Het gevecht der goede bedoelingen

Wikken en wegen in de zorg.
Het gevecht der goede bedoelingen.
Guido De Geyter
Guido De Geyter is stafmedewerker Patiëntenzorg van het Psychiatrisch Centrum Dr.
Guislain te Gent.
In onderliggend artikel reflecteer ik over het belang, het waarom en het waartoe van een
ethisch perspectief binnen de zorg. Ik beschrijf hierbij hoe we binnen het eigen werkveld een
ethische spreektafel trachten te installeren en hoe we ons hierbij laten inspireren door het
ethisch zorgmodel van Axel Liégeois. Dit model is geënt op de christelijke mensvisie, een
mensvisie die we als krachtlijn ook terugvinden in de Missie van de overkoepelende
organisatie; het psychiatrisch centrum Dr. Guislain.
Na enig wikken en wegen besloot ik om mijn verhaallijn niet op te hangen aan een casus uit
de eigen werksituatie, maar wel om stil te staan bij het actuele leven. Irak dus!
1. De kwestie Irak: Ieder mens is impliciet ethisch gevoelig
Donderdag 20 maart 2003 zal ongetwijfeld de geschiedenis ingaan als een dag waarop één
van de belangrijkste politieke gebeurtenissen uit het begin van de 21e eeuw plaatsvond. Dit
heeft uiteraard niets te maken met het feit dat ik die dag jarig was; maar wel alles met het
gegeven dat dan - om 03.35u exact - de aanval op Irak begon. Een aanval waardoor
tezelfdertijd het vredesappel van miljoenen mensen werd genegeerd.
De kans is echter klein dat de geschiedenis zal onthouden hoe diezelfde ochtend in Bagdad de
vijfjarige Dhoa Siel, met een stuk projectiel in haar rug, in een ziekenhuis werd
binnengebracht. Op dat eigenste moment sprak de Amerikaanse president Bush op televisie
zijn onderdanen toe. “May God bless our country and all defending it”. Diezelfde ochtend
blokletterde een vooraanstaande Amerikaanse krant op de frontpagina nogal macaber ‘Good
Morning Bagdad’.
Diezelfde morgen ook las ik aan de ontbijttafel met eerder gemengde gevoelens de ontvangen
wenskaartjes. Het blijft immers een raar gevoel te weten dat de vredeslogica, die overal ter
wereld gedurende de voorbije weken zo massaal te horen was, toch niet door elke natie en
door elke burger op éénzelfde manier werd vertaald. Het verschil tussen goed en kwaad lijkt
nu eenmaal voor interpretatie vatbaar, wat dan weer tot heel markante conclusies en daaraan
gekoppelde acties kan leiden.
Ik vertel dit verhaal niet zomaar. Uiteraard is het een gebeurtenis die me raakt, net zoals ze
vele andere mensen raakt, geraakt heeft of zal raken. Het vermogen om beroerd te worden
toont aan hoe mensen haast continu, vanuit een intuïtief aanvoelen van wat goed en slecht is,
de wereld om zich heen trachten te vatten en hiertegenover positie kiezen. We kunnen stellen
dat mensen in wezen ethisch gevoelig zijn maar ook dat deze gevoeligheid veeleer op een
impliciete en onuitgesproken manier aanwezig is. Ons ethisch bewustzijn is als het ware een
sluimerend geweten dat pas wakker schiet wanneer er iets wereldschokkends of iets niet
alledaags gebeurt.
Mensen worden echter niet graag gewekt en de neiging om na verloop van tijd terug in te
dommelen is dan ook steeds aanwezig. We noemen dit gewenning of in sociologisch
taalgebruik ‘vervreemding’.
Daar waar hulpverleners en zorgorganisaties ophouden zichzelf en hun zorgproces in vraag te
stellen, is de kans dan ook reëel dat ze binnen de kortste tijd een slapende organisatie worden.
Het bewust installeren van een ethische sirene lijkt ons hierbij een handig instrument om dit
indutten en de daarbij horende aliënatie te voorkomen. Een goed werkende ethische sirene
maakt immers alert en nodigt uit tot een bewust ethisch handelen.
Laten we dit beeld even vergelijken met de sirenes in Bagdad. In oorlogstijd waarschuwen
sirenes voor een naderende aanval of geven ze aan dat de dreiging verdwenen is. Ze hebben
een communicatieve functie en het is dan ook weinig verstandig om hun betekenis te negeren.
Sirenes appelleren tot een overeenstemmend handelen, dit echter zonder dwingend te zijn. Ze
laten mensen vrij om ervoor te kiezen louter aan zichzelf te denken of eerst anderen in
veiligheid te brengen. Ze kunnen ook afwachten en gelaten de dreiging ondergaan of actief op
zoek gaan naar een oplossing om het naderend gevaar af te wenden en te neutraliseren. Het
signaal negeren en doodleuk op straat rondwandelen alsof er niets aan de hand is, kan
natuurlijk ook.
We leren eruit, dat wil een sirene ten volle functioneel zijn, deze dan ook het best gekoppeld
wordt aan duidelijke richtlijnen. Bij een ethische sirene spreken we van morele richtlijnen. Zo
kan men de morele richtlijn ‘niet schaden’ linken aan de waarde van de onschendbaarheid en
kan men de morele richtlijn ‘de waarheid spreken’ verbinden met de waarde van het
vertrouwen.
Het voorbeeld maakt tevens duidelijk dat een adequaat reageren op een sirene mede
afhankelijk is van de manier waarop we deze sirene interpreteren en beleven. De eigen
beleving en het daarbij horend gamma aan menselijke gevoelens is trouwens een sterke
processor voor het gehele doen en laten. Het lijkt dan ook weinig verstandig om zomaar
beslissingen te nemen vooraleer we eerst de eigen emoties en de daarin verhulde motieven
beluisterd en verhelderd hebben.
Mogelijks is dat laatste ook de reden dat elk ‘wakker geschud worden’ prikkelt en aanzet tot
bevraging. Wie vragen stelt analyseert en analyse maakt probleemgevoelig. Ook in de ‘Irak
kwestie’ bracht het wakker geschud worden wereldwijd een vloedgolf van vragen met zich
mee. Wat is politiek en maatschappelijk correct handelen? Welk doel dienen we te dienen?
Wat is de inzet? Wat het middel? Welke middelen zijn verantwoord? Wie zijn onze partners?
Tot welke prijs? Wie beslist?
We merken dat dergelijke vragen niet éénduidig te beantwoorden zijn en dat ze kunnen leiden
tot tal van discussies. Telkens waar mensen zich geconfronteerd weten met situaties die
onbegrip of emoties opwekken zullen ze datgene wat rond hen en met hen gebeurt,
afhankelijk van hun ethisch aanvoelen, op een verschillende manier beoordelen.
De wereldwijde verdeeldheid tegenover een al of niet gewapende interventie in Irak illustreert
dit overduidelijk. Ze toont aan dat wanneer mensen het begrip menswaardigheid tot maatstaf
van het ethisch handelen nemen, zowel deze begripsomschrijving als de daarbij horende
keuzemogelijkheden om dit doel te realiseren of veilig te stellen voor discussie vatbaar zijn.
We noemen dit het gevecht der goede bedoelingen.
Het waardesysteem dat bepalend is voor iemands ethische keuze kan namelijk door andere
mensen in twijfel worden getrokken, die hun keuze dan weer vanuit een eigen waardesysteem
verrechtvaardigen.
Het probleem hierbij is dat daar waar mensen menen dat de eigen visie en de eigen
levensbeschouwing de enige juiste zijn, zij constant in gevecht willen gaan om de andere van
hun gelijk te overtuigen. Deze strijd om het gelijk kunnen we dagdagelijks waarnemen, ook
binnen de werksituatie. We merken trouwens dat zowel in de welzijnszorg, als in geestelijke
gezondheidszorg mensen heel wat energie over hebben om dit gevecht aan te gaan. We leren
eruit dat het krijgen van erkenning en het zich gehoord en gezien weten van levensbelang zijn
voor mensen. Het niet erkend worden lijkt onveiligheid te creëren. Het frustreert en frustratie
wekt agressie op en agressie maakt dat we veelal ondoordacht handelen. Het is dan ook
belangrijk om in het werkveld elkaar hieromtrent wederzijds te beluisteren en vooral ook om
een gemeenschappelijke norm voor menswaardigheid vast te leggen. Deze norm kan dan
binnen de missie en de basisfilosofie geformaliseerd worden.
2. Het verhelderen van de eigen ethische gevoeligheid
We menen dat hulpverleners niet zomaar zorg verlenen, maar wel dat ze dié zorg verlenen die
het best bij hen past en die het best aansluit bij hun subjectieve beleving. Hulpverleners geven
die zorg, waarvan ze geloven dat hij de meest verantwoorde is, omdat hij het best lijkt te
beantwoorden aan het voorgehouden referentiekader en het te hanteren zorgmodel. Bij dit
alles worden hulpverleners mede beïnvloed door een innerlijk kompas. Dit is een
waardenpatroon dat impliciet aanwezig is en van waaruit hun hele doen en laten richting
krijgt.
Het feit of de verleende zorg dan al of niet het predikaat ‘goed’ verdient moet derhalve vanuit
meerdere perspectieven bevraagd worden. Goede zorg is trouwens, wars van het
kwaliteitsdecreet en het in opmars zijnde ‘evidence based’ denken, niet zomaar in exacte
cijfers te vatten. Ik geloof trouwens steevast dat niet zozeer het meten maar wel het bevragen
de beste condities creëert voor het samen realiseren van de meest adequate hulp.
Een nadenken over ‘menswaardige’ zorg kan ook niet los gezien worden van een ruimere
maatschappelijke context. Zowel de zorgethiek als de welzijnsethiek krijgen maar ten volle
betekenis als we de zorg en het na te streven welzijn vanuit en binnen zijn culturele,
maatschappelijke en politieke inbedding durven te bevragen.
Zodra hulpverleners nalaten om deze struikelblok te bevragen en hun eigen visie niet of
onvoldoende verhelderen lopen ze gevaar dat ze door anderen verkeerdelijk begrepen worden.
Daardoor blijft het gevecht der goede bedoelingen gaande. Dit laatste bevordert binnen een
team zeker niet de teamspirit die nodig is voor een groeibevorderende en helende
samenwerking. Het is evident dat dit noch het team, noch de zorg, noch de zorgorganisatie ten
goede komt.
We onderstrepen hierbij nogmaals hoe belangrijk het is om het eigen gezichtsveld en de
daarbij horende waarden en normen te verhelderen. Een waarde is de positieve kwalificatie
die we geven aan iets omdat we menen dat het goed is voor de mens. Het uitspreken en
verhelderen van het eigen normbesef en de eigen waardebeleving brengt ons echter bij het
probleem van de erkenning. We stelden reeds dat mensen niet altijd erkennen dat anderen een
verschillend gezichtspunt en een verschillend waardepatroon hanteren dan zijzelf.
Het is pas naarmate men binnen een team erin slaagt om op een respectvolle manier éénieders
standpunt te beluisteren, dat men er ook zal in lukken om tot een gedeelde basisfilosofie te
komen en een adequaat zorgbeleid uit te werken.
3. De ethische gevoeligheid formaliseren
Laten we nog even teruggrijpen naar de metafoor van de sirene. De wereldwijde commotie
omtrent het Irak dossier schudde ons niet enkel wakker, ze getuigt ook van een collectieve
ethische ‘reveil’ en daar kunnen we dwars van de pro of contra’s alleen maar gelukkig om
zijn.
Het is goed dat mensen vanuit een ethische gevoeligheid terug een stem kunnen geven aan
hun geweten en dat ze dit collectief en massaal durven te verwoorden. Deze trend zal, net
zoals na de 2de wereldoorlog en net als in de jaren 60, ongetwijfeld ook de ethische reflectie
binnen de professionele hulpverlening doen toenemen.
De vraag naar ‘het hoe van de zorg’ leidde toen tot een viertal antwoorden die elk een eigen
richting aan de zorgorganisatie verleenden. We kennen ze als het technisch professioneel
model, het persoonlijk groeimodel, het maatschappijkritisch model en het dialogisch emancipatorisch model. Deze modellen vertegenwoordigen elk een welbepaald mensbeeld en
zijn als dusdanig niet waardenvrij. In die zin reiken ze naast een specifieke methodiek met de
daaraan gekoppelde vaardigheden en kerncompetenties evenzeer een omgangsmodus aan. Ze
zijn richtingaangevend voor de manier waarop het hulpverleningssysteem en het
cliëntensysteem zich tot elkaar dienen te verhouden.
Elk model dient echter blijvend ethisch bevraagd te worden zoniet loopt het een risico te
verstenen en een eerder vervreemdend en depersonaliserend effect teweeg te brengen. “Er is
echter pas ethiek als er ook ethisch bekommerde en vooral ethisch nadenkende mensen zijn”,
schreef professor Patrick Vandermeer ooit. We willen dit graag beamen.
In een veranderende zorg kan er pas sprake zijn van ethiek als de hulpverleners zich van deze
veranderingen bewust zijn, als ze deze veranderingen kritisch evalueren, als ze hun eigen
plaats bevragen en als ze doorheen hun eigen reflectie bijdragen tot een groter geheel. Het
bewust hanteren en integreren van een ethisch zorgmodel geldt hierbij als een belangrijke
conditie voor het realiseren van de zo besproken ‘kwaliteitszorg’. Het zet ertoe aan om de
reeds aanwezige en de bijwijlen nog prille ethische gevoeligheid te formaliseren en te
institutionaliseren.
4. Het installeren van een ethisch spreken
Binnen de eigen werkcontext laten we ons hiertoe regelmatig inspireren door het ethisch
zorgmodel van professor Axel Liégeois. Het laat toe om alle vragen en antwoorden die zowel
bij de klinische, de institutionele, als bij de maatschappelijke deelfacetten van de zorg behoren
te verzamelen en te bevragen. Dit vanuit één gezamenlijke bekommernis, met name het
verlenen van de meest menswaardige zorg.
Het model functioneert conform het methodisch handelen en helpt ons om binnen een
hulpverleningssituatie een waarachtig antwoord te zoeken op de kernvraag: “Hoe kunnen we
vanuit een gedeelde visie de ander zo goed mogelijk nabij zijn?” Het berust op een viertal
pijlers of invalshoeken.
Ten eerste, een reële bekommernis om tot een waarachtige diagnostiek te komen. Dit
veronderstelt een grote zorg en nauwkeurigheid in het verkennen, het benoemen en het
analyseren van de reële situatie.
Een tweede pijler is de idee dat elk handelen verborgen motieven kent die zowel tot de
persoonlijke als tot de professionele sfeer behoren en die evenzeer dienen verhelderd te
worden. Aansluitend hierbij is ook de idee van de gezamenlijkheid of het aanvaarden dat
hulpverlenen geen éénrichtingsverkeer mag zijn maar dat het in overleg met alle betrokkenen
dient te verlopen. Deze participatie-gedachte is overigens evenzeer van toepassing op de
omschrijving van het probleem als op het uitschrijven van het te realiseren doel en de daarbij
horende actieplannen.
Een derde peiler is het afwegen en het vastleggen van het behandelingsplan of
begeleidingsplan door middel van het uitschrijven van diverse actieplannen.
Een laatste pijler omvat de grondlaag of de fundering waarop de drie vorige pijlers dienen
gevestigd te worden. Liégeois herkent hierbij een zevental waarden die hij fundamentele
waarden noemt. Ze zijn voortdurend aanwezig in de diverse problemen die zich stellen.
Telkens men een bepaalde beslissing in een concreet handelen omzet dient men vooraf
kritisch deze waarden tegenover elkaar af te wegen.
Ik meen dat we dit model zowel individueel als in groep kunnen gebruiken. Binnen het eigen
werkveld proberen we het voornamelijk te implementeren bij de toewijsverpleegkundigen of
in situaties die door een teamlid als zwaar belastend ervaren wordt. Het leidt veelal tot een
verstillingsmoment dat op zijn beurt aanzet tot een waarachtig en een intens verder zoeken.
Doorheen dit zoeken ontstond onder meer op de resocialisatieafdeling de nood om de eigen
basisfilosofie opnieuw te bevragen en waar nodig bij te sturen. De algemene Missie, die
oproept tot het verlenen van een deskundige en een liefdevolle zorg, verkreeg hierbij - in
tegenstelling tot de voorbije jaren - opnieuw de functie van een ethische sirene. Het is mijn
ervaring dat naarmate teamleden erin slagen om deze ethische sirene binnen hun zorg
daadwerkelijk te beluisteren, ze ook aan de ‘hoe-vraag’ een meer centrale plaats gaan
verlenen. “Hoe willen en kunnen we de patiënt zo goed mogelijk nabij zijn?”
Deze vraag heeft trouwens een heel ander statuut dan de ‘wat-vraag’, aangezien ze zowel
reflecteert naar het eigen handelen, inclusief de beleving, als naar het gemeenschappelijk
team-handelen, als naar de positie van de patiënt. We merken hierbij dat de vraag des te
levendiger wordt naarmate ook de eigen betrokkenheid in vraag gesteld wordt.
De verschuiving van ‘wat’ naar ‘hoe’ leidde op de resocialisatieafdeling ondermeer tot
volgende vragen. Hoe dien ik met de medicatie-weigering van een tbc patiënt om te gaan,
wanneer ik meen dat deze daardoor een gevaar betekent voor zichzelf en zijn omgeving? Hoe
dien ik met een cliënt om te gaan die tegen de afspraken in toch cannabis rookt? Hoe dien ik
met een patiënt om te gaan die alsmaar persoonsgerichte dreigementen uitspreekt? Hoe dien
ik met een bewoner om te gaan die verdacht wordt van seksueel misbruik? In hoeverre slaag
ik erin om de mij toevertrouwde patiënt als een zieke, verbrokkelde en veelal ook als een
lijdende mens te kennen en te herkennen? In hoeverre slaag ik erin om mezelf te herkennen
als een deskundige hulpverlener, wiens nabijheid door de patiënt als helend en als
groeibevorderend kan ervaren worden?
Via de maandelijkse beleidsvergaderingen, waaraan alle teamleden deelnemen, kunnen
dergelijke vragen tot op het niveau van het collectief worden uitgesproken. De ethische sirene
doet haar werk en het is mooi te zien hoe zich, doorheen het vragen, veeleer nieuwe vragen in
plaats van definitieve antwoorden aftekenen. Het is ook mooi om zien hoe zich bij het zoeken
naar een antwoord telkens twee polen aftekenen die samen de deskundigheid uitmaken.
Enerzijds is er de pool van het hoofd of het weten. Het is de kunst om zowel in zichzelf als in
de zieke mens, die zich als ‘lijdend’ subject aandient, inzicht te verwerven en de daarbij
horende conclusies te trekken.
Anderzijds is er de pool van het hart of het graag zien. Het is de kunst van de caritas, de kunst
van het invoelen en het meevoelen met de lijdende mens.
Het telkens opnieuw installeren van deze vraagstelling heeft op de genoemde
resocialisatieafdeling tot gevolg dat men ook tijdens de wekelijkse patiëntenbesprekingen
meer en meer de onderliggende waarden tegenover elkaar gaat afwegen. Teamleden delen op
vergaderingen ook veel gemakkelijker het eigen gevoel en de eigen waardenbeleving mee.
Ik meen trouwens dat indien een team er wil in slagen om een gezamenlijke basisfilosofie en
de daarbij horende beleidslijnen en kernopdrachten vast te leggen, de ontwikkeling van een
duurzaam ethisch steunvlak hierbij een dwingende voorwaarde zal zijn. Een dergelijk
georganiseerd geheel biedt bovendien de nodige ankers, authenticiteit, veiligheid en
waarachtigheid voor het installeren van een ethische vrijplaats. Deze vrijplaats kan mits een
goed beheer op haar beurt de aanzet zijn tot een teamcultuur waarbinnen elk spreken, elk
denken, elk vragen, elk handelen een ethisch appel inhoudt.
Door de ethische reflectie daadwerkelijk binnen de zorg te integreren, installeren we een
belangrijke sirene die ons waarschuwt telkenmale wanneer we als team of als zorgverlener in
botsing komen of afwijken van de vooropgestelde basisfilosofie en het daarbij horend
therapeutisch beleid.
Een dergelijke sirene kan tevens een waarschuwer of gids zijn wanneer we als team met
elkaar in conflict dreigen te komen.
We concluderen dat het bewust plaats geven en het integreren van een ethisch denken in de
zorg zowel het team, als de hulpvrager, als de hupverlener ten goede komt. Het maakt het
bovendien mogelijk om ook in problematische zorgsituaties na te gaan in hoeverre we trouw
zijn aan onze kernopdracht, met name het verlenen van liefdevolle en deskundige zorg.