Interacties

Een leidraad bij
Abortushulpverlening
Dr. Rein Bellens
•
•
•
•
•
•
Wat zegt de wet?
Cijfers
Twee methodes
Aandachtspunten
Complicaties
Wat ziet de huisarts?
Abortuswet april 1990
• Tot 12 weken gestatie:
- vergewissen van vaste wil, kan niet meer
aangevochten worden
- door arts in instelling met voorlichtingsdienst
- 6 dagen bedenktijd
- schriftelijke toestemming
- info over risico’s
- ook minderjarigen
Abortuswet april 1990
• Vanaf 12 weken gestatie tot ?:
- ernstig gevaar voor gezondheid vrouw of
ongeneeslijke kwaal kind
- tweede arts geeft advies
• Arts kan niet gedwongen worden tot
verrichten van ingreep, wel meteen in kennis
stellen
• Wet evaluatiecommissie: augustus 1990
Verplichte, anonieme registratie
Tweejaarlijks rapport federaal
• Revalidatie-overeenkomst 2002
Voorwaarden: bereikbaarheid, opleiding,
tijdsinvestering, uitrusting,
anticonceptie, achterwacht, …
Derdebetalersysteem
Interpretatie van cijfers
500 abortussen meer? (2010-2011)
•
•
•
•
•
•
Schommelingen mogelijk
Ook de bevolking stijgt
Durft en wil men registreren?
Abortustoerisme daalt: 3.000 (1993) naar 500 (2010)
Grootste concentratie in Brussels gewest
Hogere concentratie bij allochtonen
Besluit: degelijke studie nodig
Aantal abortussen
• Abortussen uitgevoerd in België:
1993:
10.380
8.715
2010:
19.095
• Abortussen uitgevoerd bij Belg. vrouwen:
1993:
13.474
6.213
2010:
19.687
Abortuscijfer
Aantal abortussen per jaar per 1000 vrouwen
tussen 15 en 44 jaar
2008: Nederland : 8
België: 9
Frankrijk: 16
Engeland: 17
Ver. Staten: 20
Abortusratio
Aantal abortussen per 1000 bekende
zwangerschappen
2001-2008: = 14 à 15 = stabiel
Centra – ziekenhuizen 2011
• België: Centra 81% - ziekenhuizen 19%
• Nederlandstalig: (Centra 96% - ziekenhuizen 4%): 8.016
7 centra:
11 ziekenhuizen:
7.662
354
• Franstalig: (Centra 73% - ziekenhuizen 27%): 12.678
29 centra:
26 ziekenhuizen:
9.279
3.399
Gesprek rond ongewenste
zwangerschap
•
•
•
•
•
Tijd nemen
Gevoelens verduidelijken
Niet moraliserend, respect voor draagkracht
Informatie geven
Mogelijke keuzes overlopen
(16% wordt geen abortus)
• Huiswerk
Factoren die de besluitvorming
kunnen beïnvloeden
•
•
•
•
Beleving van de zwangerschap
Opvattingen, religieuze overtuiging
Overleg met derden, druk, steun
Vaardigheid van de vrouw, kloof tussen
emotie en ratio
• Sociale achtergrond
De ondraaglijke lichtheid van het
bestaan – Milan Kundera
Het menselijk leven speelt zich maar
eenmaal af en we kunnen daarom nooit te
weten komen welke beslissing goed en welke
slecht was, want we konden in een gegeven
situatie slechts één beslissing nemen. We
hebben niet nog een tweede, derde of vierde
leven gekregen om verschillende beslissingen
naast elkaar te kunnen leggen.
Zuigcurettage : 72%
• Vooronderzoek: gesprek, anticonceptie,
kweek, bloedgroep, echo
• Premedicatie: 2 misoprostol PO (3h voordien)
1 ibuprofen 600 mg (1h voordien)
• Zuigcurettage: paracervicaal block
controle echo + curettement
tot 14 weken amenorree
geen APD tenzij
preventief AB één dag
partner aanwezig
• Nacontrole: enkel als IUD geplaatst en bij klachten
Abortuspilmethode: 21%
Tot 9 amenorree
• Vooronderzoek: gesprek, anticonceptie,
bloedgroep, echo
• Dag 1: 200 mg mifepristone
• Dag 3: 4 x 200 microgr. misoprostol vag.
(+ 2 x 200 na 3 uur)
bedpan
confrontatie
• Nacontrole indien geen expulsie in centrum
Aandachtspunten
•
•
•
•
•
Gemelli
Miskraam
Extra-uteriene zwangerschap
Mola
Partiële mola
Gemelli
• Meedelen aan vrouw
• Soort gemelli (chorioniciteit) tijdig
diagnosticeren (7 à 12 weken)
• Risico op groeivertraging en TTS
• 2% gemelli wordt 1% gemelli
0,4% vanishing twins
0, 6 % miskraam
MCMA
DCDA
1
1
MCDA
1
DCDA
2
Vasculaire anastomose
Miskraam
• Miskraam 43%: - 32% onwetend
- 11% miskraam
• Bloedverlies bij 20% vrouwen:
- 10% normale zwangerschap
- 10% miskraam
• Bloedverlies verklaart late vraag tot abortus
• 50% door chromosoomafw. waarvan 90%
numeriek (21,13,16,18, 22, XXY,XO,69)
• Diagnose: HCG, progesteron, echo,…
• Missed abortion
HCG in de loop van de zwangerschap
Progesteron in de zwangerschap
Mola
• Definitie: lege eicel met 2 zaadcellen
geen embryo; 46 chromosomen
• Frequentie: 1/1.000; regionaal verschil
• Diagnose: vóór aap.; sneeuwstorm
hoge HCG, bloedverlies
• 15% evolueert naar persisterend trofoblast
tumor
• 6 M niet zwanger
Partiële mola
• Definitie: 1 eicel + 2 zaadcellen
triploïdie; 69 chromosomen
frequent oorzaak van miskraam
• Echografie: embryo mogelijk; misvormingen
soms beeld van missed abortion
• Frekwentie: 1/750
• Curettement: diagnose postabortum
slechts enkele gezwollen villi; APD noodz.
• HCG normaal
• 2% evolueert naar PTT; 6 M niet zwanger
EUZ - cijfers
• Frequentie: 1% ; 50% zonder verklaring
• Hogere frequentie bij PID (5%), IVF (4%),
sterilisatie vrouw (50%), Cu-IUD (15%), Mirena
(50%), al EUG (10 %), Norlevo, tubaire operatie
• Heterotoop: 1/15.000 – bij IVF 1/500
• Ruptuur tubair: 7,5 W (6-13)
EUZ: lokalisatie
tubair
98%
Diagnose EUZ
• Via echo wordt 1/3 gediagnosticeerd
• Echo: leeg cavum; dooierzakje en/of
hartactie buiten cavum
• Leeg cavum bij HCG > 1.500 IE/ vocht in
Douglas
• HCG en progesteron om 48 h bepalen
• Alarmsignalen uitleggen
Complicaties tijdens zuigcurettage
•
•
•
•
•
•
•
•
Cervixscheur
Hyperventilatie
Anafylactische shock
Vagale reactie / convulsies
Perforatie
Hemorraghie
Ingreep lukt niet
Mortaliteit
Mortaliteit zuigcurettage
Westerse landen: < 1/100.000
België: sinds 1980: 0 in abortuscentra
2 in ziekenhuis
?
Nederland: sinds 1976: 2
- Hemorraghie: tweede trimester abortus; 1976
- Foutieve concentratie lokale verdoving: 2001
Verband mortaliteit en ontwikkeling
• Ontwikkelde landen: <1/100.000
(zwang. of bevalling 6 à 25/100.000)
• Ontwikkelingslanden: 330/100.000
• Afrika: 680/100.000
Verband mortaliteit en wetgeving
Restrictieve wet: meer complicaties
hogere mortaliteit
Roemenië: mortaliteit tgv. clandestiene abortus
- Legaal 1957 – 1966:
- Illegaal
bv. 1989:
- Versoepeld in 1990:
23/100.000
142/100.000
50/100.000
Complicaties bij abortuspilmethode
• Hemorraghie waarvoor therapeutische curettage:
0,4 à 2 %
• Hevige pijn waarvoor analgetische curettage
• Persisterende of evoluerende zwangerschap:
0,3 à 2,8 %
• Retentie (thv. baarmoeder of cervix): 1,8 à 5%
• Infectie
• Mortaliteit: 13 gevallen bekend
Mortaliteit bij abortuspilmethode
13 gevallen bekend:
* 2 door bloeding:
- 1 in Zweden: 3 Mif + 2 cyt. vag.; 8 weken
- 1 in Gr. Britt.: 1 Mif + 4 cyt. vag. < 9 weken
* 11 door toxisch shock syndroom door clostr.:
- 1 in Canada 2001
- 5 in USA 2005
- 1 in Portugal 2009
Complicaties - wat ziet de huisarts?
• bloedverlies
• pijn
• koorts
Complicaties nà abortus
•
•
•
•
•
•
Onvolledige abortus
Hemorraghie
Atonie
Onvruchtbaar
Rhesusantagonisme
Psychische weerslag
Atonie – post abortal pain syndrome
•
•
•
•
Oorzaak: een combinatie?
Toenemende pijn eerste uren na ingreep
Fundus kan tot navel reiken
Meestal weinig bloedverlies vaginaal
Onvruchtbaar?
• PID: chlamydia prevalentie 3 à 4 %
1ste PID geeft 5% infertiliteit
(2de 20 %; 3de 50 %)
zuigcurettage > abortuspil
• Asherman syndroom
• Hysterectomie: t.g.v. placenta accreta, cervicale zw.,
cornuale zw., perforatie met beschadiging
a.uterina
Rhesusantagonisme
• Immunisatie na zwangerschap, bloedtransf.
• Placenta laat rhesusantilichamen door
• Hemolytische anemie (7%): erytrobl. foetalis
icterus, kernicterus, prematuur, immatuur
• Vanaf 7 amenorree
• Betrouwbaarheid van verwekker
• Betrouwbaarheid van bloedgroep
Psychische problemen ?
•
•
•
•
•
•
•
•
Vrouwen met een negatief zelfbeeld
Taboe rond abortus; geheimhouding
Dwang van belangrijke derden
Abortus om medische redenen
Oorspronkelijk gewenst
Psychiatrische voorgeschiedenis
Interfererende relatieproblemen
Gebrek aan sociale steun bij nemen van
beslissing
Tips voor de huisarts vóór de abortus
•
•
•
•
•
•
Urinetest én klinisch onderzoek
Geen HCG, geen bloedstolling, wel BG
Als toch HCG, dan ook progesteron
Goede verwijsbrief mag geen taboe zijn
Afspraak laten maken door vrouw zelf
Bij twijfel verwijzing niet uitstellen
Tips voor de huisarts nà de abortus
• Opvolging medisch: - atonie
- endometritis/adnexitis
- nacurettage?
- contact met centrum
• Opvolging psychisch
• Opvolging anticonceptie
Tips voor gynaecoloog
•
•
•
•
•
Proficiat?
Echo discreet
Niet experimenteren
Niet te snel nacuretteren
Registreren