschr
Psychiatr 2000; 42: 605-611
Hertogh CMPM. Functionele geriatrie. Elsevier/De Tijdstroom, Maarsen, 1997
Janzing C en Kerstens J. Groepsgericht werken in een therapeutisch milieu. Stafleu, Alphen aan de Rijn,
1984
Janzing en Kerstens. Werken in een therapeutisch milieu. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1997
Johnson BS. Psychiatric mental health nursing. Lippincot, Philadelphia, 1989
Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH e.a. Depressie bij oudere verpleeghuispatiënten. Tijdschr Gerontol
Geriatr 2003,34, 52-59
Jonghe F de, Dekker J, Goris C. Steun, stress, kracht en kwetsbaarheid in de psychiatrie. Van Gorcum,
Assen, 1997
e
Keltner NL en Mericle. Developing the therapeutic Environment in Psychiatric Nursing, 2 edition, Mosby,
Philadelphia, 1995
Kessel W van. Depressie en interactie. Tijdschrift Patiëntgerichte Psychotherapie 1999, 37, 296-309
Klerman GL, Weisman MM, Rounsaville BJ e.a. Interpersonal Psychotherapy of Depression, New York,
Basis Books, 1984
Koder D-A., Brodaty H., Anstey K.J. Cognitive therapy for depression in the elderly. Int J Ger Psychiatry
1996, 11, 97-107
Koene G, Grypdonck M, Rodenbach M, Windey TH. Integrerende verpleegkunde; wetenschap in de praktijk,
de Tijdstroom, Lochem, 1989
Kok JW. Opvoeding en hulpverlening in behandelingstehuizen, residentiële orthopedagogiek. Lemniscaat,
Rotterdam, 1973
Kok RM, Heeren TJ, Hemert AM van. De Geriatric Depression Scale. Tijdschr Psychiatrie 1993, 35, 416-421
Kok RM. Atypische presentatie van depressies bij ouderen, feit of fictie? Tijdschr Geront Geriatrie 2004, 35,
65-71
Kramer JJAM. Familieleden onder druk. De ontwikkeling en psychometrische beoordeling van het Interview
voor de Belasting van de Familie (IBF). Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 1998
Krauthammer C, Klerman GL. Secondary mania: manic syndromes associated with antecedent physical
illness or drugs, Arch Gen Psychiatry 1978, 35, 1333-1339
Kurlowicz LH. Nursing standard of Practice Protocol: Depression in Elderly patients. Geriatric Nursing 1997,
18, 192-199
Lesher EL. Validation of the Geriatric Depression Scale among nursing home residents, Clinical
Gerontologist 1996, 4, 21-27
Linssen ACG. Groepsbehandeling van depressieve ouderen; leren omgaan met lotgenoten. In: Berk TJC
e.a. (red.). Handboek Groepspsychotherapie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002, blz. J3-4.1 - 24
64
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke
beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Linssen ACG, en Habekotté FA. Narratieve psychotherapie bij ouderen. Jaarboek voor Psychiatrie en
Psychotherapie 9, blz. 233-245, Houten/Mechelen, 2003
Linssen ACG en Kok RM. Depressie, je kunt er iets aan doen. Boom, Amsterdam, 1998
NVvP. Richtlijn bipolaire stoornissen. Boom, Amsterdam, 2001
Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med Journal, 1965
McDonald, WM. Epidemiology, aetiology and treatment of geriatric mania, J.Clin Psychiatry 2000, 61
(suppl.13) 3-11
McFarland GK en Thomas MD. Psychiatric mental health, application of the nursing process. Lippincot,
Philadelphia, 1991
McQuiston CM en Webb AA. Foundations of Nursing theory (part IX), Sage publications, California, 1995
Mitchell AJ en Subramaniam H. Prognosis of depression in old age compared to middle age: a systematic
review of comparative studies. Am J Psychiatry 2005, 162, 1588-1601
Mos MC en Weeghel J van. Zorg in de samenleving. Een basisprogramma voor mensen met ernstige en
langdurige psychische problemen. Trimbos-instituut, Utrecht, 1999
Multidisciplinaire richtlijn depressie. Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ.
Trimbosinstituut, Utrecht, 2005.
Olin JT, Schnieder LS, Kats IR e.a. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease. Am J
Psychiatr 2002, 10, 125-128.
Pols J, Michon H, Depla M. Kroon H. Rehabilitatie als praktijk. Een etnografische studie in twee
psychiatrische ziekenhuizen. Trimbosinstituut, Utrecht, 2001
Pool A, Kruyt J en Walters M. Zorgen heb je samen; belevingsgerichte zorg in de praktijk. NIZW, Utrecht,
1998
Pot A.M., Dyck R. van, Deeg D.J.H., Ervaren druk door informele zorg. Constructie van een schaal. Tijdschr
Gerontol Geriatr 1995, 26, 214-219
Regionale Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor Volwassenen in Midden-Westelijk Utrecht, 2001
Regionale afspraken psychofarmacotherapie Midden Westelijk Utrecht, Altrecht GGZ, Centrum Maliebaan,
Mesos Medisch Centrum, UMC Utrecht & VUP, 2003.
Reynolds CF 3rd, Frank E, Perel JM. Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance
therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA
1999, 281, 39-45
Reynolds CF, Dew MA, Pollock BG e.a. Maintenance treatment of major depression in old age. N Engl J
Med 2006, 354, 1130-1138
Remmeswaal J. Begeleiden van groepen; groepsdynamica in de praktijk. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten
1992
Rovner BW, German PS, Brant LJ e.a. Depression and mortality in nursing homes. JAMA 1991, 265, 393396
Ryden MB, Pearson V, Kaas MJ e.a. Nursing interventions for depression in newly admitted nursing home
residents, J Gerontol Nurs 1999, 25, 20-29
Sajatovic M, Madhusoodanan S, Coconcea N. Managing bipolar disorder in the elderly: defining the role of
the newer agents. Drugs Aging 2005, 22, 39-54
Salzman C. Practical considerations for the treatment of depression in elderly and very elderly long-term care
patients. J Clin Psychiatry 1999, 60 (suppl. 20), 30-33.
Schoevers RA. Epidemiology of late-life depression. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam,
2005
Shulman KI en Herrmann N. Manic syndromes in old age. In: Jacoby en Oppenheimer (ed.), Psychiatry in
rd
the Elderly, 3 edition. Oxford University Press, Oxrford, 2002
Shulman KI, Rochon P, Sykora K e.a. Changing prescription patterns for lithium and valproic acid in old age:
shifting practice without evidence, BMJ 2003, 326, 960-961
Starkstein,SE en Robinson RG. Mechanism of disinhibition after brain lesions, J Nervous Mental Disorders
1997, 185, 108-114
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke
beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
65
Steffens DC en Krishnan KR. Structural neuroimaging and mood disorders. Recent findings, implications for
classification, and future directions. Biol Psychiatry 1998, 43, 705-712
Stek ML. Depression in late life. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam 2004.
Unützer J, Katon W, Callahan CM e.a. Collaborative care management of late-life depression in the primary
care setting. A RCT. JAMA 2002, 288, 2836-2845.
Voellinger R, Berney A, Baumann P e.a. Major depressive disorder in the general hospital: adaptation of
clinical guidelines, General Hospital Psychiatry 2003, 25, 185-193
Vossen ML. Standaard verpleegplannen in de GGZ, het proces en het product. Elsevier/De Tijdstroom,
Maarssen, 1999
Watzlawick P., The construction of clinical ‘realities”. In: JK Zeig (ed.). The evolution of psychotherapy, The
second conference (55-62). New York, Brunner Mazel, 1992
Wilken J en Den Hollander D. Psychosociale rehabilitatie, een integrale benadering. Uitgeverij SWP, Utrecht,
1999
Wilken JP. Psychosociale rehabilitatie, een passage naar maatschappelijke integratie, Passage 1993, 2, blz.
51-54
Williams, J.W., Barrett, J., Oxman, T. et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care.
JAMA 2000, 284, 1519-1526
Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A e.a. Antidepressants versus placebo for the depressed elderly
(Cochrane Review). In: the Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Updated Software.
Wurff van der FB. Depression in later life. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam, 2004
Wurff van der, FB, Stek ML, Hoogendijk WJG e.a. The efficacy and safety of Electroconvulsive therapy in
the depreseed elderly. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford, Updated Software.
Wurff van der FB, Beekman ATF, Dijkshoorn H e.a. Prevalence and risk factors for depression in elderly
Turkish and Maroccan immigrants in The Netherlands. J Affect Disord 2004, 83, 33-41
66
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke
beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
Bijlage 1 GEDRAGSOBSERVATIESCHAAL DEPRESSIEVE KLACHTEN
Naam
:
(omcirkelen wat van toepassing is)
Geboortedatum :
Afat
Afat
Afat
Bedl
Afat
Afat
Zegt zich nutteloos te voelen
nooit – bijna nooit – soms – vaak
[
]
Zegt bang te zijn voor dingen die staan te gebeuren
nooit – bijna nooit – soms- vaak
[
]
Zegt zich neerslachtig te voelen
nooit - soms – regelmatig – vaak
[
]
Heeft een verdrietige gezichtsuitdrukking
nooit -soms – vaak – voortdurend
[
]
Lijkt zich ongelukkig te voelen
nooit – soms – vaak – voortdurend
[
]
Wordt snel verdrietig als iets tegenzit
nooit – soms – vaak – altijd
[
]
Is nergens in geïnteresseerd
nooit – soms – vaak – altijd
[
]
Trekt zich terug uit de groep
nooit- soms – vaak – altijd
[
]
Lijkt blij met bezoek
nooit – soms – vaak – altijd
[
]
Ziet er opgewekt uit
nooit – soms – vaak – altijd
[
]
Zegt zich moe en / of ziek te voelen
nooit – soms- vaak – altijd
[
]
Zegt niets meer te kunnen doen en / of kan geen beslissingen nemen
nooit - soms – vaak – altijd
[
]
Heeft geen eetlust of eet veel meer dan normaal
nooit – soms – vaak - altijd
[
]
Heeft moeite om in slaap te komen, en/of door te slapen, of wordt
te vroeg wakker,of heeft de neiging om erg lang / vaak te slapen
nooit – soms – vaak – atijd
[
]
Praat langzamer en/of beweegt zich trager dan normaal of
is erg rusteloos
nooit – soms – vaak – altijd
[
]
Zegt veel over de dood na te denken of zegt dood te willen
nooit – bijna nooit – soms – vaak
[
]
Somscore
Schaalscore (= somscore : 16)
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke
beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Midden-Westelijk Utrecht; mei 2006
67