FORMULIER PUBLIEK DOSSIER

Dienst Bioveiligheid
en Biotechnologie
BIOVEILIGHEIDSDOSSIER
Formuliertemplate 1.0_Publiek
“Nieuwe activiteit”
onder procedure eerste ingeperkt gebruik
1. Algemene info
1.1. Nummer, titel en beknopte beschrijving van de activiteit
Nummer:
Titel:
Samenvatting van de doelstelling(en) van de activiteit:
Max. aantal personen betrokken bij een activiteit van risiconiveau 3 of 4
1.2. Coördinaten van de gebruiker(s)
Naam:
Voornaam:
Functie:
Opleiding en kwalificaties:
Straat:
Nr.:
Bus:
Gemeente:
Postnummer:
Tel.:
Fax:
E-mail:
Document15
1/6
Dienst Bioveiligheid
en Biotechnologie
2. Beschrijving van het biologisch materiaal
Indien nodig de gevraagde informatie in bijlage 2 toevoegen opgesteld volgens
onderstaand model
2.1. Niet genetisch gemodificeerde pathogene organismen
Identiteit
Bacteriën:
Virussen:
Schimmels en gisten:
Parasieten:
Doelbewust geïnfecteerde cellen:
Geïnfecteerde (proef)dieren gebruikt voor onderzoeksdoeleinden :
Geïnfecteerde planten gebruikt voor onderzoeksdoeleinden:
Niet conventionele agentia verbonden met TSEs (Transmissible Spongiform
Encephalopathy):
2.2. Genetisch gemodificeerde organismen
Identiteit
Document15
2/6
Dienst Bioveiligheid
en Biotechnologie
3. Risicobeoordeling naar gezondheid en leefmilieu
3.1. Risicoanalyse van de activiteit
Risico-evaluatie:
Risiconiveau (RN)*:  1  2  3  4
*RN: risiconiveau van de activiteit
3.2. Inperkingsmaatregelen, werkpraktijken, en persoonlijke
beschermingsmaatregelen
Indien nodig de gevraagde informatie in bijlage 3.2 toevoegen opgesteld volgens
onderstaand model
Beknopte beschrijving van de inperkingsmaatregelen (inclusief de werkpraktijken en
de persoonlijke beschermingsmaatregelen met betrekkig tot bioveiligheid) :
Mogelijke bronnen van gevaar door de locatie (vanaf RN2):
3.3. Afvalbeheer
Beknopte beschrijving van het afvalbeheer :
Document15
3/6
Dienst Bioveiligheid
en Biotechnologie
4. Ongevalpreventie en rampenplannen
Enkel voor activiteiten van RN3 of hoger de gevraagde informatie in bijlage 4
toevoegen opgesteld volgens onderstaand model
4.1 Ongevalspreventie
- specifieke risico’s verbonden aan de plaats van de inrichting:
(bijv. in de nabijheid van een vliegveld, een gasleiding,…)
- genomen preventiemaatregelen zoals veiligheidsuitrusting, alarmsystemen,
inperkingsmethoden
- procedures en plannen om de permanente doeltreffendheid van de
inperkingsmaatregelen na te gaan
Document15
4/6
Dienst Bioveiligheid
en Biotechnologie
4.2. Rampenplannen
Vereiste informatie om de Minister bevoegd voor Civiele bescherming toe te laten
rampenplannen op te stellen voor buiten de inrichting:
1. Bronnen van gevaar en omstandigheden waarin ongevallen zich zouden kunnen
voordoen:
(bijv. toestand van de gebouwen, elektriciteitsplannen, ontploffing, brand, aardbeving,
overstroming, …)
2. Toegepaste voorzorgsmaatregelen:
(bijv. bioveiligheidsuitrustingen, alarmsystemen, procedures, beschikbare middelen,
…)
3. Naam en functie van de personen bevoegd voor het opstarten van de urgente
maatregelen en van de personen die de toelating hebben om de maatregelen voorzien
voor buiten de inrichting te leiden en te coördineren;
4. Getroffen schikkingen om de overheden te informeren:
5. Getroffen schikkingen voor specifieke informatie aan het publiek aangaande het
ongeval en de te volgen handelwijze:
Document15
5/6
Dienst Bioveiligheid
en Biotechnologie
5. Bijgevoegde Documenten
 Beschrijving van het biologisch materiaal (bijlage 2)
 Inperkingsmaatregelen, werkpraktijken, en persoonlijke
beschermingsmaatregelen (bijlage 3.2)
 Ongevalpreventie en rampenplannen (bijlage 4)
 Andere bijlagen (preciseren):..............................
De ondergetekenden verklaren kennis genomen te hebben van dit publiek dossier en
bijlagen, en verklaren dat het volledig en juist is.
De gebruiker verantwoordelijk voor de
activiteit:
De bioveiligheidscoördinator:
(handgeschreven handtekening wordt hier niet vereist)
(handgeschreven handtekening wordt hier niet
vereist)
Naam:
Naam:
Opgemaakt te
XXXX
op
XXXX
Gelieve dit publiek dossier, al dan niet samen met andere aanvragen, te bundelen tot een
bioveiligheidsdossier met een administratief dossier, zoals beschreven op
http://www.biosafety.be/CU/NL/FormsVGNL.html
Document15
6/6