Over de kunst van het zorgen

| Tonny van de Pasch
Chris Gastmans is hoofddocent gezondheidsethiek aan de Katholieke
Universiteit Leuven. Samen
met Linus Vanlaere schreef
hij het boek ‘Cirkels van
zorg, ethisch omgaan met
ouderen’. Daarin wordt
vanuit een zorgethisch
perspectief en op een zeer
Foto: Rob Stevens
toegankelijke manier de
praktijk van de ouderenzorg kritisch beschouwd.
Over de kunst van het zorgen
Tien jaar geleden promoveerde
Chris Gastmans op een studie
over de grondlijnen van een verpleegkundige ethiek, opgevat als
een zorgzaamheidsethiek of een
zorgethiek. Die stond toen nog
in de kinderschoenen maar is
inmiddels een belangrijk richtsnoer
geworden bij het denken over
zorg. ‘Zorgethiek’, aldus Gastmans, ‘is een ethisch perspectief
waarbij men ervan uitgaat dat
zorg het wezen van het menselijk
bestaan uitdrukt. Zorgen is even
wezenlijk met het mens-zijn verbonden als bijvoorbeeld politiek
bedrijven, kunst of wetenschap
beoefenen of zich sociaal ontwikkelen. Zorg is alles wat we doen
met de bedoeling om alles wat
het menselijk leven belemmert of
onze wereld bedreigt, af te wenden teneinde zo goed mogelijk in
onze wereld te kunnen leven.
“Onze wereld” moet je ruim stellen: ons lichaam, onze sociale
wereld, ons milieu, de wereldgemeenschap. Mensen zorgen voor
26 |
zichzelf en zorgen voor anderen.
Dat zijn twee leven gevende
krachten. Je moet voor jezelf
zorgen want anders ontwikkel je
jezelf niet – je moet bijvoorbeeld
een opleiding volgen, relaties
hebben. En wanneer je voor jezelf gezorgd hebt moet je de zelf-
‘Zorgen is wezenlijk
met het mens-zijn
verbonden’
ontplooiing die daaruit voortkomt transformeren naar een
verantwoordelijkheid: zorg voor
anderen. Mensen ontwikkelen
zich opdat ze verantwoordelijkheid kunnen opnemen voor anderen, zorgen voor zichzelf opdat
ze voor de ander kunnen zorgen.
Om zich te kunnen ontplooien
moet een mens ook zorg ontvangen. Dat geldt niet alleen voor
een pasgeboren kind; ook een
volwassen mens heeft anderen
nodig die voor hem zorgen, door
bijvoorbeeld bezorgd te zijn over
hoe het met hem gaat en attentie
te tonen. Hij moet de ervaring
hebben dat zijn leven ertoe doet
voor een ander, dat hij een waarde is voor een ander. Dus ook
zorg ontvangen is een fundamentele, leven gevende kracht. In het
menselijke leven is er een voortdurende afwisseling tussen zorg
ontvangen en zorg verlenen.’
In uw boek wordt dit perspectief
uitgewerkt voor de ouderenzorg.
Worden daarbij nog bijzondere
accenten gelegd?
‘Het uitgangspunt van ons boek
is dat mensen voor iemand moeten kunnen zorgen om hun leven
zinvol te vinden. Als je niemand
hebt die waarde voor je heeft of
om wie je je kunt bekommeren
dan ben je, denk ik, niet ver af
van een zin-crisis in je leven.
De zin ligt vooral in het leven en
zorgen voor anderen. Dat is in
het persoonlijk leven heel belangrijk, maar kan ook in het professionele leven spelen: mensen
kunnen heel veel zin vinden in
hun werk, in hun zorg voor anderen. Door het zorgen ontvang
je heel veel terug, het betekent
zelfontplooiing. Dat heb je nodig.
Ook ouderen hebben de leven
gevende krachten van het zorgen
nodig om te kunnen blijven
leven. Zij moeten de ervaring
hebben dat er voor hen gezorgd
wordt, niet alleen in de technische zin van voldoende voedsel
en veilig wonen, maar ook in de
zin van menselijke zorg. Ze moeten de ervaring hebben dat mensen zich om hen bekommeren.
Want dat wil zeggen dat hun
leven ertoe doet, dat zij er mogen
zijn, dat zij een waarde zijn. Je
zou kunnen stellen dat ouderen
minder capaciteit hebben tot het
verlenen van zorg, maar dat moet
je nuanceren. In rusthuizen* hebben we soms de neiging om ervan
uit te gaan dat het goed is dat ouderen niet meer hoeven te zorgen
en dat ze dus alleen nog maar
zorg moeten ontvangen. Daar-
TvZ | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2006 nr. 6
door veroordeel je hen echter tot
absolute passiviteit, die wel eens
een doodvonnis zou kunnen zijn.
Want een mens die niet meer kan
zorgen is dood, die heeft geen
leven meer. Leven ís zorgen, zorgen is het centrum, het wezen,
van het leven. Als we tegen mensen zeggen ‘u hoeft niet meer te
zorgen, er wordt voor u gezorgd’
dan zou dat vanuit mijn mensvisie kunnen betekenen: u hebt
niks anders meer te doen dan te
sterven. Je neemt de zin uit het
leven van ouderen weg. Ook
ouderen zijn op zoek naar zin.
Dat is een ander basisidee in het
boek: mensen zijn geen behoeftewezens, maar zinwezens, ze zijn
op zoek naar betekenis, niet naar
bevrediging van behoeften sec. Ik
maak me in dit verband ook zorgen over andere ontwikkelingen
rond ouderen waar mijns inziens
duidelijk een discriminatoire tendens naar voren komt. Dat is het
geval in het omgaan met het fenomeen van zelfdoding bij ouderen.
Zelfdoding komt het meest voor
bij jongeren én bij ouderen: 75plussers, voornamelijk mannen.
Bij jongeren is het antwoord van
de samenleving het starten van
preventie-initiatieven. Maar bij
ouderen praat men helemaal niet
over preventie van zelfdoding.
Wat voor signaal geef je dan als
samenleving? Dat is hetzelfde als
zeggen dat het leven van 75-plussers minder waard is.’
Op welke manier kan men
bewerken dat ouderen zin
kunnen ervaren?
‘We beginnen stilaan in te zien
dat we ouderen de zorg niet moeten afpakken. In België is er de
discussie over huisdieren in rusthuizen en plantjes en groen en
tuintjes. Om mensen iets te geven
waarvoor ze kunnen zorgen. Zorgen geeft zin en reliëf aan het
leven en maakt dat je ook veel
kunt ontvangen en geluk kunt
ervaren. Het gegeven dat zelfdo-
TvZ | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2006 nr. 6
dingscijfers bij mannen van 75plus zo hoog zijn wijst op zinloosheid, geen betekenis kunnen
geven aan het leven. Dat leidt tot
depressie en zelfdoding. Door de
zorg op een bepaalde manier te
organiseren kunnen we werken
‘Mensen zijn geen
behoeftewezens, maar
zinwezens’
aan preventie daarvan. We kunnen bijvoorbeeld intergenerationele zorg organiseren, door
jongeren en ouderen samen te
brengen. De jongeren kunnen de
ouderen bijvoorbeeld de wereld
van het internet leren kennen. En
ouderen kunnen jongeren verhalen vertellen uit hun jeugd. Beiden vullen elkaar aan en voor
beiden is het fascinerend. In andere projecten wordt gewerkt
aan het versterken van relationele netwerken. Veel ouderen zijn
vereenzaamd, hebben nog wel familie, maar die komt niet op bezoek. Je kunt als rusthuis investeren in die relationele verbanden,
waardoor de motivatie om op bezoek te komen verhoogd wordt.
Dat heeft onder meer te maken
met de faciliteiten die je biedt.
Het maakt veel verschil of het bezoek in een klein kamertje moet
zitten of in een mooie tuin kan
wandelen en in een cafetaria wat
drinken. Als ouderen helemaal
geen familie meer hebben kun je
de zorgrelatie uitspelen. De kunst
van het onderhouden van een
zorgrelatie is niet het verrichten
van een aantal zorghandelingen,
maar vooral het inhoud geven
aan het contact. Dat is belangrijk, dat heeft een functie.’
Hoe maak je in de zorgverlening aan ouderen verschil
tussen de mens als behoeftewezen en als zinwezen?
‘Bij de basale zorg zoals de maaltijdzorg en de hygiënische zorg is
dat een heel belangrijk onder-
scheid. Als je de mens als behoeftewezen ziet kun je gewoon op
een vrij technische manier in zijn
behoeften voorzien. Maar mensen willen als mens behandeld
worden en dan komen er allerlei
dingen bij die voor het bevredigen van behoeften niet per se van
belang zijn, maar die er wel bij
horen als het om zin in het leven
gaat. Als we bij de maaltijd de
oudere beschouwen als iemand
die daar alleen maar zit om zijn
benodigde voeding binnen te krijgen, is dat on-menselijke zorg. De
maaltijd is een cultureel gebeuren
en daar hoort van alles bij dat
niets te maken heeft met het stillen van honger maar wel met gezelligheid en welbevinden. In het
rusthuis spelen factoren die het
gevaar in zich hebben dat de
maaltijd gereduceerd wordt tot
een gelegenheid om de biologische behoefte te bevredigen. Dan
is men verkeerd bezig. Als verpleegkundigen en verzorgenden
er alleen maar oog voor hebben
dat de zorg binnen de tijdslimieten, ordelijk en hygiënisch verantwoord uitgevoerd wordt en helemaal niet kijken naar de beleving
van de bewoner, dan kunnen ze
zelf het idee hebben dat alles
goed verloopt en de zorg perfect
is. Maar de bewoner kan diezelfde zorg als zeer slecht beleven.
Het gaat erom dat er een goede
zorgvisie is die op de juiste manier in praktijk gebracht wordt.’
Wat zijn de voorwaarden om
in de instellingen goede zorg te
organiseren?
‘De visie op de zorg die men wil
verlenen dient op alle niveaus
van de organisatie onderschreven
en uitgevoerd te worden. Men
moet begrijpen dat het in de zorg
om meer gaat dan om puur functionele handelingen die getimed
kunnen worden. Als dat niet het
geval is leidt dat bij hulpverleners
tot morele stress: pijnlijke gevoelens van psychologisch oneven-
wicht die ontstaan wanneer verpleegkundigen en verzorgenden
zich bewust zijn van het moreel
gepaste gedrag maar dat vanwege
institutionele hindernissen niet
kunnen uitvoeren. Degenen die
voor het beleid verantwoordelijk
zijn moeten daarom doordrongen
zijn van de zorgvisie. Ik ben een
groot pleitbezorger van het ontwikkelen van een ethische infrastructuur in de rusthuizen. Die
kan hulpverleners ondersteunen
in het omgaan met ethisch gevoelige problematieken. Daarmee bedoel ik maaltijdzorg, hygiënische
zorg en vrijheidsbeperking, maar
ook vragen over afbouw van levensverlengende medische therapie, euthanasievragen en pijnbestrijding.’
Hoe moeten we ons die ethische
infrastructuur voorstellen en
wat merken verpleegkundigen
en verzorgenden ervan?
‘Die infrastructuur kan gestalte
krijgen vanuit een ethische werkgroep die ethische visies ontwikkelt op alle relevante problemen
die zich stellen. Ons boek zou
daarbij als inspiratiebron kunnen
dienen omdat al die thema’s erin
‘Een mens die niet meer
kan zorgen heeft geen
leven meer’
behandeld worden. Maar het
werk moet ter plaatse gebeuren.
Je kunt natuurlijk een heel mooi
stuk schrijven over het zoveel
mogelijk vermijden van vrijheidsbeperking en stellen dat bij menswaardige zorg de vrijheid gerespecteerd wordt en mensen zo
weinig als mogelijk worden vastgebonden, maar daarmee heb je
morgen nog geen fixatiearm beleid in de instelling. Daar is veel
meer voor nodig en daar moeten
ook op het niveau van het beleid
beslissingen over genomen worden. Het ontwikkelen van een
visie en het omzetten hiervan in
| 27
milieleden, de verpleegkundigen,
artsen – het probleem beleven.
Na die tweede stap komt de
echte ethische stap: het formuleren van de waarden die bij dit
probleem in het geding zijn. Bij
vrijheidsbeperking zijn dat onder
meer lichamelijke integriteit en
autonomie. We zetten alle waarden op een rij en leggen die uit.
‘Routinegedrag leidt
vaak tot mensonwaardige situaties’
In een volgende stap maken we
een waardenafweging. Want een
ethisch probleem stelt zich vooral
wanneer waarden in conflict zijn
met elkaar. Waarom is euthanasie
een ethisch probleem? Omdat
iemand erom vraagt en als je zijn
autonomie respecteert moet je
dat doen, maar als je het doet
ontneem je iemand zijn leven
en dat is tegen respect voor het
leven. In een laatste stap probeer
je na te gaan wat de verantwoordelijkheid is van alle betrokkenen, in het zorgproces en in de
ethische besluitvorming rond de
casus. Wat mag van de bewoner
gevraagd worden? Hoe moeten
verpleegkundigen en artsen
samenwerken? Wat is de rol van
de verzorgingsinstellingen?’
beleid brengt met zich mee dat
men over de dingen blijft praten,
blijft nadenken en dus ook altijd
kritisch herevalueert. Een ethische
infrastructuur en daarbinnen
blijven overleggen moeten ook
voorkomen dat er routines ontstaan. Routine staat gelijk met
zaken niet in vraag stellen en
routinegedrag leidt vaak tot mensonwaardige situaties, die ethisch
niet bespreekbaar zijn. Ik noem
dat wel eens de ethische zwijgzaamheid. Dat is de meest gevaarlijke situatie die je kunt hebben.
Want daar sluipt de mensonwaar-
28 |
digheid binnen omdat je geen enkele controle meer hebt, er geen
vragen gesteld worden en er geen
reflectie is. Dat is heel gevaarlijk.’
In uw boek wordt een bepaalde
vorm van ethische reflectie gehanteerd. Hoe ziet die eruit?
‘We starten steeds met de beschrijving van de feitelijke stand
van zaken, bijvoorbeeld rond
vrijheidsbeperking. Daarvoor
gaan we de literatuur na, zodat
we uitgaan van de state of the
art. Daarna kijken we hoe alle
betrokkenen – de oudere, de fa-
De vergrijzing wordt vaak als
een maatschappelijk probleem
gepresenteerd. Wat vindt u
daarvan?
‘Vergrijzing is een maatschappelijke tendens en wordt vaak als
probleem gezien. Maar het is
geen probleem, het is een overwinning, een gevolg van medische successen die we zelf hebben nagestreefd. Het feit dat
mensen ouder worden is positief
maar stelt ons ook voor grote uitdagingen en niet de minste daarvan is de vraag hoe we de toegevoegde levensjaren zinvol gaan
doorbrengen. Om die levensfase
vorm te geven zullen sociale acti-
viteiten en sectoren van de maatschappij gecreëerd worden die er
nu nog niet zijn. Als dat niet gebeurt, is er het gevaar dat oudere
mensen bij gebrek aan zingeving
een plicht tot sterven gaan ervaren die ze dan in zelfdoding tot
uitvoer brengen of in een wilsverklaring die ze vooraf tekenen
voor het moment dat ze dementerend zijn. Ouderen willen geen
last zijn, dat is in onderzoeken
veelvuldig aangetoond. Noch
voor de maatschappij, financieel,
maar ook niet voor hun naasten,
op het emotionele vlak.’
Hebt u op dit punt kritiek op de
huidige samenleving waar het
toch heel vaak om economische
waarde gaat?
‘Dat is het nu juist: laat je de
waarde en de menswaardigheid
van iemand afhangen van zijn
productiviteit of van zijn intrinsiek persoon zijn? Ik kies voor
het tweede. Als wij als samenleving heel goede faciliteiten voor
ouderen hebben drukken wij uit
dat we hen belangrijk vinden.
Als een samenleving dat zou verwaarlozen kan daar vanuit de
zorgethiek een zeer grote kritiek
op geformuleerd worden. Dan
drukken we uit dat ouderen
minder waarde hebben en dan
komen we heel dicht bij een discriminerende houding tegenover
hen. In Vlaanderen worden heel
veel initiatieven genomen ter bevordering van de ouderenzorg,
maar ik heb er mijn twijfels over
of het genoeg is. Ik vind dat het
voor een rijke samenleving die
wij toch zijn, Nederland en
Vlaanderen, niet genoeg is.’ ■
* Voor ‘rusthuizen’ kan ook ‘verpleeg- en
verzorgingshuizen’ gelezen worden.
Chris Gastmans & Linus Vanlaere. Cirkels
van zorg. Ethisch omgaan met ouderen.
Davidsfonds/Leuven, Ten Have/Baarn,
2005. (ISBN 90 77942 11 4, € 21,95)
TvZ | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2006 nr. 6